РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
г. Петропавловск-Камчатский 3 июня 2025 года
Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в составе председательствующего судьи Денщик Е.А., при секретаре Налетовой Т.В., рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского», Министерству здравоохранения Камчатского края, Камчатскому краю в лице Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края о возмещении понесенных расходов на устранение недостатков оказанных медицинских услуг, взыскании убытков, компенсации морального вреда,
УСТАНОВИЛ:
ФИО1 предъявил в суде иск к ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», Министерству здравоохранения Камчатского края о возмещении понесенных расходов на устранение недостатков оказанных медицинских услуг, взыскании убытков, компенсации морального вреда.
В обоснование требований указал на то, что в период с 16 по 29 сентября 2020 года находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского», где 17 сентября 2020 года ему была проведена операция по шинированию перелома нижней челюсти. В результате некачественного оказания медицинских услуг 30 октября 2020 года он был вынужден обратиться в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», где в ходе обследования было установлено, что в ментальном отделе справа в области угла и шейки суставного отростка нижней челюсти слева перелом челюсти сросся неправильно, что привело к нарушению прикуса, затруднению приема пищи и речеобразования. 30 октября 2020 года в данном медицинском учреждении ему была проведена операция «остеотомия по старым линиям перелома, репозиция отломков и фиксация перелома путем установления металлической пластины», рекомендовано снятие платины спустя 4 месяца. В этих целях 22 апреля 2021 года он повторно обратился в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», где ему была удалена металлоконструкция и некросеквестрэктомия нижней челюсти слева. На основании изложенного, просил взыскать с ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского» компенсацию морального вреда в размере 500 000 рублей, расходы на устранение недостатков оказанных медицинских услуг в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» в сумме 70 595 рублей, убытки в виде расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно, проживания и оплату дополнительных медицинских услуг в общей сумме 207 143 рублей, а также штраф за несоблюдение в добровольном порядке требований потребителя. В случае недостаточности у ответчика денежных средств в порядке субсидиарной ответственности взыскать недостающую сумму с Министерства здравоохранения Камчатского края.
В порядке ст. 40 ГПК РФ по инициативе суда к участию в деле в качестве субсидиарного ответчика привлечен Камчатский край в лице Министерства имущественных и земельных отношений Камчатского края (т. 3 л.д. 232-234).
В судебном разбирательстве ФИО1 участия не принимал, о времени и месте рассмотрения дела извещен надлежащим образом.
Его представители ФИО2 и ФИО3 увеличили размер исковых требований и просил взыскать с ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского» компенсацию морального вреда в размере 600 000 рублей (т. 3 л.д. 146). В остальной части требования поддержали в заявленном объеме. Пояснили, что 16 сентября 2020 года ФИО7 нанес ФИО1 удар кулаком в челюсть с левой стороны, от которого тот упал на асфальт, после чего ФИО7 нанес истцу один удар правой ногой в область лица. За данные действия ФИО7 приговором мирового судьи судебного участка № 12 Петропавловск-Камчатского судебного района Камчатского края от 3 сентября 2021 года признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ. В этот же день истец бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в нейрохирургическое отделение, где ему была проведена операция. 29 сентября 2020 года выписан на амбулаторное лечение. После выписки истец обращался в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» исходя из рекомендаций врача, указанных в выписном эпикризе. При осмотре истца было дано заключение о необходимости повторной срочной госпитализации в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в связи с выявленными осложнениями нижней челюсти, выдано соответствующее направление от 7 октября 2020 года. На основании данного направления в тот же день он обратился в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», где ему в устном порядке было отказано в госпитализации в связи с введение ограничений, связанных с распространением COVID-19, было предложено обратиться за медицинской помощью после окончания пандемии. На следующий день 8 октября 2020 года в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» ему посоветовали обратиться к врачу челюстно-лицевой хирургии в г. Воронеже, куда 30 октября 2020 года истец вылетел с матерью ФИО6 Поскольку у истца также было сотрясение мозга, для перелета ему необходимо было получить разрешение невролога в ГБУЗ «Камчатский краевой центр общественного здоровья и медицинской профилактики», в связи с чем, он понес дополнительные расходы. В период с 30 октября по 3 ноября 2020 года истец находился на стационарном лечении в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1». В апреле 2021 года истец снова полетел в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», где ему была проведена операция по снятию металлоконструкции. Нарушение челюстно-лицевого нерва повлекло у истца визуальное искажение формы лица с левой стороны, нарушилась речь, он стал шепелявить, немного говорить. Не согласились с выводами судебно-медицинской экспертизы в части того, что истцом самостоятельно до истечения необходимого срока была снята шина, что существенно повлияло на исход лечения и стало основной причиной таких последствий как неправильное сращивание челюсти, нарушение прикуса и деформация челюсти. Указали на то, что данная шина изначально была установлено некачественно и выпадала еще в период его госпитализации в ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского», о чем он неоднократно сообщал медицинскому персоналу, был выписан из больницы 29 сентября 2020 года без данной шины.
Представитель ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» ФИО4 возражал против удовлетворения заявленных требований, оспаривая наличие дефектов в оказании истцу медицинской помощи, а также причинно-следственную связь между действиями (бездействием) врачей и наступившими последствиями. Указал на то, что истец нарушил предписания врача, самостоятельно сняв временную шину до истечения необходимого срока. При выписке из больницы 29 сентября 2020 года шины однозначно была, о чем свидетельствует указание в выписном эпикризе пациента на ее снятие не ранее 30 октября 2020 года у стоматолога-хирурга в поликлинике по месту жительства. Возражал против возмещения истцу расходов на лечение в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», поскольку он был вправе получить медицинские услуги на бесплатной основе в рамках обязательного медицинского страхования. Указала так же на то, что 7 октября 2020 года истец был набавлен ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» в ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского» для консультации в связи осложнением перелома нижней челюсти и в экстренной госпитализации не нуждался. В связи с чем, по причине введенных распоряжением Министерства здравоохранения Камчатского края ковидных ограничений в его госпитализации 7 октября 2020 года было отказано правомерно.
В ходе судебного разбирательства ФИО5 пояснил, что являлся лечащим врачом истца в период его нахождения в ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского». С жалобами на выпадение шины пациент ни к врачам, ни к медицинскому персоналу не обращался. На момент выписки истца на его нижней челюсти была шина, которая подлежала снятию не ранее 30 октября 2020 года. Она крепко фиксируется и самостоятельно выпасть не может. Отметил также то, что направление ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» от 7 октября 2020 года содержит указание на консультацию, а не госпитализацию пациента. Полагал, что выявленные в ходе судебной экспертизы недостатки не являются существенными, поскольку в спорный период действовали ковидные ограничения, консультация челюстно-лицевого хирурга была получена истцом по телефону и возражений относительно выписки пациента от него не поступало.
Министерство здравоохранения Камчатского края, АО СК «Согаз-Мед», БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» представителей в судебное заседание не направили, ФИО8, ФИО9, ФИО12, ФИО13, ФИО14 не явились, о времени и месте рассмотрения дела извещены надлежащим образом.
