Дело № 1-9/2023
УИД: 44RS0006-01-2022-000762-80
ПРИГОВОР
Именем Российской Федерации
24 ноября 2023 г. г. Галич Костромской области
Галичский районный суд Костромской области в составе:
председательствующего судьи Балашовой Е.В.,
с участием государственных обвинителей Костромской транспортной прокуратуры Климова А.А. и Тухова А.С.,
подсудимого ФИО1,
защитников Адвокатской конторы №1 г. ЯрославляЯрославской области ФИО2, представившего удостоверение ..... от 01.11.2002 и ордер №1447 от 20.01.2023, и НКО «Областная коллегия адвокатов Адвокатской палаты Костромской области ФИО3 представившей удостоверение ..... от 01.11.2002 и ордер №261571 от 20.11.2023,
при секретаре Чижовой Н.А.,
а также с участием потерпевшей Потерпевший №1 и её представителя – адвоката Микулина Н.И., представившего удостоверение ..... от 09.12.2003 и ордер №200520 от 29.03.2023,
рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении
ФИО1, <дата> года рождения, уроженца <адрес>, гражданина РФ, образование среднее специальное, военнообязанного, женатого, имеющего несовершеннолетнего ребёнка в возрасте 16 лет, работающего машинистом железнодорожно-строительной машины Няндомского участка железнодорожно-строительных машин тяжелого типа Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры Северо-восточной дирекции по эксплуатации путевых машин дирекции по эксплуатации путевых машин Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД», зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес>, не судимого,
обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.216 УК РФ,
установил:
На основании телеграммы первого заместителя начальника Северной железной дороги № ИСХ-11841/СЕВ от 23.07.2020, а также технического задания начальника Галичской дистанции пути - структурного подразделения Северной дирекции инфраструктуры - структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры - филиала ОАО «РЖД» (далее -Галичская дистанция пути) от 26.07.2020, в период времени с 02 часов 09 минут до 03 часов 26 минут 26.07.2020 на 2-ом главном пути от 501 км пикет 9 до 502 км пикет 1 железнодорожной станции Галич Северной железной дороги – филиала ОАО «РЖД» (далее - станция Галич СЖД) по адресу: <...>, бригадой работников Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры - структурного подразделения Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин - структурного подразделения Дирекции по эксплуатации путевых машин - структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры - филиала ОАО «РЖД» (далее- Ярославская механизированная дистанция инфраструктуры) в составе машинистов железнодорожно-строительной машины (далее - ЖДСМ) Свидетель №14, ФИО1, Свидетель №8, Свидетель №11, Свидетель №9 и помощника машиниста ЖДСМ ФИО4 совместно с работниками укреплённой бригады ..... (I группа) эксплуатационного участка ..... Галичской дистанции пути в составе исполняющего обязанности дорожного мастера Свидетель №12 и монтёров пути ФИО5, ФИО6, ФИО7, ФИО8, ФИО9, ФИО10 выполнялась работа по вырезке выплесков железнодорожного пути с применением специального железнодорожного (несамоходного) подвижного состава - щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002 инвентарный номер 19138908 (ЩОМ-2000 № 002).
Управление указанной машиной 26.07.2020 в период времени с 02 часов 00 минут до 03 часов 26 минут осуществлял машинист железнодорожно-строительной машины (ЩОМ) 6-ого разряда Няндомского участка железнодорожно-строительных машин тяжелого типа Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры ФИО1, назначенный на указанную должность приказом начальника Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры № 783 л/с от 12.04.2018 и в соответствии с трудовым договором № 56 от 12.04.2018.
Должностные обязанности машиниста ФИО1 регламентированы должностной инструкцией машиниста ЖДСМ Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры, утвержденной начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 27.12.2019, согласно которой в своей деятельности он руководствуется законодательными, нормативными и правовыми актами, по кругу обязанностей (п. 1.9.4); правилами техники безопасности, охраны труда (п. 1.9.5); должен знать технологию выполняемых им работ; устройство железнодорожно-строительных машин и правила их вождения; правила и нормы по охране труда и технике безопасности; правила технической эксплуатации железных дорог (п.1.7); обязан выполнять требования нормативных актов по охране труда, соблюдать методы и приемы безопасного выполнения работ по ремонту пути (п.п. 2.2.6, 2.2.9).
Согласно п. 13 Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса РФ от 21 декабря 2010 г. № 286, действовавших в момент совершения преступления (далее – ПТЭ), работники железнодорожного транспорта должны соблюдать правила и инструкции по охране труда, установленные для выполняемой ими работы и немедленно извещать своего непосредственного или вышестоящего руководителя о любой ситуации, угрожающей жизни и здоровью работников.
В соответствии с п. 2.4.1 Правил по охране труда, экологической, промышленной и пожарной безопасности при техническом обслуживании и ремонте объектов инфраструктуры путевого комплекса ОАО «РЖД», утвержденных распоряжением ОАО «РЖД» от 04.02.2014 № 255Р, действовавших в момент совершения преступления (далее - ПОТ РЖД-4100612-ЦП-ЦДРП-022-2013); п. 6.1 Технолого-нормировочной карты № к603ц-14 «Очистка щебеночного балласта баровой щебнеочистительной машиной без укладки геосинтетических материалов, утвержденной главным инженером Центральной дирекции по ремонту пути – филиала ОАО «РЖД» 24.06.2014 (далее - Технолого-нормировочная карта); п. 6.4.1 Технологической карты «Очистка щебня в пути щебнеочистительной машиной СЧ-600, ЩОМ-2000, СЧ-601, ЩОМ-1200, утвержденной главным инженером Галичской дистанции пути 18.04.2020 (далее - Технологическая карта), ответственность за соблюдение требований безопасности труда работниками, обслуживающими машину, возлагается на машиниста путевой машины.
Согласно п.п. 3.3.4, 3.3.6 Инструкции по охране труда по эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ», утвержденной начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 26.02.2018 (далее - ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 – 2018); п. 6.11 Технолого-нормировочной карты; п. 6.4.8 Технологической карты; п. 2.2.9 Руководства по эксплуатации 2796.02.00.00.000 РЭ машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 Секция № 2, утвержденного генеральным директором ООО «КБ «Тулажелдормаш» 27.12.2017 (далее– Руководство по эксплуатации (Секция № 2)), перед выполнением операций по разрядке машины, а также перед пуском рабочих органов машинист должен убедиться в отсутствии около них людей. При разрядке рабочих очистительных органов щебнеочистительной машины не допускается нахождение работников на расстоянии менее 2 метров от поднимаемого или опускаемого выгребного устройства.
В соответствии с п. 2.4.6 ПОТ РЖД-4100612-ЦП-ЦДРП-022-2013, действовавших в момент совершения преступления, п. 3.1.1 ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 – 2018, п. 6.5 Технолого-нормировочной карты, п. 6.4.4 Технологической карты, машинист путевой машины перед выполнением операции должен подать установленный звуковой сигнал.
Согласно ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 - 2018 машинистам ЖДСМ запрещается допускать пребывание на машине ЩОМ посторонних лиц; оставлять машину ЩОМ с работающим дизельным двигателем без присмотра (п. 1.6); машинисты ЖДСМ должны выполнять требования технологического процесса (п. 3.3.2); машинист должен наблюдать за состоянием машины, отображаемом на пульте управления машины ЩОМ. В случае срабатывания аварийной сигнализации или при возникновении отклонений от нормальных показателей следует приостановить работы (п. 3.11.1).
Согласно п. 6.12 Технолого-нормировочной карты приводить в движение подъемно-рихтовочное устройство и другое оборудование машины, начинать движение щебнеочистительной машины допускается только после выхода всех монтёров пути из опасной зоны.
В соответствии с п. 11.1 Регламента взаимодействия Северной дирекции инфраструктуры и Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин в процессе организации эксплуатации и технического обслуживания специального подвижного состава, утвержденного распоряжением первого заместителя начальника Северной железной дороги от 05.07.2018 № Сев-811/р структурные подразделения Исполнителя, которыми согласно разделу № 2 Регламента являются подразделения Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевой машины, несут ответственность за безопасную эксплуатацию техники, в соответствии с технологическим процессом на работу машины; за соблюдение технологии работы техники; за приведение машин в транспортное положение и записи в ДУ-46.
На основании Руководства по эксплуатации (Секция № 2) машинист должен в совершенстве знать конструкцию всей машины, устройство и работу всех узлов (п. 2.4.1.3); обязан обеспечить надежную эксплуатацию и техническое обслуживание выгребного и очистного устройств, устройства распределения щебня (п.2.4.1.4); после окончания работы машина должна быть приведена в транспортное положение, т.е. разряжена. По мере того, как машина освобождается от остатков балласта, постепенно останавливается: выгребная цепь, загрузочный контейнер, грохот (п. 2.4.5); во всех случаях транспортирования машина должна быть приведена в транспортное положение с постановкой всех имеющихся транспортных запоров и других предохранительных устройств (п. 5.2); при приведении машины в транспортное положение, необходимо в дополнение к требованиям раздела 2.4.5 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) перевести в выключенное положение главный автоматический выключатель (п.5.8).
Согласно п. 3 Руководства по эксплуатации 2796.01.00.00.000 РЭ1 машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 Секция № 1, утвержденного генеральным директором ООО «КБ «Тулажелдормаш» 27.12.2017 (далее - Руководство по эксплуатации (Секция № 1)) управление машиной производится согласно принципиальным схемам, в том числе привода выгребной цепи.
В соответствии со схемой электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.02.17.00.000 ЭЗ.11 (Секция № 2), запуск баровой цепи возможен только при нажатии кнопки SB91, т.е. кнопки «ПУСК» на пульте правом (на кресле-пульте), расположенном в кабине управления ЩОМ-2000 № 002. Выключение цепи, исключающее ее неосторожный запуск, происходит при нажатии кнопки SB93 - т.е. кнопки «СТОП» на пульте правом (на кресле-пульте), расположенном в кабине управления ЩОМ-2000 № 002 с последующим отключением автомата КН11 – т.е. автомата «Выгребная цепь» путем нажатия кнопки «ОТКЛ.» на панели управления, расположенной слева от кресла машиниста на стене кабины управления.
Согласно заключению начальника ЖДСМ о подготовке машиниста железнодорожного подвижного состава, предназначенного для обеспечения строительства и функционирования инфраструктуры железнодорожного транспорта (далее - СПС) для работы на новой серии СПС от 10.03.2020, проведенными практическими поездками на ЩОМ-2000 на участках производства работ в технологические «окна» установлено, что машинист ФИО1 конструкцию управления автотормозами, требования безопасности при обслуживании ЩОМ-2000 освоил. Требования постоянных сигналов, сигнальных указателей и знаков выполняет. Местные инструкции, инструкции по обслуживанию СПС знает хорошо и допущен к самостоятельной работе в должности машиниста на ЩОМ-2000.
Таким образом, машинист ФИО1, являлся лицом, на которое в силу занимаемой должности возложены обязанности по соблюдению требований охраны труда, правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, а также правил безопасности при ведении иных работ, а именно: работ по вырезке выплесков железнодорожного пути с использованием специального железнодорожного (несамоходного) подвижного состава - щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002 инвентарный номер 19138908 (ЩОМ-2000 № 002).
Вместе с тем, машинист ФИО1, обладающий необходимой квалификацией для управления ЩОМ-2000 № 002, будучи лицом, единолично ей управляющим, на которое в силу занимаемой должности возложены обязанности по соблюдению требований охраны труда, правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, а также правил безопасности при ведении иных работ, а именно: работ по вырезке выплесков железнодорожного пути с использованием ЩОМ-2000 № 002, ненадлежащим образом, т.е. не в соответствии с официальными требованиями и предписаниями, предъявляемыми к нему, как к машинисту ЩОМ-2000 № 002, исполнил свои вышеуказанные профессиональные обязанности, допустив приведение баровой цепи вышеуказанной машины в рабочее состояние в момент нахождения в опасной близости, на расстоянии менее 2 метров от поднимаемого выгребного устройства, монтёра пути ФИО5, чем причинил по неосторожности смерть последнему.
Так, 26.07.2020 в 02 часа 09 минут на 2-ой главный путь 501 км пикет 9 станции Галич СЖД по адресу: <...>, под управлением машиниста ФИО1 для выполнения работ по вырезке выплесков железнодорожного пути прибыла ЩОМ-2000 № 002.
После приведения в рабочее положение щебнеочистительного устройства (т.е. зарядки ЩОМ-2000 № 002), 26.07.2020 в 02 часа 36 минут машинистом ФИО1, действующим в соответствии со схемой электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.02.17.00.000 ЭЗ.11 (Секция № 2), произведен запуск баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 путем включения автомата нажатием кнопки «ВКЛ.» на панели управления, расположенной слева от кресла машиниста на стене кабины и последующего нажатия кнопки «ПУСК» на пульте правом (на кресле-пульте).
