БЕЛГОРОДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ СУД

31RS0020-01-2021-004776-21 33-4191/2023

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ОПРЕДЕЛЕНИЕ

г. Белгород 22 августа 2023 года

Судебная коллегия по гражданским делам Белгородского областного суда в составе:

председательствующего Переверзевой Ю.А.,

судей Украинской О.И., Никулиной Я.В.,

при ведении протокола секретарем судебного заседания Суворовой Ю.А.,

с участием прокурора Черемисиновой Т.В.

рассмотрела в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» о компенсации морального вреда,

по апелляционной жалобе ФИО1

на решение Старооскольского городского суда Белгородской области от 26.04.2023.

Заслушав доклад судьи Переверзевой Ю.А., объяснения представителя ФИО1 – ФИО3, поддержавшей доводы апелляционной жалобы, заключение прокурора Черемисиновой Т.В., считавшей решение законным и не подлежащим отмене либо изменению, судебная коллегия

установила:

ФИО1 обратилась в суд с указанным иском, в котором (с учетом уточнения требований) просила взыскать с областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» (далее – ОГБУЗ Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4») в счет компенсации морального вреда, причиненного некачественно оказанной медицинской помощью, 8 000 000 рублей.

В обоснование заявленных требований указала, что 08.04.2019 в 20 часов 35 минут произошло дорожно-транспортное происшествие (далее – ДТП), в котором ей были причинены телесные повреждения, в связи с чем она была доставлена в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4».

Оказанную медицинскую помощь она считает некачественной и неполной.

Решением суда иск удовлетворен в части. С ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» в пользу ФИО1 взысканы в счет компенсации морального вреда 200 000 рублей и расходы по экспертизе в размере 34 193 рубля 23 копейки. В удовлетворении остальной части иска отказано. С ФИО1 в пользу ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» взысканы расходы по экспертизе в размере 34 193 рубля 23 копейки. С ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» в доход бюджета Старооскольского городского округа Белгородской области взыскана государственная пошлина в размере 300 рублей.

В апелляционной жалобе (с учетом уточнений) ФИО1 просит решение суда отменить, принять новое решение об удовлетворении исковых требований в полном объеме.

ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» поданы возражения на апелляционную жалобу.

В судебное заседание апелляционной инстанции ФИО1 не явилась, о его времени и месте извещена заказным письмом (получено 31.07.2023), а также телефонограммой, уполномочила представлять свои интересы представителя ФИО3

Ответчик ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» своего представителя в судебное заседание не направил, извещен по электронной почте, что подтверждается отчетом.

Указанные обстоятельства позволяют в силу положений части 3 статьи 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации рассмотреть дело в отсутствие истца и ответчика.

Проверив законность и обоснованность решения суда первой инстанции, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы, возражений, исследовав имеющиеся в деле доказательства, заслушав объяснения представителя истца, заключение прокурора, судебная коллегия приходит к следующему.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья (статья 41 Конституции Российской Федерации).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Согласно пункту 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» здоровье - это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан - это система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (пункт 2 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается, в том числе: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Основания, порядок, объем и характер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, а также круг лиц, имеющих право на такое возмещение, определены главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» Гражданского кодекса Российской Федерации (статьи 1064 - 1101).

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Законом обязанность возмещения вреда может быть возложена на лицо, не являющееся причинителем вреда. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса Российской Федерации юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

В объем возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, входит, в том числе компенсация морального вреда (параграф 4 главы 59 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими, в том числе на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, право на охрану здоровья и медицинскую помощь и др.).

Согласно разъяснениям, данным в пунктах 48, 49 указанного Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации, медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации").

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 «Обязательства вследствие причинения вреда» (статьи 1064 - 1101) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Из изложенного следует, что в случае причинения работниками медицинской организации вреда жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи медицинская организация обязана возместить причиненный вред лицу, имеющему право на такое возмещение.

Необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности медицинской организации за причиненный при оказании медицинской помощи вред являются: причинение вреда пациенту; противоправность поведения причинителя вреда (нарушение требований законодательства (порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов) действиями (бездействием) медицинской организации (его работников); наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда; вина причинителя вреда - медицинского учреждения или его работников.

Гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если не докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации. Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и причиненным вредом, в том числе моральным, означает, что противоправное поведение причинителя вреда влечет наступление негативных последствий в виде причиненного потерпевшему вреда. При этом закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять на размер подлежащего возмещению вреда.

Из содержания искового заявления ФИО1 усматривается, что основанием для ее обращения в суд с требованиями о компенсации морального вреда послужило ненадлежащее, по ее мнению, оказание ей медицинской помощи сотрудниками ОГБУЗ Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4».

Применительно к спорным отношениям в соответствии с действующим правовым регулированием ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении морального вреда ФИО1, медицинская помощь которой, по ее утверждению, оказана ненадлежащим образом.

Судом установлено, что 08.04.2019 в 20 часов 35 минут произошло ДТП, в котором ФИО1 были причинены телесные повреждения, в связи с чем она была доставлена и проходила лечение в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4».

Согласно заключению комплексной судебно-медицинской экспертизы № 63/22 Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации, проведенной на основании определения суда от 22.09.2021, при анализе представленных медицинских документов выявлены следующие недостатки при оказании медицинской помощи ФИО1 в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4»:

после первичного осмотра врачом-нейрохирургом в день поступления в стационар следующий осмотр врачом-неврологом выполнен спустя 15 дней (23.04.2019). При наличии <данные изъяты> (что является риском развития <данные изъяты>) наблюдение врачом-неврологом должно было осуществляться регулярно, ежедневно. При этом необходимо отметить, что наблюдение ФИО1 врачами-реаниматологами нивелировало данную потребность и нарушение ведения пациентки с <данные изъяты> со стороны невролога не ухудшило состояние и не повлияло на исход;

при наличии объективно подтвержденного в день госпитализации <данные изъяты> не была проведена консультация врачом-офтальмологом, которая была желательна для оценки состояния органа зрения. Однако, клинические рекомендации <данные изъяты> не регламентируют сроки проведения и периодичность консультации врачом-офтальмологом. Врачом-офтальмологом ФИО1 была осмотрена 23.05.2019 после появления жалоб со стороны органа зрения (слезотечение);

- диагноз <данные изъяты> установлен несвоевременно, однако наличие <данные изъяты> не влияло на тактику ведения и объем оказанной медицинской помощи ФИО1, которые были проведены правильно и своевременно в соответствии с порядком оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой (Приказ Минздрава России № 927н от 15.11.2012).

