Решение по делу № 2-2051/2023 от 05.07.2023 - о компенсации морального вреда.

№2-2051/2023

РЕШЕНИЕ

именем Российской Федерации

г. Тюмень 05 июля 2023 года

Ленинский районный суд г. Тюмени в составе председательствующего судьи Калашниковой С.В., при ведении протокола секретарем Медведевой О.В., с участием старших помощников прокурора Ленинского АО г.Тюмени ФИО10 и ФИО11, истца ФИО12, представителей истца ФИО14: по доверенности от 25.05.2022 и доверенности 77 АД 3199017 от 15.02.2023 в порядке передоверия Яковченко А.В., адвоката Яковченко К.В. действующего на основании ордера №121 от 04.07.2022; представителя ответчика Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «<данные изъяты>» по доверенности №97 от 13.09.2022 ФИО15, представителей ответчика Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области <данные изъяты>»: ФИО16 по доверенности №91 от 10.03.2023, ФИО17 по доверенности №61 от 22.03.2022, ФИО21 по доверенности №100 от 12.05.2022; представителей ответчика Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «<данные изъяты>»: по доверенности №150 от 18.05.2023 ФИО22; по доверенности №148 от 18.05.2023 ФИО24, по доверенности №149 от 18.05.2023 ФИО26; третьего лица ФИО46; рассмотрев в открытом судебном заседании с применением видеоконференц-связи гражданское дело по иску ФИО59 ФИО28, ФИО59 ФИО27, ФИО59 ФИО29 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области «<данные изъяты>», Государственному автономному учреждению здравоохранения Тюменской области «<данные изъяты>», Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «<данные изъяты>» о компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Первоначально ФИО7 обратился в суд с указанным иском к ответчику Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тюменской области «<данные изъяты> <данные изъяты><данные изъяты>» (далее по тексту- ГБУЗ ТО «<данные изъяты>»), мотивируя свои требования тем, что ДД.ММ.ГГГГ ФИО1, отец истца, обратился в Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа «<данные изъяты>» (далее по тексту- ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>»), где после проведенного обследования последнему поставлен диагноз «образование околоушной слюнной железы». ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 проведена хирургическая операция в ГБУЗ ТО «<данные изъяты><данные изъяты>» по удалению образования околоушной слюнной железы с выделением ветвей лицевого нерва. Получив операционный материал для гистологического исследования, работники ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» установили диагноз, посчитав, что пациент обратился с плеоморфной аденомой слюнной железы. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 скончался. ГБУЗ <адрес> <данные изъяты> <данные изъяты> <данные изъяты>» при проведении экспертизы установлено, что причиной смерти ФИО1 явился рак правой околоушной слюнной железы с множественными метастазами в костях и внутренних органах, осложненный раковой кахексией, в ГБУЗ ТО «<данные изъяты><данные изъяты>» диагноз ФИО1 установлен неверно, более позднее начало специфического лечения опухоли явилось условием прогрессирования болезни, объективных причин, препятствующих правильной диагностике заболевания по гистологическим препаратам операционного материала, не имелось. В лечении отца истец принимал непосредственное участие, доверял врачам, которые в итоге усугубили течение болезни, осложнили последующий период лечения и приблизили его кончину. Изложенные обстоятельства привели к тому, что истец испытал нравственные страдания, связанные с уходом за тяжело больным отцом, а также последующей смертью ФИО1, просил взыскать с ответчика компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей.

16.01.2023 в порядке подготовки судом в соответствии со ст.43 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены ГБУЗ ЯНАО <данные изъяты>», Департамент здравоохранения <адрес> (л.д.2-4 том.1).

21.02.2023 в предварительном судебном заседании судом в соответствии со ст.43 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены ФИО2, ФИО3, ГАУЗ Тюменской области "<данные изъяты>" (далее по тексту- ГАУЗ ТО «<данные изъяты>») (л.д.118-119 том.1).

02.03.2023 судом принято изменение исковых требований, согласно которых истец просит взыскать солидарно с ГБУЗ ТО «<данные изъяты><данные изъяты>», ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>», ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей; также в соответствии со ст.43 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле привлечен в качестве третьего лица Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа; в качестве соответчиков привлечены ГБУЗ ЯНАО <данные изъяты>», ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» (л.д.125-127,169 том.1).

ДД.ММ.ГГГГ судом в соответствии со ст.43 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены ФИО4, ФИО59 ФИО32, ФИО60 ФИО31, Прокопов ФИО30 (л.д.47-49 том.2).

ДД.ММ.ГГГГ судом в качестве соистца привлечена ФИО59 ФИО33, которая просит взыскать в ее пользу солидарно с ГБУЗ ТО «<данные изъяты>», ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты> больница», ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей (л.д.175,177-178 том.2).

ДД.ММ.ГГГГ судом в качестве соистца привлечен ФИО59 ФИО34, который просит взыскать в его пользу солидарно с ГБУЗ ТО «<данные изъяты><данные изъяты>», ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>», ГАУЗ ТО «МКМЦ «<данные изъяты>» компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей (л.д.218-220,233-234 том.2).

В судебное заседание не явились: истец ФИО7, чьи интересы представляют адвокаты ФИО25, ФИО13; ФИО5, который просил рассмотреть дело в его отсутствие; третьи лица ФИО6, ФИО23, ФИО3, Департамент здравоохранения Ямало-Ненецкого автономного округа, Департамент здравоохранения Тюменской области уведомлены надлежащим образом о времени и месте судебного разбирательства, причины неявки не сообщили. Неявка лица, извещенного в установленном порядке о времени и месте рассмотрения дела, является его волеизъявлением, свидетельствующим об отказе от реализации своего права на непосредственное участие в судебном разбирательстве дела и иных процессуальных прав, поэтому не является препятствием для рассмотрения судом дела по существу. При таких обстоятельствах суд счел возможным рассмотреть дело при данной явке в силу ст. 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

Истец ФИО12 требования иска поддержала по доводам, указанным в письменном объяснении (л.д.175,196-206 том.2, л.д.69-73 том.3). При этом указала, что в брак вступила в 1988 году, есть дети – сыновья ФИО9 и ФИО5. Когда у супруга появилась другая женщина, <данные изъяты> году. Однако, примерно через два года, они поняли, что любят друг друга и восстановили отношения и до 2016 года проживали семьей в квартире, которую предоставили супругу без регистрации брака, до тех пор, пока у него вновь не появилось увлечение другой женщиной. В 2016 году истец сама ушла от супруга, после чего он некоторое время пожив с другой женщиной, вновь просил ее сохранить семью и жить вместе. В феврале 2017 года у него появились проблемы со здоровьем, которые они решали сообща, жили как супруги, у них был общий бюджет и они поддерживали брачные отношения. Истец сопровождала супруга при его обращении в апреле 2017 года в ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты> <данные изъяты>», откуда его направили на удаление «полого» камня, только в августе, добивались его направления для лечения и обследования, поскольку состояние его здоровья ухудшалось, потом приехала на несколько дней в период его нахождения в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>2» поддержать его, учитывая его психологическое состояние, так как он был очень подавлен, не был готов к смерти и боялся ее. Форма рака, от которого он умер, является агрессивной, но если бы своевременно был установлен диагноз, то можно было предотвратить течение болезни. В тюменской больнице сказали, что доброкачественное образование, а в Москве по тем же стеклоблокам обнаружилась 3-4 степень рака. Без всякого направления, после приезда из Тюмени старший сын купил ему билет до Москвы, и ДД.ММ.ГГГГ она его проводила. Дети, проживающие в Москве отменили отпуска и занимались поиском врачей, проходили много обследований с отцом в разных клиниках, где при установлении онкологического заболевания его отказывались лечить. В одной из клиник взяли на себя обязательства его лечения, облучении и операции. Дети, находясь с отцом постоянно, специально меняли график работы, чтобы кому-то из них оставаться с ним, ездили с ним по клиникам. В январские каникулы, а затем примерно на 10 дней в феврале-марте 2018 года она приезжала в Москву, принимала участие в уходе за супругом, наравне с детьми, пытались отвлечь его позитивными эмоциями. ДД.ММ.ГГГГ он вернулся домой, в <адрес>, с работы пришлось уволиться, так как сил не хватало, но он был счастлив, что болезнь отступила. После 9 мая они планировали купить дом на его родине, где сестра живет, в конце июня он туда поехал, но после обследования в Москве вновь обнаружили метастазы в легком, болезнь стала стремительно прогрессировать, врачи сказали, что ничем помочь уже не могут. Для того, чтобы в хосписе получать услуги, его через МФЦ зарегистрировали у знакомых. Она приехала туда почти сразу и делала ему обезболивающие уколы, потому что из хосписа уже не могли так часто приезжать. Его не стало ДД.ММ.ГГГГ. Что касается Губкинской больницы, то именно ФИО6 вела все лечение и направляла его на операцию; все остальные врачи, оказывали ему помощь, но их участие мало что значило. Полагает, что врачом ФИО6 некачественно осуществлен забор биологического материала, если бы он был взят в 4-х точках, то возможно был бы обнаружен своевременно, в апреле 2017 года. ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» направление в Москву ему не давала, он поехал и обследовался самостоятельно с помощью детей, ее также никто не оповещал насчет квоты. Все это время она с сыновьями искали помощь, но когда нашли, было уже поздно. В клинике имени Герцена по тем стеклоблокам, которые они получили в <адрес>, вынесли вердикт, что это рак.