Помощник прокурора г. Петропавловска-Камчатского Урбан И.А. полагала требование истца в части взыскания компенсации морального вреда обоснованным и подлежащим удовлетворению с учетом установленных судом обстоятельств, а также принципов разумности и справедливости.
Выслушав лиц, участвующих в деле, заключение прокурора, исследовав материалы настоящего гражданского дела, гражданского дела № 2-3141/2022, материалы уголовного дела № 1-114/2021, медицинскую документацию, суд приходит к следующему.
В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме. Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.
Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.
Исходя из правовой позиции, содержащейся в п. 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.
В соответствии с правовыми позициями Пленума Верховного Суда РФ, изложенными в п.п. 12, 14, 15 вышеуказанного постановления, обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (ст.ст. 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).
Истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.
Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (п. 2 ст. 1064 ГК РФ).
Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).
Согласно ст. 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская помощь – комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Диагностика – комплекс медицинских вмешательств, направленных на распознавание состояний или установление факта наличия либо отсутствия заболеваний, осуществляемых посредством сбора и анализа жалоб пациента, данных его анамнеза и осмотра, проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных исследований в целях определения диагноза, выбора мероприятий по лечению пациента и (или) контроля за осуществлением этих мероприятий.
Лечение – комплекс медицинских вмешательств, выполняемых по назначению медицинского работника, целью которых является устранение или облегчение проявлений заболевания или заболеваний либо состояний пациента, восстановление или улучшение его здоровья, трудоспособности и качества жизни.
Некачественное оказание медицинской помощи - оказание медицинской помощи с нарушениями медицинских технологий и правильности их проведения. Одним из видов оказания застрахованному медицинской помощи ненадлежащего качества является невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение необходимых пациенту диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения и т.д.).
Согласно Уставу ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», целью деятельности учреждения является организация медицинской помощи, оказание качественной и своевременной профилактической, лечебно-диагностической и консультативной медицинской помощи (т. 1 л.д. 256-260).
Как следует из материалов дела и установлено в судебном заседании, приговором мирового судьи судебного участка № 12 Петропавловск-Камчатского судебного района Камчатского края от 3 сентября 2021 года ФИО7 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 112 УК РФ, по факту причинения 16 сентября 2020 года ФИО1 телесных повреждений (л.д. 124-139 т. 2).
В рамках уголовного дела было установлено, что 16 сентября 2020 года ФИО7 нанес ФИО1 удар кулаком в челюсть с левой стороны, от которого ФИО1 упал на асфальт, после чего ФИО7 нанес ему один удар правой ногой в область лица.
16 сентября 2020 года ФИО1 поступил в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», где ему был поставлен диагноз «закрытая черепно-мозговая травма, сотрясение головного мозга, двусторонний перелом нижней челюсти в области тела справа между 4.2, 4.3 зубами, ветви слева с незначительным смещением отломков, множественные ушибы, гематомы, ссадины мягких тканей головы, лица, застарелый перелом костей носа» (код по МКБ10: S06.00 «сотрясение головного мозга без открытой внутричерепной раны») (медицинская карта № 10865/С2020).
17 сентября 2020 года в данном медицинском учреждении проведена экстренная операция по шинированию и поставлены послеоперационные диагнозы «сотрясение головного мозга без открытой внутричерепной раны» (код по МКБ10: S06.00), сопутствующий – «перелом нижней челюсти открытый» (код по МКБ10: S02.61) (медицинская карта № 10865/С2020).
29 сентября 2020 года ФИО1 выписан на амбулаторное лечение, рекомендовано снятие шин не ранее 30 октября 2020 года у стоматолога-хирурга в поликлинике по месту жительства, соблюдение гигиены полости рта, режима питания (щадящая диета) на весь срок ношения конструкций, своевременная санация полости рта, рациональное протезирование после снятия шин, профилактика простудных заболеваний, травматизма, а также продолжение нейротропной терапии. Каких-либо жалоб в ходе осмотра не предъявлял (медицинская карта № 10865/С2020).
30 сентября 2020 года в ходе амбулаторного лечения в ГБУЗ «Камчатский краевой центр общественного здоровья и медицинской профилактики» пациент осмотрен врачом-терапевтом, которым диагностирована «острая инфекция верхних дыхательных путей (неуточненная) (медицинская карта № 329/17).
7 октября 2020 года ФИО1 обратился в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» с жалобами на боли в нижней челюсти слева и смещение прикуса, где по результатам осмотра ему был поставлен диагноз «перелом нижней челюсти закрытый», выдано направление на консультацию в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в связи с осложнением перелома нижней челюсти (медицинская карта № 4633/16, л.д. 68 т. 2).
В ходе судебного разбирательства представители истца пояснили, что на основании данного направления 7 октября 2020 года он обратился в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», однако в госпитализации ему было отказано в устной форме в связи с введением ограничений, связанных с распространением COVID-19. Данные обстоятельства представителем ответчика в ходе судебного разбирательства не оспаривались (т. 3 л.д. 233).
9 октября 2020 года врачом-терапевтом ГБУЗ «Камчатский краевой центр общественного здоровья и медицинской профилактики» были даны рекомендации по обращению к стоматологу, неврологу, хирургу и лору (медицинская карта № 329/17).
16 октября 2020 года ФИО1 вылетел в г. Воронец по маршруту Петропавловск-Камчатский – Москва – г. Воронеж, где обратился за медицинской помощью в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» (т. 1 л.д. 176-177).
29 октября 2020 года по результатам мультисрезовой компьютерной томографии нижней челюсти в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» было дано заключение о наличии признаков оскольчатого перелома нижней челюсти справа с удовлетворительным состоянием отломков, перелома угла нижней челюсти слева со смещением в стадии неполной консолидации (медицинская карта № 17074/2).
В период с 30 октября по 3 ноября 2020 года ФИО1 находился на лечении в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» с диагнозом «посттравматическая деформация нижней челюсти, неправильно сросшийся множественный перелом нижней челюсти».
30 октября 2020 года ему была проведена операция «остеотомия нижней челюсти по старым линиям перелома, репозиция отломков и фиксация перелома».
2 ноября 2020 года по результатам проведения рентгенографии нижней челюсти в вышеуказанном медицинском учреждении сделано заключение «угловой перелом нижней челюсти слева, состояние шинирования и после оперативного вмешательства, угловой перелом нижней челюсти справа в стадии консолидации, частичная адентия слева, кариозное изменение зуба 3,8 с периапекальным разрежением костной ткани в виде узкого ободка» (медицинская карта № 17074/2).
3 ноября 2020 года он был выписан на амбулаторное лечение с рекомендациями по снятию шины спустя 3-4 недели, наблюдению у стоматолога-хирурга по месту жительства, проведению физиотерапии и антисептической обработки полости рта (медицинская карта № 17074/2).
8 декабря 2020 года ФИО1 вылетел на Камчатку по маршруту г. Воронеж – Москва – Петропавловск-Камчатский, понеся расходы на перелет к месту лечения и обратно в общей сумме 40 118 рублей (т. 1 л.д. 176-177).