Кроме этого выявлены недоставки ведения медицинской документации:

- с учетом имеющихся клинических данных диагноз установлен не в полном объеме, так как нет указания на наличие <данные изъяты>, который подтвержден клинически и являлся показанием для лечения в отделении реанимации и интенсивной терапии. Поскольку при поступлении в стационар указано, что пульс <данные изъяты> то при расчете у ФИО1 <данные изъяты> соответствовал <данные изъяты> поскольку Индекс Альговера = Частота пульса/систолическое АД (норма 0.5-0.6; шок I степени - 0.8; шок II степени - 0.9-1.2; шок III степени - 1.3). Однако это никак не повлияло на правильность тактики ведения ФИО1, которая находилась в отделении реанимации до 11.04.2019 (3 койко-дня), где проводилась массивная инфузионная терапия, переливание кровезаменителей, контроль диуреза;

протокол исследования головного мозга при компьютерной томографии, выполненного в день поступления в стационар, не в полном объеме содержит описание имевшихся повреждений <данные изъяты> (не указан <данные изъяты>), что привело к формулированию неполного диагноза;

заключительный клинический диагноз в выписном эпикризе был сформулирован правильно, но являлся неполным, так как в диагноз не внесены диагностированные в период стационарного лечения сопутствующие соматические (хронические) заболевания и состояния, установленные врачами - узкими специалистами (гастроэнтерологом, гинекологом, офтальмологом, неврологом), и отраженными в дневниковых записях медицинской карты стационарного больного № 6352.

Отмеченные недостатки в оформлении и ведении медицинской документации не повлияли на исход травмы.

При поступлении ФИО1 в тяжелом состоянии 08.04.2019 в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4», с учетом жалоб и объективной клинической картины, был выставлен предварительный диагноз врачом травматологом-ортопедом <данные изъяты> С целью подтверждения диагноза и его уточнения обоснованно по показаниям был назначен комплекс лабораторно-инструментальных обследований (общеклинические исследования крови и мочи, УЗИ брюшной и плевральных полостей, КТ головного мозга, рентгенография органов грудной клетки и таза) и консультации узких специалистов (хирург, нейрохирург, челюстнолицевой хирург). После ряда диагностических исследований выставленный диагноз был уточнен врачом-нейрохирургом <данные изъяты>, врачом челюстно-лицевым хирургом <данные изъяты>

При исследовании рентгенограммы органов грудной клетки от 08.04.2019 (выполненной в день поступления в стационар) в рамках проведения настоящей экспертизы выявлены <данные изъяты> которые не были установлены и соответственно не внесены в диагноз после проведенного рентгенологического исследования. Однако отсутствие в диагнозе <данные изъяты> не влияло на тактику ведения и объем оказанной медицинской помощи ФИО1, которые были проведены правильно и своевременно в соответствии с порядком оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой.

Кроме этого, в диагноз не было внесено осложнение сочетанной травмы в виде <данные изъяты>. Однако, несмотря на отсутствие в диагнозе этого осложнения, именно оно послужило основанием для госпитализации ФИО1 в отделение реанимации и интенсивной терапии, которая была осуществлена.

Согласно Приказу Минздрава России № 203н от 10.05.2017 клинический диагноз должен быть выставлен не позднее чем через три дня от момента поступления больного в стационар. В диагностически сложных случаях, когда требуется наблюдение в динамике за течением заболевания и углубление диагностических исследований (что имело место в рассматриваемом экспертном случае), пользуются синдромологическим («рабочим») диагнозом, который в последующем сменяется нозологическим диагнозом.

Таким образом, предварительный диагноз, установленный ФИО1, содержал в себе все основные клинически значимые нозологические формы, имевшей место сочетанной травмы, сопровождавшейся острым нарушением жизненно важных функций, требующей хирургических и реанимационных мероприятий, интенсивной терапии.

При выписке из стационара заключительный клинический диагноз был сформулирован правильно, но являлся неполным, так как в диагноз не внесены диагностированные у ФИО1 в период стационарного лечения сопутствующие соматические (хронические) заболевания и состояния, установленные врачами - узкими специалистами (гастроэнтерологом, гинекологом, офтальмологом, неврологом), но отраженными в дневниковых записях медицинской карты стационарного больного № 6352, такие как: <данные изъяты>, <данные изъяты>, «<данные изъяты> <данные изъяты> - что является недостатком ведения медицинской документации (ответы на вопросы 1, 4).

В ответе на вопрос 13 экспертами сделан вывод, что протокол исследования головного мозга при компьютерной томографии с охватом лицевого скелета, выполненный в день поступления в стационар 08.04.2019, не в полном объеме содержит описание имевшихся у ФИО1 <данные изъяты>, так как не были выявлены <данные изъяты>. При этом основные и наиболее значимые повреждения <данные изъяты> были отражены. Отсутствие корректной интерпретации рентгенологического исследования не повлияло на тактику оказания медицинской помощи и план лечения.

Недостатки в оказании медицинской помощи ФИО1 в ОГБУЗ «Сгарооскольская окружная больница Святителя ФИО4» выявлены и по результатам проведенной АО «МАКС-М» экспертизы качества медицинской помощи.

