2-2052/2023
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
15 февраля 2023 года г. Одинцово
Одинцовский городской суд Московской области в составе:
председательствующего судьи Ужакиной В.А.
при помощнике ФИО1
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к Министерству здравоохранения Московской области, ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница», ГБУЗ МО Московская областная станция скорой помощи Юго-Западный филиал о некачественном оказании услуг взыскании компенсации морального вреда,
установил:
Истец обратилась в суд с иском к ответчикам о признании незаконным не проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи в части нарушения порядка ведения медицинской документации -медицинской карты 9821544 пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с 07.11.2014 г. по 07.08.2017 г., а также бумажной копии электронной амбулаторной карты медицинской карты 9821544 пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с 10 мая 2016 года по 20 декабря 2020 года, медицинских записей врачей хирургов об оказании медицинской помощи ФИО2 с 06 сентября 2017 года по 15 апреля 2019 года, признании ненадлежащей медицинской деятельности ГБУЗ МО Одинцовская областная больница в части нарушения порядка ведения медицинской документации - медицинской карты 9821544 пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с 07.11.2014 г. по 07.08.2017 г., а также бумажной копии электронной амбулаторной карты медицинской карты 9821544 пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с10 мая 2016 года по 20декабря 2020 года, медицинских записей врачей хирургов об оказании медицинской помощи ФИО2 с 06 сентября 2017 года по 15 апреля 2019 года, признании незаконным не проведения Министерством здравоохранения Московской области ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи в части нарушения порядка проведения диспансерного наблюдения в период с 7 ноября 2014 года по 20 декабря 2020 года за пациентом в связи с заболеваниями сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, признании ненадлежащим оказание ГБУЗ МО Одинцовская областная больница медицинской помощи в части порядка диспансерного наблюдения в период с 7 ноября 2014 года по 20 декабря 2020 года за пациентом в связи с заболеваниями сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь и иными сопутствующими заболеваниями, признании некачественным оказания медицинской помощи в части нарушения порядка преемственности оказания медицинской помощи, нарушения порядка медицинской эвакуации скорой медицинской помощью ФИО2 15.09.2017 года в ГБУЗ Одинцовская районная больница № 2 в экстренном порядке для стационарного лечения флегмоны правой стопы, признании некачественным оказания медицинской помощи 15.09.2017 года, взыскании компенсации морального вреда.
Свои требования мотивировала тем, что в ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница» ей была оказана ненадлежащего качества медицинская помощь при лечении пяточной шпоры и флегмоны правой стопы, в том числе медицинская услуга (манипуляция), а именно: «блокада пяточной области с дипроспаном», т.е. инъекция препарата «дипроспан» для купирования болевого синдрома, выполненная врачом-хирургом ФИО3 без учета состояния здоровья и сопутствующих заболеваний. Кроме того, находясь в смертельной опасности, ФИО2 ожидала приезда Скорой медицинской помощи около двух часов, поскольку ГБУЗ МО Московская областная станция скорой помощи Юго-Западный филиал неправильно определил категорию вызова и необоснованно отнес его к категории неотложного вместо верного экстренного и не доставил ФИО2 в медицинскую организацию для экстренного стационарного лечения.
Истец ФИО2 в судебное заседание не явилась, доверила ведение дела своего представителя, которая в судебном заседании на требованиях настаивала и просила их удовлетворить в полом объеме.
Ответчик ГБУЗ МО Московская областная станция скорой помощи Юго-Западный филиал в лице представителя в судебном заседании с требованиями не согласился, полагая их необоснованными. Обратил внимание, что экстренная медицинская помощь ФИО2 не требовалась, поскольку на момент вызова скорой медицинской помощи она находилась в медицинском учреждении.
Ответчик ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница» в лице представителя в судебном заседании в удовлетворении требований возражал.
Ответчик Министерство здравоохранения Московской области в лице представителя в судебном заседании с требованиями не огласился.
Суд с учетом мнения участников процесса и положений ст. 167 ГПК РФ счел возможным рассмотреть дело при данной явке.
Выслушав доводы представителя истца, возражения представителей ответчиков, изучив представленные доказательства в их совокупности по правилам ст. 67 ГПК РФ, суд приходит к следующему.