В период с 7 апреля по 7 мая 2021 года он также летал в г. Воронеж для получения медицинской помощи в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», понеся расходы на перелет в общей сумме 30 365 рублей (т. 1 л.д. 178-184).
В соответствии с рентгенографией нижней челюсти БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» от 22 апреля 2021 года, у истца были выявлены признаки хронического посттравматического остеомиелита нижней челюсти слева (медицинская карта № 01264/3).
В период с 22 по 23 апреля 2021 года ФИО1 находился на лечении в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» с диагнозом «хронический травматический остеомиелит нижней челюсти слева».
22 апреля 2021 года ему было проведено оперативное вмешательство в виде некросеквестрэктомии нижней челюсти слева, удаления металлоконструкции и зуба 37 (медицинская карта № 01264/3).
4 мая 2023 года ФИО1 обращался в ООО МЦ «Медитекс» к неврологу, которым диагностировано «посттравматическая невропатия лицевого нерва слева, сенсорная форма» (медицинская карта ООО МЦ «Медитекс»).
12 ноября 2023 года истец бригадой скорой медицинской помощи доставлен в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», где осмотрен дежурным врачом, которым диагностирован «перитонзиллярный абсцесс» (медицинская карта № 22547/С2023).
В этот же день ему проведена срочная операция по вскрытию паратонзиллярного абсцесса и поставлен послеоперационный диагноз «перитонзиллярный абсцесс» (медицинская карта № 22547/С2023).
16 ноября 2023 года истец отказался от дальнейшего стационарного лечения и был выписан (медицинская карта № 22547/С2023).
АО СК «Согаз-Мед» были организованы и проведены контрольно-экспертные мероприятия по качеству оказания медицинской помощи ФИО1, по результатам которых установлено, что объем, качество и условия предоставления оказания медицинской помощи не соответствуют определению качества медицинской помощи в соответствии с п. 21 ст. 2 Закона № 323-ФЗ (и п. 6 ст. 40 Закона № 326-ФЗ, если оценка проводится в системе ОМС) по признакам несвоевременности оказания медицинской помощи и неправильного выбора методов диагностики и лечения (т. 1 л.д. 246).
В ходе данных мероприятий АО СК «Согаз-Мед» выявлены нарушения в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» и ГБУЗ КК «Петропавловска-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» в виде отсутствия в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья истца, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи (т. 2 л.д. 75).
Согласно заключению специалиста (рецензии) № 0574/2024 от 6 мая 2024 года, оказанная ФИО1 медицинская помощь в спорный период была ненадлежащего качества, что привело к ухудшению состояния его здоровья. В связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» у истца развились осложнения в виде посттравматической деформации нижней челюсти, неправильно сросшийся множественного перелома нижней челюсти, хронического травматического остеомиелита нижней челюсти слева, посттравматической невропатии лицевого нерва слева, сенсорной формы, что повлекло тяжкий вред здоровья (т. 3 л.д. 1-16).
С целью оценки качества оказанных истцу медицинских услуг со стороны ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» судом в рамках данного гражданского дела была назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ООО «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации»
Согласно заключению экспертов № М176-10/2024 от 12 февраля 2025 года, в период госпитализации истца в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» с 16 по 29 сентября 2020 года ему были поставлены следующие диагнозы «ЗЧМТ: сотрясение головного мозга. Двухсторонний перелом нижней челюсти в области тела справа между 4.2, 4.3 зубами, ветви слева с незначительным смещением отломков. Множественные ушибы, гематомы, ссадины мягких тканей головы, лица множественные. Застарелый перелом костей носа».
7 октября 2020 года в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» при единственном после выписки из ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» посещении врача-стоматолога было диагностирован «закрытый перелом нижней челюсти».
В ГБУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» в период госпитализации с 30 октября по 3 ноября 2020 года выставлен диагноз «посттравматическая деформация нижней челюсти, неправильно сросшийся множественный перелом нижней челюсти».
В период госпитализации в ГБУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» с 22 по 23 апреля 2021 года – «хронический травматический остеомиелит нижней челюсти слева».
Все вышеуказанные диагнозы были установлены верно, на основании клинической картины (жалобы, анамнез, результаты осмотра пациента) в каждый из указанных периодов и своевременно.
При ретроспективном анализе медицинской помощи, оказанной ФИО1 в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», экспертной комиссией выявлено следующие нарушения. При условии наложения шины Тигерштедта, в динамике перед выпиской не был проведен контрольный осмотр врачом челюстно-лицевым хирургом (стоматологом-хирургом). Хотя бы один осмотр врачом-стоматологом (челюстно-лицевым хирургом) в динамике при данных сроках госпитализации должен был состояться, чего в исследуемой ситуации не было.
В остальном, за исключением вышеназванного нарушения, медицинская помощь ФИО1 в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» была оказана в соответствии с требованиями ч. 1 ст. 37 Федерального закона № 323-Ф3 от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе актуальных в исследуемый период клинических рекомендаций, при условии отсутствия утвержденных в исследуемый период единообразных стандартов оказания медицинской помощи, в не противоречие сложившейся клинической практике.
Со стороны ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» и ГБУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» каких-либо нарушений экспертной комиссией не выявлено.
В ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» ФИО1 находился с основным диагнозом черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), при котором, в соответствии с актуальными в исследуемый период клиническими рекомендациями и сложившейся клинической практикой, как правило ограничиваются госпитализацией длительностью 7-10 дней, в течение которой становится ясно, действительно ли у пациента имела место легкая черепно-мозговая травма (сотрясение головного мозга), либо имело место какая-либо иная форма черепно-мозгового травматизма.
Применительно к исследуемой ситуации, на момент выписки ФИО1 из ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» 29 сентября 2020 года у него отмечалось стабильное удовлетворительное состояние, отсутствие субъективных жалоб и отклонений в неврологическом статусе, что, наряду с последующим отсутствием обращений по поводу данной травмы и указаний при наблюдениях и осмотрах врачами других медицинских учреждений на отсутствие каких-либо признаков более тяжёлой формы ЧМТ, которая не была распознана в ГБУ3 «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», у экспертной комиссии отсутствуют объективные основания утверждать, что 29 сентября 2020 года имелись объективные основания для продолжения его стационарного лечения. Противопоказаний к выписке пациента не имелось.
По поводу диагностированного у него перелома нижней челюсти, по поводу которого ему была также оказана в период госпитализации в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» медицинская помощь, эксперты отметили, что в соответствии с актуальными в исследуемый период клиническими рекомендациями по лечению переломов нижней челюсти лечение данной категории пациентов в условиях круглосуточного стационара не является обязательным условием и может осуществляться в амбулаторных условиях, под наблюдением медицинского персонала амбулаторно-поликлинического звена.
Экспертная комиссия отметила, что в соответствии с научными данными, при подобных ситуациях, показанием для снятия шин является рентгенологически подтвержденное наличие консолидации (срастание) перелома, что, как правило, в среднем требует ношения шин в течение 4-6 недель, в течение которых пациенту необходимо хотя бы раз в неделю быть осмотренным лечащим врачом (врачом поликлиники, либо врачом стационара). Решение же о необходимости и возможности снятия шины, либо продолжении ее использования принимает исключительно лечащий врач, в соответствии с дефинициями ч. 2 ст. 70 Федерального закона от 21.11.2011 N? 323-Ф3 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и разъяснений минздрава».
