Решение по делу № 2-491/2023 от 19.01.2023 - об отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования от <дата> № У-22-98899/5010-008.

УИД 68RS0001-01-2022-006481-48

Дело № 2-491/2023 (2-5409/2022)

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

19 января 2023 г. г. Тамбов

Октябрьский районный суд города Тамбова в составе судьи Нишуковой Е.Ю., при секретаре Селиванове А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению акционерного общества «Страховое общество газовой промышленности» об отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования от ДД.ММ.ГГГГ № У-22-98899/5010-008,

установил:

ДД.ММ.ГГГГ между ФИО2 и АО «<данные изъяты>» был заключен договор страхования от несчастных случаев «<данные изъяты> Универсальный» (полис №<адрес> POF (стандартный) со сроком действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, которым установлена единая страховая сумма на все риски - 1 000000 рублей.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 обратился в страховую компанию с заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового события по риску «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая».

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ АО «<данные изъяты>» уведомило ФИО2 об отсутствии правовых оснований для удовлетворения его требований, поскольку он не представил листок нетрудоспособности.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 обратился в АО «<данные изъяты>» с претензией об осуществлении страховой выплаты по договору страхования.

Письмом от ДД.ММ.ГГГГ страховая организация вновь уведомила его об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований по причине непредставления листка нетрудоспособности.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО12 обратился к финансовому уполномоченному с требованием о взыскании с АО «<данные изъяты>» страховой выплаты по договору добровольного страхования в размере 150 000 рублей.

Решением уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг ФИО11 № У-22-98899/5010-008 от ДД.ММ.ГГГГ требования ФИО2 удовлетворены частично: с АО «СОГАЗ» в его пользу взыскана страховая выплата в размере 100 000 рублей.

Не согласившись с решением финансового уполномоченного, АО «<данные изъяты>» в лице представителя по доверенности ФИО3 ДД.ММ.ГГГГ (то есть в установленный законом срок) обратилось в Октябрьский районный суд <адрес> с заявлением о его отмене. В обоснование заявленных требований представитель указала, что в силу статьи 943 ГК РФ условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя). В данном случае - договор страхования был заключен со ФИО2 на условиях и в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев в редакции от ДД.ММ.ГГГГ, являющимися неотъемлемой частью договора. Так, согласно пункту 5.1 Правил страховым случаем признается временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая. Фактом временной утраты трудоспособности признается лечение любой продолжительности и установленный диагноз, подтверждающий последствия несчастного случая и указанный в Таблице (пункт 3.2.1. «а» Правил). В силу подпункта "а" пункта 10.6.4.1 Правил для получения страховой выплаты - для риска временной утраты трудоспособности в результате несчастного случая - страховщику должен быть представлен листок нетрудоспособности. В данном случае страховщику не был представлен обязательный документ, необходимый для признания случая, заявленного ФИО2, страховым. Следовательно, у АО «<данные изъяты>» отсутствовало документальное подтверждение временной утраты ФИО2 трудоспособности.

Ссылку финансового уполномоченного на отсутствие у ФИО2 листка нетрудоспособности по той причине, что он является индивидуальным предпринимателем, считает несостоятельной и противоречащей пункту 2 статьи 2 Закона о защите прав потребителей, поскольку договор (полис) страхования от несчастных случаев ФИО12 заключал как физическое лицо. Действительно, как следует из выписки ЕГРИП, на момент заключения указанного договора страхования ФИО12 обладал статусом индивидуального предпринимателя. Однако при заключении договора он об этом не сообщал. Пунктом 7.7 Правил страхования установлено, что все изменения и дополнения к договору страхования должны оформляться в письменной форме. В течение всего срока действия договора страхования ФИО12 не направлял в адрес АО «<данные изъяты>» письменных заявлений об изменении условий страхования. А потому следует считать, что указанный договор действует в отношении ФИО2 как физического лица и, соответственно, риск «временная утрата трудоспособности» может покрываться страховой выплатой только при представлении листка нетрудоспособности. В противном случае, имеет место ситуация, при которой договор страхования заключен с физическим лицом, который освобождается от исполнения своих обязанностей по договору страхования, так как имеет статус индивидуального предпринимателя. И тогда финансовый уполномоченный вообще не должен был рассматривать обращение ФИО2, поскольку он не является потребителем финансовой услуги.

