Дело № 2 –1235/2022
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
г.Смоленск 30 ноября 2022 года
Смоленский районный суд Смоленской области
в составе:
председательствующего судьи Ульяненковой О.В.
при секретаре Хопуновой О.С.,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-Жизнь» об оспаривании решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО1 N № <номер> от 14 июня 2022 года,
установил:
ООО "СК Ингосстрах-Жизнь " обратилось в суд с заявлением об отмене решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО1 N № <номер> от 14 июня 2022 года.
В обоснование иска указало, что решением финансового уполномоченного были удовлетворены требования ФИО2 с ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь», в его пользу взыскана страховая выплата по договору страхования «На всякий случай» № № <номер>. Заявитель не согласен с указанным выше решением в виду недоказанности факта наступления страхового случая в рамках договора страхования. <дата> между ФИО2 и ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь» заключен договор страхования в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней. В соответствии с условиями договора страхования страховым риском является в том числе : травма застрахованного, полученная в течении срока страхования в результате несчастного случая. В связи с наступлением события, имеющего признаки страхового случая страхователь <дата> обратился в адрес страховщика с заявлением на страховую выплату. Страховщиком рассмотрены представленные медицинские документы, в соответствии с п. 8.4 Правил страхования <дата> страховщик запросил у заявителя дополнительные медицинские документы, необходимые для рассмотрения обращения. Согласно п.8.5 Правил страхования страховщик приостановил срок принятия решения по заявленным обстоятельствам. Страхователем были представлены документы: выписка из медицинской карты, копия медицинской карты, фото рентгеновских снимков. Истец полагает, что представленные документы вызывают сомнения в их подлинности и соответствии установленным требования для оформления медицинских документов. Представленные документы в нарушении п.п.9,10 Приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 789н «Об утверждении порядка и сроков предоставления медицинских документов ( их копий) и выписок и их» заверены факсимильной подписью заведующего травмпункта ХХХ Копии рентгеновских снимков не соответствуют установленному Правилами страхования требованию о предоставлении оригиналов. В медицинской карте имеются противоречия, дата заполнения медицинской карты <дата>, однако в ней имеются записи за 2019 год. Указанные в карте лечащие врачи не соответствуют указанным в выписке. В соответствии с п.8.14 Правил страхования страхователю в целях подтверждения обстоятельств наступления страхового случая предложено пройти дополнительное медицинское освидетельствование либо представить необходимые документы, чего последним сделано не было. В соответствии с п. 4.6 Правил страхования события не признаются страховыми случаями, если они наступили в результате умышленных действий застрахованного. Согласно пояснений страхователя, заявленная травма была получена при падении с лестницы в гараже. При производстве экспертизы ООО «МАРС» по инициативе службы финансового уполномоченного экспертами не исследовались вопросы, связанные с обстоятельствами и механизмом получения травмы.
Представитель ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь» в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания дела извещен своевременно и надлежащим образом, просил рассмотреть дело без его участия.
Заинтересованное лицо ФИО2 в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания дела извещен своевременно и надлежащим образом.
Представитель финансовой уполномоченного ФИО3, действующая по доверенности со специальными полномочиями, в судебное заседание не явилась, о времени и мете слушания дела извещена своевременно и надлежащим образом, просила рассмотреть дело без ее участия, представила письменный отзыв, где просила в удовлетворения заявления отказать по следующим основаниям. Потребителем в финансовую организацию был предоставлен перечень документов соответствующий п.8.2 Правил страхования, совокупность которых позволяла финансовой организации установить факт наступления страхового случая, в связи с чем запрос дополнительных документов является необоснованным. В ходе рассмотрения обращения потребителя финансовым уполномоченным организовано проведении в ООО «МАРС» независимой экспертизы, результаты которой положены в основу вынесенного финансовым уполномоченным решения. Указанное заключение является полным, обоснованным и мотивированным. Выводы эксперта последовательны, не противоречат материалам дела и согласуются с другими доказательствами по делу, формирование выводов эксперта проводилось на основании материалов обращения, с учетом нормативных актов, регламентирующих производство экспертиз. В случае предоставления заявителем суду в обосновании своих требований новых доказательств, которые не были представлены им финансовому уполномоченному при рассмотрении обращения, решение финансового уполномоченного не подлежит отмене.