В представленных для проведения экспертизы объектах не содержится объективной информации о том где, когда и кем было ФИО1 была снята с нижней челюсти шина Тигерштедта, наложенная в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского». В связи с чем, экспертной комиссией не может быть однозначно ни подтвержден, ни опровергнут факт возможности самостоятельного снятия шин ФИО1 ранее срока иммобилизации.
Применительно к исследуемой ситуации, в связи с наличием перелома нижней челюсти 17 сентября 2020 года ФИО1 была наложена шина Тигерштедта на нижнюю челюсть, котораяуже при проведении ОПГ 10 октября 2020 года, то есть через 22-23 дня (3 недели и 2-3 дня) с момента установления шины не было. Данные обстоятельства объективно подтверждаются снимком ОПГ от 10 октября 2020 года, КЛКТ от 27 октября 2020 года и МСКТ от 27 октября 2020 года. Соответственно, данная шина была снята ранее того момента, как было рентгенологически подтверждено наличие консолидации перелома (данное исследование, по сути - не проведено). При этом, даже при отсутствии рентгенологического подтверждения консолидации перелома шина снята была в любом случае раньше даже среднестатистических сроков еёе ношения пациентом, которые указаны выше.
Поскольку показанием для наложения шины на нижнюю челюсть является ее перелом, то есть вызванное травмой смещение костных отломков кости, находящейся практически беспрерывно в том или ином движении, а наложение шины несет в себе функцию удержания сопоставленных костных отломков в нужном (правильном) положении, соответственно, самым главным последствием преждевременного снятия шин является неправильное сращение перелома нижней челюсти, что приводит к дальнейшему нарушению прикуса, в зависимости от выраженности которого могут иметь место различные эстетические (асимметрия лица) и функциональные последствия (нарушения окклюзии зубного ряда, нарушения тонуса мышц челюстно-лицевой области, нарушения функций височно-нижнечелюстного сустава и т.д.).
В исследуемой ситуации при наличии перелома нижней челюсти, по поводу которого имело место наложение шин с целью предотвращения неправильного их сращения и следующих за этим нарушений, имело место преждевременное их снятие. В связи с чем, у экспертной комиссии отсутствуют какие-либо основания считать, что причиной возникновения и развития у истца диагностированной посттравматической деформации нижней челюсти, неправильно сросшихся множественных переломов нижней челюсти явились какие-либо иные причины, кроме преждевременного прекращения шинирования.
В отношении диагностированного у ФИО1 хронического травматического остеомиелита нижней челюсти слева следует отметить, что травматический остеомиелит является наиболее частым и одним из самых серьезных осложнений после переломов нижней челюсти (в пределах 10-30% от общего числа больных). Общепризнанными причинами его возникновения считаются: позднее обращение больного за помощью к врачу, инфицирование костной раны микрофлорой полости рта через рану слизистой оболочки, нахождение зубов в щели перелома, особенно с хроническим воспалением периапикальных тканей (хронический гранулирующий и гранулематозный периодонтит), нагноение мягких тканей в области перелома, недостаточно прочная иммобилизация отломков, снижение активности иммунной защиты; нарушение гормонального статуса, значительное скелетирование концов костных фрагментов, что ухудшает кровообращение и трофику тканей в зоне перелома, несоблюдение лечебного режима больным и при неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта, совокупность нескольких вышеперечисленных факторов.
Применительно к исследуемой ситуации, имела места совокупность таких факторов, как имевшийся надрыв слизистой оболочки полости рта в период госпитализации в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» и преждевременное снятие шин (один из фактов несоблюдения больным лечебного режима), что закономерно приводило к отсутствию полноценной иммобилизации.
В связи с чем, в рамках настоящей экспертизы не представляется возможным однозначно и категорично на научной и объективной основе высказаться по поводу того, что стало причиной возникновения и развития у истца хронического травматического остеомиелита нижней челюсти слева.
В отношении диагностированной у ФИО1 посттравматической невропатии лицевого нерва слева сенсорной формы, экспертная комиссия посчитала необходимым отметить, что поскольку лицевой нерв, по своей анатомо-физиологической сущности является двигательным нервом, поражения лицевого нерва проявляются исключительно двигательными нарушениями (аисмметрия лица за счёт нарушения функционирования тех или иных мимических мышц лица, иннервируемых различными ветвями данного нерва), данный диагноз был установлен в ООО «Медитекс» исключительно на основании жалоб (онемение в области нижней челюсти слева) и данных фазикального осмотра («... гипалгезия в области нижней челюсти слева...»). С учетом того, что данный нерв является двигательным, а не чувствительным, данный диагноз был установлен в качестве предварительного (по результатам первичного осмотра врачом, в соответствии с п.п. «в» п. 2.1 Раздела II Приложения к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N? 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»). Данный диагноз не подтвержден какими-либо функциональными, инструментальными методами исследованиями, объективизирующими наличие (либо отсутствие) нарушений функций нерва с уточнением уровня его повреждения (и непосредственно наличие такого повреждения, доказывая, что жалобы пациента не носят субъективного характера, а имеют какой-либо морфологический субстрат, причину).
В соответствии с ч. 1 ст. 27 Федерального закона № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», граждане обязаны заботиться о своем здоровье, что должно выражаться в своевременном обращении за медицинской помощью, так как в лечении любого заболевания играет огромнейшую роль максимально раннее начало любого заболевания. Граждане, находящиеся на лечении (вне зависимости - амбулаторное или стационарное) обязаны соблюдать режим лечения (то есть и назначения лечащего врача), чего в исследуемой ситуации не было (имело место преждевременное снятие шины с нижней челюсти, только однократное посещение врача - стоматолога после выписки), не посещение врача - стоматолога после проведения оперативного вмешательства в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1», с учетом допущенного при оказании медицинской помощи ФИО1 в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» недостатка, которое, по своей сути не оказал какого-либо влияния на течение заболевания, надлежащее оказание медицинской помощи со стороны ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» и БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», специфики медицинской деятельности, у экспертной комиссии отсутствуют объективные основания для установления прямой причинно-следственной связи между возникновением и развитием у ФИО1 осложнений посттравматический остеомиелит, неправильная консолидация перелома и недостатками оказания медицинской помощи со стороны ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского».
