ДЕЛО № 2-206/2025( УИД:44RS0001-01-2024-004728-22)
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
28 июля 2025 года г. Кострома
Свердловский районный суд г. Костромы в составе
председательствующего судьи Нефёдовой Л.А.
с участием прокурора Штеймиллер В.М.
при секретаре Макарычеве Д.М.
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» о взыскании компенсации морального вреда,
УСТАНОВИЛ:
ФИО1 обратился в Свердловский районный суд г. Костромы с исковым заявлением к ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» о взыскании компенсации морального вреда.
В обоснование заявленных требований указал, что он обратился 24 апреля 2023 г. в поликлинику для взрослых № по адресу: <адрес> врачу отоларингологу ФИО12 с жалобами на сильные боли в области левого уха и снижение слуха. Боли начались накануне и он обратил внимание доктора на тот факт, что испытывает сильнейшие боли не только в области уха, но и в левой височной области. На приёме ему промыли левую ушную раковину и не найдя воспаления, доктор назначила спиртовой раствор борной кислоты, Немисил и сухое тепло. Назначения доктора истец выполнил. На следующее утро, <дата> у истца ухудшилось общее состояние, температура тела поднялась до 37.1, была сильная слабость, сонливость, спутанность сознания(он не понимал, что с ним происходит и где он находится). Супруга истца вызвала скорую помощь и он был госпитализирован в ОГБУЗ «ОБ КО №» в неврологическое отделение, где ему был поставлен диагноз «инфекционный менингит». На следующий день истца перевели в ЛОР отделение и прооперировали(мастоидектомия). <дата>г. ФИО1 был переведён в ОГБУЗ «Городская больница» в отделение нейрохирургии, где была проведена экстренная операция: декомпрессионная трепанация черепа в левой височной области, удаление внутримозгового абсцесса левой височной доли головного мозга. До <дата>г. ФИО1 находился на стационарном лечении в отделении нейрохирургии ОГБУЗ «ГБ г. Костромы» и выписан на амбулаторное лечение по месту жительства с заключительным клиническим диагнозом «Отогенный абсцесс левой височной доли головного мозга. Менингит. Средний отит слева. Состояние после мастоидектомии слева». Так истец находился в очень тяжёлом состоянии из-за перенесенных друг за другом сложнейших операций, его супруга ФИО2 обратилось с жалобой в страховую компанию «Капитал Медицинское страхование» с просьбой проверить качество оказанной ему медицинской помощи врачом ФИО12 В ходе проведённой проверки были выявлены нарушения в оформлении медицинской документации, в не полностью собранном анамнезе, не был установлен хронический туботимпанальный гнойный средний отит, эпитимпанит и сильная боль, не учтённая врачом при его жалобах, которая уже говорила о развивающемся сильном воспалении в среднем ухе и внутричерепном осложнении. Протокол осмотра ЛОР органов в амбулаторной карте заполнен с нарушениями и не соответствует форме протокола. Объём и качество медицинской помощи не соответствует стандарту медицинской помощи и клиническим рекомендациям при остром среднем отите(не назначено лечение, клинический анализ крови, рентген ВК(при отсутствии КТ), импанометрия).Экспертами был указан код дефекта 3.2.2. Когда состояние истца стало более стабильным, после пройдённого курса реабилитации на базе Ярославского отделения медицинской реабилитации для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы в период с 31 июля по <дата>г. с диагнозом «Восстановительный период после оперативного лечения от <дата>(декомпрессивная трепанация черепа в левой височной области, удаление внутримозгового абсцесса левой височной доли головного мозга с наличием астенического синдрома)» и не получив в ответе на жалобу конкретных ответов на поставленные вопросы, истец повторно обратился в страховую компанию за разъяснением и просьбой провести повторную экспертизу качества оказанной ему медицинской помощи. Эксперты в очередной раз подтвердили злостные несоответствия принятым Рекомендациям и Стандартам оказания медицинской помощи со стороны врача ФИО12 Эксперты от страховой компании обратили отдельное внимание на факт расхождения сведений первичной медицинской документации: запись первичного осмотра пациента врачом <дата>г. в 11.28 час., представлена в страховую медицинскую компанию в составе амбулаторной карты отлична от записи осмотра, зафиксированной заявителем при помощи средств фотофиксации непосредственно в период после проведения осмотра(из записи осмотра исчезло упоминание «сухое тепло», появилась ранее отсутствовавшая запись повторного очного приёма 28 апреля 2023 г.(код дефекта 2.14). 08 ноября 2023г. истцу была установлена 3 группа инвалидности. 22 января 2024г. истец ФИО1 был экстренно прооперирован в отделении сосудистой хирургии в ОГБУЗ «КОКБ им Королева Е.И.» с диагнозом «Расслоение мозговых артерий без разрыва слева(аневризмоэктомия)». 26 февраля 2024 г. ему была сделана повторная операция. После пяти сложнейших операций, происходит длительное восстановление истца. Все жизненно важные органы после такого количества медикаментозного лечения повреждены. Причинён вред его здоровью. С 27 апреля 2023г. по 10 апреля 2024г. истец находился на больничном листе, соответственно, практически год жил на одну пенсию и пособие по нетрудоспособности.Считает справедливой компенсацию морального вреда в размере 3 000 000 руб., которую просит взыскать с ответчика. Просит взыскать уплаченную им государственную пошлину в размере 300 руб.
В судебном заседании истец ФИО1 исковые требования поддержал по основаниям, указанным в иске. Дополнительно пояснил,что считает надлежащим ответчиком ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» потому что после приёма в указанном медицинском учреждении у него начался воспалительный процесс. По рекомендации врача ФИО3 он делал закапывание в ухо борной кислоты, осуществлял прогрев уха лампой( сухое тепло) в течение 60 мин. После этого у него начался озноб, поднялась температура. Считает, что если бы врачом правильно был поставлен диагноз, таких последствий не наступило бы.
Представитель истца ФИО4 исковые требования поддержала в полном объёме, изложив позицию в письменных объяснениях.
