Приговор по делу № 1-173/2023 от 21.07.2023.

Дело № (1-731/2022)

УИД 54RS0№-90

Поступило в суд 16.12.2022

ПРИГОВОР

Именем Российской Федерации

21 июля 2023 года <адрес>

Кировский районный суд <адрес>

в с о с т а в е:

председательствующего судьи Сабельфельда А.В.,

с участием государственного обвинителя Богдановой М.Э.,

потерпевшего Потерпевший №1,

представителя потерпевшего З.,

подсудимого ФИО,

адвоката Фоминых А.В.,

при секретаре Демьяновой В.И.,

рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело по обвинению

ФИО, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес> Узбекской ССР, имеющего высшее образование, имеющего четырех малолетних детей, работающего в ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» врачом травматологом-ортопедом, зарегистрированного по адресу: <адрес>, проживающего по адресу: <адрес>, ранее не судимого,

в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

установил:

Подсудимый ФИО причинил по неосторожности смерть П.А.И. вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено им в <адрес> при следующих обстоятельствах.

В период времени с 14 часов 40 минут до 15 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ врач травматолог-ортопед травматологического 1 отделения государственного бюджетного учреждения здравоохранения <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» (далее ГБУЗ НСО «ГНОКБ») ФИО, являясь медицинским работником, при проведении оперативного вмешательства «Некрэктомия, удаление металлоконструкции, санация, дренирование» П. причинил последней смерть по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей, при следующих обстоятельствах.

В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Данное право также закреплено в ст. 18 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Согласно ст. 71 Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лица, завершившие освоение образовательной программы высшего медицинского образования, при получении документа об образовании и о квалификации дают клятву, в которой, в том числе обязуются быть всегда готовыми оказать медицинскую помощь, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах, проявлять высочайшее уважение к жизни человека, постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.

В соответствии со ст.ст. 4, 18 Федерального закона №323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» основными принципами охраны здоровья являются доступность и качество медицинской помощи; каждый имеет право на охрану здоровья; право на охрану здоровья обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

ФИО прошел обучение по специальности «Лечебное дело» и ДД.ММ.ГГГГ решением Государственной аттестационной комиссии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» ему присвоена квалификация врача по специальности «Лечебное дело», о чем выдан зарегистрированный ДД.ММ.ГГГГ за номером № диплом ВСГ 2662636.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО прошел интернатуру в ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» по специальности «травматология и ортопедия», о чем ДД.ММ.ГГГГ выдано зарегистрированное за № удостоверение.

Решением экзаменационной квалификационной комиссии при ГОУ ВПО НГМУ Росздрава от ДД.ММ.ГГГГ ФИО присвоена специальность «травматология и ортопедия», о чем ДД.ММ.ГГГГ выдан зарегистрированный за номером № сертификат А №, действительный в течение 5 лет.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО прошел в ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России повышение квалификации по теме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», о чем выдано зарегистрированное за № свидетельство о повышении квалификации.

Решением экзаменационной комиссии при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФИО Д.О. допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Травматология и ортопедия», о чем ДД.ММ.ГГГГ выдан зарегистрированный за № сертификат специалиста №, действительный в течение 5 лет.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО прошел в ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России повышение квалификации по теме «Первая врачебная помощь при неотложных состояниях», о чем ДД.ММ.ГГГГ выдано зарегистрированное за № свидетельство о повышении квалификации №.

Приказом министра здравоохранения <адрес> И. №-АК от ДД.ММ.ГГГГ ФИО, работающему по специальности «травматология и ортопедия» в ГБУЗ НСО «ГНОКБ» в должности врача-травматолога-ортопеда присвоена высшая квалификационная категория.

Решением экзаменационной комиссии при Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации ФИО Д.О. допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности «Травматология и ортопедия», о чем ДД.ММ.ГГГГ выдан зарегистрированный за № сертификат специалиста №, действительный в течение 5 лет.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО прошел в ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России повышение квалификации по теме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии», о чем ДД.ММ.ГГГГ выдано зарегистрированное за № свидетельство о повышении квалификации №.

Приказом (распоряжением) о приеме работника на работу № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО с ДД.ММ.ГГГГ принят на должность врач-интерн травматолог-ортопед по специальности «травматология и ортопедия» в травматологическое 1 отделение ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Приказом (распоряжением) о переводе работника на другую работу № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО переведен на должность врача-травматолога-ортопеда по специальности «травматология и ортопедия» в травматологическое 2 отделение ГБУЗ НСО «ГНОКБ».

Приказом (распоряжением) о переводе работника на другую работу № от ДД.ММ.ГГГГ ФИО переведен на должность врача-травматолога-ортопеда в травматологическое – 1 отделение ГБУЗ НСО «ГНОКБ».

Согласно утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом ГБУЗ НСО «ГНОКБ» Ю. должностной инструкции врача-травматолога-ортопеда травматологического – 1 отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ», с которой ФИО письменно ознакомлен ДД.ММ.ГГГГ (далее по тексту – должностная инструкция), врач-травматолог-ортопед травматологического – 1 отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ» ФИО:

- в своей работе руководствуется официальными документами по выполняемому разделу работы, в том числе законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и <адрес> (в том числе порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи), клиническими рекомендациями, локальными актами ГНОКБ, приказами и распоряжениями главного врача, коллективным договором, правилами внутреннего трудового распорядка, положением о травматологическом отделении, настоящей должностной инструкцией (п. 1.4);

- выполняет следующие трудовые функции по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологической, медицинской помощи пациентам в стационарных условиях по профилю «травматология и ортопедия» (п. 2.1):

- проведение обследования пациента в целях выявления травм, заболеваний и (или) состояний костно-мышечной системы, установления диагноза (п. 2.1.1);

- назначение лечения пациентам с травмами, заболеваниями и (или) состояними костно-мышечной системы, контроль его эффективности и безопасности (п. 2.1.2);

- назначение лечения в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи (п. 2.1.2.1);

- назначение лечения пациентам с применением медицинских изделий в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (п. 2.1.2.6);

- выполнение и оценка результатов лечебных манипуляций, хирургических и иных вмешательств пациентам с травмами, заболеваниями и (или) состояниями костно-мышечной системы в стационарных условиях в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи (п. 2.1.2.7).

Таким образом, ФИО имел высокий и необходимый уровень образования и квалификации, и в силу этого, а также в силу своих должностных и профессиональных обязанностей, обладал возможностью и должен был, и мог с учетом требований Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» обеспечить качественный и своевременный уровень операционного вмешательства и лечения больных в соответствии с диагнозом и степенью тяжести пациента.

ДД.ММ.ГГГГ П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, госпитализирована в травматологическое 1 отделение ГБУЗ НСО «ГНОКБ», расположенное по адресу: <адрес>, с диагнозом: «S72.0 Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом правого бедра со смещением».

ДД.ММ.ГГГГ пациенту П. проведено плановое оперативное вмешательство «Открытая репозиция, остеометаллосинтез правой бедренной кости титановой пластиной».

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ состояние пациента П. в связи с выраженным гнойно-воспалительным процессом в послеоперационной ране ухудшилось, и определено как тяжелое, в связи с чем консилиумом врачей ГБУЗ НСО «ГНОКБ» принято решение о необходимости раскрытия послеоперационной раны и ведения открытым способом до купирования гнойно-воспалительного процесса. По очищению раны будет выполнено удаление металлоконструкции и наложение вторичных швов с целью закрытия раны в плановом порядке.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 14 часов 40 минут до 15 часов 00 минут врач травматолог-ортопед травматологического 1 отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ» ФИО, находясь в операционной травматологического 1 отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ», расположенного по адресу: <адрес>, провел пациенту П. оперативное вмешательство «Наложение вторичных швов. Некрэктомия, удаление металлоконструкции, санация, дренирование, наложение вторичных швов послеоперационной раны», в ходе которого, действуя небрежно, в нарушение ст.ст. 4, 18 Федерального закона №323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 41 Конституции Российской Федерации, а также положений своей должностной инструкции и общих подходов к проведению оперативного вмешательства, ненадлежащим образом относясь к исполнению своих профессиональных обязанностей, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде наступления смерти пациента П., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, допустил нарушение лечебно-технического характера, а именно: перед ушиванием послеоперационной раны не убедился в правильности ведения счета медицинских салфеток, используемых в ходе проведения оперативного вмешательства, ненадлежаще провел ревизию операционной раны, в результате чего в послеоперационной ране правого бедра пациента П. после ее ушивания и окончания оперативного вмешательства им оставлена медицинская салфетка.

Смерть пациентки П. наступила ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 10 минут в отделении реанимации ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №», расположенном по адресу: <адрес>. Первоначальной причиной смерти П. явилось инородное тело (медицинская салфетка) послеоперационной раны правого бедра, которое было оставлено в операционной ране в ходе оперативного вмешательства и привело к развитию выраженного местного воспалительного ответа в виде нагноения и флегмоны правого бедра, что повлекло формирование смертельного осложнения (непосредственная причина смерти) в виде сепсиса, септемеции.

В судебно-медицинской практике наличие случайно оставленного инородного тела в послеоперационной ране оценивается как дефект оказания медицинской помощи, поскольку является нарушением лечебно-технического характера, представляя собой нарушение общих подходов к проведению оперативного вмешательства. Оценка же факта случайного оставления инородного тела как телесного повреждения, по степени тяжести вреда здоровью производится по тем эффектам, к которым привел данный дефект.

Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденного Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ №) и п. 5 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденного Приказом МЗ и СР РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н) под вредом, причиненным здоровью человека, в судебно-медицинском толковании, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. В соответствии с п. 25 вышеуказанных Медицинских критериев, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается, как причинение вреда здоровью. Ухудшение состояния здоровья должно проявляться объективными признаками нарушения функций организма в сравнении с теми, которые имели место до совершения противоправного действия, в том числе и дефектно оказанной медицинской помощью.

Согласно приказу №н от ДД.ММ.ГГГГ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»: «п. 6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются: п. 6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее - вред здоровью, опасный для жизни человека). Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни: … п. 6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона».

Установленный дефект оказания медицинской помощи в виде оставления инородного тела - медицинской салфетки в операционной ране привел к формированию выраженного местного воспалительного ответа в виде нагноения и флегмоны правого бедра, что повлекло формирование смертельного осложнения (непосредственная причина смерти) в виде сепсиса, септицемии и согласно пункту 6.2.7. приказа №н от ДД.ММ.ГГГГ имеет квалифицирующие признаки в отношении тяжкого вреда здоровью.

Допущенный врачом-травматологом-ортопедом травматологического – 1 отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ» ФИО дефект оказания медицинской помощи в виде оставления инородного тела (медицинской салфетки) в операционной ране состоит в прямой причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью П. и со смертью П.

В судебном заседании подсудимый ФИО пояснил, что вину в совершении указанного преступления не признает.

В судебном заседании пояснил, что в 2008 году он закончил Новосибирский медицинский институт, с 2008-2009 проходил интернатуру на базе Областной клинической больницы и с 2009 года работал детским врачом-травматологом до 2011 года. В настоящее время работает врачом-травматологом во взрослом отделении, также работает ассистентом на кафедре травматологии в институте, на линии санавиции при Областной больницы, и в поликлинике № врачом-травматологом. Он разведен, имеет 4 детей на иждивении.

По обстоятельствам дела показал, что пациентка П. поступила ДД.ММ.ГГГГ, у нее был закрытый перелом правого бедра со смещением фрагментов, пролежень, также было известно из анамнеза, что она перенесла инфекцию, когда находилась в ЦКБ на Васхниле. Лечащий врач у нее была Свидетель №12, оперировал ее врач Свидетель №11 буквально дней через пять после поступления, в послеоперационном периоде она находилась в постнаркозной палате, была переведена обратно в отделение. В дальнейшем П. перевели в отделение реанимации с диагнозом сепсис. Заведующий пошел в операционную, его отправил в реанимацию, куда он пришел с медсестрой. П. была осмотрена, жаловалась на выраженный болевой синдром в бедре. Собрали консилиум, пригласили хирургов, было принято решение о разведении раны. Когда рану развели, было обильное гнойное отделяемое, решили пока лечить консервативным способом, надеялись на то, что всё купируется. Спустя дней 10 эффекта не было, решили, что надо убирать металлоконструкцию.

В операционной он снял у П. швы, обнажена была полностью рана, удалена металлоконструкция, рана была активно промыта. Подготовка к операции у нее осуществлялась в условиях реанимации.

Оперировали с медсестрой вдвоем, сестра находилась напротив него. Размер раны был примерно 25 на 20 см. Медсестра при этом дополнительно придерживала крючок, было все активно промыто, и принято решение, что был достаточно гнойный воспалительный процесс, в связи с этим было принято решение о санационном дренировании, установлены две толстые трубки диаметром около 1 сантиметра, при этом с одной стороны подается жидкость, с другой стороны эта жидкость удаляется, не просто жидкость, а водный раствор хлоргексидина, чтобы рана продолжала очищаться, чтобы вакуумная система эта работала внутри, наводящие швы наложили, внутри создается полость.

Медсестра посчитала салфетки, счет сошелся, ушили рану, дренажи были фиксированы отдельными узловыми швами, чтобы они не выпали при дальнейшем лечении, после этого она была доставлена в отделение реанимации находилась там буквально 2-3 дня, была переведена в отделение, где продолжила лечение месяца полтора, он продолжил ее лечить, она находилась в отдельной палате

Дренажи стояли у П. недели две. При такой промывке нахождение инородного тела в ране невозможно. Он в процессе операции наблюдал всю рану, в ней ничего не находилось.

Счет салфеток проводится следующим образом. Когда он говорит: «проводим счет салфеток, заканчиваем операцию», то медсестра в этот момент считает свои салфетки на столе, санитарка садится на корточки, берет два тазика, один пустой, и с грязными салфетками, и одну салфетку за другой туда перекладывает, говорит, сколько у нее салфеток, медсестра говорит, сколько у нее салфеток осталось на столе, если салфетки все, то счет сошелся. В случае с П. также проводился счет салфеток, и он сошелся.

Он никак не перепроверяет счет салфеток, доверяет на словах, так как он не может касаться салфеток использованных, находится в стерильной зоне.

После реанимации П. была переведена в отделение травматологии, находилась в отдельной палате, проводилась медикаментозная терапия, брались анализы. Первые три дня делали перевязки каждый день, потом ей делались перевязки через день, потому что поверхностного отделяемого уже не было. Дренажи продолжали функционировать. Также проводилась каждый день обработка пролежней. Дренажи стояли дней 10. По мере того, как по дренажам перестала отходить мутное отделяемое, появилось чистое отделяемое, вода без окрашивания, дренаж сначала удалили верхний, оставался на два дня дренаж нижний для того, чтобы рана подсохла, затем дренаж убрали.

Спустя какое-то время, недели через две, появилось внизу по ране гнойное отделяемое, им были разведены края раны, была проведена ревизия раны, были туда установлены салфетки с левомиколью, салфетки менялись, делались перевязки. Для этого берется инструмент, зонд сантиметров 20, проводится между швами, с целью исключения наличия гнойных затеков. При таком зондировании возможно обнаружить инородное тело, если бы в ране что-то было, то оно все равно зацепилось бы.

В медицинских документах указано, что просто проводилась перевязка.

При раскрытии раны некоторые швы снимались, но не все. В медицинской карте отображено, что 29.09 было наложение вторичных швов, т.е. наложили швы сверху, рана закрылась, стояли дренажи, дренажи убрали, увидели, что из нижнего угла раны также продолжалось отделяемое, провели зонд, поставили турунды, было принято решение раскрыть рану, сделали ревизию, промыли, использовали салфетки. При наличии такого характера раны ее полностью оставить открытой нельзя, либо она стягивается лейкопластырем, а если рана полностью очистилась, то накладываются вторичные швы.

Лечение П. было окончено в конце октября, на его взгляд, он сделал всё, что смог, были даны рекомендации по уходу, устные и в письменном виде, что надо наблюдаться у хирургов и травматологов по месту жительства, что надо делать перевязки через день до полного заживления раны, были даны рекомендации, что определенного числа надо приехать снять швы, и на будущее также были даны рекомендации, что делать дальше.

Относительно причины нагноения раны, появления флегмоны, может пояснить, что после первой операции, когда была установлена металлоконструкция, процент осложнения всегда есть, при установке той или иной металлоконструкции, даже у здоровых лиц, а здесь пациентка была с определенным рядом сопутствующих заболевании, и у нее имелись открытые «входные ворота» для инфекций, это был пролежень.

По имеющимся снимкам раны П., он может сказать, что в верхнем краю раны установлен резиновый выпускник, а внизу установлена турунда. Он при выписке ничего не оставлял в ране, в связи с чем, вину не признает.

Допросив подсудимого, потерпевшего, свидетелей, исследовав материалы уголовного дела, огласив в порядке ст.281 УПК РФ показания свидетелей, суд находит вину ФИО в совершении указанного преступления установленной следующими доказательствами.

В судебном заседании потерпевший П. пояснил, что П. его мама. Летом 2021 года она заболела ковидом, ее увезли в больницу для лечения. Находясь в больнице она поскользнулась и упала, при этом сломала ногу, был перелом бедра. В Областной больнице маме поставили металлоконструкцию на бедро, сделали дренажи, но конструкция не прижилась, поэтому была повторно проведена операция для удаления металлоконструкции, после чего рана также не заживала. Через пару месяцев маму выписали из больницы с не зажитой раной, с рекомендацией обрабатывать рану дома. Также была дана рекомендация через пару недель привезти ее в больницу на Васхнил, чтобы проследить заживание. После выписки из больницы мама проживала по адресу: <адрес>51, он проживал отдельно. Рану обрабатывали дома, когда привезли маму в больницу на Васхнил, врач Свидетель №21 посмотрел рану.

Далее медсестра сняла шов, из раны пошел гной, после чего щипцами медсестра вытащила из раны кусочек бинта. Бинт был серо-зеленого цвета, покрытый слизью, часть бинта медсестра отрезала и положила в лоток, вторую часть бинта вытащили в больнице №, бинт уже разлагался.

В кабинет пришел врач Свидетель №21, их выгнали, а затем дали направление на экстренную операцию на вскрытие раны. Он привез маму в больницу № на операцию. В ране был обильный гной, ее оставили в больнице, по истечении 5 дней она умерла.

Всего маме делали 2 операции, после каждой операции он её навещал. После второй операции мама сразу стала жаловаться на то, что нога болит, шевелить ею не может.

Вторую операцию маме проводил врач ФИО. Он считает, что при операции в ране у мамы забыли кусок бинта. Мама рассказывала, что в больнице после операции ей поменяли дренаж, вставили трубку, она лежала одна в палате, ухода не было, она ничего не рассказывала подробно.

Считает, что ФИО надо строго наказать, считает, что матери не стало по вине подсудимого.

В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ потерпевший Потерпевший №1 пояснил, что за то время когда П. была дома после больницы, они не ездили в больницы для каких-то перевязок. Выписали маму с рекомендацией появиться в больнице Васхниле через две недели, и рекомендации, как самим обрабатывать ногу, и как перевязывать. Это делали дома, потом после выписки на второй день обратились в больницу, им отказали, так как из-за ковида она была закрыта. Обратились, так как на следующий день у мамы рана была уже с гноем.

По рекомендациям при выписке нужно было через две недели нужно было обратиться в лечебное учреждение и именно в это число они и приехали в больницу, эту рекомендацию выполнили.

Те швы, которые видно на фотографиях, были сделаны в областной больнице при последней операции.

Когда они привезли маму, то медсестра Ф. сняла верхний шов, где стоит отток, это она его и устанавливала, оттуда сразу пошел гной, где торчит марля, она разрезала второй шов, там уже напугалась, и пригласила врача Свидетель №21. Темное коричневое обработанное на ране, это тоже делала медсестра, она же и поставила в верхней части раны резиновую перчатку, которую разрезала и вставила. Это она устанавливала, потому что оттуда пошел сразу гной. Он при установке этого дренажа присутствовал лично.

Потом подошел врач Свидетель №21, и его с отцом попросили выйти, потом отправили в 34 больницу.

Допрошенный в судебном заседании свидетель Свидетель №2 пояснил, что П. приходилась ему женой.

В июле 2021 года она заболела ковидом, ее положили в больницу №. Перед выпиской она в больнице сломала ногу, в Областной больнице ей сделали операцию и поставили металлоконструкцию, потом сделали еще одну операцию, так как металлоконструкция не приживалась, рана не заживала, поэтому металлоконструкцию убрали.