В судебном заседании представитель АО «<данные изъяты>» по доверенности ФИО4 поддержала заявленные требования; дополнительно пояснила, что если бы ФИО12, на стадии заключения договора сообщил о своей предпринимательской деятельности, то страховая компания могла бы внести свои коррективы в договор. В данном случае он этого не сделал, об этом стало известно после наступления всех событий. Полагала, что никаких нарушений со стороны страховой компании не имелось. На вопросы суда ответила, что экспертное заключение, на котором финансовый уполномоченный основывал выводы о размере страховой выплаты, они не оспаривают. На вопрос, какой страховой продукт компания могла бы предложить ФИО12, зная о его статусе предпринимателя, ответила, что у них множество продуктов личного страхования (не называя их); они бы могли заключить с ним договор личного страхования, но на основе других Правил. В договоре страхования, заключенном со ФИО2, отсутствует графа "место работы". Эти моменты выясняются в устной форме; дополнительного заявления с этой информацией ФИО12 не заполнял; его заявление было устным. В Общих правилах страхования от несчастных случаев не может оговариваться исключение - о том, что индивидуальный предприниматель не может быть застрахован, поскольку это было бы дискриминацией. Каждый продукт разрабатывается под конкретную категорию - под физических лиц, юридических лиц, под работников определённой сферы. В данном случае, договор страхования предусмотрен для физического лица. Почему ФИО12 произвели страховую выплату по второму договору страхования, она пояснить не может, поскольку этим занимался другой сотрудник. По одному и тому же случаю - возможно получение выплаты одновременно по нескольким договорам.

В судебном заседании заинтересованное лицо ФИО12 возражал против удовлетворения заявленных требований, пояснив, что страхуется по такому договору на протяжении 3-4 лет, и во всех заявлениях всегда стояли два пункта. Как ему объяснили в страховой компании, если бы у него был отмечен другой пункт в страховом полисе, то вопросов к нему бы не возникло. Они подумали, что страховать на такую сумму - это много, поэтому разрешили застраховать только по тем пунктам, которые отмечены. Он занимается экстремальным видом спорта - прыжками с парашютом. То есть он занимается спортом и страховался не как ИП, а как физическое лицо. Несчастный случай. в данном случае произошёл, и он лежал в больнице. У него есть два одинаковых полиса на две одинаковые суммы, но на разное время; один договор был заключён на полгода. По одному полису ему заплатили 100 000 рублей. Когда он пытался обратиться за выплатами, ему представитель АО «<данные изъяты>» сообщил, что нужно представить документ о нетрудоспособности. Он пояснил, что не может его предоставить. На что ему сказали представить справку из медицинского учреждения о том, что он был не трудоспособен. Он принёс им справку и выписку из ФСС о том, что не имеет права получать листок нетрудоспособности.

Финансовый уполномоченный также извещался о рассмотрении судом данного дела. Представитель финансового уполномоченного по доверенности ФИО5 направил письменные пояснения-возражения, в которых повторяет выводы финансового уполномоченного, изложенные в оспариваемом решении; просит в удовлетворении заявленных требований отказать.

Выслушав объяснения лиц, участвующих в деле, изучив доводы письменных возражений финансового уполномоченного, исследовав письменные материалы дела в качестве доказательств, суд приходит к следующим выводам.

Согласно пункту 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

На основании пункта 3 статьи 940 Гражданского кодекса Российской Федерации страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В силу пункта 1 статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО2 и АО «<данные изъяты>» был заключен договор страхования от несчастных случаев «<данные изъяты> Универсальный» со сроком действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ - полис №<адрес> POF (стандартный).