Основания возникновения гражданских прав и обязанностей предусмотрены ст.8 Гражданского кодекса РФ.
В соответствии со ст. 3 ГПК РФ заинтересованное лицо вправе в порядке, установленном законодательством о гражданском судопроизводстве, обратиться в суд за защитой нарушенных либо оспариваемых прав, свобод или законных интересов.
Способы защиты гражданских прав установлены в ст. 12 ГК РФ, согласно которой защита гражданских прав осуществляется путем: признания права; восстановления положения, существовавшего до нарушения права, и пресечения действий, нарушающих право или создающих угрозу его нарушения; признания оспоримой сделки недействительной и применения последствий ее недействительности, применения последствий недействительности ничтожной сделки; признания недействительным акта государственного органа или органа местного самоуправления; самозащиты права; присуждения к исполнению обязанности в натуре; возмещении убытков; взыскания неустойки; компенсации морального вреда; прекращения или изменения правоотношения; неприменения судом акта государственного органа или органа местного самоуправления, противоречащего закону; иными способами, предусмотренными законом.
Способы защиты гражданских прав должны быть соразмерны нарушению и не выходить за пределы действий, необходимых для его пресечения.
В силу положений части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.
Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.
Статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации установлены общие основания ответственности за причинение вреда.
Согласно данной норме закона вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
В силу части 2 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (часть 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ).
Из изложенного следует, что в случае причинения гражданину морального вреда (нравственных и физических страданий) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, в числе которых право гражданина на охрану здоровья, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
В пункте 21 статьи 2 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации").
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Пунктом 9 части 5 статьи 19 Федерального закона "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" предусмотрено право пациента на возмещение вреда, причиненного здоровью при оказании ему медицинской помощи.
Согласно части 1 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Закон об основах охраны здоровья) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
Из части 2 статьи 98 названного выше закона следует, что медицинские организации, медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации не только за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи, но и за нарушение прав в сфере охраны здоровья.
Согласно пункту 6 статьи 4 Закона об основах охраны здоровья к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи.
Следовательно применительно к спорным отношениям по данному делу в соответствии с действующим правовым регулированием медицинская организация должна доказать отсутствие своей вины в причинении убытков и вреда здоровью истца, а также в причинении ему морального вреда при оказании неотложной медицинской помощи, причинение которого презюмируется при установлении факта некачественного оказания медицинской помощи.
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинской помощи.
В силу положений статей 150, 151 Гражданского кодекса Российской Федерации моральный вред – это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. К числу таких нематериальных благ относится жизнь и здоровье, охрана которых гарантируется государством в том числе путем оказания медицинской помощи. В случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи он вправе заявить требования о взыскании с соответствующей медицинской организации компенсации морального вреда.
В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Статья 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 20 декабря 1994 года N 10 "Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда").
Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года N 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина", по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Таким образом, по общему правилу необходимыми условиями для наступления гражданско-правовой ответственности за причиненный вред, в том числе моральный, являются: причинение вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда. При этом гражданское законодательство предусматривает презумпцию вины причинителя вреда: лицо, причинившее вред, освобождается от обязанности его возмещения, если докажет, что вред причинен не по его вине. Исключения из этого правила установлены законом, в частности статьей 1100 Гражданского кодекса Российской Федерации.
Как следует из материалов дела и установлено судом, в обоснование своих требований истец ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, указывает, что в ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница» ей была оказана ненадлежащего качества медицинская помощь при лечении пяточной шпоры и флегмоны правой стопы, в том числе медицинская услуга (манипуляция), а именно: «блокада пяточной области с дипроспаном», т.е. инъекция препарата «дипроспан» для купирования болевого синдрома, выполненная врачом-хирургом ФИО3 без учета состояния здоровья и сопутствующих заболеваний, что привело к образованию шрама на стопе искажает походку затрудняет ходьбу, повлекло деформацию пальцев ног и другие изменения в стопе правой ноги, которые причиняют постоянные жгучие нестерпимые боли, физические страдания и нравственные переживания, полагая, что если медицинскими работниками были бы изучен анамнез, выяснены противопоказания к конкретному медицинскому препарату, то не выполнена инъекция «дипроспана» в пяточную область, а также, если бы указанная инъекция была произведена с соблюдением всех медицинских требований и требований санитарных норм и правил, то флегмона правой стопы и указанные последствия для здоровья не возникли.