ДД.ММ.ГГГГ ее выписали с незаживающей раной, она гноилась, гной был у коленного сустава, где потом инородное тело нашли, верхняя часть раны заживала. У жены держалась практически постоянно температура 37,3 – 37,4. Согласно рекомендациям, в ноябре нужно было приехать в свою больницу и снять швы.

Также по рекомендациям они делали перевязку на ночь и утром, то есть 2 раза в день, также жене рекомендовали физическую нагрузку на ногу. Перевязку делал или он или сын. Они снимали старую повязку, обрабатывали рану аэрозолем, накладывали стерильную повязку и заклеивали ее пластырем.

По рекомендации 8 ноября они приехали в больницу на Васхнил для снятия швов, завезли ее на коляске в перевязочную, медсестра начала снимать швы и делать перевязку, ей не понравилась рана, и она вызвала хирурга.

Рана медсестре не понравилась, так как она не заживала, в ране был гной, она позвала хирурга, взяли мазки, и из раны медсестра начала вытаскивать что-то похожее на бинт, при нем и сыне она вытащила из раны примерно несколько сантиметров бинта, потом чего их попросили выйти. В дальнейшем доктор Свидетель №21 написал направление в больницу №, куда её сразу отвезли. У жены взяли анализы, положили в отделение.

ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 10 минут жена скончалась, в заключении эксперта сказано, что смерть наступила в результате заражения крови. Он считает, что инородное тело в ране этому способствовало.

Свидетель Свидетель №3 в судебном заседании пояснила, что П. приходилась ей мамой.

В июле 2021 года мама заболела ковидом, ее увезли в поликлинику №. Перед выпиской из больницы она поскользнулась, упала, сломала ногу, потом ее увезли в больницу на Васхнил, на ногу наложили гипс, через некоторое время ее увезли в Областную больницу для проведения операции. В сентябре сделали первую операцию, в конце сентября сделали вторую операцию. В больнице хирургом был у мамы врач ФИО

У мамы был перелом шейки бедра, ей поставили металлоконструкцию, которая не прижилась, она попала в реанимацию, поэтому ей врач ФИО сделал вторую операцию.

После операции мама постоянно жаловалась на боль в ноге в области раны, где делали операцию, характер болей не поясняла, говорила, что не может повернуться и согнуть ногу. После второй операции она лежала в больнице с сентября по октябрь 2021 года, в последующем рана постоянно была мокрая, из нее что-то текло, она ее посещала в больнице с конца сентября и видела мокрую рану.

В октябре ее выписали домой, рана на момент выписки была без изменения, мокрая. Было назначено при выписке: обрабатывать рану вокруг, делать перевязки 2 раза в день.

Вместе с тем, рана не заживала, обратились на Васхнил к к хирургу Свидетель №21. Со слов брата и папы ей стало известно, что когда маму привезли и стали обрабатывать рану, то вытащили кусочек салфетки или марлечки, в последующем ее экстренно увезли в больницу №, где она пробыла около 5 дней.

Она думает, что салфетка в ноге у мамы осталась после проведения операции хирургом ФИО

В судебном заседании свидетель Свидетель №4 пояснил, что ему знакома семья П.. ДД.ММ.ГГГГ, он помогал транспортировать П. в больницу вместе с сыном и мужем П., увозили ее в больницу № из дома. Он помогал А. транспортировать ее, потому что она не ходила. П. привезли в больницу, осмотрели, похоже, начали рану резать. В ране было много гноя, жидкость плюхнулась на пол. Потом их отправили домой, а П. положили в реанимацию.

В судебном заседании свидетель Свидетель №1 пояснила, что она работает медсестрой в Новосибирской клинической центральной районной больнице.

По обстоятельствам дела пояснила, что в ноябре 2021 года к ним поступила пациентка П., которую привезли родственники, она лежала на каталке, была не ходячая, ее завезли, сын держал, она её перевязывала, был врач, посмотрел, снимали швы. Она только сняла два шва. При снятии швов она не видела какое-либо инородное тело, инородное тело извлекали после того как сняли швы.

Она сняла швы, рана открылась, из раны было гнойное отделяемое, раскрыла рану, там пошло серозное отделяемое. Из раны вышло около 100 миллилитров, скрыло дно лотка, это очень много. Позвала врача, вместе с которым делали ревизию раны.

Видела, как врач вытаскивал салфетку, которая была около десяти сантиметров. Полностью не смогли достать салфетку, так как она дальше не извлеклась.

Она сняла последний шов и первый шов. Проникала со шва, который со стороны голени. Были следы заживления, на взгляд шов был заживлен, и когда она его сняла, то вышло содержимое. Салфетку, которая была в ране срезали, около 10 сантиметров, это была марлевая салфетка.

Она сфотографировала данную салфетку в ране, после того как отрезали часть салфетки.

Она работает больше 30 лет и это ненормально, что после снятия швов обнаруживается салфетка. У неё такого никогда не было, и она очень этому удивилась, поэтому сфотографировала на свой телефон остатки этой салфетки, ничем не промывала её.

У неё не получилось вытащить полностью салфетку, также не получилось вытащить и у врача.

Кроме неё и врача также рядом сначала находился потерпевший, которого потом попросили выйти.

В дальнейшем она заклеила рану пластырем рану вместе с салфеткой, которая осталась в ране, также рана была обработана марганцовкой. Ту салфетку, которую отрезали, она выбросила в отходы класса «Б».

В судебном заседании свидетель Свидетель №21 пояснил, что ранее он работал в поликлинике в <адрес> хирургом, в настоящее время на пенсии.

В его обязанности как врача хирурга входило, в том числе, снятие швов. Больная П. поступила на прием два года назад, осенью, после выписки из стационара областной больницы. Это был первый прием в поликлинике после стационара. В областной больнице ей удалили металлоконструкцию в бедренной кости в связи с нагноением, к нему она обратилась после операции с раной со швами. Рана была воспаленная, кроме него помощь П. оказывала медсестра Ф..

Они сняли швы, рана в нижней трети бедра была довольно больших размеров, в ране был предмет, похожий на турунду – это скрученная марля, которую вставляют в нижние края раны для того, чтобы кровь и жидкость оттекали, и рана заживала. При попытке удалить этот предмет, он не смог это сделать, поэтому отправил П. в стационар на госпитализацию.

Он точно не может сказать, турунда это была или нет, из того, что он видел, этот предмет находился в ране с давностью более недели или двух недель, был пропитан жидкостью. Турунду обычно ставят во время операции, при выписке пациента могут удалить, но это на усмотрение хирурга, который наблюдает, если турунда свою функцию не выполняет, то удаляют её. Если турунда остается, то в сопроводительных документах это указывается.

Вообще он редко обнаруживает какие-либо предметы, которые врачи оставляют специально после операции. Это могут быть чаще всего дренажи трубчатые, резиновые. Марлевые дренажи ставят, но не оставляют.

Он не может точно сказать, что это был за предмет, турунда, салфетка или может быть ткани организма, сухожилия, ткани, состоящие из волокон.

В судебном заседании свидетель Свидетель №22 пояснила, что работает в больнице №, в отделение хирургии врачом-хирургом.

ФИО1 поступила с направлением из Краснообской центральной районной больницы, с предварительным диагнозом: нагноение послеоперационной раны. Со слов родственников и больной, пациентка находилась на стационарном лечении в областной больнице в отделении травматологии, где ей проводилось оперативное лечение по перелому бедренной кости. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение. Дома у пациентки боли появились, в связи с чем, она обратилась в Краснообскую больницу, откуда ее направили к ним на стационарное лечение.

Она рану у П. не вскрывала, оперативное лечение ей проводил доктор, который оперировал. Она врач приемного покоя, принимает пациентов, которые поступают к нам в отделение гнойной хирургии. При поступлении П. была осмотрена в условиях перевязочной, при осмотре были видны гнойное отделяемое, признаки флегмоны бедра, показания к оперативному лечению в отделении гнойной хирургии, с использованием анестезии, на пациентку была наложена повязка.

Пациентка приехала с повязкой, повязку сняли в условиях перевязочной, сняли швы с раны, шло обильное гнойное выделяемое, с учетом признаков флегмоны, на пациентку наложили стерильную повязку, после операции под анестезией делается ревизия раны, но она не делала ревизию.

П. поступила с повязкой, повязку сняли, она не расценила салфетку, как инородное тело, родственники изначально говорили о том, что у нее в ране есть инородное тело. Так как у них отделение гнойной хирургии, то бывает, что они сами оставляют в ране салфетку, с рекомендациями перевязывать амбулаторно.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля Свидетель №22 данные ею в ходе предварительного следствия (т.7 л.д.1-3), из которых следует, что с июня 2020 года по настоящее время она работает в должности врача-хирурга ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №», а именно в отделении гнойной хирургии. В указанной должности в ноябре 2021 года проводила осмотры пациентов, поступающих в отделение с гнойной патологией.

ДД.ММ.ГГГГ она работала с 08 часов 30 минут до 16 часов 15 минут в отделении гнойной хирургии ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №», куда в приемный покой поступила в сопровождении родственников П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с направлением на госпитализацию по экстренным показаниям, выданным ГБУЗ <адрес> «Новосибирская клиническая центральная районная больница» с диагнозом «Инфицированная гематома, инородное тело бедра». Родственники ей не поясняли, какое именное у пациентки имеется инородное тело, а также в направлении никаких других пояснений не было.

ДД.ММ.ГГГГ в приемном покое у пациентки П. она увидела рану в области правого бедра, закрытую медицинской повязкой, и сказала, что П. необходимо осматривать в перевязочной отделения гнойной хирургии, которая расположена на 4-ом этаже хирургического отделения. На 4-ый этаж пациентка была поднята на каталке в сопровождении родственника – сына и санитарки больницы.

В перевязочной она осматривала пациентку П., вместе с ней была только медицинская сестра перевязочная ФИО2, может ошибаться за давностью времени, других лиц с ней не было.

В перевязочной она сняла свежую асептическую повязку, которая была по всей поверхности раны правого бедра. В верхней трети раны у пациентки имелись старые операционные швы.

В нижнем углу раны швы были сняты, и в ране была медицинская салфетка, концы которой были визуально обозримы, салфетка была пропитана гнойным отделяемым, которую она удалила медицинским зажимом.

Особых физических усилий к удалению салфетки из раны она не прикладывала, но салфетка находилась именно в ране. После удаления из раны обильное гнойное отделяемое, в объеме 100-150 мл стекало по каталке на пол.

Салфетку она выбросила в отходы класса «Б», в дальнейшем данные отходы утилизируются. Инородным предметом была медицинская салфетка, размеры которой она затрудняется назвать, она её не раскрывала, она была в сложенном виде.

Если бы в направлении на госпитализацию было бы указано о наличии инородного тела в виде салфетки, то в их больнице были бы приняты меры к направлению на гистологическое исследование обнаруженного инородного предмета.

В перевязочные отделения она позвала и.о. заведующего отделением Свидетель №23 с целью решения вопроса о госпитализации пациентки. О том, что она обнаружила салфетку, Свидетель №23 не сообщала, поскольку как в направлении, так и в выписке из областной больницы, которую представили родственники ДД.ММ.ГГГГ при осмотре, было непонятно, какое именно инородное тело, и оставляли ли в областной больнице какие-либо медицинские салфетки в ране.

После совместного осмотра с Свидетель №23 пациентка была госпитализирована в отделение гнойной хирургии. В последующем, учитывая распространённость гнойного процесса, было принято решение о вскрытии флегмоны правого бедра в условиях операционной под внутривенной анестезией. Раскрытие флегмоны в амбулаторных условиях или в условиях перевязочной быть произведено не может. Флегмоной является широкий распространенный гнойный процесс во всех слоях раны, не только в поверхностных.

Далее ею наложена асептическая повязка в области правого бедра, и пациентка передана по дежурству на операцию.

В ходе сбора анамнеза пациентка П. пояснила, что у нее появились боли в области послеоперационной раны в течение последней недели, а также имелось повышение температуры. При внешнем осмотре область правого бедра была отечная, ею был поставлен основной диагноз при поступлении пациентки - «нагноение послеоперационной раны правого бедра». В последующем она медицинскую помощь пациентке П. не оказывала.

После оглашения показаний свидетель Свидетель №22 их подтвердила, также указала, что гной пошел сразу, как она достала салфетку, визуально, когда только осматривали рану, гной не был заметен. Сразу в судебном заседании таких показаний не давала, так как обстоятельства уже не помнила, времени много прошло, сейчас вспомнила, следователю правду говорила.

Она не сообщила доктору о том, что салфетку из раны изъяла, так как не оценила инородное тело как салфетку, это просто перевязочный материал, она его удалила и все. По её мнению, инородное тело – это какие-то металлические предметы.

Визуально были видны признаки флегмоны, бедро было отечное, резко болезненное, при пальпации горячее. При перевязках такое можно обнаружить. С учетом обильного гнойного выделяемого, флегмона была не первый день.

Она не может сказать размер салфетки, она была скрученная. Когда вытащила салфетку, то сразу хлынул гной, то количество гноя, которое появилось, это очень много, что свидетельствует о длительном процессе нагноения, более 2-3 дней. Сама П. была в сознании, говорила, что очень сильно болит бедро, что в течении длительного времени у нее температура высокая.

В её практике бывает, что если они делают повязки, то пациента могут с открытой раной отпустить, без ушивания, но только в том случае, если в ране есть дренажи, тампоны, а у П. рана была закрытая, так как они швы снимали и салфетка была под швами.

Швы были не свежие, визуально видно, что им не один-два дня. Она сняла с верхнего угла раны два шва и только тогда смогла вытащить салфетку. Если эти швы не снять, то салфетку нельзя было достать.

В судебном заседании свидетель Свидетель №8 пояснила, что работает в <адрес> клинической больнице перевязочной медсестрой травматологического отделения.

Пациентка П. долго лежала в отделении травматологии, она делала ей перевязки с доктором ФИО в 2021 году в конце сентября - начале октября, на правом бедре. В конце сентября она вышла из отпуска, пациентка уже была на вакуумной системе - это делают после операции, во время операции ставится дренаж, через капельницу подается раствор, внутри раны идет промывание, в емкость откачивается содержимое. Перед перевязкой она спрашивает у доктора, что понадобится на перевязке, какие укладки, растворы, сама она рану не трогает. У П. были послеоперационные швы, в конце швов стояла дренажная система, швы во время перевязки при необходимости доктор может частично снять, у П. швы снимали, для промывания раны внутри, это решает доктор.

Она при снятии швов присутствовала, швы снимали частично, полностью рана открыта не была, какие-то швы все равно остаются, доктор промывает все салфеткой с перекисью, хлоргексидином, потом мазью, сверху салфеткой закрывал. Из раны было гнойное выделение, внутри раны инородных предметов не видела, была на расстоянии 50-60см., когда снимали швы, 4-5 см в глубину видно рану.

Она видела у следователя фотографии, где в рана со швами на бедре и в отверстии видна была салфетка. Она никаких манипуляций не производила в этом отверстии, не помнит, какие швы снимали. При перевязки у П. не могла остаться салфетка, это она точно помнит.

В судебном заседании свидетель Свидетель №23 пояснил, что работает в НГМУ ассистентом кафедры хирургии педиатрического факультета и заведующим отделение гнойной хирургии в больнице №.

В 2021 году в их учреждении была пациентка П., в связи с нагноением раны после операции на бедре, принимал ее врач по приемному покою Свидетель №22

Больная была осмотрена, потом переведена в перевязочную, где была осмотрена вместе с ним, рана была со швами, из нижнего края раны поступал гной, во круг раны был отек, швы снимали во время операции, наложили сухую повязку, отправили больную дальше на обследование, в связи с нагноением было необходимо оперативное вмешательство.

Он внешне не мог определить объем нагноения, дна раны и всю полость не видели, потому что были швы, были сняты может 2-3 шва, а этого недостаточно, при такой ситуации все швы снимают до глубины раны, так как больной требовалось лечение при условиях общей анестезии, поэтому все швы сразу не сняли, это общее принято правило.

В последующем П. госпитализировали, она была осмотрена, взяли необходимые анализы, результаты анализов он видел на следующий день, там был незначительный лейкоцитоз, признак воспалительный, были болевые ощущения в области раны, общая слабость, далее произвели оперативное лечение, ревизия раны.

В тот же день, когда ее приняли, по стандарту качеству оказания медицинской помощи, была проведена экстренная операция, потому что был гнойный процесс, мог развиться сепсис. Оперировал А., дежурный врач, в настоящее время он не работает.

У П. была инфильтрация мягких тканей, наличие кровотечения, покраснение краев раны, это развивается нагноение раны, где-то 3-5 дня у здоровых людей, у пациентов с иммунодефицитом, это развивается быстрее. Отделяемое гнойное в объеме 600 мл это для бедра глубокая флегмона.

Салфетки в ране оставлять нельзя, это нарушение, любой оставленный предмет может привезти к отторжению или нагноению.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Ч. пояснила, что она работает медсестрой в ГБУЗ НСО «ГНОКБ», находится в подчинении у подсудимого.

В её обязанности входит подготовка к операции, то есть подготавливает материалы, белье, ведет пересчет перевязочного материала.

Пациентке П. проводили операцию, она участвовала на первой операции, сколько еще было операций не знает. П. делали синтез бедра. Материал и инструменты она считала перед операцией, эти данные никуда не заносятся. Вообще обычно она перед операцией считает, в конце санитар считает, потом она говорит врачу, что счет сошелся. Она на столе считает чистые салфетки, а санитарка сообщает о количестве использованных салфеток в отходах. Если счет не сошелся, то она говорит доктору, есть журнал у старшего, где она пишет, что счет не сошелся, пересчитывают затем несколько раз во время операции, осматривают все. За салфетки отвечает медсестра, подсчет осуществляет про себя.

В случае с П. она не помнит как все происходило. Операцию проводил врач Свидетель №11, присутствовал санитар Свидетель №19, врач- анестезиолог была Ю.

После операции П. был пересчет материала, счет сошелся, в последующем после операции ее увезли в отделение из операционной. В ходе этой операции П. в бедро вставляли пластину, во время операции она наблюдала как зашивалась рана, при этом в ране инородных предметов не было на момент зашивания.

Когда медсестра сообщает хирургу о том, что счет сошелся, он верит словам медсестры, но в любом случае, так как рану зашивает хирург, он должен убедиться, что в ране нет инородных предметов,

Она слышала про случаи, когда в ранах оставляли инородные предметы - салфетки, шарики, «метровки» (большие салфетки), но в областной больнице не слышала про такое, недавно работает здесь, а в предыдущих местах работы бывало такое. В принципе такое случается, хотя быть не должно.

Если инородный предмет был оставлен по какой-то причине, то следующий врач, вскрывший рану, увидит инородный предмет.

Если стерильная медицинская салфетка останется в ране на какое-то время, она не знает что может произойти, но это недопустимо.

Свидетель Свидетель №11 пояснил в суде, что работает заведующим отделения травматологии и ортопедии <адрес> клинической больницы с октября 2016 года. В его должностные обязанности входит организация контроля работы сотрудников отделения, ведение медицинской документации. Также проводит операции, так как он врач травматолог-ортопед. Подсудимого знает с 2008 года, вместе работают, находится в его (Свидетель №11) подчинении. У них хорошие, дружеские отношения, в гостях друг у друга были.

Пациентка П. поступила к ним в отделение в 2021 году с диагнозом закрытый перелом проксимально отдела бедренной кости. Данные перелом является нестабильным, поэтому он нуждается в стабилизации, то есть необходимо вставить металлоконструкции, чтобы все срослось, минимизировать смещение косных фрагментов, активизировать пациентку и раньше поставить на ноги. Данное операционное вмешательство проводилось лично им ДД.ММ.ГГГГ, проводился синтез бедренной кости, он был оперирующим доктором, участвовали анестезиолог ФИО3, медсестра Ч., медсестра-анастезистка, фамилию не помнит, врач-ординатор Свидетель №6, санитар А., фамилию не помнит.

В ходе проведенного операционного вмешательства проводилась анестезия, после обработка операционного поля антисептическими растворами, в частности спиртовым раствором хлоргексидина, это делал ассистент Свидетель №6 и он. Затем укрывается операционный стол стерильным бельем, дальше делается операционный доступ – разрез кожи и прилежащих к ней тканей вплоть до костных фрагментов, это верхняя треть бедренной кости бедра с права.

