Решение по делу № 2-233/2025 от 12.03.2025 - о взыскании страхового возмещения, неустойки за нарушение срока выплаты страхового возмещения, денежной компенсации морального вреда, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя и судебных расходов.

Дело №

УИД №

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации г. Касимов 12 марта 2025 года

Касимовский районный суд Рязанской области в составе председательствующего судьи Антиповой М.Н., с участием

истца ФИО1,

при секретаре Жакиной Т.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ФИО1 к Акционерному обществу «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения, неустойки за нарушение срока выплаты страхового возмещения, денежной компенсации морального вреда, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя и судебных расходов,

установил :

ФИО1 обратился в суд с исковым заявлением к АО "СОГАЗ" о взыскании страхового возмещения, неустойки за нарушение срока выплаты страхового возмещения, денежной компенсации морального вреда, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя и судебных расходов, в котором просит взыскать с ответчика в пользу истца: сумму страхового возмещения в размере 353 972 рублей, неустойку в размере 33641 рубля 52 копеек, компенсацию морального вреда в размере 100 000 рублей, штраф, предусмотренный п.6 ст.13 Закона РФ «О защите прав потребителей», в размере 50% от суммы, присужденной судом в пользу потребителя; а также судебные расходы по оплате труда адвоката в размере 5000 рублей, банковские расходы, почтовые расходы по отправке иска с приложением ответчику и в суд.

В обоснование иска истец указал, что ДД.ММ.ГГГГ между ним и АО «СОГАЗ» на срок до ДД.ММ.ГГГГ был заключен договор страхования № на основании Условий страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (версия 3.0). Договор и Полис страхования были составлены в соответствии с Правилами общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней АО «СОГАЗ» в редакции от ДД.ММ.ГГГГ. Истец является застрахованным лицом и выгодоприобретателем по данному договору страхования. До заключения указанного договора у истца имелись заболевания в виде сахарного диабета и гипертонической болезни, но эти заболевания не приводили к инвалидности, и на момент заключения этого договора истец инвалидности не имел, являлся трудоспособным. ДД.ММ.ГГГГ истец случайно наступил на гвоздь, получив инфицированную колотую рану <данные изъяты> и в связи с этим с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ он находился на лечении в ГБУ РО «Касимовский ММЦ» с диагнозом <данные изъяты>. Затем он был переведен в ГБУ РО «Областная клиническая больница», где ДД.ММ.ГГГГ ему была произведена операция - <данные изъяты>. С ДД.ММ.ГГГГ он продолжил лечение и по месту жительства в поликлинике ГБУ РО «Касимовский ММЦ». ДД.ММ.ГГГГ он был направлен на медикосоциальную экспертизу, по результатам которой ДД.ММ.ГГГГ год он признан инвалидом № группы по общему заболеванию. Истец полагает, что причиной, приведшей к инвалидности и к утрате его трудоспособности, стал несчастный случай, произошедший ДД.ММ.ГГГГ. В результате получения инвалидности он обратился к страховщику с целью получения страховой выплаты. Однако, ДД.ММ.ГГГГ в выплате страхового возмещения ему было отказано. ДД.ММ.ГГГГ истцом в адрес ответчика была направлена письменная претензия с требованием выплаты страхового возмещения. Однако, ДД.ММ.ГГГГ данная претензия также была оставлена ответчиком без удовлетворения, что послужило основанием для обращения с настоящим иском в суд.

В судебном заседании истец поддержал заявленные требования, о проведении судебной медицинской экспертизы не ходатайствовал.

Ответчик АО «СОГАЗ», извещенный о дате, времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание своего представителя не направил, в отзыве на иск указал, что не согласен с предъявленным иском, поскольку установление истцу № группы инвалидности в период действия договора страхования не является страховым случаем в силу п.4.5.4 Условий страхования, учитывая, что <данные изъяты> истцу <данные изъяты> является осложнением основного заболевания - <данные изъяты>, установленного истцу еще в 2011 году, то есть до заключения договора страхования, а не причиной установления истцу инвалидности № группы.

Привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, Финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг ФИО2, извещенный о дате, времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, своего представителя в суд не направил.

Привлеченный к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельные требования относительно предмета спора, ФКУ «ГБ МСЭ по Рязанской области» Минтруда России в судебное заседание своего представителя не направил.

Суд на основании ст.167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации рассмотрел дело в отсутствие не явившихся представителей ответчика и третьих лиц.

Изучив материалы дела, заслушав объяснения истца, изучив доводы ответчика, суд приходит к следующему.

В силу ст.309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполнятся надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона.

Согласно п.1 ст.934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

В соответствии с п.2 ст.9 Закона РФ от 27.11.1992 г. №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

В силу пункта 1 статьи 9 указанного Закона, событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Основания освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения предусмотрены статьями 961, 963, 964 ГК РФ.

