АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ
02 октября 2023 года г. Симферополь
Верховный Суд Республики Крым в составе:
председательствующего - Спасеновой Е.А.,
при секретаре - Новиковой М.Р.,
с участием прокурора - Швайкиной И.В.,
защитника - адвоката Березняк А.В.,
осужденного - ФИО1,
рассмотрев в открытом судебном заседании материалы уголовного дела по апелляционным жалобам защитника осужденного ФИО1 – адвоката Березняк А.В. и представителя потерпевшего ФИО5 - адвоката Кленяева В.В. на приговор Бахчисарайского районного суда Республики Крым от 16 ноября 2022 года, которым
ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженец <адрес>, гражданин <данные изъяты>, зарегистрированный и проживающий по адресу: <адрес>, ранее не судимый,
осужден по ч.1 ст.109 УК РФ к 1 году исправительных работ с удержанием 5% заработка в доход государства.
До вступления приговора в законную силу мера пресечения в отношении осужденного оставлена прежней в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении.
Решен вопрос о вещественных доказательствах.
Проверив представленные материалы, заслушав осужденного ФИО1 и его защитника адвоката Березняк А.В., поддержавших доводы апелляционной жалобы и возражавших против удовлетворения апелляционной жалобы представителя потерпевшего, мнение прокурора, полагавшего необходимым приговор суда отменить, материалы дела направить на новое судебное разбирательство, суд апелляционной инстанции,
установил:
Приговором Бахчисарайского районного суда Республики Крым от 16 ноября 2022 года ФИО1 осужден ч.1 ст.109 УК РФ за причинение смерти по неосторожности ФИО6 ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> Республики Крым, при обстоятельствах, подробно изложенных в приговоре.
В апелляционной жалобе защитник осужденного ФИО1 – адвокат Березняк А.В. просит приговор Бахчисарайского районного суда Республики Крым от 16 ноября 2022 года отменить, вынести апелляционное определение, которым ФИО1 оправдать ввиду отсутствия в его деяниях состава преступления. В обоснование своих доводов указывает на то, что острое отравление лидокаином, как причина смерти, установлено заключением судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, заключением судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ. Вместе с тем, заключение судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ не может быть положено в основу обвинительного приговора, по мнению защитника, поскольку эксперт, проводивший указанную экспертизу, по вызову суда в судебное заседание не явился, в связи с чем, у стороны защиты не было возможности допросить эксперта и достоверно установить обстоятельства, послужившие основаниями для выводов в указанном заключении, поставить их под сомнение и реализовать право на защиту. Защитник обращает внимание, что заключением комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ установлено, что причиной смерти явилось не острое отравление лидокаином, а анафилактический шок на введение лекарственного препарата лидокаин. Острое отравление лидокаином не могло явиться причиной возникновения анафилактического шока у ФИО6, передозировка лидокаином имеет иную клиническую картину, нежели развитие анафилактического шока вследствие наличия аллергической реакции на указанный препарат, что подтверждается заключением комиссии экспертов. Из показаний эксперта, а также из заключения комиссии экспертов следует, что в случае, если ранее у больного не было проявлений аллергической реакции на какой-либо препарат, предугадать и предупредить развитие анафилактического шока невозможно. Более того, суд самостоятельно указывает на то, что прогнозирование благоприятного исхода при условии своевременного проведения адекватной терапии невозможно по ряду оснований. Таким образом, даже при проявлении должной осмотрительности, ФИО1 не мог предвидеть наступления аллергической реакции у ФИО6 Оказанное вмешательство было вынужденным, проведено ввиду возможности наступления смерти ФИО6 вследствие кровопотери, то есть вызвано состоянием крайней необходимости. Развившийся у ФИО6 анафилактический шок явился следствием гиперчувствительной реакции организма на введенный препарат лидокаин, все реанимационные мероприятия были проведены осужденным своевременно и в соответствии с клиническими рекомендациями. Выводы экспертов о наличии в тканях внутренних органов ФИО6 лидокаина лишь свидетельствуют о правильно и качественно оказанных ФИО1 реанимационных мероприятиях, поскольку в условиях остановки сердцебиения, ФИО1 проведен непрямой массаж сердца, и лидокаин попал в указанные ткани ввиду вызванного реанимационными мероприятиями кровообращения. Наличие в тканях внутренних органов ФИО6 лидокаина не может свидетельствовать об остром отравлении данным препаратом, поскольку в рамках проведенных судебно-медицинских и судебной комиссионной экспертиз, гистологические, химические или иные исследования, которые