Дело № 2-786/2022
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
06 июля 2022 года Симоновский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Х.И. Муссакаева, при секретаре фио, рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-786/2022 по иску ФИО1 к адрес о признании случая страховым, взыскании страховой выплаты, штрафа,
Установил:
ФИО1 обратился в суд с иском к адрес о взыскании страхового возмещения в размере сумма, штрафа.
В обоснование заявленных требований истец указал, что между адрес и адрес заключен коллективный договор страхования имущественных интересов держателей страховых сертификатов, выезжающих за пределы постоянного места жительства № 19-00-36226, при этом, ФИО1 является застрахованным лицом и держателем страхового сертификата «Золотой семейный», сроком действия с 03 июля 2018 года по 02 июля 2019 года.
В период действия страхового сертификата, 08 мая 2019 года наступил страховой случай, ФИО1 получил травму колена, находясь в адрес, о чем истец уведомил сервисную службу страховщика - Medical Assistance Compan.
13 мая 2019 года страховщик принял решение об отказе в покрытии расходов на проведение оперативного лечения на территории страхования.
В связи с отказом страховщика организовать последующую транспортировку в медицинское учреждение и учитывая необходимость срочной госпитализации ФИО1 был вынужден воспользоваться платными услугами кареты скорой помощи, которой был доставлен в отделение городской клинической больницы № 31 в адрес.
Размер понесенных расходов по оперативному лечению составил сумма
адрес отказалось от возмещения расходов, связанных с проведением оперативного лечения.
08 июля 2019 года ФИО1 в адрес адрес направлена претензия, которая осталась без удовлетворения, что послужило основанием для обращения в суд с названным иском.
Решением Симоновского районного суда адрес от 04 декабря 2020 года исковые требования удовлетворены частично, с адрес в пользу фио взыскано страховое возмещение в размере сумма, сумма, штраф в размере сумма
Апелляционным определением судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 22 июня 2021 года решение районного суда оставлено без изменения.
Определением судебной коллегии по гражданским делам Второго кассационного суда общей юрисдикции от 14 сентября 2021 г. решение Симоновского районного суда адрес от 4 декабря 2020 г. и апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Московского городского суда от 22 июня 2021 г. отменены, дело направлено на новое рассмотрение в суд первой инстанции на том основании, что судам надлежало определить в качестве обстоятельств, имеющих значение для разрешения заявленных требований, относится ли выполненная операция к восстановительной хирургии, после чего сделать вывод являются ли расходы на ее проведение исключением из страхового покрытия в соответствии с пунктом 17.1.13 Условий Страхования. Поскольку разрешение данного вопроса требует проведения судебной экспертизы в соответствии с положениями ст. 79 ГПК РФ, чего судебными инстанциями осуществлено не было, данное обстоятельство послужило основанием для отмены принятых решений.
В судебном заседании истец ФИО1 заявленные требования поддержал в полном объеме.
Представитель ответчика в судебное заседание не явился, о слушании дела извещен, представил письменные возражения, в связи с чем суд полагает возможным рассмотреть дело в его отсутствие.
Суд, выслушав участника процессе, заключение прокурора, исследовав материалы дела, находит исковые требования не подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.
В соответствии с пунктом 4 статьи 421 Гражданского кодекса Российской Федерации условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами (статья 422).
Из положений статьи 943 Гражданского кодекса Российской Федерации следует, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования), и являются обязательными для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложением к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
Согласно подпункту 2 пункта 1 статьи 942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора имущественного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страховой случай).
Пунктом 2 статьи 9 Закона об организации страхового дела предусмотрено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Из приведенных правовых норм следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.
Статьей 431 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом. Если это не позволяет определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.
Судом установлено и подтверждается материалами дела, что между адрес и адрес заключен коллективный договор страхования имущественных интересов держателей страховых сертификатов, выезжающих за пределы постоянного места жительства № 19-00-36226.
Договор страхования заключен сторонами в соответствии с Условиями страхования имущественных интересов держателей страховых сертификатов «Золотой семейный» выезжающих за пределы постоянного места жительства, разработанными на основании Правил страхования граждан, выезжающих за пределы постоянного места жительства, принятых Приказом № 497 от 21 декабря 2015 года адрес. Данные условия являются неотъемлемой частью страхового сертификата (договора страхования), о чем прямо указано в его тексте.