Из объяснений истца ФИО7, представленных в письменном виде следует, что требования поддерживает, указывает на то, что в результате дефектов оказания медицинской помощи его отцу на протяжении с марта 2017 года и до установления верного диагноза и лечения онкологического заболевания он регулярно общался с отцом, который от постоянных болей и отчаяния плакал, был расстроен, постепенно угасал после проведенных ему двух этапов химиотерапии и лучевой терапии, операции по удалению существенных частей костной и мышечной тканей, лимфатической системы и нервных окончаний, в результате чего он получил 2 группу инвалидности, потерял возможность полноценно передвигаться, принимать пищу, обслуживать себя во всех проявлениях жизнедеятельности. Ухудшение состояния здоровья отца врачи онкодиспансера объяснили тем, что неверно выставлен диагноз, некачественно проведена операция, в результате которой опухоль была травмирована и стала агрессивней в росте и развитии. На протяжении всей болезни отца, кроме него, рядом находились его мать и брат, сопровождали его, видя как он мучается и страдает, на протяжении полутора лет занимались его лечением и поисками методов его выздоровления (л.д.6-10 том.2).

Представители истца ФИО14 адвокаты Яковченко А.В. и Яковченко К.В. исковые требования поддерживали в полном объеме, указав, что вся семья ФИО61 участвовала в его судьбе в период болезни, им это известно, поскольку еще при жизни ФИО61 инициировано возбуждение уголовного дела по факту оказания ГБУЗ ТО «<данные изъяты> медицинских услуг, не отвечающих требованиям безопасности. Изначально после проведения операции в г.Тюмени состояние отца ФИО9 ухудшилось, тогда он предпринял меры, братья организовали выезд отца в Москву, диагностику биологического материала и жили, находясь рядом с ним весь период лечения. Следственные действия проводились, когда отец был еще жив. Именно тот биологический материал, который взяли в ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» свидетельствовал о том, что это злокачественная опухоль. Все это время следственные органы усиленно искали ФИО64, который уволился и предположительно и уехал на Украину. Все проведенные в рамках уголовного дела экспертизы указывают на наличие дефектов при оказании медицинской помощи всеми ответчиками. С ФИО9 они знакомы лично, он обратился к ним за помощью, так как ему морально было тяжело осознавать, что очевидная ошибка врачей привела к ухудшению состояния здоровья отца. До настоящего времени уход отца из жизни воспринимается остро. Врачи при обследовании прямо указали, что операция была лишняя, никаких показаний не было к ее проведению и быть не могло, она спровоцировала рост опухоли. Чем раньше началось бы лечение, тем период был бы легче и длиннее. В сложившейся ситуации всей семье тяжело было сохранять дежурную улыбку и позитивный настрой, когда понимаешь, ошибка врачей привела к прогрессированию болезни. Он не хотел быть обузой и хотел жить, что тоже сказывалось на эмоциональном состоянии. Истцы пытались организовать культурный досуг, чтобы отвлечь его от таких мыслей. С сентября 2017 года до апреля 2018 года ему требовалась физическая помощь, нужно было помогать перемещаться, потому что это Москва и его состояние ухудшалось очень стремительно после того, как пошли летом метастазы. Врачи говорили, такой рост метастазов обусловлен тем, что опухоль агрессивная и операция ускорила ее рост. Если бы удалили всю железу своевременно, то он мог бы прожить дольше. В результате дефектов оказанных медицинских услуг проведена ненужная операция и правильный диагноз установлен несвоевременно.

Представитель ответчика ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты> ФИО15 в удовлетворении требований просила отказать по основаниям, изложенным в возражениях (л.д.58-59 том.2). При этом указала, что учреждение оказывало ФИО1 медицинскую помощь в соответствии с рекомендациями и порядками, сроки и объем помощи соблюден. Из представленной электронной карты пациента видно, что ДД.ММ.ГГГГ он обратился с жалобами на болезненные ощущения в области лица справа и был осмотрен врачом хирургом-стоматологом и потом уже направлен к онкологу, которая взяла биоматериал и не увидела каких-либо данных, которые говорили бы о злокачественном образовании. Пациент направлен в ГБУЗ ТО « <данные изъяты>» не врачом-онкологом ФИО6, которая находилась отпуске по уходу за ребенком, а стоматологом. Диагностика слюнных желез процедура комплексная, рекомендуется ряд исследований, а потому проведено КТ ДД.ММ.ГГГГ и повторно ДД.ММ.ГГГГ, сроки ожидания не нарушены. Из экспертных исследований, имеющихся в материалах дела следует, что у ФИО1 обнаружен очень агрессивный вид рака. Любая доброкачественная опухоль может перерасти в злокачественную, пациенту назначена повторная явка, но в следующий раз он явился через год к врачу терапевту. После возращения его из Тюмени согласно показаниям заместителя главного врача, врачом стоматологом был представлен пациент с целью принятия решения о направлении его в Москву для обследования, но в выделении квоты было отказано. Данных о злокачественности опухоли не было. Дефект оказания медицинской помощи не признаем, так как проведен весь объем исследований.

Представители ответчика ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» ФИО16, ФИО17, ФИО21 полагали требования к представляемому ими учреждению необоснованными и не подлежащими удовлетворению по доводам, указанным в возражениях (л.д.35-41 том.2,л.д.84-86 том.3). При этом обратили внимание суда на то, что учреждение в рассматриваемом случае не оказывало медицинскую помощь ( услугу) ФИО1 Если имелась ошибка врача-морфолога, то лечащий врач, по всем признакам заболевания должен был еще раз направить анализ для исследования. При этом, обратили внимание на то, что направление на исследование не соответствовало предъявляемым к нему требованиям, не заполнены в полном объеме все строки. Кроме того, лечащий врач должен исполнить весь комплекс обследования, что не было проведено, из допроса врача следует, что при операции было замечено новообразование, должна быть проведена консультация онколога и при подозрении на злокачественное новообразование в направлении биоматериала должно быть об этом указано.

Представители ответчика ГБУЗ ТО «ОКБ №» ФИО18, ФИО19, ФИО20 с требованиями не согласились по основаниям, изложенным в возражениях на иск (л.д.166-167 том.1). При этом, от имени учреждения принесены извинения истцам. Вместе с тем, выразили несогласие с утверждением стороны истцов о том, что оперативное вмешательство в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>2» привело к прогрессированию агрессивной формы опухоли. Согласно заключения ГБУЗ <адрес> «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения <адрес>» более позднее начало специфического лечении опухоли не имеет причинно-следственной связи с необратимой прогрессией опухолевого заболевания, прогрессирование опухолевого процесса связано с морфологическим фенотипом опухоли и не имеет связи с проведенным в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» хирургическим вмешательством. ДД.ММ.ГГГГ запланировано удаление новообразования, однако в ходе операции была взята биопсия, опухоль направлена на гистологическое исследование в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>», исследования которого не подтвердили злокачественность опухоли. После выписки пациенту даны рекомендации обратится для операции по удалению околоушной слюнной железы в г.Москве, направление на которое оформляется по месту жительства пациента. Заключительный диагноз «плеоморфная аденома» установлен на основании предыдущих обследований и данных морфологического обследования от ДД.ММ.ГГГГ. Этот фенотип рака не излечим, связи с действиями врачей не установлено. Сотрудниками ГБУЗ ТО «<данные изъяты>2» не принесен вред здоровью ФИО61, отсутствуют необходимые условия для возложения обязанности по возмещению морального вреда истцу, сумма компенсации морального вреда не соответствует требованиям разумности и справедливости (т.1, л.д. 166-167).