Исследовав письменные материалы делу, суд приходит к следующим убеждениям.
Согласно ст. 15 Федерального закона от 04.06.2018 N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг" ( далее Федеральный закон № 123-ФЗ) финансовый уполномоченный рассматривает обращения в отношении финансовых организаций, включенных в реестр, указанный в ст. 29 настоящего Федерального закона (в отношении финансовых услуг, которые указаны в реестре), или перечень, указанный в ст. 30 настоящего Федерального закона, если размер требований потребителя финансовых услуг о взыскании денежных сумм не превышает 500 тысяч рублей (за исключением обращений, указанных в статье 19 настоящего Федерального закона) либо если требования потребителя финансовых услуг вытекают из нарушения страховщиком порядка осуществления страхового возмещения, установленного Федеральным законом от 25.04.2002 N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств" ( далее Федеральный закон № 40-ФЗ), и если со дня, когда потребитель финансовых услуг узнал или должен был узнать о нарушении своего права, прошло не более трех лет.
В соответствии со ст. 22 Федерального закона N 123-ФЗ решение финансового уполномоченного должно быть обоснованным и соответствовать требованиям Конституции Российской Федерации, федеральных законов, иных нормативных правовых актов Российской Федерации, нормативных актов Банка России, принципам российского права, в том числе добросовестности, разумности и справедливости.
В силу ст. 23 указанного Закона решение финансового уполномоченного вступает в силу по истечении десяти рабочих дней после даты его подписания финансовым уполномоченным.
В соответствии с ч. 1 ст. 26 Федерального закона N 123-ФЗ в случае несогласия с решением финансового уполномоченного финансовая организация вправе в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
В соответствии с п.1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
Статья 942 ГК РФ относит к числу существенных условий договора страхования условия о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).
В пункте 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" указано, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Судом установлено, <дата> между ФИО2 (страхователь) и ООО "СК "Ингосстрах-Жизнь" (страховщик) заключен договор добровольного страхования от несчастных случаев и болезней "На всякий случай" N № <номер>, в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней ООО "СК "Ингосстрах-Жизнь" от <дата>.
Договором страхования предусмотрен страховая премия в размере <данные изъяты> рублей, которая страхователем уплачена в срок и в полном объеме.
Срок страхования определен сторонами <данные изъяты> год.
В соответствии с договором страхования истец застрахован по следующим рискам: смерть застрахованного наступившая в результате несчастного случая ; постоянная полная (или частичная) утрата трудоспособности ( инвалидность) застрахованного, установленная в результате несчастного случая; травма застрахованного, полученная в течение срока страхования в результате несчастного случая и предусмотренная Таблицей размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем; госпитализация застрахованного в течении срока страхования в результате несчастного случая.
Страховая сумма по договору страхования по всем рискам составляет <данные изъяты> рублей.
Согласно п. 4.2 Правил страхования страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату застрахованному, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
В п. 4.1.1 Правил страхования указано, что несчастным случаем является внешнее, кратковременное (до нескольких часов), фактически происшедшее под воздействием различных внешних факторов (физических, химических, механических) событие, характер, время и место которого могут быть однозначно определены, наступившее в течение срока страхования и возникшее непредвиденно, непреднамеренно, помимо воли застрахованного, повлекшее за собой причинение вреда жизни и здоровью застрахованного.
В соответствии с п. 4.3 Правил страхования страховыми рисками являются предполагаемые события, на случай наступления которых проводится страхование, травма застрахованного, полученная в течение срока страхования в результате несчастного случая и предусмотренная "Таблицей размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем" ("Травма") ( подпункт «п»).