Затем в период времени с 02 часов 36 минут до 03 часов 21 минуты 26.07.2020 с постепенным передвижением ЩОМ-2000 № 002 под управлением машиниста ФИО1 по 2-му главному пути от 501 км пикет 9 до 502 км пикет 1 станции Галич СЖД по адресу: <...>, в штатном режиме проводились работы по вырезке выплесков железнодорожного пути.
26.07.2020 в 03 часа 21 минуту, в момент нахождения ЩОМ-2000 № 002 под управлением машиниста ФИО1 на 2-ом главном пути 501 км пикет 10 станции Галич СЖД, расположенной по адресу: <...> (далее - место завершения работ) начальником Галичской дистанции пути Свидетель №15, выполняющим совместно с исполняющим обязанности заместителя начальника Галичской дистанции пути Свидетель №13 функции руководителя вышеуказанных работ (далее - руководитель работ Свидетель №15), принято решение о завершении работ, остановке ЩОМ-2000 № 002 и приведения в нерабочее положение щебнеочистительного устройства (т.е. разрядки), о чем сообщено машинисту ФИО1
В указанное выше время машинист ФИО1 остановил ЩОМ-2000 № 002 на месте завершения работ, после чего в нарушение п.п. 1.7, 1.9.4, 1.9.5, 2.2.6, 2.2.9 Должностной инструкции; п. 13 ПТЭ; п. 2.4.1 ПОТ РЖД-4100612-ЦП-ЦДРП-022-2013; п. 6.1 Технолого-нормировочной карты; п. 6.4.1 Технологической карты, п. 3.3.2. ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 – 2018, п.п. 2.4.1.3, 2.4.1.4, 2.4.5, 5.2, 5.8 Руководства по эксплуатации (Секция № 2), схемы электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.02.17.00.000 ЭЗ.11 (Секция № 2) по неосторожности в форме небрежности, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде неосторожного запуска баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 в момент нахождения в опасной зоне, на расстоянии менее 2 метров от ее рабочих органов монтёра пути Р и наступления смерти последнего, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, произвел остановку работы баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 путем нажатия кнопки «СТОП», не отключив при этом Автомат.
Затем машинист ФИО1, понимая, что возможность повторного, неосторожного запуска баровой цепи им не исключена, а ЩОМ-2000 № 002 в безопасное состояние для выполнения монтёрами пути подготовительных работ к разрядке не приведена, в нарушение п. 3.3.2. ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 - 2018, п.п. 2.4.1.3, 2.4.1.4, 2.4.5, 5.2, 5.8 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) по неосторожности в форме небрежности, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде неосторожного запуска баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 в момент нахождения в опасной зоне, на расстоянии менее 2 метров от ее рабочих органов монтёра пути ФИО5 и наступления смерти последнего, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, подал звуковой сигнал (тройной гудок), а также визуальный жест руками, чем известил руководителя работ Свидетель №15 о полном выключении всех рабочих органов ЩОМ - 2000 № 2 и готовности машины к разрядке.
26.07.2020 в период времени с 03 часов 21 минуты до 03 часов 26 минут (как установлено в ходе судебного заседания), в момент нахождения ЩОМ-2000 № 002 на месте завершения работ, по указанию руководителя работ Свидетель №15, не осознающего о допущенных машинистом ФИО1 нарушениях, монтёр пути ФИО5 по обочине 2-го главного пути 501 км пикет 10 станции Галич СЖД на расстояние менее 2 метров приблизился к рабочим органам баровой цепи со стороны нисходящего жёлоба ЩОМ-2000 № 002 и приступил к выполнению своих должностных обязанностей - раздвижке шпал с целью подготовки машины к последующей разрядке.
В указанный выше период времени, машинист ФИО1 в нарушение п. 1.6 ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 – 2018, понимая, что возможность повторного и неосторожного запуска баровой цепи им не исключена, а ЩОМ-2000 № 002 в безопасное состояние для выполнения монтёрами пути подготовительных работ к разрядке не приведена, допустил в кабину управления руководителя работ Свидетель №15 для подписания актов выполненных работ и технического задания.
В ходе подписания вышеуказанных документов 26.07.2020 в 03 часа 26 минут машинист ФИО1 в нарушение п. 2.4.6 ПОТ РЖД-4100612-ЦП-ЦДРП-022-2013; п.п. п. 3.1.1, 3.3.4, 3.3.6, 3.11.1 ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 - 2018; п.п. 6.5, 6.11, 6.12 Технолого-нормировочной карты; п.п. 6.4.4, 6.4.8 Технологической карты; п. 11.1 Регламента, п. 2.2.9 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) по собственной неосторожности в форме небрежности, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде неосторожного запуска баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 в момент нахождения в опасной зоне, на расстоянии менее 2 метров от ее рабочих органов монтёра пути ФИО5 и наступления смерти последнего, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, по небрежности нажал кнопку «СТАРТ» баровой цепи ЩОМ-2000 № 002, отчего она приведена в рабочее состояние, и находящемуся на расстоянии менее 2 метров от нее на обочине 2-го главного пути 501 км пикет 10 станции Галич СЖД со стороны нисходящего жёлоба ЩОМ-2000 № 002 монтёру пути ФИО5 причинены телесные повреждения в виде сочетанной тупой травмы головы и шеи, груди, живота и таза, верхних и нижних конечностей с множественными массивными повреждениями мягких тканей, костей скелета и внутренних органов, осложнившейся развитием травматического шока, повлекшие смерть последнего на месте происшествия.
Подсудимый ФИО1 вину в преступлении не признал и пояснил, что 26.07.2020 в период с 02 часов 10 минут до 03 часов 45 минут на 2-ом главном пути железнодорожной станции Галич СЖД бригадой монтеров пути выполнялись работы по вырезке выплесков железнодорожного пути с использованием щебнеочистительной машины ЩОМ 2000 №2 под его управлением, так как он является машинистом.После окончания работ он остановил машину ЩОМ-2000. Баровую цепь он остановил нажатием кнопки «СТОП», которая расположена на пульте управления справа от его рабочего места (кресла машиниста). Автомат выгребной цепи не выключают, поскольку это не предусмотрено инструкцией по эксплуатации машины ЩОМ-2000.
После чего, как и положено по регламенту работ, он отъехал на 1 метр назад и подал звуковой сигнал (тройной гудок), свидетельствующий об остановке.
После остановки к нему подошел Свидетель №15 и спросил: можно ли монтерам пути приступить к работе по раздвижке шпал с целью извлечения баровой цепи? Он ответил, машина остановлена, баровая цепь выключена, можно приступать к работе.
Затем Свидетель №15 подошел к кабине для заполнения документов и начал их заполнять. В момент заполнения документов он сидел на своем рабочем месте, а Свидетель №15 находился в правом углу у входа в кабину со стороны восходящего жёлоба. В процессе заполнения у Свидетель №15 возник вопрос, и он (подсудимый) для того, чтобы показать ему как заполняется акт, потянулся под пультом управления к нему. В момент, когда он показывал Свидетель №15, что нужно заполнить, произошел запуск баровой цепи.
Кнопку «ПУСК» баровой цепи он не нажимал, и нажать не мог, так как находился под пультом управления.
Услышав крики работников, он выпрямился и нажал кнопку «СТОП АВАРИЯ». После этого вышел из кабины и обнаружил, что одного из монтера пути нет на месте. Оборванный кусок сигнального жилета находился на входе в жёлоб машины. Открыв крышку смотрового люка, обнаружили монтера пути ФИО5 без признаков жизни.
Затем была вызвана скорая помощь и сотрудники полиции.
Во время предварительного следствия он неоднократно просил провести следственный эксперимент с моделированием ситуации. При проведении следственного эксперимента могли быть установлены объективные обстоятельства произошедшего. Следствие игнорировало его просьбу.
В постановлении Галичского суда от 28.10.2021, вступившем в силу, указано, что необходимо установить наличие или отсутствие у него физической возможности нажать кнопку «ПУСК», расположенную в кабине машины путем воспроизведения его действий. Это не было выполнено. Следствием указание суда игнорировалось.
После несчастного случая в конструктивную часть машины ЩОМ-2000, в том числе в ту, на которой он работает, заводом-изготовителем были внесены изменения, а именно: доработана секция № 1 и № 2:
переключатель «вперед/назад» направление движения выгребной цепи заменен с двухпозиционного на трехпозиционное с промежуточным выключенным положением, с самовозвратом (выключенное) положение после его отпускания;
кнопка включения выгребной цепи заменена на кнопку, имеющую фронтальное кольцо в соответствии с п. 3.4.9. ГОСТ 12.2007.0-75;
-введено реле времени в цепь переключателя «вперед/назад», которые обеспечивают питание кнопки включения выгребной цепи с задержкой по времени на 3 секунды после перевода переключателя в одно из рабочих положений. В течение этих 3 секунд подается звуковой сигнал;
- произведены изменения в электромонтаже в части изменения схемы электрических соединений в соответствии с требованиями ИИ 2796.243-2020;
- внесены изменения в руководство по эксплуатации 2796.01.00.00.000РЭ и 2796.02.00.00.000РЭ в части введения дополнительных требований безопасности при проведении работ в зоне выгребной цепи;
в руководство по эксплуатации электрооборудования 2796.01.00.00.000РЭ введено описания алгоритма управления привода выгребной цепи;
на панели управления установлен дополнительный переключатель, запускающий баровуюцепь «с двух рук», для запуска которой теперь необходимо сначала повернуть переключатель, и только потом нажать на кнопку «ПУСК», становящаяся активной только через 3 секунды, после звукового сигнала, возникающего после поворота переключателя;
в руководстве по эксплуатации теперь указано, что при разрядке машины необходимо отключить автомат.
Вот об этом он и говорил неоднократно. На момент несчастного случая отсутствовали указания по отключению автомата после остановки машины. Он действовал строго в соответствии со своей должностной инструкцией и руководством по эксплуатации машины ЩОМ-2000, действовавшей на момент происшествия.
Позже, примерно в конце ноября 2020 года, при ознакомлении их, как работников с обстоятельствами и причинами несчастного случая, было пояснено, что согласно акту расследования несчастного случая и по результатам независимой экспертизы машины ЩОМ-2000, машина ЩОМ-2000 признана не соответствующей ГОСТам и требованиям Технического Регламента Таможенного Союза «О безопасности железнодорожного подвижного состава».
Таким образом, получается, что завод-изготовитель понял и признал технические ошибки и недоработки в машине в части самопроизвольного срабатывания запуска баровой цепи, поэтому так оперативно их устранил уже к 10 августа 2020 г., в течение 14 дней после случившегося. Об этом был составлен акт.
Считает, что произошедшее является несчастным случаем, который произошёл из-за конструктивных недоработок машины ЩОМ-2000.
При расследовании несчастного случая в составе многочисленной комиссии из ведущих специалистов, в том числе из ОАО «РЖД» было выявлено, что вопреки требованиям ст. 4 Технического регламента ТС «О безопасности железнодорожного подвижного состава (ТР ТС 001/2011) в руководстве по эксплуатации отсутствует информация о размещении элементов управления таким образом, чтобы исключать непроизвольное их выключение, включение или переключение, а также, что машина ЩОМ-2000 не соответствует требованиям Технического регламента Таможенного Союза «О безопасности железнодорожного подвижного состава (ТР ТС 001/2011) в части, касающейся безопасности обслуживающего персонала.
Считает, что при рассмотрении настоящего дела не установлено наличие или отсутствие у него физической возможности нажать кнопку «ПУСК», расположенную в кабине ЩОМ-2000, путем воспроизведения его действий, с учетом его местонахождения и местонахождения Свидетель №15 во время, указанное как во время совершения преступления.
Смерь ФИО5 – это невосполнимая утрата для родных и близких. Он приносит искренне соболезнования семье погибшего.
Подсудимый ФИО1 на вопросы отвечать отказался, воспользовавшись ст. 51 Конституции РФ.
Показания ФИО1, данные им в ходе предварительного следствия, оглашены в судебном заседании по ходатайству государственного обвинителя в соответствии с п.3 ч.1 ст.276 УПК РФ.
Так, обвиняемый ФИО1 в показаниях от 25.06.2021 (том 8 л.д.114-116), от 30.06.2021 (том 7 л.д.144-146), от 07.07.2021 (том 8 л.д.155-159), от 14.04.2022 (том 10 л.д.204-208) указывает, что вину в совершении преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 216 УК РФ, он не признает. Баровую цепь ЩОМ 2000 №2 он не запускал, кнопку «ПУСК» не нажимал. Действующей на тот момент инструкцией не было предусмотрено выключение автомата баровой цепи при остановке. ФИО11 ЩОМ- 2000 с места на место транспортируется либо в составе грузового поезда, либо отдельным локомотивом. Сама машина в транспортном положении не едет, так как является не самоходной. Пункт 5.8 Руководства по эксплуатации (секция № 2) относится к транспортировке на дальнее расстояние, то есть более 200 км.
