производство № 2-129/2023
дело № 67MS0009-01-2021-002934-66
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
г. Смоленск 21 апреля 2023 года
Промышленный районный суд г. Смоленска
в составе:
председательствующего судьи Калинина А.В.,
с участием прокурора Поваренковой С.С.,
при секретаре Демидове А.А.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» о взыскании денежных средств, защите прав потребителей,
УСТАНОВИЛ:
ФИО1 обратилась к мировому судье судебного участка № 9 в г. Смоленске с требованием к ответчику о защите прав потребителя, указав, что 20.02.2020 года между ФИО1 и ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» был заключен договор оказания платных стоматологических услуг № 132/0, по которому ответчик должен был провести квалифицированное обследование и лечение истца (зубное протезирование). ФИО1 указывает, что по заключенному договору оказания услуг был внесен аванс за выполняемую работу в сумме 5000 рублей. 10.03.2020 была внесена оставшаяся часть оплаты в размере 5991 руб. 70 коп. Лечащим врачом являлась ФИО2 Согласно приложению к договору объем работы в сокращенном виде – мост.прот., 2 кор., 2 фасет. Пункты о стоимости и гарантийном сроке не заполнены. 10.03.2020 произведена временная фиксация протеза. Истец указала, что в процессе эксплуатации протеза у нее ощущался дискомфорт, протез начал давить на рядом расположенный зуб, 19.03.2020 зубной протез выдавил пломбу из рядом расположенного зуба. 19.03.2020 истец обратилась к ответчику с целью устранения вышеуказанного недостатка, но сотрудником ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» не было предложено устранить дефект протезирования бесплатно в рамках заключенного договора № 132/0 от 20.02.2020. В связи с чем, ФИО1 обратилась за устранением дефекта пломбы в качестве платной услуги в другую клинику оплатив 1752 рубля. В период с 20.03.2020 по 15.07.2020 ФИО1 устраняла недостатки некачественного протезирования зуба, лечила воспаленную десну. 17.04.2020 была произведена временная фиксация протеза. 14.07.2020 протез расцементировался, обнаружилось воспаление десны. 15.07.2020 было рекомендовано полоскание лекарственными препаратами, что повлекло дополнительные расходы. 23.07.2020 истец обратилась к ответчику с претензией по поводу некачественного протезирования и возврата уплаченных по договору оказания услуг денежных средств. Согласно ответа ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» от 31.07.2020 № 220 в удовлетворении претензии ФИО1 было отказано за необоснованностью приведенных истцом доводов. Ссылаясь на причинение ей убытков действиями ответчика, нарушение ее прав, как потребителя некачественным оказанием платной медицинской услуги, просит суд: взыскать с ответчика денежные средства, уплаченные за услугу, в размере 10 991 рубль 70 копеек, взыскать штраф за неисполнение в добровольном порядке удовлетворения требования истца, в счет компенсации морального вреда 20000 руб.
Истец ФИО1, уточнив исковые требования, настаивала на компенсации морального вреда, вытекающего из правоотношений, связанных с причинением ей вреда здоровью ввиду некачественного оказания ей платных услуг по протезированию.
Определением мирового судьи судебного участка № 9 в г. Смоленске от 31.05.2022 настоящее дело передано по подсудности в Промышленный районный суд г. Смоленска.
В этом и ранее состоявшихся судебных заседаниях истец ФИО1 требования поддержала по изложенным в иске основаниям. Дополнительно указала, что зуб, в отношении которого осуществлялось протезирование был больной, а не здоровый, как указывает ответчик. Отметила, что когда сняли мост, из зуба шел гной, были красные десны, в связи с чем, отказалась от протезирования, полагая, что ситуация может ухудшиться. Не согласилась с выводами проведенных по делу экспертиз. Ранее поясняла, что при рассмотрении дела у мирового судьи и назначении первоначальной экспертизы она не предоставляла имевшийся снимок зуба сделанный перед протезированием в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3», так как ей это не предлагалось. Касательно отсутствия в журналах записи о его выполнения, пояснила, что он был сделан без документального оформления. Также полагала, что до оказания услуги по протезированию врачом ответчика безосновательно не был исследован представленный панорамный снимок, выполненный в стоматологическом центре ФИО3, Просила удовлетворить требования в полном объеме.
