УИД 19RS0001-02-2024-000588-19

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Дело № 2-25/2025

г. Абакан 09 июня 2025 г.

Абаканский городской суд Республики Хакасия в составе:

председательствующего Земба М.Г.,

при секретаре Энгельман В.Д.,

с участием помощника прокурора Цицилиной О.А., истца ФИО1, его представителя ФИО2, представителя ответчика ФИО3, представителей третьих лиц СПАО «Ингосстрах» ФИО4, ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» ФИО5,

рассмотрев в открытом судебном заседании путем проведения видеоконференц-связи гражданское дело по иску ФИО1 к Акционерному обществу Медицинский центр «АВИЦЕННА» о расторжении договора с дополнительным соглашением, взыскании стоимости оплаченных услуг, компенсации морального вреда, штрафа,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском к Акционерному обществу Медицинский центр «АВИЦЕННА» (далее – АО МЦ «АВИЦЕННА», Медицинский центр) о расторжении договора, взыскании стоимости оплаченных услуг, компенсации морального вреда, штрафа, мотивируя требования тем, что 09.02.2022 между сторонами был заключен договор оказания платных медицинских услуг № ЕД-3227-2022-2022/А/3505 АВЦ с дополнительным соглашением к нему № 054-1603-2022-2022/А/3505/АВЦ. Результатом платного лечения в соответствии с указанными документами стало эндопротезирование <данные изъяты>. Общая стоимость услуг составила 451 090 руб., которые оплачены истцом в полном объеме. Вместо оговоренного результата истец получил инвалидность, нетрудоспособность, риск для жизни и здоровья, значительное ухудшение качества жизни. В частности, 10.02.2022 в условиях стационара АО МЦ «АВИЦЕННА» истцу проведено «Тотальное эндопротезирование <данные изъяты>». 18.02.2022 истец выписан из стационара на амбулаторное наблюдение. В связи с продолжающимися болями и незаживающей раной от оперативного вмешательства,13.04.2022 ФИО1 поступил в стационар Медицинского центра, на основании проведенных анализов установлено наличие инфекционного процесса в ране. В условиях стационара ответчика с 13.04.2022 по 05.05.2022 истцу проведено лечение; 05.05.2022 истец вновь выписан из стационара, лечение результатов не принесло. Находясь на амбулаторном лечении, истец постоянно испытывал боль и дискомфорт, рана не заживала, в связи с этим 28.06.2022 ФИО1 вновь был госпитализирован в АО МЦ «АВИЦЕННА», 30.06.2022 ему проведено удаление эндопротеза <данные изъяты> и установлен временный протез (спейсер). 05.07.2022 цементный артикулирующий спейсер был удален в условиях стационара АО МЦ «АВИЦЕННА». В период с 21.07.2022 по 24.07.2022 истец чувствовал себя крайне тяжело, его состояние врачи долго стабилизировали. 09.09.2022, не достигнув результатов лечения, истец был выписан на амбулаторное лечение. То есть за весь указанный период в результате занесения инфекции при проведении первой операции специалисты Медицинского центра лишь стабилизировали его состояние, результатом медицинских манипуляций явилась инвалидность третьей группы. Для целей стабилизации состояния и получения результатов изначально запланированного лечения, ФИО1 обратился в иную медицинскую организацию, по результатам лечения в которой было осуществлено необходимое протезирование. По причине несогласия с качеством оказанных услуг 04.09.2023 истцом ответчику направлена претензия с требованием о возврате уплаченных по договору денежных средств, однако, ответа на данную претензию так истцу и не поступило. Кроме того, манипуляции и характер проведенного ответчиком лечения причинили истцу значительные нравственные страдания и физическую боль, значительно ухудшили качество его жизни, в результате он стал инвалидом. В связи с чем ФИО1 просит расторгнуть договор оказания платных медицинских услуг № ЕД-3227-2022-2022/А/3505 АВЦ с дополнительным соглашением к нему № 054-1603-2022-2022/А/3505/АВЦ от 09.02.2022, взыскать с АО МЦ «АВИЦЕННА» в свою пользу стоимость уплаченных по договору денежных средств в размере 451 090 руб., компенсацию морального вреда в размере 300 000 руб., штраф за неудовлетворение требований в добровольном порядке в размере 50% от стоимости иска, т.е. 225 545 руб.

Определением суда от 01.11.2024, занесенным в протокол судебного заседания, к участию в деле в качестве соответчика привлечено Страховое публичное акционерное общество «Ингосстрах» (далее – СПАО «Ингосстрах»), которое определением суда от 27.12.2024, занесенным в протокол судебного заседания, исключено из состава ответчиков с привлечением к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика.

Определением суда от 19.02.2025, занесенным в протокол судебного заседания, к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, на стороне ответчика привлечено Государственное бюджетное учреждения здравоохранения Республики Хакасия «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» (далее – ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской»).

В судебном заседании истец ФИО1, его представитель по доверенности ФИО2 настаивали на удовлетворении исковых требований в полном объеме, приводя в обоснование доводы, изложенные в иске, дополнительно указали, что услуга по договору истцу ответчиком оказана некачественно, результат не достигнут, договор исполнен не в полном объеме. Выразили несогласие с заключением судебной экспертизы. Просили иск удовлетворить.