Согласно п. 7.3.1 Правил страхования при наступлении страхового случая, связанного с наступлением события, указанного в подпунктах 4.3 "п" - 4.3 "с" Правил, страховая выплата рассчитывается в соответствии с Таблицей размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем в зависимости от тяжести травмы, исходя из страховой суммы по риску "Травма" или по риску "Временная утрата трудоспособности", установленной для застрахованного.В соответствии с условиями договора страхования страховая выплата по риску "Травма" определяется в зависимости от установленного диагноза по таблице № 3 размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем ( приложение № 2 к страховому полису).
Установлено, что 03.08.2021 ФИО4 обратился в ООО "СК "Ингосстрах-Жизнь" с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступлением <дата> события, имеющего признаки страхового случая по риску "Травма", с указанием диагноза <данные изъяты> К заявлению в качестве доказательств, подтверждающих факт страхового случая приложены: выписка из медицинской карты, выданная <дата> травматологический пункт ОГБУЗ « Клиническая больница скорой медицинской помощи», копия медицинской карты, снимки рентгенологического исследования на диске и на бумажном носителе с протоколами исследований, листки нетрудоспособности ( л.д.23-37 т.1).
27.08.2021 ООО "СК "Ингосстрах-Жизнь" письмом N № <номер> уведомило ФИО4 о необходимости предоставления дополнительных данных: заверенной копии амбулаторной карты за период с начала 2017 года по настоящее время; оригиналы рентгенологических снимков ( л.д.38 т.1).
18.03.2022 ФИО2 обратился в ООО "СК "Ингосстрах-Жизнь" с претензией с требованием произвести выплату страхового возмещения ( л.д.39-40 т.1).
Рассмотрев предоставленные ФИО2 и ООО "СК "Ингосстрах-Жизнь" документы, финансовый управляющий 14.06.2022 принял решение N № <номер> об удовлетворении требований ФИО2, взыскании с ООО "СК "Ингосстрах-Жизнь" в пользу ФИО2 страховую выплату в размере <данные изъяты> рублей. Из указанного решения следует, что для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы в ООО "МАРС", предметом которой является проведение медицинской экспертизы для определения факта наступления страхового события, установление причин и обстоятельств исключающих данное событие из числа страховых случаев и определения суммы страхового возмещения ФИО2 Согласно выводам экспертного заключения N № <номер> от <дата> ООО "МАРС", подготовленного по инициативе финансового уполномоченного, факт наступления страхового события <дата> в связи с диагностированием у ФИО2 повреждений ( <данные изъяты>) в соответствии с условиями страхования подтвержден, определен размер страховой выплаты в размере <данные изъяты> рублей в соответствии с п.44 таблицы № 3 размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем. Экспертом также указано на отсутствие в представленных документах сведений, позволяющих отнести причины и обстоятельства указанных событий к исключением из ответственности страховщика ( л.д.137-147 т.1). Учитывая выводы независимой экспертизы, финансовый уполномоченный пришел к выводу о том, что у ООО "СК "Ингосстрах-Жизнь" возникла обязанность по осуществлению выплаты заявителю страхового возмещения по договору страхования, поскольку заявленное страховое событие подпадает под риски, предусмотренные договором страхования.
Из представленных ФИО2 страховщику медицинских документов (выписки из медицинской карты, выданной 12.07.2021 травматологическим пунктом ОГБУЗ « Клиническая больница скорой медицинской помощи», копия медицинской карты ФИО2, снимков рентгенологического исследования с протоколами их исследований) следует, что ФИО2 <дата> получил травму при падении с лестницы в гараже, в связи с чем находился на амбулаторном лечении в период с <дата> по <дата> в травматологическом пункте ОГБУЗ « Клиническая больница скорой медицинской помощи» с диагнозом: "Перелом правой и левой пяточных костей."
