Приговор по делу № 1-27/2023 от 15.09.2023.

Дело № 1-27/2023

74RS0028-01-2019-004336-04

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

г. Копейск Челябинской области 15 сентября 2023 года

Копейский городской суд Челябинской области в составе:

председательствующего судьи Муратова С.М.

при секретарях Фадееве А.С., Кремер И.Р.

с участием:

государственных обвинителей Соколовой А.А., Кравцова И.А., Звонарева А.И., Бараева Д.И., Кузнецова М.С.

представителя потерпевшего - адвоката Арцера Ю.А.

подсудимого ФИО1

защитника - адвоката Шершикова В.Л.

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении ФИО1, родившегося ДАТА, ИНЫЕ ДАННЫЕ зарегистрированного по адресу: АДРЕС, проживающего АДРЕС, ИНЫЕ ДАННЫЕ, обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 Уголовного кодекса Российской Федерации (далее по тексту УК РФ),

установил:

ФИО1 причинил смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей. Преступление совершено в г. Копейске Челябинской области при следующих обстоятельствах.

Распоряжением администрации Копейского городского округа Челябинской области НОМЕР от 14.12.2011 утвержден Устав МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, целями создания которого, в соответствии с п.п.12 и 13 раздела 2, являлись осуществление доступности и удовлетворения потребности взрослого населения в квалифицированной специализированной медицинской помощи; своевременное и качественное обследование, лечение и реабилитация больных в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях и на дому. Для достижения указанных целей Учреждение осуществляет доврачебную медицинскую помощь, амбулаторно-поликлиническую помощь, стационарную медицинскую помощь.

В соответствии с лицензией НОМЕР от 03.09.2013, выданной Министерством здравоохранения Челябинской области (лицензия предоставлена бессрочно) и приложениям к ней НОМЕР и НОМЕР от 03.09.2013, МЛПУЗ ГБ № 4 КГО осуществляло медицинскую деятельность, в том числе при оказании стационарной специализированной медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи) по анестезиологии и реаниматологии.

В соответствии с приказом главного врача МЛПУЗ ГБ № 4 КГО НОМЕР от 15.11.1998, лицо, уголовное дело, в отношении которого прекращено, в связи с истечением срока давности уголовного преследования (далее лицо № 1) назначен с 15.11.1998 на должности заведующего отделением интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации, врача анестезиолога-реаниматолога Городской больницы № 4 г. Копейска.

В последующем главным врачом МЛПУЗ ГБ № 4 КГО М.В.В. с лицом № 1 заключен трудовой договор НОМЕР от 15.06.2010, в соответствии с которым лицо № 1 с 15.06.2010 занимало должности заведующего отделением анестезиологии и реанимации для взрослых и врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО.

В период с 08:00 часов по 16:00 часов 20.01.2014 лицо № 1, имеющий высшее медицинское образование (диплом НОМЕР, регистрационный номер НОМЕР, выданный УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ ДАТА с присуждением квалификации врач по специальности «лечебное дело»; сертификат о присвоении специальности «анестезиолог-реаниматолог», регистрационный номер НОМЕР, выданный Уральской государственной медицинской академией дополнительного образования 29.03.2000, сроком действия - пять лет; свидетельство о повышении квалификации по специальности «анестезиология и реаниматология», регистрационный номер НОМЕР, выданное Государственным образовательным учреждением дополнительного профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия дополнительного образования» Росздрава 28.12.2009, в соответствии с которым вышеуказанный сертификат подтвержден и действителен до 28.12.2014), а также стаж работы врачом анестезиологом-реаниматологом с января 1997 года, отвечающий всем предъявляемым требованиям к квалификации по занимаемой должности, исполнял свои должностные (профессиональные) обязанности заведующего отделением анестезиологии и реанимации для взрослых и врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, расположенном по адресу: <...>.

В соответствии с приказом главного врача МЛПУЗ ГБ № 4 КГО НОМЕР от 02.12.2013, ФИО1 назначен с 02.12.2013 на должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО по совместительству на 0,5 ставки.

Главным врачом МЛПУЗ ГБ № 4 КГО О.А.П. с ФИО1 заключен трудовой договор НОМЕР от 02.12.2013, в соответствии с которым ФИО1 с 02.12.2013 занимал должность врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО по совместительству на 0,5 ставки.

В период с 15:48 часов 20.01.2014 по 08:00 часов 21.01.2014 ФИО1, имеющий высшее медицинское образование (диплом НОМЕР, регистрационный номер НОМЕР, выданный Государственным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» 20.06.2011 - присуждена квалификация врач по специальности «педиатрия»; сертификат о присвоении специальности «анестезиолог-реаниматолог», серии ПП НОМЕР, регистрационный номер НОМЕР, выданный Государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 30.06.2012, сроком действия - пять лет), а также стаж работы врачом анестезиологом-реаниматологом с 2012 года, отвечающий всем предъявляемым требованиям к квалификации по занимаемой должности, исполнял свои должностные (профессиональные) обязанности врача анестезиолога-реаниматолога отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ НОМЕР КГО, расположенном по адресу: Челябинская область, г. Копейск, <...>.

В 09:15 часов 20.01.2014 сотрудниками бригады ГБУЗ «Служба скорой медицинской помощи г. Копейска» в отделение приемного покоя МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, расположенного по адресу: <...>, была госпитализирована Г.Т.В., ДАТА года рождения, которая была осмотрена заведующим эндокринологическим отделением - врачом эндокринологом Л.С.П., с выставлением предварительного диагноза: МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, состояние тяжелое, назначено соответствующее лечение, направленное на снижение уровня сахара (гликемии) в крови, заполнена медицинская карта стационарного больного НОМЕР на имя Г.Т.В.

С 10:00 часов 20.01.2014 Г.Т.В. по тяжести состояния здоровья направлена для оказания медицинской помощи в стационарное отделение анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, расположенное по адресу: <...>, где, в соответствии с п. 15 ст. 2 Федерального закона № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лечащим врачом указанного отделения - лицом № 1 получена медицинская карта стационарного больного НОМЕР на имя Г.Т.В., в которой, в том числе имелся осмотр Г.Т.В. врачом эндокринологом Л.С.П. и назначенное ею лечение.

В период с 10:00 часов по 10:30 часов 20.01.2014 лицом № 1 проведен осмотр Г.Т.В. в помещении отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, по результатам которого им подтверждено тяжелое состояние Г.Т.В., обусловленное экзогенной интоксикацией, уровень глюкозы в крови 24,3ммоль/л, ацетон «+++», с назначением лечения: дезинтоксикация, регидратация, коррекция гликемии и ацидоза.

Лицо № 1 являясь лечащим врачом Г.Т.В., обладал необходимым стажем работы, объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, отвечал всем предъявляемым требованиям к квалификации по занимаемой должности, был обязан организовать и непосредственно оказать Г.Т.В. надлежащую медицинскую помощь в период наблюдения за ней и ее лечения.

Вместо этого, в нарушение требований ст.ст. 7 и 41 Конституции Российской Федерации; ст.ст. 4, 5, 10, 18, 64, 70, 73 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; п.п. 1-6 «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 919н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»; п.п. 1, 2 «Стандарта специализированной медицинской помощи при инсулинозависимом сахарном диабете», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1552н от 24.12.2012; «Клинических рекомендаций (алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом)», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации и Российской ассоциацией эндокринологов ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (<...> год); п.п. 1 и 2 раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» «Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих»; раздела 1; п.п. 1-3, 5, 8, 10, 12-14, 18 раздела 2; п.п. 1, 3, 4 раздела 3 «Должностной инструкции лечащего врача отделения реанимации и интенсивной терапии» МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, утвержденной 20.05.2010 главным врачом МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, лечащий врач Г.Т.В. - лицо № 1, находясь в период с 08:00 часов 20.01.2014 по 16:00 часов 20.01.2014 в отделении анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, расположенном по адресу: <...>, достоверно зная, что Г.Т.В. выставлен диагноз: МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, ненадлежащим образом отнесся к исполнению своих профессиональных обязанностей, допустил преступную небрежность, не оказав квалифицированную медицинскую помощь Г.Т.В., неверно выбрав тактику лечения вышеуказанного лица, надлежащим образом не отслеживал клиническую картину в динамике вышеуказанного лица, назначил и проводил лечение вопреки назначенному лечению врачом эндокринологом Л.С.П.

При этом, лицо № 1 осознавая о необходимости коррекции оказания медицинской помощи Г.Т.В. в динамике, в том числе, поэтапного щадящего снижения уровня глюкозы в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, неосторожно относясь к возможности наступления опасных последствий своих действий в виде причинения вреда здоровью Г.Т.В. и ее смерти, не созвал консилиум врачей-специалистов, не организовал вызов консультантов, не пригласил врачей профильных специальностей, в том числе, эндокринолога, кардиолога, терапевта, не организовал и не провел все необходимые диагностические, лечебные процедуры, мероприятия: не исследовал осмолярность плазмы, не делал анализы на электролиты в крови, а также не проводил осмотры Г.Т.В. в динамике (не проведена дифференциальная диагностика), не принял мер, направленных на лечение, выявившейся у Г.Т.В. МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, в том числе, не назначил и не проводил лечение антибиотиками.

Кроме того, в период с 10:30 часов по 15:00 часов 20.01.2014 лицо № 1 своими непрофессиональными действиями резко снизил уровень гликемии в крови у Г.Т.В. с 24,3 ммоль/л до 11,8ммоль/л, то есть в нарушение требований алгоритмов оказания специализированной медицинской помощи больным МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ за 4,5 часа снизил уровень гликемии на 12,5 ммоль/л, необоснованно увеличил норму введения Г.Т.В. инсулина с 4 единиц до 10 единиц каждые два часа, не вводил пациенту сопутствующие препараты, назначенные врачом эндокринологом Л.С.П. в случае резкого снижения гликемии (сахара) в крови, хотя мог и был обязан организовать и назначить Г.Т.В. правильное лечение, оказать ей качественную медицинскую помощь.

Продолжая ненадлежащим образом исполнять свои профессиональные обязанности, допуская преступную небрежность, неосторожно относясь к возможности наступления опасных последствий от своих действий в виде причинения вреда здоровью Г.Т.В. и ее смерти, лицо № 1 в период с 15:45 часов по 16:00 часов 20.01.2014 передал медицинскую документацию Г.Т.В., находившейся в стабильном тяжелом состоянии, врачу анестезиологу-реаниматологу отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО ФИО1, указав ему продолжить оказание медицинской помощи Г.Т.В. согласно назначенному, а также проводимому им лечению, не довел до сведения ФИО1 о необходимости коррекции оказания медицинской помощи Г.Т.В. в динамике, в том числе, поэтапного щадящего снижения уровня глюкозы в соответствии с алгоритмами специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, в том числе, прекратить на определенное время введение инсулина Г.Т.В., а также не сообщил ФИО1 о необходимости привлечения для оказания квалифицированной медицинской помощи врачей иных профильных специальностей, в том числе эндокринолога, кардиолога.

В период с 16:00 часов 20.01.2014 по 07:40 часов 21.01.2014 ФИО1, являясь после лица № 1 лечащим врачом Г.Т.В., обладал необходимым стажем работы, объемом специальных знаний и навыков по своей специальности, отвечал всем предъявляемым требованиям к квалификации по занимаемой должности, был обязан организовать и непосредственно оказать Г.Т.В. надлежащую медицинскую помощь в период наблюдения за ней и ее лечения.

Вместо этого, в нарушение требований ст.ст. 7 и 41 Конституции Российской Федерации; ст.ст. 4, 5, 10, 18, 64, 70, 73 Федерального закона Российской Федерации № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; п.п. 1-6 «Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 919н от 15.11.2012 «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «анестезиология и реаниматология»; п.п. 1, 2 «Стандарта специализированной медицинской помощи при инсулинозависимом сахарном диабете», утвержденного приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 1552н от 24.12.2012; «Клинических рекомендаций (алгоритмов специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом)», утвержденных Министерством здравоохранения Российской Федерации и Российской ассоциацией эндокринологов ФГБУ «Эндокринологический научный центр» (<...> год); п. 2 раздела «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения» «Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», утвержденного приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 541н от 23.07.2010 «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих»; раздела 1; п.п. 1-3, 5, 8, 10, 12-14, 18 раздела 2; п.п. 1, 3, 4 раздела 3 «Должностной инструкции лечащего врача отделения реанимации и интенсивной терапии» МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, утвержденной 20.05.2010 главным врачом МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, лечащий врач Г.Т.В. - ФИО1, находясь в период с 16:00 часов 20.01.2014 по 07:40 часов 21.01.2014 в отделении анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ №4 КГО, расположенном по адресу: <...>, ненадлежащим образом отнесся к исполнению своих профессиональных обязанностей, допустил преступную небрежность, достоверно зная о том, что Г.Т.В. выставлен диагноз МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ тяжелое, не оказал квалифицированную медицинскую помощь Г.Т.В., после ознакомления со сведениями, имеющимися в медицинской карте стационарного больного НОМЕР на имя Г.Т.В., не скорректировал ранее назначенное лечение, соответственно неверно выбрал тактику ее лечения; надлежащим образом не отслеживал клиническую картину в динамике Г.Т.В., продолжил лечение, необоснованно назначенное лицом № 1 вопреки назначенному лечению врача эндокринолога Л.С.П.

При этом, ФИО1, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, неосторожно относясь к возможности наступления опасных последствий от своих действий в виде причинения вреда здоровью Г.Т.В. и ее смерти, не созвал консилиум врачей-специалистов, не организовал вызов консультантов, не пригласил врачей профильных специальностей, в том числе, эндокринолога, кардиолога, терапевта, не организовал и не провел все необходимые диагностические, лечебные процедуры, мероприятия: не исследовал осмолярность плазмы, не делал анализы на электролиты в крови, а также не проводил осмотры Г.Т.В. в динамике (не проведена дифференциальная диагностика), не принял мер, направленных на лечение, выявившейся у Г.Т.В. двухсторонней полисегментарной плевропневмонии, в том числе, не назначил и не проводил лечение антибиотиками.

Кроме того, в период с 16:00 часов 20.01.2014 по 03:00 часа 21.01.2014 ФИО1 своими непрофессиональными действиями продолжал снижать уровень гликемии в крови у Г.Т.В. с 11,8 ммоль/л до 4,3 ммоль/л, не вводя ей сопутствующие препараты, назначенные врачом эндокринологом Л.С.П., в случае резкого снижения гликемии (сахара) в крови, хотя мог и был обязан организовать, и назначить Г.Т.В. правильное лечение, оказать качественную медицинскую помощь.

В связи с резким ухудшением состояния здоровья Г.Т.В., в 23:30 часа 20.01.2014 произведено ее подключение к аппарату искусственной вентиляции легких. В 07:10 часов 21.01.2014 у Г.Т.В. произошла остановка кровообращения, в связи с чем, ФИО1 проводились реанимационные мероприятия, которые ввиду некачественно оказанного Г.Т.В. лечения к благоприятному исходу не привели, в 07:40 часов 21.01.2014 ФИО1 была констатирована биологическая смерть Г.Т.В.

В ходе проведения вышеуказанного совместного лечения Г.Т.В. врачи анестезиологи-реаниматологи отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО лицо № 1 и ФИО1 в период с 10:30 часов 20.01.2014 по 07:40 часов 21.01.2014 в помещении МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, расположенного по адресу: <...>, ненадлежащим образом исполняя свои профессиональные обязанности, допустили преступную небрежность, то есть оказали неквалифицированную медицинскую помощь Г.Т.В., допустили существенные дефекты при оказании специализированной медицинской помощи последней, которые по совокупности повлекли по неосторожности смерть последней.

Врачи анестезиологи-реаниматологи отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО лицо № 1 и ФИО1 не предвидели возможности наступления общественно опасных последствий своих действий и бездействия в виде причинения смерти Г.Т.В., не желали их наступления, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности, с учетом имеющихся у них медицинского образования, квалификации по специальности «анестезиология и реаниматология», сертификатов и значительного опыта работы по специальности «врач анестезиолог-реаниматолог», должны были и могли предвидеть эти последствия.