Третье лицо ФИО46, являющийся заведующим отделения челюстно-лицевой и пластической хирургии ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» суду пояснил, что с требованиями не согласен. В своей деятельности, по рассматриваемому случаю, врачи руководствовались клиническими рекомендациями по доброкачественным заболеваниям, которые действовали в 2017 году. Методы исследования меняются со временем, но на тот момент для установления диагноза применялись: рентген,УЗИ, КТ, МРТ, гистологическое исследование. Между тем, все исследования заканчиваются биопсийным исследованием. Если у специалиста морфолога были сомнения, то он мог связаться с лечащим врачом и уточнить имеется ли подозрение на злокачественную опухоль. Однако, в настоящем случае поступило исследование, что опухоль, которая была взята для исследования, доброкачественная. Это был именно забор биоматериала, так как возникло подозрение на злокачественность. Заболевание, с которым он к нам приезжал, это доброкачественная опухоль, которую лечится путем удаления опухоли. Удаленный материал мы весь направили на биопсию, так как на операционном столе поняли, что тут что-то не то и поэтому решили направить часть опухоли на биопсию. Планировалось удаление опухоли, но походу операции появились сомнения по природе образования опухоли. До получения результата, пациент находился у нас, а после получения результата было принято решение направить пациента для лечения в институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии для дальнейшего лечения, так как опухоль согласно исследования была доброкачественной, а такой вид операций наша клиника не имеет права производить. Клиника имеет право проводить операцию по удалению доброкачественной опухоли. До операции мы определяем объем работы; если мы не можем провести какую-либо операцию, то маршрутизируем пациентов, а пациентов со злокачественными образованиями вообще не берем. Всех пациентов, которые обращаются к нам с такими образованиями, отправляем к онкологам. Иногда выявляются злокачественные процессы уже на операционном столе, тогда мы ждем результата биопсии. Иногороднего пациента направить к онкологу в г.Тюмени мы не можем, поэтому дали дальнейшие рекомендации по месту жительства.

Из показаний свидетеля ФИО62 следует, что в 2014 году познакомилась в г.Тюмени с ФИО35 ФИО59, стали более тесно общаться в основном по телефону, через мессенджеры по видеосвязи. Лично встречались в августе 2017 года, когда она приехала в г.Тюмень и остановилась у нее. Со слов ФИО39 ей стало известно, что ее супруг находится на операции в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>». Сначала он приехал один, а потом она отпросилась с работы и приехала. От нее она узнала, что они не находятся в официальном браке, так как развелись после того, как у него появилась другая женщина. А через какое-то время они помирились и сошлись снова, жили вместе, имеют двоих сыновей ФИО37 и ФИО36. Когда свидетель познакомила с ФИО40, то они жили вместе, в 2015 году они ездили в отпуск и заезжали в гости к свидетелю. Когда свидетель периодически разговаривала с ФИО38 в домашней обстановке по видеосвязи, то видела на заднем фоне ФИО41. В августе 2017 года Люда ходила к мужу в больницу, у него что-то с подчелюстной железой были проблемы какие-то, переживала за его состояние. У них, как у семьи были планы приобрести дом. Ей известно, что после проведенной в <адрес> операции ближе к осени они оказались в Москве, Людмила сказала, что решили показать ФИО42 специалистам там, так как направление не дождались. У него обнаружили онкозаболевание, готовили к операции через химиотерапию и облучение. <данные изъяты> в это время стал себя даже лучше чувствовать, они ходили гулять по <адрес>, в Центр развлекательный с сыновьями. В сентябре 2018 года они все были в отчаянии, что у него пошли метастазы в легкие и они не знают, что делать. Им предложили поместить ФИО43 в хоспис, но они решили его не отдавать, все втроем ухаживали за ним. С сыновьями С-вых она косвенно знакома, о ней они со слов ФИО4 знают. Так как она была на постоянной связи с ФИО4, то ей известно, что она часто отпрашивалась с работы, любые праздничные дни, Новый год, отпуск все время проводила в <адрес>, ухаживала за <данные изъяты>. По ее мнению, наблюдая со стороны на эту семью, она считает, что у ФИО4 и ФИО8 сохранилась любовь с момента их встречи, и после его ухода проживает одна.

Выслушав лиц, участвующих в деле, допросив свидетелей, заслушав заключение прокурора, полагавшей, что исковые требования подлежат частичному удовлетворению, исследовав материалы дела, суд считает, что исковые требования подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям.

Статьей 2 Конституции Российской Федерации установлено, что человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

В части 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации закреплено, что в Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации. Согласно части 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения.

В соответствии со статьей 18 Конституции Российской Федерации права и свободы человека и гражданина являются непосредственно действующими. Они определяют смысл, содержание и применение законов, деятельность законодательной и исполнительной власти, местного самоуправления и обеспечиваются правосудием.

Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).

Здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В статье 4 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 названного закона).

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

В соответствии с пунктом 21 статьи 2 Федерального "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно пункту 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" (далее по тексту - постановление Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33) под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Пунктом 12 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33 предусмотрено, что обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с пунктом 14 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33 под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении (пункт 25 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33).

Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда (пункт 26 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33).

Согласно пункту 27 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33 тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда (например, причинение вреда здоровью способом, носящим характер истязания, унижение чести и достоинства родителей в присутствии их детей), а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда (например, причинение вреда вследствие провокации потерпевшего в отношении причинителя вреда); последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

Из пункта 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33 при определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 48 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33 даны разъяснения о том, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Согласно пункту 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 №33 требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Как разъяснено в пункте 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", при рассмотрении дел о компенсации морального вреда в связи со смертью потерпевшего иным лицам, в частности членам его семьи, иждивенцам, суду необходимо учитывать обстоятельства, свидетельствующие о причинении именно этим лицам физических и нравственных страданий. Указанные обстоятельства влияют также и на определение размера компенсации этого вреда. Наличие факта родственных отношений само по себе не является достаточным основанием для компенсации морального вреда. При определении размера компенсации морального вреда суду с учетом требований разумности и справедливости следует исходить из степени нравственных или физических страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред, степени вины нарушителя и иных заслуживающих внимания обстоятельств каждого дела.

Из изложенного следует, что моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь, здоровье (состояние физического, психического и социального благополучия человека), семейные и родственные связи. В случае причинения гражданину морального вреда (физических или нравственных страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

Право на компенсацию морального вреда возникает при наличии предусмотренных законом оснований и условий ответственности за причинение вреда, а именно физических или нравственных страданий потерпевшего, то есть морального вреда как последствия нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага, неправомерного действия (бездействия) причинителя вреда, причинной связи между неправомерными действиями и моральным вредом, вины причинителя вреда. Поскольку, предусматривая в качестве способа защиты нематериальных благ компенсацию морального вреда, закон (статьи 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) устанавливает лишь общие принципы для определения размера такой компенсации, суду при разрешении спора о компенсации морального вреда необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимание фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав как основополагающие принципы, предполагающие установление судом баланса интересов сторон. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении.

Пунктом 1 статьи 1 Семейного кодекса Российской Федерации предусмотрено, что семья, материнство и детство в Российской Федерации находятся под защитой государства. Семейное законодательство исходит из необходимости укрепления семьи, построения семейных отношений на чувствах взаимной любви и уважения, взаимопомощи и ответственности перед семьей всех ее членов, недопустимости произвольного вмешательства кого-либо в дела семьи, обеспечения беспрепятственного осуществления членами семьи своих прав, возможности судебной защиты этих прав.

Из нормативных положений Семейного кодекса Российской Федерации, статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданину требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками такого гражданина, другими близкими ему людьми.

Согласно ст. 8 Конвенции о защите прав человека и основных свобод, ст. 38 Конституции Российской Федерации, Семейного кодекса Российской Федерации, ст. ст. 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации, в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками и другими членами семьи такого гражданина, поскольку, исходя из сложившихся семейных связей, характеризующихся близкими отношениями, духовным и эмоциональным родством между членами семьи, возможно причинение лично им (то есть членам семьи) нравственных и физических страданий (морального вреда) ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому лицу. Соответствующие разъяснения даны в п. 2 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 2 (2019), а также в п. 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда".

Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

Как установлено судом и подтверждено материалами дела, ДД.ММ.ГГГГ умер ФИО59 ФИО44, причиной смерти явился рак правой околоушной слюнной железы с множественными метастазами в костях и внутренних органах, осложненный раковой кахексией ( потеря мышечной и жировой массы тела вследствие развития злокачественного образования).

Истцы, ФИО59 ФИО48, ДД.ММ.ГГГГ года рождения и ФИО59 ФИО45, ДД.ММ.ГГГГ года рождения являются сыновьями ФИО59 ФИО47, что подтверждается ответом на судебный запрос Комитета записи актов гражданского состояния Администрации горда Тюмени согласно сведений ФГИС «ЕГР ЗАГС» от ДД.ММ.ГГГГ, копией свидетельства о рождении № № (л.д. 109 том 1, л.д. 222 том.2).