В силу ч. 2 ст. 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», исключительно лечащий врач организует обследование и лечение пациента, следовательно назначает те или иные лечебно-диагностические мероприятия, исходя из конкретной клинической ситуации, состояния пациента, соответственно определяет нуждаемость конкретного пациента в конкретных обследованиях. Применительно к исследуемой ситуации в представленных для обозрения экспертной комиссии объектах не содержится информации о том, что проведение таких исследований, как « теста на COVID-19 15 октября 2020 года; КТ органов грудной клетки с внеочередным описанием 24 октября 2020 года; электрокардиограмма 25 октября 2020 года; лабораторные исследования крови и мочи 26 октября 2020 года; компьютерная томография челюстно-лицевой области 27 октября 2020 года; тест на COVID-19 28 октября 2020 года; МСКТ (128 срезов) черепа 29 октября 2020 года; экспресс-диагностика COVID-19 29 октября 2020 года; консультация и осмотр врача-терапевта 28 октября 2020 года; определение РНК COVID-19 SARS-COV2 методом изотерической амплификации (экспресс) 29 октября 2020 года; КТ челюстно-лицевой области 27 октября 2020 года; флюорография и лабораторных исследований крови 13 апреля 2021 года; медицинские услуги ООО «КТВоронеж» 14 апреля 2021 года» были назначены ФИО1 лечащим врачом.
Оснований не доверять выводам данной судебно-медицинской экспертизы у суда не имеется, доказательств, указывающих на недостоверность проведенных оценок, либо ставящих под сомнение ее выводы не представлено. Заключение подготовлено компетентными, квалифицированными специалистами, руководствовавшимся при проведении экспертизы действующим законодательством, выводы экспертов мотивированы, они предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ.
Каких-либо ходатайств об оказании содействия в истребовании дополнительных доказательств, о назначении по делу судебной экспертизы, допросе специалистов и экспертов заявлено не было, а потому спор подлежит рассмотрению по существу по имеющимся в деле доказательствам, подлежащих оценке судом по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании всех имеющихся в деле доказательств и позиции сторон.
Ссылка стороны истца на допущенные при проведении экспертизы, выразившееся в исследовании экспертами дополнительных материалов (диск с МСКТ головного мозга и лицевого черепа от 16 сентября 2020 года), которые судом для проведения экспертизы не направлялись, является не состоятельной.
Как следует из материалов дела, в ходе судебного собирательство по запросу суда ответчиком была представлена стационарная медицинская карта ФИО1 № 10865/С2020, содержащая диск с МСКТ головного мозга и лицевого черепа истца от 16 сентября 2020 года, исследована судом и направлена с остальными материалами для проведения по делу комплексной судебно-медицинской экспертиз.
Обстоятельства предоставления суду указанного оптического диска в рамках медицинской карта № 10865/С2020 также подтверждаются сведениями ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» (т. 4 л.д. 133).
Как следует из письменного ответа ООО «МБЭКС», при проведении экспертизы специалистами были исследованы три оптических дисков с результатами лучевых методов исследования. Указание в экспертном заключении в разделе «Материалы, представленные в распоряжение экспертов» на изучение двух оптических дисков связано с тем, что диск с МСКТ головного мозга и лицевого черепа от 16 сентября 2020 года являлся составной частью медицинской карты стационарного больного № 10865/С2020. В соответствие с действующим порядком проведения судебно-медицинских экспертиз данный диск МСКТ в разделе «Материалы, представленные в распоряжение экспертов» указан не был, поскольку не являлся отдельным объектом исследования, был частью медицинской карты стационарного больного № 10865/С2020 (т. 4 л.д. 131-132).
Давая оценку доводам стороны истца в части противоречивых, по их мнению, выводов экспертизы о самостоятельном снятии истцом шины нижней челюсти, что стало причиной возникновения и развития у истца диагностированной посттравматической деформации нижней челюсти, неправильно сросшихся множественных переломов нижней челюсти, суд приходит к следующему.
Как указано выше, при проведении экспертизы эксперты пришли к выводу о том, что со стороны истца имело место нарушение режима лечения, что выразилось в преждевременном снятие шины с нижней челюсти, однократное посещение врача-стоматолога после выписки из ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», не посещение врача-стоматолога после проведения оперативного вмешательства в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница №1» по месту жительства. При этом, причиной возникновения и развития у истца диагностированной посттравматической деформации нижней челюсти, неправильно сросшихся множественных переломов нижней челюсти стала именно преждевременное прекращения шинирования.
Данные выводы экспертной комиссии в полной мере согласуются с материалами дела. В частности, согласно медицинской карте стационарного больного № 10865/С2020 в связи с наличием перелома нижней челюсти 17 сентября 2020 года ФИО1 была наложена на нижнюю челюсть шина.
Как следует из выписного эпикриза 29 сентября 2020 года ФИО1 выписан из ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» на амбулаторное лечение с рекомендацией снятия шин не ранее 30 октября 2020 года. При этом, каких-либо жалоб в ходе осмотра, в том числе на отсутствие нижней шины или ее непрочного крепления, не предъявлял.
При проведении ОПГ 10 октября 2020 года, то есть через 22-23 дня с момента установления шины она отсутствовала.
Данные обстоятельства также нашли свое подтверждение в пояснениях врача ГБУЗ «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского» ФИО5, оснований не доверять которым у суда не имеется. Как следует из его пояснений, в период госпитализации с жалобами на выпадение шины пациент ни к врачам, ни к медицинскому персоналу не обращался. На момент выписки истца на его нижней челюсти была шина, которая подлежала снятию не ранее 30 октября 2020 года. Она крепко фиксируется и самостоятельно выпасть не может.
В этой связи суд не может согласиться с вышеизложенной оценкой выводов экспертизы стороны истца и критически относится к показаниям свидетелей ФИО10 и ФИО11 о том, что в день выписки из ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» у истца отсутствовала шина на нижней челюсти. Кроме того, как пояснила сестра истца ФИО11, после выписки из больницы она увиделась с ним только спустя несколько дней. Никто из допрошенных свидетелей особо не интересовался ходом лечения истца и причинах отсутствия шины на его нижней челюсти. Показания этих свидетелей, по сути, не опровергают выводы экспертной комиссии об отсутствии шины на нижней челюсти ситца и преждевременном прекращения шинирования.
Доказательств тому, что в сложившейся ситуации преждевременного прекращения шинирования истцом предпринимались меры по его восстановлению и в этом истцу по каким-либо причинам было отказано ответчиком суду не представлено.
Как следует из правовой позиции, изложенной в п. 32 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», учитывая, что причинение вреда жизни или здоровью гражданина умаляет его личные нематериальные блага, влечет физические или нравственные страдания, потерпевший, наряду с возмещением причиненного ему имущественного вреда, имеет право на компенсацию морального вреда при условии наличия вины причинителя вреда.
При этом суду следует иметь в виду, что, поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда.
В силу положений ст. 1083 ГК РФ вред, возникший вследствие умысла потерпевшего, возмещению не подлежит. Если грубая неосторожность самого потерпевшего содействовала возникновению или увеличению вреда, в зависимости от степени вины потерпевшего и причинителя вреда размер возмещения должен быть уменьшен. При причинении вреда жизни или здоровью гражданина отказ в возмещении вреда не допускается. Суд может уменьшить размер возмещения вреда, причиненного гражданином, с учетом его имущественного положения, за исключением случаев, когда вред причинен действиями, совершенными умышленно.
Применительно к ст. 1083 ГК РФ грубой неосторожностью потерпевшего могут быть признаны только такие его неосторожные действия либо бездействие, которые в значительной мере обусловили наступление соответствующего события или обусловили увеличение тяжести его последствий. При этом обязанность по доказыванию грубой неосторожности потерпевшего возложена на владельца источника повышенной опасности.