Как следует из письма филиала АО «МАКС-М» в г. Белгороде от 18.11.2019 (т. 4 л.д. 193), в результате анализа медицинской карты стационарного больного № (травматологическое отделение с 08.04.2019 по 31.05.2019), предоставленной ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4», установлено, что медицинская помощь оказана ФИО1 не в полном объеме. Врачом челюстно-лицевым хирургом истцу не были назначены и проведены рентгенологические исследования (рентгенография скуловых костей в аксиальной и полуаксиальной проекции), компьютерно-томографическое исследование, консультация офтальмолога. Не назначены повторные консультации челюстно-лицевого хирурга для динамического наблюдения за состоянием здоровья и установления достоверных показаний необходимости проведения операции <данные изъяты>. Показания для операции <данные изъяты> на момент первичного осмотрачелюстно-лицевым хирургом 09.04.2019 имелись, однако операция не былавыполнена. Не осуществлен перевод в отделение челюстно-лицевой хирургии дляспециализированного лечения <данные изъяты>.Не выставлен диагноз: <данные изъяты> На титульном листе медицинскойкарты в графах, отражающих диагноз, записи неразборчивые и поэтому нечитаемые, а в выписном эпикризе краткие, не отражающие тяжесть <данные изъяты>. Врачом-неврологом 15.05.2019 рекомендована медикаментозная терапия: мексидол 5,0 в/в №10, кеторол 1,0 в/м при болях, глиатилин 1 к. 2 раза в день 6 недель. Данные назначения врачом-травматологом вынесены в лист назначений, отметки о выполнении назначений лекарственных препаратов мексидол и глиатилин отсутствуют. В выписном эпикризе не указана консультация врача невролога, проведенная 31.05.2019, не вынесены его рекомендации по медикаментозной терапии. В проведенной медикаментозной терапии не указаны наименования и дозировки лекарственных препаратов.

Данные выявленные дефекты затруднили постановку диагноза, затруднили оценку процесса оказания помощи, создали риск прогрессирования заболевания, привели к ухудшению состояния здоровья, что подтверждается экспертным заключением (протокол оценки качества медицинской помощи №).

В результате проведенной экспертизы филиалом АО «МАКС-М» к ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» применены финансовые санкции.

Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Белгородской области также было организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи, выявлены нарушения в оказании ФИО1 медицинской помощи. Расхождений с результатами экспертизы, проведенной страховой медицинской организаций АО «МАКС-М», не установлено.

При этом экспертами Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации в ответах на вопросы 5-12, 14-17 заключения комплексной судебно-медицинской экспертизы сделаны следующие выводы: при поступлении 08.04.2019 в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» у ФИО1 имелись повреждения <данные изъяты>. При госпитализации в стационар она была осмотрена врачом-нейрохирургом по показаниям, неврологической очаговой симптоматики выявлено не было, после полученных результатов данных рентгенологического исследования был установлен диагноз <данные изъяты> и с учетом объективной клинической неврологической картины, стационарное лечение в нейрохирургическом отделении показано не было.

С учетом <данные изъяты> ФИО1 была своевременно, обоснованно, по показаниям 09.04.2019 проконсультирована врачом челюстно-лицевым хирургом. В связи с имевшейся травмой <данные изъяты> в каких-либо дополнительных инструментальных исследованиях не нуждалась.

В связи с появившимися жалобами на <данные изъяты> 15.05.2019 ФИО1 была осмотрена врачом-неврологом, объективных данных за повреждение <данные изъяты> не имелось, неврологический диагноз не был изменен, была скорректирована нейропротекторная терапия.

20.05.2019 на общем обходе врачей впервые были предъявлены жалобы со стороны <данные изъяты>, в связи с этим была назначена консультация врачом-офтальмологом. Кроме этого предъявлялись жалобы на <данные изъяты>, в связи с этим была назначена консультация врачом- оториноларингологом.

23.05.2019 в связи с жалобами на <данные изъяты> была выполнена консультация врача-офтальмолога, и после объективного осмотра поставлен диагноз: <данные изъяты>, назначено комбинированное лекарственное средство с антибактериальным и противовоспалительным действием (Дексатобронт).

24.05.2019 в связи жалобами на <данные изъяты> была выполнена консультация врача-оториноларинголога. После объективного осмотра <данные изъяты> и при риноскопии <данные изъяты> патологии со стороны ЛОР-органов не выявлено.

Таким образом, с учетом имевшегося и своевременно выявленного повреждения <данные изъяты> ФИО1 в каких-либо дополнительных инструментальных исследованиях не нуждалась, консультации врача- нейрохирурга и врача-челюстно-лицевого хирурга были выполнены своевременно. Консультация врачом-офтальмологом была желательна для оценки состояния органа зрения, но не была проведена в первые дни после травмы в связи с отсутствием каких-либо <данные изъяты> нарушений и жалоб со стороны <данные изъяты>. Врачом-офтальмологом ФИО1 была осмотрена после появления жалоб со стороны <данные изъяты> 23.05.2019. Отсутствие объективной клинической патологической симптоматики ранее со стороны <данные изъяты> не требовало динамического наблюдения врачом-офтальмологом. Отсутствие осмотра врачом-офтальмологом ранее не ухудшило состояние органа зрения и не повлияло на дальнейшее состояние <данные изъяты>. Клинические рекомендации <данные изъяты> не регламентируют сроки проведения и периодичность консультации врачом-офтальмологом.

В день поступления ФИО1 в больницу, с учетом жалоб и объективной клинической картины, своевременно, обоснованно и по показаниям было проведено высокотехнологичное и высокоточное рентгенологическое исследование - компьютерная томография головного мозга с охватом лицевого скелета, при котором были выявлены повреждения <данные изъяты>. Данное исследование является основным («золотым стандартом») в диагностике травм лицевого скелета.