Истец ФИО12, на день смерти ФИО61 юридически не являлась его супругой, поскольку брак указанных лиц, заключенный ДД.ММ.ГГГГ согласно копии свидетельства о браке №-№ №№ прекращен не позднее ДД.ММ.ГГГГ года. Вместе с тем, из совокупности пояснений стороны истцов, показаний свидетеля ФИО62, показаний непосредственно ФИО61, данных им в ходе расследования уголовного дела (л.д.96-100 том.1) суд находит установленным, что длительное время, с небольшими временными перерывами, бывшие супруги С-вы проживали совместно в фактических брачных отношениях, воспитывали детей, вели совместное хозяйство, имели общий бюджет, в том числе и на период возникновения у ФИО61 болезни в феврале-марте 2017 года.

В ходе судебного разбирательства установлено, что первые признаки заболевания правой околоушной слюнной железы у ФИО61 зафиксированы ДД.ММ.ГГГГ при обращении в ГБУЗ ЯНАО «Губкинская городская больница», что подтверждается копией медицинской карты № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 226-231 том.2, л.д.24-29 том.3).

После проведенного комплекса обследований ФИО1 выставлен диагноз: «образование околоушной слюнной железы». ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 в плановом порядке госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» для оперативного лечения вышеуказанного образования. ДД.ММ.ГГГГ ему произведена хирургическая операция - «удаления образования околоушной слюнной железы с выделением ветвей лицевого нерва».

ДД.ММ.ГГГГ врачом патологоанатомом ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» ФИО23 представлено морфологическое исследование 3 категории сложности, где гистологическая картина операционного материала охарактеризована как «плеоморфная аденома слюнной железы» (л.д.113 том.1).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 с указанным диагнозом выписан на амбулаторное наблюдение у стоматолога- хирурга по месту жительства.

Согласно ответа на судебный запрос ГБУЗ ТО «<данные изъяты> от ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 107 том.1).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился в ФГБУ «<данные изъяты>», где по результатам проведенного обследования обнаружено в правой околоушной железе объемное образование, назначено дообследование. ДД.ММ.ГГГГ в патологоанатомическом отделении Московского научно-исследовательского онкологического института им.Герцена Министерства здравоохранения Российской Федерации произведен пересмотр гистологических препаратов операционного материала ФИО1, согласно которому морфологическая картина и иммунофенотип опухоли соответствовали базальноклеточной аденокарциноме.

Согласно амбулаторной карте № ФИО1получал медицинскую помощь с диагнозом: «рак околоушной слюнной железы справа. Нерадикальное хирургическое лечение в 2017 году. Продолженный рост опухоли. Метастазы в шейные лимфатические узлы» с ДД.ММ.ГГГГ в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения <адрес> « <данные изъяты> <данные изъяты>» Департамента здравоохранения <адрес> ( далее по тексту ГБУЗ «<данные изъяты>»)

(л.д.170-205 том.1).

На основании рапорта об обнаружении признаков преступления, предусмотренного ч.1 ст.238 Уголовного кодекса Российской Федерации, поступившего ДД.ММ.ГГГГ в следственный отдел по Ленинскому административному округу г.Тюмени следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Тюменской области возбуждено уголовное дело по факту совершения преступления, предусмотренного ч.1 ст.238 Уголовного кодекса Российской Федерации в отношении неустановленного лица, которое в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, ненадлежащим образом исполняя свои должностные обязанности, оказали ФИО61 медицинские услуги, не отвечающие требованиям безопасности здоровья последнего, что повлекло проведение преждевременной операции и выставлении неверного диагноза, что подтверждается постановлением от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.208 том.1).

ДД.ММ.ГГГГ следователем первого отдела по расследованию особо важных дел следственного управления Следственного комитета Российской Федерации по Тюменской области ФИО63 вынесено постановление о прекращении уголовного дела № по мотиву отсутствия события преступлений, предусмотренных ч.2 ст.238, ч.2 ст.109 Уголовного кодекса Российской Федерации, поскольку выявленные недостатки оказания медицинской помощи, допущенные медицинскими сотрудниками ГБУЗ ТО «<данные изъяты> и ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» повлекли отсроченное лечение ФИО61, однако как единственный фактор в причинно-следственной связи с прогрессированием резидуальной опухоли не находятся, поэтому квалификации по степени тяжести не подлежат. Необратимая прогрессия заболевания обусловлена морфологическим типом опухоли. Даже ранняя диагностика и качественное оказание медицинской помощи без дефектов не гарантировали радикального излечения ФИО61 Потерпевший ФИО14 с прекращением уголовного дела по указанному основанию согласен. Указанное постановление не оспорено. (л.д.208 об.-219 том.1).

В ходе расследования вышеуказанного уголовного дела проведены три судебно-медицинские экспертизы, в результате которых выявлены дефекты оказания медицинской помощи.

Отделом сложных экспертиз ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ проведена комиссионная судебно- медицинская экспертиза, согласно заключению № которой (л.д.34-68 том.3), при оказании ФИО61 медицинской помощи в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» допущен ряд дефектов диагностики, тактики и лечения, ведения медицинской документации, а именно:

При оказании медицинской помощи ФИО61 в ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» с апреля по август 2017 года допущены дефекты диагностики:

при осмотре хирургом ДД.ММ.ГГГГ должным образом не описано образование слюнной железы: не указана его поверхность (гладкая, мелко- либо крупнобугристая размеры, смещаемость относительно окружающих тканей); не произведена оценка состояния ветвей правого лицевого нерва;

при осмотре онкологом ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ область околоушной слюнной железы справа не осмотрена;

- для верификации диагноза не назначены дополнительные методы исследований согласно Клинического протокола медицинской помощи при доброкачественных образованиях мягких тканей головы и шеи, утвержденный на заседании Секции СтАР «Ассоциация челюстно-лицевых хирургов и хирургов-стоматологов» ДД.ММ.ГГГГ в <адрес>; Клинические рекомендации «Злокачественные опухоли слюнных желез», утверждены Ассоциацией онкологов России. Российским обществом специалистов по опухолям головы и шеи, Российским обществом клинической онкологии в 2017 году; лабораторные - развернутые клинический и биохимический анализы крови, исследование свертывающей системы крови, анализ мочи; инструментальные - рентгенография органов грудной клетки, сиалография;

не произведена повторная пункционная биопсия опухоли либо инцизионная биопсия, необходимые в связи с неинформативностью результатов цитологического исследования пунктата опухолевой ткани, взятого ДД.ММ.ГГГГ;

не установлен характер (доброкачественный/злокачественный) образования околоушной слюнной железы справа;

а также ведения медицинской документации:

из Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № неясно, кто осуществлял первичный прием ФИО1 по поводу его жалоб, связанных с заболеванием околоушной слюнной железы справа, кто направил пациента на ультразвуковое исследование (далее - УЗИ) данной области;

записи терапевта нечитабельны из-за неразборчивого почерка.

Вышеуказанные дефекты никакого влияния на течение онкологического заболевания ФИО61 не оказали, поэтому в причинно-следственной связи с ухудшением его состояния не находятся и как вред здоровью не расцениваются ( ответ на вопрос 2 л.д.61-62 том.3).

При оказании медицинской помощи ФИО1 в «<данные изъяты>» с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ допущены дефекты диагностики:

при осмотре совместно с заведующим отделением ДД.ММ.ГГГГ в 0840 не оценено состояние регионарных лимфоузлов;

при поступлении ФИО61 в «<данные изъяты>» ДД.ММ.ГГГГ образование околоушной слюнной железы справа описано как «округлое, твердоэластическое, бугристое, размером 4 см в диаметре», то есть в сравнении с объективными данными, указанными хирургом ДД.ММ.ГГГГ «значительные увеличение в объеме правой околоушной железы при пальпации, консистенция мягкая» - отмечается отрицательная динамика; однако для диагностики использованы результаты УЗИ и неинформативного цитологического исследования биоптата от 11.04.2017; контрольное УЗИ правой околоушной слюнной железы с биопсией ФИО61 не назначено;

в протоколе операции от ДД.ММ.ГГГГ (093° -1115) не определена

распространенность опухолевого процесса, не указан объем и локализация иссеченного участка железы;

заключительный клинический диагноз «Плеоморфная аденома околоушной слюнной железы справа» установлен ФИО61 неверно;

дефекты тактики и лечения:

учитывая результаты УЗИ правой околоушной слюнной железы от ДД.ММ.ГГГГ и магнитно-резонансной томографии мягких тканей шеи от ДД.ММ.ГГГГ (остаточная ткань опухоли), во время оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ опухолевая ткань у ФИО61 была удалена не в полном объеме;

интрооперационная картина - инфильтративный рост опухоли, плотная спаянность с тканями железы, отсутствие четких границ - давали основания заподозрить злокачественность данного новообразования, что было показанием к паротидэктомии справа ( не проведена);

ввиду несоответствия макроскопической (интраоперационной) картины и результатов гистологического исследования требовалось направить пациента на консультацию онколога для уточнения диагноза, а при установлении злокачественности новообразования - для решения вопроса о проведении противоопухолевой химиотерапии ( далее - ПХТ) и/или дистанционной лучевой терапии;

дефекты ведения медицинской документации:

- в предоперационном эпикризе указана дата операции ДД.ММ.ГГГГ, а хирургическое вмешательство ФИО61 проведено ДД.ММ.ГГГГ;

дневниковые записи в течение всего периода пребывания в стационаре однотипны: идентичны жалобы, данные локального статуса, численные показатели гемодинамики;

ведение записей с нарушением хронологической последовательности;

в выписном эпикризе не указано состояние пациента при выписке.