Однако вина ФИО1, в преступлении подтверждается показаниями потерпевшей Потерпевший №1, свидетелей Свидетель, оглашенными свидетельскими показаниями Свидетель №3 от 04.09.2020 (том 7 л.д.229-232), Свидетель. от 20.05.2021 (том 8 л.д.58-62), Свидетель от 29.11.2020 (том 7 л.д.245-249), Свидетель №8 от 25.05.2021 (том 8 л.д.68-72), Свидетель №9 от 08.04.2021 (том 8 л.д.1-4), Свидетель. от 30.06.2021 (том 8 л.д.73-77), Свидетель №11 от 25.05.2021 (том 8 л.д. 63-67), Свидетель от 20.05.2021 (том 8 л.д.30-35), Свидетель от 06.07.2021 (том 8 л. д. 78 – 81), Свидетель №17 от 14.05.2021 (том 8 л.д.18-24) и от 25.03.2022 (том 10 л.д.41-46), Свидетель от 03.09.2020 (том 7 л.д.194-196), Свидетель №12 от 04.09.2020 (том 7 л. д. 223 – 228), Свидетель. от 28.11.2020 (том 7 л. д. 238 – 244), показаниями специалиста Свидетель №1 и эксперта ФИО12, а также материалами уголовного дела.
Так, потерпевшая Потерпевший №1 – жена погибшего ФИО5, пояснила, что её муж Р. работал в «РЖД» около 10 лет, последнее время - монтером пути. 25 июля 2020 г. примерно около 22 часов Р. ушел на работу в хорошем настроении. 26.07.2020 около 4 часов 30 минут – 5 часов ей позвонил знакомый и спросил, что случилось с Р..Тогда она стала звонить мужу, затем его коллеге Свидетель, не дозвонилась. Около 8 – 8-30 утра она узнала от диспетчера скорой и от РЖД, что муж погиб. Смертью супруга ей причинен моральный вред, поскольку он был кормильцем семьи. Нагибин не извинялся и возместить вред не предлагал.
Свидетель Свидетель №16 - начальник сервисного центра АО «Тулажелдормаш», допрошенный посредством видеоконференц-связи на базе Привокзального районного суда г. Тулы, показал, что в данной должности он работает с сентября 2017 года. В его обязанности входит организация работ по информационно- претензионной работе, по устранению замечаний по вводу машин в эксплуатацию, по приемке продукции на заводе.
Производителем машины ЩОМ – 2000 является АО «Тулажелдормаш». Всего таких машин выпущено четыре. В 2016 году началось строительство машины. В 2018 году выпущена первая машина, а последняя машина выпущена в 2022 году. По номеру выпуска машина ЩОМ-2000, машинистом которой был ФИО1, является второй. Все доработки машин идут на заводе.
Документом, подтверждающим безопасность и разрешающим эксплуатацию машины ЩОМ– 2000, является Руководство по эксплуатации машины, разработанное конструкторским бюро. В данном руководстве указаны: проверка и работа машины, ее комплектация, электрические, принципиальные и пневматические схемы, порядок зарядки машины, порядок разрядки машины, описан полный перечень работ. Машинистов работе на машине ЩОМ-2000 обучают инструктора, а он (свидетель) проводит знакомство с указанным руководством по эксплуатации. При инструктаже машинист согласно п. 2.4.1.2 руководства по эксплуатации должен ознакомиться со схемами электрооборудования машины ЩОМ – 2000. ФИО1 при инструктаже присутствовал.
Руководитель работ, назначенный на «окно», дает указание на прекращение работы машины ЩОМ-2000.
После работы машины на станции, она должна отъехать от места работы в порядке 1 м., далее начинается процесс разрядки, который описан в руководстве по эксплуатации. Разрядка ЩОМ-2000 производится следующим образом: постепенно выключается выгребная цепь, загрузочный конвейер, грохот. Подвозной конвейер приводится в транспортное положение и складывается, стягивается стяжками с двух сторон. В разрядке участвуют все члены бригады. Цепь фиксируется в балке – 4 звена, снимаются пальцы, разводятся желоба, поднимается выгребная балка, выводится она в правую сторону, желоба поднимаются и складываются в транспортное положение, поднимается балка и крепится на машине. ФИО11 продвигается вперед и засыпается в бункер запас щебня. После этого приводятся в транспортное положение подъемно-рихтовочное устройство. Выключается дизель, машина переводится в транспортное положение и убирается с места работы.
Механизм включения или выключения баровой цепи машины ЩОМ-2000 прописан в руководстве по эксплуатации. Необходимо нажать кнопку автомат «баровая цепь включена» (находится слева на панели), после этого попадает питание на кнопку «включение» на пульте управления машиниста, машинист нажимает на кнопку, цепь включается. Это при зарядке машины. Для запуска баровой цепи необходимо включить автомат и нажать на кнопку «ПУСК», приложив определенные усилия. Процесс разрядки машины подразумевает обратные действия – машинист кнопкой «Выключение баровой цепи» выключает цепь, выключает автомат для безопасности. При использовании данной блокировки кнопка «ПУСК» на пульте не активна и случайное ее нажатие не приводит к запуску цепи. Самопроизвольный запуск баровой цепи ЩОМ-2000 исключен.
Допуск посторонних лиц в машину ЩОМ-2000, кроме машиниста, запрещен.
После 2020 года машина ЩОМ – 2000 подвергалась модификации по письменному обращению заказчика - РЖД. Доработка заключалась в том, что была установлена дополнительная кнопка. Раньше цепь запускалась одной рукой, теперь двумя руками. По требованию заказчика был установлен сигнал, он был и до этого, но теперь он без задержки включается. Все требования заказчика выполнены по техническому решению. Изменения внесены во все машины.
После произошедшего он наряду с представителем завода осматривал машину ЩОМ-2000. Она была опечатана, с неё сняли информацию, машина на момент происшествия была абсолютно исправна.
Недостатки по работе машины ЩОМ-2000 были по системе очистки, замене конвейерной ленты, по грохоту, по запыленности. Нареканий по электрооборудованию машины не было.
При снятии информации с машины анализировалось много параметров, которые записывает и фиксирует машина, начиная от времени работы запуска двигателя, и до момента, когда он был выключен. Очень много токовых характеристик, временных характеристик, а также сколько в данном окне проработала машина, сколько раз включался двигатель, сколько выключался, сколько раз включалась баровая цепь, сколько выключалась и другие параметры. В файле было видно, когда включилась баровая цепь и время, когда она выключилась. Самопроизвольно она не могла включаться.
Свидетель Свидетель №13– мастер дорожный линейного участка №2 Галичской дистанции пути, показал, что 26.07.2020 он исполнял обязанности и.о.заместителя начальника Галичской дистанции пути. В его обязанности входила организация текущего содержания, соблюдение технологии работ.
Он был назначен руководителем работ. Ему было выдано техническое задание на производство работ по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной в «окно» продолжительностью в 5 часов от 501 км пк 9 до 502 км пк 1 2 главного пути станции Галич Северной железной дороги. При работе была использована машина ЩОМ-2000 – двухсекционная (работал один модуль). В своей работе он руководствовался телеграммой и приказом.
Как руководитель работ, он определяет место работы на стадии планирования, подает заявку на «окна», определяет нужное количество людей и технику, а также проводит необходимый инструктаж. Он первый раз назначен на «окно», поэтому начальник Галичской дистанции пути Свидетель №15 в соответствии с инструкцией по безопасности 2540: в случае, если руководитель неопытный, то обязан присутствовать более опытный, прибыл ему на помощь. Кроме этого, одного руководителя на таком «окне» недостаточно, так как техники как минимум три, уследить за всем нет возможности,
С технологической картой, утвержденной в апреле 2020 года Свидетель №3, при приёме на работу знакомятся все работники.
Около 22 часов 30 минут 25.07.2020 он провел инструктаж бригаде монтеров Свидетель, а именно: меры безопасности при производстве работ, безопасный пропуск работ, безопасный своевременный сход при приближении поезда. Все команды выполняются только с разрешения машиниста. В журнале регистрации проведения инструктажа вся бригада, и он, в том числе, расписались.
Все работы на участке, где ходят поезда, дает поездной диспетчер, только с его разрешения проходят работы. Он за 2 часа делает запись в журнал о том, где будут производиться работы по уборке, очистке ЩОМ. Закрываются стрелки, исключая выезд состава. Соответственно, когда проходит последний поезд, диспетчер смотрит по графику движения поездов, им дает приказ о том, что можно начать работать.
После 2 часов ночи 26.07.2020 на место производства работ прибыла машина ЩОМ-2000 под управлением машиниста ФИО1 У работников, связанных с работой машины ЩОМ-2000, руководит старший по машине, а он (свидетель) только дает ему поручение.
Свидетель №15 прибыл для оказания ему практической помощи. Яма была уже готова, сигналисты ФИО9 и Свидетель были отправлены в разные стороны – один в сторону Красильниково. а другой в сторону Россолово, чтобы сигнализировали о приближающихся поездах. Свидетель оставались для зарядки. Зарядка прошла около 20-25 минут без нареканий. Двинули шпалы, поехали работать. Около трех часов ФИО6 был отправлен за лопатой, машина работала 1,5 часа. Им и Свидетель №15 было принято совместное решение окончить работы. Свидетель №15 остался для работы по разрядке баровой цепи, сдвижению шпал, а он (свидетель) пошел в сторону ХАПРО, встретить хозяйственный поезд со щебнем. Позже по телефону он получил от Свидетель №15 извещение о несчастном случае.
О случившемся он сообщил поездному диспетчеру, диспетчеру дистанции пути, они вызвали следственный орган, линейный отдел полиции, скорую помощь. До приезда всех, они ничего не трогали. Когда провели следственные мероприятия, тогда с разрешения следствия, разрядили машину, и потом работали в обычном режиме.
Со слов Свидетель №15, ему известно, что смертельное травмирование ФИО5 произошло в момент подписания документов.
При разрядке баровая цепь проходит под железнодорожным полотном. Разрядка идентична зарядке. Там достаточное расстояние, чтобы машинисты могли разрядить баровую цепь. Работники скрепляют, расцепляют и сдвигают, раздвигают шпалы в разные стороны.
Документы подписываются по окончании работ . При производстве работ в кабину машины ЩОМ-2000 нельзя заходить посторонним лицам.
Свидетель Свидетель №7 - главный инженер Северной дирекции инфраструктуры – структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД», допрошенный посредством видеоконференц-связи на базе Фрунзенского районного суда г. Ярославля, показал, что в его обязанности в 2020 году входила работа в области охраны труда, промышленной безопасности, совершенствование производственных процессов.
Он являлся членом комиссии по расследованию несчастного случая с ФИО5 На место происшествия он прибыл 26.07.2020 около 10-11 часов. Смертельное травмирование ФИО5 машиной ЩОМ-2000 произошло при запуске рабочего процесса по очистке щебня в момент подписания акта выполненных работ, когда у машиниста ФИО13 в кабине находился начальник дистанции пути Свидетель №15. После завершения работ, они оформляли документы, рабочий орган привёлся в движение, при этом два монтера пути работали, чтобы привести машину в транспортировочное положение. Присутствие в кабине машины посторонних лиц недопустимо.
По результатам расследования было принято решение о том, что в машине ЩОМ – 2000 хотя и имеется кнопка (тумблер, автомат), которая блокирует кнопки «ПУСК» и «СТОП» при остановке работы баровой цепи, она отключает баровую цепь от управления, обесточивает схему баровой цепи (обесточить - выключить автомат, который находится на стене в кабине у машиниста) и при окончании работ она должна быть включена, но в руководстве по эксплуатации этого не указано. Поэтому, комиссия посчитала, что это ответственность завода - изготовителя. Кнопка «ПУСК» находящаяся на пульте у машиниста, не имела никаких ограничений. Комиссия попросила завод сделать ограничительное кольцо, чтобы невозможно было случайно нажать. Чтобы ее включить, нужно на нее надавить. И, в руководстве по эксплуатации данной машины, не было указано то, что автомат (тумблер) должен выключаться при разрядке и зарядке машины.
В ходе расследования комиссией ставился вопрос о самопроизвольном включении кнопки «ПУСК». Теоретически это было возможно, в случае, каких – то неисправностей в виде короткого замыкания электрической схемы управления. Однако представители завода – изготовителя, руководители и специалисты Центральной дирекции ПМС, дирекции инфраструктуры, дирекции пути, дирекции центрального аппарата, представители с Управления дороги Ярославля, имеющие высшее техническое образование, умеющие читать электрические схемы, измерительные приборы, при вскрытии конструкции, с контрольным измерением параметров, пришли к выводу о том, что схема находилась в технически исправном состоянии, никаких отклонений технического характера не выявлено. ФИО11 была абсолютно технически исправна. Поэтому, самопроизвольное включение баровой цепи без участия машиниста, не могло произойти. ФИО11 ЩОМ-2000 заработала путем нажатия кнопки «ПУСК». Судя по месторасположению (находится на стене в кабине машиниста в правой или левой стороне, точно не помнит, на уровне головы), данную кнопку мог нажать только машинист.