Принимавшая участие в судебном заседании посредством видеоконференц-связи представитель ответчика АО МЦ «АВИЦЕННА» ФИО3, действующая на основании доверенности, не признала исковые требования, приводя в обоснование доводы, изложенные в письменном возражении представителя Медицинского центра ФИО6 на иск, согласно которому первая госпитализация истца произошла 09.02.2022; истец поступил с жалобами на боли, ограничение движений в <данные изъяты>. Со слов пациента, у него <данные изъяты> около 20 лет, периодические курсы консервативного лечения с временным положительным эффектом, в 2010 г. тотальное эндопротезирование <данные изъяты>, по достижении боли стойкого характера обратился на осмотр травматолога АО МЦ «АВИЦЕННА». С учетом жалоб, анамнеза, клинического осмотра, ренгенологической картины, низкой эффективности проводимого ранее консервативного лечения показано и запланировано тотальное бесцементное протезирование <данные изъяты>. Проведено необходимое обследование, выдано направление на оперативное лечение. 10.02.2022 в условиях стационара АО МЦ «АВИЦЕННА» истцу проведено «Тотальное эндопротезирование <данные изъяты>». 18.02.2022 истец выписан на амбулаторное наблюдение в удовлетворительном состоянии, даны рекомендации, в том числе по лечению, наблюдению и необходимому послеоперационному режиму. Вторая госпитализация – 13.04.2022 истец снова поступил в стационар Медицинского центра с жалобами на боль в <данные изъяты>, наличие раневого отделяемого. При этом ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Со слов пациента, швы сняты по месту жительства, после снятия швов диагностирован свищевой ход. 11.03.2022 по месту жительства выполнено оперативное лечение в объеме «вскрытие, дренирование парапротезной флегмоны <данные изъяты>». Вторичные швы не накладывались ввиду сохранения отделяемого. Взят бактериологический посев. Проводилось консервативное лечение (антибиотикотерапия Цефтриаксон), перевязки. По данным фистулографии от 11.03.2022 – костно-деструктивных изменений не выявлено. Сообщения контраста с полостью <данные изъяты> не отмечается. Выписан на амбулаторное лечение с сохранением отделяемого. 31.03.2022 на очередной перевязке из послеоперационной раны взят бактериологический посев отделяемого, результат которого в Медицинский центр не предоставлен. В связи с сохранением отделяемого и отсутствием положительной динамики, истец направлен в АО МЦ «АВИЦЕННА». Учитывая клинические данные, наличие отделяемого из раны, признаки инфекционного процесса, в период госпитализации 13.04.2022 - 05.05.2022 выполнены санирующие и дренирующие оперативные вмешательства, наложены провизорные швы с целью адаптации краев раны. Выписан в удовлетворительном состоянии на амбулаторное наблюдение, даны необходимые рекомендации. Третья госпитализация – 28.06.2022 истец вновь поступил в стационар АО МЦ «АВИЦЕННА» с жалобами на боль, незаживающую рану, наличие раневого отделяемого <данные изъяты>. Со слов пациента, швы сняты по месту жительства с формированием незаживающей раны, проводилось консервативное лечение, перевязки – без эффекта, в связи с чем направлен на оперативное лечение в АО МЦ «АВИЦЕННА». 30.06.2022 в Медицинском центре проведен консилиум специалистов с целью определения дальнейшей тактики лечения. Рекомендации консилиума – с учетом жалоб (длительно незаживающая рана с сохранением отделяемого), анамнеза (низкая неэффективность ранее проводимого консервативного, оперативного лечения), рентгенологической и КТ-картины, определены показания к ревизионному эндопротезированию <данные изъяты> с удалением первичной конструкции для преодоления перипротезной инфекции. 30.06.2022 проведено удаление эндопротеза <данные изъяты>, установлен цементный артикулирующий спейсер, проведено проточно-промывное дренирование. 05.07.2022 цементный артикулирующий спейсер удален, проведено проточно-промывное дренирование костно-мозгового канала <данные изъяты>. После нормализации параклинических признаков воспалительного процесса, на фоне клинического благополучия в ране 19.07.2022 активное дренирование прекращено. В период 21.07.2022 - 24.07.2022 отмечается ухудшение состояния, лихорадка до 39 градусов, флуктуация в проекции раны. Вскрыта и опорожнена серома, установлены два активных дренажа. В связи с ухудшением в динамике клинических и лабораторных показателей, учитывая рекомендации вновь проведенного консилиума врачей, возобновлено проточно-промывное дренирование, проведено диагностическое исследование МРТ, где выявлен дополнительный параоссальный натёчник в <данные изъяты>, проведено дополнительное дренирование и смена дренажной системы. В период госпитализации по результатам микробиологических исследований раневого отделяемого проводилась необходимая антибактериальная терапия, перевязки, дренирование раны, симптоматическое лечение. 09.09.2022 истец выписан на амбулаторное лечение под наблюдение травматолога по месту жительства, даны необходимые рекомендации. Относительно доводов истца об оказании некачественных медицинских услуг в период 09.02.2022 - 18.02.2022, ответчик полагает, что возникшая в послеоперационном периоде перипротезная инфекция является особенностью проведения сложно-технологических оперативных вмешательств с применением изделий медицинского назначения и также является статистически доказанной (3-5%) достоверной реализацией хирургических рисков по данным литературных источников и клинических наблюдений профильных специалистов. Со стороны медицинского персонала АО МЦ «АВИЦЕННА» предпринимались все возможные меры, направленные на стабилизацию состояния истца, сохранение его функциональной активности и мобильности. Факты, интепритируемые как недостатки медицинской помощи, полученной в АО МЦ «АВИЦЕННА», не находят подтверждения по данным медицинской документации. Состояние, развившееся после 18.02.2022, не является следствием оказания некачественных медицинских услуг, в связи с чем требования истца не подлежат удовлетворению. Дополнительно ФИО3 указала, что услуги по договору были оказаны истцу в Медицинском центре качественно и в полном объеме, что подтверждается заключением судебной экспертизы, второй и третий раз истец госпитализировался в Медицинский центр по полису ОМС, в период госпитализации ему оказывалась вся необходимая медицинская помощь, данная госпитализация была связана с действиями самого истца, в связи с чем представитель ответчика просила в удовлетворении иска отказать.

Представитель третьего лица СПАО «Ингосстрах» ФИО4, действующая на основании доверенности, в судебном заседании поддержала представленный ранее письменный отзыв на иск, согласно которому 06.03.2023 между СПАО «Ингосстрах» (страховщик) и АО МЦ «АВИЦЕННА» (страхователь) заключен и до настоящего времени действует договор страхования, по которому объектом страхования являются не противоречащие законодательству Российской Федерации имущественные интересы страхователя, связанные с его риском ответственности по обязательствам, возникшим вследствие причинения вреда третьим лицам при осуществлении страхователем врачебной (медицинской) деятельности. При этом договором предусмотрено, что обязанность по возмещению причиненного третьим лицам (пациентам) вреда установлена на основании вступившего в законную силу решения (постановления) суда, определения об утверждении мирового соглашения, заключенного с письменного согласия страховщика, либо на основании признанной с письменного согласия страховщика претензии о возмещении причиненного третьему лицу вреда. Размер страховой выплаты по договору при наступлении страхового случая включает в себя, в том числе, расходы по компенсации морального вреда, размер которого определяется на основании судебного решения или определения об утверждении мирового соглашения, заключенного с письменного согласия страховщика, вступивших в законную силу. Лимит ответственности страховщика по договору по одному страховому случаю устанавливается в размере 500 000 руб., а в отношении возмещения морального вреда – 250 000 руб. Поскольку никакого добровольного решения страхователем о признании обязанности по возмещению ФИО1 ущерба, компенсации морального вреда не принято, и в настоящий момент вступившее в законную силу решение суда о взыскании с АО МЦ «АВИЦЕННА» в пользу истца ущерба, компенсации морального вреда отсутствует, у СПАО «Ингосстрах» обязанность по выплате Медицинскому центру страхового возмещения не наступила.

Представитель третьего лица ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» ФИО5, действующая на основании доверенности, в судебном заседании оставила разрешение исковых требований на усмотрение суда.

Выслушав пояснения лиц, участвующих в деле, допросив свидетелей, исследовав материалы дела, проанализировав все собранные по делу доказательства в их совокупности, принимая во внимание заключение помощника прокурора г. Абакана Цицилиной О.А., полагавшей исковые требования ФИО1 о компенсации морального вреда подлежащими удовлетворению, суд приходит к следующим выводам.

В силу п. 1 ст. 779 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее – ГК РФ) по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.

Согласно п. 2 ст. 779 ГК РФ правила главы 39 (Возмездное оказание услуг) применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37 (Подряд), 38 (Выполнение научно-исследовательских, опытно-конструкторских и технологических работ), 40 (Перевозка), 41 (Транспортная экспедиция), 44 (Банковский вклад), 45 (Банковский счет), 46 (Расчеты), 47 (Хранение), 49 (Поручение), 51 (Комиссия), 53 (Доверительное управление имуществом) Кодекса.

В соответствии со ст. 721 ГК РФ, п.п. 1, 2 ст. 4 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-I «О защите прав потребителей» (далее – Закон о защите прав потребителей) исполнитель обязан выполнить работу, качество которой соответствует договору.

В силу п. 1 ст. 782 ГК РФ заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.

Аналогичное правило содержится в ст. 32 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-I «О защите прав потребителей» (далее – Закон о защите прав потребителей).

Из приведенных положений закона следует, что потребитель в любое время вправе отказаться от исполнения договора об оказании услуг и потребовать возврата уплаченных по договору сумм за вычетом фактически понесенных исполнителем расходов.

Обязанность доказать наличие таких расходов и их размер в данном случае возлагается на исполнителя.