Представитель ответчика ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» ФИО5 обоснованность исковых требования не признала. В судебном заседании и в письменном отзыве указала, что ФИО1 проходит амбулаторное лечение в поликлинике взрослых №4, которая является структурным подразделением ОГБУЗ «Городская больницы г. Костромы». 25 апреля 2023г. ФИО1 был на амбулаторном приёме у врача-терапевта ФИО6 по поводу заболевания: гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца без застойной сердечной недостаточности. В ходе приёма были назначены ЭКГ,общий анализ крови, общий анализ мочи. 26 апреля 2023г. ФИО1 был на амбулаторном приёме у врача отоларинголога ФИО12 с жалобами на боли в левом ухе в течение 3дней. Ранее болел ОРЗ. Врачом был произведён осмотр слизистых носа и зева, удалены серные пробки. Проведена аудиометрия(шепотная речь AD6 метров, AS6 метров, что соответствует норме). Согласно объективного статуса пациента описаны: слуховые проходы свободные, легкие катаральные явления. Исходя из проведённого осмотра, сбора анамнеза был выставлен диагноз: другие острые негнойные средние отиты. ФИО7 заболевания соответствовала выставленному диагнозу. Назначено лечение: спиртовой раствор борной кислоты 3% на турундах в ухо на 30 мин. 1 раз в день, Нимесил 1 порошок в течение 3-5 дней для снятия болевых проявлений. По сведениям из Региональной медицинской информационной системы 27 апреля 2023г. ФИО1 был госпитализирован в неврологическое отделение ОГБУЗ «ОБКО № 1». Довод, изложенный истцом, что страховой организаций выявлены нарушения, не являются основанием для возмещения морального вреда. Со стороны ответчика не представлено доказательств причинения вреда здоровью в результате некачественного оказания медицинской помощи со стороны медицинской организации, а также наличия причинной связи между неправомерными действиями(бездействием) медицинской организации и наступившими последствиями в виде физических и/или нравственных страданий. Клинические данные заболевания соответствовали картине легкого течения среднего отита. У истца отсутствовали признаки гнойного воспаления среднего уха на основании чего эксперты подтвердили, что заболевание имело атипичное течение, предвидеть развитие отогенного менингита не представлялось возможным. На атипичность течения указывала врач отоларинголог ФИО3 Это подтверждается и записью лор-врача в приёмном отделении ОГБУЗ «ОБКО № 1 г. Костромы» из которой следует, что «Данных за лор-патологии нет».Причинно- следственной связи между действиями( бездействиями) врача ФИО3, в том числе в виде промывания уха и наступившими последствиями в виде оперативных вмешательств не имеется. Размер заявленных требований о компенсации морального вреда является очевидно завышенным и не отвечающим требованиям разумности и справедливости.
Третье лицо ФИО3 обоснованность исковых требований не признала. В судебном заседании и в письменных пояснениях указала, что в августе 2023 г. ею был получен запрос из страховой компании на амбулаторную карту пациента ФИО1 Карта включает в себя несколько дубликатов, а часть записей приёмов отражена только в электронном виде в системе РМИС. Поэтому распечатки из указанной программы также распечатывались и объединялись в единую амбулаторную карту. Приём Лор- врача в программе представлен уже закрытым случаем лечения. Изменения не вносились. Были внесены только пояснения( авторучкой) и дата следующей явки, т.к. при закрытии случая лечения в связи с неявкой пациента дата явки отменяется в автоматически. Так как после 26 апреля 2023 г. явки к ЛОР- врачу не было, приём был закрыт в связи с неявкой 12 мая 2024г. Причина расхождения варианта пациента и варианта электронного связана с некорректной и медленной работой программы РМИС. Нередко при выходе из приёма в программе информация «сбрасывается» и её приходится заносить повторно. При повторной записи она могла непреднамеренно упустить фразу «сухое тепло». Но данная процедура назначалась и подразумевала использование шерстяной ткани на область уха. Использование борного спирта на турундах является элементом сухого тепла по физическому воздействию наиболее интенсивным. С заключением экспертизы качества медицинской помощи, проведённой страховой организацией не согласна. Эксперт обосновывает своё заключение ссылаясь на диагноз «хронический средний гнойный отит». Но данный диагноз, как и его клиническая картина отсутствует во всех медицинских документах и не подтверждён врачами. Хронический гнойный отит- это хроническое воспаление полости среднего уха, характеризующееся наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодическим возникающим гноетечением из уха более 3 месяцев. Пациент ФИО1 обратился 26 апреля 2023 г. с жалобами на боль в левом ухе 3 дня. Ранее 25 апреля 2023 г. Голубев был на приёме у терапевта и подобных жалоб не предъявлял. Повышения температура тела у пациента не было. Для снятия болезненности принимал Отипакс. При осмотре пациента, пальпации и инструментальном исследовании уха, выраженной болевой реакции не было. В слуховом проходе была обнаружена серная пробка, которая была удалена. При промывании усиления болевой реакции не было, гнойное отделяемое не получено, попадания воды в носоглотку не отмечалось и появления головокружения не было, что говорит об отсутствии перфорации и наличия гнойного процесса. После промывания слуховой проход свободен, барабанная перепонка обозрима, серого цвета с лёгкими катаральными явлениями Нависания верхнезадней стенки слухового прохода, пульсации барабанной перепонки не было. Признаков мастоидита не отмечалось. На основании жалоб и клинической картины пациента, ему был выставлен диагноз «Острый средний негнойный отит слева». Обследование: общий анализ крови не был назначен поскольку ранее 25 апреля 2023г. он был назначен терапевтом и в дублировании направления при наличии уже имеющегося не требовалось. КТ и рентген височных костей согласно клиническим рекомендациям назначается в случае затяжного течения острого среднего отита(более 10 дней) или выраженной стойкой отрицательной динамике. При лечении используются НПВС(нимесил) для купирования болевого синдрома, а борный спирт на турундах оказывает успокаивающее обезболивающее действие. При этом прогревание происходит только верхних слоёв кожи. Глубокого прогревания не происходит. Антибиотикотерапия согласно клинических рекомендаций назначается только при убедительных признаках острой гнойной инфекции(повышение температуры тела, наличие гноя), при рецидиве острого среднего отита при сохранении клинических признаков заболевания более 72 час.