Представитель ответчика ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» в судебное заседание не явился, по неизвестным суду причинам, о времени и месте судебного заседания извещен надлежаще, сведений об уважительности причин неявки суду не представил. В ранее состоявшихся судебных заседаниях требования не признал, указав, что ФИО1 после оказания платной услуги по протезированию зуба была удовлетворена качеством выполненной работы, о чем свидетельствует подпись в амбулаторной карте, полагает, что при возникновении неудобств во временном использовании протеза истцу следовало обратиться к лечащему врачу ФИО2 для консультации и поиска решения устранения проблем. Также пояснил суду, что рекомендации лечащего врача по лечению десен пациентом не были выполнены, в назначенные сроки для постоянной фиксации протеза и контроля назначенного лечения пациент не явился. В дальнейшем в одностороннем порядке отказалась от лечения, обратившись в иную клинику. Таким образом, считает, что потребитель не доказал факт предоставления некачественной услуги, уточнил, что в материалах дела имеется заключение врачебной комиссии от 12.03.2020 и протокол заседания врачебной комиссии от 27.08.2020 по которым ФИО1 было отказано в возврате денежных средств. То же следует и из выводов проведенных по делу экспертиз, с которыми ответчик согласен. Также отмечал, что полагает представляемый ответчиком снимок недопустимым доказательством, поскольку его выполнение в даты указанные истцом не подтверждается данными журналов рентгенологических исследований, являющимися документами строго отчетности. Просил в удовлетворении требований отказать.
Третьи лица ФИО4, ФИО2, представители третьих лиц Департамент Смоленской области по здравоохранению, ООО «Оптима Дент», Территориальный орган Росздравнадзора по Смоленской области в судебное заседание не явились, по неизвестным суду причинам, о времени и месте судебного заседания извещены своевременно, надлежаще, сведений об уважительности причин неявки суду не представили.
В силу положений ст. 167 ГПК РФ, суд определил рассмотреть дело при состоявшейся явке.
Заслушав позицию истца, заключение прокурора, полагавшей отсутствующими основания для удовлетворения исковых требований, исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующим выводам.
В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.
В Российской Федерации признаются и гарантируются права и свободы человека и гражданина согласно общепризнанным принципам и нормам международного права и в соответствии с Конституцией Российской Федерации (часть 1 статьи 17 Конституции Российской Федерации).
Основные права и свободы человека неотчуждаемы и принадлежат каждому от рождения (часть 2 статьи 17 Конституции Российской Федерации).
Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации).
Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее также - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.
Охрана здоровья граждан – это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
В силу статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (пункт 3 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Согласно п. 1 ст. 779 ГК РФ, по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
В соответствии с п. 9 ч. 5 ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», пациент имеет право на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
В силу ч. ч. 2, 3 ст. 98 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
На основании п. 27 Постановления Правительства Российской Федерации от 04.10. 2012 № 1006 «Об утверждении Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг», исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
Согласно разъяснениям, данным в п. 9 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 28.06.2012 № 17 №О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
На основании ст. 4 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей» продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.
В соответствии со ст. 10 и ст. 12 Закона РФ «О защите прав потребителей», исполнитель обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о работах и услугах, обеспечивающую возможность их правильного выбора. Исполнитель, не предоставивший полной и достоверной информации о работах и услугах, несет ответственность, предусмотренную ст. 29 Закона.
Статьей 29 Закона РФ «О защите прав потребителей» предусмотрено, что потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора.
Потребитель вправе потребовать также полного возмещения убытков, причиненных ему в связи с недостатками выполненной работы (оказанной услуги). Убытки возмещаются в сроки, установленные для удовлетворения соответствующих требований потребителя.
Потребитель вправе предъявлять требования, связанные с недостатками выполненной работы (оказанной услуги), если они обнаружены в течение гарантийного срока, а при его отсутствии в разумный срок, в пределах двух лет со дня принятия выполненной работы (оказанной услуги).
Исполнитель отвечает за недостатки работы (услуги), на которую не установлен гарантийный срок, если потребитель докажет, что они возникли до ее принятия им или по причинам, возникшим до этого момента.
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе, как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Судом установлено и следует из материалов дела, что 20.02.2020 между ФИО1 и ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» с целью зубного протезирования был заключен договор № 132/0 на оказание платных стоматологических услуг (зубное протезирование).
Предметом договора является проведение качественного и квалифицированного обследования и лечения Потребителя, а Потребитель обязуется оплатить их согласно прейскуранту и на условиях, предусмотренных данным договором.