В страховом полисе отражено, что страхование осуществляется в соответствии с Общими условиями (правилами) страхования от несчастных случаев в редакции от ДД.ММ.ГГГГ, и эти Правила были выданы в качестве приложения к полису.

Так, в соответствии с пунктом 3.1 Правил страховым случаем является предусмотренное договором страхования совершившееся событие из числа указанных в пункте 3.2 Правил страхования, явившееся следствием несчастного случая, произошедшего в период действия договора страхования и в указанный в договоре страхования период страхового покрытия (пункт 3.4 Правил страхования), или заболевания, диагностированного в период действия договора страхования, подтвержденное в установленном порядке документами в соответствии с Правилами страхования, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату.

В данном случае среди перечисленных в полисе страховых рисков ФИО12 выбрал временную утрату трудоспособности в результате несчастного случая.

В пункте 2.2 Правил страхования отражено, что под несчастным случаем понимается фактически происшедшее с застрахованным лицом в течение срока действия договора страхования и в период страхового покрытия внезапное, непредвиденное событие, повлекшее за собой последствия, на случай которых осуществлялось страхование (из числа предусмотренных пунктом 3.2 Правил страхования).

К несчастным случаям по договору страхования Правила относят случаи, указанные в подпунктах 2.2.1 - 2.2.9, произошедшие в результате занятий видами спорта: парашютный спорт, воздухоплавательный спорт, водно-моторный спорт, мотоспорт из числа, указанных в Таблице видов спорта (приложение № к Правилам страхования).

В соответствии с подпунктом «а» пункта 3.2.1 Правил страхования страховым случаем является временная утрата трудоспособности застрахованным лицом, обусловленная несчастным случаем и наступившая в течение 30 дней со дня данного несчастного случая, если договором страхования не предусмотрен иной срок, но в любом случае, не более 1 года.

Фактом временной утраты трудоспособности признается:

нетрудоспособность определенной продолжительности и установленный диагноз, подтверждающий последствия несчастного случая (если при заключении договора страхования выбран вариант страховой выплаты согласно пункту 7.9.1 Правил страхования);

нетрудоспособность любой продолжительности и установленный диагноз, подтверждающий последствия несчастного случая и указанный в Таблице размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем (если при заключении договора выбран вариант страхования выплаты согласно пункту 7.10.2 Правил.

Судом установлено, что, обращаясь в АО «<данные изъяты>» с заявлением о страховой выплате, ФИО12 представил выписку из истории болезни № филиала № ФГБУ «ГВКГ им. ФИО6», в которой отражено, что он находился на стационарном лечении в травматологическом отделении в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: «разрыв передней крестообразной связки, лоскутный разрыв заднего рога латерального мениска левого коленного сустава, артроскопическая аутопластика передней крестообразной связки, парциальная резекция латерального мениска левого коленного сустава».

Также ФИО12 представил выписку из медицинской карты амбулаторного больного ТОГУЗ «Городская клиническая больница № им. ФИО7 <адрес>», из которой следует, что он находился на лечении в стационаре в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: травма нескольких структур коленного сустава, потеря трудоспособности по ДД.ММ.ГГГГ

Анализ медицинских документов позволяет прийти к выводу, что в указанный период времени у ФИО2 имели место нетрудоспособность определенной продолжительности и установленный диагноз, подтверждающий последствия несчастного случая. Эти последствия, как установлено судом, возникли в результате занятия ФИО2 одним из видов спорта, перечисленных выше. Что в совокупности свидетельствует о наступлении страхового случая и, как следствие, о возникновении у АО «<данные изъяты>» обязанности выплатить ФИО12 страховую сумму в установленном размере.

Действительно, в соответствии с пунктом 10.6.4.1 Правил страхования - в случае временной утраты трудоспособности - страхователь должен представлять, в том числе листок нетрудоспособности.