Неадекватная диагностика и объем хирургического вмешательства, отсроченное начало ПХТ - спустя 2,5 месяца после операции (ДД.ММ.ГГГГ) способствовали дальнейшему развитию у ФИО61 низкодифференцированной базальноклеточной аденокарциномы околоушной слюнной железы справа, однако, как единственный фактор в причинно-следственной связи с прогрессированием резидуальной опухоли с метастазами в регионарные лимфоузлы не находятся, поэтому как вред здоровью не расцениваются.

Дефекты ведения медицинской документации никакого влияния на течение заболевания ФИО61 не оказали, поэтому в причинно-следственной связи с ухудшением его состояния не находятся и как вред здоровью не расцениваются.

За исключением выявленных дефектов диагностики, предоперационное обследование ФИО61 (лабораторное и инструментальное, осмотр специалистами), проведенное в ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» и ГБУЗ ТО «<данные изъяты> <данные изъяты> соответствовало действующим клиническим рекомендациям (л.д.62-63 том.3).

Дефекты диагностики при оказании медицинской помощи ФИО61 в «<данные изъяты> связанные с определением злокачественности новообразования, отсутствие направления пациента для проведения ПХТ отчасти объективно обусловлены дефектом морфологического исследования в виде неверной трактовки гистологической картины, допущенного сотрудниками ГАУЗ ТО «<данные изъяты> «<данные изъяты>». По результатам проведенного исследования, гистологическая картина неверно ассоциирована с плеоморфной аденомой слюнной железы, в то время как в исследуемых препаратах имелись гистологические признаки злокачественного эпителиоидного новообразования. Объективных причин, препятствующих постановке правильного морфологического диагноза, экспертной комиссией не установлено ( л.д.63-64 том.3).

Прогрессирование резидуальной опухоли у ФИО61 с ее метастазированием связано прежде всего с морфологическим типом новообразования околоушной слюнной железы - низкодифференцированная базальноклеточная аденокарцинома, его высоким потенциалом злокачественности. Соответственно, даже ранняя диагностика и качественное оказание медицинской помощи без дефектов не гарантировали радикального излечения у ФИО61 вышеуказанного злокачественного образования (л.д.64 том.3).

Из заключения эксперта № ( экспертиза по материалам дела) (л.д.42-91 том.1), проведенной повторно отделом комиссионных судебно-медицинских экспертиз Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения <адрес> в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ следует, что

- ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 впервые обратился в ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» с жалобами на отек, боли в области лица справа в течение месяца, заболевание связывал с переохлаждением. Осмотрен хирургом, вставлен диагноз «сиалоденит справа», осмотрен онкологом, диагноз: «образование околоушной слюнной железы», позже верифицировано, как злокачественная опухоль слюной железы. П имеющимся медицинским данным установить точную давность опухоли ( на момент первичного обращения ДД.ММ.ГГГГ) не представляется возможным ( ответ на вопрос 2.2, л.д.86 том.1);

При анализе данных предоставленной медицинской карты из ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» выявлено следующее:

при осмотре хирургом ДД.ММ.ГГГГ указано: «при пальпации отмечается значительное увеличение в объеме правой околоушной железы. Консистенция околоушной железы мягкая. Флюктуация - нет. Регионарные шейные л/узлы не увеличены». Описание увеличенной слюнной железы не детализировано: не указаны ее форма и размеры, не описана поверхность железы (гладкая или бугристая), нет указания на спаянность с окружающими тканями или подвижность по отношению к ним, не описано состояние кожи в проекции железы и ее температура, не описано изменение мимики ввиду увеличения слюнной железы;

в листе осмотра онкологом ДД.ММ.ГГГГ нет описания увеличенной слюнной железы;

картина ультразвукового исследования (УЗИ) от ДД.ММ.ГГГГ с большой долей вероятности соответствовала онкологическому процессу, однако КТ (при котором были выявлены признаки правостороннего сиалолитиаза, образования (аденомы?) правой слюнной железы) было проведено лишь ДД.ММ.ГГГГ;

полученный результат цитологического исследования от ДД.ММ.ГГГГ (обнаружено небольшое количество бесструктурного вещества, клеточные элементы не определяются) был неинформативен (данная цитологическая картина может указывать на то, что забор материала был произведен из зоны распада опухоли), однако повторная биопсия с последующим исследованием пунктата (по результатам которой была возможна верификация патологического процесса) проведена не была.

По результатам неинформативного цитологического исследования был выставлен неконкретизированный диагноз «образование околоушной слюнной железы», было назначено динамическое наблюдение у стоматолога, повторно УЗИ слюнных желез; в плане лечения указано: лечебно-охранительный режим, диета

Вышеуказанное привело к не установлению на поликлиническом этапе диагноза имевшейся патологии правой околоушной слюнной железы (что тем самым отодвинуло по времени начало необходимой противоопухолевой терапии) и имеет признаки дефекта оказания медицинской помощи.

Незнание различия в клинической картине течения заболеваний сиалоденита и рака околоушной слюнной железы, отсутствие онконастороженности, привело на этапе обращения ФИО61 в ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» к неправильно установленному диагнозу ( ответ на вопрос 2.3 л.д.86-87 т.1).

ДД.ММ.ГГГГ при проведении УЗИ околоушной слюнной железы выполнена пункция. Полученный результат цитологического исследования от ДД.ММ.ГГГГ (обнаружено небольшое количество бесструктурного вещества, клеточные элементы не определяются) был неинформативен (данная цитологическая картина может указывать на то, что забор материала был произведен из зоны распада опухоли). Полученная морфологическая картина (отсутствие клеточных элементов) не позволяет верифицировать какую-либо патологию, и, в данном случае, указывает на отсутствие правильно установленного морфологического (патологоанатомического) диагноза. Для верификации морфологического характера образования околоушной железы необходимо было проведение повторной биопсии с последующим исследованием пунктата, что не было выполнено. Объективных причин, препятствующих повторной биопсии (необходимой для установления правильного диагноза) при анализе медицинской документации не выявлено ( ответ на вопрос 2.4 л.д.87 т.1);

Установление диагноза злокачественного новообразования слюнной железы на этапе амбулаторного обследования в ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» обусловило бы более раннее начало лечение онкологического заболевания у ФИО61 Ведущую роль в прогрессировании данного заболевания и исходе его сыграла не поздняя диагностика, а морфологический фенотип опухоли, т.к. эта злокачественная опухоль быстро растет и прогрессирует на ранних стадиях развития, обладает низкой чувствительностью к разным видам противоопухолевого лечения, носит изначально инфильтративный рост, что обуславливает, даже после радикальных хирургических операций, рецидивы в области послеоперационного поля. В данном случае (ввиду несвоевременного установления правильного диагноза), более позднее начало специфического лечения опухоли явилось условием прогрессирования данной опухоли, а не его причиной; более позднее начало специфического лечения опухоли не имеет причинно- следственной связи с необратимой прогрессией опухолевого заболевания ( ответ на вопрос 2.5 л.д.87 том.1).