По условиям договора Исполнитель обязался произвести лечебно-диагностические мероприятия в соответствии с условиями настоящего договора (п. 2.1)
В случае низкого качества выполненной услуги п. 2.1.4 Договора предусмотрено повторное бесплатное ее оказание или возврат уплаченной денежной суммы.
В случае невыполнения Потребителем пункта 2.3 настоящего договора Исполнитель вправе изменять гарантийный срок и срок службы зубных протезов в сторону уменьшения или их аннулировать.
Потребитель, в свою очередь, подписывая договор, обязался выполнять все рекомендации лечащего врача по правилам пользования зубными протезами, соблюдать гигиену полости рта и не менее двух раз в год являться на профилактические осмотры (п. 2.3.2 Договора) (т. 1 л.д. 6).
Согласно приложению к договору объем работ – мост прот., 2 кор., 2 фасет., лечащим врачом назначена ФИО2 (т.1 л.д. 7).
Перечень платных медицинских услуг, оказываемых в рамках названного Договора определен в наряде № 132 от 20.02.2020 (т.1 л.д. 67).
Как следует из представленных квитанций, ФИО1 оплатила в качестве аванса по договору 5000 руб. – 20.02.2020, впоследствии, 10.03.2020 было оплачено 5991,70 руб. (т.1 л.д. 8).
Из представленной медицинской карты на имя ФИО1 следует, что 20.02.2020 истец предъявляла жалобы на затрудненное пережевывание пищи. Объективно: Зубная формула см. стр.1. зубы 23, 26 - под пломбами, в цвете изменены (ранее лечены резорцин - формалиновым методом), зондирование и перкуссия безболезненные, на рентген снимках определяется пломбировочный материал в к/к. С возможными вариантами лечения ознакомлена, с выбранным планом и предполагаемой схемой лечения согласна. Установлен диагноз: дефект зубного ряда В/Ч III класса по Кеннеди. План лечения: изготовление паянного мостовидного протеза с опорами на зубы 23, 26, где 23 – колпачок с фасеткой (по желанию пациентки) Лечение: препарирование зубов 23, 26; снятие слепков. План лечения согласован с пациенткой, о чем имеется подпись пациентки ФИО1
Получено информированное согласие от 20.02.2020 на проведение ортопедического стоматологического лечения, проявлений непереносимости металлов или других неблагоприятных реакций наличия металлических сплавов в полости рта, а так же аллергических реакций на пластмассовые протезы не отмечает за подписью ФИО1 от 20.02.2020г. (т. 1 л.д.60-66).
Далее следуют этапы ортопедического лечения в соответствии с выбранным планом лечения и посещениями от 21.02.2020, 27.02.2020, 04.03.2020, 10.03.2020, в процессе которых пациентка ФИО1 жалоб не предъявляла, мостовидный протез с опорами на зубы 23,26, где 23 это колпачок с фасеткой и 24,25 фасетки, зафиксирован на временный цемент.
11.03.2020 ФИО1 явилась с жалобой на эстетический недостаток. Со слов больной: зуб 23 - слишком большой. Проведено лечение: снятие мостовидного протеза без распиливания (был зафиксирован временно), снятие слепков, переопределение ЦО. Старый мостовидный протез с опорами на 23, 26 используется как временный, фиксируется между этапами на временный цемент, протез переделывается бесплатно.
25.03.2020 вновь изготовленный мостовидный протез с опорами на зубы 23,26, где 23 это колпачок с фасеткой и 24,25 фасетки фиксирован на временный цемент, предыдущий мостовидный протез остался у пациентки на руках. Даны рекомендации, явка через месяц.»
Между этапами ортопедического лечения, а именно 19.03.2020 ФИО1 обращалась в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» за стоматологической терапевтической помощью к врачу ФИО4, о чем сделана соответствующая запись в медицинской карте: «Жалобы на дефект пломбы зуба 22. Объективно: КПУ =34; ГИ=1, Р1=1; Височно-нижнечелюстной сустав в норме, рот открывается в полном объеме, регионарные лимфоузлы не увеличены. Слизистая оболочка десны гиперемирована, отечная. Прикус - ортогнатический. Зуб 22, на контактной латеральной поверхности пломба, не отвечающая клиническим требованиям. Зуб ранее депульпирован, перкуссия безболезненна. Поставлен диагноз: 22 хронический фиброзный периодонтит, дефект пломбы.
Назначено платное лечение, с планом лечения и стоимостью согласна, с возможными осложнениями ознакомлена в доступной форме, в информированном согласии имеется подпись истца.