В тоже время машинист машины ЩОМ-2000 несет ответственность при работе на ней, он отвечает за технику безопасности. Машинист ФИО1 с большим опытом работы на такой машине, прекрасно понимает назначение данной кнопки (тумблера, автомата) и не воспользовался этим. Машинист не обеспечил безопасность производства работ по остановке цепи. Выключение кнопки блокировки обесточило бы кнопку «ПУСК» и исключило бы случайное её нажатие.
По телеграфному указанию соответствующим приказом первого заместителя начальника дороги Наталенко руководителем работ был назначен и.о. заместителя начальника дистанции пути Свидетель №13, а Свидетель №15 – начальник дистанции пути, опытный работник, он оказывал практическую помощь Свидетель №13, поскольку тот был назначен впервые и только начинал работу в данной должности. Это решение начальника Галичской дистанции пути, он сам мог его принять.
Подписать акт выполненных работ Свидетель №15 мог и по поручению руководителя работ Свидетель №13. Со стороны Свидетель №15 имелось нарушение, акт выполненных работ подписывался не после окончания работ, после завершения работы по приведению ЩОМ – 2000 в транспортное положение, но машинист обязан выполнять инструкцию.
После трагического случая были внесены изменения по кнопкам, но если бы соблюдались функции выключения автомата (тумблера), то безопасность работы была бы соблюдена независимо от внесения изменений в конструкцию машины.
Свидетель Свидетель №15 - главный инженер службы пути Юго – Восточной Дирекции инфраструктуры, опрошенный посредством видеоконференц-связи на базе Череповецкого районного суда, показал, что с 30.06.2020 он работал в должности начальника Галичской дистанции пути. В его обязанности входила организация текущего содержания движения безопасности поездов на вверенном ему участке.
26.07.2020 им выдано техническое задание на производство работ по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной в «окно». Данные работы они выполняли совместно с механизированной Ярославской дистанцией пути.
В документе от руководства прописано было, что они (Галич) проводят подготовительные работы, организовывают работу, а работа механизированного комплекса – это ответственность Дирекции путевых машин. Также с их (Галича) стороны необходимо обеспечить безопасную выдачу предупреждений во время производства работ
Ответственность за состояние машины ЩОМ-2000 в транспортное положение несет Дирекция путевых машин (ДПМ). Машиной ЩОМ-2000 управляет машинист, который несет ответственность за её эксплуатацию и за производство работ. За безопасность пропуска движения поездов отвечает руководитель работ согласно приказа по дороге на технологическое окно. В тот момент им был и. о. заместителя дистанции Свидетель №13 согласно инструкции 2540 Р. Охрану труда работников ДПМ производит сам начальник смены ЩОМ.
Согласно технологического процесса, работники дистанции пути после получения звуков, визуальных сигналов от машиниста об окончании производства работ ЩОМ, приступают к раздвижке шпал, чтобы извлечь баровую цепь.
Он приехал около 24 часов, за один час до начала «окна». Руководителем работ согласно приказа МД1 был назначен Свидетель №13, но он производил работу в первый раз. Поэтому согласно инструкции РЖД 22540Р, п. 1.3, который регламентирует нахождение вышестоящего руководителя, если руководитель работ выполняет работу в первый раз, он (свидетель) обязан был находиться рядом, помогать выполнять работу, консультировать руководителя работ во внештатных ситуациях, давать подсказки, оказывать практическую помощь, поскольку до этого он работал заместителем начальника пути и данную работу выполнял неоднократно. Свидетель №13 на месте присутствовал и организовывал работы. Фронт работ составлял 200 метров, для одного руководителя очень сложно.
В 3 – 45 час. они дошли до точки окончания работ. Процесс работы ЩОМ остановили, чтобы подготовиться к разрядке. Им необходимо было еще полтора часа, чтобы производить дозировку щебня по вертушке (вертушка - это вагоны с новым щебнем, специализированный дозатор). Они находились вместе со Свидетель №13. Так как вертушка находилась еще на станции, ее необходимо было встретить. Свидетель №13 отошел на 15 – 20 минут от машины, и пошел встречать другую технику. Но все это было в пределах станции.
Им и Свидетель №13 было принято совместное решение: Свидетель №13 пойдет встречать вертушку, а он (свидетель) останется наблюдать за извлечением баровой цепи.
Далее он получил звуковые сигналы – три длинных гудка, свидетельствующих об остановке ЩОМ – 2000. ФИО13 скрестил руки – это значит, что работа закончена, разрешено приступать к раздвижке шпал. Он сам лично убедился в остановке баровой цепи, звук машина ЩОМ не производила. Тогда он (свидетель) дал разрешение на раздвижку шпал.
Затем, когда производилась раздвижка шпал, ФИО13 махнул ему рукой, чтобы он (свидетель) подошел к кабине машины. Когда он подошел, то ФИО13 попросил заполнить документы о выполненных работах. Данные документы находились у ФИО13, он их сдает. Документы должен был подписывать Свидетель №13, но он тоже согласно инструкции присутствовал на месте проведения работ, и как вышестоящий руководитель, может их подписать.
ФИО14 была открыта, он сел на корточки с краю кабины, которая находится низко от земли, и подниматься туда не нужно. При этом половина его туловища была на улице, так как кабина маленькая и полностью там находиться невозможно. Он находился с правой стороны от машиниста. Расстояние от кресла машиниста до его (свидетеля) плеча было около 0,5 метров. Запрета нахождения его в кабине от машиниста не поступало.
Документы частично были заполнены. У него (свидетеля) во время заполнения документов возник вопрос. Тогда ФИО13, который сидел в кресле машиниста, наклонился, чуть привстал, потянулся к нему рукой, и в этот момент включилась баровая цепь. Он (свидетель) сам не видел, что там произошло, так как находился на уровне ниже, чем кресло машиниста. Он (свидетель) к пульту ЩОМ не прикасался. После произошедшего Нагибин нажал кнопку «Стоп. Авария», началась паника, стали узнавать, кто попал под цепь, вызвали по регламенту аварийные службы.
Раньше он работал с машиной ЩОМ-2000, знает технологические процессы, но не знает её устройство. За работу ЩОМ отвечают работники ДПМ.
Раздвижка шпал была поручена 4 монтерам пути и 2 монтерам – сигналистам. По раздвижке шпал два человека работали с одной стороны и два человека – с другой стороны. При этом все находились в опасной зоне, так как рабочие органы баровой цепи выходят за пределы длины шпалы. ФИО10 и ФИО7 – были сигналистами, а Свидетель были задействованы в работе по раздвижке шпал. По указанию Свидетель №13, ФИО6 на какое-то время отлучался за лопатой.
Показания свидетеля Свидетель №15 оглашены в судебном заседании по ходатайству стороны обвинения в соответствии со ст.281 ч.3 УПК РФ в связи с существенными противоречиями.
Так, свидетель Свидетель №15 в показаниях, данных им 03.09.2020 (том 7 л.д.206-214), показал, что 26.07.2020 им выдано техническое задание на производство работ по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной в «окно», продолжительностью в 5 часов, от 501 км пк 9 до 502 км пк 1 2 главного пути станции Галич Северной железной дороги. Окно на производство указанных работ предоставлено приказом на производство работ (телеграммой) первого заместителя начальника Северной железной дороги И.В.Наталенко исх. НР 118Ч1/СЕВ от 23.07.2020.
26.07.2020 в 01 час 00 минут он с целью проверки организации работ по глубокой очистке балласта железнодорожного пути с использованием щебнеочистительной машины ЩОМ - 2000 № 2 прибыл на место производство работ - 2 главный путь 501 км пк 8 - 501 км пк 10 ст. Галич Северной железной дороги. На месте работ находились Свидетель №12 (исполняющий обязанности дорожного мастера), ФИО5 (монтер пути погибший), Свидетель (монтер пути). Свидетель (монтер пути), Свидетель (монтер пути), Свидетель (монтер пути), Свидетель (монтер пути), которые подготавливали яму для зарядки ЩОМ – 2000 № 2. В 02 часа 09 минут для производства работ прибыла машина ЩОМ -200 № 2 под управлением машиниста ФИО1
В 02 часов 36 минут работниками ПЧМ Ярославль (машинисты) была установлена баровая цепь, т.е. выполнена зарядка машины ЩОМ -2000 № 2 и машина начала работать.
Около 03 часов 20 минут он принял решение о завершении работ, к этому времени машина ЩОМ прошла около 150 метров. Он сообщил машинисту ФИО1 и указал последнему место остановки машины. Работы завершились на 501 км 10 пк.
В 03 часа 31 минуту машинист, отъехав на 1 метр назад, для того чтобы освободить место для раздвижки шпал, подал звуковой сигнал (тройной гудок), который свидетельствовал о прекращении работы ЩОМ и остановке рабочих органов машины. Он подошел к машинисту ФИО1 и спросил у последнего, можно ли монтерам пути – ФИО5 и Свидетель приступать к раздвижке шпал. ФИО1 дал утвердительный ответ и подал визуально жест руками, указав, что машина ЩОМ готова к раздвижке шпал. Согласно Регламенту взаимодействия Северной дирекции инфраструктуры и Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин в процессе организации эксплуатации и технического обслуживания специального подвижного состава, утвержденному распоряжением первого заместителя начальника Северной железной дороги от 05.07.2018 № Сев-811/р. за приведение машины в транспортное положение, за техническую эксплуатацию машины ответственность несет машинист машины. После получения одобрения от машиниста ФИО1, им дана команда монтерам пути ФИО5 и Свидетель приступить к раздвижке шпал для последующей разрядки работниками ПЧМ Ярославль ЩОМ (т.е. извлечения баровой цепи из пути).
В 03 часа 36 минут машинист ФИО1 пригласил его в кабину для подписания актов выполненных работ и технического задания. В это время ФИО5 и ФИО10 приступили к выкручиванию креплений из шпалы, т.е. находились в опасной зоне, в зоне баровой цепи, на расстоянии менее 2 метров от нее. Никаких замечаний по поводу нахождения в кабине от машиниста ФИО1 в его адрес не поступало, требований покинуть кабину тоже не поступало. ФИО1 стал показывать ему, что надо заполнить в документах. Для этого ФИО1 привстал с кресла машиниста и через пульт управления, на котором находятся кнопки «ПУСК» баровой цепи, сверху потянулся к нему. В этот момент произошел запуск баровой цепи машины. После того, как запустилась баровая цепь, он поднял резко голову, и увидел, как машинист садится на кресло и нажимает кнопку «СТОП АВАРИЯ».
Оглашенные показания свидетель Свидетель №15 в суде подтвердил, объяснив противоречия в показаниях своей забывчивостью, и дополнил, что после раздвижки шпал приходят работники ДПМ и готовят машину полностью в транспортное положение, после этого монтеры пути сдвигают шпалы.
Свидетель Свидетель №2, опрошенный посредством видеоконференц-связи на базе Ленинского районного суда <адрес>, показал, что он работал главным инженером Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры.
<дата> в момент выполнения монтёрами пути Галичской дистанции пути подготовительных работ по разрядке баровой цепи машины ЩОМ-2000, цепь была приведена в рабочее состояние, в результате чего ФИО5 из-за попадания в баровую цепь получил смертельные травмы.
ЩОМ 2000 – это балансовая единица Ярославской механизированной дистанции пути – структурного предприятия ОАО «РЖД». Комиссионный осмотр по обеспечению безопасности движения машина прошла. Машинист ЩОМ ознакомлен с руководством по эксплуатации данной машины, а такжес инструкцией, разработанной в дистанции, и был допущен к работе на данной машине, у него (ФИО13) большой стаж на машинах глубокой очистки. ФИО13 прошёл обучение и ознакомлен с устройством машины ЩОМ-2000.
Комиссией по расследованию смерти ФИО5 установлена причина произошедшего – конструкционная недоработка машины. После произошедшего заводом-изготовителем внесены изменения в инструкцию по машине.
Свидетель ФИО8 – монтер пути в ПЧ – 11, показал, что в конце июля 2020 г. бригада в составе его (свидетеля), ФИО10, ФИО7, ФИО5, ФИО6 и ФИО9 вышла на работу в «окно». Должны были работать с 22 часов с машиной ЩОМ.
Свидетель №13 был назначен руководителем работ и проводил инструктаж, а Свидетель №12 был бригадиром. После инструктажа, который длился минут 15, они выдвинулись к месту работы – на 501 км, 2 путь. Работа заключалась в очистке участка машиной ЩОМ. Ранее он работал с такой машиной. Их задача была - выкопать яму, подготовить для работы ЩОМ. ФИО11 заезжает, они раздвигают шпалы, машина заряжается, они задвигают шпалы, и она начинает работать – чистить под полотном. Когда машина работает, они находятся по бокам ЩОМ.