Представитель третьего лица- Филиала ООО «Капитал МС» ФИО8 оставила разрешение исковых требований на разрешение суда.
Иные лица, участвующие в деле, в судебное заседание не явились. О рассмотрении дела судом извещались надлежащим образом.
Свидетель ФИО2 в судебном заседании пояснила, что у её супруга появилась боль в ухе. Тот обратился врачу. При обследовании врач ничего не обнаружила. Провела процедуру промывания уха. Знает, что врачом ФИО1 были прописан приём обезболивающих препаратов, назначена процедура «сухое тепло». На следующий день у супруга поднялась температура, вызвали скорую помощью. Супруга увезли в больницу, провели процедуры. Позже она узнала, что ФИО1 поместили в отделение неврологии, у него был обнаружен гной в ушном канале, провели операцию.В течение одного года ФИО1 был не трудоспособен. Сейчас продолжает работать, но имеет 3 группу инвалидности.
Выслушав участников процесса, показания свидетеля, изучив материалы дела, выслушав заключение прокурора, полагавшей иск подлежащим частичному удовлетворению, суд приходит к следующему.
Судом установлено и следует из материалов дела, что 24 апреля 2023г. в 11 час. 28 мин. истец ФИО1 обратился в поликлинику для взрослых № 4 ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» на приём к врачу- оториноларингологу ФИО12с жалобами на боли в области левого уха.
Исходя из сведений карты амбулаторного приёма: объективное состояние удовлетворительное. Анамнез заболевания: болеет 3 дня. Объективный статус: слизистые носа розовые влажные. Слизистые зева розовые влажные mf явления. Шепотная речь. AD-6 м., AS-6 м. Диагноз: Н65.1 Другие острые негнойные средние отиты. Медицинские услуги: В01.028.001 Приём(осмотр. консультация) врача- оториноларинголога первичный. Лечение: спиртовой раствор борной кислоты 3% на турундах в ухо на 30 мин. 1 раз в день, Немисил порошок в день 3-5 дней, сухое тепло.
<дата>г. машиной скорой медицинской помощью ОГБУЗ «ССМП» истец был госпитализирован ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1», где проходил лечение по 04 мая 2023г. с диагнозом: Острый гнойный средний отит. Осложнения основного заболевания.G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулема. H70.0.Острый Мастоидит.G00.9 Бактериальный менингит неутонченный. 28 апреля 2023 г. истцу была проведена операция: антрумастоидэктомия по поводу острого гнойного отита слева.03 мая 2023 г. было выполнено контрольное КГ, заключение: абсцесс левой височной доля. Назначена консультация нейрохирурга.
С 04 мая 2023 г. по 26 мая 2023 г. находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» с диагнозом: отогенный абсцесс левой височной доли головного мозга. Менингит. Средний отит слева. Состояние после мастоидектомии. G06.0, СОИ: ГБ 3 ст, ИБС. Мерцательная аритмия пароксизмальная форма I11.9. 04 мая 2023г. ФИО1 было проведено оперативное лечение: декомпрессионная трепанация черепа в левой височной области. Удаление внутримозгового абсцесса левой височной доли головного мозга. Удаление внутримозгового кровоизлияния.
22 сентября 2023г. по обращению супруги истца ООО «Капитал Медицинское Страхование»- филиал в Костромской области была проведена экспертиза качества оказания ФИО1 медицинской помощи 26 апреля 2023 г. в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы», из которой следует, что при оказании медицинской помощи был выявлен код дефекта 3.2.2, а именно: жалобы описаны не полностью. Анамнез заболевания собран не полностью( при госпитализации в стационар выяснилось, что пациент страдает хроническим отитом несколько лет, что подтвердилось на КТ ВК 27 апреля 2023 г.( деструкция верхней стенки пирамиды ВК на протяжении 5 мм антрум ячейки сосцевидного отростка расширены, внутренние костные стенки узурированы, перегородки лизированы). Протокол осмотра ЛОР органов в амбулаторной карте заполнен с нарушением и не соответствует ЛОР протоколу: риноскопия- не отмечено наличие в средних носовых ходах полипозной ткани; фарингоскопия/ларингоскопия – отсутствует; отоскопия- описание не полностью\отсутствует слуховой паспорт\ камертональных данных нет; объём и качество медпомощи не соответствует стандарту медпомощи и клиническим рекомендациям при остром среднем отите(не назначено обследование- клинический анализ крови\ренген ВК( при отсутствии КТ), тимпанометрия. При проведении экспертизы эксперт пришёл к выводу об имеющихся нарушениях в оформлении мед. документации. Невыполнение необходимых пациенту диагностических мероприятий в соответствии с порядком оказания медпомощи на основе клинических рекомендаций с учётом стандартов медпомощи создало риск прогрессирования хронического заболевания. Нарушений оказания медицинской помощи за иные периоды и в иных медицинских учреждениях выявлено не было.
31 октября 2023г. руководителем АПС ООО «Капитал МС- филиала в Костромской области» ФИО9 на обращение был дан ответ с указанием установленной в ходе проведенной проверки информации(исх. от 31 октября 2023г. № 3493).
08 ноября 2023г. Голубеву А..В. была установлена инвалидность третьей группы. Причина инвалидности: общее заболевание.
С 04 декабря 2023г. по 19 декабря 2023г. истец проходил стационарное лечение в нейрохирургическом отделении ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» с диагнозом: последствия воспалительных заболеваний центральной нервной системы(отогенного абсцесса левой височной доли головного мозга) от 04 мая 2023 г., посттрепанационный дефект черепа в левой височной области. Синдром трепанированного черепа.G09(основное заболевание).Гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО очень высокий, ИБС: стенокардия напряжения, ФК 3. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН IIА. ФК2. НРС: параксизмальная форма фибрилляции предсердий. I11.9(сопутствующее заболевание).06 декабря 2023г. проведена операция: краниопластика левой височной области костным цементом.