Ранее ФИО2 обращалась с требованиями к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Московской области «Одинцовская областная больница» (ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница») о признании ненадлежащим оказание медицинских услуг, взыскании компенсации морального вреда.
В рамках гражданского дела 2-279/2021 для установления юридически значимого обстоятельства, а именно установления факта соответствия (несоответствия) оказанной ФИО2 медицинской услуги действующему законодательству и стандартам и причинения (не причинения) в связи с этим вреда здоровью определением Одинцовского городского суда Московской области от 29 декабря 2020 года по делу назначена судебная медицинская экспертиза, производство которой было поручено экспертам Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» (далее – ГБУЗ МО «Бюро СМЭ»). На разрешение экспертам судом поставлены следующие вопросы: 1) Имеются ли дефекты: правильность установления диагноза, обоснованность, необходимость, своевременность, полнота и достаточность оказания медицинской помощи ФИО2 в период с 06.09.2017 по 27.10.2017 лечение пяточной шпоры (введение инъекций дипроспана в пяточную область правой стопы в условиях поликлиники); лечение (удаление) флегмоны в условиях стационара Одинцовской областной больницы, если да, то указать какие имели место дефекты и какие они повлекли неблагоприятные последствия с учетом их тяжести для пациента с указанием причинно-следственной связи. 2) Имеются ли нарушения ведения медицинских документов, как в оригинале, так и в электронном виде.
По результатам проведенного исследования экспертами установлено, что с 2016 года (более ранних упоминаний в медицинских документах нет) ФИО2 наблюдалась в поликлинике по поводу сахарного диабета 2 типа, гипертонической болезни, ишемической болезни сердца. При осмотре терапевтом 20.12.2016 впервые были зафиксированы жалобы на «онемение, колики в стопах ног» и установлен диагноз «Диабетическая полиневропатия». С января по июнь 2017 многократно обращалась к неврологу с жалобами на жжение и боли в стопах, по поводу чего назначалось медикаментозное лечение (препараты, улучшающие кровоснабжение и трофику тканей). От приема препаратов для лечения нейропатической боли (флуоксетин, габапентин) пациентка отказывалась. Экспертами перечислен анализ медицинской помощи, оказанной ФИО2 в период с 06.09.2017 по 27.10.2017, для каждой медицинской организации в отдельности, а именно: 1) поликлиника ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница», 06-15.09.2017. Анализ медицинской карты амбулаторного больного № показал, что впервые с жалобами на боли в правой пяточной области ФИО2 обратилась к хирургу 08.08.2017. На основании осмотра хирургом установлен диагноз «Пяточная шпора», который подтверждается результатами рентгенографии от ДД.ММ.ГГГГ при экспертном исследование рентгенограммы в ходе комиссионной экспертизы выявлены признаки тендиноза ахиллова сухожилия – краевой экзостоз на задней поверхности бугра пяточной кости, называемый задней пяточной шпорой). Хирургом назначено лечение: магнитотерапия, ортопедические стельки и немулекс (обезболивающий препарат из группы НПВС – нестероидных противовоспалительных средств). Назначенное лечение показано при таких дистрофических заболеваниях, как плантарный фасциит, пяточная шпора, тендиноз ахиллова сухожилия. Таким образом, эксперты пришли к выводу, что вышеуказанный диагноз и назначенное лечение были правильными. Через месяц, 06.09.2017, ФИО2 вновь обратилась к хирургу с прежними жалобами, а также сообщила об аллергии на НПВС. Конкретные проявления аллергии в записи не указаны. Хирургом отмечено, что на выполненной рентгенограмме выявлен экзостоз правой пяточной кости (пяточная шпора), однако описания ее рентгенологом в медицинской карте нет. С учетом отсутствия эффекта от назначенного лечения и аллергии на НПВС, жалоб пациентки на боли, для купирования болевого синдрома ФИО2 было решено выполнить блокаду пяточной области с дипроспаном. Противопоказаниями к проведению блокады пяточной шпоры с дипроспаном являются: гиперчувствительность к бетаметазону или другим глюкокортикостероидам, системные микозы, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура, а также декомпенсация тяжелых хронических заболеваний. У ФИО2 противопоказаний к введению дипроспана не было. Перед проведением блокады с дипроспаном производится опрос пациента на предмет выявления у него сопутствующих заболеваний и сведений об аллергоанамнезе (в медицинской карте имеются указанные сведения). Перед манипуляцией пациентом должно быть оформлено информированное добровольное согласие (в соответствии с федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 №323-Ф3), которого в представленных медицинских документах и материалах дела нет. В случае, если