Дело №а-522/2023

(№ 2а-7387/2022)

39RS0002-01-2022-006913-06

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

16 февраля 2023 года г. Калининград

Центральный районный суд г. Калининграда в составе:

председательствующего судьи Стома Д.В.,

при секретаре Борисовой К.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании административное дело по административному иску Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» к Территориальному органу Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области, начальнику отдела организации контроля в сфере предоставления медицинских услуг Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области ФИО1 о признании незаконным предписания об устранении нарушений при осуществлении медицинской деятельности,

УСТАНОВИЛ:

< Дата > начальником отдела организации контроля в сфере предоставления медицинских услуг Территориального органа Росздравнадзора по Калининградской области ФИО1, на основании решения от < Дата > № № Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области, решения прокуратуры Калининградской области от < Дата > о согласовании проверки КНМ №, по результатам проведения внеплановой документарной проверки в рамках федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности, вынесено предписание № № об устранении нарушений при осуществлении медицинской деятельности в отношении Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области», по факту оказания медицинской помощи ребенку Р, < Дата > года рождения. Предписание получено учреждением < Дата >.

Как следует из предписания, в ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» при оказании медицинской помощи ребенку Р допущены существенные нарушения действующего законодательства, порядков, стандартов оказания медицинской помощи и специализированной медицинской помощи, критериев качества специализированной медицинской помощи.

С позицией административного ответчика не согласны, считают изложенные в предписании выводы регионального Росздравнадзора необоснованными, поскольку медицинская помощь ребенку Р была оказана ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» своевременно и в полном объеме, в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями.

Просит признать незаконным предписание Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области об устранении нарушений при осуществлении медицинской деятельности № № от < Дата >.

Представитель административного истца ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» - ФИО2, действующая на основании доверенности, в судебном заседании заявленные требования поддержали и просила удовлетворить по доводам и основаниям, указанным в административном иске и дополнениях к нему.

В судебном заседании представители административного ответчика – Территориального органа Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области по доверенности – ФИО1, адвокат Сырятова И.Н., возражали против удовлетворения заявленных требований по основаниям, изложенным в письменных возражениях, полагали, что все отмеченные в предписании нарушения нашли свое подтверждение в ходе проверки.

Заслушав пояснения участников процесса, исследовав представленные доказательства и дав им оценку в соответствии со ст. 84 КАС РФ, суд приходит к следующему.

Судом установлено, что в период с < Дата > по < Дата > во исполнение требований прокуратуры Калининградской области Территориальным органом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области на основании решения от < Дата > № № проведена внеплановая выездная проверка ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» с целью контроля в сфере предоставления медицинских услуг по факту оказания медицинской помощи ребенку Р.

Перечень допущенных ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» нарушений отражен в акте документарной проверки от < Дата >.

Как следует из акта проверки установлено нарушение требований п. 11, 14 Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от < Дата > №н, стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести, утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н, стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях средней степени тяжести, утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > N 807н, стандарта специализированной медицинской помощи детям при диарее и гастроэнтерите, предположительно инфекционных, средней степени тяжести, утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н: ребенок Р с установленным предварительным диагнозом: J06.9. Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Сопутствующий: А 09.9 Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения средней степени тяжести. Эксикоз 1 ст. не осмотрен врачом-инфекционистом.

Согласно данным медицинской карты стационарного больного № и выкопировке из журнала приема больных ребенок Р самостоятельно (с родителями) поступил в приемный покой в 06-31 час. < Дата > с жалобами на «многократную рвоту, жидкий стул, лихорадку, слабость, кряхтящее дыхание». В 06-51 час. в приемном покое ребенок осмотрен, объективно: «состояние средней тяжести. Сознание ясное, вялый, зев гиперэмирован умеренно, носовое дыхание сохранено, дыхание кряхтящее, жесткое, хрипов нет. ЧД 60. Сатурация 97%. Тоны сердца звучные, ритмичные. ЧСС 150. Живот мягкий, безболезненный, на коже живота справа п/операционный рубец. Не мочился 12 часов. Стул жидкий однократно накануне». Пациенту установлен диагноз: J 06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Сопутствующий: А 09.9 Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения средней степени тяжести. Эксикоз 1 < адрес > план обследования и лечения. Ребенок госпитализирован в педиатрическое отделение №.