С 22 января 2024г. по 29 января 20024 г. истец находился на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им Королева Е.И.» с диагнозом: Расслоение мозговых артерий без разрыва. 22 января 2024г. проведена операция: Резекция аневризмы поверхностной височной артерии слева.
С 16 февраля 2024г. по 06 марта 2024г. ФИО1 проходил стационарное лечение в отделении сосудистой хирургии ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница им Королева Е.И.» с диагнозом: 172.0. Аневризма наружной сонной артерии(НСА) слева.26 февраля 2024 г. проведена операция: аневризмэктомия наружной сонной артерии (НСА) слева.
Основанием обращения в суд ФИО1 с требованием о компенсации причиненного ему морального вреда явилось ненадлежащее, по мнению истца, оказание ему медицинской помощи (дефекты оказания медицинской помощи) на амбулаторном приёме 26 апреля 2023 г. врачом- отоларингологом ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» ФИО3 в результате чего он перенёс пять сложнейших операций, его жизнь длительно находилась под угрозой, в 59 лет ему была установлена 3 группа инвалидности, длительное время( с 27 мая 2023г. по 10 апреля 2024 г.) в силу временной нетрудоспособности он не мог работать, его доход снизился.
Оценивая данные доводы, суд приходит к следующему:
Статьей 41 Конституции РФ закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощи.
Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (п. 1 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).
Статьей 4 ФЗ РФ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. 3, 9 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ).
В пункте 21 ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Частью 1 статьи 37 Закона № 323-ФЗ установлено, что медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Из системного толкования указанных выше норм следует, что федеральный законодатель, принимая Закон № 323-ФЗ стремился гарантировать каждому лицу, нуждающемуся в медицинской помощи, возможность получения такой помощи, но, вместе с тем, в установленном, а не произвольном порядке.
Клинические рекомендации - документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи (пункт 23 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
В соответствии со статьей 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан» Министерством здравоохранения РФ разработаны Клинические рекомендации «Отит средний острый». Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем: H65.0, H65.1, H66.0. Год утверждения (частота пересмотра): 2021.
Как следует из клинических рекомендаций под острым средним отитом понимается - воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющийся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха). В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей.
Заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем кодируются следующим образом:H65.0 - Острый средний серозный отит, H65.1 - Другие острые негнойные средние отиты,H66.0 - Острый гнойный средний отит.
Острый средний отит(далее ОСО) является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с классификацией ФИО10 и соавт. (1997 г.) выделяют 5 стадий течения острого воспаления среднего уха [66]: стадия острого евстахеита, стадия катарального воспаления, доперфоративная стадия гнойного воспаления, постперфоративная стадия гнойного воспаления, репаративная стадия. По тяжести течения: ОСО может протекать легко или иметь тяжелое течение.
К критериям установления диагноза/состояния ОСО относится единовременное наличие у пациента трех признаков ОСО:внезапное возникновение симптомов;признаки воспаления барабанной перепонки (гиперемия, инфильтрация);признаки наличия выпота в барабанной полости (выбухание барабанной перепонки, снижение податливости барабанной перепонки при пневматической отоскопии/тимпанометрии) или внезапное появление отореи (при исключении наружного отита), как следствия формирования спонтанной перфорации барабанной перепонки.
Основными жалобами являются боль в ухе, лихорадка, в некоторых случаях - гноетечение из уха, снижение слуха, наличие респираторной вирусной инфекции (ОРВИ). Взрослые пациенты чаще жалуются на ощущение заложенности в ухе, аутофонию, шум в ухе.
Всем пациентам с ОСО и целью оценки их общего состояния, а выраженности клинических признаков заболевания и сопутствующей патологии рекомендуется проведение общего осмотра, включающего стандартный оториноларингологический осмотр[5,14].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: общий осмотр проводится всем пациентам по факту обращения к врачу-оториноларингологу на амбулаторном этапе, а также при госпитализации пациента в оториноларингологическое отделение стационара.
В основе клинической картины острого среднего отита лежат симптомы, характерные для острого воспалительного процесса (боль, повышение температуры тела, гиперемия барабанной перепонки) и симптомы, отражающие нарушение функции звукового (слух), реже вестибулярного (головокружение) рецепторов.
Снижение слуха носит характер кондуктивной тугоухости, редко может присоединиться сенсоневральный компонент. Учитывая выраженную стадийностью течения ОСО, целесообразно дать клинико-диагностическую оценку каждой стадии.
Стадия острого евстахеита характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса.
Стадия острого катарального воспаления. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
Стадия острого гнойного воспаления. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха. Жалобы: боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр.
Отоскопически - определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в наружный слуховой проход.
Всем пациентам с ОСО с целью оценки уровня лейкоцитоза, а так же изменений других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний [5,10] рекомендуется проведение развернутого общего клинического анализа крови. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: Уровень лейкоцитоза позволяет оценить вероятность вовлечения в процесс патогенной бактериальной микрофлоры.
Пациентам с ОСО для купирования болевого синдрома и/или лихорадочной реакции рекомендовано назначение системных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) [4, 5, 12, 35, 45, 46, 50].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: НПВП при ОСО используются разово при наличии у пациента жалоб на боль в ухе, либо повышения температуры тела выше 38,5 °C (у пациентов с фебрильными судорогами в анамнезе необходимо использование препаратов, обладающий жаропонижающим действием (производные пропионовой кислоты, код АТХ: M01AE, и анилидыкод АТХ: N02BE), при температуре тела 38,0 °C). При необходимости повторного применения препаратов кратность и интервал между приемами должен соответствовать инструкции препарата.
При лечении болевого синдрома при ОСО более широко используются лекарственные средства с преобладающим анальгетическим эффектом [12, 50].
У пациентов взрослого возраста возможно применение препаратов кетопрофена (код АТХ: M01AE03). Определенные фармакологические преимущества имеют препараты кетопрофена с действующим веществом в виде кетопрофена лизиновой соли. [55 - 57].
Пациентам с ОСО при отсутствии перфорации барабанной перепонки с целью купирования/уменьшения выраженности оталгии рекомендовано проведение местной анальгезирующей терапии [4 - 6, 9, 12, 50].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5). Комментарии: С целью местной анальгезирующей терапии целесообразно использовать лидокаин + феназон в форме выпуска ушные капли (код АТХ: S02DA30).