информированное добровольное согласие было составлено, но не вклеено в медицинскую карту, это является дефектом оформления медицинской документации. Все инвазивные процедуры в медицинской организации выполняются в асептических условиях (процедурных кабинетах, перевязочных) стерильными инструментами и материалом. Манипуляция выполняется с использованием одноразовых шприцев в стерильных перчатках. Дипроспан – препарат из группы глюкокортикоидов, используемый для введения как в мягкие ткани, так и периневрально. При определении места введения препарата врач ориентируется на самую болезненную точку по ощущениям пациента. После введения препаратов место вкола иглы закрывается стерильной наклейкой. При блокаде пяточной шпоры препарат вводится точно в область ее локализации, для чего необходимо предварительное рентген-исследование или выполнение процедуры под УЗИ-контролем. В данном случае врачом предварительно был исследован рентгеновский снимок. После выполнения манипуляции на пятку нельзя наступать в течение 30-60 минут. 07.09.2017 хирургом выполнена блокада правой пяточной области раствором лидокаина 0,5% (объем не указан) с 1 мл дипроспана. Согласно официальной инструкции к препарату дипроспан, рекомендуемая разовая доза препарата при шпоре – 0,5 мл. Увеличение в данном случае объема препарата до 1 мл допустимо и не могло оказать неблагоприятные эффекты. Манипуляция введения препаратов в мягкие ткани регламентируется Приказом Ростехрегулирования от 27.12.2006 №341-ст «Об утверждении национального стандарта», стандартом Минздравсоцразвития Российской Федерации «Технологии выполнения простых медицинских услуг. ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2006». Согласно «Стандартам», графическое, схематические и табличное представление технологий выполнения простой медицинской услуги (в частности, инъекций в мягкие ткани), а также оформление ее описания на специальных бланках не требуется. В медицинской карте должны быть отражены показания к процедуре, введенные препараты и их количество, состояние пациентки после выполнения блокады, наличие или отсутствие реакций после проведенной манипуляции, наличие или отсутствие лечебного эффекта от блокады и рекомендации для пациента. В записи хирурга перечисленные сведения отражены не в полном объеме (указаны лишь показания к блокаде, введенные препараты и количество дипроспана). Отсутствие в медицинской карте результата манипуляции, рекомендаций и указания количества лидокаина является дефектом оформления медицинской документации. 11.09.2017 ФИО2 обратилась к хирургу с жалобами на усиление болей в правой пяточной области, при осмотре инфильтративных изменений мягких тканей не обнаружено, и хирургом рекомендовано продолжить физиотерапевтическое лечение (какое именно, не указано) и ванночки с морской солью. Тактика хирурга в виде продолжения консервативного лечения, с учетом отсутствия патологических изменений мягких тканей стопы, была верной. 15.09.2017 (через 8 дней после блокады) при осмотре у хирурга у ФИО2 выявлен выраженный отек и гиперемия кожи правой стопы, боль при пальпации правой стопы. Хирургом правильно диагностирована флегмона, и пациентка обоснованно направлена в хирургический стационар. Таким образом, экспертами выяснено, что при оказании ФИО2 медицинской помощи 06-15.09.2017 в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» допущены дефекты оформления медицинской документации: отсутствие в медицинской карте информированного добровольного согласия на проведение блокады с дипроспаном (если оно было оформлено), результата выполненной манипуляции и рекомендаций для пациента.2) ГБУЗ МО «Одинцовская районная больница №2». Анализ медицинской карты №4928 стационарного больного показал, что ФИО2 поступила в хирургическое отделение 15.09.2017. При осмотре дежурным врачом описана клиническая картина флегмоны: отек и гиперемия правой стопы, на подошвенной поверхности участок инфильтрации с флюктуацией. Флегмона – гнойное воспаление мягких тканей, требующее экстренной операции, что и было своевременно предпринято. 15.09.2017, через 2 часа от момента поступления, выполнено вскрытие флегмоны правой стопы достаточно протяженным (20 см) разрезом, удалены некротизированные ткани, взято отделяемое из раны для посева на флору и чувствительность к антибиотикам, рана промыта растворами антисептиков, оставлена открытой, что требуется при лечении флегмоны. ФИО2 проводилось все необходимое обследование (общий анализ мочи, общий и биохимический анализ крови, коагулограмма, гликемический профиль, гликированный гемоглобин, рентгенологическое исследование). 