Перед операцией медсестра готовит стерильный операционный стол, готовит инструменты, перевязочный материал, пересчитывает салфетки, учитывается счет инструментария. Он в пересчете участия не принимает, ему не сообщают о количестве перевязочного материала, так как это нецелесообразно, никогда неизвестно, сколько будет использовано перевязочного материала, так как его может понадобиться и больше, чаще всего, во время операции медсестра идет за дополнительным перевязочным материалом. Во время операции П. он не помнит, приносили дополнительный перевязочный материала или нет. После разреза была установлена металлоконструкция, он зашил рану, вставил пластину и дренаж в рану. Дренаж - это силиконовая трубка, с краю раны делаются три дополнительных отверстия по бокам стенки трубки, конец трубки вводится через отдельный доступ на кожу, на протяжении всей операции используются салфетки, чтобы рану сушить, зонировать, мягкие ткани кровят перед ушиванием.

Перед ушиванием раны производится визуальный контроль раны, а медсестра и санитар считают перевязочный материал и инструменты, в случаи с П. подсчет проводился, медсестра вслух сказала, что счет салфеток сошелся, у него нет возможности эту информацию проверить, так как он не считал салфетки перед операцией и во время операции не считает количество использованных салфеток, после этого он зашил рану.

Он визуально контролирует рану, когда говорит, что заканчивает вмешательство, то медсестра дает распоряжение санитару посчитать использованные салфетки, сама считает оставшиеся салфетки у себя на столе, он в этот момент осматривает рану. Он у П. ничего в ране не обнаружил, потому что в таком случае удалил бы инородный предмет.

После проведения операции составляется протокол операции оперирующим доктором, он писал весь ход операции, исказить информацию не мог, все, что там написано соответствует действительности, назначается рекомендации в постоперационный период, профилактика вторичных осложнений, если есть показания, назначается терапия антибиотиками. В данном случае назначена профилактика тромбоэмболических осложнений и наркотические анальгетики, данные рекомендации даны, исходя из клинических рекомендаций и собственного опыта, дальше проводит наблюдение лечащий врач за пациентом.

В дальнейшем у П. через сутки наблюдалось нагноение послеоперационной раны с резким ухудшением самочувствия, и она была переведена в отделение реанимации для проведения интенсивной терапии. В отделении реанимации для дренирования и адекватного зонирования раны у пациентки снимаются швы с раны, края раны разводятся, чтобы произошел отток жидкости, гноя, чтобы легче отходило и оказывало меньше токсичного воздействия на организм.

В связи с чем у П. произошло ухудшение состояния, он затрудняется ответить, скорее всего из-за «обрушившегося» иммунитета после перенесенного ковида. Если происходит типичное инцифирование раны, то инфицирование раны происходит на 3-4-5 сутки после операции, а тут прошло чуть больше суток и такое тотальное нагноение раны нетипично.

В дальнейшем П. была переведена в реанимацию, и оперирование в реанимации производил лечащий врач ФИО Это было его и ФИО совместное решение.

До снятия острейшего воспаления в организме решили вести рану открыто перевязками, не ушивая ее, в дальнейшем, после стабилизации пациентки, необходимо было, и это было выполнено в операционной, окончательное санирование раны, удаление омертвевших тканей и металлической конструкции, так как пока металлоконструкция находится в ране, она будет поддерживать инфекцию и рана никогда не заживет при наличии металлоконструкции.

Во второй операции ФИО был оперирующий доктор, остальных участников операции он не знает. Результаты оперативного вмешательства ему доложил ФИО, запланированный объем оперативного вмешательства санация, дренирование раны, удаление металлоконструкции, нектомия, все это было выполнено, по процедуре проведения оперативного вмешательства было ли что-то нарушено, ФИО не пояснял.

Протокол проведения операции ФИО составлял, но он его не читал. После проведения операции у пациентки улучшилось состояние, её перевели в отделение, проводились перевязки, швы не снимались при перевязках, после операции к швам и внутренним частям раны ни у кого доступа не было, внутри швов не было, было прошивание раны от кожи до глубины с мышцами, при удалении такого шва внутри не остается ниток.

Во время первой операции рану ушивали по слою, то есть каждый следующий слой кожи ушивается отдельно, когда происходит инфицирование тканей и раны, ушивается рана через все слои, накладывается повторный шов, одним проколом это делается и увязывается на коже, чтобы никаких ниток внутри не осталось после снятия швов, так как оставленная внутри нитка может являться дальнейшим источником инфицирования.

Вторичный шов на перевязках ни кем не снимается, только после слов врача.

После операции ФИО наблюдал П., перевязывал в соответствии с клиническими проявлениями по анализам и по течению раны, ситуация менялась и в соответствии с изменениями менялось лечение пациентки, потом перевел П. на амбулаторное наблюдение.

В дальнейшем он узнал, что П. поступила в больницу №, где вскрыли послеоперационный абсцесс в бедре, после чего она скончалась от септического шока. От следственных органов узнал, что в теле пациентки вроде бы нашли инородное тело, в ране, похожее на салфетку. Каким образом салфетка осталась в теле пациентки, он не может ответить, во время его операции салфетки не оставлялись в теле потерпевшей, дальше к ране доступ имел ФИО, после выписки ему не известно, кто проводил перевязки.

Размер раны у П. был не менее 15 см по протяженности, глубина раны порядка 12-15 см, пациентка была полная.

Рану промывается перекисью водорода, хлоргексидином, антисептиками. Устройства никакие не применяются. Отсос используется при необходимости, если просит доктор.

При выписке П. были даны рекомендации, а именно наблюдение у хирурга-травматолога по месту жительства, перевязки, была назначена явка и лечение по сопутствующим заболеваниям. Перевязку осуществляет хирург.

Как салфетка оказалась у П. он не может пояснить, потому что при первой операции счет сошелся, перевязки открытые, после второй операции счет сошелся, в дальнейшем с салфетками внутрь раны никто не лез.

Если медсестра ошиблась, и салфетка в ране осталась, то виноват все равно врач хирург, так как обязанность врача в любом случае следить за ревизией раны.

В ране таких размеров как у П. можно салфетку не заметить в условиях активного гнойного процесса. Такая вероятность существует, потому что салфетка приобретает вид окружающих тканей.

Если операция не связана с решением какого-то инфекционного процесса, то бывали такие случаи, что оставленные в ранах салфетки «живут», и никаких осложнений не вызывают, прирастают к мягким тканям, при повторных операциях являются просто находкой, но если это было при инфекции, то салфетка повторно вызовет инфекцию, помешает заживлению раны.

Подсудимый в настоящее время работает у них, может охарактеризовать его как ответственного доктора, активно оперирующего. Когда он (Свидетель №11) в отпуске, то ФИО исполняет его обязанности.

Допрошенные в судебном заседании свидетель Свидетель №6 пояснил, что работает медбратом в отделении травматологи и ортопедии, проходит ординатуру в НГМУ на кафедре травматологии на базе <адрес> клинической больницы.

В сентябре 2021 года он присутствовал при операциях, проводимых врачом Свидетель №11, пациентку П. не помнит. Во время операций счет салфеток происходит следующим образом: медсестра считает чистые салфетки, санитар грязные, медсестра сообщает, что счет сошелся. При операциях, где он участвовал, счет салфеток сходился.

Свидетель Свидетель №14 в судебном заседании пояснила, что работает в <адрес> клинической больнице в отделение реанимации медсестрой- анестезистом с января 2020 года, в сентябре 2021 года занимала туже должность.

Подсудимого ФИО знает, видит его по работе, он проводит операции в их операционной. Пациентку П. не помнит, смотрела анестезиологическое пособие, когда её следователь вызывал, это личная карточка пациента, которую она заполняла, и где отображается давление, пульс, состояние пациентки, наркоз. Операция П. проводилась в сентябре 2021 года, она в данной операции давала наркоз, присутствовала до конца операции. Как зашивалась рана и считались салфетки она не знает, это в её должностные обязанности не входит. При операции присутствовали анестезиолог Свидетель №13, хирург ФИО, операционная сестра ФИО4, санитарка Свидетель №17.

При проведении операции она не помнит, как посчитали перевязочный материал и инструменты, рана в её поле зрения не была.

ФИО удалял металлоконструкцию, в этом конкретном случае не помнит, проводилась ревизия перед ушиванием раны или нет, ход операции отличий от других не имел, все стандартно. Протокол операции она не видела, про дальнейшую судьбу пациентки слышала, что ее выписали, потом нашли салфетку в ране, по этому поводу совещание проводили, она узнала это от следователя.

В судебном заседании свидетель Свидетель №13 указала, что работает врачом анестезиологом-реаниматологом в <адрес> клинической больнице с 2013 года. Она участвовала при операции П., операцию проводил врач ФИО.

На данной операции она проводила анестезию пациентки, обезболивание, сидацию, наблюдение летальных действий, за работой врача ФИО не наблюдала, это не входит в её обязанности. Также не следит за пересчетом перевязочного материала и инструментов.

После анестезии П. разбудили, она с ними поговорила, сама перебралась на каталку, потому она ее 2 часа наблюдала после операции в отделении травматологии. При операции все было стандартно, потому что ничего не запомнилось.

В судебном заседании свидетель Свидетель №10 пояснила, что работает врачом хирургом в третьем хирургическом отделении ГБУЗ НСО Больница №.

В 2021 году пациентка П. поступила в их учреждение, которое на тот момент действовало как ковидный госпиталь, у нее был положительный ковид-тест. За время госпитализации П. получила травму, перелом бедренной конечности. В ночное время пациентка пошла в туалет, у неё было головокружение, произошло падение, у самой пациентки был избыточный вес.

Она была осмотрена дежурным хирургом в стационаре, сделано рентгенологическое исследование, был подтвержден перелом, созвонились с травматологами из больницы №, были даны рекомендации по демобилизации конечности и обезболиванию, повторная консультация и дальнейшая тактика лечения после выписки из ковидного госпиталя.

Они выполнили все рекомендации и ждали выздоровления пациентки от ковида, пациентка была тяжелая, кислородозависимая. Выписали после отрицательного мазка, сделали повторный рентген по пульмании, повторно проконсультировались с травматологами из больницы №, и было предложено перевести пациентку для дальнейшего лечения в условиях их стационара. Пациентке об этом сообщили, она категорически отказалась от перевода в данное учреждение, ею был подписан собственноручно отказ, выписана на амбулаторное лечение с рекомендацией по обращению к травматологу. Дальнейшая судьба П. ей не известна.

В судебном заседании свидетель Свидетель №12 пояснила, что работает в <адрес> клинической больнице врачом травматологом.

В сентябре 2021 года она была лечащим врачом пациентки П. до проведения операции, она поступила с переломом бедренной кости из больницы № на оперативное лечение. Операция была ей показана с цель стабилизации перелома и активизации пациентки, самостоятельно перелом не зажил бы. Провели клинические лабораторные исследования, была консультация терапевта, обычная подготовка к операции, которую они проводят со всеми пациентами, врач Свидетель №11 - заведующий отделением, дал согласие на операцию.

В отношении П. операций было две. Свидетель №11 провел синтез бедра - это первая операция, в ходе которой он вставил пластину, чтобы стабилизировать кости.

Вторую операцию провёл врач ФИО по удалению металлоконструкции. Она была лечащим врачом П. до первой операции. Точно не помнит этот период, но кажется, что она уходила в отпуск, поэтому перестала быть ее лечащим врачом, после неё подсудимый ФИО стал лечащим врачом.

По обстоятельствам проведения первой операции, которую провел врач Свидетель №11, она ничего не знает, там не была, но при беседе с коллегами говорили, что все проводилось, счет материала сошёлся, нестандартных ситуаций не было.

Потом состояние П. резко ухудшилось, в связи с развитием инфекции на следующий день, откуда эта инфекция ей не известно, возможно, что это постковидный синдром. Началось стремительное воспаление, поэтому потом оперировал врач ФИО, удалил воспалительные ткани, удалил металлоконструкцию. Салфетки считали в обоих операциях, все сошлось.

После повторной операции состояние П. было стабильное, температура высокой не была, рана дренирована, ежедневные перевязки были, она в них участвовала, визуально видела ушитую рану, делала обработку швов и смену повязки.

Потом она слышала, что у П. обнаружили часть салфетки, как она туда попала, она не знает, пациентка была <адрес> недели на амбулаторном лечении.

В судебном заседании свидетель Свидетель №17 пояснила, что работает в <адрес> клинической больнице санитаркой с 2018 года. В её обязанности входит: завозить пациента, уборка после операции, до ее окончания подсчет салфеток.

Она не помнит пациентку П.. Медсестра обычно ей говорит счет салфеток, она считает использованные салфетки, для них есть специальный тазик. При этом она расправляет салфетки, по 10 штук выкладывает и считает, сумму сообщает медсестре, та прибавляет это число к своим салфеткам, при этом медсестра считает не использованные салфетки. Затем всю сумму салфеток говорит врачу, что счет сошелся. За её практику не было такого, чтобы счет не сошелся.

Обычная салфетка имеет размер 25х25 см при развороте.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №16 пояснила, что работает в <адрес> клинической больнице операционной медсестрой с 2015 года.

В её обязанности входит подготовить операционную к работе, подготовить инструменты с автоклава, перевязочный материал идет из автоклава, она накрывает большой стол, куда кладет инструменты, которые необходимы, подсчет ведет подсчет материалов и инструментов, стерилизация ведется через автоклав. Перед проведением операции все инструменты и перевязочный материал считаются, эта информация держится в голове, нигде не фиксируется, количество материалов и инструментов никому не сообщает. В конце операции перед ушиванием вместе с санитаркой считают салфетки, она считает чистые салфетки, а санитарка грязные. Чтобы счет не сошелся, такого не было, при подсчете ошибиться они не могут. Она может несколько раз пересчитывать.

Салфетки имеют размер 10*12 см, есть большие салфетки, их называют «метровки» и используют для осушения раны или наложения на рану, если большой объем.

Она не помнит пациентку П., но было такое, что присутствовала при удалении металлоконструкции ФИО, стояла рядом с доктором.

При проведении данной операции она видела разрез на протяжении всей операции, само вскрытие видела, при вскрытии в ране был гной, который либо салфеткой либо отсосом удалили, точно не помнит.

Затем была удалена металлоконструкция, произведена санация раны, в рану наливается асептический раствор, аспиратором удаляется все. После ревизии раны убедились, что ничего внутри нет, ушили рану.

На операции она стояла напротив хирурга, видимость такая же, как у хирурга, размер раны 20 см, глубина 5-7 см, может больше, дно раны обычное. Произвели сечение ткани, промывку, в рану налили асептический раствор, трубка отсосная помещается сверху в рану и отсасывает, если в ране есть салфетка, то она присосется и отсос замолчит. Салфеток 25х25 см у них нет.

Во время операции она подает инструменты, помогает, когда доктор попросит, она помогала разводить рану во время операции П., подавала инструменты. Отсос точно использовался, потому что рана гнойная, при такой операции всегда используется отсос, остатки салфеткой убирают.

Свидетель Свидетель №9 пояснила суду, что работает перевязочной медсестрой отделения травматологии <адрес> клинической больницы с 2006 года.

В её обязанности входит соблюдении санитарного режима, получение медикаментов от старшей медсестры, помощь доктору при перевязках, помощь пациенту. Перевязки ран у пациентов делает доктор, она ассистирует. Пациентку П. помнит, но как конкретно ей делали перевязки - не помнит. Собирали все что нужно для перевязки, приходили к пациентке в палату, производили санацию раны, пальпировали рану, сверху на рану накладывали салфетку, разводили края раны, отмывали, санировали, накладывали наводящие швы, было это не долго. Внутри раны инородных предметов не было. Она была в отпуске в это время, не на всех перевязках участвовала, по очереди с медсестрой, когда ассистировала видела воспалительный процесс, гной, инородного тела не было.

В ходе перевязок обрабатываются швы, было ли снятие швов, она уже не помнит, но ей кажется, что П. уходила со швами, поэтому их салфетки, которые они использовали при перевязках, внутри остаться не могут при такой обработке, запихать после сшития в рану салфетку не могли, так как это дополнительная боль пациенту и не к чему это.

Во время перевязок промывали рану, так как в ней был гной, поверхности раны отмывали при разведенных краях раны.

Свидетель Свидетель №19 в судебном заседании пояснил, что работает в <адрес> клинической больнице санитаром в операционном блоке.

В его обязанности входит обеспечение недостающих инструментов, которые понадобятся для операции, также подсобные работы, держать конечности при обработке, использованные салфетки при операции он считает. После того, как медсестра говорит ему, что нужно считать салфетки, он берет таз, в который они сбрасываются, и считает каждую салфетку, разворачиваю их, чтобы не произошло слипания, выкладывает, подстилает простынь на пол. После того, как он заканчивает счет, он сообщает медсестре, а та считает свои салфетки в это время, потом она говорит хирургам, что счет сошелся и они зашивают рану.

В отношении ФИО5 на первой операции ДД.ММ.ГГГГ он был санитаром. В эту операцию счет салфеток сошелся. При пересчете салфеток санитара никто не перепроверяет, медсестра считает стерильные салфетки, а санитар считает нестерильные салфетки.

В судебном заседании свидетель Д. пояснила, что работает в больнице № врачом-хирургом.

П. проходила в их больнице лечение в 2021 году, у неё была флегмона бедра нижней конечности, после операции по поводу травмы нижней конечности.

Она не осматривала пациентку в день поступления, осмотрела ее на следующий день, она была в сознании, жаловалась на боли в области раны. Родственники больной спрашивали, видела ли она инородное тело, она сказала, что не видела.

Воспалительный процесс у П. повлиял на исход жизни пациентки, но не был первоначально причиной смерти пациентки, так как больная имела сердечно-сосудистую патологию, ожирение, перенесенная ковидная пневмония, сопутствующие патологии. Выставили два диагноза: сердечная патология и флегмона,

В судебном заседании свидетель Свидетель №28 пояснила, что работает заведующей отделением реаниматологии № в больнице № врачом-реаниматологом.

По обстоятельствам дела пояснила, что пациентка П. была госпитализирована в 34 больницу ДД.ММ.ГГГГ, лечилась в больнице, она её видела ДД.ММ.ГГГГ, лечила и осматривала, была дежурным врачом-анестезиологом. Её вызвал в отделение хирургии врач-хирург в связи с ухудшением состояния здоровья пациентки, она находилась в отделении хирургии с флегмоной бедра, кроме этого у нее были сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, опухоль молочной железы. Она осмотрела П., ознакомилась с историей болезни, при осмотре выявили тяжелое состояние, пациентку транспортировали в операционную, в котором провели осмотр, лечение, интенсивную терапию, дополнительные обследования проводили, консультировались с дежурным кардиологом и невропатологом.

Также была сделана томография головного мозга, она кислородотерапию делала, коррекцию сердечного ритма, на короткое время состояние удалось стабилизировать, но 13 числа вновь ухудшилось состояние, проводили реанимационные мероприятия, однако ДД.ММ.ГГГГ П. скончалась.

Причина смерти - сердечно сосудистая недостаточность, остановка сердца. Флегмона бедра повлияла на смерть, изначально пациентка поступила с инфицированной раной.

Свидетель Свидетель №27 в судебном заседании показала, что работает в больнице №, в отделение реанимации и анестезиологии врачом-анестезиологом. Как проходила операция пациентки П. она не помнит, так как очень много операций проходит.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст. 281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля Свидетель №27 данные ею в ходе предварительного следствия (т.7 л.д.22-24), из которых следует, что с ДД.ММ.ГГГГ по настоящее время она работает в должности врача анестезиолога-реаниматолога ГБУЗ <адрес> «Государственная клиническая больница №». Такую пациентку, как П. не помнит, но исходя из копии ее медицинской карты, она ДД.ММ.ГГГГ участвовала в составе операционной бригады в качестве врача анестезиолога-реаниматолога при проведении ей операции врачом Свидетель №25, медицинской сестрой-анестезисткой была Д.

Она, как врач-анестезиолог, проводила анестезию. В ходе операции она следила за данными мониторинга и состоянием пациентки в части её витальных функций. Учитывая тяжесть состояния пациентки, та находилась в состоянии, приближенном к септическому шоку, о чем свидетельствует тахикардия 140, гемоглобин 111, бледные кожные покровы. Однако, на момент окончания операции пациентка была в стабильном тяжелом состоянии, показаний к переводу в реанимацию на тот момент не было, ей необходимо было проводить инфузионную и антибактериальную терапию в условиях профильного отделения. Показаниями к переводу пациентки П. могли бы быть нарушение сознания, низкая сатурация, нарушение дыхания, низкое давление, однако в случае с ней показаний не было.