Проведено лечение: 22, снята пломба, сформирована кариозная полость, ионосит, Filtek flow, Filtek Z 550, полирование». «15.07.2020г. Пациентка явилась в 19.55. Жалобы на расцементировку мостовидного протеза и гиперемию десны в области фасеток. Об-но: десна в области удаленных зубов 24, 25 гиперемирована, пальпация безболезненна. Рекомендовано: антисептическое полоскание (р-р ромашки, шалфея); аппликации Метрогил Дента или Асепта 3 раза в день в течение 7 дней. Явка через 7 дней. 22.07.2020г.
На прием не явилась. 23.07.2020 прием заведующего отделением ортопедической стоматологии: принято заявление пациентки ФИО1 с соответствующими копиями документов на имя главного врача о возврате денежных средств по договору №132 и два ранее изготовленных мостовидных протеза в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №3». В полости рта у пациентки уже находится новый протез (со слов пациентки изготовленный в частном кабинете).
Вышеуказанные обстоятельства подтверждаются имеющимися в материалах дела доказательствами и не оспаривались сторонами в судебном заседании.
Полагая, что оказанные платные медицинские услуги по изготовлению первоначального и второго протеза и их установке были оказаны некачественно, истец 23.06.2020 обратилась с заявлением на имя главного врача ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» о возврате денежных средств в размере 10991,70 руб., указав, что выполненные коронки ей (ФИО1) не понравились, после установления второго моста сильно воспалилась десна. Также указала, что дальнейшее протезирование в третий раз ей не нужно (т. 1 л.д. 46).
Указанное заявление признано необоснованным, также указано на невыполнение со стороны ФИО1 рекомендаций врача по лечению десен, не явку в назначенные сроки для постоянной фиксации протеза и контроля назначенного лечения, в связи с чем, в удовлетворении требований о возвращении денежных средств было отказано. В случае несогласия с данным решения для урегулирования сложившейся ситуации предложено прийти лично в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» (т. 1 л.д. 18).
27.08.2020, в связи с повторным обращением ФИО1 о возврате денежных средств, врачебной комиссией также было принято решение об отказе в удовлетворении требований истца (т.1 л.д. 19-20).
На заявление истца в Департамент Смоленской области по здравоохранению от 20.12.2020 (т.1 л.д. 21-25), был получен ответ, из которого следует, что по обращению ФИО1 была проведена служебная проверка, в ходе которой были установлены обстоятельства оказания медицинской помощи истцу, приведенные выше, а также указано, что качество установленных 10.03.2020 и 25.03.2020 протезов истца устроило, о чем имеется ее (истца) подпись.
Отмечено, что согласно заключению врачебной комиссии ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3», ФИО1 нарушила условие договора по протезированию, предусматривающего действия истца при возникновении каких-либо неудобств во время использования протеза (в том числе учитывая то, что не истек гарантийный срок договора), а именно, что ФИО1 должна была обратиться к лечащему врачу для консультации и поиска решения устранения проблем по использованию протеза. Рекомендаций врача истец не выполнила, для повторного осмотра после назначенного курса лечения не обратилась (т. 1, л.д. 26-27).
Определением мирового судьи судебного участка № 9 в г. Смоленске от 15.12.2021 по делу назначалась судебно-медицинская экспертиза, производство которой было поручено ОГБУЗ «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы».
На разрешение экспертов были поставлены следующие вопросы:
1. Были ли допущены ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» какие-либо нарушения медицинских стандартов при оказании ФИО1 платных медицинских (стоматологических) услуг, а именно зубного протезирования, терапевтических и ортопедических услуг?
2. Соответствовало ли проведенное лечение (зубное протезирование) критериям качества данного вида стоматологической помощи?
3. Правильно ли врачами ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» выбраны методы оказания медицинской помощи и подобраны необходимые материалы?
4. Имелись ли у ФИО1 противопоказания против проведенного лечения и протезирования?
5. Правильно ли лечащим врачом была проведена подготовка к протезированию?
6. Правильно ли врачом ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» были изготовлены и установлены зубные протезы?
7. Какова степень достижения запланированного результата?
8. Имеется ли причинно-следственная связь между выявленными дефектами лечения с наступившим неблагоприятным исходом?
9. Могли ли выявленные недостатки оказания медицинской помощи явиться результатом неисполнения пациентом назначений лечащего врача, в том числе неосуществления пациентом последующей профессиональной гигиены?
