УИД 61RS0008-01-2022-004997-36
Дело № 2-3883/2022
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
17 октября 2022 года г. Ростов-на-Дону
Советский районный суд г. Ростова-на-Дону в составе: председательствующего судьи Ярошенко А.В., при помощнике ФИО1, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование», заинтересованные лица Уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Службы финансового уполномоченного (сокращенно и далее по тексту Финансовый уполномоченный) ФИО2 и ФИО3 об отмене решения Финансового уполномоченного,
УСТАНОВИЛ:
ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» обратилось с заявлением к Финансовому уполномоченному ФИО2 и ФИО3 об отмене решения Финансового уполномоченного об удовлетворении требований потребителя финансовых услуг от 14.06.2022 по делу № У-22-51128/5010-007, указав следующие обстоятельства.
В обоснование заявленных исковых требований ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» указало, что решением Финансового уполномоченного от 14.06.2022 по делу № У-22-51128/5010-007 с ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» в пользу ФИО3 взыскана сумма страхового возмещения в размере 863 рубля 02 копейки. Данное решение, по мнению заявителя, является не законным, поскольку оно вынесено с нарушением норм материального права и нарушает права и законные интересы страховой компании.
Финансовым уполномоченный вышел за пределы заявленных требований, установив отсутствие факта наступления страхового случая по вышеуказанному риску, финансовый уполномоченный без заявления соответствующего требования со стороны ФИО3 самостоятельно устанавливает факт наступления иного события, не заявленного к Страховщику.
Таким образом, финансовому уполномоченному надлежало применить положения ч.1 ст. 19 Закона №123 -ФЗ.
Финансовый уполномоченный посчитал, что в связи с заболеванием, впервые выявленным в период действия Договора страхования, осуществлялось стационарное лечение в период с 13.01.2020 по 17.01.2020 и с 24.03.2020 по 02.04.2020 и данное событие, носит признаки страхового по риску -«Госпитализация в результате несчастного случая и болезни».
Страховая сумма составляет 143 836 рублей 00 копеек.
В соответствии с пунктом 10.1.3 Условий страхования при наступлении страхового случая «Госпитализация в результате несчастного случая и болезни» страховая выплата осуществляется в размере 0,1% от страховой суммы за каждый подтвержденный день госпитализации. Выплата страхового возмещение производится ежемесячно за каждый день госпитализации, начиная с 8 дня госпитализации, но не более, чем за 90 (девяносто) дней госпитализации.
В связи с установленным заболеванием осуществлялось стационарного лечение в период с 13.01.2020 по 17.01.2020 и 24.03.2020 по 02.04.2020 (всего 1 дней).
В этой связи финансовый уполномоченный посчитал, что обоснованный итоговый размер страховой выплаты Заявителю по реализовавшемуся риску госпитализация в результате несчастного случая и болезни (пунктом 4.4.1. Условий страхования) в связи с заболеванием, составляет: 0,1% х (13 - 7) = 0,6° или 143 836 рублей 00 копеек * 0,6% = 863 рубля 02 копейки.
Однако, даже данный расчет противоречит условиям договора страхования Финансовым уполномоченным рассматриваются 2 периода госпитализации - 13.01.2020-17.01.2020 - не подлежал учету в соответствии с п. 10.1* условия по страховому продукту «финансовый резерв», т.к. выплата начинается 8-го дня
24.03.2020-02.04.2020 - к учету могли быть приняты только 3 дня (п. 10.1. условия по страховому продукту «финансовый резерв») и при этом не 0,6%, а 0,1° от страховой суммы за каждый день госпитализации. Таким образом, совокупная сумма за 3 дня госпитализации составит 431,51 руб.
Таким образом, в рассматриваемом случае финансовым уполномоченным нарушены нормы материального права.
Представитель заявителя ФИО4, в судебное заседание явился, настаивал на удовлетворении заявленных требований.
Заинтересованное лицо - Финансовый уполномоченный ФИО2, будучи извещенным, в судебное заседание не явился, представил суду письменные объяснения, в которых указал, что заявленные требования ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» подлежат отклонению по доводам, изложенным в объяснении, полагая обжалуемое решение законным и обоснованным. Суд на основании положений ч. 4 ст. 167 ГПК РФ рассмотрел гражданское дело в его отсутствие
Заинтересованное лицо ФИО3, будучи извещенным, в судебное заседание не явился, представил суду возражения, полагая обжалуемое решение законным и обоснованным, суд на основании положений ч. 4 ст. 167 ГПК РФ рассмотрел гражданское дело в его отсутствие
Суд, исследовав и оценив доказательства по гражданскому делу, полагает заявленные требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.