Пациентам с ОСО во всех стадиях с целью разгрузочной терапии (для снятия назальной обструкции и восстановления функции слуховой трубы, как основной причины развития ОСО) рекомендовано назначение назальных форм противоконгестивных средств - альфа-адреномиметиков (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) [11, 29, 30].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).Комментарии: назальные формы противоконгестивных средств - альфа-адреномиметики (код АТХ: R01A Деконгестанты и другие препараты для местного применения) должны применяться в лечении пациентов с ОСО, но строго по назначению и под контролем врача. Использование их необходимо ограничить 5 - 7 днями в связи с риском развития медикаментозного ринита и системных нежелательных эффектов [59].
Пациентам через 3 - 4 недели после перенесенного ОСО с целью оценки подвижности барабанной перепонки для исключения экссудативного среднего отита рекомендован контрольный осмотр пациента с проведением пневматической отоскопии или тимпанометрии [5, 6, 34].Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5).
Приказом Министерством здравоохранения РФ от 01 апреля 2022г. №230н утверждён Стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при остром среднем отите (диагностика и лечение), регулирующий амбулаторное оказание неотложной и плановой медицинской помощи при лёгкой стадии и (или) степени тяжести заболевания(состояния), при заболеваниях: H65.0 Острый средний серозный отит, H65.1 Другие острые негнойные средние отиты, H66.0 Острый гнойный средний отит.
К медицинским услугам при данных заболеваниях отнесены: прием (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичный (при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях медицинская услуга является взаимозаменяемой с медицинской услугой «B01.047.001 Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный») прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный.
К лабораторным методам исследования отнесены: исследование уровня прокальцитонина в крови, общий (клинический) анализ крови развернутый.
К медицинским услугам для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением Стандарт относит: приём(осмотр, консультация) врача- оториноларинголога первичный, приём(осмотр, консультация) врача- оториноларинголога повторный(усреднённый показатель частоты предоставления 1, т.е. в отношении 100% случаев).
Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Приказом Минздрава России от 10 мая 2017 г. № 203н утверждены критерии оценки качества медицинской помощи.
Согласно подпунктам «а»,«е», «ж», «и», «к» «м» пункта 2.1 критериями качества в амбулаторных условиях является, в том числе, ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (далее - амбулаторная карта): заполнение всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой;наличие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство;назначение лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний; установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных, инструментальных и иных методов исследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи (далее - клинические рекомендации): оформление обоснования клинического диагноза соответствующей записью в амбулаторной карте; проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;назначение и выписывание лекарственных препаратов в соответствии с установленным порядком установление клинического диагноза в течение 10 дней с момента обращения; проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций.
Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» № 323-ФЗ).
Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов), так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.
С целью установления юридически значимых обстоятельств, судом было назначено проведение судебной медицинской экспертизы.
Из заключения комиссионной экспертизы № 814 от 19 марта 2025 г., проведённой Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Красноярское краевое бюро судебно- медицинской экспертизы» следует, что при обращении ФИО1 26 апреля 2023г. в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» за получением медицинской помощи в амбулаторных условиях клиническая картина, выявленная у ФИО1 на приёме у оториноларинголога в поликлинике соответствовала либо первой стадии острого среднего отита- евстахиита, либо второй стадии острого катарального воспаления среднего уха, по классификации ФИО10. При наличии этих стадий, гнойное отделямое в среднем ухе отсутствует. Согласно клиническим рекомендациям «Отит средний острый»(Н 65.0, Н 65.1, Н 66.0, год утверждения 2021, год окончания- 2023) в первую и вторую стадию острого среднего отита, показано назначение системных анальгетиков, местной анальгезирующей терапии в виде ушных капель, деконгестантов в виде сосудосуживающих назальных капель. Назначение раствора борной кислоты 3% в ухо, сухого тепла(что следует из объяснения врача ФИО12) не соответствует клиническим рекомендациям, так же не были назначены деконгестанты. В соответствии с клиническими рекомендациями не был рекомендован общий(клинический) анализ крови развёрнутый с целью оценки уровня лейкоцитоза, а также изменений других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний(Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств- 5). Комментарий: Уровень лейкоцитоза позволяет оценить вероятность вовлечения в процесс патогенной бактериальной микрофлоры. Вышеуказанные недостатки не оказали влияние на развитие неблагоприятного исхода заболевания. Ренгенография сосцевидных отростков и МСКТ височных костей при установленном диагнозе не была показана. Системная антибактериальная терапия, при легком течении острого среднего отита, который был установлен по клиническим данным, также не показана.
Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (часть 3 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса РФ).
Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими (часть 4 статьи 67 Гражданского процессуального кодекса РФ).
В пункте 7 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 19 декабря 2003 г. № 23 «О судебном решении» разъяснено, что заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (статья 67, часть 3 статьи 86 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ.
Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона. При этом, оценивая доказательства, суд обязан исследовать по существу все фактические обстоятельства и не вправе ограничиваться установлением формальных условий применения нормы, а выводы суда о фактах, имеющих юридическое значение для дела, не должны быть общими и абстрактными, они должны быть указаны в судебном постановлении убедительным образом со ссылками на нормативные правовые акты и доказательства, отвечающие требованиям относимости и допустимости. Результаты оценки доказательств суд обязан отразить в решении, в котором приводятся мотивы, по которым одни доказательства приняты в качестве средств обоснования выводов суда, другие доказательства отвергнуты судом, а также основания, по которым одним доказательствам отдано предпочтение перед другими.
В соответствии с ч. 1 ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся доказательств.
Оценивая заключение судебной медицинской экспертизы, суд соглашается с выводами экспертного заключения.