10. В случае, если услуги были оказаны неудовлетворительно, имеется ли необходимость и возможность устранения недостатков оказанной медицинской помощи: какие виды услуг и в каком объеме они необходимы?
11. В случае, если эксперт при проведении экспертизы установит имеющие значение для рассмотрения и разрешения дела обстоятельства, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе включить выводы об этих обстоятельствах в свое заключение.
Согласно заключению № 56 от 22.04.2022, комиссия экспертов пришла к следующим выводам:
По вопросу № 1: в соответствии с ФЗ от 21.11.2011 № 323ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст.37 «Организация медицинской помощи» медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи. Пациентке ФИО1 в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» были поставлены следующие диагнозы, по ортопедической стоматологии: «Дефект зубного ряда верхней челюсти верхней челюсти 3 класс по Кеннеди», по терапевтической стоматологии: «22 хронический фиброзный периодонтит, дефект пломбы». На основании клинических рекомендаций утвержденных Стоматологической Ассоциацией России 30.09.2014 и в соответствии с общепринятыми нормами по оказанию подобных услуг, нарушений медицинских стандартов при оказании ФИО1 платных медицинских услуг не выявлено.
По вопросам №№ 2-3: выбранные методы и материалы при лечении ФИО1 удовлетворяют требованиям законодательства РФ и Перечня основных амбулаторных стоматологических лечебно-диагностических мероприятий и технологий, используемых на территории Смоленской области, утвержденных совместным приказом Департамента Смоленской области по здравоохранению и СФОМС от 14.11.2005 №321/118. Применяемые в процессе лечения методы и материалы подобраны на основании основных и дополнительных методов обследования. Объем и качество обследования соответствуют установленным требованиям, выполнены в срок и в достаточном объеме. Формирование плана лечения проведено с учетом клинического диагноза. Материалы и лекарственные средства применены в соответствии с установленным порядком, с учетом инструкций по применению. При выборе конструкционных материалов протеза между одинаково эффективными видами протезов, врач руководствовался показателями экономичности для пациента.
После временной фиксации мостовидного протеза с опорами на зубы 23,26, где 23 это колпачок с фасеткой и 24, 25 фасетки, 10.03.2020 пациентка ФИО1 жалоб по поводу качества лечения не предъявляла, жалобы относились к эстетической составляющей протеза. При попытке изменить внешний вид протеза произошло нарушение декоративного нитрид-титанового покрытия. Мостовидный протез был изготовлен повторно безвозмездно и временно зафиксирован 25.03.2020, пациентка жалоб в процессе лечения и ближайшие сроки эксплуатации не предъявляла. Оценить соответствие всем критериям качества ортопедической конструкции достоверно на данный момент и по имеющимся материалам не представляется возможным.
По вопросу № 4: противопоказаний к проведенному лечению и протезированию на основании жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования, с учетом клинического диагноза и выбранных методов лечения не выявлено.
По вопросу №5: на основании зубной формулы, на момент протезирования, пациентка ФИО1 санирована. Зубы 23, 26 ранее были покрыты коронками, пломбы соответствовали клиническим требованиям. Специальная подготовка перед протезированием не требовалась.
По вопросам №№ 6-7: с 25.03.2020г. по 15.07.2020 пациентка ФИО1 пользовалась мостовидным протезом с опорами на зубы 23,26, где 23 это колпачок с фасеткой и 24,25 фасетки, что может косвенно подтверждать частичное достижение результата лечения. Однако нарушен принцип законченности лечения, в связи с неявкой пациентки на постоянную фиксацию через месяц после временной фиксации по назначению врача. Указанное обстоятельство привело к расцементировке мостовидного протеза. В настоящий момент результат лечения мостовидным протезом, изготовленным в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» не достигнут, так как с 15.07.2020 ФИО1 им не пользуется, а оценить данные протезы в полости рта не представляется возможным, в связи с установкой протезов изготовленных позднее в сторонней организации.