Согласно заключению комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 04.12.2018 и дополнительной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 23.04.2019, при оказании медицинской помощи Г.Т.В. при вышеуказанных событиях были допущены дефекты:

- дневниковые записи неинформативны, не отражают состояния вышеуказанного лица, а также согласно графику выполненных назначений за время нахождения в клинике не было выполнено следующее:

- исследование крови на электролиты каждые 3 часа;

- исследование Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения диабетического кетоацидоза, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления;

- не выполнен газоанализ и рН: 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состава; анализ мочи на кетоновые тела - 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки, расчет эффективной осмолярности; почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД); пульсоксиметрия, как того требуют клинические рекомендации (алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом);

- назначены внутримышечные инъекции инсулина, однако согласно указанным клиническим рекомендациям, внутримышечная инсулинотерапия проводится при невозможности внутривенного доступа, а также при легкой форме диабетического кетоацидоза, в отсутствие нарушений гемодинамики, что также является дефектом в оказании медицинской помощи;

- если уровень К+ неизвестен, внутривенную инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, что также не было выполнено и является дефектом в оказании медицинской помощи;

- при проведении инфузионной терапии было проигнорировано одно из основных требований клинических рекомендаций «…скорость снижения гликемии - не более 4 ммоль/л в час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки нельзя снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л …», однако согласно графику выполненных назначений на 15:00 часов уровень глюкозы составлял 11,8 ммоль/л, в 19:00 часов и до 07:00 часов продолжалось введение 4 ЕД инсулина (доза инсулина снижена не была), что привело к снижению глюкозы крови до 4,3 ммоль/л и в последующем к обратному осмотическому градиенту, кетоацидотической коме и отеку головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти Г.Т.В., наступившей в 07:40 часов 21.01.2014.

Согласно п. 6.2.2. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России № 194н от 24.04.2008, кетоацидотическая кома расценивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

В исследуемом случае МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ является сопутствующим заболеванием, имевшегося у Г.Т.В. основного заболевания - МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, то есть МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, который сопровождался резким снижением иммунного статуса, и это приводит к тому, что количество возбудителя МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ превосходит противоинфекционную защиту организма. Присоединение МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ отягощало общее состояние пациентки, а следовательно, и ухудшало течение МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ.

Кроме того, имеются множественные дефекты в оказании медицинской помощи Г.Т.В. на этапе стационарного лечения в МЛПУЗ ГБ № 4 КГО в период с 10:30 часов 20.01.2014 по 07:40 часов 21.01.2014, которые по своему характеру являются клинически значимыми и не дали ни малейшей возможности на благоприятный исход, что свидетельствует о том, что имеется прямая причинно-следственная связь между дефектами в оказании медицинской помощи на этапе стационарного лечения в МЛПУЗ ГБ № 4 КГО Г.Т.В. и наступлением ее смерти.

Указанные дефекты в оказании медицинской помощи Г.Т.В. состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, так как явились причиной возникновения МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, явившегося непосредственной причиной смерти пациента.

Основной причиной смерти Г.Т.В. явился МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, что и явилось непосредственной причиной смерти Г.Т.В.

В результате ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей врачами анестезиологами-реаниматологами отделения анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО лицом № 1 и ФИО1, вследствие недобросовестного отношения к ним, безразличного отношения к жизни и здоровью Г.Т.В., выразившегося, в том числе в допущении указанных выше дефектов, по неосторожности наступила смерть Г.Т.В. в 07:40 часов 21.01.2014 в отделении анестезиологии и реанимации для взрослых МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, расположенном по адресу: <...>.

Подсудимый ФИО1 как в ходе следствия, так и в судебном заседании вину в совершении вышеуказанного преступления не признал, поскольку с его стороны были предприняты все необходимые меры при имевшемся уровне оснащенности больницы, в том числе и техническими средствами, по оказанию медицинской помощи Г.Т.В., каких-либо дефектов оказания медицинской помощи, которые бы состояли в причинно-следственной связи со смертью Г.Т.В., им допущено не было. Кроме того, когда ФИО1 заступил на смену у Г.Т.В. уже уровень глюкозы составлял 11,8 ммоль/л, в результате чего в ее организме возникли необратимые процессы, которые ФИО1 предотвратить уже не мог.

Из оглашенных в судебном заседании с согласия сторон на основании ст. 281 УПК РФ показаний потерпевшего Р.В.Р. следует, что Г.Т.В. его дочь. С 2004 года она страдала МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, была инсулинозависимой. По поводу заболевания состояла на учете в больнице, проходила курсы молодого диабетика, поэтому обладала необходимыми знаниями относительно своего заболевания, регулярно контролировала сахар, принимала инсулин. Без прохождения указанных курсов, больных не ставят на учет к эндокринологу. Г.Т.В. служила в органах внутренних дел экспертом-криминалистом. 20 января 2014 года дочь сообщила по телефону, что ей плохо, что у нее болит желудок и тошнит. Объяснила это тем, что ела соленые грибы, однако у ее мужа самочувствие было хорошим. Г.Т.В. в это время находилась на суточном дежурстве в ОМВД России по г. Копейску. Г.Т.В. сообщила, что сахар у нее был под 30 ммоль и что у нее с собой имеются необходимые медикаменты для диабетиков. Р.В.Р. несколько раз предложил дочери уйти с работы домой, однако Г.Т.В. сказала, что ее некем заменить и она доработает смену. Позже от зятя, узнал, что Г.Т.В. находится в больнице, а утром следующего дня, Р.В.Р. узнал о ее смерти. (т. № 8 л.д. 16-22, 23-29, 33-37, т. № 12 л.д. 206-210).

Свидетель К.П.В. допрошенный в судебном заседании показал, что он работает на станции скорой медицинской помощи. В 2014 году был вызов в ОМВД России по г. Копейску Челябинской области, так как сотруднику полиции - Г.Т.В. было плохо. На момент вызова он работал санитаром и соответственно медицинскую помощь, оказывал фельдшер. Г.Т.В. от госпитализации отказалась, о наличии у неё МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ не сообщила.

В связи с наличием существенных противоречий между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля К.П.В. ранее данных при производстве предварительного расследования.

Так допрошенный во время предварительного расследования свидетель К.П.В. показал, что 20 января 2014 года в 06:39 часов поступила заявка об оказании неотложной помощи Г.Т.В. В 06:45 часов прибыли к Г.Т.В. в служебный кабинет в ОМВД России по г. Копейску Челябинской области. Г.Т.В. начала жаловаться на ноющие боли в желудке, тошноту, многократную рвоту. Свое состояние она связывала с тем, что вечером 18 января 2014 года она употребила в пищу отварные грибы. Факт употребления алкоголя, Г.Т.В. отрицала. На момент осмотра ее сознание было ясным, поведение спокойное, кожные покровы обычного цвета, положение активное. В ходе осмотра Г.Т.В. методом пальпации был осмотрен живот, у нее отмечалась болезненность в эпигастральной области. Г.Т.В. была контакта, адекватна, верно ориентирована во времени, пространстве. Давление у нее было 120/70 мм.рт.ст., число сердечных сокращений составляло 88 уд/мин, число дыхательных движений - 17 в минуту, температура - 37 °С. Далее Г.Т.В. провели аускультацию, по результатам которой установлено везикулярное дыхание, хрипы и отдышка отсутствовали. Тоны сердца были ритмичные, ясные, шумов не выявлено, пульс был нормальный, язык сухой, чистый. По результатам осмотра Г.Т.В. был поставлен диагноз «отравление пищей (грибами), острый гастрит», а также была оказана медицинская помощь в виде внутримышечной инъекции раствора «метоклопрамида» в количестве 2 мл и подкожной инъекции раствора «платифиллина» в количестве 1 мл. От госпитализации, Г.Т.В. отказалась, наличие хронических заболеваний отрицала, про МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ ничего не говорила. (т. 8 л.д. 164-167, 168-171).

Оглашенные показания свидетель К.П.В. подтвердил, причину противоречий объяснил давностью событий.

Свидетель В.Л.А., допрошенная в судебном заседании показала, что ранее работала на станции скорой медицинской помощи. Совместно с К.П.В. выезжала в ОМВД России по г. Копейску Челябинской области для оказания медицинской помощи Г.Т.В. данный пациент жаловался на тошноту и рвоту, объясняя это возможным отравлением грибами. О том, что она страдает МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, Г.Т.В. ничего не сказала.

Свидетель С.О.А. допрошенная в судебном заседании показала, что работает на станции скорой медицинской помощи. Выезжала по вызову в ОМВД России по г. Копейску Челябинской области, ул. Ленина, д. № 60. Пациентом была сотрудник полиции, Г.Т.В., она жаловалась на плохое самочувствие.

В связи с наличием существенных противоречий между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля С.О.А. ранее данных при производстве предварительного расследования.

Так допрошенная во время предварительного расследования свидетель С.О.А. показала, что 20 января 2014 года в 08:26 в составе бригады скорой медицинской помощи прибыла в ОМВД России по г. Копейску Челябинской области, для оказания медицинской помощи Г.Т.В. На момент прибытия пациент была в сознании и жаловалась на тошноту, рвоту, общую слабость, тяжесть в желудке и сухость во рту. Свое состояние связывала с тем, что накануне ела грибы. Также было известно, что вызов к Г.Т.В. был повторный. В кабинете был запах ацетона, Г.Т.В. это объяснила тем, что работала с реактивами. Далее, когда С.О.А. осталась наедине с Г.Т.В., та ей сообщила, что у нее МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ с 2005 года и она регулярно делает инъекции инсулина длительного действия. Далее был сделан тест крови на сахар, в результате которого установлено количества сахара в крови 31,1 ммоль/л., при норме 5 ммоль/л. По результатам осмотра был поставлен диагноз «сахарный диабет инсулинозависимый, гипергликемическое состояние». Далее Г.Т.В. была госпитализирована в лечебное учреждение в эндокринологическое отделение. (т. № 8 л.д. 156-159, 160-163, т. № 12 л.д. 213-214).

Оглашенные показания свидетель С.О.А. подтвердила, причину противоречий объяснила давностью событий.

Свидетель М.Н.И., допрошенная в судебном заседании показала, что в период с 2012 по 2014 г.г. работала заместителем главного врача по медицинской части и курировала реанимационное отделение городской больницы № 4 г. Копейска. М.Н.И. помнит, что в один из дней в лечебное учреждение поступила Г.Т.В., у нее был МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, она находилась в крайне тяжелом состоянии, у нее был значительно повышен сахар в крови, а в моче была высокая концентрация ацетона. Г.Т.В. осматривала врач-эндокринолог Л.С.П. и заведующий отделением В.О.Г., которые пояснили, что самостоятельно окажут пациенту всю необходимую помощь. При этом в силу своих должностных обязанностей и для надлежащего оказания медицинской помощи пациенту, М.Н.И. могла организовать консультацию узких специалистов. Утром следующего дня, М.Н.И. узнала о смерти Г.Т.В. Позже М.Н.И. знакомилась с историей болезни Г.Т.В. и видела, что ее заполняли Л.С.П., В.О.Г. и ФИО1

В связи с наличием существенных противоречий между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля М.Н.И. ранее данных при производстве предварительного расследования.

Так допрошенная во время предварительного расследования свидетель М.Н.И. показала, что с апреля 2012 года по август 2014 года она работала заместителем главного врача по медицинской части в МЛПУЗ «Городская больница № 4 Копейского городского округа». В силу должностных обязанностей, М.Н.И. организовывала лечебный процесс, осуществляла контроль за оказанием медицинской помощи, созывала консилиум, вызывала консультантов по заявкам заведующих отделением. В январе 2014 года заведующей отделением эндокринологии работала Л.С.П., она работала в стационаре и была единственным лечащим врачом. Заведующим реанимационным отделением был В.О.Г., он же был и единственным врачом реанимационного отделения. Работал В.О.Г. с 08:00 до 16:00 часов, после его заменял ФИО1 20 и 21 января 2014 года, ни В.О.Г., ни ФИО1, ни другие врачи не обращались к М.Н.И. с просьбой привлечь к оказанию экстренной медицинской помощи кому-либо из пациентов, в том числе Г.Т.В. Если бы такая просьба поступила от В.О.Г. или ФИО1, создать консилиум врачей, вызвать специалиста, в том числе эндокринолога, кардиолога и т.д., то М.Н.И. эту просьбу удовлетворила и была бы создана комиссия врачей (консилиум), а также был бы вызван профильный врач. Ознакомившись с медицинской картой НОМЕР на имя Г.Т.В., свидетель М.Н.И. пояснила, что анамнез записан Л.С.П. со слов самой Г.Т.В. в частности указана, что Г.Т.В. страдает МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ с 2005 года, на инсулинотерапии до 70 единиц в сутки (большая доза), течение стабильное, стационарное лечение было дважды с профилактической целью, самоконтролем владеет, уровень гликемии 17-15-13 ммоль/литр, ацетон в моче отрицательный (отсутствует декомпенсация МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ), глюкозурин до 3 раз, выявлены МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, ухудшения три дня (после отравления грибами), за медицинской помощью не обращалась, инсулин не ставила, сегодня утром отмечает тошноту, неоднократную рвоту, усиление слабости, вызвана бригада скорой помощи, больная доставлена в приемной покой МПУЛЗ ГБ № 4 с гликемией 31 ммоль/литр по глейкометру. Л.С.П. оценивает состоянии Г.Т.В., как тяжелое, пациент в сознании, в связи с высоким уровнем гликемии, Л.С.П. направляет Г.Т.В. в реанимационное отделение к В.О.Г. и расписывает для него лечение. Ситуация была штатная, на то время никаких консультаций, консилиумов не требовалось. Также Г.Т.В. был сделан анализ крови, уровень сахара составлял 24,3 ммоль/л. с ацетоном в моче 3 креста (высокий уровень кетоацидоза). По записям Л.С.П. рекомендовано ведение Хумалонга по 4 единицы через три часа, плюс раствора натрия хлорида 0,9% физраствора ведение капельным путем в течение первого часа 1 литр, затем по 500 мл. в час, потом по 300 мл. (уменьшает инфузионную терапию), по достижению уровня 13.0 и менее ммоль/л сахара в крови необходимо введение глюкозы внутривенно, капельным путем глюкоза 10% - 500 мл, введение Хумалонга по 6 единиц, вместе с раствором калия хлорида 4 % 10 мл., витамином «С» 4 мл. и но-шпа 4 мл., также Л.С.П. рекомендовала подколки по уровню гликемии (подколки под кожу шприцом инсулина, для постепенного накопления инсулина и чтобы не было резкого снижения сахара). Исследовать электролиты, это была рекомендация Л.С.П., при этом пациента надо наблюдать в динамике постоянно. Согласно реанимационным картам (медсестрой ФИО2 написаны показатели гемодинамики, выставлены анализы, ФИО2 ставила подколки и внутривенное ведение инсулина и других веществ, врачебные назначении написаны В.О.Г.). В.О.Г. действительно выполнял назначения Л.С.П., но когда Г.Т.В. дважды по 6 единиц получала Хумалонг (инсулин) каждые два часа, а не каждые три часа как Л.С.П. рекомендовала, В.О.Г. не выполнены рекомендации Л.С.П. по достижению уровня глюкозы 13.0 и ниже ммоль/л, а по факту было 11,8 ммоль/л, не вводил 10 % раствор глюкозы 500 мл., для выравнивания снижения сахара в крови, было резкое снижение сахара, не водился хлористый калий, но-шпа, аскорбиновая кислота и т.д. Также установлено, что у Г.Т.В. был лейкоцитоз, который требовал отдельного вмешательства - применения бактериальной терапии, также выставленная возможность двухсторонней полисегмантарной плевропневмонии должна была быть учтена врачами при лечении, должны были быть назначены антибиотики, должен был быть приглашен терапевт, для коррекции лечения. Кроме того, в медицинской карте Г.Т.В. больше нет записей Л.С.П., то есть, нет ее записей в динамике обследования пациента. Если бы она видела динамику - резкое снижение сахара в крови, не выполнение всех ее рекомендаций, Л.С.П. назначила иное лечение (скорректированное лечение), в том числе более щадящее снижение сахара в крови, в том числе путем введения глюкозы. В данном случае В.О.Г. и ФИО1 должны были вызвать Л.С.П., в том числе, когда Г.Т.В. стало хуже в ночное время и ее перевели на ИВЛ. Также следует отметить, что медкарта Г.Т.В. заполнена не в соответствии с требованиями, она малоинформативная, мало дневниковых записей, не указано время осмотра дежурного реаниматолога, время и дата снятия кариограммы и т.д. Также свидетель пояснила, что в лаборатории были препараты для измерения электролитов в крови, осмолярность плазмы исследование не делали, но при необходимости измерении указанного (в случае отсутствия чего - либо) анализы направляются в областную больницу в токсикологическую лабораторию, где делается полный анализ. Также на договорной основе «Инвинтро» или «Прогрессивные технологии» делали все необходимые для эндокринологии анализы, но этим реаниматологии не воспользовались. По какой причине В.О.Г. и ФИО1 не использовали все возможности, не известно. Также ни В.О.Г., ни ФИО1 не обращались к М.Н.И. по поводу Г.Т.В., в том числе и по поводу отсутствия экспресс - тестов на определение электролитов в крови, осмолярность плазмы и т.д., они вообще ни за чем не обращались. (т. № 9 л.д. 97-102, т. № 12 л.д. 227-230).