В разделе 9 Условий страхования установлено, что является страховым случаем и объем страхового покрытия.
Так, согласно условиям страхования страховыми случаями являются события, при наступлении которых застрахованное лицо понесло или может понести расходы при оказании ему экстренной и/или неотложной формы медицинской и иной необходимой помощи (пункт 9.2). Телесное повреждение - травма, полученная в результате несчастного случая, вызванного воздействием очевидной внешней силы (включая травмы, возникшие в результате повреждения самолета, судна, автобуса или иного транспортного средства, на котором передвигалось застрахованное лицо в период совершения поездки) (пункт 9.2.1)
В соответствии с пунктом 17.1.13 Условий страхования расходы, связанные с проведением восстановительной хирургии и всякого рода протезирования, включая зубное и глазное протезирование не являются страховым случаем в рамках пункта 9.2, а равно не принимаются на страхование и не покрываются страховщиком.
ФИО1 является застрахованным лицом и держателем страхового сертификата «Золотой семейный», срок действия которого определён в период с 03 июля 2018 года по 02 июля 2019 года.
08 мая 2019 года ФИО1 получил травму колена, находясь в адрес, о чем уведомил сервисную службу страховщика - Medical Assistance Compan.
21 мая 2019 года ФИО1 доставлен в платное отделение городской клинической больницы № 31 в адрес, где находился на стационарном лечении.
23 мая 2019 года ФИО1 проведена операция: артроскопическая реконструкция ИКС аутотрансплантантом из сухожилий мышц бедра. Санация сустава. Замещение хрящевого дефекта медиального мыщелка бедра методом мозаичной аутохондропластики трансплантантом не нагружаемой части латерального мыщелка бедра.
Размер понесенных ФИО1 расходов по оперативному лечению составил сумма
08 июля 2019 года ФИО1 в адрес адрес направлена претензия, которая осталась без удовлетворения.
14 мая 2019 года ФИО1 обратился в службу контроля качества страховщика, по результатам рассмотрения которого был получен ответ, не содержащий оснований для признания случая не страховым, но указывающий на решение страховщика о транспортировке фио к месту жительства.
В обоснование иска ФИО1 ссылался на то обстоятельство, что в нарушение условий договора страхования ответчик не произвел страховую выплату по вышеуказанному страховому случаю.
Правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон (ч. 1 ст. 12 ГПК РФ).
Частью 1 ст. 56 ГПК РФ предусмотрено, что каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
По ходатайству представителя ответчика о назначении комплексной судебной медицинской экспертизы для определения юридически значимых обстоятельств, проведение данной экспертизы было назначено ООО «Экспертный центр «Академический».
Согласно заключению экспертов ООО «Экспертный центр «Академический» № 96-М-МЭ от 10.06.2022 выполненная ФИО1 операция артроскопическая пластика передней крестообразной связки относится к восстановительной (реконструктивной) хирургии.
Оценив экспертное заключение суд соглашается с ним и признает относимым, допустимым и достоверным по делу, поскольку не имеется оснований сомневаться в достоверности указанных в нем сведений, так как заключение составлено с соблюдением требований норм действующего законодательства, исследование проведено профессиональным экспертом, предупрежденным об уголовной ответственности по ст. ст. 307, 308 УК РФ, имеющим длительный стаж работы в экспертно-оценочной деятельности, не заинтересованным в исходе дела, обладающим квалификацией и специальными познаниями для разрешения поставленных перед ним вопросов, застраховавшим свою ответственность оценщика.
Суд, оценив в совокупности представленные по делу доказательства, учитывая, что выполненная ФИО1 операция артроскопическая пластика передней крестообразной связки относится к восстановительной(реконструктивной) хирургии, а в силу пункта 17.1.13 Условий страхования расходы, связанные с проведением восстановительной хирургии и всякого рода протезирования, включая зубное и глазное протезирование не являются страховым случаем в рамках пункта 9.2, а равно не принимаются на страхование и не покрываются страховщиком, приходит к выводу об отсутствии оснований для удовлетворения иска.
На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований ФИО1 к адрес о признании случая страховым, взыскании страховой выплаты, штрафа - отказать.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме через Симоновский районный суд адрес.
Судья: фио