Как установлено в судебном заседании и подтверждается материалами дела, 09.02.2022 между АО МЦ «АВИЦЕННА» (исполнитель) и ФИО1 (заказчик) заключен договор оказания платных медицинских услуг № ЕД-3227-2022-2022/А/3505/АВЦ (том 1 л/д 6-8) и дополнительное соглашение к нему № 054-1603-2022-2022/А/3505/АВЦ по программе оказания стационарной медицинской помощи в отделении травматологии (госпитализация) (том 1 л/д 9-10), согласно которым заказчик, располагая предоставленной исполнителем информацией о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, настоящим действуя в своих интересах (далее – пациент), поручает, а исполнитель обязуется оказать медицинские услуги пациенту в объеме, порядке и на условиях, предусмотренных настоящим договором и дополнительными соглашениями к нему, заказчик обязуется оплатить эти услуги в порядке и на условиях, определенных настоящим договором и дополнительными соглашениями к нему (п. 1.1 договора). Оплата медицинских услуг осуществляется в порядке предварительной оплаты (авансового платежа) не позднее дня госпитализации; стоимость медицинских услуг составляет 439 300 руб. (п. 9 дополнительного соглашения).

Из программы оказания медицинских услуг в условиях стационара (приложение № 1 к дополнительному соглашению – том 1 л/д 11) усматривается, что ФИО1 запланированы к оказанию следующие медицинские услуги, согласованные соглашением № 14359294 от 09.02.2022 к договору на предоставление медицинских услуг № ЕД-3227-2022-2022/А/3505/АВЦ от 09.02.2022 (том 1 л/д 19-20): проведение оперативного вмешательства 2 уровня сложности в сопровождении ассистента стоимостью 21 180 руб.; забор крови из вены стоимостью 240 руб.; общая комбинированная анестезия в сочетании с регионарной анестезией с установкой катетера стоимостью 28 900 руб.; оказание стационарной медицинской помощи с комплексом медицинских услуг «Стандарт» (до 24 часов) (на 8 дней – с 09.02.2022 по 16.02.2022) стоимостью 94 320 руб.; оказание стационарной медицинской помощи в отделении реанимации (1 час) стоимостью 15 840 руб.; эндопротезирование <данные изъяты> стоимостью 171 150 руб.; группа крови и резус-принадлежность, kell-антиген стоимостью 1 670 руб.; обеспечение хирургического лечения стоимостью 106 000 руб., всего на сумму 439 300 руб.

Кроме того, соглашением № 14359852 от 09.02.2022 к договору на предоставление медицинских услуг № ЕД-3227-2022-2022/А/3505/АВЦ от 09.02.2022 (том 1 л/д 22), стороны согласовали оказание услуги – стационарной медицинской помощи с комплексом медицинских услуг «Стандарт» (до 24 часов) 17.02.2022 стоимостью 11 790 руб.

Таким образом, между АО МЦ «АВИЦЕННА» и ФИО1 возникли взаимные обязательства, вытекающие из договора оказания платных медицинских услуг № ЕД-3227-2022-2022/А/3505/АВЦ от 09.02.2022 и дополнительных соглашений к нему, которые в соответствии с требованиями ст. 309 ГК РФ должны исполняться надлежащим образом.

Кассовыми чеками от 09.02.2022 на сумму 439 300 руб. и от 18.02.2022 на сумму 11 790 руб. (том 1 л/д 21, 23) подтверждается оплата ФИО1 Медицинскому центру денежных средств за оказание медицинских услуг по вышеуказанному договору и дополнительному соглашению в сумме 451 090 руб.

Выписным эпикризом от 18.02.2022 (том 1 л/д 64) подтверждается и не оспаривалось сторонами в ходе рассмотрения дела, что 10.02.2022 в условиях стационара АО МЦ «АВИЦЕННА» истцу проведена операция: «Тотальное эндопротезирование <данные изъяты>»; в период с 09.02.2022 по 18.02.2022 истец находился в Медицинском центре на стационарном лечении и 18.02.2022 выписан из стационара на амбулаторное лечение.

Обращаясь в суд с настоящим иском, ФИО1 указывает, что услуга по договору № ЕД-3227-2022-2022/А/3505/АВЦ от 09.02.2022 оказана ему ответчиком некачественно, вследствие чего установленный ему в Медицинском центре эндопротез <данные изъяты> пришлось удалить, соответственно, результат оказанных медицинских услуг не достигнут, договор исполнен не в полном объеме, что является основанием для взыскания с ответчика в его пользу уплаченных по договору денежных средств в сумме 451 090 руб.

Согласно выписке из истории болезни № 2125 (том 1 л/д 66) в период с 11.03.2022 по 18.03.2022 ФИО1 находился на стационарном лечении в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» с диагнозом: «<данные изъяты>», 11.03.2022 ему проведена операция: «<данные изъяты>», проведено медикаментозное лечение, перевязки, 18.03.2022 выписан из стационара в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап.

Из сообщения АО МЦ «АВИЦЕННА» от 24.08.2023 (том 1 л/д 59-60) усматривается, что 13.04.2022 истец поступил в стационар Медицинского центра с жалобами на боль в <данные изъяты>, наличие раневого отделяемого. Учитывая клинические данные, наличие отделяемого из раны, признаки инфекционного процесса, в период госпитализации с 13.04.2022 по 05.05.2022 истцу выполнены санирующие и дренирующие оперативные вмешательства, наложены провизорные швы с целью адаптации краев раны; 05.05.2022 выписан на амбулаторное наблюдение.

Выписным эпикризом от 09.09.2022 (том 1 л/д 63) подтверждается, что в период с 28.06.2022 по 09.09.2022 ФИО1 находился на стационарном лечении в АО МЦ «АВИЦЕННА» с диагнозом: «<данные изъяты>», 30.06.2022 ему проведена операция: «Удаление <данные изъяты>», 05.07.2022 – «<данные изъяты>», 29.07.2022 – «<данные изъяты>», проведено медикаментозное лечение, перевязки, 09.09.2022 выписан из стационара для амбулаторного лечения под наблюдением травматолога по месту жительства.

01.11.2022 ФИО1 впервые установлена вторая группа инвалидности по общему заболеванию на срок до 01.11.2023 (справка МСЭ-2021 №, ИПРА инвалида к протоколу № от ДД.ММ.ГГГГ – том 1 л/д 78-82), 01.11.2023 ему установлена третья группа инвалидности бессрочно (справка МСЭ-2022 №, ИПРА инвалида к протоколу № от ДД.ММ.ГГГГ – том 1 л/д 83-87).

Из выписных эпикризов Р467118 (том 1 л/д 67-77) и медицинских карт стационарного больного (том 1 л/д 98-226, том 2 л/д 1-80) усматривается, что по направлению ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» в периоды с 08.02.2023 по 03.03.2023 и с 15.05.2023 по 02.06.2023 ФИО1 находился на стационарном лечении в <данные изъяты> Минздрава России, где ему, в том числе, проведено оперативное лечение – эндопротезирование <данные изъяты>.

07.09.2023 истец направил в Медицинский центр претензию (том 1 л/д 25, 26), в которой просил вернуть ему уплаченные по договору денежные средства в размере 451 900 руб., однако, данная претензия оставлена ответчиком без удовлетворения, что подтверждается сообщениями АО МЦ «АВИЦЕННА» от 24.08.2023 и от 10.11.2023 (том 1 л/д 59-61).

В ходе рассмотрения дела, возражая по заявленным ФИО1 требованиям, представитель ответчика заявила ходатайство о назначении по делу судебно-медицинской экспертизы на предмет определения качества оказанных истцу медицинских услуг по вышеуказанному договору.

Определением суда от 19.03.2024 (том 2 л/д 165-171) по настоящему делу была назначена судебно-медицинская экспертиза, проведение которой поручено экспертам КГБУЗ «<данные изъяты>».