Вместе с тем, как указано финансовым уполномоченным, и суд соглашается с его выводами, в силу части 3 статьи 2 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 255-ФЗ «Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством»; пункта 1 Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении порядка выдачи и оформления листков нетрудоспособности в форме электронного документа и выдачи листков нетрудоспособности в форме документа на бумажном носителе в случаях, установленных законодательством Российской Федерации» у ФИО2 не могло быть такого документа, поскольку он - индивидуальный предприниматель и не подлежит обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности.

В свою очередь, отсутствие листка нетрудоспособности - при наличии иных медицинских документов, подтверждающих период нетрудоспособности, не может лишать ФИО2 права на получение страховой выплаты, притом, что возникновение страхового случая - полностью подтверждено.

Исходя из пункта 1.2 Правил страхования, застрахованным лицом от несчастных случаев может являться только физическое лицо, и, если страхователем выступает индивидуальный предприниматель, то он страхует не себя, а других физических лиц. Поэтому довод заявителя о том, что, если ФИО12 ссылается на наличие статуса индивидуального предпринимателя, то должен был направить заявление о внесении изменений в договор страхования (в той части, что он застраховался как индивидуальный предприниматель), суд находит несостоятельным. В такой ситуации он вообще не подлежал бы страхованию по договору страхования от несчастных случаев.

Заключив такой договор, ФИО12 застраховал от несчастных случаев лично себя, как физическое лицо, поскольку занимается экстремальными видами спорта. И, со своей стороны, он полностью исполнил обязательства по договору страхования, осуществив плату за оказанную услугу - страхование от несчастных случаев.

В части обязанностей по договору страхования суд также отмечает следующее.

Пунктом 1 статьи 944 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.

Существенными признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.

В соответствии со статьей 431 Гражданского кодекса Российской Федерации при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

Если правила, содержащиеся в части первой данной статьи, не позволяют определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи, последующее поведение сторон.

В пунктах 43, 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № "О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора" разъяснено, что условия договора подлежат толкованию в системной взаимосвязи с основными началами гражданского законодательства, закрепленными в статье 1 ГК РФ, другими положениями ГК РФ, законов и иных актов, содержащих нормы гражданского права (статьи 3, 422 ГК РФ).

При толковании условий договора в силу абзаца первого статьи 431 ГК РФ судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений (буквальное толкование). Такое значение определяется с учетом их общепринятого употребления любым участником гражданского оборота, действующим разумно и добросовестно (пункт 5 статьи 10, пункт 3 статьи 307 ГК РФ), если иное значение не следует из деловой практики сторон и иных обстоятельств дела.

Условия договора подлежат толкованию таким образом, чтобы не позволить какой-либо стороне договора извлекать преимущество из ее незаконного или недобросовестного поведения (пункт 4 статьи 1 ГК РФ). Толкование договора не должно приводить к такому пониманию условия договора, которое стороны с очевидностью не могли иметь в виду.

Установлено, что при заключении ФИО8 договора страхования и оформлении сотрудником АО «СОГАЗ» печатным способом страхового полиса последним проставлена отметка – значок «V» - в подтверждение выбранного вида страхового риска. При этом в полисе отсутствуют - как информация о различиях между временной утратой трудоспособности и временным расстройством здоровья в результате несчастного случая, так и графа, требующая заполнения вида деятельности или рода занятий застрахованного лица. Поэтому такой договор, по мнению суда, не обязывал ФИО8 оповещать страховую компанию о том, что он зарегистрирован в качестве индивидуального предпринимателя. В страховом полисе были указаны все обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая.

Если страховая компания предусмотрела страховой риск, выбранный ФИО2, только для работающих лиц, застрахованных в порядке обязательного социального страхования (о чем не указано в страховом полисе), то в момент заключения договора уполномоченный сотрудник должен был выяснить у него род занятий и место работы.