Судом установлено и подтверждается документами гражданского дела, что 10.07.2018 ФИО3 на основании заявления на присоединение к программе коллективного страхования «Финансовый резерв Лайф+» был включен в число застрахованных лиц по договору коллективного страхования от 01.02.2017 № 1235, заключенному между Финансовой организацией Банком ВТБ (ПАО). Срок страхования составляет с 00 часов 00 минут 11.07.2018 по 24 часа 00 минут 10.07.2023.
Страховая сумма по Договору страхования составляет 143 836 рублей 00 копеек.
Договор страхования заключен на основании условий страхования страховому продукту «Финансовый резерв».
Страховыми рисками по Договору страхования, в соответствии с Заявлением на страхование, являются: «Смерть в результате несчастного случая и болезни», «Постоянная утрата трудоспособности с установлением 1 группы или 2 группы инвалидности в результате несчастного случая болезни», «Госпитализация в результате несчастного случая и болезни», «Телесное повреждение (травма), произошедшее в результате несчастного случая».
01.02.2022 Заявитель путем направления документов в Банк ВТБ (ПАО) обратился в ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» с заявлением о страховой выплате по Договору страхования, в связи с событием, отвечающим признакам «Постоянная утрата трудоспособности с установлением 1 группы или 2 группы инвалидности в результате несчастного случая и болезни».
02.02.2022 ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» уведомила Банк ВТБ (ПАО) о необходимости предоставления дополнительных документов, а именно справки из учреждения медико-социальной экспертной комиссии (МСЭК) установлении инвалидности, листка нетрудоспособности, паспорта гражданина Российской Федерации, заключения врача, иных документов по страховым событиям, заявления о наступлении страхового события в форме Excel.
07.02.2022 в ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» поступили дополнительные документы.
18.02.2022 в адрес ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» по электронной почте поступил протокол проведения МСЭ.
03.03.2022 в адрес ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» по электронной почте поступила выписка из медицинской карты.
30.03.2022 ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» направила запрос руководителю ФКУ «ГБ МСЭ по Ростовской области» Минтруда России с просьбой подтвердить факт установления 2 группы инвалидности ФИО3
12.04.2022 ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» направила повторный запрос руководителю ФКУ «ГБ МСЭ по Ростовской области» Минтруда России с просьбой подтвердить факт установления 2 группы инвалидности ФИО3
12.04.2022 в адрес ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» поступила претензия от ФИО3 с требованием о страховой выплате.
В соответствии со статьей 16 Федерального закона от 04.06.2018 № 123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» (далее - Закон № 123-ФЗ) Финансовая организация должна рассмотреть заявление и направить Заявителю ответ не позднее 12.05.2022.
12.05.2022 ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование» письмом № 07/02-05/24/98960 уведомила ФИО3 об отсутствии правовых оснований для удовлетворения требования ФИО3
Решением Финансового уполномоченного ФИО2 от 14.06.2022 по делу № У-22-51128/5010-007 требования ФИО3 ООО СК «Газпром Страхование» о взыскании страховой выплаты удовлетворены частично.
С ООО СК «Газпром Страхование» в пользу ФИО3 взыскана страховая выплата в размере 863 рубля 02 копейки. Требование ФИО3 о взыскании с ООО СК «Газпром Страхование» неустойки за нарушение срока страховой выплаты оставлены без рассмотрения.
Оценив имеющиеся в деле доказательства в их совокупности по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд приходит к выводу о том, что обжалуемое решение Финансового уполномоченного является законным и обоснованным, оснований для удовлетворения требований ООО СК «Газпром Страхование» не имеется.
При этом суд исходит из того, что выводы Финансового уполномоченного о взыскании с ООО СК «Газпром Страхование» в пользу ФИО3 страховой выплаты по договору страхования в размере 863 рубля 02 копейки основаны на достоверном медико-социальном экспертном заключении от 27.05.2022 № У-22-51128/3020-004, которое согласуется с иными доказательствами по делу.
В соответствии с пунктом 1 статьи 934 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
На основании пункта 3 статьи 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.
В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
В пункте 1 статьи 944 ГК РФ указано, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.
Страховыми рисками по Договору страхования, в соответствии с заявлением на страхование, являются: «Смерть в результате несчастного случая и болезни», «Постоянная утрата трудоспособности с установлением 1 группы или 2 группы инвалидности в результате несчастного случая и болезни», «Госпитализация в результате несчастного случая и болезни», «телесные повреждения (травма), произошедшая в результате несчастного случая»
Согласно пункту 4.1 Условий страхования страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления, которого заключается договор страхования, обладающее признаками вероятности и случайности.
В соответствии с пунктом 4.5.9 Условий страхования события не признаются страховыми, если они произошли в результате лечения заболеваний или последствий несчастных случаев, имевших место до даты подключения к программе страхования или после окончания периода действия страховой защиты. При этом если событие наступило вследствие инфаркта миокарда, ишемической болезни сердца, инсульта - острого нарушения мозгового кровообращения, инфаркта головного мозга или атеросклероза сосудов головного мозга, впервые диагностированных застрахованному в период действия страхования, то факт наличия у застрахованного диагнозов: гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, - установленных до даты подключения к программе страхования, не является основанием для отказа в признании события страховым случаем.