По вопросам №№ 8-9: отказ от протезирования 15.07.2020 и требование возврата денежных средств обусловлен гиперемией десны в области ранее удаленных 24,25 зубов, что отмечено в исковых требованиях и зафиксировано в медицинской карте ФИО1 Наиболее вероятной причиной данного воспаления слизистой десны в области ранее удаленных 24,25 зубов является постепенно нарастающая подвижность мостовидного протеза в связи с растворением временного цемента и появлением экскурсии мостовидного протеза в процессе эксплуатации, что привело к хронической травме и ее проявлению-гиперемии слизистой десневого края. Так же возможной причиной воспаления мог послужить гальваноз, проявления которого наблюдались в ходе протезирования в сентябре 2001г. и в феврале 2002г., что является индивидуальной особенностью организма пациента (индивидуальная чувствительность к металлам), которая не была указано ФИО1 К), при подписании листа аллергостатуса. Для дифференциальной диагностики и выяснения причин воспаления 22.07.2020. ФИО1 не явилась, 23.07.2020 от дальнейшего лечения отказалась, в полости рта находился мостовидный протез, изготовленный в сторонней организации. Следует отметить, что в момент ортопедического лечения ФИО1 обратилась к врачу стоматологу терапевту ФИО4 по поводу откола пломбы в зубе 22. По данным медицинской карты ФИО1 обращения по поводу лечения зуба 22 в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» производилось шесть раз в различные сроки (24.09.1997; 12.03.1999; 29.11.1999; 09.12.2003 по 17.12.2003; 30.12.2014; 25.09.2018). При последнем обращении 25.09.2018 зуб 22 был восстановлен при помощи стекловолоконного штифта и пломбировочного материала, последующий откол части пломбы 19.03.2020 связан наиболее вероятно с большой степенью предшествующего разрушения зуба, что подтверждается данными дентальной рентгенограммы от 25.09.2018 (более 50% объема коронковой части зуба) и рекомендацией врача терапевта о необходимости покрытия зуба 22 коронкой. Таким образом, причинно-следственной связи между выпадением пломбы в зубе 22 с использованием мостовидного протеза с опорой на зубы 23, 26 или лечебными мероприятиями по его изготовлению нет.
Допрошенная в судебном заседании у мирового судьи эксперт ФИО8 выводы экспертного заключения подтвердила, указала, что леченее было выполнено в соответствии с применяемыми при оказании подобных услуг клиническими рекомендациями и стандартами. По данным меддокументации и отраженного анамнеза противопоказаний к протезированию не имелось. Подготовка и санирование полости рта выполнены, жалобы пациентки имели эстетический характер. При корректировке протеза согласно жалобам пациентки произошло его повреждение и изготовлен новый аналогичный протез, который соответствует всем требованиям, применяемым к таким протезам. В дальнейшем оценить взаимодействие протеза с другими зубами не представляется возможным, поскольку пациент изготовила и установила другой протез. При этом отметила, что с марта по июль жалоб на него не имелось. В июле произошла расцементовка, поскольку был временный цемент, а пациент была уведомлена о необходимости явки для временной фиксации. В результате эксплуатации началась микроэкскурсия, врач сняла протез назначила противовоспалительные и через неделю пригласила для постановки, тактика была правильной, но пациент не явилась. Связь с очередным лечением другого зуба, который ранее неоднократно лечился и была рекомендована установка коронки полностью исключается.
Также в ходе судебного разбирательства был допрошен свидетель Свидетель №1 – врач-стоматолог ООО «Оптима», который пояснил указал, что истец обращалась в их клинику в 2020 году по вопросу протезирования – установки моста, с собой на руках у нее были результаты КТ исследования, на котором было видно, что зуб на который предполагалось закрепление моста имел воспаление, не был пригоден для протезирования, в этой связи его предполагалось удалить и был сделан временный протез установленный на этот зуб. 17.07.2020 истец явилась к нему (свидетелю) со своим протезом, как указано, был установлен временный протез. В дальнейшем, 04.09.2020 произведено удаление больного зуба, сделан новый слепок, изготовлен и установлен новый протез, истец по настоящее время продолжает наблюдаться в их клинике.
Повторно допрошенная судом эксперт ФИО8 пояснила, что документация для проведения исследования была направлена судом, более истец ничего не предоставляла ни в суде, ни при проведении экспертизы. Отметила, что имеющийся при проведении допроса у истца рентгеновский снимок зуба на дату протезирования и иная документация, для проведения экспертизы также не представлялись, однако исследование данным материалов могло бы повлиять на вывод эксперта.
Также суду были дополнительно представлены представлен пленочный рентгеновский и КТ снимки зуба, копии меддокументации ООО «Оптима Дент».
В связи с предоставлением стороной истца дополнительной медицинской документации из ООО «Оптима Дент», а также допросом свидетеля Свидетель №1, повторным допросом эксперта ФИО8, определением от 14.12.2022 по делу была назначена дополнительной медицинской экспертизы с постановкой перед экспертами следующих вопросов:
1) Является ли обязательным при оказании данного вида стоматологических услуг (зубного протезирования) истцу ФИО1 применение дополнительных методов обследования, в частности рентгенологического и КТ исследования, исходя из действовавших на дату оказания услуг стандартов качества оказания медицинской помощи в области стоматологии и клинических рекомендаций?