Оглашенные показания свидетель подтвердила, причину противоречий объяснила давностью событий.

Свидетель С.Е.Р. допрошенная в судебном заседании показала, что в период предварительного расследования она знакомилась с историей болезни Г.Т.В. и разъясняла следователю имеющиеся в записях медицинские термины. В истории болезни содержались записи В.О.Г. и ФИО1

В связи с наличием существенных противоречий между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля С.Е.Р. ранее данных при производстве предварительного расследования.

Так допрошенная во время предварительного расследования свидетель С.Е.Р. показала, что в январе 2014 года она работала врачом эндокринологом в МПУЛЗ ГБ № 4 г. Копейска Челябинской области, а заведующей эндокринологического отделения была Л.С.П. В период с 23 июля 2012 года по 07 августа 2012 года Г.Т.В. проходила лечение в круглосуточном стационаре в связи с заболеванием - МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ. После этого Г.Т.В. проходила лечение в дневном стационаре в период с 21 октября 2013 года по 01 ноября 2013 года. В обоих случаях Г.Т.В. была выписана в удовлетворительном состоянии с МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ. (т. № 8 л.д. 233-236).

Оглашенные показания свидетель подтвердила, причину противоречий объяснила давностью событий.

Свидетель М.П.В., допрошенная в судебном заседании показала, что проводила проверку по факту смерти пациента Г.Т.В. в лечебном учреждении. По результатам проверки ей был дан ответ.

В связи с наличием существенных противоречий между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля М.П.В. ранее данных при производстве предварительного расследования.

Так допрошенная во время предварительного расследования свидетель М.П.В. показала, что совместно с заместителем главного врача МПУЛЗ ГБ № 4 г. Копейска Челябинской области С.Е.Г. проводила проверку качества оказания медицинской помощи пациенту Г.Т.В., которая поступила в лечебное учреждение 20 января 2014 года. В результате проведенной проверки членами комиссии было установлено следующее: госпитализация Г.Т.В. в отделение реанимации и интенсивной терапии была обоснована. Тактика ведения, направленная на коррекцию кетоацидоза, изначально оправдана. Не была соблюдена кратность осмотра пациентки специалистами - осмотр эндокринолога только при поступлении, отсутствует осмотр в динамике. Имеют место дефекты ведения медицинской документации: скудность дневниковых записей реаниматолога, невозможность отследить динамику состояния (осмотр при поступлении и посмертный эпикриз), не отмечался диурез, в реанимационной карте не отмечено время перевода на ИВЛ, отсутствуют параметры проводимой ИВЛ, ЭКГ снята однократно, отсутствуют указание даты и времени, описания, протокол комплексной сердечно-легочной реанимации, протокол установления смерти. Имеют место дефекты лечения: при установлении диагноза острого экзогенного отравления не проводился форсированный диурез и регидратация, не выполнялись рекомендации эндокринолога по введению инсулина Хумалог на каждые 500,0 раствора Хумалог 6 единиц, не учтены результаты Р-графии грудной клетки (нельзя было исключать двустороннюю полисегментарную плевропневмонию), не назначена антибактериальная терапия, отсутствовал осмотр терапевта. Имеют место дефекты диагностики - на фоне проведенного лечения отмечалась нормализация гликемии, тем не менее, состояние Г.Т.В. прогрессивно ухудшалось, но меры, направленные на выяснение причин усугубления состояния, не приняты. (т. № 9 л.д. 214-219).

Оглашенные показания свидетель М.П.В. подтвердила, причину противоречий объяснила давностью событий.

Свидетель О.А.П., допрошенный в судебном заседании показал, что на момент смерти Г.Т.В., он занимал должность главного врача в городской больнице № 4 г. Копейска Челябинской области. После смерти Г.Т.В. проводилась проверка качества оказания медицинской помощи. При изучении документов было установлено наличие некачественной истории болезни, так как отсутствовали дневники наблюдения. Обязанность по заполнению истории болезни, лежала на В.О.Г. и ФИО1

В связи с наличием существенных противоречий между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля О.А.П. ранее данных при производстве предварительного расследования.

Так допрошенный во время предварительного расследования свидетель О.А.П. показал, что в январе 2014 года заведующим реанимационного отделения городской больнице № 4 работал В.О.Г., а заведующим эндокринологического отделения была Л.С.П., она же работала и эндокринологом в стационарном отделении. По обстоятельствам оказания медицинской помощи пациенту Г.Т.В., проводилась проверка начальником медицинской части М.Н.И. После ознакомления с медицинской картой больного, О.А.П. пояснил, что Г.Т.В. была доставлена в лечебное учреждение в тяжелом состоянии, но в сознании. В моче было много ацетона, в крови повышенный уровень сахара, который не был снижен врачами до нормальных показателей. Сахар снижался врачами резко, что приводит к гипотонии, к кетоацидозной коме. Кроме того, в медицинской карте Г.Т.В. нет сведений о том, что врачи делали осмолярность плазмы для установления осмотического градиента, не делали исследования электролитов (калия, натрия), нет в истории назначении определения данных показателей (ни врачом эндокринологом, ни врачом реанимационного отделения), исследование электролитов отмечено, но сведений об исследовании электролитов не имеется, по какой причине не указано. В карте скудные дневники, каждые три часа необходимо было писать реаниматологом дневники, что не было сделано. Нет оценки ритма при проявлении брадикардии, введение инсулина должно было быть более безопасным путем, то есть его нужно было вводить медленнее. Лечение инсулином требовало адекватной коррекции гипогликемии, контролировать нужно было калий. Динамика калия и динамика кислотно-щелочного баланса не исследовались. Не исследовались электролиты в крови и моче, не исследована молочная кислота. В случае с Г.Т.В. отек головного мозга произошел на фоне кетоацидоза, в связи с тем, что было резкое уменьшение уровня сахара в крови, гипогликемии с 24 единиц до 4,3 единиц, появилось избыточное по темпу и по объему инфузии (введение раствора), за которыми последовал колябс (падение давления), нарушение ритма сердца и не смотря на уровень калия - 6 единиц, сохранялся высокий уровень ацетона в моче, что привело к оттеку головного мозга и летальной остановке сердца. Также на первом этапе Г.Т.В. было введено большое количество жидкости (два литра физраствора, глюкозы и т.д.). Если бы врачами не были бы допущены дефекты, возможно было быстрее увидеть опасную динамику процесса приведшего к смерти, а соответственно оперативно принять правильные меры лечения (правильно выйти из кетоацидоза). (т. № 9 л.д. 64-68).

Свидетель С.Л.Н. допрошенная в судебном заседании показала, что в 2014 году работала медицинской сестрой в реанимационном отделении городской больницы № 4 г. Копейска Челябинской области. В один из дней в реанимационное отделение была доставлена Г.Т.В., где ей оказывалась медицинская помощь, однако утром следующего дня, пациентка умерла. На тот момент в больнице были сложности с наличием расходных материалов, которые необходимы для исследования анализов. Все биоматериалы увозил на исследование курьер в медицинские клиники, такие, как Инвитро. По этой причине результаты анализов можно было получить только на следующий день. Также в отделении был инфузомат, но он находился в нерабочем состоянии.

В связи с наличием существенных противоречий между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля С.Л.Н. ранее данных при производстве предварительного расследования.

Так допрошенная во время предварительного расследования свидетель С.Л.Н. показала, что в январе 2014 года в реанимационное отделение поступила Г.Т.В. Ее осматривала заведующая отделением Л.С.П., а также заведующий отделением реанимации В.О.Г. Какое назначалось лечение, С.Л.Н. не помнит, так как прошло много времени. Направлялись анализы Г.Т.В. на электролиты и осмолярность, свидетель также не помнит. На тот момент, то есть в январе 2014 года в реанимационном отделении из медицинского оборудования были кардиомониторы, пульсаксиметры, аппаратура для искусственной вентиляции легких «Фаза 5» и «Сименс 2000», наркозная аппаратура, дефибриллятор, кислородные банки, дозаторы. На нехватку оборудования и медицинских препаратов, В.О.Г. не жаловался. (т. № 9 л.д. 129-132).

Оглашенные показания свидетель С.Л.Н. подтвердила.

Свидетель К.Н.З., допрошенная в судебном заседании показала, что ранее работала в эндокринологическом отделении. Во время предварительного расследования ее приглашали для того, чтобы подтвердить подпись заведующей отделением Л.С.П.

В связи с наличием существенных противоречий между ранее данными показаниями и показаниями, данными в суде, на основании ч. 3 ст. 281 УПК РФ оглашены показания свидетеля К.Н.З. ранее данных при производстве предварительного расследования.

Так допрошенная во время предварительного расследования свидетель К.Н.З. показала, что амбулаторная карта Г.Т.В., в том числе лист врачебных назначений заполнен Л.С.П. Также в карте имеются записи В.О.Г. и ФИО1 (т. НОМЕР л.д. 87-90).

Оглашенные показания свидетель К.Н.З. подтвердила, причину противоречий объяснила давностью событий.

В судебном заседании с согласия сторон на основании ч. 1 ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетелей Г.С.А. и С.Е.Г.

Из оглашенных показаний свидетеля Г.С.А. следует, что его супруга Г.Т.В. страдала МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ. В связи с имевшимся заболеванием, она самостоятельно ставила себе инсулин. Длинный инсулин она ставила один раз в сутки, а короткий после каждого приема пищи. Перед тем, как поставить инсулин, Г.Т.В. измеряла уровень сахара в крови. О наличии заболевания, Г.Т.В. скрывала от руководства ОМВД России по г. Копейску. (т. № 8 л.д. 148-151).

Из оглашенных показаний свидетеля С.Е.Г. следует, что она принимала участие в проведении проверки качества оказания медицинской помощи Г.Т.В. в МЛПУЗ ГБ № 4 г. Копейска. После проведения проверки были сделаны следующие выводы: госпитализация Г.Т.В. в отделение реанимации и интенсивной терапии была обоснована; тактика ведения, направленная на коррекцию кетоацидоза, изначально оправдана; не была соблюдена кратность осмотра пациентки специалистами (осмотр эндокринолога только при поступлении, отсутствует осмотр в динамике); выявлены дефекты ведения медицинской документации - скудность дневниковых записей реаниматолога, невозможность отследить динамику состояния (осмотр при поступлении и посмертный эпикриз), не отмечался диурез, в реанимационной карте не отмечено время перевода на ИВЛ, отсутствуют параметры проводимой ИВЛ, ЭКГ снята однократно, отсутствуют указание даты и времени, описания, протокол комплексной сердечно-легочной реанимации, протокол установления смерти; выявлены дефекты лечения - при установлении диагноза острого экзогенного отравления не проводился форсированный диурез и регидратация, не выполнялись рекомендации эндокринолога по введению инсулина Хумалог на каждые 500,0 раствора Хумалог 6 единиц, не учтены результаты R-графии грудной клетки (нельзя было исключить двустороннюю полисегментарную плевропневмонию), не назначена антибактериальная терапия, отсутствовал осмотр терапевта; выявлены дефекты диагностики - на фоне проведенного лечения отмечалась нормализация гликемии, тем не менее, состояние Г.Т.В. прогрессивно ухудшалось, но меры, направленные на выяснение причин усугубления состояния, не приняты. Не определялись электролиты в крови, от этого зависит тактика лечения. В диагнозе не была отражена пневмония, не назначена консультация терапевта. Дефекты оформления клинического диагноза, много было указано диагнозов под вопросом, сложно оценить, о чем тогда доктора думали. На каком этапе возникли эти вопросы, были ли приняты действия, не известно. (т. № 10 л.д. 10-15, т. № 12 л.д. 216).

Кроме того, вина ФИО1 подтверждается письменными материалами дела.

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) от 14.10.2015, на стационарном этапе оказания медицинской помощи Г.Т.В. в отделении реанимации в период с 20 по 21 января 2014 года выявлены дефекты по коду 3.2.3, а именно неправильно выставлен диагноз, отсутствие наблюдения эндокринологом, неадекватное введение инсулина при кетоацидозе, отсутствует контроль за инфузионной терапией, не назначены антибиотики при МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ. (т. № 1 л.д. 183-184);

Согласно экспертному заключению (протоколу оценки качества медицинской помощи) от 01.10.2015, на стационарном этапе оказания медицинской помощи Г.Т.В. в отделении реанимации в период с 20 по 21 января 2014 года выявлены дефекты по коду 3.2.3, а именно длительная декомпенсация сахарного диабета, отсутствие адекватной инсулинотерапии, недооценка тяжести состояния Г.Т.В., дефекты в обследовании, дефекты в лечении - неэффективная инсулинотерапия и инфузионная терапия, неэффективная дезинтоксикационная терапия, дефекты ведения медицинской документации. В диагноз не внесена МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ. (т. № 1 л.д. 186-187).

Согласно протоколу осмотра места происшествия от 28 января 2019 года, осмотрен корпус поликлиники ГБУЗ № 1 г. Копейска, расположенный по адресу: <...>. В ходе осмотра места происшествия установлено, что медицинская помощь Г.Т.В. оказывалась в реанимационном отделении интенсивной терапии. (т. № 2 л.д. 183-193);

Согласно акту проверки Министерством здравоохранения Челябинской области № 149/18 вк от 14.08.2018, в ходе проверки качества оказания медицинской помощи, оказанной Г.Т.В. в 2014 году в ГБУЗ ГБ № 1 г. Копейск (ранее МЛПУЗ ГБ № 4 КГО), были обнаружены следующие дефекты:

- дефекты ведения медицинской документации: скудность дневниковых записей врача анестезиолога-реаниматолога, не позволяющих оценить динамику состояния пациентки. Осмотр врача анестезиолога-реаниматолога при поступлении крайне скудный, нет сбора анамнеза, объективный статус неполный, отсутствуют данные роста и веса, расчет ИМТ, расчет объема инфузионной терапии. Не указано время осмотра дежурным анестезиологом-реаниматологом ФИО1, что затрудняет определение периода его наблюдения за пациенткой;

- отсутствует подпись пациентки в информированном добровольном согласии на оказание медицинской помощи (сознание 14 баллов по шкале Глазго), в консилиуме врачей только 2 подписи (замечание);

- отсутствует протокол установления смерти человека в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий»;

- неполный объем диагностических мероприятий: не определены электролиты крови, что не позволяет оценить в дальнейшем адекватность проводимой инфузионной терапии. Несмотря на наличие рентгенологической картины полисегментарной пневмонии, не проведена консультация врача-терапевта, ЭКГ снята однократно, не отражены даты и время снятия ЭКГ, нет описания ЭКГ, нет контроля ЭКГ при появлении брадикардии, в дневниках не отражена динамика жалоб, что не позволяет оценить возможность прижизненной диагностики острого инфаркта миокарда. Диагноз «МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ» не обоснован данными клинического осмотра, анамнеза, результатами химико-токсикологического исследования (химико-токсикологическое исследование крови на алкоголь не проводилось);

- дефекты оформления клинического диагноза: отсутствует обоснование клинического диагноза. В диагноз включены состояния, не подтвержденные результатами клинического и лабораторного исследования, а также данными анамнеза (острое отравление, суицид, алкогольное опьянение) и не включены состояния, по которым, напротив, имеется клиническое, лабораторное или инструментальное подтверждение (пневмония). Неизвестна причина смены диагноза «МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ» на «МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ». Имеет место расхождение заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, прижизненно не выявлено смертельное осложнение – острый инфаркт миокарда;

- дефекты лечения: не назначена антибактериальная терапия при рентгенологической картине полисегментарной пневмонии, пациентке с диабетическим кетоацидозом. При возникновении подозрения на отравление медикаментами не выполнено промывание желудка, форсированный диурез. Не соблюдены рекомендации врача-эндокринолога по инсулинотерапии. (т. № 3 л.д. 49-54);

Согласно протоколу выемки от 27 апреля 2018 года, у потерпевшего Р.В.Р. изъята медицинская карта НОМЕР и амбулаторная карта без номера на имя Г.Т.В. (т. № 4 л.д. 14-17).