Согласно заключения судебной медицинской экспертизы № <номер> от <дата> ОГБУЗ «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» механизм образования переломов обеих пяточных костей у ФИО2 приложение силы сверху вниз при вертикальном положении туловища. Обычно это встречается при падении с высоты на пятки. При рентгенологическом исследовании установлено наличие переломов право и левой пяточных костей ( л.д.137-142 т.2).
В соответствии с статьей 44 п.с Таблицы № 3 размеров страховых выплат в связи с несчастным случаем ( л.д.109-116 т.1) в случае получения застрахованным повреждения в виде перелома пяточной кости размер выплаты составляет 15% от страховой суммы. В соответствии с параграфом 4 указанной выше таблицы, в случае получения застрахованным повреждений или увечий разных конечностей страховая выплата рассчитывается отдельно по каждой поврежденной конечности. Учитывая, что в рассматриваемом случае повреждения имеются на правой и левой стопах, размер страховой выплаты будет составлять 30% от страховой суммы <данные изъяты> рублей ( <данные изъяты>%).
Исходя из указанных обстоятельств и условий договора страхования, судом установлен факт наступления страхового случая, влекущего обязанность страховщика произвести выплаты по названным выше программам страхования.
Доводы представителя страховщика о недостаточности переданных страхователем документов для определения относимости случая к страховом суд находит несостоятельным.
В соответствии с подпунктом «д» пункта 8.2 Правил страхования для получения страховой выплаты застрахованный должен предоставить страховщику следующие документы, подтверждающие факт наступления страхового случая: в связи с травмой, тяжелыми телесными повреждениями или в связи с переломами или ожогами : копия договора ( полиса); письменное заявление застрахованного на страховую выплату по установленной страховщиком форме с подробным описанием обстоятельств получения переломов; письменное заявление застрахованного с указанием полных банковских реквизитов; при амбулаторном лечении –оригинал выписки из медицинской карты амбулаторного больного ( с даты первичного обращения по заявленному событию) и/или копия амбулаторной медицинской карты застрахованного, заверенная лечебным учреждением ( с даты первичного обращения по заявленному событию); копия медицинской карты должна быть заверена должностным лицом медицинского учреждения ( главный врач, заместитель главного врача по лечебной работе, заместитель главного врача по клинико-экспертной работе, председатель врачебной комиссии, начальник медицинской части и другие уполномоченные лица (с приложением документов, подтверждающих данные полномочия)) и печатью данного учреждения.
Во исполнении вышеуказанных Правил ФИО2 представлен полный пакет документов. Медицинские документы были заверены надлежащим образом должностным лицом медицинского учреждения - заведующим травмпуктом ХХХ и печатью лечебного учреждения. В соответствии с п.8.4 Правил страхования если по представленным документам установить факт наличия страхового случая либо его отсутствия не представляется возможным, то страховщик вправе запросить дополнительные документы не предусмотренные п.8.2 Правил из числа перечисленных в п.8.14 Правил у застрахованного, правоохранительных органов, медицинских учреждений и других предприятий и организаций, располагающих информацией об обстоятельствах страхового случая.
При этом страховой компаний были запрошены у страхователя копия амбулаторной карты за период с начала 2017 года по настоящее время; оригиналы рентгенологических снимков, несмотря на то, что застрахованным были предоставлены: копия амбулаторной карты, из которой усматривается дата ее заполнения <дата>, а также даты первичного и последующих осмотров, рентгенологические снимки в электронной форме ( на диске).
Оценив изложенные обстоятельства в совокупности, суд приходит к выводу что у страховой компании не имелось оснований для отказа в страховой выплате (бездействии в осуществлении выплаты), поскольку имелись все необходимые документы, позволяющие установить факт страхового случая по договору страхования, перечень представленных документов полностью соответствовал Правилам страхования, который позволяет признать случай страховым и определить сумму страхового возмещения.
