УИД 76RS0024-01-2023-004306-29

Дело № 2-5/2025

Мотивированное решение изготовлено 17.03.2025

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

19 февраля 2025 года г. Ярославль

Фрунзенский районный суд г. Ярославля в составе суда председательствующего судьи Ивахненко Л.А., при секретаре Фенютиной Н.А., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО58 к САО «ВСК» о взыскании страхового возмещения, признании незаконным отказа в страховой выплате,

УСТАНОВИЛ:

Истица ФИО59 обратилась в суд с иском к САО «ВСК» о взыскании страхового возмещения, просит признать незаконным отказ в страховой выплате, взыскать с ответчика в пользу истицы страховое возмещение в размере суммы, установленной в Полисе страхования жизни и здоровья ФИО60 по договору от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА

Заявленные требования мотивирует тем, что между АО «Тойота Банку и ФИО61 был заключен кредитный договор от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА и договор залога транспортного средства НОМЕР ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА выпуска.

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА между страхователем ФИО62 и САО «ВСК» заключен договор страхования жизни и здоровья. Страховая сумма уплачена полностью при заключении договора страхования.

Из страхового полиса №НОМЕР следует, что «...выгодоприобретателем является наследник по Закону... . Страховой случай - смерть застрахованного от несчастного случая либо смерть застрахованного в результате заболевания, впервые диагностируемого в период действия договора страхования Размер страховой выплаты - 100% страховой суммы Страховая сумма 1 833 828,57руб. Срок действия страхового полиса с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА

Наследодатель умер ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА выдан протокол установления смерти человека ГБУЗ МО МОССП о наличии признаков биологической смерти.

В соответствии со справкой о смерти №НОМЕР от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА ФИО63 (страхователь) умер ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА от недостаточности почечной хронической, нефропатии, миеломы.

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА действуя в интересах выгодоприобретателя ФИО64. обратился в САО «ВСК» с заявлением о страховом возмещении.

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА от САО «ВСК» был получен ответ о предоставлении дополнительных документов для произведения страховой выплаты.

Единственным наследником первой очереди является ФИО65. Свидетельство о праве на наследство получено.

Поскольку причиной смерти застрахованного лица является онкологическое заболевание, которое было диагностировано после заключения договора страхования, истица полагает, что указанная причина смерти ФИО66 не является основанием, предусмотренным ст. 964 ГК РФ для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения и страховой суммы.

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА исх. №НОМЕР САО «ВСК» запросило дополнительные документы за весь период наблюдения наследодателя в клинических учреждениях.

В тоже время в соответствии с разделом 6 «<данные изъяты>» предоставляется посмертный эпикриз и протокол патологоанатомического вскрытия и выписные эпикризы из медицинской карты - было предоставлено.

В ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА выгодоприобретатель ФИО67 (как единственный наследник по закону на основании решения суда от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА) обратилась за выплатой страхового возмещения в связи со смертью своего отца - ФИО68

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА исх. №НОМЕР САО «ВСК» запросило оригиналы всех амбулаторных карт, выписку из ИАС «Канцер-регистр» извещение о больном впервые в жизни установленном диагнозом, все сведения об обращениях в медицинскую организацию.

На данный запрос ФИО69 направила ответ об отсутствии иной информации и предоставлении всех имеющихся в ее распоряжении документов при первоначальном заявлении: посмертный эпикриз и выписной эпикриз из медицинской карты - было предоставлено.

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА исх. №НОМЕР САО «ВСЮ» повторно запросило оригиналы всех амбулаторных карт, выписку из ИАС «Канцер-регистр» извещение о больном впервые в жизни установленном диагнозом, все сведения об обращениях в медицинскую организацию.

На данный запрос ФИО70 направила ответ об отсутствии иной информации и предоставлении всех имеющихся в ее распоряжении документов при первоначальном заявлении: посмертный эпикриз и выписной эпикриз из медицинской карты - было предоставлено.

Никаких отказов в возмещении по заявлению ФИО72 не поступало до настоящего времени.

Истица полагает, что страховая организация намерено не предоставляет ответов на запросы ФИО73, ограничиваясь дублированием текстов запросов в целях стечения сроков на страховое возмещение.

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА обратилась к финансовому уполномоченному с заявлением о ненадлежащих действиях страховой организации и нарушении сроков ответов на заявления выгодоприобретателя и необоснованном запросе документов не относящихся к страховому случаю, заявление оставлено без рассмотрения, в связи с чем истица обращается с настоящим иском в суд.

В судебном заседании истица ФИО74 не участвовала, ее представитель по доверенности ФИО75 ходатайствовала о рассмотрении дела в свое отсутствие, ранее заявленные требования поддерживала в полном объеме по основаниям, изложенным в иске.