Вопреки позиции представителя ответчика об отсутствии дефектов оказания медицинской помощи, данные обстоятельства опровергаются не только заключением судебной медицинской экспертизы, заключением экспертизы качества оказания ФИО1 медицинской помощи в ОГБУЗ «Городская больница г.Костромы» от 22 сентября 2023 г., проведённой ООО «Капитал Медицинское Страхование»- филиал в Костромской области, также фактом оплаты ОГБУЗ Городская больница г. Костромы» 28 марта 2024 г. штрафа(в соответствии с приложением № 19 к Тарифному соглашению на 2024 г. о реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Костромской области на 2024 г. от 19 января 2024), что следует из ответа директора АПС ООО «Капитал МК»-филиала в Костромской области на обращение ФИО1(т.1 л.д. 95).
Анализ установленных по делу обстоятельств свидетельствует о том, что при оказании ФИО1 медицинской помощи были допущены дефекты в её оказания, что выразилось:
- в нарушениях ведения медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а именно в не заполнении всех разделов, предусмотренных амбулаторной картой, т.к. представленная страховой компании карта по своему содержанию в части назначения «сухого тепла» и повторной явки, отличалась от той выписки из карты, которая была предоставлена истцу;
- в не назначении общего (клинического) развернутого анализа крови(доводы о назначении анализа крови врачом- терапевтом ранее, суд считает несостоятельными, т.к. сведений о том, что он при приёме был получен и изучен врачом ФИО12 не имеется, что, по мнению суда, не позволило врачу объективно оценить уровень лейкоцитоза, а также изменения других показателей, характерных для некоторых вероятных сопутствующих заболеваний);
- в не назначении системных анальгетиков, местной анальгезирующей терапии в виде ушных капель, деконгестантов в виде сосудосуживающих назальных капель;
-в назначении не предусмотренной Клиническими рекомендациями медицинской процедуры в виде «сухого тепла» без соответствующих разъяснений и рекомендаций по выполнению данной процедуры, в результате чего ФИО1 осуществлял прогрев уха и прилегающих к нему областей лампой в течение 60 мин;
- в назначении раствора борной кислоты 3% в ухо.
Результаты данного заключения ответчиком по делу в порядке ст. 56 ГПК РФ не оспорены.
Суд полагает возможным положить в основу решения при определении вины ответчика, её степени заключение судебной медицинской экспертизы № 814 от 19 марта 2025 г., проведённой Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Красноярское краевое бюро судебно- медицинской экспертизы».
В тоже время в судебном заседании не нашло своего подтверждения, что между действиями/ бездействием врача ФИО12 в ходе оказания медицинской помощи при амбулаторном приёме 26 апреля 2023 г., выявленными недостатками оказания и/или дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями которые потребовали проведения истцу пяти оперативных вмешательств имеется прямая либо косвенная причинно- следственная связь.
Об этом свидетельствует ответы на вопросы 3(5)-4(6) заключения судебной медицинской экспертизы № 814 от 19 марта 2025 г., проведённой Краевым государственным бюджетным учреждением здравоохранения «Красноярское краевое бюро судебно- медицинской экспертизы», из которого следует, что согласно данным представленным на экспертизу медицинских документов ФИО1 находился на стационарном лечении в отоларингологическом отделении ОГБУЗ ОБ КО №1 с 27.04.2023 по 04.05.2023 с диагнозом: Острый гнойный средний отит. Осложнения основного заболевания G06.0.Внутричерепной абсцесс и гранулема. 1170.0.Острый мастоидит. О00.9.Бактериальпый менингит неуточненный.С 04.05.2023 по 26.05.2023 находился на стационарном лечении в НХО ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» с диагнозом: Отогенный абсцесс левой височной доли головного мозга. Менингит. Средний отит слева. Состояние после мастоидэктомии. GO6.0. Сон.: ГБ Зет, ИБС. Мерцательная аритмия пароксизмальная форма II 1.9. 04.05.2023 проведена операция: Декомпрессивная трепанация черепа в левой височио-темеииой области, удаление абсцесса в височной доле, удаление внутримозгового кровоизлияния.С 04.12.2023 по 19.12.2023 находился на стационарном лечении в ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» с диагнозом: Последствия воспалительных заболеваний центральной нервной системы (отогенного абсцесса левой височной доли головного мозга) от 04.05.2023: посттрепанационный дефект черепа в левой височной области. Синдром трепанированного черепа. G09. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 3 ст., риск ССО очень высокий. ИБС: стенокардия напряжения, ФК III. Атеросклеротический кардиосклероз. ХСН ПА, ФК 2. НРС: пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. II 1.9. 06.12.2023 проведена операция: Краниопластика левой височной области костным цементом.
По мнению экспертов, в данном случае, причинно-следственной связи между действиями/бездействиями врача ФИО12 в ходе проведённого амбулаторного приёма 26 апреля 2023 г. (осуществление промывания уха и др.) и наступившими последствиями, которые потребовали проведения истцу оперативных вмешательств: мастоидэктомия 28 апреля 2023 г., удаление внутримозгового абсцесса 04 мая 2023 г., краниопластика, не усматривается.
Имеется причинно-следственная связь между наступившими последствиями, которые потребовали проведения истцу оперативных вмешательств: мастоидэктомия 28 апреля 2023 г., удаление внутримозгового абсцесса 04 мая 2023 г., краниопластика и атипично протекающим воспалительным процессом (острым гнойным средним отитом), при котором предвидеть развитие отогенного менингита с формированием абсцесса мозга не представлялось возможным.
В части других проведенных оперативных вмешательств, эксперты пришли к выводам:
С 22.01.2024 по 29.01.2024 ФИО1 находился на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии ОГБУЗ «КОКБ им. Королева Е.И.» с диагнозом: Расслоение мозговых артерий без разрыва. 22.01.2024г проведена операция: Резекция аневризмы поверхностной височной артерии слева.
С 16.02.2024 по 06.03.2024 он находился на стационарном лечении в отделении сосудистой хирургии ОГБУЗ «КОКБ им. Королева Е.И.» с диагнозом: 172.0 Аневризма наружной сонной артерии слева. 26.02.2024г проведена операция: Аневризмэктомия наружной сонной артерии (НСА) слева.