Согласно представленным документам медико–социальной экспертизы ФИО3 03.07.2020 впервые установлена третья группа инвалидности в связи с заболеванием « рак предстательной железы. Установление третьей группы инвалидности, в соответствии с Договоров страхования и Условиями страхования, не предусмотрено как страховой случай.
Согласно предоставленным медицинским документам (листки нетрудоспособности, выписка из истории болезни № 1991301 МБУЗ КДЦ «Здоровье», протокол прижизненного патолого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала № 36920-59/20 от 30.03.2020, выписка из медицинской карты ФКУЗ «МСЧ МВД России по Ростовской области», свидетельство о болезни № 5756, выписной эпикриз из медицинской карты № 141/р стационарного больного ГБУ РО «Госпиталь для ветеранов войн», выписка из медицинской карты (эпикриз № 3368) ФКУЗ «МСЧ МВД России по Ростовской области») у ФИО3 в январе 2020 года было впервые выявлено «образование предстательной железы», по результатам обследования в марте 2020 года установлен диагноз «злокачественное новообразование предстательной железы» (код МКБ-10 С61). Наличие указанного заболевания подтверждается, в том числе, результатами гистологического исследования.
В связи с установленным заболеванием осуществлялось стационарное лечение в период с 13.01.2020 по 17.01.2020 и с 24.03.2020 по 02.04.2020 (всего 13 дней), проводилось оперативное лечение.
Учитывая, что в связи с заболеванием, впервые выявленным в период действия Договора страхования, осуществлялось стационарное лечение в период с 13.01.2020 по 17.01.2020 и с 24.03.2020 по 02.04.2020 (страховой риск - «Госпитализация в результате несчастного случая и болезни»), факт наступления страхового события в соответствии с условиями страхования подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах.
В соответствии с пунктом 10.1.3 Условий страхования при наступлении страхового случая «Госпитализация в результате несчастного случая болезни» страховая выплата осуществляется в размере 0,1% от страховой суммы за каждый подтвержденный день госпитализации. Выплата страхового возмещения производится ежемесячно за каждый день госпитализации начиная, с 8 (восьмого) дня госпитализации, но не более, чем за 90 (девяносто) дней госпитализации.
Обоснованный итоговый размер страховой выплаты ФИО3 по реализовавшемуся риску госпитализации в результате несчастного случая и болезни в связи с заболеванием, составил 863 рубля 02 копейки (0,1% *(13-7)=0,6% или 143836 рублей 00 копеек *0,6%=863 рубля 02 копейки.
Расчет проверен судом и признан верным, поскольку выполнен он математически правильно, в соответствии с вышеприведенными положениями закона.
Довод Страховой Компании «Газпром Страхование» о том, что финансовый уполномоченный вышел за пределы заявленных требований, основан на неверном толковании закона.
Федеральный закон от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" не содержит запрета финансовому уполномоченному удовлетворить требование потребителя в большем размере, чем заявлено. Данный закон не предусматривает обязанности потребителя по доказыванию обстоятельств, на которые он ссылается как на основание своих требований, о чем свидетельствуют отсутствие в законе указания на необходимость приложения к обращению документов, обосновывающих требования потребителя, в том числе их размер.
В этих целях финансовый уполномоченный вправе самостоятельно организовывать проведение независимой экспертизы (оценки) по предмету спора (часть 10 статьи 20 указанного Федерального закона).
Если при рассмотрении обращения потребителя финансовый уполномоченный установит, что в соответствии с требованиями закона взысканию в пользу потребителя подлежит сумма в большем размере, по сравнению с заявленной в обращении, то финансовый уполномоченный вправе выйти за пределы размера заявленных требований, вытекающих из неисполнения договора финансовой организацией, и принять решение о ее взыскании в полном объеме.
Таким образом, решение Финансового уполномоченного законно, обоснованно, оснований для отмены решения Финансового уполномоченного не имеется, поскольку уполномоченный действовал в пределах своих полномочий.
При таких обстоятельствах законные основания для отмены решения уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг от 14.06.2022 по делу № У-22-51128/5010-007 у суда отсутствуют.
На основании изложенного и руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Заявленные требования ООО «Страховой Компании «Газпром Страхование», заинтересованные лица Уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций Службы финансового уполномоченного (сокращенно и далее по тексту Финансовый уполномоченный) ФИО2 и ФИО3 об отмене решения Финансового уполномоченного, оставить без удовлетворения.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Ростовский областной суд через Советский районный суд г. Ростова-на-Дону в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.
Судья А.В. Ярошенко
Текст мотивированного решения изготовлен 21 октября 2022 года.