Дело № 2-167/2023
УИД № 42RS0021-01-2023-000133-74
ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
пгт. Крапивинский 28 марта 2023 года
Крапивинский районный суд Кемеровской области в составе
председательствующего судьи Быкова Н.И.,
при секретаре Мусияченко Т.Г.,
рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса) к ФИО1 о возмещении расходов на оказание медицинской помощи,
УСТАНОВИЛ:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса) обратился в суд с иском к ФИО1 о возмещении расходов на оказание медицинской помощи.
Требования мотивированы тем, что.. в период с.. ФИО1, управляя технически исправным автомобилем марки «..», регистрационный знак.. , двигаясь в.. , со стороны.. в направлении.. , в районе строения №.. корпус.. , расположенного по адресу:.. , в нарушение требования абз. 1 пункта 10.1. постановления Правительства РФ от 23.10.1993 № 1090 «О Правилах дорожного движения», допустил занос управляемого им автомобиля и съезд с проезжей части, с последующим опрокидыванием автомобиля, в результате чего пассажиру П.,.. года рождения, были причинены следующие повреждения: (данные изъяты).
Приговором Ленинского районного суда города Кемерово от.. (дело № …) ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2ст. 264 УК РФ. Приговор вступил в законную силу..
Стоимость лечения П., оплаченная за счет средств ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса, в ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи имени М.А. Подгорбунского» с.. по.. составила …., что подтверждается справкой Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» о стоимости и виде оказанной медицинской помощи в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.
Поскольку медицинская помощь П. была оказана в связи с действиями гражданина, привлеченного по факту совершения данных действий к уголовной ответственности, взыскание денежных средств на оплату медицинской помощи застрахованному лицу является средством возмещения имущественного вреда.
Вина ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного пунктом «а» частью 2 статьи 264 УК РФ, установлена вступившим в законную силу приговором Ленинского районного суда города Кемерово от.. (дело №.. ).
Просят взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса денежную сумму, затраченную на лечение П. в размере 89 520 руб. 64 коп.
Представитель истца ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса в суд не явился, о времени и месте судебного заседания были извещены надлежащим образом, заявлением просили дело рассмотреть в их отсутствие, исковые требования удовлетворить, не возражают о рассмотрении дела в порядке заочного производства.
Ответчик ФИО1 в суд не явился, о времени и месте судебного заседания был извещен по месту жительства согласно адресной справки, однако конверты возвращаются в суд с отметкой «истек срок хранения», при указанных обстоятельствах, суд полагает, что ответчик намерено уклоняется от получения повесток и считает необходимым признать извещения ответчика надлежащим, дело рассмотреть в отсутствие сторон в порядке заочного производства.
Третье лицо ФИО2 в суд не явилась, о времени и месте судебного заседания была извещена надлежащим образом.
Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.
Согласно ст. 3 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных Законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 1 ст. 6 Закона, к полномочиям РФ в сфере обязательного медицинского страхования, переданным для осуществления органами государственной власти субъектов Российской Федерации, относится организация обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации в соответствии с требованиями, установленными Законом, в том числе: утверждение территориальных программ обязательного медицинского страхования, соответствующих единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования; реализация базовой программы медицинского страхования на территориях субъектов РФ в пределах и за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
В соответствии с ч. 2 ст. 6 Закона, финансовое обеспечение расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 данной статьи полномочий, осуществляется за счет субвенций, предоставленных из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Пунктом 1 ч. 1 ст. 16 Закона предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования (вариант правового регулирования по настоящему делу).
В соответствии с п. 1 ч. 5. ст. 26 и ст. 34 Закона, финансирование мероприятий по здравоохранению, в том числе оплата медицинских услуг, оказываемых гражданам, осуществляется за счет средств территориальных фондов обязательного медицинского страхования.
Согласно Положению о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса, утвержденному постановлением Коллегии Администрации Кемеровской области от 31.05.2011 № 238 (далее - Положение о фонде), Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса: является некоммерческой организацией, созданной Кемеровской областью - Кузбассом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области (п. 1 Положения); осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории Кемеровской области - Кузбасса.
Согласно ст. 37 Закона право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Часть 2 ст. 39 Закона устанавливает, что медицинская организация по договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.
Согласно положениям ст. 38 Закона, по договору о финансовом обеспечении ОМС СМО обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой ОМС, за счет целевых средств, предоставляемых территориальным фондом ОМС.
Подпункт 7 п. 2 ст. 38 Закона устанавливает, что в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержится обязанность СМО по сбору, обработке данных персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным ^ лицам, обеспечение их сохранности и конфиденциальности, осуществление обмена указанными сведениями между субъектами и участниками ОМС.
В соответствии с п.п. 2 и 3 п. 2. ст. 39 Закона, в договоре на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС предусмотрены обязанности медицинской организации в части предоставления счетов (реестров) за оказанную медицинскую помощь и предоставление отчетности об использовании средств ОМС, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи.
Пункт 123 приказа Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования» устанавливает, что СМО в соответствии с договором о финансовом обеспечении представляет в территориальный фонд: заявку на получение целевых средств на авансирование оплаты медицинской помощи (далее - заявка на авансирование); заявку на получение целевых средств на оплату счетов за оказанную медицинскую помощь (далее - заявка на получение средств на оплату счетов) для проведения окончательного расчета с медицинскими организациями заявку на авансирование включается объем средств, необходимый для направления в медицинские организации в соответствии с заявками медицинских организаций на авансирование оплаты медицинской помощи.