Аневризма - это опасное заболевание, которое возникает из-за ослабления и истончения стенок артерий или вен. Такая проблема может возникнуть в разных сосудах организма человека. Одним из самых тяжелых случаев считается тот, при котором аневризма обнаружена в сонной артерии. Эта патология несет наибольшую опасность для жизни человека, поэтому откладывать ее лечение нельзя. Аневризма сонной артерии может достигать размера в 25 миллиметров. Чем больше она в диаметре, тем выше риск ее разрыва. Аневризма может появиться как на общей, так и на внутренней сонной артерии. Этот процесс всегда только вторичен. Говоря о причинах аневризмы сонной артерии, можно выделить комплекс патогенетических факторов:
-Атеросклероз: это база дефекта на органическом уровне. Суть - холестериновые бляшки закупоривают артерию полностью или частично. С течением болезни происходит постоянное, хотя и незначительное по масштабу, повреждение внутренних тканей сосуда (эндотелия).
-Гипертония: фактически это повышенный уровень артериального давления (постоянный или скачкообразный). Происходит чрезмерное напряжение стенок сосудов, которые из-за этого быстрее теряют эластичность, становясь хрупкими и податливыми. В случае сочетания атеросклероза с повышенным давлением, процесс «изнашивания» тканей артерии усиливается.
-Прогрессирование дефекта: стенки сосуда все хуже выдерживают воздействие. Фиксируется увеличение просвета, пролапс или продавливание эндотелия и среднего слоя вовне. Артерия расширяется аномальным образом - в одну сторону (мешковидная аневризма) либо сразу по всему диаметру (диффузная или веретенообразная форма). Постепенно дефект растет в размерах.В среднем в 10-15% случаев динамики не наблюдается совершенно в перспективе 1-2 лет. Диаметр образования не растет, опасность разрыва артерии и гибели от кровотечения составляет 20%.Однако, у большинства пациентов наблюдается быстрый прогресс дефекта. Кровоток в измененных структурах носит турбулентный характер, что приводит к повышению давления на стенки сосуда и еще большее их истончение.
У ФИО1 имелись предрасполагающие к данной патологии заболевания: 28.03.2022-07.04.2022 стационарное лечение с диагнозом: ИБС. Атеросклероз аорты, клапанов сердца. ГБ Зет, риск 4, дестабилизация (стенокардия, фибрилляция предсердий).
-17.04.2022-21.04.2022 стационарное лечение с диагнозом: Кардиомиопатия смешанного генеза. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм от 16.04.2022. Восстановление ритма ЭИТ 19.04.2022. CHA2DS2-VASc 2 балла, HASBLED 1 балл. ГБ 2ст, риск 3, целевое АД менее 130/80 мм рт ст. Гипертрофия левого желудочка. Соп: хр. панкреатит. Хронический холецистит. Ожирение 1 степени. Панические атаки. Атеросклероз БЦА (правой ВСА 30%).
-01.08.2022-12.08.2022 стационарное лечение с диагнозом: ИБС, стенокардия наир. Пф.кл. Пароксизм. ФГ1. ХСН I. ФК II. ГБ II, р IV. Дегенеративно-дистрофическое заболевание позвоночника распространенное. Дислипидемия. ДЭП 1ст. Ожирение 1ст. Кардиомиопатия смешанного генеза.По поводу указанных диагнозов он наблюдался амбулаторно.
Атипичное течение гнойного среднего отита слева, при отсутствии локальных патологических симптомов не позволило своевременно диагностировать гной воспаление среднего уха и предотвратить развитие внутричерепного осложнения.
Суд соглашается с данными выводами экспертизы, т.к. они объективно подтверждаются допросом эксперта ФИО11 в судебном заседании и данными медицинских документов(Медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях №6684/402/447 ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1» из которой следует, что при поступлении ФИО1 27 апреля 2023 г. в неврологическое отделение, куда он был доставлен скорой медицинской помощью данных за лор- паталогию не обнаружено).
В судебном заседании эксперт ФИО11 заключение экспертизы поддержал. Суду пояснил, что поставленный истцу врачом ФИО3 диагноз соответствовал клинической картине, которую увидел отоларинголог. Назначение раствора борной кислоты, не соответствует клиническим рекомендации, но нельзя при этом утверждать о том что это могло негативно повлиять на развитие у истца заболевания. Борная кислота – это слабый раствор антисептика, который оказал положительное влияние на микрофлору в ушном проходе, либо не оказал его вовсе. В соответствии с клиническими рекомендациями не назначение системных форм нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) пациентам с ОСО длякупирования болевого синдрома и/или лихорадочной реакции, могло затянуть выздоровление, ухудшить психическо-эмоциональный состояние истца. Противовоспалительные средства на гнойный процесс, развивающийся в ушном проходе, не влияют. Удаление серной пробки в ухе является обязательным для того что бы визуализировать оценку воспаления, т.к. при воспалении в среднем ухе страдает функция слуха, в данном случае у истца это не выявлено, воспаления на тот период времени у истца не было, набухание барабанной перепонки не было. Гнойный отит – это одна из стадий среднего отита, были незначительные катаральные изменения. В данном случае под сухим теплом подразумевается приложение к поверхности ткани, данное действие не приводит к повышению температуры тела. Если у истца и было воспаление, а врач-отоларинголог его не увидела, применение сухого тепла не могло повлиять на развитие гнойного отита, а назначение тепловых процедур в виде физиотерапии могло повлиять на повышение температуры тела и развитие гнойного отита. Учитывая, что врачом-отоларингологом истцу не была дана рекомендация о применении сухого тепла, то нагревание области могло повлиять на развитие заболевания, воспалительного процесса. Назальные капли уменьшают отек в полости носа, способствуют снижение отека среднего уха. Без результата анализа крови врач-отоларинголог мог поставить диагноз. Если бы у пациента были признаки, что заболевание «отит» является существенным, то обязательно назначается анализ, но в данном случае воспалительных изменений не было. Нимесил является противовоспалительным препаратом, так как он назначен недостатка нет в части не назначения таких препаратов нет. Атипичное течение заболевания происходит тогда, когда у пациента боли нет, затем резкое появление боли. То есть проявляется не так как должно протекать заболевание.
С учётом вышеизложенного, суд находит обоснованными доводы представителя ответчика о том, что заболевание: острый гнойный средний отит( установленный в последствии истцу) явившийся причиной проведения истцу оперативных вмешательств протекало атипично.