20.09.2017 получен результат посева на микрофлору, выделен золотистый стафилококк, с учетом его чувствительности к антибиотикам корректировалось антибактериальное лечение. Лекарственная терапия проводилась в полном объеме, осуществлялось адекватное обезболивание, пациентка консультирована эндокринологом по сопутствующему заболеванию (сахарный диабет 2 типа), правильно назначалась сахароснижающая терапия, по результатам анализов уровень глюкозы в крови был в пределах целевых значений. 26.09.2017 на рану правой стопы наложены вторичные швы, заживление раны происходило хорошо. 12.10.2017 с раны сняты швы, жалоб пациентка не предъявляла и была выписана на амбулаторное наблюдение хирурга поликлиники. Таким образом, на этапе лечения с 15.09.2017 по 12.10.2017 в ГБУЗ МО «Одинцовская районная больница №2» дефектов оказания медицинской помощи комиссией судебных экспертов не установлено. 3) поликлиника ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница», 13-27.10.2017. На этапе амбулаторного наблюдения хирургом регулярно проводился осмотр послеоперационной раны, состояния мягких тканей правой стопы, назначалось правильное медикаментозное общее (препараты для улучшения метаболизма в тканях) и местное (противомикробные препараты) лечение. 27.10.2017 отмечено, что рана эпителизировалась. Таким образом, на этапе лечения 13-27.10.2017 в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» дефектов оказания медицинской помощи не установлено. Возникновение гнойных осложнений (абсцесса, флегмоны), вызванных условно-патогенной флорой, в месте инъекции чаще всего обусловлено наличием эндогенных очагов хронической инфекции у пациента, снижением защитных сил его организма (после перенесенных ОРВИ, при наличии сопутствующих заболеваний – в данном случае сахарный диабет 2 типа), нарушением правил ухода за местом инъекции. Сам по себе препарат дипроспан не вызывает гнойных осложнений. При исследовании гнойного отделяемого при вскрытии флегмоны у ФИО2 был выделен условно-патогенный микроорганизм золотистый стафилококк. Золотистый стафилококк – один из видов стафилококков, грамположительных микроорганизмов, обитающих на коже и слизистых человека. Стафилококк устойчив в окружающей среде и обладает многообразными факторами патогенности. Восприимчивость к стафилококку у здоровых людей невысокая, более восприимчивы дети до 1 года, а также лица с сопутствующими заболеваниями и иммунодефицитом. Чаще всего различные формы стафилококковой инфекции развиваются как аутоинфекция (из эндогенных очагов хронической инфекции в организме). Важное значение в патогенезе стафилококковых инфекций имеет также наличие входных ворот (повреждений кожи, слизистых оболочек), где и формируются нагноительные процессы. Профилактика стафилококковых инфекций в быту состоит в личной гигиене, полноценном питании, своевременном лечении гнойничковых заболеваний кожи. Процедура блокады пяточной области проводилась ФИО2 в медицинской организации в специально предназначенном помещении (перевязочной), что предполагает соблюдение правил асептики и антисептики. Установленная этиология флегмоны (золотистый стафилококк) наиболее вероятна для развития местного гнойновоспалительного процесса путем распространения этих микроорганизмов из эндогенных очагов (то есть из организма пациента, в том числе, с поверхности кожи) на фоне снижения защитных сил организма, а также, возможно, нагрузки на правую пяточную область, нарушений правил гигиены места инъекции. Комиссией судебных экспертов установлено, что выявленные дефекты оформления медицинской документации в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» не повлияли на развитие гнойного заболевания (флегмоны стопы), не повлекли неблагоприятных последствий и не состоят в причинно-следственной связи с развитием флегмоны. Экспертами указано, что в информированном добровольном согласии на инъекцию должны быть отмечены возможные осложнения, включая гнойные процессы в мягких тканях (абсцесс, флегмона). Пациент должен ознакомиться со всеми возможными осложнениями и лишь тогда оформить письменное согласие на проведение манипуляции. Таким образом, по результатам проведенной по делу судебно-медицинской экспертизы члены экспертной комиссии пришли к выводу о том, что на этапе 06-15.09.2017 в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» были допущены дефекты оформления медицинской документации в виде отсутствия в медицинской карте информированного добровольного согласия на проведение блокады с дипроспаном (если оно было оформлено), результата выполненной манипуляции и рекомендаций для пациента. При этом комиссией экспертов установлено, что дефектов оказания медицинской помощи в ГБУЗ МО «Одинцовская районная больница №2» с 15.09.2017 по 12.10.2017 и в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» в период 13-27.10.2017 допущено не было. Флегмона стопы у ФИО2 является постинъекционным осложнением, обусловленным рядом факторов, не связанных с допущенными дефектами оформления медицинской документации.