В период пребывания ФИО1 в стационаре 17.05.2019 с целью динамического наблюдения было проведено контрольное рентгенологическое исследование - компьютерная томография лицевого скелета, при котором отрицательной динамики по сравнению с результатом компьютерной томографии, выполненной в день поступления, не было выявлено. Каких-либо других дополнительных диагностических исследований не требовалось.

ФИО1 находилась на стационарном лечении в травматологическом отделении с <данные изъяты>, первоочередно требующей хирургических и реанимационных мероприятий интенсивной терапии по профилю «Травматология».

Согласно Клиническим рекомендациям <данные изъяты> периодичность и кратность наблюдения врачом-офтальмологом может осуществляться исходя из жалоб, клинической картины и динамики состояния, что было осуществлено, когда у ФИО1 после впервые возникших жалоб со стороны <данные изъяты> была выполнена консультация врача-офтальмолога, при осмотре <данные изъяты> не было выявлено.

Клинические рекомендации не регламентируют сроки проведения и периодичность консультации врачом-офтальмологом.

С учетом <данные изъяты> ФИО1 была своевременно, обоснованно, по показаниям 09.04.2019 проконсультирована врачом челюстно-лицевым хирургом, при выявленной объективной клинической картине - показаний к экстренному/срочному оперативному лечению по профилю «Челюстно-лицевая хирургия» не было выявлено. При отсутствии отрицательной динамики со стороны повреждений <данные изъяты>, установленной при контрольном рентгенологическом исследовании 17.05.2019 (отсутствие <данные изъяты>), ФИО1 была повторно проконсультирована врачом челюстно-лицевым хирургом перед выпиской из стационара и было рекомендовано плановое оперативное лечение в условиях специализированного стационара. Учитывая плохой реабилитационный потенциал по ведущему нозологическому диагнозу (<данные изъяты>), наличие имевшихся сопутствующих хронических заболеваний, а также с учетом имевшихся <данные изъяты> - вопрос об операции на <данные изъяты> в срочном или даже неотложном порядке являлся сомнительным, рискованным и не позволял рассмотреть перевод ФИО1 в стационар с отделением челюстно-лицевой хирургии, поскольку у нее имелась <данные изъяты>, требующая приоритетного лечения.

Таким образом, в рассматриваемом случае, даже более частое наблюдение врачом челюстно-лицевым хирургом не повлияло бы на тактику лечения имевшейся сочетанной травмы.

Из представленных на экспертизу медицинских документов следует, что ФИО1 страдает <данные изъяты> с 2008 года, предполагалась лекарственная этиология заболевания на фоне применения препаратов для лечения <данные изъяты>. В октябре 2015 года проводилось стационарное лечение в МБУЗ «Городская больница №2» с диагнозом: <данные изъяты>. В 2018 году, в связи с повышением маркеров цитолиза в биохимическом анализе крови, высказано предположение о диагнозе <данные изъяты>, либо <данные изъяты>. В период госпитализации в гастроэнтерологическое отделение ОГБУЗ «Белгородская областная клиническая больница Святителя Иоасафа» с 09.12.2019 по 01.01.2020, на основании жалоб, анамнеза заболевания и лабораторно-инструментальных данных обследования поставлен заключительный клинический диагноз: <данные изъяты>

Экспертами отмечено, что <данные изъяты> характеризуется непрерывным прогрессирующим течением без самопроизвольных ремиссий и часто сочетается с другими <данные изъяты> (у ФИО1 диагностирован <данные изъяты>). Клинические проявления заболевания очень широкие, от бессимптомного течения до фульминантного. У части больных повышение маркеров цитолиза (АЛаТ, АСаТ) периодически сочетается с повышением маркеров холестаза (щелочная фосфотаза, ГГТП) и неспецифическими жалобами (общая слабость, усталость и т.д.), диагностируется случайно при диспансеризации.

В исковом заявлении ФИО1 указывает на <данные изъяты>. Ультразвуковое исследование (УЗИ) - это операторозависимый метод, то есть полученные данные зависят от врача, проводящего исследование; результаты УЗИ могут непринципиально различаться при проведении на разных аппаратах; на получение данных может влиять соблюдение пациентом диеты (овощи, фрукты, хлебобулочные изделия, бобовые, кисломолочные продукты могут способствовать газообразованию и метеоризму), характер стула. Из медицинской карты стационарного больного № из ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» следует, что в период госпитализации с 08.04.2019 по 31.05.2019 по данным УЗИ брюшной полости - данных за <данные изъяты> не выявлено; печень была увеличена незначительно. Размеры печени могут варьировать в разные периоды исследования (зависят от положения пациента, предшествующей физической нагрузки, увеличения объема циркулирующей крови и т.д.), в связи с чем полученные данные о размерах печени не имеют клинически принципиального значения, так как не отражают активности функционирования органа. При последующих ультразвуковых исследованиях печени (после выписки из стационара), выполненных в других медицинских учреждениях, подтверждены диффузные изменения печени, размеры органа в пределах нормы.

При анализе результатов биохимических исследований крови за период госпитализации в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» (с 08.04.2019 по 31.05.2019) установлено, что биохимические показатели цитолиза в анализах были повышены от 1,5-3 норм. Эти изменения прежде всего обусловлены <данные изъяты>. Дополнительным фактом повышения трансаминаз могла служить <данные изъяты> вследствие ДТП. Повышение маркеров цитолиза до 4 норм (зарегистрировано в анализе крови от 17.05.2019) может быть связано с необходимым применением лекарственных препаратов, обладающих гепатотоксическим действием: анальгетики и НПВС (с противовоспалительной и обезболивающей целью), омепразол (профилактика стресс-язв на фоне травмы и эрозивно-язвенных поражений ЖКТ на фоне приема НПВС), антибиотики. На фоне проводимой терапии гепатопротективными препаратами, в биохимическом анализе крови от 24.05.2019 показатели цитолиза (АЛаТ, АСаТ) и щелочная фосфотаза - не превышали 1,5 норм, ГГТП (Гамма-глутамилтранспептидаза) сохранялось до 5 норм.