Предварительный диагноз, установленный ребенку при поступлении: А09.9 Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения согласно Международной классификации болезней МКБ-10 относится к разделу: Кишечные инфекции, (А00-А09), классу I - некоторые инфекционные и паразитарные болезни (А00-В99).

Диагноз - J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неутонченная согласно Международной классификации болезней МКБ-10 относится к разделу: острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей (J00-J06).

Согласно п. 16 Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от < Дата > №н, информация о выявленном случае инфекционного заболевания направляется медицинской организацией в территориальный орган, уполномоченный осуществлять санитарно-эпидемиологический надзор по месту регистрации заболевания, в течение 2 часов с момента установления диагноза (по телефону), а затем в течение 12 часов (письменно) по форме экстренного извещения.

В представленной к проверке ГБУЗ КО «Детская областная больница Калининградской области» копии медицинской карты стационарного больного № Р, имеется экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку, дата отсылки извещения < Дата > в 07-23 час. В данном извещении указано, что ребенку Р < Дата > установлен основной диагноз: А09.9 Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения.

Таким образом, ГБУЗ КО «Детская областная больница Калининградской области» подтвержден случай инфекционного заболевания, выявленного у ребенка Р

В соответствие с п. 11 Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от < Дата > №н, специализированная, медицинская помощь детям оказывается врачами-инфекционистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию; п. 14 Порядка оказание медицинской помощи в стационарных условиях детям осуществляется по медицинским показаниям (тяжелое и среднетяжелое течение инфекционного заболевания; необходимость дополнительных клинических, лабораторных и инструментальных исследований для проведения дифференциальной диагностики; отсутствие клинического эффекта от проводимой терапии в амбулаторных условиях и при наличии эпидемических показаний).

Стандартом специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести, утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н, стандартом специализированной медицинской помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях средней степени тяжести, утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н, и стандартом специализированной медицинской помощи детям при диарее и гастроэнтерите, предположительно инфекционных, средней степени тяжести, утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н, предусмотрено детям с установленными диагнозами: А09.9 Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения, J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неутонченная, проведение осмотра врачом-инфекционистом в обязательном порядке (с частотой предоставления медицинской услуги -1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания).

Кроме того, установлено, нарушение требований п. 14 Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н.

Согласно медицинской карте стационарного больного № при изменении состояния ребенка после 23-30 час. < Дата > врачом-анестезиологом учреждения не осуществлена запись ухудшения состояния ребенка с указанием времени происшествия. В представленной к проверке копии медицинской карты стационарного больного № Р имеется запись осмотра ребенка от < Дата > 00-25 час. о том, что состояние терминальное, динамика отрицательная, гемодинамика не стабильная, ЧСС 120 в минуту, ритм не стабильный с тенденцией к угасанию. Тоны сердца приглушены; на ЭКГ мониторинге подъем ST. Тогда как согласно протоколу установления смерти человека смерть ребенка зафиксирована < Дата > в 00-20 час..

В соответствие с п. 14 Порядка оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н: в случаях изменения состояния детей осуществляется запись в медицинской документации врачом-анестезиологом-реаниматологом с подробным описанием ситуации, с указанием времени происшествия и проведенных мероприятий.