В ходе судебного разбирательства в рамках дела 2-279/2021 судом исследована медицинская карта ФИО2 № ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница», в которой имеется письменное согласие истца на медицинскую блокаду пяточной области препаратом «дипроспан» (на стр. 2 медицинской карты), что подтверждается собственноручной подписью ФИО2, оформленное на бланке отказа от видов медицинских вмешательств, включенных в Перечень определенных видов медицинских вмешательств, на которые граждане дают информированное добровольное согласие при выборе врача и медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи, утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.040.2012 № 390н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 05.05.2012 № 24082); вместе с тем, судом установлена описка в указании года, а именно: «1917», вместо правильного – «2017», однако, принимая во внимание, что самая ранняя запись в медицинской карте относится к 2012 году, данное обстоятельство позволило суду сделать вывод о допущенной технической описки в указании года в добровольном согласии пациента ФИО2
В силу положений ст. 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, содержание которой следует рассматривать в контексте п. 3 ст. 123 Конституции Российской Федерации и ст. 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, закрепляющих принцип состязательности гражданского судопроизводства и принцип равноправия сторон, каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом. В свою очередь суд определяет, какие обстоятельства имеют значение для дела, какой стороне надлежит их доказывать, выносит обстоятельства на обсуждение, даже если стороны на какие-либо из них не ссылались.
В соответствии с положениями статьи 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности.
Согласно части 1 статьи 55 и части 1 статьи 56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела. Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио и видеозаписей, заключений экспертов. Каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
В соответствии с положениями статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации экспертное заключение является важным видом доказательств по делу, поскольку оно отличается использованием специальных познаний и научными методами исследования. В то же время, суд при наличии в материалах рассматриваемого дела заключения эксперта должен учитывать и иные добытые по делу доказательства и дать им надлежащую оценку. Экспертные заключения оцениваются судом по его внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании каждого отдельно взятого доказательства, собранного по делу, и их совокупности с характерными причинно-следственными связями между ними и их системными свойствами.
Суд оценивает экспертное заключение с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу.
Суд в данном случае не усматривает оснований ставить под сомнение достоверность заключения комиссии судебных экспертов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы».
С учетом изложенного, заключение комиссии судебных экспертов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области «Бюро судебно-медицинской экспертизы» признается допустимым доказательством и суд полагает возможным положить его в основу решения.