Представитель ответчика САО «ВСК» по доверенности ФИО76 исковые требования не признала в полном объеме, представила письменный отзыв на иск, дополнительный письменный отзыв, указала суду, что причиной смерти застрахованного лица – наследодателя истицы ФИО77 явились заболевания, которые были ему диагностированы до заключения договора страхования, и не были указаны страхователем при заключении договора страхования, по указанным основаниям страховой случай не наступил и в выплате страхового возмещения отказано правомерно.

Иные лица, участвующие в деле, явку не обеспечили, ходатайств, заявлений суду не представили.

Суд определил рассмотреть заявленные требования при имеющейся явке.

Исследовав письменные материалы дела, заслушав пояснения представителя ответчика, суд приходит к следующим выводам.

Из материалов дела видно, что между АО «Тойота Банк» и ФИО78 был заключен кредитный договор от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА для целей приобретения автомашины <данные изъяты>, с залогом указанного транспортного средства, при заключении кредитного договора также ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА. между ФИО79 и САО «ВСК» заключен договор страхования жизни и здоровья, страховая премия уплачена при заключении договора страхования в полном объеме, указанные обстоятельства сторонами не оспариваются.

ФИО80 умер ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА

Как следует из материалов наследственного дела № НОМЕР после ФИО81 представленного по запросу суда, наследником I очереди, получившей свидетельства о праве на наследство по закону, является истица ФИО82

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА г. истица обратилась в САО «ВСК» с заявлением о страховой выплате по страховому случаю – наступление смерти ФИО83 как его единственный наследник по закону I очереди, ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА исх. №НОМЕР САО «ВСК» запросило оригиналы всех амбулаторных карт, выписку из ИАС «Канцер-регистр» извещение о больном впервые в жизни установленном диагнозом, все сведения об обращениях в медицинскую организацию, истица направила ответ об отсутствии иной информации и предоставлении всех имеющихся в ее распоряжении документов при первоначальном заявлении: посмертный эпикриз и выписной эпикриз из медицинской карты - было предоставлено. ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА исх. №НОМЕР САО «ВСЮ» повторно запросило оригиналы всех амбулаторных карт, выписку из ИАС «Канцер-регистр» извещение о больном впервые в жизни установленном диагнозом, все сведения об обращениях в медицинскую организацию, истица повторно направила ответ об отсутствии иной информации и предоставлении всех имеющихся в ее распоряжении документов при первоначальном заявлении: посмертный эпикриз и выписной эпикриз из медицинской карты - было предоставлено.

Решение об отказе в выплате страхового возмещения ответчиком не принималось.

ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА ФИО84 обратилась к финансовому уполномоченному с заявлением о ненадлежащих действиях страховой организации и нарушении сроков ответов на заявления выгодоприобретателя и необоснованном запросе документов не относящихся к страховому случаю, заявление оставлено без рассмотрения в связи с превышением суммы страховой выплат 500 000 р.

Судом установлено, что ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА ФИО1 обратился в САО «ВСК» на страхование от несчастных случаев и болезней, в том числе по страховому случаю «смерть застрахованного в результате заболевания, впервые диагностированного в период действия договора страхования», в размере 100 % страховой выплаты, сроком страхования с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА

В соответствии с п. 2.6 Правил страхования заболевание (болезнь)- любое нарушение состояния здоровья Застрахованного лица, не вызванное несчастным случаем, и впервые диагностированное врачом после вступления Договора страхования в силу, либо обострения в период действия Договора страхования хронического заболевания, заявленного Страхователем (Застрахованным лицом) в письменном виде Страховщику до заключения Договора страхования и принятого Страховщиком на страхование, если иное не определено Договором страхования.

В соответствии с п. 2.6 Правил страхования дата установления диагноза заболевания (травмы) считается дата регистрации впервые выявленного заболевания (травмы) на основании результатов проведенного обследования в соответствии с приказами Минздрава РФ и стандартами оказания медицинской помощи с надлежащим оформлением соответствующих документов.

Согласно справке о смерти № НОМЕР от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА и медицинского свидетельства о смерти серия НОМЕР №НОМЕР от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА. причиной смерти Застрахованного лица (ФИО85) является «<данные изъяты>

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно статье 421 Гражданского кодекса Российской Федерации граждане и юридические лица свободны в заключении договора (пункт 1). Условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (пункт 4).

Как следует из положений пункта 2 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации, при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение, в частности, о характере события, на случай наступления которого, в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая).

В соответствии со статьей 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам (пункт 2), а страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование (пункт 1).

Из приведенных норм права и понятия договора страхования следует, что при разрешении спора о страховой выплате в суде страхователь (выгодоприобретатель, потерпевший) обязан доказать наличие страхового случая, в настоящем деле бремя доказывания лежало на истице.