Согласно заключению экспертов № 193-ПЛ/2024 от 12.09.2024 (том 2 л/д 199-228) судебно-медицинская комиссия пришла к следующим выводам:

10.02.2022 ФИО1 в Медицинском центре «АВИЦЕННА» в стационарных условиях была проведена операция: тотальное эндопротезирование <данные изъяты>. Показанием к операции явились <данные изъяты> 3-4 ст., сгибательно-приводящая контрактура <данные изъяты>, укорочение <данные изъяты> на 3 см, стойкий болевой синдром, неэффективность предшествующего консервативного лечения. Перед оперативным лечением было проведено предоперационное обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гликированный гемоглобин, коагулограмма, общий анализ мочи, кровь на антитела к ВИЧ, гепатитам, RW ПЦР на Sars-cov-2, дуплексное сканирование артерий и вен нижних конечностей, ЭФГДС, ЭХО КГ ЭКГ, МСКТ и рентгенография <данные изъяты>, рентгенография органов грудной клетки, консультация кардиолога, терапевта) – противопоказаний к оперативному лечению не выявлено. Также перед операцией больной был осмотрен анестезиологом, дана оценка анестезиологическим рискам по АSА (шкала Американского Общества Анестезиологов), рискам ВТЭО (вторичных тромбоэмболических осложнений). Проведены периоперационная профилактика ВТЭО, инфузионная подготовка, периоперационная антибиотикопрофилактика (цефазолин 2,0 в/в).

Оперативное лечение было проведено под смешанной (общей комбинированной и регионарной) анестезией в асептических условиях компонентами эндопротеза (ацетабулярная чашка 62 мм, ножка эндопротеза №8, головка 36L) с бесцементной фиксацией, с последующим гемостазом и дренированием раны.

В послеоперационном периоде проводилась мультимодальная анальгезия, противовоспалительная терапия, гастропротекция, антикоагулянтная терапия, терапия сопутствующей патологии. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. При контрольной рентгенографии от 11.02.22 г. <данные изъяты> компоненты эндопротеза конгруэнтны, расположены правильно. Больной был выписан на амбулаторное лечение на 8-е сутки с рекомендациями: наблюдаться у травматолога амбулаторно, швы снять на 14-е сутки после операции, соблюдать ортопедический режим – ходьба при помощи ходунков в течение 8 недель после операции, при ухудшении состояния незамедлительно обратиться в стационар и пр.

В данном случае оперативное лечение от 10.02.2022 ФИО1 было проведено по показаниям, при отсутствии противопоказаний, технически верно, послеоперационное наблюдение и лечение было адекватным. Пациент выписан в удовлетворительном состоянии с достаточными рекомендациями. Таким образом, оперативное лечение 10.02.2022 по тотальному эндопротезированию <данные изъяты> ФИО1 в АО Медицинский центр «АВИЦЕННА» было проведено в соответствии со стандартами, порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями. Каких-либо дефектов проведения оперативного вмешательства от 10.02.2022 экспертной комиссией не выявлено.

Согласно данным медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях из ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской», после выписки из стационара ФИО1 не соблюдал ортопедический режим – ходил без дополнительной опоры (ходунки, костыли, трость) уже через 2 недели после операции (записи травматолога от 24.02.2022, 28.02.2022). У него наблюдалось кровотечение из послеоперационной раны до снятия швов на амбулаторном этапе (из заключения телемедицинской консультации с ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр травматологии и ортопедии им. академика Г.А. Илизарова» от 22.06.2022 г.), чего не наблюдалось при предшествующем стационарном лечении, что вероятнее всего связано с повышенной нагрузкой на оперированную конечность. После 28.02.2022 он стал отмечать нарастание отека, болезненности, повышение температуры тела до 38 гр. (из медицинской карты № 2125), однако за медицинской помощью обратился только 11.03.2022 (на 2-ой неделе после ухудшения состояния) (из медицинской карты № 2125). В результате обращения была диагностирована перипротезная флегмона, свищ с гнойным отделяемым. 11.03.22 проведено оперативное вмешательство в стационарных условиях – вскрытие и дренирование парапротезной флегмоны <данные изъяты>.

Экспертная комиссия отметила, что перипротезная инфекция – это глубокая инфекция области хирургического вмешательства, развившаяся после имплантации эндопротеза, она представляет собой частный случай имплантат-ассоциированной инфекции. Перипротезная инфекция является третьей среди главных причин неудовлетворительных результатов оперативного лечения, серьезной угрозой здоровью пациентов и составляет значительную долю расходов учреждений здравоохранения. Частота развития перипротезной инфекции после первичного эндопротезирования составляет 0,3-2,5%.

Развитие раннего послеоперационного поверхностного или глубокого нагноения у больных перипротезной инфекцией может возникнуть в результате неадекватной или небрежно осуществленной лечебной тактики либо вследствие недобросовестного отношения пациента к проводимому лечению (нарушение лечебного режима).

В данном случае, как указано выше, показания, техника проведения оперативного вмешательства, послеоперационное ведение ФИО1 в АО Медицинский центр «АВИЦЕННА» с 09.02.2022 по 18.02.22 были соблюдены в полном объеме.

По мнению экспертной комиссии, послеоперационные осложнения, возникшие у ФИО1 (подкравливание из швов, гиперемия швов, с последующим развитием перипротезной флегмоны, свища, длительным незаживлением раны, а также нестабильность ацетабулярного компонента протеза (по данным МСКТ от 12.04.2022)) связаны с низкой комплаентностьо пациента, не соблюдения им необходимых рекомендаций по ортопедическому режиму (ходил без дополнительных средств опоры уже на 2-ой недели после операции – рекомендовано ходить с ходунками до 8 недель), поздним обращением за медицинской помощью – 11.03.2022 (через 2 недели от момента ухудшения состояния – рекомендовано при ухудшении состояния незамедлительно обратиться в медицинский центр).

Возраст больного, наличие <данные изъяты>, нарушение <данные изъяты>, <данные изъяты>, нарушение толерантности к <данные изъяты>, заболевания <данные изъяты> (<данные изъяты>) на фоне перенесенного оперативного вмешательства способствовали развитию данных осложнений.

При повторной госпитализации ФИО1 в Медицинский центр «АВИЦЕННА» с 13.04.2022 по 05.05.2022 с жалобами на боль в <данные изъяты>, наличие раневого отделяемого, при осмотре у него выявлена глубокая гранулирующая рана с серозно-гнойным отделяемым. Был установлен диагноз: «<данные изъяты>». Рентгенологическое исследование, пункция <данные изъяты> при поступлении не проводились. 13.04.2022 проведено оперативное лечение – остеонекрэктомия <данные изъяты>, наложение системы вакуумной аспирации. В последующем проводилась антибактериальная терапия, которая корригировалась в соответствии с результатами бактериологического исследования раневого отделяемого. На фоне лечения рана уменьшилась в размерах, образовались избыточные грануляции, сохранялось незначительное серозное отделяемое, отек. На этом фоне 04.05.22 г. было проведено очередное оперативное лечение – иссечение избыточных грануляций, провизорные швы на края раны. На следующий день, несмотря на рост СРБ с 4,1 мг/л (от 17.04.22 г.) до 27,3 мг/л (от 05.05.22 г.) пациент был выписан на амбулаторное долечивание с рекомендациями по перевязкам, ограничению ортопедического режима, приему противовоспалительных препаратов и пр.