При отсутствии перечисленных выше оснований для освобождения страховщика от выплаты страхового возмещения в удовлетворении соответствующих требований страхователя (наследника страхователя) не может быть отказано.

По смыслу указанных норм страховщик, возражающий против выплаты страхового возмещения, обязан доказать обстоятельства, с которыми закон или договор связывают возможность освобождения от выплаты возмещения, либо оспорить доводы истца о наступлении страхового случая.

В судебном заседании установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и АО «СОГАЗ» на срок до ДД.ММ.ГГГГ был заключен договор страхования № на основании Условий страхования по страховому продукту «Финансовый резерв» (версия 3.0)., программа «Оптима» (л.д.13). Договор и Полис страхования были составлены в соответствии с Правилами общего добровольного страхования от несчастных случаев и болезней АО «СОГАЗ» в редакции от ДД.ММ.ГГГГ. Истец является застрахованным лицом и выгодоприобретателем по данному договору страхования.

В представленном истцом полисе страхования № от ДД.ММ.ГГГГ указано, что страхователь ФИО1 подтвердил, что ознакомлен с Условиями страхования (Приложение №1 к настоящему Полису), получил их обязуется выполнять, а также получил и ознакомлен с памяткой Страхователю / Застрахованному лицу, являющейся неотъемлемой частью полиса. Кроме того, страхователь подтвердил, что на дату начала срока действия Полиса он не страдает онкологическим заболеванием, сахарным диабетом, заболеваниями, вызванными воздействием радиации, сердечно – сосудистыми заболеваниями, а именно, перенесенными в прошлом (до даты заключения Полиса): инфаркт миокарда (включая установленный диагноз ишемическая болезнь сердца), инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт головного мозга, атеросклероз сосудов головного мозга.

В соответствии с условиями данного Полиса страховая сумма по всем страховым рискам: «Смерть в результате несчастного случая или болезни», «Инвалидность I или II группы в результате несчастного случая», «Травма», «Госпитализация в результате несчастного случая и болезни» составляет 353 972 рубля. То есть является единой (общей) по совокупности всех рисков, указанных в договоре страхования, согласно п.5.1, п.5.2, п.5.3.1 Правил общего добровольного страхования от несчастных случаев, утвержденных председателем Правления АО «СОГАЗ» У.А.А. 01.08.2019 года (л.д.7 том 2).

Данные страховые случаи предусмотрены пунктом 3.2 вышеуказанных Правил общего добровольного страхования от несчастных случаев (л.д.2-4 том 2).

При этом, согласно п.13.9.1 указанных Правил если в договоре страхования для застрахованного лица установлена единая (общая) страховая сумма по совокупности всех рисков (п.5.3.1 настоящих Правил), то все страховые выплаты рассчитываются по разделу 13 настоящих Правил исходя из этой страховой суммы. При этом общая сумма выплат по всем страховым случаям, произошедшим с застрахованным лицом, не может превышать установленной для него единой страховой суммы.

Кроме того, в соответствии с п.13.9.1.1 указанных Правил договором страхования может быть предусмотрено, что если наступление нескольких событий, предусмотренных п.3.2 настоящих Правил, обусловлено одним и тем же несчастным случаем или заболеванием, то общая сумма страховых выплат по соответствующим событиям, не может превышать размера страховой выплаты по тому событию, по которому будет определен наибольший размер страховой выплаты (с учетом условий п.13.9.1 настоящих Правил).

Согласно п.10.3 указанных Условий страхования общая сумма страховых выплат по одному или нескольким страховым случаям, произошедшим по полису за весь период действия страхования по рискам, предусмотренным п.п.4.2.1, 4.2.2, 4.2.4, 4.2.6 настоящих Условий (по программам «Оптима» и «Лайф+») по рискам, предусмотренным п.п.4.2.1, 4.2.2, 4.2.3 настоящих Условий страхования (по программе «Профи»), не может превышать размера единой страховой суммы, установленной Полисом в отношении данных рисков (л.д.88 оборот).

Согласно п.4.2.2 Условий страхования, страховым случаем «утрата трудоспособности Застрахованным лицом с установлением I группы инвалидности или II группы инвалидности в результате несчастного случая или болезни» является установление I группы инвалидности или II группы инвалидности застрахованному лицу в связи с ограничением жизнедеятельности застрахованного лица, обусловленного стойким расстройством функций организма Застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни и наступившее в течение срока страхования.

В соответствии с пунктом 4.5.4 Условий страхования, события, указные в пунктах 4.2.1 – 4.2.5 Условий страхования, не являются страховыми случаями, если они произошли в результате заболеваний или несчастных случаев, диагностированных или произошедших до заключения Полиса в отношении застрахованного лица.