Судом по ходатайству истицы назначена посмертная судебно- медицинская экспертиза, проведение которой поручено ГБУЗ ЯО Ярославское <данные изъяты>, на разрешение эксперта поставлены следующие вопросы:

Какие заболевания явились непосредственной причиной смерти ФИО86

Имеется ли причинно-следственная связь между заболеваниями, послужившими причиной смерти ФИО87 и заболеваниями, имевшимися у ФИО88 до заключения договора страхования ТВ НОМЕР от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА

Если да, то когда были впервые диагностированы данные заболевания

В соответствии с представленным суду заключением посмертной судебно- медицинской экспертизы, по данным представленной медицинской документации у ФИО89 ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА. имелась злокачественная опухоль - множественная миелома. Множественная миелома - В-клеточная злокачественная опухоль, морфологическим субстратом которой являются плазматические клетки, продуцирующие моноклональный имножественная миеломауноглобулин. Плазматическая клетка (клетка крови) - конечный этап дифференцировки В-лимфоцита. Моноклональный множественная миеломауноглобулин - имножественная миеломауноглобулин одного класса, который синтезируется в избыточном количестве опухолевой плазматической клеткой. Клинические проявления множественной миеломы разнообразны, но в значительной мере определяются инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками и органными повреждениями. Клинические признаки множественной миеломы проявляются симптомами, обусловленными костными повреждениями (боли в костях, переломы костей скелета, компрессия спинного мозга, радикулярные боли), гиперкальциемией (полиурия, полидипсия, тошнота, рвота), почечной недостаточностью (тошнота, рвота, недомогание, слабость), амилоидозом (периферическая нейропатия, отеки, органомегалия), инфильтрацией миеломными клетками костного мозга (анемия, геморрагический синдром), снижением уровня нормальных и множественных миеломауноглобулинов (частые инфекции, пневмонии), криоглобулинемией (синдром Рейно, акроцианоз), синдромом гипервязкости (одышка, транзйторные ишемические атаки, тромбоз глубоких вен, кровоизлияния в сетчатку глаза, тромбоз центральной вены сетчатки или ее ветвей, носовые кровотечения).

Несмотря на проведение специфической противоопухолевой терапии у ФИО90 имело место прогрессирование злокачественного процесса: поражение плоских костей, появление плазмоцитомы в лобной области слева. На фоне терапии у ФИО91 в различные периоды заболевания развивались осложнения: тяжелая полинейропатия - сенсоневральная тугоухость двусторонняя (ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА г.), катетер-ассоциированная инфекция кровотока (октябрь ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА г.); тромбоз правой подключичной вены (ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА.) с последующей полной реканализацией просвета; тромбоз артерио-венозной фистулы слева; мукозит (воспалительное и/или язвенное поражение слизистых оболочек желудочнокишечного тракта вследствие проведенной химиотерапии) в ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА г.

Изначально, у ФИО92 течение множественной миеломы было осложнено почечной недостаточностью, обусловленной миеломной нефропатией. По жизненным показаниям, с декабря ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА г. до наступления смерти, пациенту проводилась заместительная почечная терапия -программный гемодиализ. Для проведения программного гемодиализа, с целью обеспечения сосудистого доступа, ФИО93 неоднократно устанавливался центральный венозный катетер, формировалась артерио-венозная фистула. На момент смерти у ФИО94 был установлен центральный венозный катетер в левую яремную вену (по данным исследования трупа: в левой надключичной области.. . из которой выстоит ПВК катетер.. . к нему через переходник фиксированы 2 ПВХ катетера.. . с заглушками), необходимый для амбулаторных сеансов гемодиализа по жизненным показаниям.

При ответе на вопрос о причине смерти ФИО95 эксперты исходят из существующих требований к формулировке диагноза, включая патологоанатомический/судебно-медицинский, при этом, важно указать, что понятие «Основное заболевание» определено законодательно (ст. 2, пункт 18 Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21.11.2011 N 323-ФЗ). В соответствии с Федеральным законом № 323-ФЗ, основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Осложнения основного заболевания - это нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически (прямо или косвенно) связаны с основным заболеванием, но не являются при этом его проявлениями.

Первоначальная причина смерти - это аналог основного заболевания: болезнь (травма), вызвавшая цепь болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти, или обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Непосредственная причина смерти - часто аналог смертельного осложнения: 1) смертельное (главное) осложнение, реже - само основное заболевание, непосредственно приведшее к летальному исходу; 2) нозологическая единица, синдром или патологическое состояние, развивающиеся на заключительном этапе заболевания и определяющие развитие терминального состояния и механизм смерти, но не являющееся элементом механизма танатогенеза.