Анализируя вышеприведенные положения действующего законодательства, оценив и исследовав представленные в материалы дела доказательства по правилам ст. 67 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в их совокупности, принимая во внимание выводы заключения судебной экспертизы, учитывая, что непосредственно дефектов оказания медицинской помощи в ГБУЗ МО «Одинцовская районная больница №2» с 15.09.2017 по 12.10.2017 и в поликлинике ГБУЗ МО «Одинцовская центральная районная больница» в период 13-27.10.2017 членами судебно-медицинской экспертной комиссией не выявлено, в свою очередь выявленные судебными экспертами недостатки в оформлении медицинской документации: отсутствие в информированном добровольном согласии на инъекцию отметок о возможных осложнениях, включая гнойные процессы в мягких тканях (абсцесс, флегмона), с которыми должен ознакомиться пациент перед оформлением письменного согласия на проведение манипуляции, отсутствие в медицинской карте пациента результата выполненной манипуляции и рекомендаций для пациента, вместе с тем, которые, по мнению судебных экспертов, не повлияли на развитие гнойного заболевания (флегмоны стопы), не повлекли неблагоприятных последствий и не состоят в причинно-следственной связи с развитием флегмоны, поскольку флегмона стопы у ФИО2 является постинъекционным осложнением, обусловленным рядом факторов, не связанных с допущенными дeфeктaми оформления медицинской документации, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения исковых требований.
При рассмотрении дела судом также установлено, что 15.09.2017 г. в 13:22 на Одинцовской подстанции был зарегистрирован вызов с телефонного номера +№ к ФИО2 с поводом «медицинская эвакуация из поликлинники».
Согласно ответа ГБУЗ «Московская областная станция скорой помощи» от 15.12.2020 г. вызов был передан первой освободившейся бригаде в 14:15, бригада прибыла по адресу Одинцово АДРЕС в 14:32, результат выезда «больной не найден на месте».
Карта вызова скорой медицинской помощи не сохранилась с учётом истечения установленного законодателем срока, предусмотренного для хранения таких карт.
Как пояснила представитель истца в судебном заседании, поскольку время ожидания скорой медицинской помощи превысило установленные 20 минут, а возможности наблюдать за страданиями ФИО2 у ФИО7. не имелось, она собственными силами осуществила ее госпитализацию.
В соответствии с частью 2 статьи 35 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - "Федеральный закон N 323-ФЗ") скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь оказывается в экстренной или неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях.
В силу пункта 5 статьи 21 Федерального закона N 323-ФЗ медицинская помощь в неотложной или экстренной форме оказывается гражданам с учетом соблюдения установленных требований к срокам ее оказания.
Пунктом 4 Приложения 3 к Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, утвержденного Приказом Минздрава России от 20.06.2013 N 388н (далее - "Порядок N 388н") установлено, что место расположения и территория обслуживания станции скорой медицинской помощи, отделения скорой медицинской помощи поликлиники устанавливаются с учетом численности и плотности населения, особенностей застройки, состояния транспортных магистралей, интенсивности автотранспортного движения, протяженности населенного пункта с учетом 20- минутной транспортной доступности.
Согласно пункту 6 Приложения 2 к Правилам N 388н время доезда до пациента выездной бригады скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме не должно превышать 20 минут с момента ее вызова.
Количество и профиль выездных бригад скорой медицинской помощи устанавливаются с целью круглосуточного обеспечения населения скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощью, с учетом численности, плотности и возрастной структуры населения территории обслуживания, средней нагрузки на одну выездную бригаду скорой медицинской помощи в сутки, климатических и географических особенностей территории обслуживания, особенностей застройки, насыщенности территории обслуживания промышленными предприятиями, состояния транспортных магистралей, интенсивности движения и иных факторов, а также значений критериев доступности медицинской помощи, установленных территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
В территориальных программах время доезда бригад скорой медицинской помощи может быть обоснованно скорректировано с учетом транспортной доступности, плотности населения, а также климатических и географических особенностей регионов в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. До внесения поправок информация о времени доезда до пациента бригады скорой медицинской помощи устанавливалась по усмотрению правительства субъекта РФ в территориальных программах государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.
Согласно пунктам 4 и 7 Приложения N 5 к Положению об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 15.05.2012 г. N 543н неотложная медицинская помощь может оказываться в качестве первичной доврачебной медико-санитарной помощи фельдшерами, а также в качестве первичной врачебной медико-санитарной помощи врачами-специалистами; неотложная медицинская помощь на дому осуществляется в течение не более 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому.
Учитывая, что приведенные выше правовые нормы не содержат указания времени доезда бригады скорой медицинской помощи для оказания скорой помощи в неотложной форме, в то время как относительно оказания первичной врачебной медико-санитарной помощи в неотложной форме установлено время, не превышающее 2 часов после поступления обращения больного или иного лица об оказании неотложной медицинской помощи на дому, суд приходит к выводу о возможности применения аналогии права к спорным отношениям, следовательно, время ожидания оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме должно составлять не более 2 часов.