Он (свидетель) в «окно» был назначен сигналистом с четной стороны. Его задача – ограждение с четной стороны, а с нечетной был ФИО9. Ему известно, что при выполнении ФИО5 работы по раздвижке шпал в целях последующего извлечения баровой цепи из пути запустилась баровая цепь машины и его смертельно травмировало.
Свидетель ФИО6 - монтер пути в ПЧ - 11, показал, что <дата> их бригадой в составе его, ФИО5, ФИО9, ФИО7, ФИО8, ФИО10 проводились работы в «окно», с использованием машины ЩОМ-2000.
Свидетель №13 был назначен руководителем работ, проводил инструктаж, назначил сигналистов, дал указания, все расписались в журнале. Свидетель №12 был бригадиром.
До начала «окна» он выкапывал яму с ФИО5 и ФИО10. В 2 часа ночи заехала машина ЩОМ-2000 и начались работы. Рядом с машиной ЩОМ-2000 находились: ФИО5 и ФИО10. Сигналисты находились в метрах 800 от машины. В 3 часа ночи его отправили за лопатой, машина ЩОМ-2000 еще работала, больше он ничего не видел. По окончании работ машинист должен подать сигнал об окончании работ.
Разрядка машина – это, когда машина встает, два монтера пути с двух сторон раздвигают шпалы, чтобы вытащить баровую цепь.
Свидетель ФИО7- монтер пути в ПЧ-11, показал, что 26.07.2020 в составе бригады ФИО5, ФИО10, ФИО6, ФИО8, ФИО9 и он (свидетель) находились на работе, копали яму под зарядку баровой цепи машины ЩОМ. Он был назначен сигналистом. Он находился через путь на другой стороне. Сигналисты смотрят за приближающимся поездом, чтобы дать вовремя сигнал бригаде. Момент гибели ФИО5 не видел.
Машинист ЩОМ подает три коротких гудка, свидетельствующих об остановке машины, а руководитель объявляет, что работа закончена. Сигналисты стоят до конца, пока не уедет техника, и не уйдут рабочие.
Свидетель ФИО9 – монтер пути ПЧ-11, подтвердил показания свидетеля ФИО7 и дополнил, что в окно» они втроем были назначены сигналистами – он, ФИО7 и ФИО8, остальные работали на месте. Два крайних сигналиста находились от машины ЩОМ на расстоянии 800 метров и более, один - в районе 50 метров. Момент гибели ФИО5 не видел.
В судебном заседании в соответствии с ч.1 ст.281 УПК с согласия сторон оглашены показания следующих свидетелей:
- Свидетель №3 - главного инженера Галичской дистанции пути (том 7 л.д.229-232), который пояснил, что 26.07.2020 в «окно», продолжительностью в 5 часов, от 501 км пк 9 до 502 км пк 1 второго главного пути станции Галич Северной железной дороги бригадой монтеров пути Галичской дистанции пути и машинистов Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры проводилась работа по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной ЩОМ - 2000 № 2. С целью детализации последовательности действий и определения фронта работ техническим отделом Галичской дистанции пути разработан проект производства работ «Работа путевых машин по очистке балласта 2 главный путь 501 км пк 8 - 501км пк 10 ст. Галич».При разрядке машины ЩОМ-2000 № 002 баровую цепь данной машины, которая проходит в восходящем и нисходящем желобах, и примерно, на 1 метр выступает от края рельса, необходимо извлечь из пути. Для этого необходимо раскрутить крепления и раздвинуть шпалы. На расстоянии это сделать невозможно. Следовательно, при разрядке машины монтерам пути необходимо входить в опасную зону, т.е. зону действия баровой цепи. Монтёры пути в зону непосредственной близости к баровой цепи подходят только после полной остановки машины ЩОМ-2000 № 002 и после команды машиниста (который подтверждает, что цепь находится в отключенном состоянии);
- ФИО10 - монтера пути Галичской дистанции пути (том 7 л.д.194-196), который пояснил, что 26.07.2020 на 501 км ст. Галич Северной железной дороги бригадой монтеров пути в составе Свидетели. и его проводилась работа по вырезке балласта с использованием щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002. Перед началом проведения работ им проведен инструктаж по охране труда и технологии производства работы по вырезке балласта железнодорожного пути. Подготовка к работе машины ЩОМ-2000 № 002 и работа проходили в штатном режиме. Машиной ЩОМ-2000 № 002 управлял машинист ФИО1 После окончания работы, они с ФИО5 стали раздвигать шпалы, при этом находились по разные стороны баровой цепи. Спустя небольшой промежуток времени он услышал, что запустилась баровая цепь. Причина запуска ему неизвестна. Он отошёл от баровой цепи в сторону обочины и увидел, что ФИО5 затянуло в жёлоб;
- Свидетель №12 - бригадира пути Галичской дистанции пути (том 7 л.д.223-228), показавшего, что 26.07.2020 на 501 км ст. Галич Северной железной дороги бригадой монтеров пути в составе Свидетели проводилась работа по вырезке балласта с использованием щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002. Перед началом проведения работ им проведен инструктаж по охране труда и технологии производства работы по вырезке балласта железнодорожного пути. В момент завершения работы ЩОМ-2000 № 002 монтер пути ФИО5 находился на обочине второго пути, со стороны нисходящего жёлоба машины ЩОМ-2000 № 002, а монтер пути ФИО10 стоял на обочине первого пути. Они должны были раздвинуть шпалы для извлечения баровой цепи. Он видел, что перед смертельным травмированием ФИО5 в кабине машиниста находились: сам машинист ФИО1 и начальник дистанции пути Свидетель №15 При этом машинист сидел на своем месте, а Свидетель №15 находился у входа в кабину (со стороны первого пути). Кто запустил баровую цепь, он не видел, просто услышал и увидел, что завелась машина, и ФИО5 затянуло в жёлоб ЩОМ-2000 № 002;
- Свидетель №4 - начальника ЖДСМ Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры (том 8 л.д.58-62), показавшего, что 26.07.2020 на основании технического задания бригада машинистов в составе Свидетель ФИО1, Свидетели проводили работы по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной в «окно», продолжительностью в 5 часов, от 501 км пк 9 до 502 км пк 1 второго главного пути станции Галич Северной железной дороги. Согласно приказу от 23.07.2020 руководителем работ назначен и.о заместителя начальника Галичской дистанции пути Свидетель №13 Старшим смены машинистов был Свидетель №14
Руководитель работ по завершении работ, Свидетель №15, назначаемый на «окно», дал команду машинисту ЩОМ-2000 № 002 остановиться в указанном им месте. Машинист подъехал к месту остановки, произвел 3 коротких гудка, т.е. подал сигнал остановки. Согласно технологии производства работ после остановки машины, машинист должен выключить выгребную цепь (баровую), конвейер, грохот. После этого, согласно п. 2.4.5 руководства по эксплуатации ЩОМ-2000 № 002 (секция № 2) машинисту необходимо отъехать на 1 метр назад, для того, чтобы освободить место для раздвижки шпал и ждать дальнейших указаний от руководителя работ.
Выгребая цепь останавливается путем нажатия кнопки «СТОП» на пульте управления справа от сиденья машиниста.
Решение о готовности машины к разрядке и направлению в зону рабочих органов выгребной цепи дает монтёрам пути руководитель работ после того, как получит от машиниста информацию о том, что машина и рабочие органы остановлены.
Согласно п. 2.4.1.2 руководства по эксплуатации (секция № 2) машинист должен знать конструкцию машины, устройство и работу всех узлов и механизмов, схемы электрооборудования этих устройств;
- Свидетель №8 - машиниста железнодорожной строительной машины Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры (т. 8. л.д. 68-72), показавшего, что 26.07.2020 на основании технического задания проводились работы по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной в «окно», продолжительностью в 5 часов, от 501 км пк 9 до 502 км пк 1 второго главного пути станции Галич Северной железной дороги. Машиной ЩОМ-2000 № 002 управлял машинист ФИО1 26.07.2020 около 03 часов 27 минут начальник Галичской дистанции пути принял решение о завершении работ и сообщил об этом машинисту ФИО1 Затем в 03 часа 37 минут машинист ФИО1 подал звуковой сигнал (тройной гудок). После того, как машинист останавливает машину и подает звуковой сигнал об остановке, руководитель работ направляет монтёров пути на раздвижку шпал. Звуковой сигнал, поданный машинистом, является сигналом для руководителя работ, к тому, что машина готова к разрядке. ФИО1 остановил работу баровой цепи путем нажатия кнопки «СТОП», расположенной на пульте управления справа от кресла машиниста, а должен был еще отключить автомат баровой цепи, исходя из схемы электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.01.00.00.000 РЭ1. Как произошел запуск баровой цепи и захватило баровой цепью ФИО5, он (свидетель) не видел. Увидел только сигнальный жилет ФИО5 в восходящем жёлобе. В момент смертельного травмирования ФИО5, выполняющего подготовительные работы по разрядке баровой цепи, в кабине машиниста находился ФИО1 и руководитель работ – начальник Галичской дистанции пути Свидетель №15;
- Свидетель №9 - машиниста железнодорожной строительной машины Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры (том 8 л.д.1-4), который пояснил, что 26.07.2020 на основании технического задания проводились работы по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной в «окно», продолжительностью в 5 часов, от 501 км пк 9 до 502 км пк 1 второго главного пути станции Галич Северной железной дороги. Машиной ЩОМ-2000 № 002 управлял машинист ФИО1, в обязанности которого входило управление машиной в соответствии с технологическими требованиями и руководством по эксплуатации. 26.07.2020 около 03 часов 27 минут начальник Галичской дистанции пути принял решение о завершении работ и сообщил об этом машинисту ФИО1 Затем в 03 часа 37 минут машинист ФИО1 подал звуковой сигнал (тройной гудок). После того, как машинист останавливает машину и подает звуковой сигнал об остановке, руководитель работ направляет монтёров пути на раздвижку шпал. Звуковой сигнал, поданный машинистом, является сигналом для руководителя работ, к тому, что машина готова к разрядке. ФИО1 остановил работу баровой цепи путем нажатия кнопки «СТОП», расположенной на пульте управления справа от кресла машиниста. Для отключения баровой цепи необходимо также отключить автомат. Как произошел запуск баровой цепи и захватило баровой цепью ФИО5, он не видел. Видел только сигнальный жилет ФИО5 в восходящем жёлобе;
- ФИО4 -помощника машиниста железнодорожной строительной машины Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры (том 8 л.д.73-77), показавшего, что 26.07.2020 на основании технического задания проводились работы по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной в «окно», продолжительностью в 5 часов, от 501 км пк 9 до 502 км пк 1 второго главного пути станции Галич Северной железной дороги.Машиной ЩОМ-2000 № 002 управлял машинист ФИО1, в обязанности которого входило управление машиной в соответствии с технологическими требованиями и руководством по эксплуатации. 26.07.2020 около 03 часов 27 минут начальник Галичской дистанции пути принял решение о завершении работ и сообщил об этом машинисту ФИО1, который в момент остановки подал звуковой сигнал (тройной гудок), свидетельствующий о прекращении работы ЩОМ и остановке его рабочих органов, в том числе баровой цепи. Как произошел запуск баровой цепи, он не видел. Примерно через 10-15 минут после остановки машины, он услышал тарахтение, понял, что начала запускаться баровая цепь. Он вышел на обочину пути и увидел, как ФИО5 затягивает баровой цепью в восходящий жёлоб. Он хотел оттащить ФИО5, но не успел;
- Свидетель №11 - машиниста железнодорожной строительной машины Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры (том 8 л.д.63-67), который пояснил, что 26.07.2020 на основании технического задания проводились работы по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной в «окно», продолжительностью в 5 часов, от 501 км пк 9 до 502 км пк 1 второго главного пути станции Галич Северной железной дороги. Машиной ЩОМ-2000 № 002 управлял машинист ФИО1 26.07.2020 около 03 часов 27 минут начальник Галичской дистанции пути принял решение о завершении работ и сообщил об этом машинисту ФИО1 Затем в 03 часа 37 минут машинист ФИО1 подал звуковой сигнал (тройной гудок). После того, как машинист останавливает машину и подает звуковой сигнал об остановке, руководитель работ направляет монтёров пути на раздвижку шпал. Звуковой сигнал, поданный машинистом, является сигналом для руководителя работ, к тому, что машина готова к разрядке. ФИО1 остановил работу баровой цепи путем нажатия кнопки «СТОП», расположенной на пульте управления справа от кресла машиниста. Согласно п. 2.4.1.2. руководства по эксплуатации (секция № 2) машинист должен знать конструкцию машины, устройство и работу всех узлов и механизмов, принципиальные и монтажные схемы электрооборудования этих устройств. Из схемы электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.01.00.00.000 РЭ1 следует, что полностью обесточить баровую цепь, т.е. исключить возможность ее запуска возможно было только путем отключения автомата баровой цепи. Перед тем, как дать команду монтёрам пути на раздвижку шпал, машинисту необходимо предпринять все возможные действия для исключения возможности запуска баровой цепи. Сделать это можно было только путем отключения автомата баровой цепи. Как произошел запуск баровой цепи и захватило баровой цепью ФИО5, он не видел. Он увидел только его сигнальный жилет в восходящем желобе. В момент смертельного травмирования ФИО5, выполняющего подготовительные работы по разрядке баровой цепи, в кабине машиниста находился ФИО1 и руководитель работ – начальник Галичской дистанции пути Свидетель №15;