бы установили концентрацию лидокаина в биологических объектах (крови, мочи, тканях печени, почки, легкого, головного мозга), из которой можно было бы сделать вывод о наличии или отсутствии острого отравления препаратом, не проводились, заключениями судебных экспертиз установлен лишь сам факт наличия препарата в указанных биологических объектах. Адвокат выражает несогласие с доводом заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, а также суда о том, что раствор лидокаина в той концентрации, которая была использована (2%), применяется только внутривенно, как противоаритмический препарат, поскольку Приказом Минздрава РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О разрешении к медицинскому применению» предусмотрена возможность использования 2%-процентного раствора лидокаина для анестезии, предусматривая максимальную дозу до 2000 мг, в свою очередь, ФИО1 введена доза в размере 200 мг. Таким образом, по мнению защитника, ФИО1, осматривая ДД.ММ.ГГГГ ФИО6, выявил у нее обильное кровотечение в волосяной части головы, которое могло привести к смерти, и прибегнул к оказанию первой помощи в виде наложения давящей повязки. Поскольку указанная помощь не оказала необходимого результата, ФИО1 был вынужден провести хирургическое вмешательство, предварительно получив от ФИО6 на это письменное согласие. Потерпевшая указывала на отсутствие у неё в прошлом аллергических реакций на какие-либо препараты, а также ссылалась на успешное ранее применение местной анестезии, без возникновения каких- либо аллергических реакций, однако, в результате применения лидокаина, у ФИО6 возникла аллергическая реакция в виде анафилактического шока, чего ФИО1 предвидеть не мог. Таким образом, по мнению защитника, ФИО1, действуя в состоянии крайней необходимости, имея достаточные познания в области хирургии и медицины, с целью не допустить наступление смерти ФИО6 от обильной кровопотери, оценивая её состояние, как критическое, вынужденно прибегнул к хирургическому вмешательству, используя раствор лидокаина в качестве анестетика, ввиду чего у потерпевшей наступила аллергическая реакция в виде анафилактического шока, которую ФИО1, даже при должной внимательности и предусмотрительности, предвидеть не мог.
В апелляционной жалобе представитель потерпевшего ФИО5 - адвокат Кленяев В.В. просит приговор суда отменить, уголовное дело возвратить прокурору Бахчисарайского района Республики Крым по основаниям п.6 ч.1 ст.237 УПК РФ. В обоснование своих доводов указывает на то, что приговор суда не соответствует требованиям законности, обоснованности и справедливости. По мнению представителя, в действиях ФИО1 усматривается состав более тяжкого преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст.238 УК РФ. Изначально уголовное дело по данному факту было возбуждено по п. «в» ч.2 ст.238 УК РФ, однако в период предварительного следствия квалификация обвинения, по мнению адвоката, была необоснованно изменена на ч.1 ст.109 УК РФ, поскольку было достоверно установлено, что ФИО6 знала о том, что ФИО1 является врачом-хирургом <данные изъяты> и, в связи с имеющимся у нее заболеванием, она целенаправленно преследовала цель попасть на прием к ФИО1 как к врачу-хирургу <адрес>ной больницы, а не как к врачу-онкологу <данные изъяты>. Действия ФИО1, произведенные им ДД.ММ.ГГГГ, содержат признаки оказания медицинской услуги врачом-хирургом, поскольку эти целенаправленные действия были напрямую связаны с профессиональной деятельностью ФИО1, как врача-хирурга <данные изъяты>. По мнению представителя потерпевшего, суд ошибочно указал в приговоре, что эти действия ФИО1, исходя из диспозиции ст.238 УК РФ, в совокупности с разъяснениями Пленума Верховного Суда РФ от 25 июня 2019 года №18 «О судебной практике по делам о преступлениях, предусмотренных ст.238 УК РФ», не подпадают под понятие оказания услуги, поскольку диспозиция ст. 238 УК РФ является бланкетной, для установления смысла понятия «требования безопасности» следует обратиться к законодательству иной отраслевой принадлежности. Представитель ссылается на Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а также принятым в развитие этого закона Постановление Правительства Российской Федерации от 29 июня 2021 года №1048 «Об утверждении Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности» и приказ Министерства здравоохранения РФ от 31 июля 2020 года № 785н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности», согласно которым безопасность медицинской деятельности включает в себя соблюдения подразделениями и врачами медицинской организации порядков и стандартов медицинской помощи, требований и правил в сфере обращения лекарственных средств, организации условий оказания медицинской помощи, безопасное применение и эксплуатацию медицинских изделий и их утилизацию (уничтожение). Со стороны ФИО1 имело место нарушение указанных норм, а именно ДД.ММ.