На основании вышеизложенного экспертной комиссией были выявлены следующие недостатки обследования и лечения ФИО1:

- не проведена пункция <данные изъяты> при подозрении на острую перипротезную инфекцию, планирующемся оперативном лечении;

- не проведено рентгенологическое исследование при поступлении 13.04.2022 г. Кроме того, в медицинской карте № 2022/С/2384/АВЦ нет данных о предоставлении пациентом для ознакомления результатов МСКТ 12.04.22 г. (согласно которому уже имелись признаки остеомиелита и расшатывания компонентов эндопротеза);

- неверно выбрана тактика хирургического лечения: учитывая длительность перипротезиой инфекции (более 4-х недель), наличие острого воспаления окружающих мягких тканей, отсутствие динамики на фоне консервативного и проведенного ранее 11.03.2022 оперативного лечения, отсутствия противопоказаний, ФИО7 на момент обращения в МЦ «АВИЦЕННА» 13.04.2022 нуждался в проведении первого этапа двухэтапного ревизионного эндопротезирования (выполнение ревизии, удаление эндопротеза, радикальная хирургическая обработка, дренирование области инфекционного воспаления и установка антимикробного спейсера);

- выписка больного из стационара с глубокой перипротезной инфекцией на фоне увеличения маркеров воспаления недопустима.

По мнению экспертной комиссии, нарушение обследования и тактики лечения пациента при данной госпитализации с 13.04.2022 по 05.05.2022 способствовало прогрессированию воспалительного процесса, переходу его в хроническую форму, развитию длительно незаживающей раны, возникновению и прогрессированию остеомиелита <данные изъяты>.

При третьей госпитализации ФИО1 в МЦ «АВИЦЕННА» с 28.06.2022 по 09.09.2022 с жалобами на боль, наличие отделяемого <данные изъяты>, при объективном осмотре зафиксирована длительно незаживающая рана <данные изъяты> длиной 5,0 см, с диастазом 2 см с обильным серозным отделяемым. Был установлен диагноз: «Тотально <данные изъяты>». 30.06.2022 было проведено ревизионное эндопротезирование <данные изъяты> с удалением компонентов эндопротеза, хирургическая обработка, дренирование области инфекционного воспаления с установкой антимикробного спейсера.

Однако, по мнению экспертной комиссии, данное оперативное лечение было проведено запоздало. Кроме того, при проведении операции не применялись методы дополнительной обработки (для снижения риска послеоперационного нагноения иссечение гнойного костно-мягкотканного очага завершается обработкой раневой поверхности с применением ультразвуковой обработки, обработкой пульсирующей струей с растворами антисептиков, воздействие активного кислорода на раневую поверхность. Эндопротез не был направлен на бактериологическое исследование.

Запоздалое проведение первого этапа ревизионного эндопротезирования у пациента привело к дальнейшему прогрессированию инфекции, потребовавшего проведения очередной, уже радикальной операции 05.07.2022 – удаление компонентов цементного спейсера эндопротеза <данные изъяты>, наложение системы проточно-промывного дренирования. При проведении данного оперативного вмешательства экспертной комиссией также были выявлены нарушения – не полное удаление цемента из костно-мозгового канала <данные изъяты>, что подтверждается протоколом оперативного лечения от 13.02.23 г. (из копии медицинской карты № 429447 из <данные изъяты>). Радикальная хирургическая обработка и удаление всех инородных материалов, включая цемент, должны быть частью ревизионной артропластики при лечении перипротезной инфекции.

Таким образом, запоздалое ревизионное эндопротезирование <данные изъяты>, не выполнение методов дополнительной обработки мягких тканей, нарушение техники выполнения радикального вмешательства, способствовали прогрессированию инфекции, развитию синдрома системной воспалительной реакции у больного 28.07.2022 (повышение температуры до 38-39 градусов, падение АД до 90/60-105/55 мм рт. ст., потребовавшее инотропной поддержки, увеличение ЧСС до 120/мин, увеличение лейкоцитов до 14,35 тыс., СРБ до 194,72 мг/л от 30.07.2022, снижение гемоглобина до 79 г/л от 26.07.22 г.).

В нарушение п. 3.1.18. Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе) Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» при ухудшении состояния здоровья больного 28.07.2022 не выполнено исследование уровня лактата в крови; не выполнено не менее двух заборов проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с интервалом 30 минут для бактериологического исследования крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам – для исключения или подтверждения диагноза: «сепсис».

В настоящее время отсутствуют клинические рекомендации и алгоритмы лечения перипротезной инфекции, разработанные МЗ РФ.

08.11.2022 ФИО1 была установлена инвалидность 2 группы сроком на 1 год в связи со стойким выраженным нарушением <данные изъяты> функций со следующим диагнозом: «<данные изъяты>».

После реэндопротезирования <данные изъяты> 19.05.2023 в ФГБОУ <данные изъяты>, 10.11.2023 истцу была установлена 3 группа инвалидности бессрочно.

Таким образом, с учетом вышеизложенного, экспертная комиссия пришла к выводу, что развитие у больного ранней перипротезной инфекции после оперативного лечения от 10.02.2022 стоит в прямой причинно-следственной связи с низкой комплаентностыо пациента, наличием у него сопутствующей патологии, следовательно, не является дефектом проведенного ему лечения с 09.02.2022 по 18.02.2022 и не стоит с ним в прямой причинно-следственной связи.

Возникновению у больного длительно незаживающей раны, остеомиелита <данные изъяты>, системной воспалительной реакции, проведения ему неоднократных оперативных вмешательств и установление ему инвалидности в данном случае было обусловлено совокупностью факторов: первопричиной явилась сама перипротезная инфекция, причины возникновения которой указаны выше, а нарушения (диагностики и лечения) в периоды с 13.04.2022 по 05.05.2024 и с 28.06.2022 по 09.09.2022 в МЦ «АВИЦЕННА» способствовали прогрессированию патологического процесса.

Адекватное оказание медицинской помощи при поступлении ФИО1 в МЦ «АВИЦЕННА» 13.04.2022 (проведение пункции <данные изъяты>, проведение первого этапа ревизионного эндопротезирвоания <данные изъяты> с удалением компонентов эндопротеза, установлением спейсера) увеличивало шансы ФИО7 на более благоприятный исход.

Согласно Методическим рекомендациям «Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи», утв. 21.06.2017 директором ФГБУ «РЦСМЭ» Минздрава России, главным внештатным специалистом по судебно-медицинской экспертизе Минздрава России, д.м.н. ФИО8: Москва-2017, определение тяжести вреда здоровью, вызванного ненадлежащим оказанием медицинской помощи, возможно при наличии прямой причинно-следственной связи между недостатками оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода, и отсутствием иных причин, приведших к неблагоприятному исходу, а надлежащее оказание медицинской помощи однозначно позволило избежать наступления неблагоприятного исхода.

В связи с тем, что экспертной комиссией не установлена прямая причинно- следственная связь между недостатками оказания медицинской помощи ФИО1 в МЦ «АВИЦЕННА» с 13.04.2022 по 05.05.2024 и с 28.06.2022 по 09.09.2022 и развившимися осложнениями, потребовавшими неоднократных оперативных вмешательств и установления ему инвалидности, определение тяжести вреда здоровью в данном случае не производилось.

В судебном заседании ФИО1 не согласился с вышеуказанными выводами экспертов, указав, что рекомендации по ортопедическому режиму он соблюдал, не ходил без дополнительных средств опоры после операции.