Устранившись от выяснения этих обстоятельств (доказательств обратному суду не представлено), АО «СОГАЗ» поставило себя в заведомо выгодное положение, поскольку подобная ситуация дала страховой компании возможность избежать исполнения обязательств по договору страхования, но при этом получить от потребителя плату за услугу по страхованию.

Отвечая на вопросы суда, представитель истца пояснила, что при заключении договора страхования ФИО9 не заполнял отдельного заявления на страхование от несчастного случая, в котором мог бы указать вид своей деятельности. Имелась ли у ФИО8, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя, но застраховавшего себя как физическое лицо, возможность заключить такой договор, представитель также не дала утвердительного ответа, сославшись на наличие иных страховых продуктов. При этом она пояснила, что такой договор предусмотрен только для физических лиц.

По смыслу Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-1 «О защите прав потребителей» (преамбулы закона), а также разъяснений, изложенных в пунктах 2, 3 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", в результате заключения договора страхования гражданин, заказавший и оплативший соответствующую финансовую услугу, является потребителем финансовой услуги, и на возникшие правоотношения распространяется Закон «О защите прав потребителей».

В силу статьи 8 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-1 «О защите прав потребителей» потребитель вправе потребовать предоставления необходимой и достоверной информации, в том числе - о реализуемых услугах (пункт 1). Указанная в пункте 1 настоящей статьи информация в наглядной и доступной форме доводится до сведения потребителей при заключении договоров о выполнении работ (оказании услуг) способами, принятыми в отдельных сферах обслуживания потребителей (пункт 2).

Пунктом 1 статьи 10 Закона Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 2300-1 «О защите прав потребителей» предусмотрено, что изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора.

Выводы суда, изложенные выше, свидетельствуют о том, что ФИО12 не в полной мере был осведомлен об оказываемой финансовой услуге и об условиях, при которых может быть лишен права на страховую выплату по выбранному страховому риску. В то время как АО «<данные изъяты>» является профессиональным участником рынка страховых услуг, а потому - при наличии сомнений относительно толкования условий договора, которые индивидуально со ФИО2 не согласовывались, суд считает необходимым применить то толкование, которое наиболее благоприятно для него как потребителя, поскольку экономически он - более слабая и зависимая сторона в отношениях со страховой организацией. Что предоставляет ему приоритет в защите его прав.

Судом также установлено, что в период наступления страхового случая действовал еще один договор страхования от несчастных случаев - от ДД.ММ.ГГГГ, заключённый между ФИО2 и АО «<данные изъяты>» по страховому риску - временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая.

Как пояснила в судебном заседании представитель страховой компании, заключение нескольких договоров, частично подпадающих на один и тот же период, законом допустимо и позволяет застрахованному лицу получать одновременно несколько страховых выплат за один и тот же страховой случай.

В связи с этим суд отмечает, что по данному договору, не требуя представления листка нетрудоспособности, АО «<данные изъяты>» выплатило ФИО12 100 000 рублей. Что подтверждается платежным поручением № от ДД.ММ.ГГГГ, и не оспаривалось в судебном заседании представителем страховой компании.

Таким образом, ввиду соответствия решения финансового уполномоченного от ДД.ММ.ГГГГ фактическим обстоятельствам и требованиям закона - суд приходит к выводу об отсутствии оснований для его отмены. Соответственно, требования АО «<данные изъяты>» подлежат отклонению в полном объеме.

Руководствуясь статьями 194 - 198 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

акционерному обществу «Страховое общество газовой промышленности» в удовлетворении заявления об отмене решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования ФИО11 от ДД.ММ.ГГГГ № У-22-98899/5010-008 - отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Тамбовский областной суд через Октябрьский районный суд <адрес> в течение месяца со дня его принятия в окончательной форме.

Судья подпись Е.Ю. Нишукова

Мотивированное решение составлено ДД.ММ.ГГГГ