При анализе данных предоставленной медицинской карты из ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» выявлено следующее:

при осмотре в день поступления указано: «Конфигурация лица изменена за счет припухлости в околоушной области справа, где пальпируется твердоэластическое, бугристое размером 4 см в диаметре округлое образование». Указанная картина, в сопоставлении с данными амбулаторного приема от 11.04.2017, свидетельствует о дальнейшем развитии (прогрессии) опухолевого процесса. В ходе предоперационной подготовки не выполнена биопсия слюнной железы с дальнейшим гистологическим и (или) цитологическим исследованием (для определения морфологического типа опухоли), что является нарушением Стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием околоушной слюнной железы ( приказ Минздравсоцразвития РФ №813 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным со злокачественным новообразованием околоушной слюнной железы, злокачественным новообразованием других и неуточненных больших слюнных желез ( при оказании специализированной помощи)» от 29.11.2006, далее по тексту - Стандарт медицинской помощи) и является дефектом оказания медицинской помощи. По результатам проведенной в предоперационном периоде биопсии слюнной железы с дальнейшим гистологическим и (или) цитологическим исследованием, было возможно изменить тактику оперативного вмешательства (в том числе, по объему удаленной ткани). Таким образом, предоперационное обследование ФИО61 было не полным;

- 23.08.2017 ФИО61 была проведена операция «Удаление образований околоушной слюнной железы с выделением ветвей лицевого нерва». В протоколе операции отсутствуют сведения о размерах и распространенность опухолевого процесса, нет указаний на размер иссеченного участка железы и области опухоли, откуда взята эта ткань. Макроскопическая картина («опухоль с инфильтративным ростом, плотно спаянна с тканями железы, границы четко не прослеживаются») указывает на возможный злокачественный характер опухоли, который должен изменить тактику проведения хирургической операции. В данной ситуации было показано проведение срочного гистологического исследования для определения дальнейшей тактики операции. Отсутствие своевременной (интраоперационной) гистологической верификации опухоли, как повлекшее отсутствие изменения тактики проведения операции, и в итоге, несвоевременное назначение противоопухолевого лечения (вследствие более поздней диагностики рака) является дефектом оказания медицинской помощи;

- имеет место полное расхождение между описанием визуальной картины опухоли околоушной слюнной железы и гистологическим заключением («плеоморфная аденома слюнной железы»). В данной клинической ситуации лечащий врач обязан назначить повторное гистологическое исследование (пересмотр стеклопрепаратов (или изготовление новых препаратов из гистологических блоков)) для исключения или подтверждения злокачественной опухоли и определения дальнейшей тактики лечения. При своевременном установлении злокачественного характера опухоли, и, соответственно, наличия показаний к паротидэктомии ( частичная резекция или экстирпация околоушной слюнной железы), при отсутствии в ГБУЗ ТО «<данные изъяты> лицензии на оперативное лечение злокачественных новообразований, пациента необходимо было направить в медицинское учреждение, имеющее возможности для проведения подобных операций. Незнание различия в клинической картине течения заболеваний сиалоденита и рака околоушной слюнной железы, отсутствие онконастороженности, привело на этапе обращения ФИО61 в отделение челюстно-лицевой хирургии ГБУЗ ТО «<данные изъяты> <данные изъяты>» г. Тюмень к неправильно установленному диагнозу (ответ на вопрос 2.7 л.д.88 том.1).

При проведении 21.08.2017 операции в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>2» операционный материал был взят на гистологическое исследование, в процессе которого установлено, что «материи представлен слюнной железой с опухолевидным образованием, содержащим структуры, напоминающие выводные протоки нормальной слюнной железы, массивные опухолевые комплексы и тяжи эпителиальных клеток без признаков атипии, участки миксоидной стромы. Заключение: плеоморфная аденома слюнной железы».

При пересмотре препаратов проведенного иммуногистохимического исследования материала первичной опухоли за 2017 год (Блок №г.), гистологическая картина опухоли слюнной железы и полученный иммунофенотип соответствуют низко дифференцированной базально-клеточной карциноме с высоким потенциалом злокачественности.

Проведенным в рамках данной экспертизы гистологическим исследованием материала изъятого при оперативном вмешательстве в ГБУЗ ТО <данные изъяты> <данные изъяты>» (объекты-исследования №) определена низкодифференцированная базальноклеточная карцинома высокого потенциала злокачественности.

Таким образом, патолого-анатомический диагноз «плеоморфная аденома слюнной железы» в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» был установлен неправильно, ввиду неверного (некачественного исследования гистологического материала. Объективных причин, препятствующих правильной диагностике заболевания по гистологическим препаратам операционного материала у ФИО1, при анализе медицинской документации не выявлено.

В данной клинической ситуации (полное расхождение между описанием визуальной картины опухоли околоушной слюнной железы и гистологическим заключением) лечащий врач обязан назначить повторное гистологическое исследование (пересмотр стеклопрепаратов (или изготовление новых препаратов из гистологических блоков)) для исключения или подтверждения злокачественного характера опухоли и определения дальнейшей тактики лечения ( ответ на вопрос 2.9 л.д.89 том.1).

Как указано выше, установлены следующие дефекты оказания медицинской помощи ФИО61 в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>

- в ходе предоперационной подготовки не выполнена биопсия слюнной железы с дальнейшим гистологическим и (или) цитологическим исследованием (для определения морфологического типа опухоли);

- отсутствие своевременной (интраоперационной) гистологической верификации опухоли, повлекшее в итоге несвоевременное назначение противоопухолевого лечения;

Установление диагноза злокачественного новообразования слюнной железы на этапе стационарного лечения в ГБУЗ ТО «<данные изъяты> обусловило бы более раннее начало лечения онкологического заболевания у ФИО61

В прогрессировании онкологического заболевания у ФИО61 и его исходе, помимо поздней диагностики заболевания, основную роль сыграл морфологический фенотип опухоли, т.к. эта злокачественная опухоль быстро растет и прогрессирует на ранних стадиях развития, обладает низкой чувствительностью к разным видам противоопухолевого лечения, носит изначально инфильтративный рост, что обуславливает, даже после радикальных хирургических операций, рецидивы в области послеоперационного поля.

Для судебно-медицинской квалификации дефекта оказания медицинской помощи необходимо наличие прямой причинно-следственной связи между дефектом (причиной) и наступившим исходом (следствием).

В данном случае (ввиду несвоевременного установления правильного диагноза), более позднее начало специфического лечения опухоли явилось условием прогрессирования данной опухоли, а не его причиной; более позднее начало специфического лечения опухоли не имеет причинно-следственной связи с необратимой прогрессией опухолевого заболевания ( ответы на вопросы 2.10. и 2.11, л.д. 89-90 том.1).

Выявленные дефекты оказания медицинской помощи ФИО61 квалификации по степени тяжести не подлежат ( ответ на вопрос 2.12 л.д.90 том.1).

Кроме того, в период расследования в рамках уголовного дела назначена ДД.ММ.ГГГГ повторная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено отделу особо сложных экспертиз Казенного учреждения ХМАО-Югры «<данные изъяты>». В соответствии с выводами экспертной комиссии, при оказании ФИО61 медицинской помощи в ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» допущен ряд дефектов оказания медицинской помощи, а именно:

- в осмотре онколога от ДД.ММ.ГГГГ не описан локальный статус (нет описания опухоли слюнной железы),

- хирургом не конкретизированы характеристики опухоли (размер, консистенция, подвижность),

- невыполнение рекомендаций по осмотру в динамике (осмотр повторный рекомендован через 1 месяц)

-Дефект диагностики (ДД.ММ.ГГГГ) по результату цитологического заключения материал неинформативен - необходимо было повторить пункцию образования правой околоушной слюнной железы (л.д.105-106 том.3).

В условиях ГБУЗ ЯНАО "<данные изъяты>" патологоанатомический диагноз не устанавливался; была попытка установки диагноза с помощью цитологического исследования. По цитологическому заключению от ДД.ММ.ГГГГ сделать вывод о характере заболевания невозможно т.к. в материале отсутствовали диагностические клетки, по-видимому материал взят из зоны распада опухоли. При получении заключения ДД.ММ.ГГГГ необходимо было проведение повторного диагностического вмешательства с целью попытки верификации диагноза: повторная тонкоигольная аспирационная биопсия, толстоигольная биопсия, открытая биопсия. Таким образом, каких-либо объективных причин, препятствующих правильной диагностике заболевания по гистологическим препаратам биоптата у ФИО61 в ГБУЗ ЯНАО "<данные изъяты>", нет. Для верификации морфологического характера образования околоушной железы необходимо проведение повторной биопсии с последующим исследованием пунктата. Тактика врачей по оказанию медицинской помощи в ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» должна была быть направлена по онкологическому профилю. Несвоевременная диагностика злокачественного новообразования явилась условием прогрессирования заболевания, но не послужила причиной необратимости и распространенности заболевания (л.д.106 том.3).

Комиссией экспертов на этапе оказания медицинской помощи в ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» обнаружены недостатки ведения медицинской документации в виде нарушения хронологии записей и их однотипности.

Дефекты:

- Во время операции описана злокачественная опухоль «...опухоль с инфильтративным ростом, плотно спаяна с окружающими тканями, граница четко не прослеживается...». При клиническом подозрении на злокачественную опухоль необходимо направление к онкологу после выписки из стационара.

- В предоперационном периоде для уточнения характера опухоли возможно выполнение повторной пункции.