В ходе разбирательства дела, по ходатайству истца в качестве свидетеля был допрошен врач ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» ФИО 17, который пояснил, что 24.02.2022 и 28.02.2022 ФИО1 приходил к нему на прием в больницу, его посещения отражены в медицинской карте. В записях от 24.02.2022 и 28.02.2022 указание на то, что истец «передвигается самостоятельно, в замедленном темпе, без дополнительной опоры» сделаны им (свидетелем) ошибочно при использовании клише в связи с недостаточным количеством времени – 12 мин. на одного пациента. Скорее всего, данная фраза сохранилась от другой записи. На самом деле ФИО1 и 24.02.2022, и 28.02.2022 приходил на прием на костылях; он не мог ходить без ходунков (костылей), так как у него поставлен эндопротез на <данные изъяты> и поскольку он не спортсмен он бы не смог ходить без костылей. При визуальном осмотре он (свидетель) установил, что у истца было воспаление, покраснение кожных покровов, рекомендованы перевязки, которые проводились им (свидетелем) истцу на дому. При осмотре истца неустойчивости протеза установлено не было, протез стоял ровно. При перевязках состояние у истца не улучшалось, вследствие инфекции кожные покровы на ране разошлись, была обнаружена полость в ране, и когда появился гной, истец был госпитализирован в ГБУЗ РХ «РКБ им. Г.Я. Ремишевской» с диагнозом «<данные изъяты>», которая была прооперирована в больнице 11.03.2022. Свидетель полагал, что осложнения в виде воспалительного процесса были вызваны неиспользованием модели пациента, а также неправильным наружно-боковым разрезом при проведении операции 10.02.2022, поскольку разрез был большой и выполнен кзади, то в этом случае возникает полость, в которую попадает кровь, накапливается, возникает резервуар и образуется бактериальная инфекция. Если бы был сделан малый инвазивный разрез, полость бы не образовалась, воспаления не произошло бы.

Допрошенный в качестве свидетеля врач АО МЦ «АВИЦЕННА» ФИО16 в судебном заседании пояснил, что ФИО1 обратился в АО МЦ «АВИЦЕННА» с диагнозом: «деформирующий <данные изъяты>». Ранее ему производилось протезирование <данные изъяты>. Операцию 10.02.2022 истцу проводил он (свидетель); было показано тотальное эндопротезирование <данные изъяты>; с 10 по 18.02.2022 истец находился на лечении в АО МЦ «АВИЦЕННА». После выписки пациенту даны стандартные рекомендации: хождение с опорой 8 недель, в дальнейшем – рентген-контроль. Оперативное вмешательство было проведено путем бокового наружного доступа – это самый распространенный разрез. Были показания к переднему доступу, но при проведении операции и выборе разреза была учтена модель пациента: его рост, вес, возраст, поэтому был выбран боковой наружный доступ, который выполнен по наружной поверхности <данные изъяты>. Длина рассечения во время операции составила 14 см. и была выбрана в соответствии с размерами пациента для удобного доступа; никаких рекомендаций по длине разреза нет. На вторые сутки после операции ФИО1 активизировался, сначала ходил с ходунками, к выписке ходил на костылях. Также свидетель полагал, что осложнения в виде воспалительного процесса могли быть вызваны, возможно, нарушением ортопедического режима, внутренней инфекцией (ОРВИ, ангина, воспаление зуба – любая инфекция могла спровоцировать воспаление). При любом подозрении на воспаление сразу необходимо было госпитализироваться. При поступлении в АО МЦ «АВИЦЕННА» 13.04.2022 пациент был доставлен сидячим.

У суда не имеется оснований не доверять показаниям допрошенных свидетелей, предупрежденных об уголовной ответственности за дачу заведомо ложных показаний. Показания свидетелей последовательны, логичны, обстоятельны, согласуются между сомой и с другими исследованными судом доказательствами.

Учитывая, что в экспертном заключении № 193-ПЛ/2024 указано о том, что послеоперационные осложнения, возникшие у ФИО1 (подкравливание из швов, гиперемия швов, с последующим развитием перипротезной флегмоны, свища, длительным незаживлением раны, а также нестабильность ацетабулярного компонента протеза (по данным МСКТ от 12.04.2022)) связаны с низкой комплаентностью пациента, не соблюдения им необходимых рекомендаций по ортопедическому режиму (ходил без дополнительных средств опоры уже на 2-ой недели после операции – рекомендовано ходить с ходунками до 8 недель), поздним обращением за медицинской помощью – 11.03.2022 (через 2 недели от момента ухудшения состояния – рекомендовано при ухудшении состояния незамедлительно обратиться в медицинский центр), при этом из показаний свидетеля – врача ФИО 17 следует, что в данный период (24.02.2022, 28.02.2022) истец ходил с опорой, на костылях, суд для устранения возможных противоречий в выводах экспертов определением от 12.03.2025 (том 3 л/д 142-152) назначил по делу дополнительную судебно-медицинскую экспертизу.

Согласно заключению экспертов № 71-ДОП-ПЛ/2025 от 28.04.2025 (том 3 л/д 165-175) судебно-медицинская комиссия пришла к следующим выводам:

Оперативное лечение 10.02.2022 по тотальному эндопротезированию <данные изъяты> ФИО1 в АО Медицинский центр «АВИЦЕННА» было проведено в соответствии со стандартами, порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями. Каких-либо дефектов проведения оперативного вмешательства от 10.02.2022 экспертной комиссией не выявлено.

Согласно дополнительной информации, полученной при допросе врача ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» ФИО 17, записи в амбулаторной карте от 24.02.2022 и 28.02.2022, что истец «передвигается самостоятельно, в замедленном темпе, без дополнительной опоры» сделаны ошибочно. На самом деле ФИО1 и 24.02.2022, и 28.02.2022 приходил на прием на костылях. При визуальном осмотре свидетель установил, что у истца было воспаление, покраснение кожных покровов, рекомендованы перевязки, которые проводились свидетелем истцу на дому через 2-3 дня. При проведении перевязок на дому состояние у истца не улучшалось, врачом были разведены швы (дата не указана), была обнаружена полость в ране, и когда появился гной (через 2 недели), истец был госпитализирован в ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница имени Г.Я. Ремишевской» с диагнозом «<данные изъяты>». Полагал, что осложнения в виде воспалительного процесса были вызваны неиспользованием модели пациента, а также неправильным наружно-боковым разрезом при проведении операции 10.02.2022, поскольку разрез был большой и выполнен кзади, то в этом случае возникает полость, в которую попадает кровь, накапливается, возникает резервуар и образуется бактериальная инфекция. Если бы был сделан малый инвазивный разрез, полость бы не образовалась, воспаления не произошло бы.

Экспертная комиссия считает необходимым отметить, что в медицинской литературе существует несколько вариантов классических хирургических доступов для выполнения эндопротезирования <данные изъяты> (передний, боковой, задний), а также описываются их модификации, расширенные, комбинированные доступы, малоинвазивные доступы и пр. Хирургический доступ для выполнения эндопротезирования <данные изъяты> должен обеспечивать хороший обзор <данные изъяты> для визуализации и оценки патологических изменений и деформаций. При выполнении доступа не должна нарушаться анатомическая целостность важных сосудов и нервов, отводящих мышц <данные изъяты>. Разрезы кожи должны быть достаточно большими для выполнения необходимых манипуляций. Важное значение при выборе доступа имеет мнение хирурга, использующего те доступы, которыми он лучше владеет. Любой хирургический доступ к <данные изъяты> имеет свои положительные стороны и недостатки.

В данном случае, с учетом конституциональных особенностей больного, боковой хирургический доступ (из протокола операции от 10.02.2022 «выполнен линейный разрез кожи длинной 14,0 см в проекции большого вертела») был выбран допустимый и наиболее оптимальный для ФИО1, длина разреза также была оптимальна.