В судебном заседании установлено, что истец ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ наступил на гвоздь, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находился на лечении в ГБУ РО «Касимовская ЦРБ» с диагнозом: <данные изъяты>, где ДД.ММ.ГГГГ проведена операция - <данные изъяты>. Для дальнейшего лечения он находился на стационарном лечении в отделении <данные изъяты> ГБУ РО «Областная клиническая больница», где ДД.ММ.ГГГГ проведена операция – <данные изъяты>, что подтверждается выписным эпикризом, составленным лечащим врачом и заведующим отделения <данные изъяты> ГБУ РО «Областная клиническая больница» (л.д.23-24).

ДД.ММ.ГГГГ по результатам освидетельствования Медико - социальной экспертизы ФИО1 установлена инвалидность № группы на период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ по диагнозу: основное заболевание : <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 установлена вторая группа инвалидности бессрочно по диагнозу: <данные изъяты>.

ДД.ММ.ГГГГ страхователь ФИО1 обратился к страховщику АО «СОГАЗ» с заявлением об осуществлении страховой выплаты по договору страхования по риску «Инвалидность I или II группы в результате несчастного случая».

ДД.ММ.ГГГГ страховщик отказал истцу в выплате страхового возмещения, сославшись на тот факт, что инвалидность страхователю ФИО1 была установлена по заболеванию <данные изъяты>, диагностированному у истца ДД.ММ.ГГГГ, то есть задолго до заключения договора страхования от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.60).

В июне 2024 года истец направил в адрес ответчика претензию с требованием выплаты ему страхового возмещения.

В ответе от ДД.ММ.ГГГГ на претензию истца ответчик отказал в её удовлетворении по доводам, изложенным в отказе в выплате страхового возмещения от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.33,34).

Поскольку ответчиком было отказано произвести истцу оплату страхового возмещения, последний обратился в Службу Финансового уполномоченного с требованием об его взыскании.

Однако, изучив представленные и запрошенные документы Финансовым уполномоченным ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ принято решение об отказе в удовлетворении требований ФИО1 (л.д.61-65).

Судом установлено, что указанный в выписном эпикризе истца диагноз – <данные изъяты> был диагностирован у истца ФИО1 впервые в 2003 году.

Согласно представленной справке МСЭ -2023 № и протоколу проведения медико – социальной экспертизы гражданина № от ДД.ММ.ГГГГ выданных ФКУ «ГБ МСЭ по Рязанской области» Минтруда России Бюро медико-социальной экспертизы №, истцу ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ была установлена инвалидность № группы по коду заболевания по <данные изъяты> При этом в соответствии с заключением комиссии, указанном в пункте 77.3 Протокола бюро МСЭ, <данные изъяты> является осложнением основного заболевания, что не является причиной установления инвалидности.

Указанный вывод содержится также в экспертом заключении ООО «Восток» от ДД.ММ.ГГГГ №, подготовленном по инициативе Финансового уполномоченного в связи с обращением истца к финансовому уполномоченному за взысканием страхового возмещения.

В данном экспертном заключении экспертом также указано, что пациенты с <данные изъяты> имеют в 30 раз более высокий риск <данные изъяты> из-за инфекции по сравнению с пациенты без <данные изъяты> Распространение инфекционного процесса при <данные изъяты> может происходить молниеносно, когда небольшая язва или ранка может в считанные дни дать начало тяжелейшей <данные изъяты>.

Под <данные изъяты> понимают распространение <данные изъяты>.

Таким образом, представленными документами факт наступления предусмотренного условиями страхования события – «Утрата трудоспособности Застрахованным лицом с установлением I группы инвалидности или II группы инвалидности в результате несчастного случая или болезни» не подтверждается, так как № группы инвалидности установлена заявителю в результате <данные изъяты>, диагностированного до начала срока страхования (в 2003 году), осложнившегося развитием <данные изъяты>, повлекшей проведение <данные изъяты>.

С указанным выводом не согласится не представляется возможным, учитывая, что доказательств иному стороной истца суду не представлена, от проведения по делу судебной экспертизы истец отказался, что отражено в протоколе судебного заседания от ДД.ММ.ГГГГ.

Таким образом, в данных правоотношениях применим п.4.5.4 Условий страхования, как то события, указные в пунктах 4.2.1 – 4.2.5 Условий страхования, не являются страховыми случаями, если они произошли в результате заболеваний или несчастных случаев, диагностированных или произошедших до заключения Полиса в отношении застрахованного лица.

При указанных обстоятельствах суд приходит к выводу, что оснований для удовлетворения исковых требований ФИО1 не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 194 – 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ :

в удовлетворении исковых требований ФИО1 к Акционерному обществу «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения, неустойки за нарушение срока выплаты страхового возмещения, денежной компенсации морального вреда, штрафа за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя и судебных расходов отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Рязанский областной суд в течение месяца со дня его вынесения в окончательной форме с подачей апелляционной жалобы через Касимовский районный суд Рязанской области.

Судья

Мотивированное решение изготовлено ДД.ММ.ГГГГ

Судья