При проведении операции пациентке П. ДД.ММ.ГГГГ из операционного поля, области правого бедра пациентки, она не видела, чтобы были извлечены какие-либо инородные предметы.

После оглашения показаний свидетель Свидетель №27 их подтвердила.

Допрошенная в судебном заседании свидетель Свидетель №30 пояснила, что работает в 34 больнице врачом-патологоанатом.

Она участвовала во вскрытии трупа П., это было в конце 2021 года. Труп привезли со второй гнойной хирургии, труп с флегмоной, сепсисом в области правого бедра, верхняя треть, она уже плохо помнит. Помнит, что на вскрытие потупила пожилая женщина, повышенного питания, под повязкой на правом бедре была открытая гнойная рана, смутно помнит, но вроде в ране было гнойное отделяемое, мышцы тоже с флегмонозным воспалением. Такая рана и сепсис на её практике часто возникает у пациентов с сахарным диабетом, с ожирением, насколько помнит, П. перенесла ковид незадолго до этого. У таких пациентов очень часто возникают послеоперационные осложнения, при установлении каких-то металлоконструкций бывают осложнения в виде флегмон, абсцессов и так как пациент, скажем так, с нарушенным иммунитетом, ввиду всех обстоятельств, которые она перечислила, очень часто развивается сепсис. Причиной смерти явился сепсис, который развился из-за флегмоны бедра, которая в свою очередь развилась от состояния раны, в нее была установлена металлоконструкция. Бактериальная инфекция могла появится и без наличия инородного тела.

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста Свидетель №18 пояснил, что он главный научный сотрудник института, начальник отдела протезирования. Ему предоставляли материалы дела, он знакомился с историей болезни.

Помнит, что у пациентки П. было заболевание ковид, иммунодефицит, перелом она получила в больнице №, где перенесла ковид и потом с переломом бедра была переведена на лечение по месту жительства, была пожилым человеком.

Ковид провоцирует вторичные заболевания. Причин для инфицирования раны у П. может быть много, транслокация бактерий из кишечника, многократное нахождение в стационарах, она могла внутрибольничные инфекции подхватить, так как насколько он помнит, она пролежала в больнице №, потом в больнице на Васхниле, позже попала в Областную больницу, где обнаружились факты, в связи с которыми ее не сразу оперировали, то есть совокупность факторов. Есть мировые данные о том, что, чем дольше человек лежит в стационарах, тем больше риск инфекционных заболеваний при хирургическом вмешательстве, перед этим она принимала антибиотики, у нее точно был дисбактериоз, легко могла произойти транслокация бактерий из кишечника.

Он высказывал мнение по поводу правильности действий Областной больницы, связанных с лечением, там было удаление металлоконструкции, с точки зрения травматологии, перелом желательно было бы зафиксировать, с точки зрения гнойной хирургии, наличие металла усугубляет гнойные процессы и общее состояние, на момент выписки, хотелось бы мобилизации, с другой стороны, мобилизация могла быть гипсовая, тогда, возможно, те же самые пролежни быстрее наросли, быстрее реализовались бы, тогда были бы другие соматические осложнения.

Он является специалистом в области гнойной инфекции и травматологии. Помнит, что у пациентки был перелом, при поступлении был принят способ лечения наркозный синтез, после чего рана нагноилась, поэтому металл удалили, потому что развилась инфекция. В таком случаи, если воспалительный процесс не выраженный, то пластину можно продержать до сращения, если процесс тяжелый с выраженной воспалительной реакцией, то желательно пластину удалить, в данном случаи по документам эту пластину удалили, но причину нагноения точно сказать нельзя.

Дополнительно допрошенный по ходатайству защитника специалист Свидетель №18 в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ пояснил, что по представленным ему фотографиям в судебном заседании может пояснить, что в верхней части раны находится резиновый выпускник, сделан из хирургической перчатки. Он устанавливается для дренирования полостей, для оттока серозного гнойного отделяемого. Обычно используются резиновые выпускники, делаются из перчатки. Такой выпускник ставится, как правило, после операции, если предполагается какое-то обильное отделяемое, за счет этой резины создается капиллярный эффект.

В нижней части раны он видит марлевую субстанцию, либо тампон, либо турунда какая-то. По закону хирургии турунда устанавливается для формирования оттока какого-то отделяемого, чтобы сформировался канал, и по этому каналу происходило отхождение отделяемого. Турунда, как правило, маленькая, тампон ставится с конкретной целью в большем объеме, чтобы сформировать канал.

Резиновый выпускник произвольно ставится, исходя из компетенции врача, а правило установки турунды такое, что она ставится в наиболее низком и в наиболее предполагаемом месте отхождения отделяемого, чтобы это было для дренирования более оптимальное место.

Для респирации раневого отделяемого надо положить некую субстанцию типа поролона, она должна находиться в ране, через этот поролон идет отсасывание отделяемого.

Если не применяется инородные предметы (губки), то это не совсем эффективно, так как тогда происходит активное дренирование, трубка может в каком-либо месте присосаться и тогда другая область останется без дренажа. Если в ране будет какой-то предмет, типа салфетки, то вакуумный прибор без применения губок может забиться, а может вообще никак не среагировать.

В ситуации с П. могло повлиять на возникновение гнойного процесса не соблюдение ею рекомендаций, данных при выписке из областной больницы.

Когда он смотрел историю болезни П., те документы, которые ему дал следователь, то обратил внимание на то, что пациентка была лишена оказания квалифицированной медицинской помощи на амбулаторном этапе. По приказу 323 лечащим врачом данной пациентки является участковый терапевт, после выписки терапевта нужно известить, что у него на участке появился такой пациент, в рамках своей компетенции терапевт должен организовать акт, либо ее доставку в поликлинику, либо явку на дом, скорректировать лечение по тем заболеваниям, которые у нее есть, она должна назначить консультацию хирурга, а хирург должен совместно с терапевтом согласовать и назначить лечение.

При наличии того воспалительного процесса, с которым П. окончательно поступила в больницу, возможно было на амбулаторном этапе ее наблюдения своевременно выявить этот воспалительный процесс.

По ходатайству стороны защиты в качестве специалиста был допрошен Ж., который пояснил, что он работает доцентом кафедры травматологии и ортопедии в Новосибирском государственном медицинском институте. Подсудимого ФИО он знает, так как тот является ассистент его кафедры на внешнем совместительстве, работает на четверть ставки, знает его около 5 лет.

На вопросы защиты пояснил, что защитником ему были предоставлены для обозрения копии заключений медицинских экспертиз, а также цветных фотографий, на основании чего он пришел к выводу, что прямой причиной смерти является сепсис от флегмоны.

Флегмона может развиваться в разных случаях, не обязательно это инородное тело. В данном случае раз имеется факт присутствия инородного тела, значит это инородное тело.

На развитие сепсиса всегда влияет само состояние пациента, инфекционный агент, инфекционный агент тут присутствовал изначально, и перед врачом стояла тяжелая задача вывести этого пациента, потому что изначально там уже инфекция присутствовала, пролежни, еще при выписке с 11 больницы. Также сопутствующие заболевания у пациентки, они тоже имели особенность, тем более выздоравливающий период выздоровления после ковидной инфекции тоже оказывает очень большое влияние.

В областной больнице, судя по представленной документации, помощь была оказана в полном объеме, в силу развития инфекционных осложнений была удалена металлоконструкция, очищена рана, и послеоперационное ведение выполнено полностью, замечаний нет, единственное замечание, которое можно рассмотреть, это оформление документации. В документации не было указано на наличия консилиума по поводу сепсиса, что присутствовало у пациентки это состояние, но из этого состояния ее вывели, поэтому на момент выписки претензий не было, это ошибка при заполнении документации, которая не повлияла на исход.

По Новосибирской центральной районной больницы в принципе претензия та же самая-заполнение документации, единственное, что было записано, это то, что было выполнено в предыдущих медицинских учреждениях, не описан статус пациентки на момент поступления, не описано ее состояние, не проведено никакое клиническое исследование, какие манипуляции были выполнены там, хотя бы извлечение каких-то инородных тел, снятие швов, ревизия раны, хирургом описано не было.

Основания для выписки П. из областной больницы имелись, так как на тот момент все манипуляции были выполнены в полном объеме, потому что на фоне сниженного иммунитета любой пациент при длительном пребывании может принять на себя больничную инфекцию, поэтому на фоне ее состояния это вполне возможно, можно расценивать как жизнеспасительное мероприятие.

Наличие инородного тела, то, которое было представлено на фотографиях, оно могло повлиять на здоровье в плане того, что могло закупорить рану, там могло скапливаться отделяемое.

Само по себе наличие инородного тела никак не может повлиять, потому что иногда бывает специально, как на представленной фотографии, что там стоит турунда с резиновым выпускником. Это делается специально, если имеется какое-то отделяемое из раны, они ставят специально, чтобы гной не скапливался.

На его взгляд, в верхней части находится скрученная турунда, это изделие из марлевой салфетки, которое скручивается и проводится туда для формирования оттока и отделяемого, обычная практика это при гнойных процессах для того, чтобы не было затеков в мягкие ткани.

Здесь правильно поставленные турунды в верхней и нижней части, но он не готов сказать, когда это было сделано, единственное, это однозначно не во время операции было сделано, так как турунды при операциях такого размера используются только при микрооперациях на кисти, на стопе. В нижней части представлена турунда, в виде развернутой части ее, потому что видимо ее тянули, свернутая турунда разворачивается, принимает более обширный вид, резиновый выпускник здесь не видно, если сверху заклеивается рана тем же перевязочным материалом, она очень просто уходит с этой повязкой, ее бывает, даже не замечают.

В верхней части раны видно резиновый выпускник, в нижней части его нет, скорее всего, резиновый выпускник был убран, и не замечен. Здесь однозначно турунда, это не салфетка. Это развернутая турунда в нижней части раны. И свернутая в рабочем состоянии в верхней части раны.

Установить турунду может и средний медицинский персонал, но это врачебная манипуляция, это можно сделать при перевязке

На возникновение загноения раны и окружающих тканей могут сказаться сопутствующие заболевания П., как он уже говорил. Ковидная инфекция сама по себе оказывает негативное влияние на заживление ран, нарушение питательных функций, наличие сахарного диабета тоже отрицательно влияет на заживление раны, и в силу того, что имеются повреждения мелких сосудов особенно на нижних конечностях, это может повлиять на течение процесса в отрицательную сторону.

После выписки несоблюдение рекомендаций, данных П. при выписке также могло повлиять на состояние здоровья пациентки. Часто бывает, что выписываются пациенты для снятия швов в амбулаторном порядке по месту жительства, и если затянуто время, это как раз предрасполагает к тому, что произошло. Не было перевязок, не было снятие швов, соответственно, вполне возможно развитие этих осложнений.

Последствия в виде наличия большого количества гноя, при регулярных медицинским персоналом осмотрах возможно было своевременно обнаружить.

Он также проводил операции и может пояснить по поводу использования салфеток, что за все действия, которые происходят в операционной, отвечает хирург. Счет количества салфеток осуществляет медсестра вместе с санитаром, хирург при этом присутствовать не может, к сожалению, приходится верить на слово, потому что заглянуть он не может ни под стол, ни выше стола, потому что это будет расстерилизованно.

Приходит санитар, берет тазик, куда скидывались салфетки, считается количество салфеток. Если количество салфеток, которое было, медсестра это точно знает на начало операции, скажем 20, в тазу тоже 20, то счет сошелся, хирург имеет право сказать «операция закончена, зашиваем», это традиционная практика. Принято верить на слово.

Ревизия раны - это осмотр, обследование раны, и ревизия проводится хирургом несколько раз на этапах операции, на начальном, в ходе операции, и по окончанию операции на наличие инородных тел и источников кровотечения. Типового хода ревизии не существует, потому что раны бывают разные.

Если установлен дренаж, то не имелось оснований что-то перепроверять, так как если это было проточное дренирование, то работает вакуумный отсос, и если бы в ране что-то осталось, оно бы просто в трубку влетело, и отсос не работал. Там невозможно оставление никакого инородного тела, потому что ревизия проводится не менее трех раз. Тем более при установке проточного дренирования рассматриваются даже самые дальние углы раны

Вакуумный отсос – это устанавливается трубка с одной стороны с верхней части бедра, к ней подсоединяется система, через которую поступает промывающая жидкость и в нижней части раны тоже делается дополнительное отверстие, через которое проводится вторая трубка. Наличие дополнительных отверстий, которые позволяют полностью санировать эту рану, убирать оставшееся содержимое из полости, поэтому там не могло такого быть.

Турунда состоит из марли, длина может быть разной, даже до полуметра, в зависимости от технических особенностей операции. В данной ситуации, скорее всего, 15 сантиметров длина.

Наличие турунды в ране должно обязательно фиксироваться в документах, всегда указывается. На фотографиях он считает турунда, так как салфетка больше. Турунда не зашивается, она находится между швами и её видно. Если турунду не видно, то это ненормально.

Он думает, что на фотографии в развернутом виде турунда, так как только турунда там может быть, это его предположение, что изначально был резиновый наконечник, который убрали. Данная турунда на его взгляд, установлена давно, но конкретно давность не может сказать.

В том случае, если медсестра ошибется в подсчете салфеток, то ответственность несет врач, он в любом случае перед зашиванием раны проводит окончательную ревизию раны.

Если с раны отсосом выкачивается жидкость, то потом, если нет отделяемого из раны, рана начинает постепенно слипаться, и отсос убирается.

После того, как отсос убрал жидкость, врач это место может промакивать салфеткой, если в этом есть необходимость. Он так делал, это нормальная практика.

Как следует из оглашенных по ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №7 (т.6 л.д.230-231), данных им в ходе предварительного следствия, последний пояснил, что в 2020 году он получил высшее медицинское образование в Сибирском государственном медицинском университете, с сентября 2020 по август 2022 года проходил обучение в ординатуре НГМУ, второй год обучения с сентября 2021 по август 2022 года - на клинической базе травматологического-1 отделения ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Срок обучения в ординатуре составляет 2 года.

В период обучения в ординатуре на клинической базе ГБУЗ НСО «ГНОКБ» врачи приглашают ординаторов на операции, которые проводятся в отделении, в том числе оказываю помощь в качестве ассистента (поддержать крючки, помощь в наложении шва и другое), при этом стерильным материалом занимается операционная медицинская сестра. ДД.ММ.ГГГГ на операции с врачом Свидетель №11 в отделении он скорее всего не был, поскольку Свидетель №11 один раз пригласил его на операцию по дежурству, а на плановые операции он с ним не ходил. Были ли какие-то экстраординарные ситуации на операциях, в том числе плановых, проведенных Свидетель №11, он пояснить не может.

Согласно оглашенным по ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ показаниям свидетеля Свидетель №5 (т.6 л.д.225-226), данных им в ходе предварительного следствия, он пояснял, что в 2020 году получил высшее медицинское образование в НГМУ, с сентября 2020 по ДД.ММ.ГГГГ проходил обучение в ординатуре НГМУ, в том числе проходил ординатуру на клинической базе травматологического-1 отделения ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница». Срок обучения в ординатуре составляет 2 года. Его наставником, то есть условно (неофициально) врачом, который состоит в должности врача травматолога-ортопеда указанного отделения, с которым ординаторы ассистируют в операциях, в период его обучения являлся ФИО

Он старался ходить на большинство операций, которые проводил ФИО, также ассистировал и другим врачам отделения, в том числе врачам Свидетель №11, К.

В случае если он или другие ординаторы ходили в качестве ассистента на операции, которые проводил врач ФИО, заведующий Свидетель №11 или другие врачи, то в протоколе операции указывалась формулировка об участии просто «ассистент – ординатор», то есть без указания фамилии, имени, отчества.

Такую пациентку с фамилией «П.» он помнит по фамилии, поскольку ее лечащим врачом долгое время был ФИО и периодически он наблюдал, как тот проводил перевязки пациентке. За давностью времени, прошел уже год с того момента, он не помнит, как именно выглядели швы пациентки П..

На операциях, которые проводили хирург Свидетель №11 и ФИО, где он участвовал в качестве ассистента, при нем никогда не было никаких экстраординарных ситуаций. Врачей Свидетель №11 и ФИО может охарактеризовать, как очень ответственных и требовательных врачей, они контролируют постоянно обработку хирургического поля, контролируют проведение антисептических мероприятий, он также наблюдал неоднократно, как они контролируют подсчет салфеток медицинской сестрой, так же они внимательно проводят ревизию перед ушиванием операционной раны.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля Ю. (т.6 л.д.194-196), данных ею в ходе предварительного следствия, согласно которым она поясняла, что с 2019 года по настоящее время она работает в должности врача анестезиолога-реаниматолога ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница».

Такую пациентка, как П. помнит, поскольку в настоящее время сотрудники больницы приходят на допросы, но она не помнит, когда ей проводили операцию, запомнила, что данная пациентка достаточно долго находилась на лечении в больнице.

Данной пациентке она оказывала медицинскую помощь лишь в ходе первой операции, точную Д. не помнит, но исходя из копии медицинской карты П., она участвовала в качестве врача анестезиолога-реаниматолога ДД.ММ.ГГГГ.

В составе операционной бригады также были оперирующий врач Свидетель №11, медицинская сестра-анестезист Б., операционная медицинская сестра, какая была именно в тот день на операции – она не помнит. Пациентке проводилась спинальная анестезия, то есть она находилась в сознании. Она, как врач анестезиолог-реаниматолог, наблюдает общий процесс операции, но она не обращает детально внимание на операционное поле, ее интересуют только жизненные функции пациента. Также медицинская сестра-анестезист не наблюдает операционное поле пациентки. Кроме того, операционное поле и верхняя часть тела пациентки разделены дугой, на которую стелется стерильное белье, то есть обзор операционного поля для меня, как врача-анестезиолога, и медицинской сестры-анестезист ограничен. В ходе проведения операции она дает указания медицинской сестре-анестезист, какие, в какой дозе вводить препараты, сама она следит за данными мониторинга и состоянием пациентки в части её витальных функций. В части именно проведения пациентке П. операции врачом Свидетель №11, пояснить ничего не может. После проведения операции она, как врач анестезиолог-реаниматолог, наблюдала пациентку только в течение первых 2 часов после проведения операции в постнаркозной палате, в дальнейшем её наблюдал лечащий врач.

Каких-то неординарных ситуации во время проведения первой операции пациентке П. не имелось.

По ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ были оглашены показания свидетеля Свидетель №29 (т.7 л.д.31-33), данных им в ходе предварительного следствия, согласно которым он пояснял, что с 2020 года работает в должности врача-кардиолога ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №».

ДД.ММ.ГГГГ он был дежурным врачом-кардиологом, и был приглашен в профильное отделение гнойной хирургии, расположенное в хирургическом корпусе, для оказания консультации пациентки П. в 13 часов 40 минут. По результатам осмотра в операционной он назначил пациентке ОАК, наблюдение за давлением и анализ сахара в крови в динамике, ЭКГ с целью отследить показатели гемодинамики. До проведения осмотра он ознакомился с историей болезни: пациентка П. находилась на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по поводу флегмоны правого бедра, а также имелись сопутствующие болезни: ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз, ХСН 2 А степени, гипертоническая болезнь 3, риск 4, сахарный диабет, реконвалесцент двусторонней пневмонии, состояние после мастоэктомии.

По результатам осмотра он рекомендовал лечение и наблюдение пациентки в условиях отделения интенсивной терапии и реанимации, поскольку состояние ее здоровья оценил как крайне тяжелое. Судя по своим записям в истории болезни пациентки, она находилась на вазопрессорной поддержке и были нестабильные показатели гемодинамики (артериальное давление было 40/10, сатурация не определяясь на увлажненном кислороде, ЧСС 105 в минуту). При этом сбор анамнез был затруднен ввиду крайне тяжелого состояния пациентки.

Но при этом решение о переводе пациента в ОРИТ принимает лечащий врач совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом, он был именно приглашён в качестве консультанта и для дачи рекомендаций. По результатам осмотра и анализам, исследованиям, проведенным ДД.ММ.ГГГГ, у пациентки П. были исключены острые нарушения коронарного обращения, что не требовало ей дальнейшего лечения по профилю кардиологии.