Если допустить соблюдение больным ортопедического режима в послеоперационном периоде в течение 8 недель, то развитие послеоперационных осложнений, возникших у ФИО1 (подкравливание из швов, гиперемия швов, с последующим развитием перипротезной флегмоны, свища, длительным иезаживлеиием раны, а также нестабильность ацетабулярного компонента протеза (по данным МСКТ от 12.04.2022)) после проведенной 10.02.2022 операции), можно объяснить формированием у больного серомы или гематомы в послеоперационных тканях (что является сопутствующим состоянием послеоперационных вмешательств, ввиду вынужденного травмирования тканей, в том числе на фоне необходимого и показанного приема антикоагулянтов), которая в последующем инфицировалась. При этом инфицированию, а также прогрессированию инфекции с развитием последующих осложнений, могли способствовать перевязки «на дому», «разведение швов на дому», позднее обращение в стационар – 11.03.2022 (через 2 недели от момента ухудшения состояния при развитии флегмоны). При этом в выписке из АО МЦ «АВИЦЕННА» было рекомендовано при ухудшении состояния незамедлительно обратиться в медицинский центр.

Возраст больного, наличие <данные изъяты>, нарушение <данные изъяты>, <данные изъяты>), нарушение <данные изъяты>, заболевания <данные изъяты> системы (<данные изъяты>) на фоне перенесенного оперативного вмешательства способствовали развитию данных осложнений.

С учетом вышеизложенного, оснований для определения вреда здоровью причиненного ФИО1 вышеуказанным оперативным вмешательством, в соответствии с п. 25 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008, нет.

Согласно п. 24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 № 194н, ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером заболевания, поздними сроками начала лечения, его возрастом, сопутствующей патологией и др. причинами, не рассматривается как причинение вреда здоровью.

Анализируя вышеуказанные судебно-медицинские заключения, у суда отсутствуют основания не согласиться с вышеизложенными выводами экспертов, имеющих соответствующее образование, большой стаж работы, в том числе в экспертной деятельности, эксперты предупреждены об уголовной ответственности за дачу ложного заключения, экспертизы проведены на основании медицинских документов, материалов гражданского дела, выводы, содержащиеся в заключениях комиссии экспертов, являются достаточно ясными и полными, сомнений в правильности и обоснованности не вызывают, сами заключения соответствует требованиям статьи 86 ГПК РФ.

Суд оценивает заключения комиссии экспертов с точки зрения соблюдения процессуального порядка назначения экспертизы, соблюдения процессуальных прав лиц, участвующих в деле, соответствия заключения поставленным вопросам, его полноты, обоснованности и достоверности в сопоставлении с другими доказательствами по делу. Оснований сомневаться в компетентности проводивших судебную экспертизу экспертов суд не усмотрел; несогласие стороны истца с выводами экспертов ничем не мотивировано, сводится к несогласию с экспертными заключениями в целом, а потому не принимается судом во внимание.

При изложенных обстоятельствах, принимая во внимание пояснения сторон, показания свидетелей, учитывая экспертные заключения, суд приходит к выводу, что говорить о некачественности оказанных ФИО1 в Медицинском центре по договору № ЕД-3227-2022-2022/А/3505/АВЦ от 09.02.2022 и дополнительному соглашению к нему № 054-1603-2022-2022/А/3505/АВЦ платных медицинских услуг, не представляется возможным, как указали эксперты, оперативное лечение 10.02.2022 по тотальному эндопротезированию <данные изъяты> ФИО1 в АО МЦ «АВИЦЕННА» было проведено в соответствии со стандартами, порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями, каких-либо дефектов проведения оперативного вмешательства от 10.02.2022 экспертной комиссией не выявлено. В связи с чем, суд находит правильным в удовлетворении исковых требований ФИО1 о взыскании с Медицинского центра уплаченных по договору денежных средств в размере 451 090 руб. отказать. При этом, поскольку истец настаивает на расторжении заключенного между ним и ответчиком договора оказания платных медицинских услуг № ЕД-3227-2022-2022/А/3505/АВЦ от 09.02.2022 с дополнительным соглашением к нему № 054-1603-2022-2022/А/3505/АВЦ, суд, учитывая вышеприведенные правовые ст. 32 Закона о защите прав потребителей, находит возможным исковые требования в данной части удовлетворить.

Вместе с тем, анализируя вышеуказанные экспертные заключения КГБУЗ «<данные изъяты>», с учетом установленных по делу обстоятельств, суд полагает, что на втором и третьем этапе, когда ФИО1 проходил стационарное лечение в Медицинском центре по полису ОМС, что не оспаривалось сторонами в ходе рассмотрения дела, медицинскими работниками АО МЦ «АВИЦЕННА» допущены недостатки в обследовании и лечении ФИО1

Так при госпитализации с 13.04.2022 по 05.05.2022 ему не проведена пункция <данные изъяты> при подозрении на острую перипротезную инфекцию, планирующемся оперативном лечении; не проведено рентгенологическое исследование при поступлении 13.04.2022; в медицинской карте № 2022/С/2384/АВЦ нет данных о предоставлении пациентом для ознакомления результатов МСКТ 12.04.22 г. (согласно которому уже имелись признаки остеомиелита и расшатывания компонентов эндопротеза); неверно выбрана тактика хирургического лечения – учитывая длительность перипротезиой инфекции (более 4-х недель), наличие острого воспаления окружающих мягких тканей, отсутствие динамики на фоне консервативного и проведенного ранее 11.03.2022 оперативного лечения, отсутствия противопоказаний, ФИО7 на момент обращения в МЦ «АВИЦЕННА» 13.04.2022 нуждался в проведении первого этапа двухэтапного ревизионного эндопротезирования (выполнение ревизии, удаление эндопротеза, радикальная хирургическая обработка, дренирование области инфекционного воспаления и установка антимикробного спейсера); выписка больного из стационара с глубокой перипротезной инфекцией на фоне увеличения маркеров воспаления недопустима. Данные недостатки в оказании медицинской помощи истцу способствовали прогрессированию воспалительного процесса, переходу его в хроническую форму, развитию длительно незаживающей раны, возникновению и прогрессированию остеомиелита <данные изъяты>.

При госпитализации в Медицинский центр с 28.06.2022 по 09.09.2022 истцу запоздало проведено ревизионное эндопротезирование <данные изъяты>; не выполнены методы дополнительной обработки мягких тканей; нарушена техника выполнения радикального вмешательства, что способствовало прогрессированию инфекции, развитию синдрома системной воспалительной реакции у больного 28.07.2022 (повышение температуры до 38-39 градусов, падение АД до 90/60-105/55 мм рт. ст., потребовавшее инотропной поддержки, увеличение ЧСС до 120/мин, увеличение лейкоцитов до 14,35 тыс., СРБ до 194,72 мг/л от 30.07.2022, снижение гемоглобина до 79 г/л от 26.07.22 г.). Кроме того, в нарушение п. 3.1.18. Критериев качества специализированной медицинской помощи взрослым при септицемии (сепсисе), утв. Приказом Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017 № 203н, при ухудшении состояния здоровья больного 28.07.2022 ему не выполнено исследование уровня лактата в крови; не выполнено не менее двух заборов проб крови, взятых из вен разных верхних конечностей, с интервалом 30 минут для бактериологического исследования крови на стерильность с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам и другим лекарственным препаратам – для исключения или подтверждения диагноза: «сепсис».

Согласно ч.ч. 1, 2 ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. В Российской Федерации финансируются федеральные программы охраны и укрепления здоровья населения, принимаются меры по развитию государственной, муниципальной, частной систем здравоохранения.

Таким образом, здоровье как неотъемлемое и неотчуждаемое благо, принадлежащее человеку от рождения и охраняемое государством, Конституция Российской Федерации относит к числу конституционно значимых ценностей, гарантируя каждому право на охрану здоровья, медицинскую и социальную помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан).