2) Имелись ли противопоказания к проведенному лечению и протезированию на основании жалоб данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования, с учетом клинического диагноза и дополнительно представленным данным рентгенологического и КТ исследования, а также медицинской документации ООО «Оптима»?
3) При положительном ответе, на вопросы № 1 и № 2, указать, повлияют ли данные обстоятельства на выводы экспертов по иным вопросам, данные в заключении экспертов № 56 от 22.04.2022, если да то, каким образом?
Согласно выводов изложенных в заключении № 27 от 14.03.2023, в соответствии с ФЗ от 21.11.2011 №32303 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» ст.37 «Организация медицинской помощи» медицинская помощь организуется и оказывается на основе клинических рекомендаций с учетом стандартов медицинской помощи. Пациентке ФИО1 в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника №3» проводилось лечение по ортопедической стоматологии с диагнозом «Дефект зубного ряда верхней челюсти верхней челюсти 3 класс по Кеннеди». Данная услуга проводится в соответствии с общепринятыми нормами и на основании клинических рекомендаций, утвержденных Стоматологической Ассоциацией России 30.09.2014 «Клинические рекомендации (протоколы лечения) при диагнозе частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита)».
В соответствии с данными клиническими рекомендациями раздела «Общие подходы к диагностике частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии» (п.7.2.3. Требования к диагностике амбулаторно-поликлинической) врач на свое усмотрение решает вопрос о необходимости рентгенологического обследования на основе клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Далее с учетом результатов клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, планируемых под опоры, с приоритетом сохранения оставшихся зубов и их стратегической важности, врач планирует подготовку и план протезирования.
В «Стоматологической поликлинике №3» рентгенологический снимок зубов исследовался перед протезированием, о чем свидетельствует запись от 20.02.2020.
Противопоказаний к проведенному лечению и протезированию на основании жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования, с учетом клинического диагноза и дополнительно представленным данным рентгенологического и КТ исследования, а также медицинской документации ООО «Оптима» не выявлено.
Анализ дополнительного метода исследования зубов проводился перед протезированием (запись от 20.02.2020), при описании снимка патологические изменения не описаны, определяется пломбировочный материал в корневых каналах. Интерпретировать дентальный внутриротовой рентгеновский снимок от 18.02.2020 на данный момент не представляется возможным, в связи с его техническим состоянием. Результаты компьютерной томографии от 23.09.2019 не подходят для исследования, ввиду более давнего срока исполнения и зубы в данном промежутке времени могли быть перелечены.
Наряду с этим при исследовании медицинской карты стоматологического больного «Стоматологический кабинет «Оптима Дент» ООО «Оптима» врач на основании жалоб, данных объективного осмотра и дополнительных методов обследования, с учетом клинического диагноза на момент обследования 17.07.2020 приходит к выводу о возможности сохранения зубов 23,26 и использования их под опору мостовидного протеза, составляет план протезирования, препарирует опорные зубы 23,26, снимает слепки и устанавливает ортопедическую конструкцию 21.07.2020. Удаление зуба 26 произошло 04.09.2020 в момент пользования протезом изготовленным ООО «Оптима» (медицинская карта стоматологического больного №5355 «Стоматологический кабинет «Оптима Дент» ООО «Оптима» и справка ООО «Оптима» материалы по гражданскому делу производство № 2-129/2023, том 2, стр.35).
Обстоятельств влияющих на выводы экспертов по иным вопросам, данным в заключении экспертов № 56 от 22.04.2022 не выявлено (т. 2 л.д. 123-130).
Анализируя заключение экспертов, суд приходит к выводу, что оснований не доверять заключению судебной экспертизы у суда не имеется, поскольку эксперты проводившие исследование имеют соответствующее образование, опыт в проведении экспертиз, заключение дано в пределах их специальных познаний, в нем содержится подробное описание проведенного исследования, ссылки на нормативную документацию, выводы по поставленным вопросам, с учетом представленной медицинской документации в отношении ФИО1 Эксперты были предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса РФ.
Мотивированных, в том числе, специальными познаниями возражений относительно представленного экспертного заключения стороной истца не представлено.