Принимая во внимание установленные обстоятельства, свидетельствующие о том, что в результате ненадлежащего исполнения сотрудниками медицинского учреждения своих должностных обязанностей по предоставлению медицинских услуг надлежащего качества истцу они были оказаны с нарушением установленных требований, суд приходит к выводу о наличии оснований для удовлетворения его требования о компенсации морального вреда.
Отсутствие же непосредственно прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами оказания медицинской помощи и наступившими последствиями не могут свидетельствовать о наличии основания для освобождения медицинского учреждения в этом случае от гражданско-правовой ответственности.
Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. По смыслу приведенных положений закона, установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.
В данном случае из материалов дела усматривается наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) ответчика и наступившими неблагоприятными последствиями в виде ненадлежащего качества медицинских услуг. При этом, стороной ответчика не представлено суду доказательств, отвечающим принципам допустимости и относимости, свидетельствующих об отсутствии вины в этом.
Наличие причинно-следственной связи между действиями (бездействием) и наступившими неблагоприятными последствиями означает, что противоправные действия повлекли наступление негативных последствий для кого-либо. При этом, закон не содержит указания на характер причинной связи (прямая или косвенная (опосредованная) причинная связь) между противоправным поведением причинителя вреда и наступившим вредом и не предусматривает в качестве юридически значимой для возложения на причинителя вреда обязанности возместить вред только прямую причинную связь. Характер причинной связи может влиять лишь на размер подлежащего возмещению вреда.
Принимая во внимание, что ответчик является медицинской организацией, обязанной оказывать квалифицированную и своевременную медицинскую помощь гражданам, характер и степень допущенных нарушений с его стороны, характер и степень нравственных страданий истца, с учетом фактических обстоятельств дела, принципов разумности и справедливости, суд приходит к выводу о компенсации ему морального вреда за счет ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в сумме 60 000 рублей.
Определяя вышеуказанный размер компенсации морального вреда, суд принимает во внимание все установленные по делу обстоятельства, характере допущенных дефектов и их взаимосвязь (ее отсутствие) с наступивши последствиями в виде посттравматической деформации нижней челюсти, неправильно сросшихся множественных переломов нижней челюсти, выводы экспертов о имевшим место нарушениях режима лечения со стороны самого пациента, обусловивших наступление вышеуказанных неблагоприятных последний для здоровья истца.
Принимая решение по требованию о компенсации расходов на дополнительное лечение, взыскании убытков в виде расходов на оплату стоимости проезда к месту лечения и обратно, проживания и оплату дополнительных медицинских услуг, суд приходит к следующему.
В соответствии с п. 1 ст. 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежат дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.
Согласно ч.ч. 1, 2 ст. 15 ГК РФ лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере.
Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
Согласно правовой позиции, изложенной в подп. «б» п. 27 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», в силу ст. 1085 ГК РФ в объем возмещаемого вреда, причиненного здоровью, включается расходы на лечение и иные дополнительные расходы (расходы на дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии и т.п.). Судам следует иметь в виду, что расходы на лечение и иные дополнительные расходы подлежат возмещению причинителем вреда, если будет установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение. Однако если потерпевший, нуждающийся в указанных видах помощи и имеющий право на их бесплатное получение, фактически был лишен возможности получить такую помощь качественно и своевременно, суд вправе удовлетворить исковые требования потерпевшего о взыскании с ответчика фактически понесенных им расходов.
Из приведенных положений закона и правовой позиции Пленума Верховного Суда РФ по их применению следует, что при причинении вреда здоровью гражданина расходы на его лечение и иные понесенные им дополнительные расходы, вызванные повреждением здоровья, подлежат возмещению такому гражданину (потерпевшему) причинителем вреда или иным лицом, на которого в силу закона возложена такая обязанность, при одновременном наличии следующих условий: нуждаемости потерпевшего в этих видах помощи и ухода, отсутствии права на их бесплатное получение, наличии причинно-следственной связи между нуждаемостью потерпевшего в конкретных видах медицинской помощи и ухода и причиненным его здоровью вредом. При доказанности потерпевшим, имеющим право на бесплатное получение необходимых ему в связи с причинением вреда здоровью видов помощи и ухода, факта невозможности получения такого рода помощи качественно и своевременно на лицо, виновное в причинении вреда здоровью, или на лицо, которое в силу закона несет ответственность за вред, причиненный здоровью потерпевшего, может быть возложена обязанность по компенсации такому потерпевшему фактически понесенных им расходов.
Как следует из правовой позиции Конституционного Суда РФ, изложенной в постановлении № 4-П от 31 января 2025 года, п. 1 ст. 1085 ГК РФ по своему конституционно-правовому смыслу в системе действующего правового регулирования не ограничивает права лица, получившего в результате оказания ему медицинской организацией платных медицинских услуг увечье или иное повреждение здоровья, на охрану здоровья и медицинскую помощь и не дает оснований для отказа в возмещении разумных и обоснованных расходов, понесенных на лечение таким лицом, которое могло получить лечение этого повреждения здоровья бесплатно в рамках программы ОМС, но избрало платное лечение, соответствующее клиническим рекомендациям, в случаях, когда иное повлекло (могло повлечь) для его здоровья неблагоприятные последствия (в частности, если вынужденное ожидание получения бесплатного лечения существенно ухудшит прогноз состояния здоровья гражданина или непропорционально увеличит время восстановления его здоровья, либо если гражданин испытывает физические страдания, которые могут быть прекращены или минимизированы только оказанием соответствующей медицинской помощи, либо если платный способ (метод) лечения более эффективен или больше подходит гражданину по индивидуальным медицинским показаниям, чем предоставляемый бесплатно).
Таким образом, к обстоятельствам, имеющим значение для правильного разрешения спора об объеме подлежащих возмещению потерпевшему расходов на лечение и иных понесенных дополнительных расходов в связи с причинением вреда здоровью, обязанность доказать которые законом возложена на истца (потерпевшего), относятся: наличие расходов на лечение и иных дополнительных расходов, связанных с восстановлением здоровья, отсутствие права на бесплатное получение этих видов медицинской помощи либо невозможность их получения качественно и в срок, а также наличие причинно-следственной связи между понесенными потерпевшим расходами и вредом, причиненным здоровью.
В рамках данного спора истцом заявлено о компенсации за счет ответчика дополнительных расходов на лечение в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» в сумме 70 595 рублей, стоимости проезда к месту лечения и обратно в общей сумме 70 483 рубля, расходов на проживание в г. Воронеже – 104 000 рублей, дополнительных медицинских услуг на сумму 32 660 рублей, со ссылкой на то, что данные расходы были обусловлены некачественным оказанием медицинских услуг со стороны ответчика и необходимостью устранения дефектов лечения на платной основе в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1». При этом, получение лечения за пределами Камчатского края носило вынужденный и экстренный характер в связи с необоснованным отказом в оказании медицинской помощи со страны ответчики при обращении к нему на основании направления ГБУЗ Камчатского края «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» от 7 октября 2020 года.