По данным акта судебно-медицинского исследования трупа № НОМЕР у ФИО96 имела место септикопиемия (сепсис), что подтверждается наличием гнойных микроабсцессов в сердце легких, селезенки, мелкоочаговой серозно-гнойной бронхопневмонией.

Как указано выше, на момент смерти у ФИО97. был установлен центральный венозный катетер, необходимый по жизненным показаниям для амбулаторных сеансов гемодиализа.

Катетер-ассоциированная инфекция кровотока, связанная с доступом для диализа - это группа инфекционных заболеваний, развивающихся у пациента в результате использования катетера в качестве сосудистого доступа при оказании медицинской помощи методами экстракорпорального диализа.

Экспертная комиссия приходит к выводу, что у ФИО98 имела место катетер-ассоциированная инфекция кровотока, проявившаяся септикопиемией (сепсисом). Иных возможных причин для генерализации инфекционного агента, не установлено. В соответствии с методическими рекомендациями «Правила формулировки диагноза выбора и кодирования по МКБ-10, причин смерти. Класс II. Новоообразования» (Москва ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА г.) в случае летального исхода новообразование становится основным заболеванием если доказано, что оно явилось причиной развития смертельного осложнения (непосредственной причиной смерти) или смерть наступила в результате и осложнений методов его лечения, причем проведенного правильно и по показаниям (стр. 27)

В рассматриваемом случае, основным заболеванием, и, следовательно, первоначальной причиной смерти будет являться множественная миелома, а септикопиемия (сепсис) будет относиться к осложнениям основного заболевания, как патологический процесс связанный с основным заболеванием, развившийся вследствие лечения, назначенного по показаниям.

Данные заключение согласуется с установленным судебно-медицинским диагнозом (из акта судебно-медицинского исследования трупа № НОМЕР): «Основное: Миеломная болезнь (по данным медицинских документов). Состояние после 5 курсов ПХТ. Миеломная нефропатия: Склероз и гиалиноз многих клубочков, распространенные участки нефросклероза с круглоклеточной инфильтрацией. Хроническая почечная недостаточность (повышение уровня креатинина и мочевины трупной крови: креатинин 362 мкмоль/л, мочевина 22,2 множественная ммоль/л). Программный гемодиализ с ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА. Перманентный катетер правой яремной вены от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА Осложнения: Сепсис: гнойные микроабсцессы в сердце, легком, селезенке с наличием микробных колоний, мелкоочаговая серозно-гнойная бронхопневмония», в части того, что основным заболеванием является множественная миелома, а его осложнением сепсис.

По предоставленным данным из базы медицинской статистики ГБУЗ ЯО «Переславская НРБ» за день до смерти ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА ФИО99 был трижды обслужен бригадой СМП. Установленный бригадой СМП ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА диагноз «острая инфекция верхних дыхательных путей» (относится к Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) у взрослых) не подтвержден объективными данными, и даже при наличии у ФИО100 этого заболевания за день до смерти, причинно-следственная связь между этим заболеванием и наступлением смерти не будет установлена. Основным заболеванием будет являться множественная миелома. Важно указать, что больные со злокачественным новробразованием, получающие специфическое противоопухолевое лечение подвержены частым ОРВИ и осложненному течению любого инфекционного процесса.

Таким образом, причиной смерти ФИО101 является заболевание множественная миелома, а непосредственной причиной смерти -септикопиемия (сепсис) как смертельное осложнение множественной миеломы.

Имеется причинно-следственная связь между заболеванием, имевшимся у ФИО102. до ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА -множественной миеломой и наступлением его смерти. Множественная миелома была диагностирована у ФИО103 в ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА

Суд полагает, что заключение посмертной судебно-медицинской экспертизы является допустимым доказательством, поскольку содержит подробное этапы и описание проведенного исследования и сделанные в результате него выводы, обоснование полученных результатов, заключение основано на собранной медицинской документации, обстоятельствах дела, компетенция комиссии экспертов, проводившей указанное исследование, подтверждается соответствующими документами, эксперты предупреждены об уголовной ответственности в соответствии со ст. 307 УК РФ.

Согласно статье 943 Гражданского кодекса Российской Федерации условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (пункт 1).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2).

При таких обстоятельствах суд приходит к выводу о том, что страховой случай «смерть застрахованного в результате заболевания, впервые диагностированного в период действия договора страхования» по договору страхования от ДАТА ОБЕЗЛИЧЕНА не наступил, и основания для выплаты страхового возмещения отсутствуют, что влечет отказ в исковых требованиях в полном объеме.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО104 Паспорт гражданина РФ НОМЕР к САО «ВСК» 7710026574 оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в Ярославский областной суд через Фрунзенский районный суд г. Ярославля в течение одного месяца со дня изготовления мотивированного решения.

Судья Л.А.Ивахненко