- Свидетель №14 -машиниста железнодорожной строительной машины Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры (том 8 л.д.30-35), показавшего, что 26.07.2020 на основании технического задания проводились работы по очистке (вырезке) балласта щебнеочистительной машиной в «окно», продолжительностью в 5 часов от 501 км пк 9 до 502 км пк 1 второго главного пути станции Галич Северной железной дороги. Машиной ЩОМ-2000 № 002 управлял машинист ФИО1 26.07.2020 около 03 часов 27 минут начальник Галичской дистанции пути принял решение о завершении работ и сообщил об этом машинисту ФИО1 После чего в 03 часа 37 минут машинист ФИО1 подал звуковой сигнал (тройной гудок), который свидетельствовал о прекращении работы ЩОМ и остановке. ФИО1 остановил работу баровой цепи путем нажатия кнопки «СТОП», расположенной на пульте управления справа от кресла машиниста. Однако, при остановке машины, необходимо было отключить автомат баровой цепи, который являлся единственным «предохранителем» от случайного запуска цепи, исходя из схемы электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.01.00.00.000 РЭ1. При отключенном автомате баровой цепи, цепь даже при случайном нажатии на кнопку «ПУСК» не включилась бы. Как произошел запуск баровой цепи и смертельное травмирование ФИО5, выполняющего подготовительные работы по разрядке баровой цепи, он не видел. В данный момент в кабине машиниста находился сам ФИО1 и руководитель работ – начальник Галичской дистанции пути Свидетель №15;
- Свидетель №18 - государственного инспектора труда Костромской области (том 8 л.д.78-81), которая пояснила, что в 2020 году она являлась председателем комиссии ГИТ по расследованию смертельного травмирования на производстве работника Галичской дистанции пути – ФИО5 Она считает, что одной из причин произошедшего стали неосторожные действия машиниста щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002 – ФИО1, выразившиеся в нажатии на кнопку «ПУСК» и приведение баровой цепи машины в движение в момент нахождения в непосредственной близости с ней ФИО5 Указанное является нарушением п. 3.1.1, п. 3.3.4, п. 3.3.6 ИОТ ПЧМ Ярославль – 088-2018. Также ФИО1 нарушен п. 1.6 ИОТ ПЧМ Ярославль – 088-2018 в части допуска в кабину машины, до приведения ее в транспортное положение руководителя работ Свидетель №15;
- Свидетель №5 - начальника службы охраны труда, промышленной безопасности и экологического контроля Северной дирекции инфраструктуры (том 7 л.д.245-249), который пояснил, что он являлся членом комиссии по расследованию несчастного случая с ФИО5 Машинист в силу своего опыта и знакомства с системой управления машины должен был знать, что слева на стене в кабине машиниста имеется панель, с автоматом «ОТКЛ/ВКЛ», позволяющим не остановить работу баровой цепи в отличии от кнопки «СТОП», а отключить ее. Если бы машинистом был отключён автомат «ОТКЛ/ВКЛ», последствий в виде смерти ФИО5, не наступило бы. Самопроизвольный запуск баровой цепи в ходе расследования исключен;
- Свидетель №17 -заместителя генерального директора ООО «КБ «Тулажелдормаш», показавшего, что в соответствии с требованием ГОСТ 32216-2013 п.3.7.1 на машине ЩОМ-2000 предусмотрена дополнительная блокировка включения баровой цепи, расположенная в кабине управления, в виде кнопки с маркировкой «Выгребная цепь» «ОТКЛ», снимающей питание с привода. При использовании данной блокировки кнопка «ПУСК» на пульте не активна и случайное ее нажатие не приводит к запуску цепи. Подтверждение соответствия машины ЩОМ-2000 требованиям п.3.7.1 ГОСТ 32216-2013 приведено в Сертификате соответствия, а также в протоколе сертификационных испытаний № ИЦ ПС-62-17 от 25.12.2017. Таким образом, для предотвращения смертельного травмирования ФИО5 ФИО1 необходимо было отключить автомат - нажать кнопку с маркировкой «Выгребная цепь» «ОТКЛ». Согласно п. 2.4.1.2 (секция № 2) машинист должен знать конструкцию машины, устройство и работу всех узлов и механизмов, принципиальные и монтажные схемы электрооборудования этих устройств. Из схемы электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.01.00.00.000 РЭ1 следует, что полностью обесточить баровую цепь, т.е. исключить возможность ее запуска, возможно было либо путем отключения автоматического выключателя, либо заглушить дизель-генераторную установку (том 8 л.д. 18-24)
Секция №1 и секция №2 щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 могут работать как в сцепе, так и автономно, как самостоятельные щебнеочистительные машины. Эта возможность указана в пункте 1.4.1 руководства по эксплуатации секции №2 2796.02.00.00.000 РЭ, где описываются основные режимы работы секции:«В режиме «1000» секция №2 работает как самостоятельная щебнеочистительная машина с производительностью 1000 м3/ч. в режиме «2000» секция №2 работает в сцепке с секцией №1, обеспечивая максимальную производительность 2000 м3/ч…»
Требования руководства по эксплуатации на секцию №1 в части управления приводом выгребной цепи возможно распространить на секцию №2, так как на выгребных устройствах обеих секций применён один и тот же привод выгребной цепи 2790.01.02.10.000, имеющий идентичную (по алгоритму управления) принципиальную электрическую схему для каждой секции. Состав эксплуатационной документации, которая входит в комплект поставки каждой секции, определён в ведомостях эксплуатационных документов 2796.01.00.00.000 ВЭ и 2796.02.00.00.000 ВЭ для первой и второй секции соответственно. В каждом из этих документов (ведомостей) имеются схемы электрические принципиальные 2796.01.17.00.000 Э3.11 для первой секции и 2796.02.17.00.000 Э3.11 для второй. Эти принципиальные электрические схемы идентичны, за исключением нумерации проводов в связи с разной длиной и трассировкой. Схема 2796.02.17.00.000 Э3.11 идентичная также схеме привода выгребной цепи. В руководствах по эксплуатации обеих секций приведено одно и то же описание конструкции привода выгребной цепи. Выполнение монтажа проводов 3002 и 3003 на контакт реле КН16 вместо контакта реле КН15 (как в электрической схеме) на принцип действия схемы никак не влияет, что было подтверждено «Актом проверки цепи управления баровой цепи» от 26.07.2020. Реле КН15 и КН16 – одинаковые (типа РПЛ 122 04Б), включены параллельно в цепь запуска электродвигателя привода выгребной цепи и, соответственно, срабатывают от кнопки запуска баровой цепи одновременно. Эти реле имеют по два нормально открытых (НО) контакта. В реле КН15 используются оба НО контакта, в реле КН16 – один. Применение двух реле, подключенных параллельно, выполнено исключительно в целях увеличения количества используемых контактов. Поэтому, монтаж проводов 3002 и 3003 (по которым подаётся сигнал на запуск устройства плавного пуска) на контакт реле КН16 вместо контакта реле КН15 на принцип действия схемы не влияет.
На 21.03.2022 произведено три машины ЩОМ-2000, заводские номера 001 - 003. На всех трёх машинах запуск баровой цепи происходит по идентичным схемам (2796.01.17.00.000 Э3.11 для первой секции и 2796.02.17.00.000 Э3.11 для второй секции).
После произошедшего несчастного случая в соответствии с рекомендациями ОАО «РЖД» в качестве дополнительных мероприятий по повышению безопасности работы на машинах ЩОМ-2000 №№001 – 003 внесены следующие конструктивные и документационные изменения:
а) в схеме управления приводом баровой цепи имеется автоматический выключатель с дистанционным управлением. Кнопки управления данным выключателем вынесены на щит управления в кабине машиниста. В РЭ на машину внесено обязательное требование о выключении автоматического выключателя и снятии напряжения с привода баровой цепи перед проведением всех работ по зарядке и разрядке баровой цепи.
б) в схему управления включением баровой цепи дополнительно внесены следующие изменения:
- заменен переключатель «вперед/назад» с двухпозиционного на трехпозиционный, с промежуточным выключенным положением, с самовозвратом в среднее (выключенное) положение после его отпускания;
- кнопка включения баровой цепи заменена на кнопку, не выступающую вверх за поверхность пульта управления;
- дополнительно введено реле времени в цепь переключателя «вперед/назад», которое обеспечивает питание кнопки включения баровой цепи с задержкой времени 3 секунды, в течение которой автоматически выдаётся звуковой сигнал, предупреждающий о начале работы баровой цепи;
- баровая цепь включается только при одновременном повороте переключателя в одно из положений (вперед или назад) и нажатии кнопки включения баровой цепи, с задержкой времени на 3 секунды после перевода переключателя в одно из рабочих положений. В течение этих 3 секунд подаётся звуковой сигнал.
Указанные изменения произведены на машинах ЩОМ-2000 №№001 – 003 в соответствии с извещением об изменении 2796.243-2020, согласованным АО «ВНИКТИ», ПКБ И ОАО «РЖД», ЦТА ОАО «РЖД» и ЦДИ ОАО «РЖД».
В соответствии с требованием ГОСТ 32216-2013, п.3.7.1, на машине ЩОМ-2000 (до внесения в нее конструктивных изменений, после произошедшего с работником ФИО5) была предусмотрена дополнительная блокировка включения баровой цепи, расположенная в кабине управления, в виде кнопки с маркировкой «Выгребная цепь» «ОТКЛ», снимающей питание с привода. При использовании данной блокировки кнопка «ПУСК» на пульте не активна и случайное ее нажатие не привело бы к запуску цепи. Подтверждение соответствия машины ЩОМ-2000 требованиям п.3.7.1. ГОСТ 32216-2013 приведено в Сертификате соответствия, а также в протоколе сертификационных испытаний № ИЦ ПС-62-17 от 25.12.2017. Самопроизвольного запуска машины произойти не могло.
В соответствии с п. 2.2.9 Руководства по эксплуатации 2796.02.00.00.000 РЭ машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 Секция № 2, перед выполнением операций по разрядке машины, а также перед пуском рабочих органов машинист должен убедиться в отсутствии около них людей. При разрядке рабочих очистительных органов щебнеочистительной машины не допускается нахождение работников на расстоянии менее 2 метров от поднимаемого или опускаемого выгребного устройства. В соответствии с п. 2.4.1.3 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) машинист должен в совершенстве знать конструкцию всей машины, устройство и работу всех узлов. В соответствии с п.2.4.1.4 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) машинист обязан обеспечить надежную эксплуатацию и техническое обслуживание выгребного и очистного устройств, устройства распределения щебня. В соответствии с п. 2.4.5 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) после окончания работы машина должна быть приведена в транспортное положение, т.е. разряжена. По мере того, как машина освобождается от остатков балласта, постепенно останавливается: выгребная цепь, загрузочный контейнер, грохот. Согласно п. 5.2 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) во всех случаях транспортирования машина должна быть приведена в транспортное положение с постановкой всех имеющихся транспортных запоров и других предохранительных устройств. На основании п. 5.8 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) при приведении машины в транспортное положение, необходимо в дополнение к требованиям раздела 2.4.5. Руководства по эксплуатации (Секция № 2) перевести в выключенное положение главный автоматический выключатель. ФИО1 необходимо было отключить автомат - нажать кнопку с маркировкой «Выгребная цепь» «ОТКЛ», снимающей питание с привода. Из схемы электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.01.00.00.000 РЭ1, а также схемы 2796.02.17.00.000 Э3.11, которые идентичны, следует, что полностью обесточить баровую цепь, т.е. исключить возможность ее запуска возможно было либо путем отключения автоматического выключателя, либо заглушить дизель-генераторную установку. При отключении автомата случайный запуск баровой цепи был бы исключен (том 10 л.д. 41-46);
- Свидетель №6 - главного инженера Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин (том 7 л.д.238-244), который пояснил, что он являлся членом комиссии по расследованию несчастного случая с ФИО5 Баровая цепь приводится в действие электродвигателем, на который подается напряжение с блока управления антистарта путем включения кнопки «ПУСК» на пульте машиниста (справа). Слева на стене в кабине машиниста имеется панель, с автоматом «ОТКЛ/ВКЛ», позволяющим не остановить работу баровой цепи, а отключить ее полностью. Когда включен автомат «ОТКЛ/ВКЛ», питание к кнопкам «СТОП» и «ПУСК» подходит, и, следовательно, нажатием на эти кнопки можно остановить и запустить баровую цепь. Если автомат выключен, то нажатием на кнопку «ПУСК» баровую цепь запустить невозможно. В ходе расследования анализировался вопрос о возможности самопроизвольного запуска баровой цепи (без нажатия), но система управления была исправна, следовательно, самопроизвольный запуск был исключен. Схему работы машины ЩОМ -2000 № 2 машинист знал, он с ней знаком, следовательно, ему было известно, что для отключения работы баровой цепи необходимо было отключить автомат.