Иное толкование и применение правовых норм, вопреки целям Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ, влечет неопределенность предельного срока ожидания медицинской помощи, нарушает права граждан на своевременность оказания медицинской помощи, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, а также позволяет не исполнять скорой помощью вызовы оказания скорой помощи в неотложной форме в ночное время, при заболеваниях и состояниях, требующих неотложной медицинской помощи, отсрочка оказания которой на неопределенное время способна повлечь за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.
Таким образом, принимая, что вызов на станцию скорой помощи поступил непосредственно из медицинского учреждения, исходя из характера симптомов и жалоб на состояние здоровья ФИО2 оснований для определения вызова как экстренный у ответчика не имелось, в связи с чем время доезда бригады скорой медицинской помощи для оказания ФИО2 скорой помощи в неотложной форме находится в пределах допустимого значения, а кроме того, такое ожидание не повлекло крайне неблагоприятных последствий для истца.
При таких обстоятельствах, в удовлетворении заявленных требований к ГБУЗ МО Московская областная станция скорой помощи Юго-Западный филиал надлежит отказать.
Касательно требований ФИО2 к Министерству здравоохранения Московской области о признании незаконным бездействия в части не проведения внеплановой проверки в отношении ГБУЗ «Одинцовская областная больница» по вопросу рассмотрения случая оказания медицинской помощи ФИО2 в амбулаторных и стационарных условиях суд не находит оснований для их удовлетворения, поскольку из представленного приказа Министра здравоохранения Московской области от 25.01.2023 г. № 39 следует, что такая проверка назначена, срок ее проведения установлен с 31.01.2023 г. по 01.03.2023 г.
Вместе с тем, к доводам ответчика в части пропуска истцом срока на обращение в суд с требованиями об оспаривании бездействия ответчика суд относится критически, поскольку такой срок истцом не пропущен.
Руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований ФИО2 к ГБУЗ МО «Бюро судебно-медицинской экспертизы», ГБУЗ МО «Одинцовская областная больница» о признании незаконным непроведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи в части нарушения порядка ведения медицинской документации -медицинской карты № пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с 07.11.2014 г. по 07.08.2017 г., а также бумажной копии электронной амбулаторной карты медицинской карты № пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с 10 мая 2016 года по 20 декабря 2020 года, медицинских записей врачей хирургов об оказании медицинской помощи ФИО2 с 06 сентября 2017 года по 15 апреля 2019 года, признании ненадлежащей медицинской деятельности ГБУЗ МО Одинцовская областная больница в части нарушения порядка ведения медицинской документации - медицинской карты 9821544 пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с 07.11.2014 г. по 07.08.2017 г., а также бумажной копии электронной амбулаторной карты медицинской карты 9821544 пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях с10 мая 2016 года по 20декабря 2020 года, медицинских записей врачей хирургов об оказании медицинской помощи ФИО2 с 06 сентября 2017 года по 15 апреля 2019 года, признании незаконным не проведения Министерством здравоохранения Московской области ведомственного контроля качества и безопасности медицинской помощи в части нарушения порядка проведения диспансерного наблюдения в период с 7 ноября 2014 года по 20 декабря 2020 года за пациентом в связи с заболеваниями сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, признании ненадлежащим оказание ГБУЗ МО Одинцовская областная больница медицинской помощи в части порядка диспансерного наблюдения в период с 7 ноября 2014 года по 20 декабря 2020 года за пациентом в связи с заболеваниями сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь и иными сопутствующими заболеваниями, признании некачественным оказания медицинской помощи в части нарушения порядка преемственности оказания медицинской помощи, нарушения порядка медицинской эвакуации скорой медицинской помощью ФИО2 15.09.2017 года в ГБУЗ Одинцовская районная больница № 2 в экстренном порядке для стационарного лечения флегмоны правой стопы, признании некачественным оказания медицинской помощи 15.09.2017 года, взыскании компенсации морального вреда - отказать
Решение может быть обжаловано в Московский областной суд через Одинцовский городской суд в течение одного месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.
Судья В.А. Ужакина