Эпизоды повышения биохимических показателей цитолиза после выписки из ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» связаны с естественным течением <данные изъяты>, усугубляющегося применением гепатотоксических препаратов, в частности омепразола и сульфасалазина (лечение <данные изъяты>) - при выписке из больницы (период госпитализации с 22.07.2019 по 23.08.2019) была рекомендована консультация ревматолога для решения вопроса о базисной терапии <данные изъяты>, т.к. на прием сульфазалазина у ФИО1 отмечается рост трансаминаз. В ноябре 2019 года выявлен еще один фактор, вызывающий <данные изъяты> - приобретенная <данные изъяты>. В связи с чем проведена противовирусная терапия валацикловиром.

На фоне подобранной иммуносупрессивной терапии (препараты преднизолона) <данные изъяты>, показатели цитолиза нормализовались (21.01.2020 АСаТ 28,8 Ед/л, АЛаТ 21,5 Ед/л). При консультации гастроэнтеролога от 13.09.2021 поставлен диагноз <данные изъяты>

Таким образом, согласно данным медицинским документам длительность заболевания <данные изъяты> у ФИО1 составляет не менее 14 лет, с 2008 года имеет место <данные изъяты>. Нарушение функции <данные изъяты> с полученной травмой не связано. Проводимая консервативная терапия в период стационарного лечения с 08.04.2019 по 31.05.2019 в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» была обоснована; своевременное назначение гепатопротективных препаратов способствовало снижению <данные изъяты>.

При анализе медицинской карты стационарного больного № из ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4», содержащей сведения лабораторно-инструментальных исследований, после госпитализации и в период стационарного лечения - объективных данных, свидетельствующих о кровотечении <данные изъяты> у ФИО1 не имелось. Записей, указывающих на наличие <данные изъяты>, в медицинской карте стационарного больного № не имеется.

При анализе медицинской карты стационарного больного № из ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» у ФИО1 имелись объективные клинические данные, свидетельствующие о наличии <данные изъяты>, на что указывает шоковый индекс Альговера (частота пульса / систолическое артериальное давление). При поступлении ФИО1 в стационар указаны ее гемодинамические показатели: <данные изъяты> соответствует <данные изъяты> [в норме показатель индекса Альговера соответствует 0,5-0,6; шок I степени соответствует показателю 0,8 и ниже; шок II степени соответствует 0,9-1,2; шок III степени - 1,3 и выше].

Наличие у ФИО1 <данные изъяты> являлось показанием для лечения в отделение реанимации и интенсивной терапии, что осуществлялось на протяжении трех койко-дней. Лечение данного состояния было проведено своевременно и в полном объеме (массивная инфузионная-терапия, переливание кровезаменителей, контроль диуреза) и достигло положительной динамики.

При анализе медицинской карты стационарного больного № (<данные изъяты> не выявлено) и результатов рентгенологических исследований в рамках проведения настоящей экспертизы (<данные изъяты> не выявлено) - объективных клинических и рентгенологических данных, свидетельствующих о наличии у ФИО1 <данные изъяты>, не имелось.

Объективная неврологическая картина, указывающая на наличие <данные изъяты>, в записях врачей нейрохирурга и невролога не описана. Однако, при объективно подтвержденном повреждении <данные изъяты> (что указывает на травматическое воздействие в область <данные изъяты>), диагноз закрытой <данные изъяты> был правомочен, на что указывает наличие общемозговой симптоматики у ФИО1 (<данные изъяты>). В связи с этим была правильно назначена и в полном объеме проведена нейропротекторная терапия.

После осмотра врачом челюстно-лицевым хирургом 09.04.2019, с учетом результатов компьютерной томографии головного мозга с охватом лицевого скелета от 08.04.2019 - операция <данные изъяты> могла быть выполнена в отсроченном порядке (в связи с имевшимся на тот момент у ФИО1 выраженным <данные изъяты> после стабилизации общего состояния (при наличии отделения челюстно-лицевой хирургии) либо после выписки со стационарного лечения в плановом порядке в условиях отделения челюстно-лицевой хирургии, о чем ФИО1 была проинформирована (согласно записям в выписном эпикризе), однако указанная рекомендация ею выполнена не была.

Учитывая тот факт, что у ФИО1 имел место <данные изъяты>, который сопровождается <данные изъяты> и может привести к таким осложнениям как <данные изъяты>, а также сопровождается <данные изъяты> - операция остеосинтеза <данные изъяты> была первоочередной.

В записях медицинской карты стационарного больного № при поступлении ФИО1 в стационар описаны следующие внешние телесные повреждения: в <данные изъяты>

При анализе цветных изображений, выполненных на листах бумаги и подписанных рукописным текстом «ВТО после аварии 20.04.2019г», выявлены <данные изъяты>, отличающиеся от окружающих тканей (по цвету ближе к фиолетовому) в следующих областях тела: <данные изъяты> А также участки кожного покрова, ближе к коричневому цвету в следующих областях тела: <данные изъяты>

Таким образом, по представленным изображениям (подписанным от 20.04.2019) оценить характер измененных по цвету участков кожных покровов (<данные изъяты>.), механизм их образования не представляется возможным.

Необходимо отметить, что после получения травмы внешние телесные повреждения в виде <данные изъяты> не всегда могут проявляться сразу и не всегда сразу визуализироваться, поскольку кровоподтек (гематома) представляет собой скопление крови в мягких тканях и подкожной клетчатке, излившейся из поврежденных кровеносных сосудов. Скорость проявления кровоподтека на коже может варьировать от мгновенного до нескольких суток, что зависит от многих факторов (глубина и площадь повреждения кровеносных сосудов, толщина подкожно-жировой клетчатки в месте повреждения, а также наличие ряда хронических заболеваний, связанных с нарушением свертывания крови).