Поскольку его записей в истории болезни П. больше не представлено, полагает, что он ее далее не осматривал, на консультации его не приглашали.

Как следует из оглашенных по ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ показаний свидетеля Свидетель №20 (т.6 л.д.236-239), данных ею в ходе предварительного следствия, последняя пояснила, что она с 2001 года, включая период обучения в интернатуре, по настоящее время работает в должности врача-терапевта участкового ГБУЗ <адрес> «Новосибирская клиническая центральная районная больница» Ярковской участковой больницы.

Территориально Ярковская участковая больница находится в <адрес> и обслуживает жителей <адрес>, Военный городок, а также прилегающие СНТ. Фактически в штате Ярковской участковой больницы предусмотрено 3 ставки участкового терапевта, однако примерно с 2018 года она является единственным терапевтом указанной больницы. С августа 2021 года по январь 2022 года в Ярковской участковой больнице также работала фельдшер, в настоящее время ушла на больничный с последующим декретным отпуском.

Ей знакома П. как пациент участка, проживала в <адрес>. Летом 2021 года П. после выписки из больницы, где проходила лечение по коронавирусной инфекции, вызывала её на дом для оказания ей медицинской помощи. По результатам посещения П. летом 2021 года она узнала, что в больнице та повредила ногу, ей необходима была консультация травматолога в ГБУЗ <адрес> «Новосибирская клиническая центральная районная больница», поскольку в Ярковской больнице по штату не предусмотрена ставка врача-хирурга. Она согласовала Д. вызова скорой медицинской помощи П. для ее транспортировки машиной СМП к травматологу. П. дважды 16 и ДД.ММ.ГГГГ транспортировали бригадой СМП в больницу.

При жизни, до указанных событий, П. сама приходила в Ярковскую участковую больницу, наблюдалась по хроническому онкозаболеванию, в последние три года у нее имелись жалобы на отдышку, давление, слабость, утомляемость. У нее при жизни имелась гипертония (АД доходило до 200 периодически), она лечилась амбулаторно, ей были назначены гипотензивные препараты. Также у нее был лимфостаз левой верхней конечности, что явилось последствием онкозаболевания.

После проведенной операции в <адрес> больнице она не знала, что П. выписали. Для того, чтобы вызвать терапевта на дом к пациенту, который не может самостоятельно явиться в больницу, пациент или родственник может позвонить в регистратуру Ярковской участковой больницы по телефону №, сделать заявку на вызов участкового терапевта (при этом до обеда она работает на приеме в больнице, а после обеда обслуживает вызова по территории). Если заявка поступила до обеда в регистратуру, то она обслуживает после обеда того же дня. В случае если заявка поступила после обеда, то регистратура формирует заявку на следующий день.

Фактически регистратура работает с 08 до 16 часов в будние дни и в субботу с 08 до 14:30, то есть родственники пациентов фактически обращаются в регистратуру для оформления заявок терапевта.

Для получения направления к хирургу пациент вызывает ее на домашний адрес или может самостоятельно в часы приема обратиться в Ярковскую участковую больницу, и далее она формирую заявку в МИС «Барс» на конкретную Д. или согласовывает время и Д. с родственниками, когда будет удобно им доставить больного до больницы в р.<адрес>.

Для осуществления медицинских перевязок пациентам, которые самостоятельно не могут явиться в больницу, например, лежачие пациенты, перевязки осуществляет участковая медицинская сестра или она для контрольного осмотра. Для того, чтобы осуществить перевязку на дому, пациенту или родственникам достаточно оставить заявку в регистратуре или лично прийти родственникам в часы приема и обговорить вопросы по Д. осуществления перевязок. А в случае, если она или медицинская сестра заподозрили септические процессы (гиперемия кожных покровов, расхождение шва, повышенная температура, кожа в области послеоперационной раны горячая на ощупь, но если сепсис начинается в глубинных слоях, то перечисленных явлений на ранних этапах может не быть) у пациента, то она дает направление к хирургу, в том числе имеется возможность отправить пациента бригадой СМП. Как правило, на снятие швов пациента она направляет к хирургу.

Однако, заявки по поводу оказания медпомощи и осуществления перевязок пациентке П. не поступали.

Также может пояснить, что она (Свидетель №20) находилась на больничном листе, с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, а ДД.ММ.ГГГГ у нее был первый рабочий день, а также была с 06 по ДД.ММ.ГГГГ. Но фактически в указанный период ее больничного листа ее обязанности исполняла фельдшер Ш. (фактически она обслуживает ФАП <адрес>, примерно на расстоянии 12 км от <адрес>). То есть также фельдшер может выдать направление к хирургу, сделать перевязки, явиться к пациенту на дом, при этом все заявки фельдшеру передаются через регистратуру Ярковской участковой больницы.

Согласно оглашенным по ходатайству государственного обвинителя в порядке ст.281 УПК РФ показаниям свидетеля Свидетель №25 (т.7 л.д.11-14), данных им в ходе предварительного следствия, последний пояснял, что он с ДД.ММ.ГГГГ по настоящее время работает в должности врача-хирурга ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №», а именно в отделении гнойной хирургии.

В его обязанности, в том числе входит проведение осмотров и наблюдение пациентов отделения гнойной хирургии, проведение оперативного лечения указанных пациентов.

ДД.ММ.ГГГГ он находился на дежурстве, и проводил операцию пациентке П., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, в объеме ревизии послеоперационной раны, вскрытия гнойных затеков правого бедра в период с 17 часов 35 минут до 17 часов 50 минут, согласно протокола операции, который представлен в истории болезни пациентки. В состав операционной бригады помимо него входила медицинская сестра Л., анестезиолог Свидетель №27, а также сестра-анестезистка, данные которой он не знает, обычно их данные указаны в наркозной карте.

Пациентка П. поступила в отделение гнойной хирургии ДД.ММ.ГГГГ из приемного покоя, где её осматривала врач Свидетель №22, результаты осмотра он не знает. Свидетель №22 ему только передала, что в отделение поступила пациентка П., которой необходимо оперативное лечение, детали своего осмотра она ему не поясняла. Пациентка П. на операционном столе находилась со старыми операционными швами в области правого бедра, которые он в последующем в ходе операции доснял.

По ходу операции он вначале обработал кожные покровы пациентки спиртовым раствором хлоргексидина, далее доснял послеоперационные швы в верхней части бедра, развел рану, в результате чего обнаружил гнойные затеки по наружной поверхности правого бедра, после чего получил обильное мутно-гнойное отделяемое в объеме 100 мл, которое взял на бак-посев. Результаты бак-посева ему не известны, поскольку в дальнейшем он данной пациенткой не занимался, не был её лечащим врачом и не осматривал по дежурству. Далее он удалил мутно-гнойное отделяемое, промыл рану салфетками, обработанными перекисью водорода. В процессе промывания раны никаких инородных предметов им обнаружено не было.

При ознакомлении с историей болезни пациентки перед проведением операции он видел направление на госпитализацию, согласно которому в направлении было указано, что у пациентки имелось инородное тело бедра, но в ходе операции в последующем, никакое инородное тело он не обнаружил.

В процессе дальнейшей ревизии им определен гнойный затек подкожно-жировой клетчатки дистально в сторону коленного сустава, ввиду чего, далее он произвел контрапертуру-дополнитльный разрез длиной до 7 см. Образованную рану промыл раствором перекиси водорода (также салфетками, обработанными перекисью водорода), и в процессе обработки никаких инородных предметов он не обнаружил. Гемостаз пациентки был сухой (то есть рана не кровила). После чего он тампонировал рану салфетками, обработанными перекисью водорода, и наложил на область раны асептическую повязку.

Им был поставлен диагноз пациентке: нагноившаяся послеоперационная рана, флегмона правого бедра (то есть у пациентки на фоне нагноения раны имелось воспаление подкожно-жировой клетчатки, причина данного заболевания на момент операции ему не была известна, в связи с чем, был взят бак-посев, в том числе для установления устойчивости к антибиотикам). При этом гнойное воспаление было подкожно-жировой клетчатки, то есть получается, он начинался в глубинных слоях, а не поверхностно.

В послеоперационном периоде пациентка находилась в отделении гнойной хирургии, он ее лечащим врачом не являлся. В дальнейшем какие манипуляции были проведены, ему не известно.

Вина подсудимого ФИО в совершении указанного преступления подтверждается и материалами дела, исследованными судом в ходе судебного следствия, а именно:

- заявлением Потерпевший №1 согласно которому, он сообщил, что ДД.ММ.ГГГГ его мама П. ДД.ММ.ГГГГ г.р. поступила в «ГБУЗ НСО ГКБ №» <адрес> с диагнозом Covid-19. ДД.ММ.ГГГГ, находясь на лечении в данном лечебном учреждении она упала и получила травму, перелом бедра. ДД.ММ.ГГГГ её, несмотря на полученную травму, не осуществляя лечения по перелому, выписали из лечебного учреждения. ДД.ММ.ГГГГ мама обратилась в ГБУЗ НСО НЦРБ, для контрольного снимка. При обследовании обнаружен и перелом ступни, наложили гипс и отправили домой. ДД.ММ.ГГГГ П. госпитализировали в ОКБ <адрес>, где была проведена операция, установлена металлоконструкция. ДД.ММ.ГГГГ в рамках оперативного лечения в ОКБ <адрес> ей удалили металлоконструкцию, ДД.ММ.ГГГГ выписали домой. ДД.ММ.ГГГГ она обратилась в ГБУЗ НСО НЦРБ для снятия швов. При снятии швов хирургом Свидетель №21 поставлен диагноз-гематолия, инородное тело-бинт, экстренно госпитализированна в ГБУЗ НСО «КГБ №», где была прооперирована в тот же день. ДД.ММ.ГГГГ П. скончалась в лечебном учреждении. Считает, что смерть П. наступила в результате халатных и несвоевременных действий медицинских работников, которые допустили оставление инородного тела в месте проведения операции (т.1 л.д.33-34);

- справкой о смерти № С-01575 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой П. ДД.ММ.ГГГГ г.р. Д. смерти ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 10 минут, причина смерти: сепсис; септическая инфекция ноги за исключением пальца ноги; диабет тип II c множественными осложнениями (т.1 л.д.56);

- картой вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой П., ДД.ММ.ГГГГ г.р., госпитализирована в НКЦРБ в 15 часов 00 минут (т.1 л.д.75-76);

- картой вызова скорой медицинской помощи № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой П., ДД.ММ.ГГГГ г.р., госпитализирована в медицинское учреждение в 11 часов 10 минут (т.1 л.д.85-86);

- ответом на запрос ГБУЗ НСО «ГКБ №» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому П., ДД.ММ.ГГГГ г.р. находилась на лечении в ГБУЗ НСО «ГКБ №» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Умерла ДД.ММ.ГГГГ. Медицинскую помощь оказывали врачи Свидетель №22, Свидетель №26, Свидетель №23, А.Ш.А., Л., Свидетель №27, Свидетель №29, Свидетель №28 (т.1 л.д.97);

- заключением врачебной комиссии от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому медицинская помощь пациенте П. оказана в полном объеме в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами оказания медицинской помощи по основному заболеванию и выявленных осложнений. Преемственность соблюдена, перевод в реанимационное отделение проведен своевременно. Исход заболевания был обусловлен тяжестью основного заболевания и осложнениями вследствие прогрессирования основного заболевания (т.1 л.д.98);

- протоколом патологоанатомического вскрытия № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому пациентка П., 68 лет поступила в клинику с нагноением послеоперационной раны правого бедра с развитием флегмоны. Из анамнеза известно, что в сентябре 2021 года пациентке был проведен остиосинетез правой бедренной кости. ДД.ММ.ГГГГ проведена повторная операция, удаление металлоконструкции. Пациентка выписана под наблюдение хирурга по месту жительства. ДД.ММ.ГГГГ пациентка поступила в ГКБ № с нагноением послеоперационной раны и развитием флегмоны, по поводу чего и проводилось лечение. При патологоанатомическом исследовании клинический диагноз подтвержден. Флегмона правого бедра осложнилась сепсисом. Выраженная эндогенная интоксикация, легочно-сердечная недостаточность на фоне тяжелой коморбидной патологии стали причиной летального исхода (т.1 л.д.100-101);

- копией журнала регистрации оперативных вмешательств септическая операционная, согласно которому ДД.ММ.ГГГГ П. оперировал врач ФИО в период времени с 13:30 до 15:30 (т.2 л.д.108-109);

- копией журнала учета нарушений во время оперативных вмешательств, согласно которому П. проведено оперативное вмешательство синтез бедра. Нарушение – пролежни, операционная бригада о/х Свидетель №11, о/с Ч., сан. Свидетель №19 (т.2 л.д.3-7);

- протоколами выемки от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым, из ГБУЗ НСО «ГКБ №», ГБУЗ НСО «ГКБ №», ГБУЗ НСО «ГНОКБ» изъята медицинская документация П., ДД.ММ.ГГГГ г.р. (т.2 л.д.116-127);

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому, из ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая центральная районная больница» изъята медицинская документация П., ДД.ММ.ГГГГ г.р. (т.2 л.д.124-130);

- протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому объектом осмотра является медицинская карта стационарного больного <данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

- протоколом обыска от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому при проведении обыска в жилище свидетеля Свидетель №1, последней добровольно выдан, принадлежащий ей мобильный телефон «Redmi» в корпусе голубого цвета (т. 2 л.д.180-183);

- протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрен мобильный телефон «Redmi» в корпусе голубого цвета, принадлежащего свидетелю Свидетель №1, изъятый в ходе обыска в жилище Свидетель №1 На мобильном телефоне открывается вкладка «Галерея», где в числе фотографий обнаружено три фотографии, выполненные ДД.ММ.ГГГГ в 12 часов 41 минуту. Фотография №, на которой изображено в условиях медицинского кабинета – перевязочной, нижняя часть тела – правое бедро, на котором имеется послеоперационная рана, поверхность которого имеет оттенок коричневого цвета, в нижней части раны имеется фрагмент салфетки со следами крови. Фотография №, на которой изображен крупным планом фрагмент части тела, поверхность которого имеет оттенок коричневого цвета, в нижней части раны имеется фрагмент салфетки со следами крови. Фотография №, на которой изображен крупным планом фрагмент части тела, поверхность которого имеет оттенок коричневого цвета, в нижней части раны имеется фрагмент салфетки со следами крови (т.2 л.д.184-187);

- протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрена флеш-карта с тремя фотографиями, выполненными свидетелем Свидетель №1 ДД.ММ.ГГГГ с изображением операционной раны и инородного предмета – медицинской салфетки, обнаруженной в послеоперационной ране П. (т.2 л.д. 192-193);

- протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрена детализация соединений абонентского номера №, находящегося в пользовании свидетеля Свидетель №3 за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. При осмотре детализации абонентского номера № свидетеля Свидетель №3 установлено, что с указанного абонентского номера телефонные соединения осуществлялись с абонентским номером <***> (номер телефона регистратуры Ярковской участковой больницы):

- ДД.ММ.ГГГГ в 14:06:50 исходящий звонок продолжительностью 31 секунда,

- ДД.ММ.ГГГГ в 14:09:50 исходящий звонок продолжительностью 103 секунды.

Также осуществлялись следующие вызовы с абонентским номером №, который является номером телефона регистратуры поликлиники ГБУЗ <адрес> «Новосибирская клиническая центральная районная больница»:

- ДД.ММ.ГГГГ в 20:56:21 исходящий звонок продолжительностью 2 секунды;

- ДД.ММ.ГГГГ в 07:36:04 исходящий звонок продолжительностью 548 секунд;

- ДД.ММ.ГГГГ в 07:56:11 исходящий звонок продолжительностью 349 секунд.

Также осуществлялись следующие вызовы с абонентским номером №, который является номером телефона регистратуры поликлиники ГБУЗ <адрес> «Новосибирская клиническая центральная районная больница»:

- ДД.ММ.ГГГГ в 20:56:39 исходящий звонок продолжительностью 4 секунды;

- ДД.ММ.ГГГГ в 08:02:19 исходящий звонок продолжительностью 1031 секунда;

- ДД.ММ.ГГГГ в 09:53:25 исходящий звонок продолжительностью 710 секунд.

Также осуществлен исходящий звонок ДД.ММ.ГГГГ в 10:05:29 продолжительностью 384 секунды на абонентский №. (т. 2 л.д. 202-208)

- протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому осмотрена детализация соединений абонентского номера №, находящегося в пользовании свидетеля Свидетель №2 за период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. При осмотре детализации абонентского номера № свидетеля Свидетель №2 установлено, что с указанного абонентского номера телефонные соединения с абонентским номером № (номер телефона регистратуры Ярковской участковой больницы) не осуществлялись в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. (т. 2 л.д.217-224);

- заключениями комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которым, исходя из данных изложенных в предоставленных материалах дела, факт наличия в операционной ране инородного предмета в виде медицинской салфетки сомнений не вызывает и подтвержден объективными фотографическими данными.

Согласно данным литературы: «Согласно определению, изложенному в Большой медицинской энциклопедии, под инородными телами понимают – предметы или части их, чуждые организму, попавшие в него в результате повреждения покровов или через естественные отверстия и оставшиеся в тканях, замкнутой полости тела или в просвете полого органа, а также различные эндопаразиты, образовавшиеся в органах, конкременты и некоторые насекомые.… В судебно-медицинской и патологоанатомической практике проблема интраоперационного появления инородных тел по-прежнему актуальна. Это связано с тем, что предметы, оставленные в теле человека, могут оказывать влияние на течение послеоперационного периода, приводить к возникновению тяжелых осложнений, а так же способствовать наступлению летального исхода… В организме человека интраоперационно оставленные инородные тела могут находиться длительное время. Этот период может составлять от нескольких десятков минут до десятков лет, но, как правило, не более 1 месяца. Длительность пребывания инородных тел во многом определяется видом инородного тела (тканные, металлические, резиновые и др.), его локализацией, скоростью развития воспаления, а также выраженностью вызываемых клинических проявлений. Находясь в организме человека, инородные тела могут длительное время никак себя не проявлять, а вызываемые ими клинические проявления могут быть весьма разнообразными при отсутствии специфических признаков. Это значительно затрудняет их своевременное выявление и часто приводит к поздней диагностике и лечению. В ряде случаев инородное тело является находкой при повторных оперативных вмешательствах или при аутопсии. Выявляемая при проведении аутопсии морфологическая картина в месте “оставления” инородных тел отличается большим разнообразием и полиморфизмом. Степень выраженности морфологических изменений определяется видом инородного тела, его локализацией и длительностью пребывания в тканях. Макроскопически в зоне «тканных» инородных тел обнаруживают воспалительно-инфильтративные изменения, выраженность которых прямо пропорциональна длительности пребывания инородного тела, состоянию здоровья и защитных сил самого организма. … Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях наличия инородных тел в организме должна оцениваться по общим принципам, закрепленным в “Медицинских критериях определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека”, утвержденных приказом МЗ и СР от ДД.ММ.ГГГГ №н, а именно: 1. Как тяжкий вред здоровью - при причинении инородным телом повреждения, являющегося опасным для жизни человека, и которое по своему характеру создает непосредственную угрозу для жизни, либо вызывающего расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.» [Cудебномедицинская оценка появления инородных тел в организме человека в результате оказания медицинской помощи С., Н., К., Ш.// Вестник судебной медицины, №, Том 3, 2014]

«В большинстве судебных систем юридическая доктрина, применяемая к оставленной хирургической салфетке, трактуется как «resipsaloquitor», «вещь, которая говорит сама за себя», т.е. в 100% соответствует ненадлежащей медицинской практике. Оставление инородных тел после оперативных вмешательств является врачебной ошибкой лечебнотехнического характера. … Патологические изменения, развивающиеся при наличии текстильного инородного тела. Марлевые тампоны не стимулируют каких-либо биохимических реакций в полостях пациента, но приводят к раннему выпадению фибрина, быстрому образованию спаек (адгезии), слабо выраженной лейкоцитарной реакции и формированию гранулем. Типы патологических реакций организма на инородное тело: - экссудативный тип реакции – ответ на бактериальную контаминацию. Приводит к формированию абсцессов, свищей и сепсиса, может проявляться в виде высокой или низкой кишечной непроходимости, эрозий, перфораций кишечных петель, спаечного процесса и гранулематозного перитонита;» [Возможности ультразвуковой визуализации ятрогенных инородных тел / Р, Ш., М., А, ФИО6; ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования». – М.: ФГБОУ ДПО РМАНПО, 2017. – 119 с.]