-Отсутствие предоперационной верификации опухоли в данном случае не рассматривается как дефект, поскольку ДД.ММ.ГГГГ операция носила диагностический характер.

Оперативное лечение ФИО61 в ГБУЗ ТО « <данные изъяты> выполнено в полном объеме и заключалось (судя из названия и протокола операции) в заборе фрагментов материала для гистологического исследования и подтверждения диагноза. Данная операция не повлекла за собой рост злокачественной опухоли и не вызвала её метастазирование. Патологоанатомический диагноз ФИО61 по взятому у него операционному материалу установлен неправильно. При пересмотре препаратов проведённого иммуногистохимического исследования материала первичной опухоли за 2017 год, гистологическая картина опухоли слюнной железы и полученный иммунофенотип соответствуют низкодифференцированной базальноклеточной карциноме с высоким потенциалом злокачественности. Таким образом, анатомический диагноз плеоморфная аденома слюнной железы установлен неправильно ввиду ошибочного заключения по гистологическому материалу, объективных причин, препятствующих правильной диагностике заболевания по гистологическим препаратам операционного материала у ФИО61, при анализе медицинской документации, не выявлено. Для правильной постановки диагноза ФИО61 проведены все необходимые диагностические мероприятия. Причинами ошибочно установленного диагноза могли явиться недостаточная квалификация патоморфолога <данные изъяты>2 ( так по тексту заключения, вероятно ошибка), редко встречаемый тип опухоли, ограничение диагностического метода (световая микроскопия) и низкая онконастороженность. Вышеуказанные дефекты повлекли за собой несвоевременное назначение противоопухолевого лечения, однако, они не оказали неблагоприятного воздействия на здоровье ФИО61. поскольку основополагающим в прогнозе заболевания, так и жизни являлась гистологическая форма высоко агрессивного характера рака. Комиссия экспертов при изучении медицинской документации, результатов дополнительных методов исследования, приходит к единому мнению, что основным в наступлении смертельного исхода явились характер и тяжесть самого заболевания (высоко агрессивный характер опухоли, склонность к быстрому метастазированию, низкая чувствительность к проводимому лечению), а не дефекты оказания медицинской помощи. Учитывая вышесказанное, принимая во внимание, что ухудшение состояния здоровья ФИО61 вызвано характером и тяжестью заболевания, а не дефектами оказания медицинской помощи, степень тяжести вреда здоровью комиссией экспертов не устанавливалась (в соотв. с п. 24 Приложения к Приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью» (л.д.106-107 том.3).

Несмотря на то, что стороной ответчиков оспариваются выводы вышеуказанных экспертиз, проведенных в рамках уголовного дела, суд находит выводы, содержащиеся в заключениях подтвержденными медицинской документацией, соответствующим требованиям статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, Федерального закона №73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", эксперты в соответствии со ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, в связи с чем, заключения принимаются судом в качестве допустимого доказательства. Более того, при наличии возражений ни одним из ответчиков не заявлено ходатайств о проведении повторной экспертизы в рамках настоящего спора.

Доводы стороны ответчика ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» о том, что являются ненадлежащими ответчиками по причине того, что ФИО1 никогда не являлся пациентом ГАУЗ ТО «<данные изъяты>», медицинская помощь пациенту, включая диагностику заболевания не оказывалась, а потому дефекты не относятся к деятельности ответчика, не могут быть приняты судом по причине того, что основаны на неверном толковании понятия оказания медицинской помощи.

Медицинская помощь, это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг, в том числе диагностику заболевания, составной частью которой является качественное патологоанатомическое исследование операционного материала ФИО61, отсутствие которого, в том числе, по мнению экспертов, повлияло на установление верного диагноза.

Ссылка стороны ответчика ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» на нарушение ответчиком ГБУЗ ТО «<данные изъяты>2» регламентирующих положений нормативных документов, а именно Приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н "О правилах проведения патологоанатомических исследований" ( далее Приказ №н) в части не соответствующего установленной форме направления на исследование не является основанием для отказа в иске к указанному ответчику. Более того, указанное направление не было возвращено для дооформления, не выяснены задачи исследования, дополнительные клинические сведения, проведенное предоперационное лечение и прочее.

Вместе с тем, суд находит установленным, при том, что при последующем исследовании по тем же самым «стеклопрепаратам» установлено наличие онкозаболевания, со стороны сотрудника ГАУЗ ТО «<данные изъяты>» ФИО64 в рассматриваемом случае допущены дефекты, а именно: нарушены пункты 14,17 указанного Приказа №н, согласно которых перед началом проведения прижизненного патолого-анатомического исследования врач-патологоанатом изучает выписку из медицинской документации пациента, указанную в пункте 11 настоящих Правил, и при необходимости получает разъяснения у врачей-специалистов, принимающих (принимавших) участие в обследовании и лечении пациента; при проведении патолого-анатомического исследования в целях уточнения диагноза заболевания (состояния) с учетом требований стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи на этапе микроскопии биопсийного (операционного) материала врачом-патологоанатомом дополнительно может быть назначено проведение:

1) дополнительных методов окраски микропрепаратов (постановки реакции, определения) - гистохимических, иммуногистохимических, электронно-микроскопических, молекулярно-биологических, генетических и иных методов;

2) дополнительных методов микроскопии - поляризационной, флуоресцентной, трансмиссионной или сканирующей электронной и иных методов.

Установленная вина сотрудника ГАУЗ ТО «<данные изъяты> ФИО64 не снимает ответственности с сотрудников ГБУЗ ТО «<данные изъяты> которыми при наличии полной картины изменений состояния здоровья ФИО61 с апреля 2017 года на август 2017 года не проведен полный комплекс обследований для морфологической верификации диагноза, поскольку как таковое лечение не было проведено, ожидаемый результат не наступил, верный диагноз не установлен.

ГБУЗ ТО «<данные изъяты><данные изъяты>» также допущен ряд дефектов диагностики, тактики и лечения, ведения медицинской документации; неадекватная диагностика и объем хирургического вмешательства, а также отсроченное начало химиотерапевтического лечения способствовали дальнейшему развитию низкодифференцированной базальноклеточной аденокарциномы околоушной слюнной железы справа, что подтверждается исследованными экспертными заключениями, опровергающими доводы стороны ответчика.

Также, суд полагает заслуживающими внимание показания, данные третьими лицами по настоящему спору ФИО65.(л.д.111-113 том.3), Евтух <данные изъяты> в суде и в рамках уголовного дела в качестве свидетелей (л.д.210-211 том.1), которые не оспаривали наличие дефектов ведения медицинской документации.

ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» допущен ряд дефектов оказания медицинской помощи, а именно: в осмотре онколога от ДД.ММ.ГГГГ не описан локальный статус (нет описания опухоли слюнной железы); хирургом не конкретизированы характеристики опухоли (размер, консистенция, подвижность); не выполнены рекомендации по осмотру в динамике (осмотр повторный рекомендован через 1 месяц); имеется дефект диагностики (ДД.ММ.ГГГГ) по результату цитологического заключения (материал неинформативен), для верификации морфологического характера образования околоушной железы необходимо проведение повторной биопсии с последующим исследованием пунктата; тактика врачей по оказанию медицинской помощи должна была быть направлена по онкологическому профилю.

Вместе с тем, несвоевременная диагностика злокачественного новообразования явилась условием прогрессирования заболевания, но не послужила причиной необратимости и распространенности заболевания; ни один из дефектов медицинской помощи, установленных в ходе производства экспертных исследований, активного влияния на возникновение и прогрессирование заболевания у ФИО61 не оказал и, в этой связи, ни в прямой, ни в косвенной причинно-следственной связи со смертью ФИО61 не состоят, основным в наступлении смертельного исхода явились характер и тяжесть самого заболевания (высоко агрессивный характер опухоли, склонность к быстрому метастазированию, низкая чувствительность к проводимому лечению), а не дефекты оказания медицинской помощи.

Ввиду того, что ухудшение состояния здоровья ФИО61 вызвано характером и тяжестью заболевания, а не дефектами оказания медицинской помощи, причинно-следственная связь между ними и наступившим исходом не установлена.

С учетом особо охраняемого характера правоотношений, связанных с охраной здоровья граждан, законодателем на уровне закона установлены гарантии качества оказания гражданам медицинской помощи, в частности, согласно статье 37 ФЗ №323-ФЗ, медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи. Поэтому объективным доказательством соблюдения ответчиком требований к качеству оказания медицинской помощи является доказательство соблюдения им требований стандартов оказания медицинской помощи при ее оказании пациенту. Экспертными заключениями установлены дефекты оказания медицинской помощи ФИО61, доказательств иного в нарушение положений статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации ответчиком не представлено.