Поэтому не исключена вероятность проявления <данные изъяты> на коже (не описанных в медицинской карте стационарного больного №) не в день поступления в стационар, а позже - в период пребывания ФИО1 на стационарном лечении. При этом наиболее значимые для тактики лечения внешние телесные повреждения <данные изъяты> были отражены в медицинской карте стационарного больного №.

При исследовании серии компьютерных томограмм придаточных пазух носа от 04.09.2019, выполненного в рамках проведения настоящей экспертизы, выявлена следующая рентгенологическая картина: <данные изъяты>

Выявленное по данным рентгенологического исследования незначительное <данные изъяты> (по сравнению с КТ-исследованием от 08.04.2019) и отсутствие <данные изъяты> не связаны с выявленными недостатками оказания медицинской помощи, а являются следствием характера и объема полученной травмы в результате ДТП, а также не обращением ФИО1 за медицинской помощью к врачам челюстно-лицевым хирургам после выписки из стационара (которое было ей рекомендовано) в течение 4-х месяцев.

После выписки из стационара первое обращение на консультацию к врачу челюстно-лицевому хирургу было осуществлено 04.09.2019 в БУЗ ВО ВОКБ №1, когда для уточнения тактики лечения проведена компьютерная томография <данные изъяты>, по результатам которой 05.09.2014 врачом челюстнолицевым хирургом отмечено, что функциональных выраженных нарушений не выявлено, стояние <данные изъяты> удовлетворительное и была рекомендована постановка на очередь поликлиники ОКБ для решения вопроса об оперативном лечении по поводу <данные изъяты>, чего ФИО1 не сделала.

Согласно сведениям из представленных на экспертизу медицинских документов в период стационарного лечения в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» (с 08.04.2019 по 31.05.2019) и спустя четыре месяца после выписки из стационара (с 26.09.2019) ФИО1 предъявляла жалобы на <данные изъяты>

После полученной травмы (08.04.2019), во время регулярного амбулаторного наблюдения врачом-неврологом, при объективной оценке неврологического статуса диагноз <данные изъяты> ФИО1 ни разу не выставлялся. Только в августе, октябре и декабре 2020 года в диагноз трижды вносилось такое состояние функционального нарушения чувствительности, как <данные изъяты>, которое в дальнейшем в неврологическом диагнозе не фигурировало.

Гемигипестезия - это снижение чувствительности на одной половине тела, которое чаще всего развивается после острого нарушения кровоснабжения в головном мозге.

При исследовании серии компьютерных томограмм головного мозга ФИО1 (от 08.04.2019, от 17.05.2019, от 24.07.2020 и от 27.07.2021), выполненного в рамках проведения настоящей экспертизы, выявлен участок кистозно-глиозных изменений в правой лобной доле (размерами 13x9x13 мм) - который является следствием ранее перенесенного <данные изъяты>

Таким образом, указанное ФИО1 <данные изъяты> не связано с выявленными недостатками при оказании медицинской помощи, а могло быть обусловлено, как имеющейся хронической патологией со стороны центральной нервной системы, которая была диагностирована до получения травмы (08.04.2019) <данные изъяты>», так и последствием ранее перенесенного <данные изъяты>

Амбулаторное лечение ФИО1 у врача-невролога связано с хроническим заболеванием <данные изъяты> Лечение ФИО1 у врача-психотерапевта связано с <данные изъяты>

Снижение остроты зрения обоих глаз у ФИО1 обусловлено <данные изъяты>

Такие изменения, как <данные изъяты> и <данные изъяты> у ФИО1 были отмечены ещё до получения травмы (08.04.2019<данные изъяты> была диагностирована ФИО1 более чем через год после получения травмы (12.05.2020).

<данные изъяты> может возникнуть вследствие различных причин, таких как: <данные изъяты> (которые имелись у ФИО1) и других соматических заболеваниях, интоксикациях; вызвать дегенеративный процесс в зрительном нерве может массивная кровопотеря, голодание и травмы. Учитывая, что у ФИО1 <данные изъяты> диагностирована более чем через год после получения травмы, а также наличие <данные изъяты> (до получения травмы), наличие сопутствующих соматических заболеваний и факт самой травмы - не исключена возможность совокупности влияния указанных факторов на возникновение данного заболевания <данные изъяты>. Однозначно выделить один их этих факторов, повлиявших на развитие <данные изъяты> у ФИО1 не представляется возможным.

<данные изъяты> у ФИО1 на орган зрения и на остроту зрения - в представленных медицинских документах не отмечено. Подтверждением этого может являться наличие зрения правого глаза у ФИО1 после полученной травмы (следствием прямого повреждения зрительного нерва является слепота сразу после факта травмы). Кроме этого, в случае <данные изъяты> были бы отмечены на одном глазу, а не на обоих (как в случае у ФИО1); частым симптомом или следствием <данные изъяты> является нарушение подвижности глаза, ограничение его движений, двоение - что в представленных медицинских документах не отмечено.

Таким образом, ухудшение зрения у ФИО1 на обоих глазах (а не только на правом) связано со значительным сужением поля зрения нисходящего генеза вследствие (имевшихся до получения травмы) хронических изменений в головном мозге, <данные изъяты>, <данные изъяты> и не связано с выявленными недостатками при оказании медицинской помощи.

При исследовании серии компьютерных томограмм головного мозга ФИО1 (от 08.04.2019 - день получения травмы), выполненного в рамках проведения экспертизы, установлено, что носовая кость и перегородка носа без костнотравматических изменений.