Наличие инородного тела в послеоперационной ране (в данном случае «медицинской салфетки») приводит во всех случаях к естественному ответу организма – воспалительной реакции, которая может иметь различную степень выраженности, в том числе и принять форму нагноения операционной раны и окружающих тканей, флегмоны и гнойных затеков, а также сепсиса.

В судебно-медицинской практике наличие случайно оставленного инородного тела в послеоперационной ране оценивается как дефект оказания медицинской помощи, поскольку является нарушением лечебно-технического характера, представляя собой нарушение общих подходов к проведению оперативного вмешательства. Оценка же факта случайного оставления инородного тела как телесного повреждения, по степени тяжести вреда здоровья производится по тем эффектам к которым привел данный дефект.

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия N 927 от ДД.ММ.ГГГГг. ГБУЗ НСО ГКБ №.

Патологоанатомический диагноз: код по МКБ-Х L03.1

Основное заболевание: Нагноение послеоперационной раны правого бедра с развитием флегмоны правого бедра. Операция от ДД.ММ.ГГГГ: удаление металлоконструкции, некрэктомия, санация дренирование послеоперационной раны верхней трети правого бедра.

Операция: ДД.ММ.ГГГГ ревизия послеоперационной раны, вскрытие гнойных затеков.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа (глюкоза — 6,5 ммоль/л): склероз и липоматоз поджелудочной железы, диабетическая микро и макроангиопатия.

Осложнения основного заболевания. Сепсис, септицемия: септическая селезенка (миелоз пульпы, масса — 150 г), лейкостазы в сосудах, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Общее острое венозное полнокровие, дистрофические изменения во внутренних органах, отек легких.

Сопутствующие заболевания. Хроническая ишемическая болезнь сердца: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз просветов до 40%). Хронический пиелонефрит, минимально активный. Гипертоническая болезнь (артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия миокарда левого желудочка). Минимальный хронический панкреатит. Мастэктомия по поводу ЗНО левой молочной железы от 1998 г.

Согласно данным литературы: «Диагноз (греч. ????????? – распознать, различить, точно взвесить, составить мнение) – это краткое врачебное заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющихся у него заболеваниях (травмах) или о причине смерти, оформленное в соответствии с действующими стандартами и выраженное в терминах, предусмотренных действующими классификациями и номенклатурой болезней; содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма (беременность, климакс, состояние после разрешения патологического процесса и др.), заключение об эпидемическом очаге.

Основное заболевание – заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти;

Сопутствующее заболевание – заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти. Сопутствующие заболевания могут быть представлены одной или несколькими нозологическими единицами (реже – синдромами). По поводу этих заболеваний могут производиться определенные лечебнодиагностические мероприятия. Сопутствующие заболевания не могут иметь смертельных осложнений.

Осложнения основного заболевания – это нозологические единицы, травмы, синдромы и симптомы, патологические процессы, которые патогенетически и/или этиологически связаны с основным заболеванием, утяжеляют его течение и, нередко, являются непосредственной причиной смерти, но не являются при этом его проявлениями. Осложнение основного заболевания – это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов.

Проявления основного заболевания стереотипны, включены в его синдромокомплекс, а осложнения – индивидуальны. ФИО между понятиями «проявление» и «осложнение» основного заболевания не всегда четко определена. Например, синдромы портальной гипертензии при циррозе печени или вторичной легочной гипертензии с легочным сердцем при ХОБЛ.

Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее смертельное осложнение. Выделение более одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический учет. Смертельное осложнение рекомендуется указывать в начале рубрики «Осложнения основного заболевания», что облегчает его выбор для кодирования по МКБ10 и перенос в соответствующую строку части I пункта 19 МСС, но нарушает патогенетическую или временную последовательность записи осложнений. Поэтому не является ошибкой их традиционное оформление в патогенетической или временной последовательности.

2.2. Первоначальная причина смерти – это: а) болезнь или травма, вызвавшая последовательный ряд болезненных процессов, непосредственно приведших к смерти; б) обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму. Согласно законодательству РФ в качестве первоначальной причины смерти от травмы указывают ее вид. В заключительном клиническом или патологоанатомическом диагнозах первоначальная причина смерти – это основное заболевание при монокаузальной структуре диагноза или нозологическая единица, выставленная на первом месте в комбинированном основном заболевании. Первоначальная причина смерти указывается и кодируется по МКБ-10 в медицинском свидетельстве о смерти, указывается первой в заключении о причине смерти. В заключении о причине смерти следует также перечислить все нозологические единицы, входящие в структуру комбинированного основного заболевания.

2.3. Непосредственная причина смерти – это смертельное осложнение, определяющее развитие терминального состояния и механизма смерти (но не элемент самого механизма смерти), которое также указывается в соответствующих пунктах «Заключения о причине смерти» и медицинском свидетельстве о смерти. Могут встретиться летальные исходы, в которых основное заболевание (первоначальная причина смерти) является одновременно непосредственной причиной смерти, не имея смертельных осложнений.» [ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10, ФИО11 Правила формулировки диагноза. Часть 1. Общие положения. - М.: Росздравнадзор, ММА им. И.М. Сеченова, МГМСУ, НИИ морфологии человека РАМН, 2006. – c. 79.]

«Ятрогении (буквально - «болезни, порожденные врачом», от греч.: Iatros - врач + Genes - порождающий), согласно МКБ-9 (принятой ВОЗ в 1975 г.) и действующей в настоящее время МКБ–10 (1989), — это групповое понятие, объединяющее всё разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы) любых медицинских воздействий на больного, независимо от правильности их исполнения.

Ятрогенные патологические процессы могут фигурировать в заключительном клиническом, патологоанатомическом или судебно-медицинском диагнозах в любых рубриках:

Ятрогении - первоначальные причины смерти: рубрика «Основное заболевание», Ятрогении с существенной ролью в танатогенезе: рубрики «Коморбидные заболевания (конкурирующее или сочетанное), «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)» (в т.ч. смертельное осложнение — непосредственная причина смерти),

Ятрогении, не игравшие существенной роли в танатогенезе: рубрики «Осложнения основного заболевания (и медицинского вмешательства)», «Сопутствующие заболевания».

В рубриках «Основное заболевание» и «Коморбидные заболевания» указываются ятрогенные патологические процессы, игравшие существенную роль в танатогенезе, возникшие при клинико-морфологически доказанных:

а) передозировке, неправильном (ошибочном, не по показаниям, с недоучетом индивидуальных особенностей больного) назначении лекарственного средства;

б) непрофессионально (с ошибками, не по показаниям, с недоучетом особенностей больного и т.д.) выполненном диагностическом или лечебном мероприятии;

в) случаях смерти:

– от анафилактического шока;

– во время наркоза и анестезии;

– в результате профилактических медицинских мероприятий;

– в результате косметологически медицинских мероприятий.

Заболевание или травма, по поводу которых производились медицинские мероприятия, вызвавшие развитие ятрогенного патологического процесса, указываются либо как фоновое заболевание, либо, после записи проявления ятрогенного патологического процесса и вида медицинского вмешательства, непосредственно в рубрике «Основное заболевание» или «Коморбидные заболевания». Вид медицинского вмешательства не может быть указан в диагнозе вместо ятрогенного патологического процесса, необходимо указать патологический процесс, развившийся в результате такого вмешательства.»

Судебно-медицинский диагноз:

Основное заболевание: Инородное тело послеоперационной раны правого бедра с развитием нагноения и флегмоны правого бедра. Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом правого бедра со смещением. Оперативное вмешательство от ДД.ММ.ГГГГ «Открытая репозиции, остеометаллосинтез правой бедренной кости титановой пластиной.» Оперативное вмешательство от ДД.ММ.ГГГГ: «Некрэктомия, удаление металлоконструкции, санация, дренирование, наложение вторичных швов послеоперационной раны».

Операция: ДД.ММ.ГГГГ ревизия послеоперационной раны, вскрытие гнойных затеков.

Фоновое заболевание: Сахарный диабет 2 типа (глюкоза — 6,5 мМоль/л): склероз и липоматоз поджелудочной железы, диабетическая микро и макроангиопатия.

Осложнения основного заболевания. Сепсис, септицемия: септическая селезенка (миелоз пульпы, масса — 150 г), лейкостазы в сосудах, острый респираторный дистресс-синдром взрослых. Общее острое венозное полнокровие, дистрофические изменения во внутренних органах, отек легких.

Сопутствующие заболевания. Хроническая ишемическая болезнь сердца: диффузный мелкоочаговый кардиосклероз. Стенозирующий атеросклероз коронарных артерий (стеноз просветов до 40%). Хронический пиелонефрит, минимально активный. Гипертоническая болезнь (артериолосклеротический нефросклероз, гипертрофия миокарда левого желудочка). Минимальный хронический панкреатит. Мастэктомия по поводу ЗНО левой молочной железы от 1998 г.

Первоначальной причиной смерти П. явилось инородное тело послеоперационной раны правого бедра, которое было оставлено в операционной ране в ходе оперативного вмешательства и привело к развитию выраженного местного воспалительного ответа в виде нагноения и флегмоны правого бедра, что повлекло формирование смертельного осложнения (непосредственная причина смерти) в виде сепсиса, септицемии.

Согласно медицинской карте стационарного больного № ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» П. проведены оперативные вмешательства 06.09.2021г и ДД.ММ.ГГГГ в ходе которых в операционную рану могло попасть инородное тело «медицинская салфетка».

В предоставленных материалах дела и медицинских документах отсутствуют иные объективные данные позволяющие в рамках компетенции судебной медицины обоснованно утверждать о иной давности попадания инородного тела в рану.

Ответ на вопрос №) «Надлежащим ли образом и в полном ли объеме была оказана медицинская помощь П. в ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», в ГБУЗ <адрес> «Новосибирская клиническая центральная районная больница»? Имеются ли дефекты и недостатки оказания медицинской помощи П. в ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», в ГБУЗ <адрес> «Новосибирская клиническая центральная районная больница»? Причинен ли вред здоровью П. и какой степени тяжести допущенными дефектами и недостатками оказания ей медицинской помощи, состоят ли допущенные дефекты и недостатки в прямой причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью П. и с её смертью?»

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

В материалах дела имеются объяснения указывающие на оказание медицинской помощи:

Свидетель №21 <адрес> «22» декабря 2021 года: «… ДД.ММ.ГГГГ, я помню, что её доставили родственники на каталке, на консультацию (записывались ли предварительно или нет - не помню). На приеме в перевязочном кабинете присутствовал я и медицинская сестра Свидетель №1. Во время перевязки в области раны было обнаружено в нижней трети бедра образование, похожее на инородное тело, каково происхождение данное инородное тело - я сказать не могу (это могли быть фасции, фрагмент бинта, что это еще могло быть не могу предположить) Медицинская сестра Свидетель №1 сняла швы, во время снятия у пациентки имелось мутное отделяемое, после снятия швов было обнаружено вышеописанное мною образование. Далее я попытался медицинским зажимом потянуть за указанное инородное тело, однако оно не отходило, не кровило, но было пропитано мутным отделяемым. Родственникам, которые присутствовали при перевязке (скорее всего на перевязке был сын) я не говорил, что у П. обнаружен именно бинт, а сообщил об инородном теле. После чего направил П. в приемный покой хирургического отделения ГБУЗ <адрес> «Новосибирская центральная районная больница», выписал ей направление на экстренную госпитализацию, указав диагноз «L 02. Инфицированная гематома. Инородное тело бедра».»

Протокол допроса свидетеля Свидетель №21 <адрес> «28» февраля 2022: «…ДД.ММ.ГГГГ … В процессе снятия швов и обработке ран мной или медицинской сестрой Ф., уже не помню в связи со старостью и ранее перенесенной коронавирусной инфекцией (болел в октябре 2020 и феврале 2022 года), а также при осмотре послеоперационной раны нами было выявлено образование, похожее на инородное тело или сухожилие, на ФИО средней и нижней трети бедра, которое было обнаружено после того, как я или медицинская сестра поверхностно почистили кожу, удалили корочку. Какое это было инородное тело, я затрудняюсь сказать, это могли быть и фасции, и фрагмент бинта. В указанной области, где было обнаружено инородное тело, швов не имелось, но фактически над поверхностью кожи фрагмент данного инородного тела имелся, высоту затрудняюсь назвать, но фактически я смог взять зажимом данное инородное тело. В процессе снятия швов, у пациентки имелось мутное отделяемое, характер которого не помню, объемы также затрудняюсь назвать. Данное инородное тело я потянул зажимом, я тянул не с силой, потому что имелось предположение, что возможно если удалить предмет полностью, то возникнет кровотечение, которое в условиях поликлиники в случае возникновения невозможно остановить. Я с данного предмета никакие фрагменты не срезал, никуда не удалял, тем более, чтобы врачи больницы смогли увидеть, что у пациентки имеется инородный предмет. В дальнейшем я выписал направление на экстренную госпитализацию, указав диагноз «L 02. Инфицированная гематома. Инородное тело бедра»

Протокол допроса свидетеля Свидетель №1 <адрес> «25» февраля 2022: «… ДД.ММ.ГГГГ в перевязочный кабинет обратилась П. … В процессе снятия швов я начала снимать их с верхней части бедра, после снятия швов шов разошелся, из раны обильное гнойное отделяемое, объемом примерно 200 мл, но в объемах могу ошибаться, потому что в начале снятия швов не акцентировала на этом внимание. Далее я стала снимать нижний шов (то есть разрезала шовные нитки), и также шов разошелся, из раны обильное гнойное отделяемое, но большим объемом, примерно 400 мл, был заполнен медицинский лоток отделяемым, который я подставила, чтобы его собрать. Далее я приступила к ревизии раны с нижней части правого бедра с помощью медицинского зажима длиной 14 см, зажимом я проникла в область раны примерно на всю длину бедра, в процессе чего медицинским зажимом я извлекла инородное тело из раны нижней части правого бедра, на поверхности оказалась медицинская салфетка, размеры назвать затрудняюсь. Где именно располагалась медицинская салфетка, определить трудно, но располагалась она глубоко до кости, не на поверхности. Салфетка была пропитана кровью и слизью, то есть нити салфетки имели следы нагноения. Я физически смогла извлечь лишь часть салфетки, то есть далее салфетка просто не шла на поверхность. Я позвала Свидетель №21, как только вытащила салфетку, потянула еще салфетку сколько смогла, далее к процессу извлечения приступил Свидетель №21, который не смог больше физически вытянуть салфетку. Перед тем, как я позвала Свидетель №21, я попросила родственников выйти из перевязочного кабинета. После того, как Свидетель №21 сказала мне срезать часть обнаруженной салфетки, я срезала примерно 15 см, а примерно 5 см оставила в ране (часть салфетки оставили, чтобы в дальнейшем в больнице врачи увидели бы инородное тело и его объем). Извлеченную салфетку, точнее срезанную часть выбросила в отходы класса «Б».»

Согласно Приказу Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи":

«II. Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи

2.1. Критерии качества в амбулаторных условиях:

а) ведение медицинской документации - медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях …

б) первичный осмотр пациента и сроки оказания медицинской помощи: оформление результатов первичного осмотра, включая данные анамнеза заболевания, записью в амбулаторной карте;

з) внесение соответствующей записи в амбулаторную карту при наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований, а также оформление направления с указанием клинического диагноза при необходимости оказания медицинской помощи в стационарных условиях в плановой форме;

и) проведение коррекции плана обследования и плана лечения с учетом клинического диагноза, состояния пациента, особенностей течения заболевания, наличия сопутствующих заболеваний, осложнений заболевания и результатов проводимого лечения на основе стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций;»

В медицинской карте пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях П450021 из ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая центральная районная больница» на имя П. имеется недостаток оказания медицинской помощи в виде нарушения ведения медицинской документации – не указаны результаты осмотра, жалобы, объективный и локальный статус, результат оказания медицинской помощи, отсутствуют записи о наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований.

Выявленный недостаток оказания медицинской помощи в виде нарушения ведения медицинской документации не имеет признаков вреда здоровью, не состоит в причинно-следственной связи со смертью П. поскольку не оказал влияния на возникновение и течение основного заболевания (инородное тело послеоперационной раны правого бедра) и его осложнения (сепсис, септицемия).

Согласно медицинской карте стационарного больного № ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» П. находилась на стационарном лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. С диагнозом: «Закрытый оскольчатый чрезвертельный перелом правого бедра со смещением. Гипертоническая болезнь 2 ст. р 3. Состояние после полисегментарной двусторонней пневмонии»

ДД.ММ.ГГГГ 13:08 проведен первичный осмотр совместно с заведующим отделением в ходе которого собран анамнез и жалобы, проведен общий и локальный осмотр, установлен диагноз: «S72.0 закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом правого бедра со смещением. Сопутствующий диагноз: Гипертоническая болезнь 2ст., риск З ВL Левой молочной железы, состояние после мастэктомии слева в 1998г Двусторонняя полисегментарная пневмония COVID 19 - июль 2021 <адрес> правой ягодицы. План обследования: Группа крови, Rh-фактор, ОАК, б/х крови, гемостаз, ЭКГ, План лечения: планируется оперативное лечение синтез правого бедра Риск ТЭО: III В. Первичное определение группы крови: А(II)» Составлен план обследования и лечения.

ДД.ММ.ГГГГ непосредственно перед оперативным вмешательством установлено высокое значение артериального давления (190/120) - пациентка снята с операции, назначено проведение ЭКГ, консультация терапевта. По результатам осмотра терапевта назначено гипотензивное и антиаритмическое лечение. Рекомендовано проведение оперативного лечения «после стабилизации гемодинамики».

ДД.ММ.ГГГГ непосредственно перед оперативным вмешательством установлено высокое значение артериального давления (200/100) - пациентка снята с операции. Назначенное гипотензивное и антиаритмическое лечение продолжено. Рекомендовано проведение оперативного лечения после стабилизации гемодинамики.

06.09.2021г. 10-25 11-00 проведено оперативное вмешательство «Открытая репозиции, остеометаллосинтез правой бедренной кости титановой пластиной.» Ранний послеоперационный период протекал гладко, проводилась плановая терапия включающая адекватное обезболивание.

07.09.2021г отмечено ухудшение состояния в виде тахикардии и снижения артериального давления «Ps-ЧСС - 112 в минуту. АД 60\40 мм.рт. ст» - после консультации реаниматолога переведена в реанимационное отделение, где состояние расценено как «Вероятной причиной развития гипотензии является волемические расстройства связанные с возможной о.кровопотери». Проведена коррекция плана лечения и диагностики. ДД.ММ.ГГГГ 20:45 установлен центральный венозный катетер.

ДД.ММ.ГГГГ 22.30 по результатам лабораторных исследований установлено течение острого воспалительного процесса и наличие острого почечного поражения: «НЬ 100 г/л, Het 0.3 л/л, эритроциты 3.26 х 10~12/л, лейкоцитоз 17.1 х 10~9/л, тромбоциты 362.0 тыс. В биохимических показателях крови общий билирубин 11,8 мкмоль/л, СРВ 202 мг/л, альбумин 30 г/л, мочевина 18.9ммоль/л, креатинин 224, мкмоль/л, калий 5.65 ммоль/л, мочевая кислота 529,1мкмоль/л.»

ДД.ММ.ГГГГ 06.30 отмечено восстановление диуреза.

ДД.ММ.ГГГГ 14.00 при осмотре состояние оценено как «Тяжесть состояния обусловлена раневым сепсисом, СПОН (ОПП, сердечно сосудистая недостаточность (сепсис индуцированная)), метаболическими нарушениями.» В лабораторных данных отмечено сохранение нарастания признаков воспаления. Проведена коррекция лечения «- инсуфляция увлажненым 02; - общий объем регидратации из расчета Фп 30 мл\кг, восполнение патологических потерь; - назначена комбинированная антибактериальная терапия: меропенем в комбинации с линезолидом с коррекцией дозы по клиренсу креатинина. - профилактика стресс-повреждения слизистых верхнего отдела ЖКТ - омез 40 мг/сут; - профилактика ТЭО: ФИО12 ; - нутритивная поддержка энтеральным способом методом сипинга, стандартной изокалорической смесью. – обезболивание». Выполнена оценка состояния и степени тяжести заболевания по шкале SOFA

ДД.ММ.ГГГГ. 09-30 в ходе совместного осмотра с и.о. зав. отделением септической хирургии и врача травматолога предложено изменение тактики ведения пациента «По тактики лечения продолжить лечение раны открытым способом, по очищению раны от некротизированных тканей выполнить наложение вторичных швов с последующим выполнение активного проточно-промывного дренирования до полного заживления раны.».