ГГГГ он по основному месту работы находился на больничном, соответственно, не имел права оказывать медицинские услуги врача-хирурга, а также, вследствие у него инфекционного заболевания, приходить на работу в центр «<данные изъяты>». Оперативное вмешательство производилось в неприспособленных для этого условиях, поскольку центр «<данные изъяты>», в соответствии с учредительными документами <данные изъяты> оказывает только консультационные услуги, проведение хирургических операций не входит в виды деятельности данного Общества, медицинский кабинет центра «<данные изъяты>» не приспособлен для проведения в нем хирургических операций; использованный ФИО1 препарат «лидокаин» предназначен только для наружного применения, он не подлежит применению для инъекций, о чем ФИО1 достоверно знал, однако в суде показал, что он все-равно применил его для инъекции, предварительно разведя данный препарат до соответствующей, по его мнению, концентрации. Нарушения ФИО1 его обязанностей, предусмотренных трудовым договором и должностной инструкцией, установлены согласно акту служебного расследования <данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ. То есть, ФИО1 сознательно нарушил требования медицинской безопасности, что привело к гибели ФИО6 По мнению представителя, ФИО1 достоверно знал о том, что он нарушает требования медицинской безопасности, и в данном случае в этих действиях содержится состав преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст.238 УК РФ, по которой уголовное дело было возбуждено изначально. Кроме того, представитель считает, что судом первой инстанции были нарушены нормы уголовно-процессуального права, поскольку в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ было заявлено письменное ходатайство о возвращении уголовного дела прокурору в порядке п.6 ч.1 ст.237 УПК РФ, в удовлетворении которого было незаконно отказано. При этом данное ходатайство, по мнению представителя потерпевшего, было рассмотрено с нарушением ст.122 УПК РФ. После получения судом письменного ходатайства, оно на обсуждение участников процесса не ставилось, председательствующий судья не удалялся в совещательную комнату для его разрешения, постановления либо определения по итогам его рассмотрения не выносилось, сторонам не оглашалось, порядок его обжалования участникам процесса не разъяснялся, копии соответствующего судебного акта участникам процесса не вручались. В нарушение ст.122 УПК РФ ходатайство о возвращении уголовного дела прокурору было рассмотрено в совещательной комнате одновременно с вынесением итогового судебного акта, и разрешено таким образом, что в приговоре сделан вывод о том, что его доводы о необходимости возвращения уголовного дела прокурору являются несостоятельными.
Выслушав участников судебного разбирательства, исследовав предоставленные материалы, обсудив доводы апелляционных жалоб, суд апелляционной инстанции приходит к следующему выводу.
В соответствии с ч.1 ст. 389.17 УПК РФ основаниями отмены или изменения судебного решения судом апелляционной инстанции являются существенные нарушения уголовно-процессуального закона, которые путем лишения или ограничения гарантированных УПК РФ прав участников уголовного судопроизводства, несоблюдения процедуры судопроизводства или иным путем повлияли или могли повлиять на вынесение законного и обоснованного судебного решения.
Согласно ст.297 УПК РФ приговор суда является законными обоснованным, если он постановлен в соответствии с требованиями УПК РФ и основан на правильном применении уголовного закона.
В соответствии с требованиями ст.307 УПК РФ в описательно-мотивировочной части приговора надлежит дать оценку всем исследованным в судебном заседании доказательствам, как уличающим, так и оправдывающим подсудимого. При этом излагаются доказательства, на которых основаны выводы суда по вопросам, разрешаемым при постановлении приговора, и приводятся мотивы, по которым те или иные доказательства отвергнуты судом.
Частью 1 ст.74 УПК РФ установлено, что доказательствами по уголовному делу являются любые сведения, на основе которых суд, прокурор, следователь, дознаватель в порядке, определенном УПК РФ, устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, а также иных обстоятельств, имеющих значение для уголовного дела.
В силу положений п.3 ч.2 ст.74 УПК РФ доказательствам по уголовному делу являются заключение и показания эксперта, которые, как и иные доказательства, согласно ст. 240 УПК РФ, подлежат непосредственному исследованию в судебном заседании.
При оценке судом заключения эксперта следует иметь в виду, что оно не имеет заранее установленной силы, не обладает преимуществом перед другими доказательствами и, как все иные доказательства, оценивается по общим правилам в совокупности с другими доказательствами. Одновременно следует учитывать квалификацию эксперта, выяснять, были ли ему представлены достаточные материалы и надлежащие объекты исследования.