Согласно протоколу осмотра предметов от 25 января 2019 года, с участием специалиста К.А.И. осмотрена медицинская карта НОМЕР на имя Г.Т.В. и амбулаторная карта без номера на имя Г.Т.В. В ходе осмотра медицинской карты НОМЕР на имя Г.Т.В. установлено, что Г.Т.В. в 10:00 часов 20.01.2014 госпитализирована с диагнозом сахарный диабет, инсулинозависимый, гипергликемическое состояние, сахарный диабете 2 типа, инсулинопотребный, кетоацидоз. При поступлении выявлены симптомы: выраженная общая слабость, полиурия, полидипсия эпигастральной области, позывы на тошноту, имеет заболевание сахарный диабет с 2005 года, дозы инсулина до 700 единиц в сутки, лечение в стационаре, уровень гликемии от 17-13 ммоль/л, ацетон - отрицательный, выявлены микрососудистые осложнения: ДАРП (диабетическая ангиоретинопатия), энцефалопатия, нефропатия (записи эндокринолога), ухудшения три дня после отравления грибами, инсулин не ставила. Согласно листу врачебных назначений Г.Т.В. получала короткий инсулин (Хумалог) 4 единицы через три часа, плюс подколки по гликемии. За период с 10:00 часов 20.01.2014 до 06:00 часов 21.01.2014 произведено 7 уколов инсулина по 4 единицы, всего за указанный период произведено Г.Т.В. 42 единицы инсулина. С 10:00 до 14:00 часов 20.01.2014 уровень сахара снизился от 24,3 до 11,8 ммоль/л на фоне 3 плюсов ацетона в моче, далее с 16:00 до 22:00 часов 20.01.2014 отмечается уровень гликемии 7,4 - 6,8 ммоль/л, самый низкий уровень гликемии зарегистрирован в 03:00 часа 21.01.2014 - 4,3 ммоль/л, все это время регистрировался выраженный кетоацидоз. Также Г.Т.В. получала инфузионную терапию в виде физраствора 800 мл, раствора «Рингера» 800 мл (слабосоленая вода), проводилась борьба кетоацидоза, получала 10 процентную глюкозу 400 мл плюс инсулин, реамберин 400 мл, цитофлавин 20 мл, итого 2400 мл диерез 2100 за 10-12 часов, гемодинамика была стабильна до 04:00 часов 21.01.2014, после нестабильная, в 02:00 часа 21.01.2014 начато введение дофамина, с 04:00 часов 21.01.2014 началась брадикардия, в 07:10 часов 21.01.2014 произошла остановка сердца, в 07:40 часов 21.01.2014 - смерть. В медицинской карте указаны врачи медицинского учреждения, оказывающие медицинскую помощь Г.Т.В. - ФИО1, В.. При этом ФИО1 описал смерть Г.Т.В., а В. написал посмертный эпикриз. В ходе осмотра медицинской карты без номера на имя Г.Т.В. установлено, что Г.Т.В. имела заболевание «МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ», диагностированный в 2005 году, систематически наблюдалась у врача эндокринолога, в том числе стационарно, имела медицинское назначения (лечение): поставлен Хумалог и иные лекарства. (т. № 4 л.д. 27-50);

Согласно протоколу осмотра предметов от 02.07.2019, осмотрены папки-скоросшиватели с актами-передачи документов в архив ГБУЗ ГБ № 1 из МЛПУЗ ГБ № 4 Копейского городского округа, две карты вызова МЛУЗ «Станция скорой медицинской помощи Копейского городского округа» НОМЕР от 20.01.2014, НОМЕР от 20.01.2014, две шприц-ручки, принадлежащие Г.Т.В. В ходе осмотра светокопий карт вызова МЛУЗ «Станция скорой медицинской помощи Копейского городского округа» НОМЕР от 20.01.2014, НОМЕР от 20.01.2014 установлено, что в МЛУЗ «Станция скорой медицинской помощи Копейского городского округа» в 06:39 и 08:18 часов 20.01.2014 поступили вызовы об оказании Г.Т.В. медицинской помощи, в результате которых Г.Т.В. была госпитализирована в ГБ № 4. После осмотра вышеуказанные документы и предметы приобщены в качестве вещественных доказательств. (т. № 4 л.д. 51-58);

Согласно заключению судебно-медицинской экспертной комиссии НОМЕР от 19 октября 2016 года установлено, что смерть Г.Т.В. наступила в исходе заболевания – МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, патологическое течение которого осложнилось развитием МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, явившейся, в настоящем случае, ведущим смертельным осложнением.

Также настоящим исследование установлено, что по результатам проверки качества и безопасности медицинской деятельности, осуществленной управлением здравоохранения администрации Копейского городского округа Челябинской области при проведении ведомственного контроля в отношении МЛПУЗ «Городская больница № 4» по факту оказания медицинской помощи гр. Г.Т.В. были обнаружены дефекты, заключающиеся в следующем:

не соблюдена кратность осмотров специалистов: осмотр эндокринолога проведен только при поступлении, отсутствует осмотр в динамике;

дефекты диагностики: выставленный диагноз «МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ» не сопровождался токсикологическим исследованием крови на наличие этанола; на фоне проведенного лечения отмечалась нормализация гликемий, тем не менее, состояние пациентки прогрессивно ухудшалось, но меры, направленные на выяснение причин усугубления состояния приняты не были;

дефекты лечения: при установлении диагноза острого экзогенного отравления не проводился форсированный диурез и регидратация; не выполнялись рекомендации эндокринолога по в/в введению инсулина Хумалог («на каждые 500,0 р-ра Хумалог 6 ед»); не учтены результаты Р-графии грудной клетки («нельзя исключить двустороннюю полисегментарную плевропневмонию»), не назначена антибактериальная терапия, нет осмотра терапевта;

дефекты ведения медицинской документации: скудность дневниковых записей реаниматолога, невозможность отследить динамику состояния (осмотр при поступлении и посмертный эпикриз); не отмечался диурез; в реанимационной карте не отмечено время перевода на ИВЛ, отсутствуют параметры проводимой ИВЛ; ЭКГ снята однократно, нет указания даты и времени, отсутствует описание, отсутствует протокол комплексной сер- дечно-легочной реанимации; отсутствует протокол установления смерти в соответствии с постановлением Правительства РФ № 950 от 20.09.2012 "Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека".

По результатам комплексной целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией ООО СМК «Астра-Металл» по обстоятельствам оказания гр. Г.Т.В. медицинской помощи были обнаружены дефекты:

в поликлинике ГУЗ ГБ №6 г. Копейска за период оказания медицинской помощи с 23.09.2005г. по 17.10.2013г., заключающиеся в следующем: в медицинской карте больного жалобы описываются очень коротко без детализации, неполное описание объективного статуса, имеются дефекты в обследовании; в выставленных диагнозах не полно описаны осложнения, нет сопутствующего диагноза; записи неконкретные, без оценки динамики состояния, нет четких дат последних посещений, не указаны сроки последней выписки инсулина, нет рекомендаций по диете, режиму питания, проведению самоконтроля, профилактики осложнений. По последним записям в амбулаторной карте - больная была обеспечена инсулином до конца ноября 2013?. не ясно, как больная лечилась в дальнейшем, проводилась ли инсулинотерапия? Нет отметок о социальном неблагополучии пациентки, вредных привычках, несоблюдении рекомендаций врача;

в ГБ №4 г. Копейска за период оказания медицинской помощи с 20.01.2014г. по 21.01.2014г., заключающиеся в следующем: при наличии тяжелой декомпенсации МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ больная только 1 раз за сутки была осмотрена эндокринологом; не определялись электролиты, кислотно-щелочной состав (КЩС) крови; инфузионная терапия проводилась бесконтрольно - в карте реанимации не указан вес больной и не определялось центральное венозное давление (ЦВД); инсулин при декомпенсации МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ необходимо было вводить не в виде «подколок», а через инфузомат, что позволило бы плавно смещать уровень глюкозы; крайне небрежное ведение документации врачами-реаниматологами. По записям (1 дневник за сутки) невозможно оценить причину и динамику ухудшения состояния; в диагнозе не выставляется кетоацидотическая кома, почему-то ставится алкогольное опьянение - при поступлении такого диагноза не выставлялось; не были назначены антибиотики, хотя имелись клинические и рентгенологические данные за пневмонию.

Как было отмечено ранее, смерть гр. Г.Т.В. наступила в исходе заболевания - МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, патологическое течение которого осложнилось развитием диабетической кето- ацидотической комы, явившейся, в настоящем случае, ведущим смертельным осложнением. При естественном течений данного патологического процесса и сохранении внутринозологического пути причинно-следственных связей, исход в виде наступления смерти можно признать закономерным. Из этого следует, что возможность развития неблагоприятного последствия заболевания в виде наступления смерти напрямую определялась характером самого патологического процесса.

Дефекты, допущенные при оказании гр. Г.Т.В. медицинской помощи, в настоящем случае, не были причиной возникновения заболевания, уже имевшегося у неё на момент поступления в стационар - МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, которое через свои осложнения и явилось причиной смерти подэкспертной, а также не стали причиной возникновения в её организме нового патологического процесса, могущего оказать какое-либо значимое влияние на процесс развития неблагоприятного исхода. Указанные обстоятельства исключают наличие прямой причинно - следственной связи между допущенными дефектами и смертью подэкспертной.

Одновременно с этим, следует отметить, что допущенные, при оказании медицинской помощи гр. Г.Т.В. дефекты снизили эффективность медицинской помощи, и явились препятствием для возможности предотвращения грозных осложнений заболевания, что косвенно способствовало развитию неблагоприятного исхода заболевания в виде наступления смерти.

Диабетическая кетоацидотическая кома является опасным для жизни человека состоянием, и в тяжелой степени выраженности вызывает расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью. Своевременная и адекватная медицинская помощь при развитии данного патологического состояния, в части случаев, позволяет избежать неблагоприятного исхода в виде наступления смерти. Но по данным специальной литературы, даже при адекватной медицинской помощи в специализированных центрах смертность при данной патологии может составлять 5-15%. (т. № 4 л.д. 120-141);

Согласно заключению судебно-медицинской экспертной комиссии НОМЕР от 16 июня 2017 года установлено, что по результатам комплексной целевой экспертизы качества медицинской помощи, проведенной страховой медицинской организацией ООО СМК «Астра-Металл» по обстоятельствам оказания гр. Г.Т.В. медицинской помощи были обнаружены следующие дефекты:

- в поликлинике ГУЗ ГБ № 6 г. Копейска за период оказания медицинской помощи с 23.09.2005 г. по 17.10.2013 г., заключающиеся в следующем: в медицинской карте больного жалобы описываются очень коротко без детализации, неполное описание объективного статуса, имеются дефекты в обследовании; в выставленных диагнозах не полно описаны осложнения, нет сопутствующего диагноза; записи неконкретные, без оценки динамики состояния, нет четких дат последних посещений, не указаны сроки последней выписки инсулина, нет рекомендаций по диете, режиму питания, проведению самоконтроля, профилактики осложнений. По последним записям в амбулаторной карте - больная была обеспечена инсулином до конца ноября 2013?. не ясно, как больная лечилась в дальнейшем, проводилась ли инсулинотерапия? Нет отметок о социальном неблагополучии пациентки, вредных привычках, несоблюдении рекомендаций врача;

- в ГБ № 4 г. Копейска за период оказания медицинской помощи с 20.01.2014 г. по 21.01.2014 г., заключающиеся в следующем: при наличии тяжелой декомпенсации сахарного диабета больная только 1 раз за сутки была осмотрена эндокринологом; не определялись электролиты, кислотно-щелочной состав (КЩС) крови; инфузионная терапия проводилась бесконтрольно - в карте реанимации не указан вес больной и не определялось центральное венозное дарление (ЦВД); инсулин при декомпенсации сахарного диабета необходимо было вводить не в виде «подколок», а через инфузомат, что позволило бы плавно смещать уровень глюкозы; крайне небрежное ведение документации врачами-реаниматологами. По записям (1 дневник за сутки) невозможно оценить причину и динамику ухудшения состояния; в диагнозе не выставляется кетоацидотическая кома, почему-то ставится алкогольное опьянение - при поступлении такого диагноза не выставлялось; не были назначены антибиотики, хотя имелись клинические и рентгенологические данные за пневмонию.

Согласно процессуальному законодательству, заключение специалиста, в отличие от заключения эксперта, основывается не на результатах специального исследования, а является суждением, отображенным в письменном виде, т.е. представляется исключительно личным мнением специалиста и, имея субъективный характер не несет в себе полезной информации, которую возможно было бы использовать в рамках проведения настоящей экспертизы, что делает исследование данного документа, в настоящем случае, нецелесообразным.

По результатам судебно-медицинских экспертиз, оформленных заключением НОМЕР от 28.04.2015 и заключением НОМЕР от 18.02.2016, смерть гр. Г.Т.В. наступила в исходе заболевания - МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, патологическое течение которого осложнилось развитием диабетической кетоацидотической комы, явившейся, в настоящем случае, ведущим смертельным осложнением.

При естественном течении данного патологического процесса и сохранении внутринозологического пути причинно-следственных связей, исход в виде наступления смерти можно признать закономерным. Из этого следует, что возможность развития неблагоприятного последствия заболевания в виде наступления смерти напрямую определялась характером самого патологического процесса.

Установленные настоящим исследованием дефекты, допущенные при оказании гр. Г.Т.В. медицинской помощи, в настоящем случае, не были причиной возникновения заболевания, уже имевшегося у неё на момент поступления в стационар - МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, которое через свои осложнения и явилось причиной смерти подэкспертной, а также не стали причиной возникновения в её организме нового патологического процесса, могущего оказать какое-либо значимое влияние на процесс развития неблагоприятного исхода. Указанные обстоятельства исключают наличие прямой причинно-следственной связи между допущенными дефектами и смертью подэкспертной.

Одновременно с этим, следует отметить, что допущенные, при оказании медицинской помощи гр. Г.Т.В. дефекты снизили эффективность медицинской помощи, и явились препятствием для возможности предотвращения грозных осложнений заболевания, что косвенно способствовало развитию неблагоприятного исхода заболевания в виде наступления смерти.

Диабетическая кетоацидотическая кома является опасным для жизни человека состоянием, и в тяжелой степени выраженности вызывает расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью. Своевременная и адекватная медицинская помощь при развитии данного патологического состояния, в части случаев, позволяет избежать неблагоприятного исхода в виде наступления смерти, что нельзя исключить и в настоящем случае. Но по данным специальной литературы, даже при адекватной медицинской помощи в специализированных центрах смертность при данной патологии может составлять 5-15 %. (т. № 4 л.д. 148-169);

Согласно заключению комиссии судебно-медицинских экспертов от 01 декабря 2018 года при исследовании трупа Г.Т.В. были обнаружены следующие повреждения:

- ссадина на наружной поверхности левого бедра в верхней трети;

- точечные ранки в локтевых сгибах в проекции кровеносных сосудов - следы от медицинских инъекций.