В представленной к проверке медицинской карте стационарного больного № Р, имеется дневниковый осмотр пациента в отделении реанимации от < Дата > в 23-30 час, установлено: «состояние крайне тяжелое... гемо динамика нестабильная, брадикардия до 45/мин, начаты реанимационные мероприятия: адреналин, атропин- на фоне проведенной терапии ритм восстановлен до 160/мин». Далее в медицинской карте имеется дневниковый осмотр от < Дата > в 00-25 час., установлено: «состояние терминальное, динамика отрицательная, гемодинамика нестабильная, ЧСС 120 уд/мин, ритм не стабильный с тенденцией к угасанию, тоны сердца резко приглушены, на ЭКГ мониторинге подъем ST. Пульс на лучевых артериях не определяется. На бедренных артериях пульсация слабая; ЖКТ: живот резко увеличен в размере, перистальтика отсутствует». Далее следует запись в 23-50 час., установлено: гемодинамика не стабильная, брадикардия до 45/мин, начаты реанимационные мероприятия. Проводились реанимационные мероприятия в течение 35 минут без эффекта. В 00-20ч. зафиксирована смерть. Согласно протоколу установления смерти человека констатация смерти < Дата > в 00-20 час.

Таким образом, в дневниковой записи врача-реаниматолога от < Дата > в 00-25 час., то есть после установления смерти ребенка, производились записи о его состоянии, проводились реанимационные мероприятия в течение 35 минут без эффекта.

При этом в копии медицинской карты стационарного больного № Р содержатся 2 протокола установления смерти человека разными врачами: констатация смерти ребенка Р врачом-анестезиологом- реаниматологом В от < Дата > в 00-20 час. и констатация смерти ребенка Р заведующей отделением анестезиологии-реанимации Х от < Дата > в 00-20 час.

В соответствие с п. 6 Правил определения момента смерти человека, в том числе критерии и процедура установления смерти человека, утвержденных постановлением Правительства РФ от < Дата > №, констатация биологической смерти человека осуществляется медицинским работником (врачом или фельдшером) и оформляется в виде протокола установления смерти человека по форме, утвержденной постановлением правительства Российской Федерации от < Дата > №.

При таком положении, обоснованно сделан вывод о том, что в представленной документации (которая описывала состояние ребенка после установления смерти) имеются несоответствия, позволяющие определить, что при изменении состояния ребенка после 23-30 час. < Дата > врачом-анестезиологом учреждения не осуществлена запись ухудшения состояния ребенка с указанием времени происшествия.

Кроме того, в нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести, утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н, ребенку Р с установленным предварительным диагнозом: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная, состоянием средней тяжести при поступлении, не проведены исследования: микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis), микроскопическое исследование кала на яйца и личинки гельминтов, копрологическое исследование.

В нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях средней степени тяжести, утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н: ребенку Р с установленным предварительным диагнозом: А 09.9 Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения средней степени тяжести. Эксикоз 1 ст. при поступлении, не назначены и не проведены исследования: исследование кала на скрытую кровь; бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp.); не проведены исследования кала на простейшие и яйца гельминтов, микроскопическое исследование отпечатков с поверхности кожи перианальных складок на яйца остриц (Enterobius vermicularis); анализ мочи общий, копрологическое исследование.

В нарушение Стандарта специализированной медицинской помощи детям при диарее и гастроэнтерите, предположительно инфекционных, средней степени тяжести, утвержденного приказом Минздрава России от < Дата > №н: ребенку Р с установленным предварительным диагнозом: А09.9 Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения средней степени тяжести. Эксикоз 1 ст. при поступлении, не назначены и не проведены исследования уровня амилазы в крови, бактериологическое исследование кала на кампилобактерии (Campylobacter spp,); не проведены исследования: исследование кала на скрытую кровь, исследование кала на простейшие и яйца гельминтов, анализ мочи общий, копрологическое исследование, ЭКГ.