Как установлено в ходе судебного разбирательства, 29 сентября 2020 года ФИО1 был выписан на амбулаторное лечение с рекомендацией снятия шин не ранее 30 октября 2020 года у стоматолога-хирурга в поликлинике по месту жительства, соблюдением гигиены полости рта, режима питания (щадящая диета) на весь срок ношения конструкций, своевременной санация полости рта, рационального протезирования после снятия шин (медицинская карта № 10865/С2020).
7 октября 2020 года он обратился в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» с жалобами на боли в нижней челюсти слева и смещение прикуса, где по результатам осмотра ему был поставлен диагноз «перелом нижней челюсти закрытый», выдано направление на консультацию в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в связи с осложнением перелома нижней челюсти (медицинская карта № 4633/16, л.д. 68 т. 2).
В ходе судебного разбирательства представители истца пояснили, что на основании данного направления 7 октября 2020 года он обратился в ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского», однако в госпитализации ему было отказано в устной форме в связи с введением ограничений, связанных с распространением COVID-19. Данные обстоятельства представителем ответчика в ходе судебного разбирательства не оспаривались (т. 3 л.д. 233).
Вместе с тем, как указано выше, направление ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» от 7 октября 2020 года не содержало указаний на необходимость экстренной госпитализации истца.
Кроме того, rак следует из представленных Министерством здравоохранения Камчатского края сведениям, приказом Минздрава Камчатского края № 175 от 2 апреля 2020 года «Об усилении мер противоэпидемического режима в государственных бюджетных учреждениях здравоохранения Камчатского края» руководителям государственных бюджетных учреждений здравоохранения было предписано временно приостановить до особого распоряжения плановую госпитализацию больных в указанные учреждения, в том числе, в медицинские учреждения, оказывающие стоматологическую медицинскую помощь, прием пациентов в целях оказания медицинской помощи в плановой форме (за исключением экстренных и неотложных состояний) (подп. «а» п. 1.1).
14 апреля 2020 года после внесения изменений в данный приказ редакция вышеуказанного пункта изменилась. Руководителям государственных бюджетных учреждений здравоохранения было предписано временно приостановить до особого распоряжения плановую госпитализацию больных в указанные учреждения, кроме больных, имеющих заболевания по профилю «онкология», а также впервые выявленные случаи онкологических, гематологических заболеваний, больных нуждающихся в длительном динамическом обследовании и лечении, в том числе химиотерапии, лучевой терапии, гемодиализе, генно-инженерной терапии.
В связи с распространением Covid-2019 на территории Петропавловск-Камчатского городского округа в режим работы ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» с 15 мая 2020 года были внесены изменения, организовывающие экстренную госпитализацию пациентов, проживающих в Петропавловск-Камчатском городском округе, Елизовском муниципальном районе и Вилючинском городском округе.
Аналогичным приказом № 21-627 от 17 сентября 2020 года были внесены изменения в режим (порядок) экстренной госпитализации населения в учреждения здравоохранения на территории Петропавловск-Камчатского городского округа по профилю «хирургия» и «травматология», которые также повлияли на режим работы ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского».
Вышеуказанными ведомственными приказами Министерства здравоохранения Камчатского края была вынужденно ограничена работа ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» в связи с обстоятельствами, вызванными возникновением новой коронавирусной инфекцией и связанными с этим усиленными мерами противоэпидемического режима (т. 2 л.д. 76-77).
В соответствии с ответом БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» от 9 апреля 2025 года, на основании приказа министерства здравоохранения РФ № 198н от 19 марта 2020 года «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», приказа департамента здравоохранения Воронежской области № 563 от 1 апреля 2020 года «О временных дополнительных мерах по снижению распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19 среди взрослого населения», приказа БУЗ ВО ВОКБ №1№208 от 13 апреля 2020 года «О дополнительных мерах в организации работы БУЗ ВО ВОКБ № 1» приостановлена плановая госпитализация пациентов в отделения БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», часть коечного фонда, в том числе по профилю «челюстно-лицевая хирургия», перепрофилирована в инфекционный профиль, сроки ожидания плановых оперативных вмешательств в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи были значительно увеличены для всех пациентов.
ФИО1 самостоятельно обратился в данное учреждение за консультацией к врачу челюстно-лицевому хирургу, по результатам которой ему рекомендовано плановое хирургическое лечение (т. 3 л.д. 248-250).
В период с 30 октября по 3 ноября 2020 года он находился на стационарном лечении в отделении челюстно-лицевой хирургии с диагнозом «посттравматическая деформация нижней челюсти, неправильно сросшийся множественный перелом нижней челюсти». В период лечения ему проведена операция в виде остеотомии нижней челюсти по старым линиям перелома, репозиции отломков и фиксации перелома, оказано медикаментозное лечение. При выписке со стационарного лечения его состояние улучшилось, ему было рекомендовано наблюдение у стоматолога-хирурга в поликлинике по месту прикрепления, а также снятие шин через 3-4 недели и удаление металлоконструкции через 4 месяца.
В период с 22 по 23 апреля 2022 года истец был госпитализирован в отделение челюстно-лицевой хирургии данного учреждения с целью удаления ранее установленной металлической пластины.
БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» является медицинской организацией третьего уровня, занимается оказанием специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в соответствии с имеющейся лицензией. К данному учреждению не прикреплено население по территориально-участковому принципу, в связи с чем, плановые обращения пациентов осуществляется на основании направлений лечащих врачей из территориальных медицинских организаций первого уровня. Прием пациентов из других регионов, нуждающихся в оказании бесплатной медицинской помощи, может быть осуществлен в рамках расчетов по возмещению расходов между территориальными фондами обязательного медицинского страхования субъектов РФ и при наличии направления лечащего врача.
ФИО1 мог быть госпитализирован в плановом порядке в соответствии с приказом Минздрава России № 1342н от 21 декабря 2012 года «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи», однако при его обращении в учреждение у пациента отсутствовало направление лечащего врача из поликлиники по месту прикрепления.
Таким образом, для получения бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования в указанном учреждении, пациенту, в том числе иногороднему, необходимо было получить направление лечащего врача, после чего прибыть лично на консультативный прием для решения вопроса о необходимости госпитализации.
Поскольку у ФИО1 при самостоятельном обращении в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» отсутствовало направление лечащего врача из территориальной поликлиники, по желанию и с согласия пациента, в соответствии с Правилами предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденными постановлением Правительства РФ № от 11 мая 2023 года, был заключен договор на оказание платных медицинских услуг (т. 4 л.д. 89-91).
Согласно ответу БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» от 19 мая 2025 года, в период с 30 октября по 3 ноября 2020 года и с 22 по 23 апреля 2021 года ФИО1 проводилось лечение в плановом порядке, на момент обращения в оказании экстренной помощи он не нуждался. При выписке со стационарного лечения ему было рекомендовано амбулаторное лечение в поликлинике по месту жительства. Госпитализация в плановом порядке в отделение осуществлялась при наличии лабораторного и рентгенологического обследования, проведенного в поликлинических условиях в любой медицинской организации (т. 4 л.д. 112).