ДД.ММ.ГГГГ 13:00 в ходе консилиума принято решение: «Учитывая выраженный гнойно-воспалительный процесс в послеоперационной ране пациентке выполнено раскрытие послеоперационной раны и ведение открытым способом до купирования гнойно-воспалительного процесса. По очищению раны будет выполнено удаление м/к и наложение вторичных швов с целью закрытия раны в плановом порядке.»

ДД.ММ.ГГГГ 14.00 обращает на себя внимание редукция признаков интенсивности воспалительного процесса по лабораторным данным: «лейкоцитов 5,66*10*9/л. … С реактивного белка v 134.7 мг\л»

На фоне проводимого лечения состояние постепенно стабилизировалось и ДД.ММ.ГГГГ больная переведена из реанимационного отделения в «16 отд», где обозначен план дальнейшего лечения: «некрэктомия, наложение вторичных швов, дренирование послеоперационной раны».

ДД.ММ.ГГГГ проведено оперативное вмешательство «Наложение вторичных швов Некрэктомия, удаление металлоконструкции, санация, дренирование, наложение вторичных швов послеоперационной раны»

Послеоперационный период протекал гладко, регулярно проводились перевязки, замена дренажей, отмечалось постепенное снижение выраженности воспалительных явлений со стороны операционной раны. ДД.ММ.ГГГГ удален дренаж активной аспирации. ДД.ММ.ГГГГ в ходе перевязки отмечено «Локально - повязка сухая».

ДД.ММ.ГГГГ указано «Пациентка выписывается на амбулаторное лечение». К моменту выписки в лабораторных показателях от ДД.ММ.ГГГГ признаки выраженного воспалительного процесса, а также лабораторные признаки поражения печени и почек отсутствовали: «WBC (абсолютное количество лейкоцитов): 8*109/л. С-реактивный белок количествен.: 11,4 мг/л, Аланин-аминотрансфераза: 3.10 ед/л, Аспартат-аминотрансфераза: 9.30 ед/л. Амилаза: 37ед/л. Билирубин общий: 5.50 мкмоль/л. Белок: 58г/л. Мочевина: 4.40 ммоль/л ФИО13: 54,4мкмоль/л. Калий: 3.42 ммоль/л Натрий: 136,5 ммоль/л.»

Даны рекомендации: «- Наблюдение хирурга, терапевта по месту жительства. - Перевязки через день по месту жительства до полного заживления раны. Швы снять не ранее ДД.ММ.ГГГГ. - При болях прием НПВС: Генитрон 1.5 м л 1 раза в сутки 5-7 дней, или Аркоксиа 90 мг. 1 раз в сутки 10 дней. - Ходить при помощи костылей с дозированной нагрузкой на правую ногу до 3-х месяцев. - По истечении 3-х месяцев - контрольная рентгенография по месту жительства и консультация травматолога в поликлинике ГНОКБ со снимками и направлением. - Прием препараты улучшающие микроциркуляцию (трентал, пентоксифилин) витамины группы В, никотиновая кислота. - Профилактика тромбоэмболических осложнений Прадакса 110 мг по 2 таблетки 1 раз в день либо Ксарелто 10 мг по 1 т. в сутки + эластичная компрессия нижних конечностей. - Явка к хирургу по месту жительства ДД.ММ.ГГГГ.»

Исходя из данных изложенных в предоставленных материалах дела факт наличия в операционной ране инородного предмета в виде медицинской салфетки сомнений не вызывает и подтвержден объективными фотографическими данными.

Наличие инородного тела в послеоперационной ране (в данном случае «медицинской салфетки») приводит во всех случаях к естественному ответу организма – воспалительной реакции, которая может иметь различную степень выраженности, в том числе и принять форму нагноения операционной раны и окружающих тканей, флегмоны и гнойных затеков, а также сепсиса.

В судебно-медицинской практике наличие случайно оставленного инородного тела в послеоперационной ране оценивается как дефект оказания медицинской помощи, поскольку является нарушением лечебно-технического характера, представляя собой нарушение общих подходов к проведению оперативного вмешательства. Оценка же факта случайного оставления инородного тела как телесного повреждения, по степени тяжести вреда здоровья производится по тем эффектам к которым привел данный дефект.

Согласно медицинской карте стационарного больного № ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» П. проведены оперативные вмешательства 06.09.2021г и ДД.ММ.ГГГГ в ходе которых в операционную рану могло попасть инородное тело «медицинская салфетка».

В предоставленных материалах дела и медицинских документах отсутствуют иные объективные данные позволяющие в рамках компетенции судебной медицины обоснованно утверждать о иной давности попадания инородного тела в рану.

Согласно п.2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденного Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ №) и п.5 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденного Приказом МЗ и СР РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н) под вредом, причиненным здоровью человека, в судебно-медицинском толковании, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. В соответствии с п. 25 вышеуказанных Медицинских критериев, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается, как причинение вреда здоровью. Ухудшение состояния здоровья должно проявляться объективными признаками нарушения функций организма в сравнении с теми, которые имели место до совершения противоправного действия, в т.ч. и дефектно оказанной медицинской помощью.

Согласно приказу №н от ДД.ММ.ГГГГ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»: «6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются: 6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (далее - вред здоровью, опасный для жизни человека). Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни: … 6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона;»

Установленный дефект оказания медицинской помощи в виде оставления инородного тела «медицинской салфетки» в операционной ране привел к формированию выраженного местного воспалительного ответа в виде нагноения и флегмоны правого бедра, что повлекло к формированию смертельного осложнения (непосредственная причина смерти) в виде сепсиса, септицемии и согласно пункту 6.2.7. приказа №н от ДД.ММ.ГГГГ имеет квалифицирующие признаки в отношении тяжкого вреда здоровью.

В ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» медицинская помощь П. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана в полном объеме.

В ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» медицинская помощь П. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана не надлежащим образом: в ходе оказания медицинской помощи допущено оставление инородного тела в виде «медицинской салфетки» в операционной ране, что является дефектом оказания медицинской помощи.

Установленный дефект оказания медицинской помощи в виде оставления инородного тела «медицинской салфетки» в операционной ране привел к формированию выраженного местного воспалительного ответа в виде нагноения и флегмоны правого бедра, что повлекло к формированию смертельного осложнения (непосредственная причина смерти) в виде сепсиса, септицемии.

Установленный дефект оказания медицинской помощи в виде оставления инородного тела «медицинской салфетки» в операционной ране состоит в прямой причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью П. и со смертью П. (т. 4 л.д. 1-119, т.5 л.д. 1-114);

- заключением комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому с учетом отсутствия жалоб, нормотермии, локального статуса, отсутствия выраженных признаков воспалительного ответа, купирования симптомов полиорганной недостаточности, а также данных рекомендаций у П. на ДД.ММ.ГГГГ отсутствовали объективные показания для продолжения стационарного лечения, дальнейшее лечение могло быть продолжено в амбулаторных условиях. (т.4 л.д.123-219);

- заключение комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому при ответе на вопрос №: «Своевременно и правильно ли был установлен диагноз П. при ее поступлении ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №»? Надлежащим ли образом и в полном ли объеме была оказана медицинская помощь П. в ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №» в период её лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ? Имеются ли дефекты и недостатки оказания медицинской помощи П. в ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №» в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ? Причинен ли вред здоровью П. и какой степени тяжести допущенными дефектами и недостатками оказания ей медицинской помощи, состоят ли допущенные дефекты и недостатки в прямой причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью П. и с её смертью?» эксперты указали, что согласно медицинской карте № стационарного больного учреждения «Государственная клиническая больница №» П. находилась на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «Основной:1) Нагноение послеоперационной раны правого бедра. Состояние после некрэктомии, санации, дренирования послеоперационной раны верхней трети правого бедра от ДД.ММ.ГГГГ 2) ИБС. Диффузный кардиосклероз. Осложнения: Флегмона правого бедра. Сепсис. СПОН. СПН. Пневмония. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 ст ст 3 р 4. ХСН 2А Сахарный диабет 2 типа. Целевой уровень HbAc < 7,5 % Ожирение. Состояние после мастэктомии слева 1998 г. (ЗН левой молочной железы). Пролежень правой ягодичной области. Реконвалесцент двусторонней пневмонии – июнь 2021 г»

Установленный заключительный клинический диагноз «Основной: 1) Нагноение послеоперационной раны правого бедра. Состояние после некрэктомии, удаления металлоконструкции, санации, дренирования послеоперационной раны верхней трети правого бедра от ДД.ММ.ГГГГ. 2) ИБС. Диффузный кардиосклероз. Осложнение: Флегмона правого бедра. Сепсис. Синдром полиорганной недостаточности. Сердечно-легочная недостаточность. Пневмония. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 ст ст 3 р 4. ХСН 2А Сахарный диабет 2 типа. Ожирение. Реконвалесцент двусторонней пневмонии, COVID 19 от 2021 г. июня. Операции: ДД.ММ.ГГГГ – ревизия послеоперационной раны, вскрытие гнойных затеков.» соответствует изложенной клинической картине, однако не отражает причину нагноения и флегмоны – наличие инородного тела в послеоперационной ране, что не имеет существенного значения для определения тактики оказания медицинской помощи в случае если удаление данного инородного тела было произведено ранее.

Установление причин, по которым факт наличия инородного тела в послеоперационной ране не отражен в медицинской документации и диагнозе не является вопросом медицинского характера и выходит за рамки судебной медицины.

П. при ее поступлении ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №» своевременно установлен диагноз соответствующий клинической картине.

Медицинская помощь П. в ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №» в период её лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была оказана надлежащим образом и в полном объеме в соответствии с имевшей место клинической картиной и ее динамикой, дефекты и недостатки ее оказания отсутствуют, вред здоровью П. причинен не был, летальный исход обусловлен течением и тяжестью основного заболевания, которое возникло до обращения за медицинской помощью в ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №» (т. 5 л.д. 118-221)

- заключение комиссии экспертов № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому медицинская помощь П. в ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №» в период её лечения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ была оказана надлежащим образом и в полном объеме в соответсвии с имевшей место клинической картиной и ее динамикой, дефекты и недостатки ее оказания отсутствуют, вред здоровью П. причинен не был, летальный исход обусловлен течением и тяжестью основного заболевания, которое возникло до обращения за медицинской помощью в ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №».

В медицинской карте пациента получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях П450021 из ГБУЗ НСО «Новосибирская клиническая центральная районная больница» на имя П. имеется недостаток оказания медицинской помощи в виде нарушения ведения медицинской документации – не указаны результаты осмотра, жалобы, объективный и локальный статус, результат оказания медицинской помощи, отсутствуют записи о наличии заболевания (состояния), требующего оказания медицинской помощи в стационарных условиях, с указанием перечня рекомендуемых лабораторных и инструментальных методов исследований.

Таким образом нарушены требования Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи":«II. Критерии качества по условиям оказания медицинской помощи 2.1. Критерии качества в амбулаторных условиях»

Выявленный недостаток оказания медицинской помощи в виде нарушения ведения медицинской документации не имеет признаков вреда здоровью, не состоит в причинно-следственной связи со смертью П. поскольку не оказал влияния на возникновение и течение основного заболевания (инородное тело послеоперационной раны правого бедра) и его осложнения (сепсис, септицемия).

Исходя из данных изложенных в предоставленных материалах дела факт наличия в операционной ране инородного предмета в виде медицинской салфетки сомнений не вызывает и подтвержден объективными фотографическими данными.

Наличие инородного тела в послеоперационной ране (в данном случае «медицинской салфетки») приводит во всех случаях к естественному ответу организма – воспалительной реакции, которая может иметь различную степень выраженности, в том числе и принять форму нагноения операционной раны и окружающих тканей, флегмоны и гнойных затеков, а также сепсиса.

В судебно-медицинской практике наличие случайно оставленного инородного тела в послеоперационной ране оценивается как дефект оказания медицинской помощи, поскольку является нарушением лечебно-технического характера, представляя собой нарушение общих подходов к проведению оперативного вмешательства. Оценка же факта случайного оставления инородного тела как телесного повреждения, по степени тяжести вреда здоровья производится по тем эффектам к которым привел данный дефект.

Согласно медицинской карте стационарного больного № ГБУЗ НСО «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» П. проведены оперативные вмешательства 06.09.2021г и ДД.ММ.ГГГГ в ходе которых в операционную рану могло попасть инородное тело «медицинская салфетка».

В предоставленных материалах дела и медицинских документах отсутствуют иные объективные данные позволяющие в рамках компетенции судебной медицины обоснованно утверждать о иной давности попадания инородного тела в рану.

Наличие гнойно-септических осложнений в период госпитализации нарушает требования Приказа Минздрава России от ДД.ММ.ГГГГ N 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи" пункт 3.18.4. «Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым и детям при переломах костей верхних и нижних конечностей и костей плечевого пояса (коды по МКБ - 10: S42; S52; S62; S72; S82; S92; T02.2 - T02.6)»

Оставление в послеоперационной ране инородного предмета нарушает требования Федерального закона №323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: Глава 2. Основные принципы охраны здоровья Статья 4. Основные принципы охраны здоровья Основными принципами охраны здоровья являются: … 6) доступность и качество медицинской помощи; … Статья 18. Право на охрану здоровья 1. Каждый имеет право на охрану здоровья. 2. Право на охрану здоровья обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.» (т. 6 л.д. 1-110);

- копией приказа (распоряжения) № заместителя главного врача по медицинской части ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого ФИО с ДД.ММ.ГГГГ принят на должность врача-интерна-травматолога-ортопеда по специальности «травматология-ортопедия» в травматологическое – 1 отделение (т.7 л.д. 65);

- копией приказа (распоряжения) № главного врача ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого ФИО с ДД.ММ.ГГГГ переведен на должность врача-травматолога-ортопеда по специальности «травматология и ортопедия» в травматологическое – 2 отделение. (т.7 л.д.66);

- копией приказа (распоряжения) № главного врача ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которого ФИО переведен на должность врача-травматолога-ортопеда в травматологическое – 1 отделение. (т. 7 л.д. 52)

- копией диплома о высшем медицинском образовании ВСГ 2662636 зарегистрированного ДД.ММ.ГГГГ за номером 85 на имя ФИО о прохождении обучения по специальности «Лечебное дело» и присвоении ему квалификации врача (т.7 л.д.74);

- копией удостоверения № от ДД.ММ.ГГГГ на имя ФИО о прохождении им интернатуры по специальности «Травматология и ортопедия» (т.7 л.д.75);

- копией сертификата А№, зарегистрированного ДД.ММ.ГГГГ за номером 478 на имя ФИО, согласно которому решением экзаменационной квалификационной комиссии при ГОУ ВПО НГМУ Росздрава ему присвоена специальность «травматология и ортопедия» (т.7 л.д.76);

- копией свидетельства о повышении квалификации № на имя ФИО, согласно которому он в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ прошел в ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации повышение квалификации по теме «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии» (т.7 л.д.77);

- копей сертификата специалиста 0154180252935, зарегистрированного ДД.ММ.ГГГГ за номером 47428, согласно которому ФИО допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «травматология и ортопедия» (т.7 л.д.78);

- копией удостоверения о повышении квалификации 080000003903, зарегистрированного ДД.ММ.ГГГГ за номером 531, согласно которого ФИО в период времени с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ прошел в ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации повышение квалификации по программе «Первая врачебная помощь при неотложных состояниях» (т.7 л.д.79);

- копией приказа министра здравоохранения <адрес> №ак от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО. присвоена высшая квалификационная категория (т.7 л.д.80);- копией удостоверения о повышении квалификации 240000010088, зарегистрированного ДД.ММ.ГГГГ за номером 13190 на имя ФИО, согласно которому он в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ прошел в ФГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации повышение квалификации по дополнительной программе «Актуальные вопросы травматологии и ортопедии». (т.7 л.д.81);- копией сертификата специалиста 0154241783492, зарегистрированного ДД.ММ.ГГГГ за номером 62239, согласно которому ФИО допущен к осуществлению медицинской деятельности по специальности «травматология и ортопедия» (т.7 л.д.82).

Оценивая вышеизложенные доказательства, суд находит их достоверными, а их совокупность достаточной для признания ФИО виновным в совершении указанного преступления.

При решении вопроса о доказанности вины подсудимого в совершении указанного преступления судом в основу приговора положены показания потерпевшего П., согласно которым, после последней операции на бедре, которую проводил врач ФИО, его маму П. выписали с больницы, он с родственниками дома выполняли все рекомендации врачей по уходу за раной у мамы на ноге, в указанный врачами день приехали в больницу, где медсестра в его присутствии при вскрытии швов обнаружила бинт в ране П., кусок которого вытащила, а остальное не смогла достать, также было обильное выделение гноя из раны, после чего маму экстренно госпитализировали, а в последствии она умерла в больнице.

Указанные показания не противоречат показаниям свидетеля Свидетель №2, который также присутствовал ДД.ММ.ГГГГ при обнаружении медсестрой у его жены в послеоперационной ране на бедре предмета, похожего на бинт, в ране также был гной, жену сразу увезли в больницу №, а ДД.ММ.ГГГГ она умерла от заражения крови.

Соотносятся с указанными показаниями также: показания свидетеля Свидетель №1, работающей медсестрой в Новосибирской клинической центральной больнице, которая снимала швы с раны П. и обнаружила под швами салфетку, которую полностью не смогла извлечь ни она, ни врач Свидетель №21, при этом из раны вышло большое количество гноя; показания свидетеля Свидетель №21, который вместе с медсестрой Свидетель №1 принимал пациентку П. после выписки последней со стационарного лечения и также явился очевидцем обнаружения предмета, похожего на марлевую турунду, салфетку, в зашитой и воспаленной ране П., которую не смог удалить самостоятельно; показания свидетеля Свидетель №22, из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ она, как врач-хирург Городской клинической больницы №, обнаружила при осмотре поступившей пациентки П. в послеоперационной ране медицинскую салфетку, которая была пропитана гнойным отделяемым, а когда она вытащила салфетку, то сразу потек гной в большом количестве, что свидетельствует о длительном процессе нагноения.

Подтверждается виновность подсудимого ФИО также показаниями: свидетеля Свидетель №11, согласно которым, последний раз оперировал пациентку П. именно подсудимый ФИО, который удалил металлоконструкцию из бедра П., после чего пациентка была выписана на амбулаторное наблюдение, а в дальнейшем он узнал, что у неё в бедре, в ране, была обнаружена салфетка, но как она там оказалась, он не знает, если салфетку оставить в ране, то если это было при инфекции, такая салфетка может вызвать повторную инфекцию, помешать заживлению раны, в ране таких размеров как у П. можно и не заметить салфетку в условиях активного гнойного процесса, так как салфетка приобретает вид окружающих тканей; показания свидетеля Д., из которых следует, что она работает врачом-патологоанатомом, участвовала при вскрытии тела П., и может констатировать, что причиной смерти П. явился сепсис, который развился от флегмоны бедра, которая в свою очередь развилась от состояния раны.

Кроме того, вышеуказанные показания свидетелей подтверждаются и объективными доказательствами по делу, а в частности, справкой о смерти, картами вызова скорой медицинской помощи, согласно которым П. госпитализировалась в лечебные учреждения, копиями приказов о том, что ФИО переведен на должность врача-травматолога-ортопеда в травматологическое отделение, копией журнала регистрации оперативных вмешательств, согласно которому ДД.ММ.ГГГГ П. оперировал врач ФИО, протоколами осмотров медицинских карт пациентки П., в которых зафиксирован ход её лечения, производимые манипуляции при оперативных вмешательствах, состояние здоровья, фотографиями с мобильного телефона Свидетель №1, на которых зафиксировано нахождение в ране медицинского материала, в виде развернутой салфетки, протоколом патологоанатомического вскрытия, согласно которому флегмона бедра у П. осложнилась сепсисом, и выраженная эндогенная интоксикация, легочно-сердечная недостаточность на фоне тяжелой коморбидной патологии стали причиной летального исхода.