Оценивая доводы представителя истца ФИО4 об имеющихся противоречиях в заключении экспертизы, о том, что при жалобах на головную боль, врач обязана была провести дополнительные исследования, направить на проведение компьютерной томографии и дать направление неврологу, о том, что функции слуха у истца не проверялось, суд приходит к следующему:
Как указывалось выше Приказом Министерством здравоохранения РФ от 01 апреля 2022 г. №230 н, утверждён Стандарт первичной медико-санитарной помощи взрослым при остром среднем отите (диагностика и лечение), регулирующий амбулаторное оказание неотложной и плановой медицинской помощи при лёгкой стадии и (или) степени тяжести заболевания( состояния) при заболеваниях: H65.0 Острый средний серозный отит, H65.1 Другие острые негнойные средние отиты, H66.0 Острый гнойный средний отит. При лечении указанных заболеваний применяются инструментальные методы исследования, в том числе рентгенография височной кости, компьютерная томография височной кости, при этом усреднённый показатель частоты предоставления составляет 0.1. Как следует при примечания: вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 - указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.
Анализ вышеприведённой нормы свидетельствует о том, что указанные инструментальные методы исследования Стандарт предписывает применять в отношении 10% случаев, а не всегда, как ошибочно полагает представитель истца.
Доводы о том, что ФИО1 жаловался на головную боль, что также является основанием для назначения дополнительных исследований, на протяжении нескольких дней, по мнению суда не нашли своего объективного подтверждения, т.к. как следует из медицинской документации на приёме у терапевта 25 апреля 2023 г., т.е. за день до приёма у врача ФИО3, истец таких жалоб не высказывал.
С учётом тех клинических проявлений, которые имелись у истца на период его амбулаторного приёма 26 апреля 2023 г. не проведение врачом ФИО3 дополнительного исследования в виде рентгенографии височной кости, либо компьютерной томография височной кости, по мнению суда, виновным признано быть не может.
Указанные выше судом недостатки оказания медицинской помощи не состоят в причинно-следственной связи с наступлением негативных последствий для здоровья ФИО1, следовательно, не могут интерпретироваться как вред, причиненный здоровью.
Но данные обстоятельства не могут являться основанием для освобождения ответчика от ответственности в виде компенсации морального вреда, поскольку нарушение установленных в соответствии с законом порядка и стандарта оказания медицинской помощи, в том числе в оформлении медицинской документации, при наличии дефектов лечения является нарушением требований к качеству медицинской услуги. Дефекты лечения( не назначение и не изучение необходимых анализов крови), по мнению суда, препятствовали более быстрому выявлению протекающего у истца и заболевания по поводу которого в последствии ФИО1 проводились оперативные вмешательства, повлияли на течение данного заболевания истца, т.к. назначение процедуры «сухое тепло»(без соответствующий разъяснений способствовало ухудшению состояния здоровья ФИО1) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
Определяя размер подлежащей взысканию компенсации морального вреда, суд приходит к следующему:
Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.
Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).
В силу пункта 1 статьи 1099 Гражданского кодекса РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьей 151 ГК РФ.
Согласно пунктам 1,2 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда.
В соответствии с пунктом 1 статьи 1068 Гражданского кодекса РФ юридическое лицо либо гражданин возмещает вред, причиненный его работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей.
Статья 1101 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.
В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда РФ, моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.
При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Законодатель, закрепив в статье 151 Гражданского кодекса РФ общие правила компенсации морального вреда, не установил ограничений в отношении случаев, когда допускается такая компенсация. При этом согласно пункту 2 статьи 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с этим кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.
В пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.
В пунктах 48, 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 указано, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.
При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.
На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.
С учётом установленных по делу обстоятельств, ответчиком не было доказано отсутствие вины в оказании ФИО1 медицинской помощи, не соответствующей установленным порядкам, стандартам, клиническим рекомендациям, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (Министерством здравоохранения Российской Федерации).
Размер компенсации морального вреда определяется по правилам ст. 1101 Гражданского кодекса РФ, с учетом разъяснений п. 32 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26.01.2010 № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина», п. п. 2, 8, 22 и 49 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда».
По смыслу действующего правового регулирования, размер компенсации морального вреда определяется исходя из установленных при разбирательстве дела характера и степени понесенных истцом физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями его личности, и иных заслуживающих внимания обстоятельств дела, возраста истца, его семейного положения.
Моральный вред по своему характеру не предполагает возможности его точного выражения в деньгах, денежная компенсация должна отвечать признакам справедливого возмещения потерпевшему перенесенных страданий.
С учётом всех вышеизложенных обстоятельств, суд считает возможным взыскать с ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» компенсацию морального вреда в размере 70 000 руб. Данная денежная компенсация будет способствовать восстановлению прав истца при соблюдении баланса между последствиями нарушения прав истца и степенью ответственности, применяемой к ответчику.
Разрешая требования о взыскании судебных расходов, суд приходит к следующему:
Согласно части 1 статьи 98 Гражданского процессуального кодекса РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.
В соответствии с разъяснениями, содержащимися в абзаце 2 пункта 21 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 21 января 2016 года № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела», правило о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек не подлежат применению при разрешении иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).
Истец ФИО1 заявил о взыскании судебных расходов на оплату государственной пошлины в размере 300 руб., которые подлежат взысканию с ответчика.
Руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ :
Исковые требования ФИО1 к Областному государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Городская больница г. Костромы» о взыскании компенсации морального вреда- удовлетворить частично.
Взыскать с ОГБУЗ «Городская больница г. Костромы» (№) в пользу ФИО1 (№) компенсацию морального вреда в размере 70 000(семьдесят тысяч) рублей и судебные расходы в размере 300 руб.
В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.
Решение может быть обжаловано в Костромской областной суд через Свердловский районный суд города Костромы в течение одного месяца со дня его принятия судом в окончательной форме.
Судья: Нефёдова Л.А
Решение принято в окончательной форме: 08 августа 2025г.
Судья: Нефёдова Л.А.