Специалист Свидетель №1, допрошенный посредством видеоконференц-связи на базе Центрального районного суда г.Тулы, показал, что он работает техническим директором в ООО «НПК Путьмаш». До этого около 16 лет работал главным конструктором в этой же организации.
ФИО11 была разработана в 2016 году. В 2017 году был изготовлен опытный образец. Разработка велась по техническому заданию, утвержденному Центральной дирекцией инфраструктуры. В техническом задании наряду с общими техническими требованиями указаны требования безопасности технического регламента таможенного союза. Постановка производства производилась в соответствии с ГОСТом 15.902-2014. Опытный образец машины был подвергнут испытаниям, в том числе и сертификационным. По результатам был выдан сертификат в соответствии с требованиями регламента безопасности и ГОСТа 32216, а также технический регламент. Сертификат соответствия распространяется на установочную серию из 10 машин ЩОМ – 2000. Всего произведено четыре машины ЩОМ-2000.
После того, как выдан сертификат соответствия, проводится раз в год сертификационный контроль. После чего отбирается образец машины и привлекается аккредитованный испытательный центр, который проводит те же позиции.
ЩОМ – 2000 низкоскоростная машина, поэтому Требования технического регламента о безопасности высокоскоростного железнодорожного транспорта 002/2011 и техрегламента о безопасности инфраструктуры железнодорожного транспорта ТТС003 – 2011, на неё не распространяются.
Требования по эксплуатации содержатся в руководстве по эксплуатации машины, разработчиком данных требований является ООО «КБ «Тулажелдормаш». Производителем машины ЩОМ-2000 является АО «Тулажелдормаш». Это два разных предприятия.
Машинист обязательно должен ознакомиться с руководством по эксплуатации ЩОМ – 2000. В руководстве по эксплуатации невозможно описать каждую кнопку. Допускается к работе на машине персонал, знающий конструкцию, устройство и работу узлов, а также все схемы. В руководстве и на оборудовании видно, что имеется кнопка «блокировка», при нажатии которой полностью обесточивается привод цепей. Самопроизвольный запуск баровой цепи невозможен, т. к. имеется блокировка кнопки «ПУСК». При действии блокировки кнопка «ПУСК» (находится на пульте управления в зоне действия правой руки) не активна.
Кнопка «ПУСК» приводится в действие только при нажатии, при применении определенного усилия. Случайное касание этой кнопки не приведет к непроизвольному включению привода.
Согласно схемы принципиальной привода выгребной цепи 2796.01.00.00.000 РЭ1, машинистом должен соблюдаться порядок выключения баровой цепи.
Из схемы электрической принципиальной привода выгребной цепи следует, что полностью обесточить баровую цепь, т.е. исключить её запуск, возможно было либо путем отключения автоматического выключателя, либо заглушить дизель-генераторную установку.
Категорически запрещен допуск в кабину ЩОМ-2000 посторонних лиц, на что указано в руководстве по эксплуатации.
Разрядка машины происходит по команде машиниста (по радиостанции, радиосвязи или по громкоговорящей связи – микрофону извещает всех об окончании работ). Для этого, привод должен быть выключен, блокировка включена, разъединяется баровая цепь, балка с помощью электрической лебедки приводится в транспортное положение.
Обучение машинистов работе с машиной ЩОМ-2000 проходит в АО «Тулажелдормаш». Конструктора, которые знают машину и умеют ею управлять, привлекаются в качестве специалистов по обучению. В инструкциях машины ЩОМ-2000 прописываются основные функции, досконально машинист должен знать работу данной машины в процессе обучения.
Он является консультантом по разработке машины ЩОМ-2000, и, как главный конструктор, курировал все проектирование машины, осуществляет авторский надзор за заводом (АО «Тулажелдормаш»). Авторский надзор – это возможность главного конструктора следить за ходом производства машины, для того, чтобы машина производилась точно по конструкторским разработкам.
Заинтересованности в исходе данного уголовного дела у него не имеется.
На место несчастного случая выезжал заместитель генерального директора конструкторского бюро «Тулажелдормаш».
Все пункты в Инструкции по данной машине обязательны к выполнению. Без разрешения конструктора вмешиваться в конструкцию машины ЩОМ-2000 категорически запрещено. После несчастного случая РЖД дало указание о внесении изменений в инструкцию. В настоящее время в ней все подробно описано, и сделана дополнительная блокировка. Сделаны два переключателя: один, чтобы исключить нажатие кнопки «ПУСК», а другой - введен «вперед - назад». Нужно повернуть переключатель в одно из положений, при задержке в три секунды дается звуковой сигнал, поэтому кнопку нужно включить в течение трех секунд.
Устройство блокировки было в качестве автомата и до происшествия, это- кнопка отключения выгребной цепи. Если бы блокировки не было, им не выдали бы сертификат соответствия. Блокировка – отдельный пункт регламента таможенного союза.
Согласно протоколов осмотра места происшествия от 26.07.2020 и фототаблиц к ним:
- осмотрен участок железнодорожного пути по 2-ому главному пути 501 км пикет 9 до 502 км пикет 1 железнодорожной станции Галич Северной железной дороги – филиала ОАО «РЖД» по адресу: <...>, а также специальный железнодорожный (несамоходный) подвижной состав – щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 2(т. 1 л.д. 49-67).
В ходе осмотра на 2-ом главном пути 501 км пикет 10 железнодорожной станции Галич СЖД обнаружены следы установки баровой цепи щебнеочистительной машины ЩОМ -2000 №002 - неровности и заглубления в насыпи. При осмотре щебнеочистительной машины ЩОМ - 2000 №002, инвентарный № 19138908 (завод изготовитель КБ «Тулажелдормаш») установлено, что это высокопроизводительная щебнеочистительная машина, предназначенная для механизированной очистки от засорителей щебеночного балласта (элемента верхнего строения пути). Щебнеочистительная машина ЩОМ - 2000 №002 состоит из двух секций: добывающе-очистительно-распределительная (Секция №1), добывающе-распределительная (Секция №2). При осмотре кабины управления ЩОМ-2000 № 002 (Секция № 2) установлено, что рабочее место машиниста расположено по центру кабины. Справа и слева от кресла на подлокотниках установлены пульты управления. На пульте правом (на кресле-пульте) ЩОМ-2000 № 002 установлены: рычаги «ЖЕЛОБ ХОЛОСТОЙ», «ЖЕЛОБ РАБОЧИЙ»; переключатели «выгребная цепь назад вперед», «подкрылок закроткр», «натяжение цепи больше меньше», «пробивщик», «переокос грохота», «ДЗУ вкл выкл», Конвейеры назад «ручн авт.»; кнопки выгребной цепи «ПУСК» и «СТОП», конвейера «СТОП», желоба «РУЧНОЙ РЕЖИМ УПРАВЛЕНИЯ», «СТОП АВАРИЯ». Кнопка выгребной цепи «ПУСК» выпуклая, возвышается над поверхностью панели управления на 3мм, в 2 см от края пульта управления со стороны кресла машиниста. На пульте левом (на кресле-пульте) ЩОМ-2000 № 002 имеется монитор (контроллер), на который выводятся данные с датчиками системы управления, в том числе данные о неисправностях (на момент осмотра неисправностей не зафиксировано). Слева на стене в кабине машиниста имеется панель, с автоматами выгребной цепи «ОТКЛ» и «ВКЛ». Выгребная цепь проходит через подъемно-рихтовочное устройство (восходящий и нисходящий желоба). Сбоев, сигналов неисправности машины на момент начала осмотра не зафиксировано. Осмотром установлено, что запуск баровой цепи происходит при нажатии кнопки «ПУСК» на пульте правом (на кресле-пульте) ЩОМ-2000 № 002, при предварительном включении автомата баровой цепи. В ходе осмотра изъята машина ЩОМ-2000 № 002,
- произведен осмотр кабинета бухгалтера Галичской дистанции пути. В ходе осмотра изъяты: приказ начальника Галичской дистанции пути № 206 от 24.07.2020 «О привлечении к работе в выходные (нерабочие праздничные) дни; заявление на работу в выходной день ФИО5; уведомление Свидетель. № б\н от 23.07.2020 о привлечении к работе в выходной день; приказ начальника Галичской дистанции пути № 266 от 20.07.2020 «Об исполнении обязанностей»; ходатайство Свидетель №12 о привлечении работников для работы в выходной день от 23.07.2020; копия приказа начальника северной дирекции инфраструктуры № ДИ/73 от 30.07.2020 о назначении ФИО15 на должность начальника Галичской дистанции пути; копия приказа ДИ1358ло от 30.06.2020 о переводе работника на другую работу;копия инструкции по охране труда для монтёров пути ИОТ ПЧ-11- 001-2017, утвержденная 24.01.2017 начальником Галичской дистанции пути; копия технологической карты «Очистка щебня в пути щебнеочистительной машиной СЧ-600, ЩОМ-2000, СЧ-601, ЩОМ-1200, утвержденная главным инженером Галичской дистанции пути 18.04.2020; проект производства работ по очистке балласта 2 главный путь 501 км пк8-501км пк 10 ст. Галич, утвержденный начальником Галичской дистанции пути;копия инструкции по охране труда НОТ ПЧ-11-025-2016, утвержденная 06.05.2016 начальником Галичской дистанции пути;копия инструкции по охране труда при эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ» ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 – 2018; журнал регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте структурного подразделения ОАО «РЖД» ЩОМ -2000 № 2, начатый 24.06.2020; руководство по эксплуатации 2796.01.00.00.000 РЭ машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 Секция № 1, утвержденное генеральным директором ООО «КБ «Тулажелдормаш» 27.12.2017; журнал регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте ЩОМ-2000 № 002(том 1 л.д.68-75),
- в 6 часов 30 минут осмотрены путь и щебнеочистительная машина. В восходящем жёлобе машины ЩОМ-2000 № 002 обнаружено тело мужчины. Рядом с машиной обнаружены и изъяты: фрагмент оранжевой ткани; фрагмент ткани синего цвета; жилетка оранжевого цвета со светоотражающими элементами; рукавица – голица; кепка зеленого цвета; светодиодный фонарь-рабочий (т. 1 л.д. 205-222),
- в 7 часов 15 минут осмотрена щебнеочистительная машина ЩОМ-2000 № 002, находящаяся на 2-ом главном пути 501 км пк 10 железнодорожной станции Галич СЖД. В восходящем жёлобе машины обнаружено тело человека, личность которого установлена как ФИО5 с множественными открытыми рваными ранами в области живота и паха. В начале жёлоба висят рваные остатки сигнального жилета. В кабине управления ЩОМ-2000№ 2 обнаружены и изъяты: техническое задание на производство работ по очистке (вырезке) балласта ЩОМ-200 № 2, маршрутный лист № 7061 от 25.07.2020, маршрутный лист № 7084 от 25-26.07.2020, журнал регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте ЩОМ-2000 № 002(том 1 л.д.116-120),
- в 19 часов 35 минут осмотрена щебнеочистительная машина ЩОМ-2000 № 002. В ходе осмотра инженером по пусконаладочным работам проверена исправность кнопки «ПУСК» выгребной цепи. Контакты кнопки целые, нагара нет. Запуск происходит в штатном режиме. Сбоев в работе баровой цепи не установлено (том 1 л.д.121-127).