Согласно п. 142 Правил ОМС СМО направляет средства на авансирование и оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными в соответствии со ст. 39 Закона в течение трех рабочих дней со дня получения целевых средств от территориального фонда, направляемых им соответственно согласно подпунктам 1 и 2 пункта 128 Правил.
Частью 3 ст. 31 Закона установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется СМО на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.
В соответствии с ч. 6 ст. 39 Закона оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением Комиссии по разработке территориальной программы, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
Расчет стоимости лечения пациентов в медицинских организациях Кемеровской области - Кузбасса осуществляется Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Кемеровской области - Кузбасса и страховыми медицинскими организациями и производится в строгом соответствии с правилами, установленными законами Кемеровской области, иными актами.
В 2021 году действовали следующие нормативные акты: Постановление Правительства Кемеровской области - Кузбасса № 817 от 30.12.2020 «Об утверждении Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов», Протокол комиссии Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования от 20.01.2021 «О принятии решений комиссией Кемеровской области по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования - об утверждении Тарифного соглашения в системе обязательного медицинского страхования Кемеровской области на 2021 год».
Согласно п.п. И. п. 7. статьи 34 Закона и п. 8.11 Положения о фонде, ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса вправе предъявлять иски к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.
В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
Часть 1 ст. 31 Закона устанавливает, что расходы, осуществленные в соответствии с Законом, страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
Согласно ч. 4 ст. 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.
Судом установлено, что приговором Ленинского районного суда г. Кемерово от.. г. по уголовному делу №.. ФИО1,.. года рождения признан виновным в совершении преступления, предусмотренного п. «а» ч. 2 ст. 264 УК РФ, и ему назначено наказание, с применением ст. 64 УК РФ, в виде 300 (трехсот) часов обязательных работ, с лишением права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами, сроком на 1 (один) год 6 (шесть) месяцев. На основании ч.5 ст. 69 УК РФ, по совокупности преступлений, путем частичного сложения наказаний по данному приговору и приговора Ленинского районного суда г. Кемерово от.. , окончательно ФИО1 назначить наказание в виде 360 часов обязательных работ, с лишением права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами, сроке на 2 (два) года 6 (шесть) месяцев. Приговор вступил в законную силу.. г. (л.д.7-12).
Согласно запроса ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса директору Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» №.. г. в целях реализации права ТФОМС Кемеровской области - Кузбасса на подготовку и предъявление исков о взыскании суммы материального ущерба с лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц (регрессных исков), прошу Вас в возможно короткий срок предоставить информацию о сроках и стоимости медицинской помощи, оказанной ФИО2,.. года рождения с.. по.. (л.д.13).
Из полученного ответа №.. от.. г. Кузбасского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» установлена, что по данным, предоставленным медицинскими организациями Кемеровской области-Кузбасса ФИО2, … г.р., получала медицинскую помощь в ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» в период с.. г. по.. г. (л.д.14).
Согласно выписки из ГАУЗ «Кузбасская клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского» в период с.. г. по.. г. ФИО2, … г.р. находилась в …, стоимость услуг 89 52,64 руб. (л.д.15).
Согласно заключению эксперта от.. г. …, из которого следует, что ФИО2 были причинены: (данные изъяты) как в отдельности, так и в совокупности расцениваются как тяжкий вред здоровью по признаку значительной стойкой утраты общей трудоспособности не менее чем на одну треть, независимо от исхода оказания (неоказания) медицинской помощи. Остальные повреждения отдельности по тяжести вреда, причиненного здоровью человека, не расцениваются, так как могли образоваться одновременно с указанным переломами в условиях дорожно-транспортного происшествия (л.д.9 оборот).
Согласно п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В соответствии со ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
В силу ч. 1 ст. 31 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.
В соответствии с ч. 6 ст. 39 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, на основании предоставленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, осуществляется по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В соответствии со ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
Исследовав в совокупности все обстоятельства, руководствуюсь положениями статей 1064, 1081 ГК РФ, ч. 1, 3, ст.31, п. 11 ч.7, ст.34 ФЗ от 29.11.2010 № 326 -ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ», учитывая, что вина ФИО1 в причинении вреда здоровью ФИО2 установлена приговором по уголовному делу от.. , суд приходит к выводу о том, что на ответчика ФИО1, как на причинителя вреда, должна быть возложена обязанность по возмещению Территориальному фонду обязательного медицинского страхования кемеровской области-Кузбасса расходов, связанных с оказанием потерпевшей ФИО2 медицинской помощи.
Согласно ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. С ответчика ФИО1 подлежит взысканию государственная пошлина в размере 2 885 рублей 62 копейки.
На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-198, 233 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса) к ФИО1 о возмещении расходов на оказание медицинской помощи - удовлетворить в полном объеме.
Взыскать с ФИО1 (.. года рождения, уроженца.. , СНИЛС.. , зарегистрированного по адресу:.. , фактически проживающего по адресу: …) в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Кемеровской области-Кузбасса (ТФОМС Кемеровской области-Кузбасса) (…, ОКПО.. , ОГРН.. , ИНН.. , КПП.. ) денежную сумму, затраченную на лечение ФИО2 в размере 89 520 (восемьдесят девять тысяч пятьсот двадцать) рублей 64 копейки.
Взыскать с ФИО1 (.. года рождения, уроженца.. , СНИЛС.. , зарегистрированного по адресу:.. , фактически проживающего по адресу: …) в доход бюджета Крапивинского муниципального округа государственную пошлину в размере 2 885 (две тысячи восемьсот восемьдесят пять) рублей 62 копейки.
Ответчик вправе подать в суд, принявший заочное решение, заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.
Заочное решение суда может быть обжаловано сторонами также в апелляционном порядке в течение месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.
Председательствующий: Быкова Н.И.