В силу п. 1 ст. 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными гл. 59 и ст. 151 данного кодекса. Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (ст. 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации установлено, что ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Согласно разъяснению, содержащемуся в п. 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 №1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", установленная указанной нормой презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия своей вины должен представить ответчик.

Ответственность за причинение морального вреда возлагается на лицо, причинившее вред. Доказать отсутствие вины в причинении морального вреда обязан причинитель вреда, согласно п. 4 Обзора судебной практики Верховного Суда Российской Федерации № 4, утвержденного Президиумом Верховного Суда РФ 20.12.2016.

В соответствии с частью 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержание которой следует рассматривать в контексте с положениями части 3 статьи 123 Конституции Российской Федерации и статьи 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, закрепляющими принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Стандарт медицинской помощи предполагает обязательное использование методик, необходимых для диагностики заболеваний, характера и объема лекарственных средств, манипуляций процедур, адекватных уровню развития современной науки.

Третьи лица по настоящему спору, являясь работниками ответчиков, отступили от медицинских стандартов и не совершили в полном объеме тех действий, которые обязаны были совершить в силу своих должностных обязанностей, а потому установленные заключением экспертов нарушения оказания медицинской помощи являются неправомерными.

Недоказанность наличия прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и смертью пациента не является основанием для отказа в иске, поскольку закон не связывает возможность удовлетворения иска о возмещении морального вреда, причиненного некачественным лечением, только с наличием прямой связи.

Ввиду приведенных выше норм права и акта их толкования, обязанность по доказыванию обстоятельств оказания истцу медицинских услуг в соответствии с порядком и стандартами медицинской помощи, а равно обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, лежала на ответчике. Между тем, ответчиками не представлены суду достоверные и достаточные доказательства, опровергающие доводы стороны истцов о некачественном оказании медицинской помощи ФИО1, либо подтверждающие отсутствие вины их работников.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской.

Согласно статье 1064 Гражданского кодекса Российской вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред (пункт 1).

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (пункт 2).

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда", требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

В постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда" в редакции постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 06.02.2007 разъяснено, что суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора (абзац второй пункта 1 названного постановления).

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20.12.1994 № 10).

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по возмещению вреда, в том числе по компенсации морального вреда, являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

При этом, суд не может согласиться с позицией стороны ответчиков о том, что ФИО12 не является лицом, близким умершему, поскольку их брак расторгнут. В суде бесспорно установлено, а также подтверждено пояснениями других истцов – сыновьями ФИО12 и ФИО61, что бывшие супруги фактически поддерживали брачные отношения без повторной юридической регистрации брака длительное время после его расторжения, что позволяет суду сделать вывод о том, что их связывали близкие, теплые, основанные на взаимной любви и уважении, взаимопомощи семейные отношения.

Из нормативных положений Семейного кодекса Российской Федерации, статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданину требования о компенсации морального вреда могут быть заявлены родственниками такого гражданина, другими близкими ему людьми, к которым, бесспорно относится ФИО12

Моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в денежной форме и полного возмещения, предусмотренная законом денежная компенсация должна лишь отвечать признакам справедливого вознаграждения потерпевшего за перенесенные страдания.

В соответствии с разъяснениями, изложенными в пункте 30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 "О практике применения судами норм о компенсации морального вреда" следует иметь в виду, что вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении.

Суд учитывает, что состояние здоровья ФИО61, начиная с апреля 2017 года, в отсутствие правильного диагноза до октября 2017 года, при постоянно ухудшающемся самочувствии, неопределенности лечения, вынужденном самостоятельном выяснении диагноза в различных клиниках <адрес>, претерпевание им физической боли и психологического дискомфорта, а затем и его смерть, для истцов является необратимым обстоятельством, которое влечет состояние субъективного эмоционального расстройства, не может не причинить соответствующих нравственных страданий, поскольку утрата близкого человека, как и желание облегчить его боль, в том числе и на стадии установления правильного диагноза и возможности излечения болезни, рассматривается в качестве наиболее сильного переживания, стресса, чувства потери и горя, нарушает неимущественное право на семейные связи.

Учитывая установленные судом обстоятельства, требования истцов о компенсации морального вреда заявлены правомерно и подлежат частичному удовлетворению.

При принятии решения суд учитывает индивидуальные особенности истцов – сыновей ФИО61, их возраст, использование ими всех возможных в рассматриваемой ситуации способов определения как диагноза, так и лечения отца, непосредственное участие в многочисленных консультациях в разных клиниках <адрес>, где они преимущественно проживали, создание отцу ежедневного ухода, обеспечение лечения, в том числе поддержание эмоционального состояния, при понимании того, что течение заболевания дает небольшие шансы на выздоровление.

В сложившейся ситуации семья ФИО61, с учетом того, что его состояние здоровья не позволяло занять активную позицию по решению всех вопросов, связанных с организацией его выздоровления, испытывая, безусловно нравственные страдания, связанные с невозможностью помочь близкому человеку – отцу и супругу, предпринимала все возможные попытки облегчить его жизнь. Представленные истцами фотоматериалы свидетельствуют о близких, теплых, семейных отношениях, основанных н любви и взаимной помощи и поддержке в трудную минуту. Суд находит, что степень нравственных страданий каждого из истцов является равной, несмотря на то, что ФИО12 не все время находилась рядом с супругом, так как из пояснений сыновей следует, что мать постоянно находилась на связи и координировала их действия, оказывала психологическую и материнскую, супружескую поддержку.

С учетом степени вины каждого из ответчиков, а также требований разумности и справедливости, суд считает возможным снизить размер заявленных требований и взыскать с ответчика ГБУЗ ЯНАО «<данные изъяты>» в пользу каждого истца по <данные изъяты> рублей, с ГБУЗ ТО «<данные изъяты> по <данные изъяты> рублей, с ГБУЗ ТО «<данные изъяты>» по <данные изъяты> рублей.

На основании ст.ст.88,94, 103 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации с ответчиков в доход муниципального образования городской округ Тюмень подлежит взысканию государственная пошлина.

Руководствуясь ст.ст. 194- 199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить частично.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «<данные изъяты>2» ( ИНН №, ОГРН №) в пользу

ФИО59 ФИО51 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> ( паспорт гражданина Российской Федерации №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> <данные изъяты>, код подразделения № компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей;

ФИО59 ФИО52, ДД.ММ.ГГГГ, уроженца <адрес> ( паспорт гражданина Российской Федерации №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>, код подразделения №) компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей;

ФИО59 ФИО53, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес> ( паспорт гражданина Российской Федерации №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>, код подразделения №) компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей.

Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения Тюменской области «<данные изъяты> №» ( ИНН №, ОГРН №) в доход муниципального образования городской округ Тюмень государственную пошлину в размере <данные изъяты> рублей.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области «<данные изъяты>» ( ИНН №, ОГРН: №) в пользу

ФИО59 ФИО50, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> ( паспорт гражданина Российской Федерации №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> <данные изъяты>, код подразделения №) компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей;

ФИО59 ФИО49, ДД.ММ.ГГГГ, уроженца <адрес> ( паспорт гражданина Российской Федерации №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>, код подразделения №) компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей;

ФИО59 ФИО54, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес> ( паспорт гражданина Российской Федерации №, выдан ДД.ММ.ГГГГ ФИО55, код подразделения №) компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей.

Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Тюменской области «<данные изъяты>» ( ИНН №, ОГРН: <***>) в доход муниципального образования городской округ Тюмень государственную пошлину в размере <данные изъяты> рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <данные изъяты>» ( ИНН №, ОГРН: №), в пользу

ФИО59 ФИО56, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> ( паспорт гражданина Российской Федерации № выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты> <данные изъяты>, код подразделения № компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей;

ФИО59 ФИО57, ДД.ММ.ГГГГ, уроженца <адрес> ( паспорт гражданина Российской Федерации №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>, код подразделения № компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей;

ФИО59 ФИО58, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженки <адрес> ( паспорт гражданина Российской Федерации №, выдан ДД.ММ.ГГГГ <данные изъяты>, код подразделения №) компенсацию морального вреда в размере <данные изъяты> рублей.

Взыскать с Государственного бюджетного учреждения здравоохранения <данные изъяты>» ( ИНН №, ОГРН: №) в доход муниципального образования городской округ Тюмень государственную пошлину в размере <данные изъяты> рублей.

В остальной части иска отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Тюменский областной суд через Ленинский районный суд г.Тюмени в течение месяца со дня вынесения решения в окончательной форме.

Председательствующий судья С.В. Калашникова

В окончательной форме решение изготовлено 12.07.2023.