Не являются страховыми случаями события, предусмотренные в пункте 4.6 Правил страхования, наступившие в результате: умышленных действий страхователя, застрахованного, выгодоприобретателя, направленных на наступление страхового случая; в результате совершения застрахованным уголовного преступления, находящегося в прямой причинно-следственной связи с событием, обладающим признаками страхового случая; в результате алкогольного, наркотического или токсического опьянения застрахованного; в результате управления застрахованным транспортным средством без права управления или в состоянии алкогольного или иного опьянения; в результате самоубийства застрахованного (покушения на самоубийство), если на момент самоубийства договор действовал менее двух лет, а также при преднамеренном членовредительстве застрахованного; в результате военных действий; в результате полета застрахованного на летательном аппарате; в результате занятия застрахованным опасными видами спорта; в результате болезни застрахованного, прямо или косвенно связанной с ВИЧ-инфекцией, СПИДом; во время нахождения застрахованного в местах лишения свободы; в результате предшествующих состояний или их последствий; в результате прямого или косвенного влияния психического заболевания; во время эпилептического приступа.
В соответствии с п.1 ст.963 ГК РФ, страховщик освобождается от выплаты страхового возмещения или страховой суммы, если страховой случай наступил вследствие умысла страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица.
Непосредственно при обращении в травмпункт ФИО2 сообщил причину травмы - упал с лестницы в гараже.
Согласно заключения судебной медицинской экспертизы № <номер> от <дата> ОГБУЗ «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» <данные изъяты> у ФИО2 <данные изъяты>. <данные изъяты>.
Таким образом доказательств, свидетельствующих о наличии в действиях застрахованного лица умысла, направленного на наступление произошедшего события, в материалах дела не имеется.
При этом, оснований для удовлетворения заявления ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь» об отмене решения финансового уполномоченного, судом не установлено.
Определением суда от 20.09.2022 по ходатайству представителя ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь» назначена судебная медицинская экспертиза, производство которой поручено ОГБУЗ «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» с привлечением в качестве эксперта - заведующего рентгенологическим отделением ОГБУЗ КБСМП ФИО5 ( л.д. 134 т.2). <дата> экспертное заключение поступило в суд ( л.д.134-142).
От ОГБУЗ « Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» поступило заявление о возмещению учреждению расходов по проведению вышеуказанной экспертизы в размере 16 430 рублей, от ФИО5 поступило заявление о возмещении расходов по проведению в составе комиссии экспертизы в размере 10 000 рублей.
Согласно прейскуранта платных услуг по ОГБУЗ «Смоленское бюро судебной медицинской экспертизы», утвержденного приказом № <номер> от <дата> стоимость экспертизы по материалам гражданских дел 1 категории сложности составляет 16 430 рублей.
Поскольку экспертиза проведена без предварительной оплаты, заключение судебной экспертизы было принято судом в качестве доказательства, при этом ООО «СК «Ингосстрах-Жизнь» решением суда полностью отказано в удовлетворении иска, то возмещение расходов на проведение экспертизы в соответствии со ст. 98 ГПК РФ должно быть возложено на истца.
На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.194-199 ГПК РФ, суд
решил:
В удовлетворении заявления общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-Жизнь» об оспаривании решения финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов ФИО1 N № <номер> от 14 июня 2022 года,-отказать.
Взыскать с общества с ограниченной ответственностью «Страховая компания «Ингосстрах-Жизнь» ( ОГРН <***> ИНН <***>) расходы по проведению судебной медицинской экспертизы в пользу ОГБУЗ «Смоленское областное бюро судебно-медицинской экспертизы» ( ОГРН <***> ИНН <***>) в размере 16 430 рублей, в пользу ФИО5 в размере 10 000 рублей.
Решение может быть обжаловано в Смоленский областной суд через Смоленский районный суд Смоленской области в течение месяца.
Мотивированное решение суда составлено 07 декабря 2022 года.
Председательствующий :подпись. Ульяненкова О.В.