Как следует из медицинских карт стационарного больного БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1», при обращении истца за медицинской помощью в 2020 и 2021 годах он неоднократно уведомлялся под роспись о возможности получения аналогичной медицинской помощи бесплатной в рамках ОМС (карты № 17074/2, 01264/3).
В соответствии со сведениями ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника», 7 октября 2020 года ФИО1 обратился в поликлинику после стационарного лечения в челюстно-лицевом отделении ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» с жалобами на боль в нижней челюсти с левой стороны и смещение прикуса. На рентгенограмме было выявлено смещение костных отломков в линии перелома на левой стороне нижней челюсти. В этой связи, 7 октября 2020 года ему было выдано направление на консультацию челюстно-лицевого хирурга ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского». За направлением на плановую госпитализацию в БУЗ ВО «Воронежская областная клиническая больница № 1» он в поликлинику не обращался, равно как и не обращался в иных целях после 7 октября 2020 года (т. 4 л.д. 94).
Аналогичные сведения были представлены суду Министерством здравоохранения Камчатского края сведений. Указано также на то, что в период ограничений, вызванных распространением COVID-19, ГБУЗ «Камчатская краевая больница им. А.С. Лукашевского» действовало с соблюдением требований приказа № 175 от 2 апреля 2020 года «Об усилении мер противоэпидемического режима в государственных бюджетных учреждениях Камчатского края». ФИО1 не обращался в министерство за получением направления на плановую госпитализацию в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1», равно как и не обращался в ГБУЗ КК «Петропавловск-Камчатская городская стоматологическая поликлиника» после 7 октября 2020 года (т. 4 л.д. 100-102).
Принимая во внимание выводы судебно-медицинской экспертизы о том, что выявленные дефекты оказания медицинской помощи к каким-либо негативным последствиям для здоровья истицы не привели, обращение истца за платной медицинской помощью в БУЗ Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1» не было обусловлено необходимостью устранения последствий причинения вреда здоровью со стороны ответчика, было обусловлено в большей части несоблюдением самим истцом режима лечения, а также то, что такое лечение не носило экстренного характера и оказанные ему платные услуги в данном лечебном учреждении могли быть ему предоставлены бесплатно в рамках ОМС при наличии соответствующего направления из поликлинике по месту жительства, оснований для возмещения истцу дополнительных расходов на лечение, проезд к месту лечения и проживание не имеется.
При этом, судом также принимается во внимание выводы экспертная комиссия в отношении иных дополнительных медицинских услуг, согласно которым в представленных на экспертизу медицинских документах отсутствует сведения о нуждаемости пациента в их проведении и назначении их лечащем врачом.
В соответствии с п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере 50 % от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.
Право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. При этом законом гарантировано, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно. Наряду с этим Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплено право граждан на получение платных медицинских услуг, предоставляемых по их желанию, при оказании медицинской помощи. К отношениям по предоставлению гражданам платных медицинских услуг применяется законодательство о защите прав потребителей.
Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 года № 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.
Согласно п. 2 названных Правил, платные медицинские услуги - это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель - это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».
Как следует из преамбулы Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей», этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.
Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.
В п. 9 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 17 от 28 июня 2012 года «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страховании, применяется законодательство о защите прав потребителей.
Исходя из изложенного положения Закона РФ «О защите прав потребителей», устанавливающие в том числе в п. 6 ст. 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг.
На основании изложенного, правовых оснований для взыскания с ответчика в пользу истца штрафа за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя медицинских услуг, оказанных в рамках обязательного медицинского страхования бесплатно, не имеется.
Данная правовая позиция нашла свое отражение в определение Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда Российской Федерации № 44-КГ19-7 от 15 июля 2019 года.
В силу ст. 123.22 ГК РФ бюджетное учреждение отвечает по своим обязательствам всем находящимся у него на праве оперативного управления имуществом, в том числе приобретенным за счет доходов, полученных от приносящей доход деятельности, за исключением особо ценного движимого имущества, закрепленного за бюджетным учреждением собственником этого имущества или приобретенного бюджетным учреждением за счет средств, выделенных собственником его имущества, а также недвижимого имущества независимо от того, по каким основаниям оно поступило в оперативное управление бюджетного учреждения и за счет каких средств оно приобретено.
По обязательствам бюджетного учреждения, связанным с причинением вреда гражданам, при недостаточности имущества учреждения, на которое в соответствии с абзацем первым настоящего пункта может быть обращено взыскание, субсидиарную ответственность несет собственник имущества бюджетного учреждения.
Согласно правовой позиции, изложенной в п. 10 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации № 1 от 26 января 2010 года «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», учитывая субсидиарный характер ответственности собственников имущества унитарных предприятий и учреждений (когда такая ответственность предусмотрена законом), судам следует привлекать таких собственников к участию в деле в качестве соответчиков в порядке, предусмотренном ч. 3 ст. 40 ГПК РФ.
Учитывая отсутствие в материалах дела доказательств недостаточности денежных средств и имущества ответчика – бюджетного учреждения для удовлетворения требований истца, оснований для возложения субсидиарной ответственности не имеется.
В силу ч. 1 ст. 103 ГПК РФ государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае государственная пошлина зачисляются в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.
Согласно разъяснениям, содержащихся в п. 21 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21 января 2016 года № 1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» положения процессуального законодательства о пропорциональном возмещении (распределении) судебных издержек (ст.ст. 98, 102, 103 ГПК РФ) не подлежат применению при разрешении, в том числе иска неимущественного характера, в том числе имеющего денежную оценку требования, направленного на защиту личных неимущественных прав (например, о компенсации морального вреда).
Поскольку при обращении в суд с иском истец был освобожден от уплаты государственной пошлины, она подлежит взысканию с ответчика в соответствующий бюджет исходя из той суммы, которую должен был он уплатить, если бы не был освобожден от уплаты государственной пошлины, а именно в размере 300 рублей (в редакции, действующей до вступления в законную силу Федерального закона от 8 августа 2024 года № 259-ФЗ «О внесении изменений в части первую и вторую Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации о налогах и сборах», распространяющегося на правоотношения, возникшие с 8 сентября 2024 года).
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Исковые требования ФИО1 к государственному бюджетному учреждению здравоохранения «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского», Министерству здравоохранения Камчатского края о возмещении понесенных расходов на устранение недостатков, взыскании убытков, компенсации морального вреда удовлетворить частично.
Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского» (ОГРН <***>) в пользу ФИО1 (паспорт № компенсацию морального вреда в размере 60 000 рублей.
В удовлетворении остальной части исковых требований отказать.
Взыскать с государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Камчатская краевая больница имени А.С. Лукашевского» (ОГРН <***>) в пользу бюджета Петропавловск-Камчатского городского округа Камчатского края государственную пошлину в размере 300 рублей
Решение может быть обжаловано в Камчатский краевой суд через Петропавловск-Камчатский городской суд Камчатского края в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.
Судья Петропавловск-
Камчатского городского суда подпись
Копия верна
Судья Петропавловск-
Камчатского городского суда Е.А. Денщик
Мотивированное решение составлено со дня окончания судебного разбирательства 17 июня 2025 года.