В нарушение п. 3.10.7 Критериев качества специализированной медицинской помощи детям при острой респираторной вирусной инфекции (коды по МКБ - 10: J00; J02.8 - J02.9; J04; J06), утвержденных приказом Минздрава России от < Дата > №н: ребенку Р с установленным предварительным диагнозом: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная при повышении температуры тела < Дата > с 09-20 час. до 39.1 градусов не выполнен анализ мочи, также отсутствуют сведения в листе назначений о выполнении данного исследования м/с, в представленных к проверке журналах проведения общего анализа мочи отсутствуют сведения о его проведения ребенку Р);

В нарушение п. 3.1.5 Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при кишечных инфекциях (коды по МКБ-10: А02.0; А02.2+; А02.8; А02.9; А03; А04; А05.0; А05.2; А05.3; А05.4; А05.8; А05.9; А08; А09), утвержденных приказом Минздрава России от < Дата > №н ребенку Р с установленным предварительным диагнозом: А09.9 астроэнтерит и колит неуточненного происхождения средней степени тяжести. Эксикоз 1 ст. не назначены и не проведены исследования: микроскопическое исследование кала на простейшие; не проведены исследования на определение вирусов в кале методом полимеразной цепной реакции и/или определение вирусов в кале серологическими методами.

Как следует из медицинской карты стационарного больного № и других медицинских документов, ребенку Р < Дата > в 06-51 час. в приемном покое после врачебного осмотра установлен предварительный диагноз: J06.9 Острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная. Сопутствующий: А09.9 Гастроэнтерит и колит неуточненного происхождения средней степени тяжести. В листе врачебных назначений имеются данные о назначении ребенку исследований: общего и биохимического анализа крови, общего анализа мочи, копрограммы, кал на кишечные вирусы, мазок на респираторные вирусы, соскоб на энтеробиоз. Тогда как в представленной к проверке копии медицинской карты стационарного больного № Р отсутствуют результаты исследований, указанных в данных стандартах и критериях качества медицинской помощи. В листе назначений отсутствуют сведения о выполнении исследования мочи, также в представленных журналах проведения общего анализа мочи отсутствуют сведения о его проведения ребенку Р

Довод учреждения о том, что листок с результатами анализа выпал из карты несостоятелен, поскольку были даны пояснения о невозможности выполнения анализа, о чем записи в карте не сделаны.

В соответствие с пп. и п. 2.2 Приказа Минздрава России от < Дата > №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» критерием качества медицинской помощи в стационарных условиях является оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением.

В медицинской карте отсутствует запись об установлении ребенку клинического диагноза. Согласно медицинской карте написано: в 10-10 час. «оценка рентгенологического снимка – свободный газ в брюшной полости, диагноз: Перитонит. Острая перфорация полого органа брюшной полости. Предоперационный эпикриз: определены показания для экстренного оперативного лечения». Также в медицинской карте имеются сведения об установлении в 18-30 час. < Дата > интраоперационного (во время операции) диагноза ребенку: Врожденный порок развития желудочно-кишечного тракта Болезнь Гиршпрунга. Осложнение: Гиршпрунг ассоциированный энтероколит. Спаечная болезнь. Острый разлитой фибринозно-эксудативный перитонит.

Таким образом запись и обоснования клинического диагноза, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением в стационарной карте ребенка Р отсутствует.

Также установлено нарушение требований пп. м п. 2.2 критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Минздрава России от < Дата > №н, а именно: нарушение ведения медицинской документации.

В соответствие с пп. м п. 2.2 Приказа Минздрава России от < Дата > №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» критерием качества медицинской помощи в стационарных условиях является осуществление при наличии медицинских показаний перевода пациента в другое профильное отделение внутри медицинской организации с принятием решения о переводе заведующими соответствующими структурными подразделениями (из которого переводится пациент и в которое переводится пациент) с внесением соответствующей записи в стационарную карту.

В представленной к проверке медицинской карте стационарного больного № Р в переводном эпикризе от < Дата > в 10-40 час. отсутствуют подписи заведующих педиатрического отделения и отделения реанимации. Отсутствуют сведения о необходимости перевода ребенка в ОАРИТ.