На виновность подсудимого в совершении указанного преступления указывают и заключения комиссии экспертов, из которых следует, что в ГБУЗ <адрес> «Государственная Новосибирская областная клиническая больница» медицинская помощь П. с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ оказана не надлежащим образом: в ходе оказания медицинской помощи допущено оставление инородного тела в виде «медицинской салфетки» в операционной ране, что является дефектом оказания медицинской помощи.

Установленный дефект оказания медицинской помощи в виде оставления инородного тела «медицинской салфетки» в операционной ране привел к формированию выраженного местного воспалительного ответа в виде нагноения и флегмоны правого бедра, что повлекло к формированию смертельного осложнения (непосредственная причина смерти) в виде сепсиса, септицемии, септицемии и согласно пункту 6.2.7. приказа №н от ДД.ММ.ГГГГ имеет квалифицирующие признаки в отношении тяжкого вреда здоровью.

В судебном заседании были допрошены многочисленные свидетели, являющиеся врачами, медсестрами, санитарами, показания которых приведены в приговоре, и которые пояснили, что подготовку операционного стола, подсчет инструментария, подсчет салфеток осуществляет операционная медсестра. При этом санитар считает использованные во время операции салфетки, медсестра ведет подсчет оставшихся после операции чистых салфеток, и число использованных салфеток в совокупности с чистыми, должен соответствовать количеству данного материала на момент начала операции. Врач, который проводит операцию, контролирует этот подсчет, однако как правило, сам не перепроверяет данные, которые ему предоставляет медсестра и санитар, доверяет медицинским работникам, также находится в стерильной зоне и не может касаться использованных салфеток, однако в силу своих обязанностей и должностных инструкций несет ответственность за указанный подсчет материала. Кроме того, оперирующий врач непосредственно проводит ревизию раны перед ушиванием и должен сам убедиться в том, что в ране отсутствуют какие-либо предметы.

Суд исключает возможность оговора подсудимого со стороны свидетелей и потерпевшего по делу, поскольку в судебном заседании не установлено каких-либо данных, свидетельствующих о том, что они имеют личную или другую заинтересованность, с целью привлечения ФИО к уголовной ответственности за совершение преступления, а их показания согласуются с исследованными по делу доказательствами и противоречий, влияющих на правильность установления фактических обстоятельств дела, не содержат.

Давая оценку показаниям подсудимого ФИО, который указал, что ДД.ММ.ГГГГ во время операции по удалению металлоконструкции он никаких предметов, салфеток не оставлял в ране П., рана пациентки перед ушиванием активно промывалась, ставились дренажи, которые исключают нахождение в ране инородных предметов, данный предмет на фотографиях является турундой, суд признает как данные с целью избежать уголовной ответственности за совершенное преступление.

Доводы подсудимого ФИО о том, что он не оставлял медицинскую салфетку в теле П. опровергается самим фактом её обнаружения.

Судом установлено, что ДД.ММ.ГГГГ П. была госпитализирована в травматологическое 1 отделение ГБУЗ НСО ««Государственная Новосибирская областная клиническая больница» с диагнозом: Закрытый чрезвертельный оскольчатый перелом правого бедра со смещением».

ДД.ММ.ГГГГ П. проведено плановое оперативное вмешательство «Открытая репозиция, остеометаллосинтез правой бедренной кости титановой пластиной». Данную операцию проводил врач Свидетель №11

ДД.ММ.ГГГГ, в связи с тем, что у П. в ране с указанной металлоконструкцией, поставленной ДД.ММ.ГГГГ, имелся гнойно-воспалительный процесс, данная металлоконструкция была удалена врачом ФИО

Именно подсудимый был последним врачом, который имел доступ к ране П., швы, которые были вскрыты перед обнаружением салфетки, были наложена именно им, в связи с чем, суд исключает попадание данного предмета в рану П. при каких-либо других обстоятельствах. Из показаний свидетелей и материалов дела следует, что П. после операции ДД.ММ.ГГГГ проводились перевязки, однако при этом рана не раскрывалась полностью, все швы не снимались.

Из показаний свидетелей Свидетель №21, Свидетель №1 следует, что перед обнаружением салфетки в ране П. они сняли некоторые швы и только тогда обнаружили салфетку, которую все равно не смогли достать, свидетель Свидетель №22 также пояснила, что перед тем как достать салфетку, она сняла швы, которые были не свежие, было видно, что им несколько дней. Свидетель А.Ш.А., который ДД.ММ.ГГГГ проводил операцию в объеме ревизии послеоперационной раны и вскрытия гнойных затеков правого бедра П. после обнаружения у неё инородного предмета в ране, также указал на то, что у П. он в указанный день наблюдал старые операционные швы, которые в ходе операции доснял.

Из исследованных в судебном заседании медицинских документов установлено, что после ДД.ММ.ГГГГ, когда подсудимый провел операцию П. и наложил ей швы, другие операции П. не проводились, и швы никто не накладывал.

Таким образом, судом установлено, что инородный предмет – медицинскую салфетку, в теле П. во время операции оставил именно ФИО

Суд не отрицает то, что ФИО промывал рану П., ставились дренажи, однако это не умаляет того обстоятельства, что несмотря на проводимые подсудимым в ходе операции манипуляции, им была оставлена в теле П. салфетка.

Кроме того, специалист Свидетель №18 пояснил суду, что при дренаже с помощью вакуумного прибора необходимо использовать губки типа поролона, через которые происходит отсасывание из раны жидкости, а если этого не делать, то такой дренаж не является эффективным, так как тогда происходит активное дренирование, трубка может в каком-либо месте присосаться и тогда другая область останется без дренажа, и если в ране будет какой-то предмет типа салфетки, то вакуумный прибор может забиться, либо вообще никак не среагировать.

Как следует из протокола операции от ДД.ММ.ГГГГ, в отношении П. применялось активное дренирование, которое не является эффективным.

Оценивая показания свидетеля Свидетель №16, которая пояснила, что являясь операционной медсестрой в ходе операции П. ДД.ММ.ГГГГ не видела, чтобы в ране осталась салфетка или другой предмет, рана промывалась, она стояла напротив хирурга и все видела, суд считает, что данный свидетель заблуждается относительно обстоятельств преступления, совершенного подсудимым по неосторожности, и не увидела оставленную салфетку в теле П., и в любом случае не в состоянии постоянно контролировать все действия врача, проводящего операцию.

Также суд критически относиться к показаниям свидетеля Свидетель №8, указавшей, что после операции, которую ФИО провел П., она, как перевязочная медсестра не наблюдала внутри раны никакого инородного предмета у данной пациентки.

Из показаний данного свидетеля следует, что при ней рана полностью не открывалась, какие швы снимались она не помнит, в том отверстии, где на фотографии видна салфетка, она никаких манипуляций не проводила.

Суд считает, что Свидетель №8 и не могла увидеть данную салфетку, и заблуждается относительно того, что салфетки в ране не было, так как данная медицинская салфетка находилась глубоко в ране, и как следует из показаний свидетелей Свидетель №21, Свидетель №1, Свидетель №22, её удалось обнаружить после снятия старых операционных швов, которые накладывал подсудимый, а сама салфетка находилась так глубоко в ране, что медсестра Свидетель №1 и врач Свидетель №21 не могли её достать, просто потянув за конец салфетки.

Кроме того, суд учитывает, что свидетели Свидетель №8 и Свидетель №16, утверждая о том, что никакой салфетки и не могло быть после операции, проведенной ДД.ММ.ГГГГ врачом ФИО, желают ему помочь избежать уголовной ответственности, так как работают вместе с ним в одном учреждении.

В судебном заседании подсудимый ФИО, а также свидетель Свидетель №21, специалисты Свидетель №18 и Ж. указали на то, что по их предположению, предмет, который виден на фотографии, является турундой, т.е. предмет, который также как и салфетка состоит из марли, и в скрученном состоянии может вставляться в рану для формирования оттока и отведения жидкости в ране.

Суд считает, что обнаруженная в ране П. салфетка, не могла быть турундой, которую ФИО специально поставил П. по следующим основаниям.

Так, в судебном заседании из исследованных доказательств не следует, что подсудимый ФИО ставил турунду П., в медицинских документах об этом не указано. Специалист Ж., допрошенный по ходатайству защиты, однозначно указал, что во время операции П. такая турунда не могла быть поставлена, так как турунды такого размера используются только при микрооперациях на кисти, на стопе.

Кроме того, из показаний специалиста Свидетель №18, дополнительно допрошенного по ходатайству защитника, следует, что турунда ставится с резиновым наконечником, который не обнаружила ни медсестра Свидетель №1, ни врачи Свидетель №21 и Свидетель №22

Во время послеоперационных перевязок, никто из врачей и медсестер, делавших перевязки П., не ставил такую турунду.

Таким образом, суд считает, что указание подсудимого, а также ряда допрошенных в судебном заседании лиц о том, что в ране П. находится турунда, является предположением. При этом суд учитывает, что фактически турунда и салфетка состоят из одного материала, разница может быть в размере, а также в том, что турунда скручивается и ставится вместе с выпускником. Вместе с тем, свидетель Свидетель №1 указала на обнаружение именно медицинской салфетки, и на фотографиях, которые она сделала, суд также наблюдает не скрученную марлю или бинт, а салфетку.

В судебном заседании одним из доводов защиты о невиновности подсудимого, являлось то, что проведенные по делу комиссионные экспертизы проведены с нарушением, указанные в заключениях экспертов сведения о предоставленных материалах являются ложными, все материалы не исследовались, эксперты не изучили гистологический архив и результаты исследований П. в медицинских учреждениях, где она проходила лечение, рентгенологические снимки, выводы экспертов запутанные, в целом заключения судебно-медицинских экспертиз не отвечают требованиям уголовно-процессуального законодательства, получены с нарушением закона и не могут быть положены в основу обвинения ФИО Вывод экспертов о причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи в виде оставления салфетки в операционной ране и последствиями в виде смерти П. опровергается показаниями свидетелей.

Суд не может согласиться с мнением стороны защиты, поскольку положенные в основу приговора заключения экспертов в полной мере соответствуют требованиям, предусмотренным ст. 204 УПК РФ, и согласуются с другими исследованными в судебном заседании доказательствами, оснований для признания их недопустимыми доказательствами не усматривается. Экспертизы проведены в соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона и Федерального закона от ДД.ММ.ГГГГ N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации", компетентными экспертами, имеющими необходимые квалификацию и стаж работы, составленные заключения по форме и содержанию соответствуют этим требованиям, содержащиеся в заключении выводы научно обоснованы, мотивированы, противоречий не содержат и находятся в компетенции экспертов.

При этом, данные заключения содержат подписки экспертов о предупреждении их об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за заведомо ложное заключение, а также анализ исследованных медицинских документов и описание проведенных исследований.

Доводы стороны защиты о том, что по делу не установлена причинно-следственная связь между наличием инородного предмета - салфетки с причинением вреда здоровью П. и ей смертью, является также необоснованными.

Суд не отрицает того обстоятельства, что у П. имелся ряд хронических заболеваний, а также то, что в связи с этим у неё мог быть снижен иммунитет.

Вместе с тем, как следует из заключения экспертов, наличие инородного тела в послеоперационной ране (в данном случае медицинской салфетки) приводит во всех случаях к естественному ответу организма - воспалительной реакции, которая может иметь различную степень выраженности, в том числе и принять форму нагноения операционной раны и окружающих тканей, флегмоны и гнойных затеков, а также сепсиса.

Из показаний свидетеля Свидетель №11, являющегося заведующим отделения травматологии и ортопедии <адрес> клинической больницы, следует, что если операция не связана с решением какого-то инфекционного процесса, то бывали такие случаи, что оставленные в ранах салфетки «живут», и никаких осложнений не вызывают, прирастают к мягким тканям, при повторных операциях являются просто находкой, но если это было при инфекции, то салфетка повторно вызовет инфекцию, помешает заживлению раны.

Из показаний специалиста Ж., являющегося доцентом кафедры травматологии и ортопедии в Новосибирском государственном медицинском институте, следует, что наличие инородного тела, которое он наблюдает на фотографиях, сделанных свидетелем Свидетель №1, - могло повлиять на здоровье пациента в плане того, что могло закупорить рану, там могло скапливаться отделяемое.

Свидетель Свидетель №1 пояснила, что при раскрытии ею раны сразу вышло большое количество гноя, а из показаний свидетеля Свидетель №22 также установлено, что когда она вытащила до конца салфетку, обнаруженную ранее свидетелями Свидетель №1 и Свидетель №21, сразу стало выходить в большом количестве гнойное содержимое.

Таким образом, суд считает, что в данном случае именно оставление указанной салфетки закупорило рану, спровоцировало возникновение и накопление гнойного отделяемого в ране, что и привело к развитию выраженного местного воспалительного ответа в виде нагноения и флегмоны правого бедра, что в свою очередь, повлекло формирование смертельного осложнения в виде сепсиса.

Указание стороной защиты на то, что родственники потерпевшей П. после её выписки домой не выполняли рекомендации врачей, являются несостоятельными. Как следует из показаний потерпевшего П., свидетелей Свидетель №2, Свидетель №3, они выполняли все рекомендации врачей, делали регулярно перевязки как говорили врачи, на второй день после выписки самостоятельно обращались в лечебное учреждение, в которое их не приняли из-за коронавирусной инфекции, и строго в назначенный день – ДД.ММ.ГГГГ (в медкарте, как рекомендация при выписки указано, что не ранее ДД.ММ.ГГГГ необходимо снимать швы) обратились в Новосибирскую клиническую центральную больницу для снятия швов.

Решая вопрос о квалификации действий подсудимого ФИО, судом установлено, что при выполнении операции П. подсудимый действовал небрежно, в нарушение Федерального закона №323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ст. 41 Конституции Российской Федерации, а также положений своей должностной инструкции и общих подходов к проведению оперативного вмешательства, ненадлежащим образом относясь к исполнению своих профессиональных обязанностей.

Суд считает, что ФИО не предвидел возможности наступления общественно опасных последствий своих действий в виде наступления смерти П., хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, при этом допустил нарушение лечебно-технического характера, перед ушиванием послеоперационной раны не убедился в правильности ведения счета медицинских салфеток, используемых в ходе проведения оперативного вмешательства, ненадлежащим образом провел ревизию операционной раны.

В результате указанных действий подсудимого ФИО, в послеоперационной ране правого бедра П. после ее ушивания и окончания оперативного вмешательства им была оставлена медицинская салфетка.

Смерть П. наступила ДД.ММ.ГГГГ в 19 часов 10 минут в отделении реанимации ГБУЗ <адрес> «Городская клиническая больница №», расположенном по адресу: <адрес>. Первоначальной причиной смерти П. явилось инородное тело (медицинская салфетка) послеоперационной раны правого бедра, которое было оставлено в операционной ране в ходе оперативного вмешательства и привело к развитию выраженного местного воспалительного ответа в виде нагноения и флегмоны правого бедра, что повлекло формирование смертельного осложнения (непосредственная причина смерти) в виде сепсиса, септемеции.

Наличие случайно оставленной салфетки в ране П. суд расценивает как дефект оказания медицинской помощи, поскольку это является нарушением лечебно-технического характера, и общих подходов к проведению оперативного вмешательства.

Оценка факта случайного оставления инородного тела как телесного повреждения, по степени тяжести вреда здоровью производится по тем эффектам, к которым привел данный дефект.

Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденного Постановлением Правительства РФ от ДД.ММ.ГГГГ №) и п. 5 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утвержденного Приказом МЗ и СР РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н) под вредом, причиненным здоровью человека, в судебно-медицинском толковании, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды. В соответствии с п. 25 вышеуказанных Медицинских критериев, ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается, как причинение вреда здоровью. Ухудшение состояния здоровья должно проявляться объективными признаками нарушения функций организма в сравнении с теми, которые имели место до совершения противоправного действия, в том числе и дефектно оказанной медицинской помощью.

Согласно приказу №н от ДД.ММ.ГГГГ, Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека»: «п. 6. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков в отношении тяжкого вреда здоровью являются: п.6.1. Вред здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, а также вред здоровью, вызвавший развитие угрожающего жизни состояния (вред здоровью, опасный для жизни человека). Вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственно угрозу для жизни: п.6.2.7. гнойно-септическое состояние: сепсис или перитонит, или гнойный плеврит, или флегмона».

Установленный дефект оказания медицинской помощи в виде оставления инородного тела - медицинской салфетки в операционной ране привел к формированию выраженного местного воспалительного ответа в виде нагноения и флегмоны правого бедра, что повлекло формирование смертельного осложнения (непосредственная причина смерти) в виде сепсиса, септицемии и согласно пункту 6.2.7. приказа №н от ДД.ММ.ГГГГ имеет квалифицирующие признаки в отношении тяжкого вреда здоровью.

Допущенный подсудимым ФИО, являющимся как на момент проведения операции П., так и в настоящее время врачом-травматологом-ортопедом травматологического 1 отделения ГБУЗ НСО «ГНОКБ», дефект оказания медицинской помощи в виде оставления инородного тела (медицинской салфетки) в операционной ране состоит в прямой причинно-следственной связи с причинением вреда здоровью П. и с её смертью.

Таким образом, анализ собранных по делу доказательств и их оценка в совокупности позволяют суду прийти к выводу о доказанности вины подсудимого в причинении по неосторожности смерти П., и указанные действия подсудимого ФИО суд квалифицирует по ч. 2 ст. 109 УК РФ, как причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

При назначении вида и размера наказания суд учитывает характер и степень общественной опасности содеянного, данные о личности подсудимого, обстоятельства, смягчающие наказание, отсутствие отягчающих обстоятельств, а также влияние назначенного наказания на исправление осужденного и условия его жизни и жизни его семьи.

Обстоятельствами, смягчающими наказание подсудимого, суд учитывает состояние здоровья, наличие малолетних детей, положительные характеристики с места работы.

Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимого ФИО суд не усматривает.

Принимая во внимание конкретные обстоятельства совершенного подсудимым преступления, относящегося к категории небольшой тяжести, а также учитывая характеристику его личности, совокупность смягчающих наказание обстоятельств и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств, суд приходит к выводу, что наказание ФИО должно быть назначено, с учетом требований ст.ст.6, 43, 60, 61 УК РФ, в виде ограничения свободы, поскольку оно будет способствовать достижению целей наказания.

Суд не усматривает оснований для применения в отношения подсудимого правил ст.76.2 УК РФ.

С учетом обстоятельств совершения преступления и личности подсудимого суд считает необходимым назначить ФИО также дополнительное наказание, с учетом требований ст. 47 УК РФ, в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью, а именно в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью, связанной с проведением хирургических операций.

Вопрос о судьбе вещественных доказательств суд разрешает в соответствии с положениями ч.3 ст.81 УПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 307-309 УПК РФ, суд

приговор и л:

ФИО признать виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, на основании санкции которой назначить ему наказание в виде ограничения свободы на срок 1 (один) год 6 (шесть) месяцев, в соответствии с ч.3 ст.47 УК РФ, с лишением права заниматься медицинской деятельностью, связанной с проведением хирургических операций сроком на 2 года.

В соответствии с ч.1 ст.53 УК РФ установить ФИО в период отбывания наказания в виде ограничения свободы следующие ограничения:

- не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы;

- не выезжать за пределы муниципального образования – <адрес>, без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы.

Возложить на ФИО в указанный период отбывания наказания в виде ограничения свободы обязанность 1 раз в месяц являться в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденным наказания в виде ограничения свободы, в день регистрации, определяемый указанным органом.

В силу ч. 4 ст. 47 УК РФ дополнительное наказание в виде лишения права заниматься медицинской деятельностью исчислять с момента вступления приговора в законную силу и на основании ч. 2 ст. 71 УК РФ исполнять самостоятельно.

Меру пресечения ФИО до вступления приговора в законную силу, подписку о невыезде и надлежащем поведении, оставить без изменения.

По вступлению приговора в законную силу вещественные доказательства, а именно: детализацию телефонных соединений абонентских номеров №, №; флеш-карту с фотографиями от ДД.ММ.ГГГГ с изображением операционной раны и инородного предмета-медицинской салфетки; медицинские документы на имя П. - хранить при уголовном деле.

Приговор может быть обжалован в Новосибирский областной суд в течение пятнадцати суток со дня его постановления. В случае обжалования приговора осужденный вправе ходатайствовать о своём участии и участии защитника при рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции.

Судья (подпись) А.В. Сабельфельд

Подлинник приговора находится в материалах уголовного дела № в Кировском районном суде <адрес>. УИД: 54RS0№-90.