Других повреждений при наружном исследовании трупа не установлено.

Обнаруженная ссадина на наружной поверхности левого бедра в верхней трети образовалась от однократного воздействия тупого, твердого предмета, о чем свидетельствуют - закрытый характер (ссадина) и морфологические проявления повреждения;

- предмет, причинившие пострадавшей повреждение имел ограниченную травмирующую поверхность, что подтверждается изолированным характером повреждения, отсутствием каких-либо морфологических проявлений травмы на близлежащих участках поверхности тела, соответственно выступающим костным образованиям;

- высказаться о других особенностях поверхности травмирующего предмета (конкретная форма, абсолютные размеры, конструктивные особенности, материал и др.) на основании имеющихся данных не представляется возможным;

- ссадина образовалась по механизму «удара» и «трения», тупого твердого предмета тангенциально к поверхности кожи, на что указывает одностороннее место приложения силы и тангенциальное направление травмирующего воздействия;

ссадина, покрытая корочкой, расположенной на уровне окружающей кожи указывает на приблизительную давность ее образования 1-2 суток (ФИО3 // Судебно-медицинская экспертиза. - 1959. - №1. - С. 19-22.)

Ссадина согласно п. 9 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г № 194н расценивается как повреждение, не причинившее вред здоровью человека, по признаку повреждений, не влекущих за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности и никакого значения в наступлении смерти не имеет.

Основной причиной смерти Г.Т.В. явился МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, что и явилось непосредственной причиной смерти гр. Г.Т.В., что подтверждается клиническими данными, судебно-химическим и судебногистологическим исследованиями.

При оказании медицинской помощи на этапе диспансерного наблюдения и ежегодного стационарного лечения с 2009 года отсутствуют данные об обучении пациентки навыкам самоконтроля уровня глюкозы крови, кетонов в моче с помощью тест-полосок, технике введения инсулина, подсчету хлебных единиц и расчету доз вводимого инсулина в зависимости от употребляемых хлебных единиц; навыкам купирования приступов гипогликемии - что является дефектом в оказании медицинской помощи больным с сахарным диабетом;

На догоспитальном этапе были выявлены следующие дефекты в оказании медицинской помощи:

согласно объяснениям С.О.А., в 08.18 поступил повторный вызов скорой медицинской помощи к Г.Т.В. По прибытию скорой медицинской помощи Г.Т.В. высказывала жалобы на тошноту, рвоту, слабость, тяжесть в желудке, сухость во рту, недомогании. Со слов Г.Т.В. у нее имелось заболевание - МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ Изо рта был запах ацетона. Был проверено содержание сахара в крови - результат 31,1. Была оказана следующая медицинская помощь: катетеризация периферической вены, транспортная капельница, изотонический раствор 0,9% 200 мл (внутривенно струйно). При подъезде к ГБ № 4 был повторно измерен сахар в крови - результат 28,9. Согласно Клиническим рекомендациям «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» на догоспитальном этапе или в приемном отделении помимо экспресс-анализа гликемии, выполняется анализ любой порции мочи на кетоновые тела; введение инсулина короткого действия (ИКД) 20 ед в/м (не выполнено); введение 0,9 %-ного раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. В первый час ДКА рекомендовано вводить 1000 мл 0,9 %- ного раствора хлорида натрия. В материалах дела нет данных о проводимой терапии при поступлении гр. Г.Т.В. в приемном отделении и какой период времени она там находилась перед переводом в реанимационное отделение.

На этапе стационарного лечения в ГБ № 4 были выявлены следующие ДЕФЕКТЫ в оказании медицинской помощи:

- дневниковые записи неинформативны, не отражают состояния пациентки;

- согласно графику выполненных назначений за время нахождения в клинике не было выполнено:

- исследование крови на электролиты каждые 3 часа;

- исследование Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения диабетического кетоацидоза, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления;

- не выполнен газоанализ и pH: 1-2 раза в сутки до нормализации кислотнощелочного состава;

- анализ мочи на кетоновые тела - 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки, расчет эффективной осмолярности;

- почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД);

- пульсоксиметрия, как того требуют клинические рекомендации, указанные выше (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013);

- так же были назначены внутримышечные инъекции инсулина, однако согласно тем же клиническим рекомендациям (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможности в/в доступа, а также при легкой форме деабетического кетоацидоза, в отсутствие нарушений гемодинамики), что так же является дефектом в оказании медицинской помощи;

- так же следует отметить, что если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, что так же не было выполнено и является дефектом в оказании медицинской помощи;

- при проведении инфузионной терапии было проигнорировано одно из основных требований клинических рекомендаций (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) «...Скорость снижения гликемии – не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); впервые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л.. .», однако согласно графику выполненных назначений на 15.00 уровень глюкозы составлял 11,8 ммоль/л и в 19.00 и до 07.00 продолжалось введение 4 ЕД инсулина (доза инсулина снижена не была), что привело к снижению глюкозы крови на 03.00 до 4,3 и в последующем к обратному осмотическому градиенту, кетоацидотической коме и отеку головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти гр. Г.Т.В. наступившей 21.01.14г. в 07.40.

По мнению профессора С.А.А. (1984) «... прямая причинно- следственная связь - это такая связь, в которой причина должна быть достаточной, а сама связь - жесткой, однозначной. Последняя в отличие от вероятной связи характеризуется постоянным (во всех случаях) наступлением следствия с особенными качественными характеристиками которые определяются причиной...».

На этапе стационарного лечения в ГБ № 4 были выявлены следующие дефекты в оказании медицинской помощи:

- согласно графику выполненных назначений за время нахождения в клинике не было выполнено:

- исследование крови на электролиты каждые 3 часа;

- исследование Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения диабетического кетоацидоза, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления;

- не выполнен газоанализ и pH: 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состава;

- анализ мочи на кетоновые тела - 2 раза в сутки впервые 2 суток, затем 1 раз в сутки, расчет эффективной осмолярности;

- почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД);

- пульсоксиметрия, как того требуют клинические рекомендации, указанные выше (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013);

- так же были назначены внутримышечные подколки инсулина, однако согласно тем же клиническим рекомендациям (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме деабетического кетоацидоза, в отсутствие нарушений гемодинамики), что так же является дефектом в оказании медицинской помощи;

- так же следует отметить, что если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, что так же не было выполнено и является дефектом в оказании медицинской помощи;

- при проведении инфузионной терапии было проигнорировано одно из основных требований клинических рекомендаций (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) «...Скорость снижения гликемии - не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л однако согласно графику выполненных назначений на 15.00 уровень глюкозы составлял 11,8 ммоль/л и в 19.00 и до 07.00 продолжалось введение 4 ЕД инсулина (доза инсулина снижена не была), что привело к снижению глюкозы крови на 03.00 до 4,3 и в последующем к обратному осмотическому градиенту, кетоацидотической коме и отеку головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти гр. Г.Т.В. наступившей 21.01.14г. в 07.40.

Таким образом, вышеуказанные дефекты в оказании медицинской помощи гр. Г.Т.В. состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, так как явились причиной возникновения обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отеком головного мозга, явившегося непосредственной причиной смерти.

Оценить факт отказа гр. Г.Т.В. от госпитализации и несообщения медицинским работникам станции скорой медицинской помощи (1 бригада) о наличии у нее заболевания в виде сахарного диабета оценить довольно сложно, так как:

не известны причины скрытия информации о своем заболевании. Из материалов дела также известно, что сотрудники\коллеги также не знали о заболевании гр. Г.Т.В.;

согласно данным медицинской карты амбулаторного больного, нет информации об обучении пациентки в школе СД 1 типа. Неизвестно, обладала ли пациентка информацией о самоконтроле гликемии и коррекции доз инсулина при интеркуррентных состояниях (инфекция, отравление, оперативное лечение и др.). Такую информацию пациенты получают при посещении школы СД, во время госпитализации в стационар или при посещении врача-эндокринолога. По данным материалов дела, пациентка на фоне плохого самочувствия не только не контролировала гликемию, но и перестала делать инъекции инсулина, что категорически недопустимо при СД 1 типа. Возможно, незнание выше указанной информации привело к отказу от госпитализации и ухудшению общего состояния, и обострения диабетического кетоацидоза.

При оказании медицинской помощи на этапе диспансерного наблюдения и ежегодного стационарного лечения с 2009 года отсутствуют данные об обучении пациентки навыкам самоконтроля уровня глюкозы крови, кетонов в моче с помощью тест-полосок, технике введения инсулина, подсчету хлебных единиц и расчету доз вводимого инсулина в зависимости от употребляемых хлебных единиц; навыкам купирования приступов гипогликемии - что является дефектом в оказании медицинской помощи больным с сахарным диабетом;

На догоспитальном этапе были выявлены следующие дефекты в оказании медицинской помощи:

- согласно объяснениям С.О.А., в 08.18 поступил повторный вызов скорой медицинской помощи к Г.Т.В. По прибытию скорой медицинской помощи Г.Т.В. высказывала жалобы на тошноту, рвоту, слабость, тяжесть в желудке, сухость во рту, недомогании. Со слов Г.Т.В. у нее имелось заболевание - сахарный диабет (инсулинозависимый). Изо рта был запах ацетона. Было проверено содержание сахара в крови - результат 31,1. Была оказана следующая медицинская помощь: катетеризация периферической вены, транспортная капельница, изотонический раствор 0,9% 200 мл (внутривенно струйно). При подъезде к ГБ № 4 был повторно измерен сахар в крови - результат 28,9. Согласно Клиническим рекомендациям «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» на догоспитальном этапе или в приемном отделении помимо экспресс-анализа гликемии, выполняется анализ любой порции мочи на кетоновые тела; введение инсулина короткого действия (ИКД) 20 ед в/м (не выполнено); введение 0,9 %-ного раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. В первый час ДКА рекомендовано вводить 1000 мл 0,9 %- ного раствора хлорида натрия. В материалах дела нет данных о проводимой терапии при поступлении гр. Г.Т.В. в приемном отделении и какой период времени она там находилась перед переводом в реанимационное отделение.

На этапе стационарного лечения в ГБ № 4 были выявлены следующие дефекты в оказании медицинской помощи:

- дневниковые записи неинформативны, не отражают состояния пациентки;

- согласно графику выполненных назначений за время нахождения в клинике не было выполнено:

- исследование крови на электролиты каждые 3 часа;

- исследование Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения диабетического кетоацидоза, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления;

- не выполнен газоанализ и pH: 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состава;

- анализ мочи на кетоновые тела - 2 раза в сутки впервые 2 суток, затем 1 раз в сутки, расчет эффективной осмолярности;

- почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД);

- пульсоксиметрия, как того требуют клинические рекомендации, указанные выше (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013);

- так же были назначены внутримышечные инъекции инсулина, однако согласно тем же клиническим рекомендациям (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможости в/в доступа, а также при легкой форме деабетического кетоацидоза, в отсутствие нарушений гемодинамики), что так же является дефектом в оказании медицинской помощи;

- так же следует отметить, что если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, что так же не было выполнено и является дефектом в оказании медицинской помощи;

- при проведении инфузионной терапии было проигнорировано одно из основных требований клинических рекомендаций (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) «...Скорость снижения гликемии - не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); впервые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л.. .», однако согласно графику выполненных назначений на 15.00 уровень глюкозы составлял 11,8 ммоль/л и в 19.00 и до 07.00 продолжалось введение 4 ЕД инсулина (доза инсулина снижена не была), что привело к снижению глюкозы крови на 03.00 до 4,3 и в последующем к обратному осмотическому градиенту, кетоацидотической коме и отеку головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти гр. Г.Т.В. наступившей 21.01.14 г. в 07.40.

Таким образом, можно высказаться о том, что медицинская помощь Г.Т.В. была оказана не в полном объеме (не выполнена адекватная дегидратационная терапия на догоспитальном этапе, не выполнено введение раствора КС1) и была ненадлежащего качества и не соответствовала требованиям клинических рекомендаций (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013).

По мнению профессора С.А.А. (1984) «... прямая причинно- следственная связь - это такая связь, в которой причина должна быть достаточной, а сама связь - жесткой, однозначной. Последняя в отличие от вероятной связи характеризуется постоянным (во всех случаях) наступлением следствия с особенными качественными характеристиками которые определяются причиной...».

На основании выше изложенного можно сделать вывод о том, что указанные выше дефекты в оказании медицинской помощи, за исключением:

- отсутствуют данные об обучении пациентки навыкам самоконтроля уровня глюкозы крови, кетонов в моче с помощью тест-полосок, технике введения инсулина, подсчету хлебных единиц и расчету доз вводимого инсулина в зависимости от употребляемых хлебных единиц; навыкам купирования приступов гипогликемии;

- не информативности дневниковых записей, которые не отражают состояния пациентки; - состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, так как явились причиной возникновения обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отеком головного мозга.

Основной причиной смерти Г.Т.В. явился сахарный диабет 1-го типа осложнившегося развитием диабетического кетоацидоза с последующим развитием в результате неадекватной инфузионной и инсулинотерапии обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством, кетоацидотической коме и отеком головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти гр. Г.Т.В., что подтверждается клиническими данными, судебно-химическим и судебно-гистологическим исследованиями.

При отсутствии выше указанных дефектов в оказании медицинской помощи, которые состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти возможно можно было избежать смертельного исхода, однако достоверно точно высказаться об этом не представляется возможным, так как каждый случай индивидуален в своем клиническом течении.

Вышеуказанные дефекты в оказании медицинской помощи, которые состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти привели к снижению глюкозы крови на 03.00 до 4,3 и в последующем к обратному осмотическому градиенту, кетоацидотической коме и отеку головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти гр. Г.Т.В. наступившей 21.01.14г. в 07.40.

Кетоацидотическая кома согласно пункту 6.2.2. «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 24.04.2008г № 194н расценивается как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни.

При поступлении в ГБ № 4 у гр. Г.Т.В. имелось следующее заболевание: МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, которое подтверждено клиническими данными и результатами лабораторных исследований (глюкоза крови 24,3 млм/л, ацетон мочи +++).

Наличие или отсутствие двусторонней полисегментарной пневмонии на момент поступления пациентки в ГБ № 4 не подтверждено повторным рентгенологическим исследованием органов грудной клетки и результатами лабораторных исследований.

20.01.14 г. в 10.00 Г.Т.В. была госпитализирована в ГБ № 4, где ей был выставлен диагноз: сахарный диабет 2 типа инсулинопотребный, который совершенно не подтвержден клиническими данными и результатами лабораторных исследований, не проведено дифференциальной диагностики, так как согласно научной литературе (Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. ФИО4, ФИО5. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2013) при СД 2-го типа аутоиммунной деструкции 13- клеток не происходит. Больные СД 2-го типа могут иметь нормальный или даже повышенный уровень инсулина в крови, для них характерен недостаточный инсулиновый ответ на гипергликемию. Секреция инсулина у этих больных не полноценна и не может компенсировать инсулинорезистентность.

Клиническая картина СД 2-го типа характеризуется длительной бессимптомной доклинической стадией развития и остается нераспознанным из-за отсутствия каких-либо видимых проявлений.

Клинические симптомы, обусловленные выраженной гипергликемией и дефицитом инсулина, обычно сводятся к тому же комплексу, что и при СД 1 - го типа: полиурия (в том числе в ночное время), жажда, снижение массы тела, сухость во рту, а также такие неспецифические симптомы, как слабость, утомляемость.

Выявляют лабораторные симптомы: гипергликемию, глюкозурию, редко кетоновые тела в моче в небольших концентрациях.

Наряду с признаками нарушения углеводного обмена нередко отмечают ожирение или избыточную массу тела (в 80-90% случаев), АГ, снижение остроты зрения, неврологические нарушения, ИБС.);

Таким образом, диагноз сахарный диабет 2го типа, выставленный при поступлении Г.Т.В. при поступлении в ГБ № 4 не подтвержден клиническими данными и результатами лабораторных исследований.