С сентября 2019 года ФИО1 наблюдалась амбулаторно у врача- оториноларинголога с диагнозом <данные изъяты>, при риноскопии (метод исследования носоглотки и её основных анатомических структур) <данные изъяты> не было отмечено. В январе 2020 года, на приеме у врача-оториноларинголога предъявлялись жалобы на <данные изъяты>, при риноскопии <данные изъяты> не было, в носовых ходах отмечены <данные изъяты>, установлен диагноз <данные изъяты> В июле 2020 года проведена консультация ЛОР-врачом, при объективном осмотре было отмечено <данные изъяты>, установлен диагноз <данные изъяты>

Таким образом, <данные изъяты>, диагностированное у ФИО1 спустя более чем через год после полученной травмы, не связано с выявленными недостатками при оказании медицинской помощи, а может быть обусловлено компенсаторным механизмом развития (<данные изъяты>), в связи с наличием в полости носа <данные изъяты>

В июне 2021 года на приеме у врача-оториноларинголога ФИО1 предъявляла жалобы на <данные изъяты>. После осмотра был поставлен диагноз <данные изъяты> и с целью его объективного подтверждения было рекомендовано выполнение аудиограммы (исследование, применяемое для диагностики различных нарушений слуха). В представленных на экспертизу медицинских документах иных записей, указывающих <данные изъяты> у ФИО1, а также объективно подтверждающего диагностического исследования <данные изъяты> - не имеется.

Таким образом, однократно установленный диагноз <данные изъяты> не подтвержден объективными клиническими и диагностическими данными.

После выписки из стационара ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» объективных данных, свидетельствующих о <данные изъяты>, у ФИО1 не установлено.

Таким образом, обращение за медицинской помощью и амбулаторное лечение ФИО1 у врачей невролога, психотерапевта, офтальмолога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, а также кардиолога, терапевта, эндокринолога, инфекциониста обусловлены имеющимися у нее хроническими заболеваниями, которые протекают с периодами обострения и ремиссии и не связаны с выявленными недостатками при оказании медицинской помощи в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» в период госпитализации с 08.04.2019 по 31.05.2019.

Согласно данным медицинской карты стационарного больного № после получения травмы 08.04.2019 у ФИО1 имелись следующие телесные повреждения, осложнившиеся <данные изъяты>:

<данные изъяты>;

<данные изъяты>;

<данные изъяты>.

С учетом имевшихся у ФИО1 повреждений лечение, проведенное в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4», соответствовало порядку оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанной травмой № 927н от 15.11.2012 «Порядок оказания медицинской помощи пострадавшим с сочетанными, множественными и изолированными травмами, сопровождающимися шоком».

Согласно представленных на экспертизу медицинских документов, содержащих результаты лабораторно-инструментальных исследований, <данные изъяты> (после полученной 08.04.2019 травмы) у ФИО1 не имелось.

У ФИО1 имеется заболевание <данные изъяты>, длительность которого на момент получения травмы (08.04.2019) составляло не менее 10 лет. С 2008 года имел место <данные изъяты>. <данные изъяты> с полученной травмой не связано. Проводимая консервативная терапия в период стационарного лечения с 08.04.2019 по 31.05.2019 в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» была обоснована, побочное гепатотоксическое действие назначенных препаратов (анальгетики, НПВС, ингибиторы протонной помпы) скорректировано своевременным назначением гепатопротективных препаратов.

Объективных клинических данных, указывающих на ухудшение состояния здоровья ФИО1, не установлено. Обращение за медицинской помощью и ее амбулаторное наблюдение у врачей узких специалистов обусловлены имеющимися у нее хроническими заболеваниями, которые протекают с периодами обострения и ремиссии и не связаны с выявленными недостатками при оказании медицинской помощи в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» в период госпитализации с 08.04.2019 по 31.05.2019.

Исследовав представленные доказательства в совокупности, суд первой инстанции пришел к выводу о том, что дефекты при оказании медицинской помощи ФИО1 были выявлены при ее лечении в ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4», такими дефектами являются: выполнение осмотра врачом-неврологом после первичного осмотра спустя 15 дней, в то время, как при наличии <данные изъяты> наблюдение должно было осуществляться регулярно, ежедневно; непроведение консультации врачом-офтальмологом, которая была желательна для оценки состояния органа зрения при наличии объективно подтвержденного в день госпитализации <данные изъяты>; несвоевременное установление диагноза <данные изъяты> неполное сформулирование при выписке из стационара заключительного клинического диагноза (невнесение в диагноз диагностированных в период стационарного лечения сопутствующих соматических (хронических) заболеваний и состояния, установленных врачами - узкими специалистами (гастроэнтерологом, гинекологом, офтальмологом, неврологом), но отраженными в дневниковых записях медицинской карты, что является недостатком ведения медицинской документации; невнесение в диагноз осложнения сочетанной травмы в виде <данные изъяты>; неполное содержание в протоколе исследования головного мозга при компьютерной томографии с охватом лицевого скелета, выполненного в день поступления в стационар, описания имевшихся у ФИО1 повреждений <данные изъяты> (не были выявлены <данные изъяты>).

При этом экспертами установлено, что нарушение ведения пациентки <данные изъяты> со стороны невролога не ухудшило состояние и не повлияло на исход, так как наблюдение ФИО1 врачами-реаниматологами нивелировало данную потребность; клинические рекомендации <данные изъяты> не регламентируют сроки проведения и периодичность консультации врачом-офтальмологом, которым ФИО1 была осмотрена 23.05.2019 после появления жалоб со стороны органа зрения; наличие <данные изъяты> не влияло на тактику ведения и объем оказанной медицинской помощи ФИО1, которые были проведены правильно и своевременно; несмотря на отсутствие в диагнозе осложнения сочетанной травмы в виде <данные изъяты>, именно оно послужило основанием для госпитализации ФИО1 в отделение реанимации и интенсивной терапии, которая была осуществлена; несмотря на неполное содержание в протоколе исследования головного мозга при компьютерной томографии с охватом лицевого скелета описаний повреждений, основные и наиболее значимые повреждения <данные изъяты> были отражены, а отсутствие корректной интерпретации рентгенологического исследования не повлияло на тактику оказания медицинской помощи и план лечения.