По итогам проведенной проверки ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» Территориальным органом федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Калининградской области выдано предписание от < Дата > № Р39-205/22 с указанием перечня допущенных учреждением нарушений, отраженных в акте проверки от < Дата >, предложено в срок до < Дата > провести в соответствии с Приказом Минздрава России от < Дата > №н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» внеплановую целевую проверку по факту оказания медицинской помощи ребенку Р. Руководствоваться в работе нормативно-правовыми актами: Порядком оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями, утвержденным приказом Минздравсоцразвития России от < Дата > №н, Порядком оказания медицинской помощи детям по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденным приказом Минздрава России от < Дата > №н; стандартом специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести, утвержденным приказом Минздрава России от < Дата > №н, стандартом специализированной медицинской помощи детям при острых кишечных инфекциях и пищевых отравлениях средней степени тяжести, утвержденным приказом Минздрава России от < Дата > №н, стандартом специализированной медицинской помощи детям при диарее и гастроэнтерите, предположительно инфекционных, средней степени тяжести, утвержденным приказом Минздрава России от < Дата > №н; критериями оценки качества медицинской помощи, утвержденными приказом Минздрава России от < Дата > №н.

В материалы дела представлено заключение ВК по проверке качества и безопасности медицинской деятельности при оказании помощи ребенку Р, по выводам которой, медицинская помощь ребенку Р оказана в объеме, соответствующем степени тяжести поражения органов и систем организма, нарушения их функций, обусловленных заболеванием и его осложнениями. Диагностические, лечебные мероприятия ДОБ осуществлены в соответствии с критериями качества медицинской помощи в стационарных условиях в соответствии с приказом Министерства здравоохранения РФ от < Дата > №н, нарушений установленных требований не выявлено. В обоснование указано также, что стандарт специализированной медицинской помощи и клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с диагнозом «Болезнь Гиршпрунга» Министерством здравоохранения РФ не утверждены.

В дополнении к заключению ВК от < Дата > указано, что смерть Р, < Дата > года рождения, наступила от инфекционно-токсического шока, развившегося на фоне вторичного иммунодефицита вследствие разлитого гнойно-фиброзного перитонита. Данное состояние возникло до операции ревизии брюшной полости с дренированием (< Дата >) и было связано с основным заболеванием – врожденным пороком развития желудочно-кишечного тракта болезнью Гиршпрунга (основная причина смерти), по поводу которого в прошлом ребенок неоднократно оперирован.

Сведений о том, что заключение по результатам проверки по факту оказания помощи ребенку Р было направлено в адрес Территориального органа Росздравнадзора в материалах дела не имеется.

Вместе с тем, данное заключение не опровергает отраженные в акте проверки факты нарушения, допущенные административным истцом при оказании медицинской помощи ребенку, которые нашли свое подтверждение в представленной в материалы дела медицинской документации.

Кроме того, наличие такого заключения, свидетельствует о фактическом исполнении учреждением предписания, хотя и с возражениями относительно указанных нарушений.

Исходя из совокупности имеющихся в материалах дела письменных доказательств и пояснений участвующих в деле лиц, суд приходит к выводу, что обжалуемое предписание вынесено обоснованно и направлено на устранение причин и условий нарушения медицинским учреждением норм и требований нормативных актов, вследствие чего, прав и законных интересов ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» не нарушает.

В ходе рассмотрения административного дела нарушений ч. 2 ст. 91 Федерального закона от < Дата > № 248-ФЗ «О государственном контроле (надзоре) и муниципальном контроле в Российской Федерации», влекущих недействительность результатов контрольного (надзорного) мероприятия, при проведении Территориальным органом проверки судом не установлено.

Таким образом, суд приходит к выводу, что выданное ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» предписание от < Дата > вынесено Территориальным органом Росздравнадзора по Калининградской области в пределах своей компетенции, является законным и обоснованным, следовательно, требования ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» удовлетворению не подлежат.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 175-180 КАС РФ, суд

РЕШИЛ:

Административный иск Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» о признании незаконным предписания об устранении нарушений при осуществлении медицинской деятельности № № от < Дата > – оставить без удовлетворения.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Калининградский областной суд через Центральный районный суд г. Калининграда в течение одного месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 06.03.2023.

Судья Д.В. Стома