При проведении обзорной рентгенограммы грудной клетки 20.01.14 рентгенологом было указано: «...Нельзя исключить двустороннюю полисегментарную плевропневмонию.» однако повторное рентгенологическое исследование и какие-либо лабораторные исследования для подтверждения либо исключения данного заболевания, не производились.

При объективном судебно-гистологическом исследовании легких от трупа Г.Т.В. было подтверждено наличие у нее серозно-гнойной бронхопневмонии.

В исследуемом случае пневмония является сопутствующим заболеванием, имевшегося у гр. Г.Т.В. основного заболевания - сахарного диабета 1-го типа, гипергликемии, кетоацидоза, то есть декомпенсированный сахарный диабет, который сопровождался резким снижением иммунного статуса, и это приводит к тому, что количество возбудителя пневмонии превосходит противоинфекционную защиту организма и никакого значения в патогенезе наступления смерти не имеет.

При этом следует отметить, что присоединение серозно-гнойной пневмонии отягощало общее состояние пациентки, а следовательно и ухудшало течение кетоацидоза.

Данные различной научной литературы разнятся о скорости развития процессов гниения до полного скелитирования трупа, так С.А.А. и С.Ю.А. (1997 г.) указывают: «...Процесс гниения проходит с разной интенсивностью. Это зависит от условий, определяющих жизнь и развитие микробов (температура, влажность), от среды, в которой происходит гниение (земля, воздух, вода), от наличия или отсутствия на трупе одежды, способа захоронения (в гробу или без гроба), причины смерти, возраста, наличия обширных повреждений кожного покрова, инфекционных заболеваний и др. Все это может, как ускорять, так и замедлять процесс гниения. К последним, в частности, можно отнести низкую температуру окружающего воздуха, потерю большого количества крови, обезвоживание организма, некоторые отравления (окись углерода, мышьяк), антибиотики и сульфаниламидные препараты, введённые в организм при жизни и др.

Где бы ни находился труп, он везде подвергается гниению, которое начинается изнутри и частично с открытых, сообщающихся с воздухом слизистых оболочек. На воздухе этот процесс идёт особенно быстро. По данным И.JI.Каспера (1878) гниение трупа в воде протекает в 2 раза, а в земле в 8 раз медленнее, чем на воздухе.

Сроки гниения точно установить невозможно. При самых благоприятных условиях летом на поверхности земли мягкие ткани трупа могут разрушиться за 1-1 ? месяца....»;

- ФИО6 (2001 г.) «...Скелетирование трупа с сохраненными соединениями костей - не менее года.

Скелетированный труп, распавшийся на кости - свыше 5 лет.. .»;

- ФИО7, ФИО8 (2002) «...При отсутствии естественных и искусственно создаваемых консервирующих труп процессов, таких как мумифицирование, жировоск, торфяное дубление, воздействие соляных растворов, замерзание и др., процесс гниения переходит в процесс скелетирования. Суть этого посмертного явления состоит в том, что посредством гнилостного расплавления и вследствие поедания тканей трупа насекомыми мягкие ткани трупа полностью исчезают с костной основы. Хорошо заметные признаки скелетирования могут быть отмечены на трупе уже после 1 месяца нахождения трупа в соответствующих условиях. Почти полное скелетирование (остаются только кости, связки и хрящи) может произойти за 3-6 месяцев, а через год скелет распадается на отдельные кости, так как большая часть связочного аппарата разрушается... .», при этом можно высказаться о том, что с учетом времени наступления смерти гр. Г.Т.В. (более 4-х лет), вероятнее всего наступило полное скелетирование ее трупа и эксгумация трупа для проведения его исследования является нецелесообразным. (т. № 5 л.д. 1-250, т. № 6 л.д. 1-42);

Согласно заключению комиссии экспертов от 23 апреля 2019 года при оказании медицинской помощи гр. Г.Т.В. были выявлены следующие дефекты:

- на этапе диспансерного наблюдения и ежегодного стационарного лечения с 2009 года отсутствуют данные об обучении пациентки навыкам самоконтроля уровня глюкозы крови, кетонов в моче с помощью тест- полосок, технике введения инсулина, подсчету хлебных единиц и расчёту доз вводимого инсулина в зависимости от употребляемых хлебных единиц; навыкам купирования приступов гипогликемии - что является дефектом в оказании медицинской помощи больным с сахарным диабетом;

- на догоспитальном этапе:

согласно объяснениям С.О.А., в 08.18 поступил повторный вызов скорой медицинской помощи к Г.Т.В. По прибытию скорой медицинской помощи Г.Т.В. высказывала жалобы на тошноту, рвоту, слабость, тяжесть в желудке, сухость во рту, недомогание. Со слов Г.Т.В. у нее имелось заболевание - сахарный диабет (инсулинозависимый). Изо рта был запах ацетона. Было проверено содержание сахара в крови - результат 31,1 ммоль/л. Была оказана следующая медицинская помощь: катетеризация периферической вены, транспортная капельница, изотонический раствор 0,9% 200 мл (внутривенно струйно). При подъезде к ГБ № 4 был повторно измерен сахар в крови - результат 28,9 ммоль/л. Согласно клиническим рекомендациям «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» на догоспитальном этапе или в приемном отделении помимо экспресс-анализа гликемии, выполняется анализ любой порции мочи на кетоновые тела; введение инсулин короткого действия (ИКД) 20 ед в/м (не выполнено); введение 0,9 %-ного раствора хлорида натрия в/в капельно со скоростью 1 л/ч. В первый час ДКА рекомендовано вводить 1000 мл 0,9 %- ного раствора хлорида натрия. В материалах дела нет данных о проводимой терапии при поступлении гр. Г.Т.В. в приемном отделении и какой период времени она там находилась перед переводом в реанимационное отделение;

- на этапе стационарного лечения в ГБ № 4:

- дневниковые записи неинформативны, не отражают состояния пациентки;

- согласно графику выполненных назначений за время нахождения в клинике не было выполнено:

- исследование крови на электролиты каждые 3 часа;

- исследование Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения диабетического кетоацидоза, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления;

- не выполнен газоанализ и pH: 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состава;

- не выполнен анализ мочи на кетоновые тела - 2 раза в сутки в первые 2 суток, затем 1 раз в сутки, расчет эффективной осмолярности;

- не выполнен почасовой контроль диуреза; контроль центрального венозного давления (ЦВД);

- не выполнена пульсоксиметрия, как того требуют клинические рекомендации, указанные выше (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013);

- в листе назначений, имеющемся в медицинской карте стационарного больного № 29 ГБ 4, указано: «...+подколки по гликемии...» без указания способа введения. «Подколки по гликемии» инсулина подразумевают два способа введения препарата: подкожно и внутримышечно. Согласно листу назначений, такие «подколки» проводились каждые 2 часа, затем каждые 4 часа, указаны плюсом в кружке, при этом о приготовлении смеси с инсулином и её введении в листе назначений не указано.

Так как всем известно, что при ДКА инсулин подкожно не вводится, сделан вывод, что инъекции делались внутримышечно в отсутствии инфузомата, однако согласно тем же клиническим рекомендациям (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможности в/в доступа, а также при легкой форме диабетического кетоацидоза, в отсутствие нарушений гемодинамики), что так же является дефектом в оказании медицинской помощи;

- так же следует отметить, что если уровень К+ неизвестен, в/в инфузию калия начинают не позднее, чем через 2 часа после начала инсулинотерапии, под контролем ЭКГ и диуреза, что так же не было выполнено и является дефектом в оказании медицинской помощи;

- при проведении инфузионной терапии было проигнорировано одно из основных требований клинических рекомендаций (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) «...Скорость снижения гликемии не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л.. .», однако согласно графику выполненных назначений на 15.00 уровень глюкозы составлял 11,8 ммоль/л и в 19.00 и до 07.00 продолжалось введение 4 ЕД инсулина (доза инсулина снижена не была), что привело к снижению глюкозы крови на 03.00 до 4,3 и в последующем к обратному осмотическому градиенту, кетоацидотической коме и отеку головного мозга, что и явилось непосредственной причиной смерти гр. Г.Т.В. наступившей 21.01.14г. в 07.40.

По мнению профессора С.А.А. (1984) «... прямая причинно- следственная связь - это такая связь, в которой причина должна быть достаточной, а сама связь - жесткой, однозначной. Последняя в отличие от вероятной связи характеризуется постоянным (во всех случаях) наступлением следствия с особенными качественными характеристиками которые определяются причиной...».

Таким образом, выше указанные дефекты, (основной - это проигнорировано одно из основных требований клинических рекомендаций (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) «...Скорость снижения гликемии - не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л.. .», однако согласно графику выполненных назначений на 15.00 уровень глюкозы составлял 11,8 ммоль/л и в 19.00 и до 07.00 продолжалось введение 4 ЕД инсулина (доза инсулина снижена не была), что привело к снижению глюкозы крови на 03.00 до 4,3) в оказании медицинской помощи на этапе стационарного лечения в ГБ № 4 гр. Г.Т.В. состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, так как явились причиной возникновения обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отеком головного мозга, явившегося непосредственной причиной смерти.

Так же следует разъяснить, что при отсутствии всех выше указанных дефектов в оказании медицинской помощи на этапе стационарного лечения в ГБ № 4 гр. Г.Т.В. возможно неконтролируемое течение клинического случая с неблагоприятным исходом, однако в исследуемом случае имеются множественные дефекты в оказании медицинской помощи на этапе стационарного лечения в ГБ № 4, которые по своему характеру являются клинически значимыми и не дали, не малейшей возможности на благоприятный исход, что свидетельствует о том, что имеется жесткая, однозначная, то есть прямая причинно-следственная связь между дефектами в оказании медицинской помощи на этапе стационарного лечения в ГБ № 4 гр. Г.Т.В. и наступлением ее смерти.

Увеличение временного промежутка при введении инсулина никак не повлияло на качество оказания медицинской помощи гр. Г.Т.В., так как уровень глюкозы крови не контролировался, что привело к снижению глюкозы крови до 4,3 в течение суток и является прямым игнорированием одного из основных требований клинических рекомендаций (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) «...Скорость снижения гликемии не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л...»

Согласно данным клинических рекомендаций (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013).

Расчет эффективной осмоляуности заключается в следующем:

Расчет осмолярности плазмы: (норма 285-295 мосмоль/л): 2 (Na+, ммоль/л+К+, ммоль/л) + глюкоза, ммоль/л.

В медицинской карте стационарного больного № 29 ГБ № 4 отсутствуют данные о выполнении данных исследований.

Патогенез кетоацидоза представляется следующим образом:

В результате резкого дефицита инсулина происходит уменьшение поступления глюкозы в клетки и, как следствие, развивается состояние гипергликемии. При нарушении утилизации глюкозы клетками в тканях развивается энергетический голод. Это вызывает увеличение выброса в кровоток таких гормонов, как глюкагон, кортизол, адреналин, АКТГ (адренокортикотропный гормон) и СТГ (соматотропный гормон). Данные гормоны обладают действием, противоположным инсулину, то есть, они вызывают усиление процессов глюконеогенеза, гликогенолиза, протеолиза и липолиза. В результате стимуляции глюконеогенеза усиливается синтез глюкозы в печени, которая поступает в кровь, усиливая имеющуюся гипергликемию. Гипергликемия приводит к повышению осмолярности плазмы, в результате чего жидкость из клеток переходит в сосудистое русло. В итоге развивается клеточная дегидратация, количество электролитов в клетке резко уменьшается, прежде всего, уменьшается количество калия.

При превышении почечного порога проницаемости для глюкозы она поступает в мочу, то есть, развивается глюкозурия. Так как глюкоза является осмотически активным веществом, то вместе с ней в мочу поступают вода и электролиты.

В результате развивается дегидратация организма, тяжелые электролитные расстройства, отмечается сгущение крови, приводящее к тромбообразованию.

В результате тяжелой дегидратации и гиповолемии снижается интенсивность почечного и мозгового кровотоков, что приводит к тканевой гипоксии.

Снижение почечного кровотока вызывает появление олигонурии или анурии, что приводит к быстрому увеличению содержания глюкозы в крови. Гипоксия тканей вызывает активацию анаэробного гликолиза и повышение содержания лактата, который не может быть утилизирован в результате дефицита лактатдегидрогеназы на фоне дефицита инсулина. Это приводит к возникновению лактоацидоза.

Повышенное содержание контринсулярных гормонов приводит к активации липолиза в жировой ткани. В результате в крови увеличивается содержание свободных жирных кислот, которые в избытке поступают в печень.

Свободные жирные кислоты в данном случае являются основным источником энергии, что вызывает появление большого количества кетоновых тел в крови в результате их окисления.

Количество кетоновых тел в крови быстро нарастает, что связано не только с увеличением их продукции, но и с тем, что снижается их экскреция с мочой. Кетоновые тела диссоциируют с образованием ионов водорода в большом количестве, что приводит к развитию метаболического ацидоза.

Клинически он будет проявляться дыханием Куссмауля, а также развитием абдоминального синдрома. Также при диабетическом кетоацидозе развивается гипокалиемия, что приводит к нарушению функции сердца, нарушениям со стороны ЖКТ, а также к другим нарушениям, приводящим к отеку головного мозга.

Согласно данным научной литературы (ФИО9 Эндокринология: конспект лекций, Москва, 2007 г.) осложнения терапии кетоацидоза следующие:

«...Самым опасным осложнением является отек мозга. В 90 % случаев это осложнение приводит к летальному исходу. При отеке мозга происходит набухание нейронов и нейроглии при одновременном снижении количества внеклеточной жидкости.

Это так называемый клеточный или цитотоксический вариант отека мозга. Частой причиной отека мозга при лечении кетоаиидоза считают чрезмерно быстрое снижение осмолярности плазмы при введении большого количества жидкости и инсулина. Для коррекции кислотно-щелочного состояния при кетоацидозе используется внутривенное введение бикарбоната натрия, что приводит к дисбалансу между pH ликвора и периферической крови. Этот дисбаланс приводит к облегчению поступления воды в нейроны головного мозга из межклеточного пространства.

Лечение осложнения проводится при помощи осмотических диуретиков. С этой целью проводится внутривенное капельное введение маннитола. Доза препарата вводится из расчета 1-2 г/кг. Кроме того внутривенно струйно вводится лазикс в дозе 80 - 120 мг и гипертонический раствор хлорида натрия в объеме 10 мл....»

Таким образом, на основании выше изложенного можно высказаться о том, что даже без исследования осмолярности плазмы возможно установить развитие обратного осмотического градиента у Г.Т.В., так как быстрое снижение осмолярности плазмы происходит при введении большого количества инсулина, что подтверждено множественными научными данными, указанными выше, и основным документом, которым необходимо руководствоваться при оказании медицинской помощи больным сахарным диабетом – это клинические рекомендации (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013), которые гласят:

«...Скорость снижения гликемии - не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга): в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15ммоль/л...»

Морфологических признаков именно гипогликемического отека головного мозга не существует, а признаки отека головного мозга описаны в исследовательской части «Акт судебно-медицинского исследования» НОМЕР от 22.01.2014-02.04.2014 (...Мягкая мозговая оболочка тонкая, полнокровная, отечная, влажная, блестящая... Рельеф борозд и извилин сглажен.... Вещество головного мозга тестоватой консистенции.. . на разрезе влажное блестящее, нейроны набухшие, округлые, бледно окрашенные, со смещенными на периферию ядрами... Полнокровие сосудов мягкой мозговой оболочки с отеком ее стромы.).

20 января 2014 года Г.Т.В. была выполнена обзорная рентгенография грудной клетки: «...Рентгенограмма неудовлетворительного качества (динамически нерезкая).

Снижение пневматизации базальных отделов с двух сторон. Легочный рисунок избыточен в прикорневых отделах. Корни легких бесструктурны. Контуры куполов нечеткие. Синусы затемнены. Тень сердца не смещена. Заключение. Нельзя исключить двустороннюю полисегментарную плевропневмонию...»

Повторное рентгенологическое исследование и какие-либо лабораторные исследования для подтверждения либо исключения наличия данного заболевания, не производились.

При объективном судебно-гистологическом исследовании легких от трупа Г.Т.В. было подтверждено наличие у нее серозно-гнойной бронхопневмонии.