Определяя размер компенсации морального вреда, суд первой инстанции исходил из характера и объема причиненных истцу нравственных страданий, выразившихся в переживаниях, степени вины ответчика, требований разумности и справедливости.

Судебная коллегия соглашается с установленным судом размером компенсации морального вреда, что представляется разумным и соответствующим фактическим обстоятельствам дела, причиненным истцу нравственным страданиям в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи.

Доводы апелляционной жалобы ФИО1 о том, что взысканный судом размер компенсации морального вреда существенно занижен, подлежат отклонению, поскольку судом правильно применены нормы материального права, установлены обстоятельства, подтверждающие факт причинения ей нравственных страданий, и в полной мере учтены критерии определения размера компенсации морального вреда, определенные в статьях 151 и 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации.

Вопреки доводам жалобы, при определении размера компенсации морального вреда судом первой инстанции были учтены как требования разумности и справедливости, так и все фактические обстоятельства рассматриваемого дела. Размер компенсации морального вреда соответствует совокупности недостатков, выявленных при оказании медицинской помощи со стороны ответчика.

Доводы о несогласии ФИО1 с выводами экспертного заключения судебная коллегия отклоняет, поскольку, вопреки суждениям заявителя жалобы, заключение комплексной судебно-медицинской экспертизы № 63/22 Российского центра судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Российской Федерации является полным и научно обоснованным, содержит подробное описание проведенных исследований, конкретные, развернутые ответы на поставленные судом вопросы.

Экспертиза проведена экспертами компетентной организации в предусмотренном законом порядке, в соответствии с требованиями статей 79, 80, 84, 85, 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, эксперты обладают необходимыми специальными познаниями в области медицины, имеют высшее медицинское образование, значительный стаж работы по специальности. Заключение эксперты давали, будучи предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по статье 307 Уголовного кодекса Российской Федерации. Оснований не доверять заключению судебной экспертизы не имеется. Доказательств несостоятельности выводов экспертизы или некомпетентности экспертов, ее проводивших, не представлено.

В силу части 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации достаточность доказательств определяется судом, и, как следует из материалов дела, исследованные в судебном заседании доказательства являлись достаточными для принятия по делу решения, в связи с чем довод апелляционной жалобы о том, что выводы суда при неисследованности всех медицинских документов, неполноте экспертного заключения не соответствуют фактическим обстоятельствам дела, не может свидетельствовать о неправильности обжалуемого решения суда в части размера компенсации морального вреда.

С учетом приведенных обстоятельств судебная коллегия не находит законных оснований для изменения размера компенсации морального вреда, исходя из доводов апелляционной жалобы.

Выводы суда первой инстанции в части компенсации морального вреда соответствуют требованиям норм материального права, которыми правильно руководствовался суд, и имеющимся в деле доказательствам, которые судом исследованы и оценены по правилам, установленным статьей 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации.

При принятии по делу решения в указанной части суд первой инстанции правильно установил правоотношения сторон и обстоятельства, имеющие значение для дела, представленным доказательствам дал надлежащую правовую оценку, нормы материального права судом применены и истолкованы верно.

Довод жалобы о том, что после уточнения исковых требований разбирательство дела не было начато с начала, не свидетельствует о нарушении норм процессуального права, так как никаких дополнительных требований либо изменения требований, требующих рассмотрения дела с самого начала, истцом не заявлялось.

Доводы апелляционной жалобы в части исковых требований о компенсации морального вреда сводятся к несогласию с выводами суда, однако не опровергают их, не содержат каких-либо подтвержденных данных, свидетельствующих о незаконности постановленного решения, и не могут повлечь его отмены или изменения в указанной части. Учитывая фактические обстоятельства, судебная коллегия не находит законных оснований для иной оценки доказательств по делу.

Вместе с тем, судебная коллегия соглашается с доводом апелляционной жалобы о необоснованном взыскании с ФИО1 в пользу ОГБУЗ «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» расходов по оплате судебной экспертизы в размере 34 193 рубля 23 копейки.

Принимая решение о возложении обязанности по возмещению расходов по проведению экспертизы в части на истца, суд первой инстанции исходил из того, что в пользу истца даны ответы по 3 из 17 вопросам (№ 1, 4, 13), то есть процент составил 17,64%.

Однако судом первой инстанции не учтено, что ФИО1 не является проигравшей стороной, решение суда принято в ее пользу.

Также не учтены разъяснения, содержащиеся в абзаце 2 пункта 21 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21.01.2016 № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», согласно которым положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек не подлежат применению при разрешении иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).

ФИО1 заявлены неимущественные требования (о компенсации морального вреда), к которым принцип пропорциональности при распределении судебных расходов неприменим.

То, что не во всем поставленных на экспертизу вопросам даны ответы в пользу ФИО1, повлияло на размер компенсации морального вреда, но не может являться основанием для взыскания с нее расходов на проведение экспертизы, поскольку она является стороной, выигравшей спор.

В связи с чем решение суда в указанной части подлежит отмене.

Руководствуясь статьями 328-330 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, судебная коллегия

определила:

решение Старооскольского городского суда Белгородской области от 26.04.2023 по гражданскому делу по иску ФИО1 (паспорт № к областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» (ИНН <***>) о компенсации морального вреда отменить в части взыскания с ФИО1 в пользу областного государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Старооскольская окружная больница Святителя ФИО4» расходов по оплате экспертизы в размере 34 193 рубля 23 копейки.

В остальной части решение суда оставить без изменения, апелляционную жалобу ФИО1 – без удовлетворения.

Апелляционное определение судебной коллегии по гражданским делам Белгородского областного суда может быть обжаловано в Первый кассационный суд общей юрисдикции в течение трех месяцев со дня вынесения апелляционного определения путем подачи кассационной жалобы (представления) через Старооскольский городской суд Белгородской области.

Мотивированное апелляционное определение изготовлено 23.08.2023.

Председательствующий

Судьи