При вынесении приговора по настоящему делу указанные требования закона не соблюдены. Нарушены судом первой инстанций также требования ст.ст.87, 88 УПК РФ о проверке доказательств судом путем сопоставления их с другими доказательствами, имеющимися в уголовном деле, получения иных доказательств, подтверждающих или опровергающих проверяемое доказательство. Оценке каждого доказательства с точки зрения относимости, допустимости, достоверности, а всех собранных доказательств в совокупности - достаточности для разрешения уголовного дела.
В соответствии с п.1 и 2 ст.196 УПК РФ назначение и производство судебной экспертизы обязательно для установления причины смерти, характер и степень вреда, причиненного здоровью.
В соответствии со ст.207 УПК РФ при недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, может быть назначена дополнительная судебная экспертиза. В случаях возникновения сомнений в обоснованности заключения эксперта или наличия противоречий в выводах эксперта или экспертов по тем же вопросам может быть назначена повторная экспертиза.
В связи с допущением судом первой инстанции таких нарушений, суд апелляционной инстанции находит приговор первой инстанции подлежащим отмене, в связи с несоответствием выводов суда первой инстанции, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам уголовного дела, а также, в связи с неправильным применением уголовного закона.
Так, ФИО1 признан виновным в причинении смерти по неосторожности при оказании ФИО6 медицинской помощи ДД.ММ.ГГГГ, вышел за пределы своих профессиональных обязанностей врача-онколога и перечня предоставляемых <данные изъяты> услуг, не предусматривающей проведение им каких-либо хирургических операций, не предвидя возможности причинения смерти ФИО6, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, а также опыта работы в сфере медицины, должен был и мог это предвидеть, начал проводить малоинвазивное оперативное вмешательство в височно-затылочной области головы ФИО6, При этом осужденный после обработки операционного поля произвел местное обезболевание по периметру опухоли раствором лидокаина в концентрации 100мг/мл-2мл (10%) с разведением в 10,0 мл раствора натрия хлорида в 10-мл шприце, разведя до 2%, после чего произвел ушивание в месте кровотечения, остановив его. Однако, после введения лидокаина у ФИО6 ухудшилось состояние, реанимационные мероприятия не оказали эффекта и наступила смерть, причиной которой является согласно заключению комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ анафилактический шок на введение лекарственного препарата лидокаин и по критерию опасности для жизни расценивается как тяжкий вред и находится в прямой причинной связи со смертью.
Вместе с тем, в описательно-мотивировочной части приговора суд в обоснование вины осужденного сослался на заключения эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ и заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, которые имеют противоречия в выводах о причине наступления смерти ФИО6 Противоречия суд при рассмотрении дела не устранил.
Так, согласно выводам заключений эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, смерть ФИО6 наступила в результате острого отравления лидокаином.
Согласно выводам заключения комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, причиной смерти ФИО6 является анафилактический шок на введение лекарственного препарата лидокаин.
Суд первой инстанции мотивировал свои выводы о виновности осужденного в совершении преступления, предусмотренного ч.1 ст.109 УК РФ тем, что проведёнными судебно-медицинскими экспертизами установлено, что причиной смерти ФИО6 явился анафилактический шок вследствие острого отравления лидокаином, поскольку в медицинской практике раствор лидокаина в той концентрации, которая была применена ФИО1, применяется только внутривенно как противоаритмический препарат, показания для местной анестезии в официальной инструкции Государственного реестра лекарственных средств отсутствуют.
Однако, таких выводов о причине смерти, как наступление анафилактического шока вследствие острого отравления лидокаином, не сделано ни в одной из приведенных судом экспертиз.
Также, как вывод суда о том, что в медицинской практике раствор лидокаина в той концентрации, которая была применена ФИО1, применяется только внутривенно как противоаритмический препарат, показания для местной анестезии в официальной инструкции Государственного реестра лекарственных средств отсутствуют, противоречит установленным судом фактическим обстоятельствам по делу в части примененного осужденным концентрата лидокаина в разведенном виде (ввел раствор лидокаина в концентрации 100мг/мл-2мл (10%) с разведением в 10,0мл раствора натрия хлорида в 10-мл шприце, разведя до 2%,), в комиссионной же судебно-медицинской экспертизе № эксперты делают вывод, что раствор лидокаина в одной ампуле, обнаруженной в ходе осмотра места происшествия (100мг/мл 2мл), в концентрации 100мг/мл, то есть раствор является 10% и исходя из этого производят расчет введенной дозы (100мг препарата содержится в 1мл, соответственно 2мл раствора содержит 200мг лидокаина, при возможном расчете дозы по массе тела- 4,5мг/кг массы тела, разовая доза согласно инструкции не должна превышать 300мг), и в такой концентрации раствор лидокаина применяется только внутривенно как противоаритмический препарат, показания для местной анестезии в официальной инструкции Государственного реестра лекарственных средств отсутствуют.