В свою очередь не может быть расценена, как опровергающая экспертное исследование справка ООО «Оптима Дент», как выполненная лицом, не предупрежденным об уголовной ответственности, и напрямую заинтересованным и исходе спора, как по настоящее время продолжающее оказывать истцу платные медицинские услуги, как качество которых, по смыслу проведенного допроса врача Свидетель №1, позиционируется им, как более высокое нежели у ответчика. Вместе с тем названной справке в составе исследованной меддокументации дана оценка при проведении дополнительной экспертизы, что не повлияло на первоначальный вывод. Суд также отмечает и то обстоятельство, что в данном случае позиция ООО «Оптима Дент» является противоречивой, так говоря о недопустимости установки протеза на зуб 26, таковая производится, а сам зуб удаляется по истечении нескольких месяцев. К доводам истца о необходимости срочной косметической установки, суд относится критически, поскольку деятельность обоих медорганизаций регламентируется одним и тем же законодательством, поэтому подобные действия по установке на заведомо непригодный зуб изначально противоречили бы интересам пациента. Как отмечено в экспертизе и вызывает сомнение и у суда. ООО «Оптима Дент» при проведении манипуляций якобы использовало снимки значительной давности к моменту оказания услуги.
Учитывая вышеприведенные выводы судебных экспертиз, а также проанализировав иные имеющиеся в материалах дела письменные доказательства, суд приходит к выводу о том, что при оказании платных медицинских услуг ФИО1 нарушений медицинских стандартов не имелось, работы по изготовлению и установке зубного протеза 25.03.2020 выполнены качественно, был достигнут ожидаемый потребителем результат, что подтвердила истец ФИО1 своей подписью в медицинской карте.
Доказательств того, что произошедшая в дальнейшем (обращение от 15.07.2020) расцементировка мостовидного протеза и гиперемия десны в области фасеток произошла по причине некачественно выполненного и установленного протеза в материалы дела в нарушение ст. 56 ГПК РФ в материалы дела не представлено. При этом, суд отмечает, что как установлено проведенными судебными экспертизами, и не оспаривается истцом, рекомендации врача, данные по результатам приема от 15.07.2020 ФИО1 не выполнены, на прием, назначенный 22.07.2020 не явилась. А наиболее вероятной причиной данного воспаления слизистой десны в области ранее удаленных 24,25 зубов является постепенно нарастающая подвижность мостовидного протеза в связи с растворением временного цемента и появлением экскурсии мостовидного протеза в процессе эксплуатации, либо гальваноз, являющийся индивидуальной особенностью орга0низма пациента (индивидуальная чувствительность к металлам), которая не была указана ФИО1 при подписании листа аллергостатуса.
Как отмечалось выше, для дифференциальной диагностики и выяснения причин воспаления 22.07.2020 ФИО1 не явилась, 23.07.2020 от дальнейшего лечения отказалась, в полости рта истца установлен мостовидный протез, изготовленный в сторонней организации.
При таком положении, истец своими действиями по прерыванию лечения, последующему длительному лечению до 10 месяцев к моменту обращения в суд в сторонней организации сама лишила ответчика права и возможности дальнейшего доказывания в части невозможности проведения более детального исследования, поэтому иное истолкование экспертизы влекло бы злоупотреблениие правом на стороне истца.
В свою очередь проводившееся лечение в том числе бесплатная замена первоначального протеза поврежденного при корректировке по эстетическим требованиям истца полностью соответствовали условиям заключенного договора на оказание платных медицинских услуг.
Таким образом, по делу не имеется доказательств, подтверждающих факт некачественного оказания медицинской услуги в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» и наличия причинно-следственной связи между оказанной медицинской услугой и наступившими для истца неблагоприятными последствиями, а доводы истца опровергнуты имеющейся меддокументацией проведенными экспертными исследованиями, в связи с чем, оснований для удовлетворения заявленных требований о возврате денежных средств, уплаченных по договору № 132/0 от 20.02.2020, а также компенсации морального вреда и штрафа не имеется.
На основании изложенного, руководствуясь ст.194-198 ГПК РФ, суд,
РЕШИЛ:
в удовлетворении исковых требований ФИО1 к ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 3» о взыскании денежных средств, компенсации морального вреда, защите прав потребителей отказать полностью.
Решение может быть обжаловано в Смоленский областной суд через Промышленный районный суд г. Смоленска в течение месяца со дня его изготовления в окончательной форме.
Судья А.В. Калинин
мотивированное решение изготовлено 28.04.2023