Согласно п. 1 ст. 2 указанного Закона здоровье – это состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

Охрана здоровья граждан – система мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического), характера, осуществляемых органами государственной власти Российской Федерации, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления, организациями, их должностными лицами и иными лицами, гражданами в целях профилактики заболеваний, сохранения и укрепления физического и психического здоровья каждого человека, поддержания его долголетней активной жизни, предоставления ему медицинской помощи (п. 2 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В силу ст. 4 Закона об основах охраны здоровья граждан к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь – это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг (п. 3 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 ст. 19 Закона об основах охраны здоровья граждан).

В п. 21 ст. 2 Закона об основах охраны здоровья граждан определено, что качество медицинской помощи – это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (ч. 1 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 ст. 98 Закона об основах охраны здоровья граждан).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих, в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 2 ст. 2 ГК РФ установлено, что неотчуждаемые права и свободы человека и другие нематериальные блага защищаются гражданским законодательством, если иное не вытекает из существа этих нематериальных благ.

В соответствии с п.п. 1, 2 ст. 150 ГК РФ здоровье и личная неприкосновенность являются материальными благами, принадлежащими гражданину от рождения.

Нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (ст. 12 ГК РФ) вытекает из существа нарушенного нематериального блага или личного неимущественного права и характера последствий этого нарушения.

На основании ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине.

Согласно ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.

В силу ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 12 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший – истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (п. 2 ст. 1064 ГК РФ).

Как разъяснено в п. 14 указанного Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33, под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями – страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, унижения, беспомощности, стыда, разочарования, осознание своей неполноценности из-за наличия ограничений, обусловленных причинением увечья, переживания в связи с утратой родственников, потерей работы, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, раскрытием семейной или врачебной тайны, распространением не соответствующих действительности сведений, порочащих честь, достоинство или деловую репутацию, временным ограничением или лишением каких-либо прав и другие негативные эмоции).

Пунктом 48 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 15.11.2022 № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» определено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 18 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Следовательно, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с противоправным посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага (в настоящем случае – право на охрану здоровья и медицинскую помощь), при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий – если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Как уже установлено судом, на втором (с 13.04.2022 по 05.05.2022) и третьем (с 28.06.2022 по 09.09.2022) этапах лечения, когда ФИО1 проходил стационарное лечение в Медицинском центре бесплатно по полису ОМС, что не оспаривалось сторонами в ходе рассмотрения дела, медицинскими работниками АО МЦ «АВИЦЕННА» допущены недостатки в обследовании и лечении ФИО1, которые повлекли для пациента негативные последствия в виде прогрессирования воспалительного процесса, перехода его в хроническую форму, развития длительно незаживающей раны, возникновения и прогрессирования остеомиелита <данные изъяты>, а также развития синдрома системной воспалительной реакции у больного 28.07.2022 (повышение температуры до 38-39 градусов, падение АД до 90/60-105/55 мм рт. ст., потребовавшее инотропной поддержки, увеличение ЧСС до 120/мин, увеличение лейкоцитов до 14,35 тыс., СРБ до 194,72 мг/л от 30.07.2022, снижение гемоглобина до 79 г/л от 26.07.22 г.).

При изложенных обстоятельствах, суд полагает, что исковые требования ФИО1 о взыскании с АО МЦ «АВИЦЕННА» компенсации морального вреда подлежат удовлетворению.

Учитывая установленные по делу обстоятельства, обязанность медицинской организации осуществлять свою деятельность в соответствии с установленными стандартами медицинской помощи, степень вины ответчика (вышеперечисленные дефекты, которые поспособствовали развитию у истца осложнений, и в дальнейшем установлению инвалидности), отсутствие прямой причинно-следственной связи между выявленными дефектами и негативными последствиями для ФИО1, принимая во внимание степень нравственных страданий, которые претерпел истец, а также требования разумности и справедливости, имущественное положение сторон, необходимость соразмерности суммы компенсации морального вреда, подлежащей взысканию с ответчика, последствиям нарушения и компенсации истцу перенесенных нравственных страданий, устранения этих страданий либо сглаживания их остроты, суд полагает правомерным определить ко взысканию с Медицинского центра в пользу ФИО1 в счет компенсации морального вреда 300 000 руб.

Рассматривая требования ФИО1 о взыскании с Медицинского центра штрафа за неудовлетворение требований потребителя в добровольном порядке в размере 50% от стоимости иска, суд приходит к следующим выводам.

Согласно абз. 1 п. 6 ст. 13 Закона о защите прав потребителей при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Вместе с тем, положения Закона о защите прав потребителей применяются к отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг (ч. 8 ст. 84 Закона об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации).

Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.10.2012 № 1006 утверждены Правила предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг.

Согласно п. 2 названных Правил платные медицинские услуги – это медицинские услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования; потребитель – это физическое лицо, имеющее намерение получить либо получающее платные медицинские услуги лично в соответствии с договором. Потребитель, получающий платные медицинские услуги, является пациентом, на которого распространяется действие Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Как следует из преамбулы Закона о защите прав потребителей, этот закон регулирует отношения, возникающие между потребителем и изготовителями, исполнителями, импортерами, продавцами, владельцами агрегаторов информации о товарах (услугах) при продаже товаров (выполнении работ, оказании услуг), устанавливает права потребителей на приобретение товаров (работ, услуг) надлежащего качества и безопасных для жизни, здоровья, имущества потребителей и окружающей среды, получение информации о товарах (работах, услугах) и об их изготовителях (исполнителях, продавцах), о владельцах агрегаторов информации о товарах (услугах), просвещение, государственную и общественную защиту их интересов, а также определяет механизм реализации этих прав.

Названный закон определяет исполнителя услуг как организацию независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуального предпринимателя, выполняющего работы или оказывающего услуги потребителям по возмездному договору.

Исходя из вышеизложенного, положения Закона о защите прав потребителей, устанавливающие в том числе в пункте 6 статьи 13 ответственность исполнителя услуг за нарушение прав потребителя в виде штрафа в размере пятидесяти процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя, подлежат применению к отношениям в сфере охраны здоровья граждан при оказании гражданину платных медицинских услуг.

При таких обстоятельствах, принимая во внимание, что медицинские услуги, оказанные ответчиком истцу некачественно, были предоставлены ему бесплатно, суд находит правильным в удовлетворении исковых требований ФИО1 о взыскании с АО МЦ «АВИЦЕННА» штрафа отказать.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ с ответчика в доход бюджета подлежит взысканию государственная пошлина в размере 300 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 удовлетворить частично.

Расторгнуть договор № ЕД-3227-2022-2022/А/3505/АВЦ оказания платных медицинских услуг с дополнительным соглашением № 054-1603-2022-2022/А/3505/АВЦ, заключенные между Акционерным обществом Медицинский центр «АВИЦЕННА» и ФИО1 09.02.2022.

Взыскать с Акционерного общества Медицинский центр «АВИЦЕННА» (ИНН №) в пользу ФИО1 (паспорт <данные изъяты>) компенсацию морального вреда в размере 300 000 (триста тысяч) рублей.

В удовлетворении остальных исковых требованиях отказать.

Взыскать с Акционерного общества Медицинский центр «АВИЦЕННА» (ИНН №) в доход бюджета государственную пошлину в сумме 300 (триста) рублей.

Решение может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Хакасия путем подачи апелляционной жалобы через Абаканский городской суд в течение месяца со дня принятия решения судом в окончательной форме.

Председательствующий М.Г. Земба

Мотивированное решение изготовлено 23 июня 2025 года.