Из изложенного следует, что выводы суда являются необоснованными, так как экспертами при производстве экспертизы не разрешался вопрос о допустимости использования указанного раствора лидокаина в разведенном виде для применения как местной анастезии, и превышала ли примененная доза допустимую.
При допросе экспертов ФИО8, ФИО9, ФИО10, проводивших экспертизу №, в судебном заседании в порядке ст.282 УПК РФ также эти вопросы не ставились, они только дали разъяснения, что обнаруженная ампула раствора лидокаина в концентрате 100мг/мл-2мл(10%) применяется только внутривенно и концентрат в 200мг лидокаина доза не превышающая. Эксперт ФИО10 пояснил, что концентрат для использования в местной анестезии можно перед введением разводить физраствором для достижения необходимой концентрации.
Как следует из протокола судебного заседания (том 4 л.д.96), эксперт ФИО11, проводивший экспертизы № и №, в выводах которого причиной смерти ФИО6 является острое отравление лидокаином, допрошен в суде так и не был, хотя ходатайство стороны защиты о его допросе было удовлетворено и доводы суда о рассмотрении дела без допроса эксперта ФИО11 в виду того, что судом принимались все возможные меры к его явке, являются несостоятельными и преждевременными, в том числе и без выяснения мнения участников судебного разбирательства, тем самым нарушив права участников судебного разбирательства, право на защиту осужденного.
Тем самым, суд не учел обстоятельства, которые могли существенно повлиять на выводы суда и выводы суда, изложенные в приговоре, содержат существенные противоречия, которые повлияли на решение вопроса о виновности осужденного.
Вопреки доводам апелляционной жалобы представителя потерпевшего, оснований для возвращения уголовному дела прокурору в порядке ст.237 УПК РФ в виду наличия в действиях осужденного более тяжкого состава преступления, по мнению суда апелляционной инстанции, не имеется, поскольку доводы основаны на неверном толковании уголовного закона о наличии в действиях осужденного объективной стороны преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст.238 УК РФ.
На основании изложенного, в связи с допущенными судом несоответствиями выводов суда, изложенных в приговоре, фактическим обстоятельствам уголовного дела, которые не устранимы в суде апелляционной инстанции, суд апелляционной инстанции приходит к выводу об отмене приговора с направлением уголовного дела на новое судебное разбирательство, в ходе которого суду необходимо устранить допущенные вышеперечисленные нарушения, устранить имеющиеся противоречия в выводах экспертов, при необходимости в порядке ст.ст.283, 201 УПК РФ решить вопрос о назначении комплексной судебно-медицинской экспертизы с привлечением врачей разных специальностей (врачей судебно-медицинских экспертов, хирурга и клинического фармаколога и других специальностей при необходимости), после чего дать надлежащую оценку всем доказательствам по уголовному делу и принять законное и обоснованное решение о виновности либо невиновности ФИО1 в совершении инкриминируемого ему преступления, предусмотренного ч.1 ст.109 УК РФ.
Принимая решение об отмене судебного решения, суд апелляционной инстанции в целях своевременного устранения нарушений закона, с учетом характера и степени общественной опасности инкриминируемого ФИО1 преступления, а также принимая во внимание данные о личности осужденного, считает необходимым избранную в отношении него меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении оставить без изменения.
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 389.13, 389.19, 389.20, 389.33 УПК Российской Федерации, суд апелляционной инстанции,
ПОСТАНОВИЛ:
Приговор Бахчисарайского районного суда Республики Крым от 16 ноября 2022 года в отношении ФИО1 – отменить.
Уголовное дело в отношении ФИО1 – передать на новое судебное разбирательство со стадии судебного разбирательства, в тот же суд в ином составе суда.
Меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении в отношении ФИО1 оставить без изменений.
Апелляционное постановление может быть обжаловано в кассационном порядке, установленном главой 47.1 УПК Российской Федерации.
Председательствующий Спасенова Е.А.