В основе лечения пневмонии лежит эмпирическая антибактериальная терапия, основанная на выборе антибиотика в зависимости от предполагаемого возбудителя заболевания у конкретного пациента.

Антибиотик больному пневмонией необходимо назначать как можно раньше, и в рекомендованных дозах для предупреждения появления резистентных микроорганизмов.

В медицинской карте стационарного больного № 29 ГБ № 4 отсутствуют какие-либо данные о назначении Г.Т.В. антибиотикотерапии.

Согласно данным медицинской карты стационарного больного № 29 ГБ № 4 при первичном осмотре 20.01.14 10.00 было отмечено следующее: «...Жалобы на выраженную общую слабость, полиурию, боли в эпигастральной области, позывы на тошноту.

Из анамнеза заболевания: сахарным диабетом страдает с 2005. На инсулинотерапии. Ухудшение 3 дня назад после отравления грибами, за медпомощью не обращалась, инсулин не ставила. При осмотре: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные, высыпания. Частота дыхания 24. АД 140/90- 130/80мм.рт.ст, дизурические явления - учащенное мочеиспускание. Неврологический статус без грубой патологии....»

На основании выше указанных данных можно высказаться о том, что Г.Т.В. поступила 20.01.2014 в МЛПУЗ «Городская больница № 4 Копейского городского округа» в тяжелом состоянии.

Заместительная инсулинотерапия - единственный вид этиологического лечения ДКА, направленный на прерывание тяжёлых катаболических процессов, вызванных инсулиновой недостаточностью. Чтобы достичь оптимального уровня инсулина в сыворотке, требуется непрерывная инфузия инсулина короткого действия (ИКД) 4-10 ЕД/ч (в среднем 6ЕД/ч) - режим «малых доз». Инсулинотерапия в таком режиме характеризуется значительно лучшей управляемостью гликемии и меньшим риском осложнений, чем в режиме больших доз. В стационаре инсулинотерапия ДКА проводится в виде непрерывной в/в инфузии.

Внутривенная (в/в) инсулинотерапия:

1. Начальная доза ИКД: 0,1 - 0,15 ед/кг реальной массы тела в/в болюсно. Необходимую дозу набирают в инсулиновый шприц, добирают 0,9 % раствором NaCl до 1 мл и вводят очень медленно (2-3 мин). Если болюсная доза инсулина не вводится, то начальная скорость непрерывной инфузии должна составлять 0,1 - 0,15 ед/кг/ч.

2. В последующие часы: ИКД по 0,1 ед/кг /ч в одном из вариантов:

- Вариант 1 (через инфузомат): непрерывная инфузия 0,1 ед/кг/ч. Приготовление инфузионной смеси: 50 едИКД + 2 мл 20 % раствора альбумина или 1 мл крови пациента (для предотвращения сорбции инсулина в системе, которая составляет 10- 50 % дозы); объем доводят до 50 мл 0,9 % раствором NaCl.

- Вариант 2 (в отсутствие инфузомата): раствор с концентрацией ИКД 1 ед/мл или 1 ед/10 мл 0,9 % раствора NaCl в/в капельно (+ 4 мл 20 % раствора альбумина/100 мл раствора для предотвращения сорбции инсулина). Недостатки: коррекция малых доз ИКД по числу капель или мл смеси требует постоянного присутствия персонала и тщательного подсчета; трудно титровать малые дозы.

- Вариант 3 (более удобен в отсутствие инфузомата): ИКД в/в болюсно(медленно) 1 раз/час шприцем в «резинку» инфузионной системы. Длительность фармакодинамического эффекта ИКД при этом - до 60 мин. Преимущества: нет сорбции инсулина (добавлять альбумин или кровь в раствор не нужно), точный учет и коррекция введенной дозы, меньшая занятость персонала, чем в варианте 2.

Внутримышечная (в/м) инсулинотерапия (проводится при невозможности в/в доступа, а также при легкой форме ДКА, в отсутствие нарушений гемодинамики). Нагрузочная доза ИКД - 0,4 ед/кг (половина - в/в, половина в/м), затем в/м по 5-10 ед/ч. Недостатки: при нарушении микроциркуляции (коллапс, кома) ИКД хуже всасывается; малая длина иглы инсулинового шприца затрудняет в/м инъекцию; 24 в/м инъекции в сутки дискомфортны для больного. Если через 2 часа после начала в/м терапии гликемия не снижается, переходят на в/в введение.

В листе назначений, имеющемся в медицинской карте стационарного больного № 29 ГБ 4, указано: «...+подколки по гликемии...» без указания способа введения. «Подколки по гликемии» инсулина подразумевают два способа введения препарата: подкожно и внутримышечно. Согласно листу назначений, такие «подколки» проводились каждые 2 часа, затем каждые 4 часа, указаны плюсом в кружке, при этом о приготовлении смеси с инсулином и её введении в листе назначений не указано.

Так как всем известно, что при ДКА инсулин подкожно не вводится, сделан вывод, что инъекции делались внутримышечно в отсутствии инфузомата.

В большинстве случаев состояние кетоацидоза развивается в результате изменения режима лечения в виде длительного пропуска или полной самовольной отмены приема препаратов.

По большей части больные так поступают в случае отсутствия у них аппетита, повышения температуры тела, появления тошноты, рвоты.

Довольно часто выясняется, что перерыв в приеме пероральных сахароснижающих препаратов составлял несколько месяцев или даже лет. Второе место среди причин развития кетоацидоза занимают острые воспалительные заболевания, обострение хронических и инфекционные болезни. Может иметь место сочетание обеих причин.

Также вызывают развитие кетоацидоза ошибки при терапии инсулина, такие как недостаточная его дозировка или введение непригодного препарата.

При этом следует отметить, что к развитию именно кетоацидотической комы у Г.Т.В. привели дефекты в оказании ей медицинской помощи на этапе стационарного лечения в ГБ № 4, а именно основной из них - это снижение глюкозы крови до 4,3 в результате неконтролируемого введения инсулина, без проведения и учета результатов исследования Na+, К+ сыворотки: минимум 2 раза в сутки, при необходимости каждые 2 часа до разрешения диабетического кетоацидоза, затем каждые 4-6 часов до полного выздоровления, газоанализа и pH: 1-2 раза в сутки до нормализации кислотно-щелочного состава.

Установление причины, по которой Г.Т.В. не вводила инсулин 3 дня, при потребности введения инсулина 60 единиц в сутки не входит в компетенцию комиссии экспертов.

Для проведения объективного, всестороннего и полного исследования представленных материалов дела и медицинских документов и аргументированного ответа на поставленные в постановлении вопросы показания врачей эндокринологов, которые наблюдали Г.Т.В. в период с 2005 года по ноябрь 2014 года, показания свидетелей (подруг и мужа Г.Т.В.), которые указывают о несоблюдении Г.Т.В. диеты и контроля за сахаром в крови, не имеют никакого значения.

Фармакологическое действие Метоклопрамида следующее:

Противорвотное средство, способствует уменьшению тошноты, икоты; стимулирует перистальтику ЖКТ. Противорвотное действие обусловлено блокадой допаминовых D2-рецепторов и повышением порога хеморецепторов триггерной зоны, является блокатором серотониновых рецепторов. Полагают, что метоклопрамид ингибирует расслабление гладкой мускулатуры желудка, вызываемое допамином, усиливая, таким образом, холинергические реакции гладкой мускулатуры ЖКТ. Способствует ускорению опорожнения желудка путем предотвращения расслабления тела желудка и повышения активности антрального отдела желудка и верхних отделов тонкой кишки. Уменьшает рефлюкс содержимого в пищевод за счет увеличения давления сфинктера пищевода в состоянии покоя и повышает клиренс кислоты из пищевода благодаря увеличению амплитуды его перистальтических сокращений.

Метоклопрамид стимулирует секрецию пролактина и вызывает транзиторное повышение уровня циркулирующего альдостерона, что может сопровождаться кратковременной задержкой жидкости.

Фармакологическое действие ФИО10 следующее:

Блокатор м-холинорецепторов. По сравнению с атропином оказывает менее выраженное влияние на периферические м-холинорецепторы (по действию на гладкомышечные клетки органов ЖКТ и циркулярной мышцы радужки в 5-10 раз слабее атропина). Блокируя м-холинорецепторы, нарушает передачу нервных импульсов с постганглионарных холинергических нервов на иннервируемые ими эффекторные органы и ткани (сердце, гладкомышечные органы, железы внешней секреции); подавляет также н-холинорецепторы (значительно слабее). Холиноблокирующее действие в большей степени проявляется на фоне повышенного тонуса парасимпатической части вегетативной нервной системы или действия м-холиностимуляторов.

В меньшей степени, чем атропин, вызывает тахикардию, особенно при применении в высоких дозах. Уменьшая влияние n.vagus, улучшает проводимость сердца, повышает возбудимость миокарда, увеличивает минутный объем. Оказывает прямое миотропное спазмолитическое действие, вызывает расширение мелких сосудов кожи. В высоких дозах угнетает сосудодвигательный центр и блокирует симпатические ганглии, вследствие чего расширяются сосуды и снижается АД (главным образом при в/в введении). Слабее атропина угнетает секрецию желез внутренней секреции; вызывает выраженное снижение тонуса гладких мышц, амплитуды и частоты перистальтических сокращений желудка, двенадцатиперстной кишки, тонкой и толстой кишки, умеренное понижение тонуса желчного пузыря (у лиц с гиперкинезией желчевыводящих путей); при гипокинезии - тонус желчного пузыря повышается до нормального состояния. Вызывает расслабление гладкой мускулатуры матки, мочевого пузыря и мочевыводящих путей; оказывая спазмолитическое действие, устраняет болевой синдром. Расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, вызванную повышением тонуса n.vagus или холиностимуляторами, увеличивает объем дыхания, угнетает секрецию бронхиальных желез; снижает тонус сфинктеров.

На основании выше изложенного можно высказаться о том, что проводимая терапия носила симтоматический характер и никак не повлияла на состояние здоровья Г.Т.В. при кетоацитозе.

Вопрос о привлечении различных клинических специалистов при оказании медицинской помощи пациенту, находящемуся в реанимационном отделении, в каждом отдельном случае решается лечащим врачом либо консилиумом врачей. Также привлечение специалистов при той или иной патологии может обговариваться внутренними нормативными документами самого лечебного учреждения.

В ведении медицинской карты стационарного больного НОМЕР ГБ № 4 на имя Г.Т.В. имеются следующие недостатки:

- дневниковые записи неинформативны, не отражают состояния пациентки; нет достаточного обоснования клинического диагноза соответствующей записью в стационарной карте, подписанного лечащим врачом и заведующим профильным отделением.

Госпитализация Г.Т.В. в отделение реанимации обоснована так она поступила в тяжелом состоянии обусловленном кетоацидозом.

При поступлении в ГБ № 4 у гр. Г.Т.В. имелось следующее заболевание: МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ, которое подтверждено клиническими данными и результатами лабораторных исследований (глюкоза крови 24,3 млмоль/л, ацетон мочи +++).

Наличие или отсутствие двусторонней полисегментарной пневмонии на момент поступления пациентки в ГБ № 4 не подтверждено повторным рентгенологическим исследованием органов грудной клетки и результатами лабораторных исследований.

Выставленный диагноз:«Острое экзогенное отравление медикаментами? Алкогольное опьянение» не подтвержден инструментальными методами исследования.

Сахарный диабет 1 типа - нарушение углеводного обмена, вызванное деструкцией 13 - клеток поджелудочной железы, обычно приводящей к абсолютной инсулиновой недостаточности.

Сахарный диабет 2 типа - нарушение углеводного обмена, вызванное преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью или преимущественным нарушением секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее. Т.е. выработка собственного инсулина сохранена.

При СД 2 типа тяжелого течения чаще развивается гиперсмолярное гипергликемическое состояние (ГГС) - острая декомпенсация СД, с резко выраженной гипергликемией (как правило, уровень ГП >35 ммоль/л), высокой осмолярностью плазмы и резко выраженной дегидратацией, при отсутствии кетоза и ацидоза. Но алгоритм оказания медицинской помощи при ГТС такой же, как и при кетоацидозе.

Выставленный диагноз:«Острое экзогенное отравление медикаментами? Алкогольное опьянение» не подтвержден инструментальными методами исследования.

Самоубийство, суицид (от лат, sui caedere - убивать себя) - преднамеренное лишение себя жизни, как правило, самостоятельное и добровольное

Согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ- 10) умышленное самоотравление является внешней причиной заболеваемости и смертности, не является нозологической единицей и не может быть использовано при формулировке основного заболевания.

На основании каких данных «...суицид под вопросом...» был внесен в заключительный клинический диагноз, определить не представляется возможным.

Указанные в исследовательской части «Акт судебно-медицинского исследования» НОМЕР повреждения сердца кровоизлияния в области средней трети передней стенки левого желудочка и нижней трети задней стенки левого желудочка, разрыв эпикарда и миокарда, с образованием дефекта щелевидной формы не подтверждены данными судебно-гистологического исследования, что свидетельствуют об их отсутствии.

Оценить факт отказа гр. Г.Т.В. от госпитализации и несообщения медицинским работникам станции скорой медицинской помощи (1 бригада) о наличии у нее заболевания в виде сахарного диабета оценить довольно сложно, так как:

- не известны причины скрытия информации о своем заболевании. Из материалов дела также известно, что сотрудники/коллеги также не знали о заболевании гр. Г.Т.В.;

- согласно данным медицинской карты амбулаторного больного, нет информации об обучении пациентки в школе СД 1 типа (делаются записи в медицинской карте амбулаторного больного). Не известно, обладала ли пациентка информацией о самоконтроле гликемии и коррекции доз инсулина при интеркуррентных состояниях (инфекция, отравление, оперативное лечение и др.). Такую информацию пациенты получают при посещении школы СД, во время госпитализации в стационар или при посещение врача- эндокринолога. По данным материалов дела, пациентка на фоне плохого самочувствия не только не контролировала гликемию, но и перестала делать инъекции инсулина, что категорически недопустимо при СД 1 типа. Возможно, незнание выше указанной информации привело к отказу от госпитализации и ухудшению общего состояния, и обострения диабетического кетоацидоза. (т. № 6 л.д. 65-186, т. № 7 л.д. 1-118).

Также в судебном заседании исследованы иные документы, в том числе приказ МЛПУЗ ГБ № 4 КГО о приеме ФИО1 на работу НОМЕР от 02.12.2013 (т. № 2 л.д. 13), трудовой договор НОМЕР от 02.12.2013 заключенный между МЛПУЗ Городска больница № 4 КГО и ФИО1, согласно которому ФИО1 принят на должность врача анестезиолога-реаниматолога в структурное подразделение – отделение анестезиологии и реанимации для взрослых (т. № 2 л.д. 14-15), диплом серии К НОМЕР, выданный Государственным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» от 20.06.2011, (т. № 10 л.д. 112-113, 134), сертификат серии ПП НОМЕР от 30.06.2012, выданный Государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (т. № 3 л.д. 215, т. № 10 л.д. 135), удостоверение НОМЕР от 30.06.2012, выданное Государственным бюджетным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, (т. № 10 л.д. 106); устав МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, утвержденный распоряжением Администрации Копейского городского округа Челябинской области НОМЕР от 14.12.2011 (т. № 3 л.д. 222-232), Лицензия НОМЕР от 03.09.2013 с приложениями НОМЕР, выданная Министерством здравоохранения Челябинской области бессрочно МЛПУЗ ГБ № 4 КГО (т. № 3 л.д. 138-146), должностная инструкция лечащего врача отделения реанимации и интенсивной терапии МЛПУЗ ГБ № 4 КГО, утвержденная Главным врачом МЛПУЗ ГБ № 4 КГО от 20.05.2010 (т. № 2 л.д. 29-32).

Приведённые и другие исследованные по делу данные позволяют суду сделать выводы о доказанности вины ФИО1 в совершённом преступлении. Вышеуказанные доказательства суд признаёт допустимыми и достоверными. Они получены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального законодательства Российской Федерации и являются достаточными для разрешения уголовного дела и признания вины подсудимого в совершённом преступлении.

Оснований для признания недопустимыми, каких-либо доказательств не имеется. Все доказательства, приведенные в приговоре, соответствуют требованиям относимости, допустимости, достоверности, а их совокупность - достаточности для разрешения уголовного дела.

Оснований не доверять выводам экспертов, изложенных ими в заключение комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 04.12.2018 и дополнительной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 23.04.2019, у суда не имеется. Выводы экспертов должным образом мотивированы. Нарушений, влекущих недопустимость заключения экспертов, при назначении и проведении экспертизы не допущено. Экспертизы проведены с соблюдением требований ст. 204 УПК РФ и в соответствии с Федеральным законом от 31 мая 2001 года № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации», компетентными экспертами, имеющими необходимые квалификацию и стаж работы, составленные заключения по форме и содержанию соответствуют этим требованиям, содержащиеся в заключениях выводы научно обоснованы, мотивированы, противоречий не содержат и находятся в компетенции экспертов.

Кроме того, допрошенный в судебном заседании эксперт Г.С.В., который в полном объеме подтвердил выводы, содержащиеся в заключении экспертиз.

Суд не усматривает причин для оговора ФИО1 со стороны допрошенных по делу представителя потерпевшей и свидетелей. Каких-либо неприязненных отношений между представителем потерпевшей, свидетелями и подсудимым установлено не было. Показания допрошенных по делу лиц, являются последовательными и логичными, они дополняют друг друга, согласуются, как между собой, так и с иными доказательствами по делу.

Не доверять показаниям представителя потерпевшей и свидетелей, у суда оснований нет.

Оснований для признания не допустимым доказательством показаний свидетеля О.А.П. на предварительном следствии (т. № 9 л.д. 64-68), не имеется. Допрос свидетеля проведен в полном соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона. После допроса, протокол был представлен свидетелю для ознакомления и подписания. При этом в силу имеющегося образования, занимаемой должности свидетель О.А.П. не мог не понимать суть происходящих с его участием следственных действий и делать замечания по поводу их проведения.

Таким образом, суд принимает, как допустимое доказательство показания свидетеля О.А.П. на предварительном следствии, содержащиеся в т. № 9 на л.д. 64-68, поскольку они получены в соответствии с требованиями УПК РФ, являются последовательными, логичными, согласуются с исследованными по делу доказательствами, в том числе с заключением комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 04.12.2018 и дополнительной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 23.04.2019, и не противоречат установленным судом фактическим обстоятельствам дела. Оснований не доверять этим показаниям у суда не имеется.

При решении вопроса о наличии в действиях подсудимого состава преступления и правовой оценки его действий, суд исходит из пределов и объема предъявленного обвинения, из тех доказательств, которые представлялись сторонами в суде и были предметом непосредственного исследования в судебном заседании, мнения сторон, доказанности обвинения в судебном заседании.

Так, по смыслу ч. 2 ст. 109 УК РФ под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей виновным понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее официальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего. Обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности является установление правовых предписаний, регламентирующих поведение лица в той или иной профессиональной сфере.

Кроме того, несовершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия, то есть таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

В соответствии с абз. 4 ч. 1 ст. 71 и п. 1 ч. 2 ст. 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лица, завершившие освоение образовательной программы высшего медицинского образования, должны действовать исключительно в интересах пациента. Медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Согласно должностной инструкции лечащего врача отделения реанимации и интенсивной терапии, утвержденной 20 мая 2010 года, ФИО1 обязан, в частности, обеспечивать надлежащий уровень обследования и лечения больных в соответствии с современными достижениями медицинской науки и техники. В случае необходимости организует консилиум врачей-специалистов, проводит обходы больных, отмечает основные изменения в их состоянии, происшедшие за сутки, определяет необходимые мероприятия по лечению и уходу, ведет карту стационарного больного, внося необходимые записи, результаты проведенных анализов и другие данные, докладывает заведующему отделением об угрожающих жизни переменах в состоянии здоровья больных. Также ФИО1 вправе назначать и отменять любые лечебно-диагностические мероприятия с учетом изменяющегося состоянии больного.

Таким образом, в судебном заседании установлено, что в должностные обязанности врача анестезиолога-реаниматолога в отделении анестезиологии и реанимации для взрослых ФИО1, как это следует из документов, регламентирующих его деятельность, входила обязанность по обеспечению надлежащего уровня обследования и лечения Г.Т.В.

Вместе с тем, установлено, что ФИО1, являясь врачом-анестезиологом-реаниматологом, обладая всеми необходимыми знаниями и навыками для надлежащего выполнения своих обязанностей, при оказании медицинской помощи Г.Т.В. не скорректировал ранее назначенное лечение, соответственно не верно выбрал тактику ее лечения, надлежащим образом не отслеживал клиническую картину в динамике Г.Т.В., продолжил лечение, необоснованное назначенное Лицом № 1, вопреки назначенному лечению врача эндокринолога Л.С.П. Более того, ФИО1 не созвал консилиум врачей-специалистов, не организовал вызов консультантов, не пригласил врачей профильных специальностей, в том числе, эндокринолога, кардиолога, терапевта, не организовал и не провел все необходимые диагностические, лечебные процедуры, мероприятия, а именно: не исследовал осмолярность плазмы, не делал анализы на электролиты в крови, а также не проводил осмотры Г.Т.В. в динамике (не проведена дифференциальная диагностика), не принял мер, направленных на лечение, выявившейся у Г.Т.В. двухсторонней полисегментарной плевропневмонии, в том числе, не назначил и не проводил лечение антибиотиками. При этом ФИО1 своими непрофессиональными действиями продолжал снижать уровень гликемии в крови у Г.Т.В. с 11,8 ммоль/л до 4,3 ммоль/л, не вводя ей сопутствующие препараты, назначенные врачом эндокринологом Л.С.П., в случае резкого снижения гликемии (сахара) в крови, хотя мог и был обязан организовать, и назначить Г.Т.В. правильное лечение, оказать качественную медицинскую помощь.

То есть, ФИО1 допустил дефекты в оказании Г.Т.В. медицинской помощи, тем самым допустил преступную небрежность, не предвидел возможность наступления общественно опасных последствий своих действий - смертельного исхода больной Г.Т.В., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия. При этом, между допущенными им дефектами оказания медицинской помощи и наступлением смерти потерпевшей имеется прямая причинно-следственная связь, что подтверждается заключением комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 04.12.2018 и дополнительной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 23.04.2019, согласно которым дефекты в оказании медицинской помощи Г.Т.В. состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, так как явились причиной возникновения обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отеком головного мозга, явившегося непосредственной причиной смерти пациента.

При этом доводы стороны защиты об отсутствии в действиях ФИО1 вмененного состава преступления, в том числе и по тем основаниям, что на момент того, как ФИО1 приступил к лечению Г.Т.В. уровень глюкозы составлял 11,8 ммоль/л, в результате чего в ее организме возникли необратимые процессы, которые ФИО1 предотвратить уже не мог, опровергаются исследованными в судебном заседании доказательствами, в том числе вышеприведенным заключением комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 04.12.2018 и дополнительной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 23.04.2019.

Согласно выводам экспертов дефекты, (основной - это проигнорировано одно из основных требований клинических рекомендаций (Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом, Москва 2013) «...Скорость снижения гликемии - не более 4 ммоль/л/час (опасность обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отека мозга); в первые сутки следует не снижать уровень глюкозы плазмы менее 13-15 ммоль/л.. .», однако согласно графику выполненных назначений на 15.00 уровень глюкозы составлял 11,8 ммоль/л и в 19.00 и до 07.00 продолжалось введение 4 ЕД инсулина (доза инсулина снижена не была), что привело к снижению глюкозы крови на 03.00 до 4,3) в оказании медицинской помощи на этапе стационарного лечения в ГБ № 4 гр. Г.Т.В. состоят в прямой причинно-следственной связи с наступлением смерти, так как явились причиной возникновения обратного осмотического градиента между внутри- и внеклеточным пространством и отеком головного мозга, явившегося непосредственной причиной смерти.

При отсутствии всех выше указанных дефектов в оказании медицинской помощи на этапе стационарного лечения в ГБ № 4 гр. Г.Т.В. возможно неконтролируемое течение клинического случая с неблагоприятным исходом, однако в исследуемом случае имеются множественные дефекты в оказании медицинской помощи на этапе стационарного лечения в ГБ № 4, которые по своему характеру являются клинически значимыми и не дали, не малейшей возможности на благоприятный исход, что свидетельствует о том, что имеется жесткая, однозначная, то есть прямая причинно-следственная связь между дефектами в оказании медицинской помощи на этапе стационарного лечения в ГБ № 4 гр. Г.Т.В. и наступлением ее смерти.

Доводы стороны защиты об отсутствии у ФИО1 возможности оказания медицинской помощи и проведения всех необходимых исследований, ввиду отсутствия в лечебном учреждении необходимого медицинского оборудования, суд отвергает, поскольку из пункта 6 статьи 4 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» следует, что к основным принципам охраны здоровья относится доступность и качество медицинской помощи. Заключив трудовой договор, ФИО1 принял на себя обязательства обеспечивать установленный уровень качества выполняемых работ при выполнении трудовых функций, надлежащий уровень обследования и лечения больных, оказывать экстренную, неотложную и плановую медицинскую помощь, применяя по показаниям лечебные мероприятия в соответствии со стандартом медицинской помощи, соблюдать правила внутреннего трудового распорядка.

Также из показаний свидетеля М.Н.И. следует, что в лаборатории были препараты для измерения электролитов в крови. При этом исследование осмолярность плазмы не делали, однако при необходимости измерении указанного (в случае отсутствия чего - либо) анализы направляются в областную больницу в токсикологическую лабораторию, где делается полный анализ. Также на договорной основе «Инвинтро» или «Прогрессивные технологии» делали все необходимые для эндокринологии анализы, но этим реаниматологии не воспользовались. По какой причине ФИО1 не использовали все возможности, не известно. Также ФИО1 не обращался к М.Н.И. по поводу Г.Т.В., в том числе и по поводу отсутствия экспресс - тестов на определение электролитов в крови, осмолярность плазмы и т.д. (т. № 9 л.д. 97-102, т. № 12 л.д. 227-230).

Кроме того, согласно заключению комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 04.12.2018 и дополнительной комплексной комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 23.04.2019 инсулинотерапия возможна в отсутствие инфузомата.

Имеющееся в материалах дела заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы НОМЕР от 28 апреля 2015 года, не опровергает выводы суда о наличии прямой причинно-следственной связи между дефектами в оказании ФИО1 медицинской помощи Г.Т.В. на этапе стационарного лечения в ГБ № 4 и наступлением ее смерти. При этом следует отметить, что выводы экспертов в заключении комиссионной судебно-медицинской экспертизы НОМЕР от 28 апреля 2015 года изложены от лица одного эксперта подписаны ей же, а иными экспертами в нарушении ч. 1 ст. 25 Федерального закона от 31.05.2001 № 73-ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» не подписаны.

С учетом изложенного и фактически установленных обстоятельств дела, суд квалифицирует действия ФИО1 по ч. 2 ст. 109 УК РФ - причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Таким образом, установив вину ФИО1 в совершенном преступлении, суд подвергает его уголовной ответственности.

При назначении наказания подсудимому ФИО1 суд в соответствии со ст.ст. 6, 43 и 60 УК РФ учитывает характер и степень общественной опасности совершенного преступления, обстоятельства, смягчающие наказание, данные о личности, а также влияние назначаемого наказания на исправление подсудимого и на условия жизни его семьи.

В качестве обстоятельств, смягчающих ФИО1 наказание, суд признает первое привлечение к уголовной ответственности, наличие малолетних детей, наличие постоянного места жительства и места работы, положительные характеристики с места жительства и места работы, его семейное положение, состояние его здоровья и состояние здоровья его близких.

Обстоятельств отягчающих ФИО1 наказание, судом не установлено.

Подсудимый ФИО1 совершил общественно-опасное деяние, отнесенное в соответствии с ч. 2 ст. 15 УК РФ к преступлению небольшой тяжести.

Обсуждая виды наказаний, которые возможно применить к подсудимому, суд считает необходимым назначить ему ограничение свободы, что будет вполне соответствовать характеру и степени общественной опасности совершённого преступления, личности, имущественному и социальному положению подсудимого, а также целям назначения наказания: восстановлению социальной справедливости, исправлению осужденного и предупреждению совершения новых преступлений.

В соответствии с ч. 1 ст. 73 УК РФ к наказанию в виде ограничения свободы условное осуждение не применяется, в связи с чем, обсуждение этого вопроса не требуется.

Оснований для применения положений ст. 53.1 УК РФ не имеется, поскольку суд пришел к убеждению о назначении наказания в виде ограничения свободы, соответственно оснований для замены наказания в виде ограничения свободы - принудительными работами, не имеется.

Суд не обсуждает изменение категории преступления на менее тяжкую, как того предусматривает ч. 6 ст. 15 УК РФ, поскольку в соответствии с частью 2 названной статьи, преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ, относится к категории преступлений небольшой тяжести.

Исключительных обстоятельств, связанных с целями и мотивами преступлений, ролью виновного, его поведением во время или после совершения преступления, и других обстоятельств, существенно уменьшающих степень общественной опасности преступления, позволяющих применить в отношении ФИО1 положения ст. 64 УК РФ, суд не находит.

Между тем, преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ в силу положений ч. 2 ст. 15 УК РФ отнесено к категории преступлений небольшой тяжести. Согласно пункту «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности, если истекло два года после совершения преступления небольшой тяжести. При этом в силу ч. 2 ст. 78 УК РФ срок давности исчисляется со дня совершения преступления и до момента вступления приговора в законную силу.

ФИО1 преступление, предусмотренное ч. 2 ст. 109 УК РФ совершено в период с 20 по 21 января 2014 года, соответственно на момент постановления приговора (15 сентября 2023 года) истек срок, установленный п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ, а предусмотренных ч. 3 ст. 78 УК РФ оснований для приостановления течения срока давности, не имеется.

С учетом изложенного ФИО1 подлежит освобождению от наказания, за совершение преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ, в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

На основании изложенного и руководствуясь ст. ст. 304, 307-309 УПК РФ, суд

ПРИГОВОРИЛ:

ФИО1 признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 109 УК РФ и назначить ему наказание в виде двух лет ограничения свободы.

На основании ч. 1 ст. 53 УК РФ установить ФИО1 следующие ограничения:

- не выезжать за пределы территории муниципального образования – Копейский городской округ и город Челябинск;

- не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы;

Возложить на ФИО1 обязанность являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы один раз в месяц для регистрации.

Освободить ФИО1 от назначенного по настоящему приговору наказания, на основании п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ в связи с истечением сроков давности уголовного преследования.

Меру пресечения в виде подписке о невыезде и надлежащем поведении оставить прежней, а после вступления приговора суда в законную силу - отменить.

Вещественные доказательства:

- две карты вызова МЛУЗ «Станция скорой медицинской помощи Копейского городского округа» НОМЕР от 20.01.2014, НОМЕР от 20.01.2014, светокопии медицинской карты НОМЕР на имя Г.Т.В., ДАТА г.р.; медицинскую карту НОМЕР на имя Г.Т.В., ДАТА г.р., и амбулаторную карту без номера на имя Г.Т.В., ДАТА г.р.%; папку-скоросшиватель с актами-передачи документов из МЛПУЗ ГБ № 4 Копейского городского округа в архив ГБУЗ ГБ № 1; - хранить при уголовном деле;

- две шприц-ручки, принадлежащие Г.Т.В. - уничтожить.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Челябинский областной суд, через Копейский городской суд Челябинской области.

Апелляционные жалоба, представление на приговор или иное решение суда первой инстанции могут быть поданы в течение 15 суток со дня постановления приговора или вынесения иного решения суда, а осужденным, содержащимся под стражей, - в тот же срок со дня вручения ему копий приговора, определения, постановления.

В случае подачи апелляционной жалобы, а также принесения на приговор апелляционного представления или жалоб, затрагивающих интересы осужденного, он вправе ходатайствовать о своем участии в рассмотрении дела судом апелляционной инстанции.

Председательствующий