Согласно протокола выемки от 03.09.2020 (том 6 л.д.114-118), специалистом по охране труда Галичской дистанции пути ФИО16 добровольно выданы следующие копии документов: извещение о несчастном случае со смертельным исходом с работником Галичской дистанции пути; уведомление жены погибшего Потерпевший №1; поручение руководителя Государственной инспекции труда – главного государственного инспектора труда в Костромской области от 27.07.2020 «О расследовании несчастного случая со смертельным исходом»; приказ начальника Галичской дистанции пути Свидетель №15 от 26.07.2020 «Об образовании комиссии расследованию несчастного случая с монтером пути Галичской дистанции пути» № 361; приказ начальника Галичской дистанции пути Свидетель №15 от 28.07.2020 № 366 «О внесении изменений в приказ от 26.07.2020»;телеграмма 1-го заместителя начальника СЖД Наталенко от 23.07.2020; схема места происшествия; фотографии с места происшествия; объяснительная начальника Галичской дистанции пути Свидетель №15; объяснительная и.о. заместителя начальника Галичской дистанции пути Свидетель №13; объяснительные монтеров пути ФИО10, ФИО7; приказ начальника Галичской дистанции пути Свидетель №15 от 24.07.2020 о привлечении к работе в выходные; выписка из табеля учета рабочего времени на май, июнь, июль 2020 г. ФИО5; анкета монтера Галичской дистанции пути ФИО5; трудовой договор № 31 от 23.08.2010, заключенный с ФИО5; дополнительное соглашение к данному договору; трудовая книжка ФИО5; инструкционная карта монтера пути 4-го разряда Галичской дистанции пути;лист ознакомления монтера пути ФИО5 с данной картой; личная карточка работника формы № Т-2 ФИО5; приказ о приеме на работу ФИО5; Правила внутреннего трудового распорядка работников Галичской дистанции пути; лист ознакомления ФИО5 сданными Правилами; карта обязательного медицинского осмотра ФИО5 при поступлении на работу; заключение периодического медицинского обследования ФИО5 по приказу от 17.06.2020; информация о прохождении обязательного психиатрического освидетельствования ФИО5 от 20.06.2018; перечень профессий, подвергающихся воздействию вредных производственных фактором и проходящих медицинское переосвидетельствование по приказу от 12.04.2011; свидетельство № 3531 от 23.11.2010 о прохождении обучения профессии монтера пути ФИО5; свидетельство об обучении от 19.02.2013 о повышении квалификации ФИО5; карта специальной оценки условий труда рабочего места монтера пути ФИО5; личная карточка прохождения ФИО5 обучения; протокол заседания комиссии по проверке знаний требований охраны труда от 25.04.2018 монтера пути ФИО5; выписка из журнала регистрации инструктажа по охране туда на рабочем месте, о проведении инструктажа по охране труда на рабочем месте о проведении целевого инструктажа по охране труда монтёра пути ФИО5; выписка из журнала о повторном инструктаже ФИО5; Инструкция по охране труда для монтера пути ИОТ-ПЧ-11-025-2016, утвержденная начальником Галичской дистанции пути 06.06.2016; технолого-нормировочная карта № к4603ц-14 «Очистка щебеночного балласта баровой щебнеочистительной машиной без укладки геосинтетических материалов»; удостоверения по охране труда Свидетель №13 и Свидетель №3.
Вышеперечисленные документы осмотрены, что подтверждается протоколом осмотра документов от 12.09.2020 (том 6 л.д.119-123).
В соответствии с протоколом осмотра документов от 05.09.2020 (том 6 л.д.172-180), осмотрены: приказ начальника Галичской дистанции пути № 206 от 24.07.2020 «О привлечении к работе в выходные (нерабочие праздничные) дни, согласно которому ФИО5 привлечен к работе в выходной день - 26.07.2020;заявление на работу в выходной день ФИО5, согласно которому последний дал свое согласие на привлечение его к работе в выходной день – 26.07.2020; уведомление ФИО7 и ФИО5 № б\н от 23.07.2020 о привлечении к работе в выходной день, согласно которому ФИО7 и ФИО5 извещены о необходимости выхода на работу <дата>; приказ начальника Галичской дистанции пути № 266 от 20.07.2020 «Об исполнении обязанностей», согласно которому на Свидетель №13 возложены обязанности заместителя начальника Галичской дистанции пути; ходатайство Свидетель №12 о привлечении работников для работы в выходной день от 23.07.2020, где в связи с производственной необходимостью выполнения работ с использованием машины ЩОМ к работе в выходной день – 26.07.2020 привлечен ФИО5; копия приказа начальника Северной дирекции инфраструктуры № ДИ/73 от 30.07.2020 о назначении Свидетель №15 на должность начальника Галичской дистанции пути, согласно которой Свидетель №15 назначен на должность начальника Галичской дистанции пути;копия приказа ДИ1358ло от 30.06.2020 о переводе работника на другую работу, согласного которого Свидетель №15 назначен на должность начальника Галичской дистанции пути; копия инструкции по охране труда для монтёров пути ИОТ ПЧ-11- 001-2017, утвержденная 24.01.2017 начальником Галичской дистанции пути, согласно которой при работе с использованием машины ЩОМ-2000 № 002 монтер пути обязан руководствоваться технологическим процессом выполнения работы, соблюдать требования охраны труда;копия технологической карты «Очистка щебня в пути щебнеочистительной машиной СЧ-600, ЩОМ-2000, СЧ-601, ЩОМ-1200, утвержденная главным инженером Галичской дистанции пути 18.04.2020;проект производства работ по очистке балласта 2 главный путь 501 км пк8-501км пк 10 ст. Галич, утвержденный начальником Галичской дистанции пути, согласно которому в период времени с 02 часов 09 минут до 03 часов 36 минут 26.07.2020 на 2-ом главном пути от 501 км пикет 9 до 502 км пикет 1 железнодорожной станции Галич Северной железной дороги - филиала ОАО «РЖД» выполнялась работа по вырезке выплесков железнодорожного пути с применением ЩОМ-2000 № 002. Работа машин начинается после снятия напряжения контактной сети. После вырезки балласта 2-мя монтерами пути производится раздвижка шпал (2 шт) для освобождения баровой цепи машины ЩОМ. После приведения машины ЩОМ в транспортное положение производится выправка шпал по эпюре. Далее производится досыпка щебня ХДВ, осуществляется выправка пути. Выправка в плане и профиле производится машиной ВПО, ВПР. По окончании выправки путь проверяется по уровню и направлению в плане, ответственным за безопасность движения поездов и руководителем ПЧ-11 с записью в ПУ-28, неисправности, угрожающие безопасности движения поездов, устраняются и путь открывается для движения поездов, со скоростью 25 км/час. После пропуска 2-х поездов, инструментальной проверки состояния пути, устранения неисправностей, устанавливается установленная скорость. Руководитель работ во время выполнения работ в «окно» контролирует положение пути по оси. В случае смещения рельсовой решетки руководитель работ обязан немедленно остановить работы и принять соответствующие меры;копия инструкции по охране труда НОТ ПЧ-11-025-2016, утвержденная 06.05.2016 начальником Галичской дистанции пути, согласно которой во время работы с путевой машиной монтеру пути запрещается находиться в пределах зоны действия рабочих органов машины после подачи машинистом звукового сигнала о начале работ, находиться в междупутье при пропуске поездов по соседнему пути, садиться или становиться на рабочие органы машины; копия инструкции по охране труда при эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ» ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 - 2018, утвержденная начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 26.02.2018; журнал регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте структурного подразделения ОАО «РЖД» ЩОМ -2000 № 2, начатый 24.06.2020; руководство по эксплуатации 2796.01.00.00.000 РЭ машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 Секция № 1, утвержденное генеральным директором ООО «КБ «Тулажелдормаш» 27.12.2017.
Согласно протоколу осмотра документов от 21.04.2021 (том 7 л.д.41-50) осмотрены:
- техническое задание на производство работ по очистке (вырезке) балласта ЩОМ-200 № 2, согласно которому в период времени с 02 часов 09 минут до 03 часов 36 минут 26.07.2020 на 2-ом главном пути от 501 км пикет 9 до 502 км пикет 1 железнодорожной станции Галич Северной железной дороги – филиала ОАО «РЖД» выполнялась работа по вырезке выплесков железнодорожного пути с применением ЩОМ-2000 № 002;
- маршрутный лист № 7061 от 25.07.2020, согласно которому машина ЩОМ-2000 № 002 находилась в исправном состоянии;
- маршрутный лист № 7084 от 25-26.07.2020; согласно которому машина ЩОМ-2000 № 002 находилась в исправном состоянии;
- журнал регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте ЩОМ-2000 № 002, согласно которому с ФИО5 проведен инструктаж по требованиям охраны труда перед началом работ, о чем свидетельствует подпись.
В соответствии с протоколом осмотра предметов от 30.04.2021 (том 7 л.д.53-71) осмотрены:
- фрагмент оранжевой ткани, на котором имеются следы вещества коричневого цвета;
- фрагмент ткани синего цвета, на котором имеется вещество темного цвета, внутри имеется подкладка белого цвета;
- жилетка оранжевого цвета со светоотражающими элементами, разорванная на пополам. На жилетке имеется вещество черного цвета на всей ее площади, имеется надпись: «ПЧ-1»;
- рукавица – голица серого цвета на правую руку, имеется вещество черного и красного цвета;
- кепка зеленого цвета, козырек которой разорван. На кепке имеется пятно вокруг ободка, во внутренней части кепки имеется синяя подкладка, разорванная в левой части;
- светодиодный фонарь-рабочий сине-черного цвета 12х4, на нём имеются пятна на задней стороне, у отсека с батарейками - бумажная заглушка.
Согласно протокола осмотра предметов от 25.03.2022 (том 10 л.д.34-40) осмотрена секция № 2 щебнеочистительной машины ЩОМ - 2000 №002. При осмотре щебнеочистительной машины ЩОМ - 2000 №002 установлен инвентарный № 19138908 (завод изготовитель КБ «Тулажелдормаш»).
В соответствии с постановлением от 26.08.2020 (том 6 л.д.127-129) специальный железнодорожный (несамоходный) подвижной состав – щебнеочистительная машина ЩОМ-2000 № 2, инвентарный номер 1913908, признана вещественным доказательством и выдана на ответственное хранение начальнику машины Свидетель №4
Документы, перечисленные в протоколах осмотра документов от 05.09.2020 (том 6 л.д.181-183), от 21.04.2021 (том 7 л.д.51-52), от 30.04.2021 (том 7 л.д.72-73) признаны вещественными доказательствами и приобщены к уголовному делу.
Как видно из акта считывания журнала работы системы «Дельта» от 26.07.2020 (том 2 л.д.155-159), на машине ЩОМ-2000 № 2 секция №2 было произведено считывание журнала работы системы «Дельта» и получен файл (L_2020_07_25_22_29_24.rcm) на USB-накопитель.
В соответствии с первичным анализом работы путевой машины ЩОМ-2000 № 002 (Секция 2) по результатам данных системы автоматического управления рабочими органами дорожной машины ЩОМ-2000 «САУ ЩОМ-2000» за 26.07.2020, направленным АО «Тулажелдормаш» (том 1 л.д. 90-100),с бортового устройства фиксации работы систем управления и работы путевой машины ЩОМ-2000 №002 секция 2 получен файл (L_2020_07_25_22_29_24.rcm). Запись файла начинается 26.07.2020 в 01 час 29 минут 24 секунды по Московскому времени. В 02 часа 09 минут началась зарядка машины. Время от начала до полной зарядки машины составило 25 минут. В 02 часа 36 минут произведено включение автомата выгребной цепи. Еще через 30 секунд произведен первый запуск выгребной цепи и включение грохота. Работа первого включения выгребной цепи составило с 02:36 до 02:47. Второе включение выгребной цепи с 02:48 до 02:50. Третье включение выгребной цепи с 02:51 до 02:53. Четвертое включение выгребной цепи с 03:03 до 03:22. В 03 часа 21 минут произошла остановка путевой машины. Далее машина отъехала назад для подготовки к началу разрядки. В 03 часа 22 минуты произведено отключение тока грохота, что свидетельствует о его остановке.
Далее увеличение тока выгребной цепи с просадкой тока сети, что свидетельствует о включении нагрузки на электродвигатель выгребной цепи и это пятое включение. В это же время происходит отключение автомата выгребной цепи и падение тока сети до нулевого значения, что свидетельствует о срабатывании кнопки аварийной остановки дизеля.
Для более точного определения времени пятого включения тока выгребной цепи и времени нажатия кнопки аварийной остановки дизеля, по оси Х переведено время в секунды. На графике видно, что с момента нажатия кнопки аварийной остановки дизеля в 3 часа 26 минут и до 3 часов 46 минут дизель путевой машины был заглушен.
В 03 часа 46 минут произведен пуск дизель-генераторной установки, что свидетельствуют токовые показания сети путевой машины. Происходит подъем токовых показаний сначала до 7 ампер, далее до 40 ампер (предположительно включение компрессоров тормозной системы). Затем дизель выходит на рабочие токовые показатели (7-9 ампер) без нагрузки на генератор. Далее следует, что с 3 часов 46 минут и до 6 часов 51 минуты, кроме предположительного включения компрессоров тормозной системы, машина никаких действий не производила и стояла на месте. В период с 6 часов 51 минуты до 7 часов 21 минуты производилась разрядка путевой машины. С 7 часов 21 минуты путевая машина передвигалась, освобождала место производства работ. После чего данные в файле заканчиваются, что свидетельствует о выключении питания бортового устройства фиксации работы систем управления и работы путевой машины ЩОМ-2000 № 002 секция 2.
Согласно акта проверки цепи управления баровой цепи от 26.07.2020 (том 2 л.д.154, том 10 л.д.66), была открыта крышка пульта управления, в котором находятся кнопки запуска и остановка баровой цепи, и выполнен визуальный осмотр на предмет целостности заводского монтажа и наличия/отсутствия механических повреждений элементов управления и проводов. Отклонений и вмешательств не выявлено, монтаж кнопок SB91 (запуск баровой цепи) и SB93 (останов баровой цепи) выполнен согласно схеме электрической принципиальной 2796.02.17.00.000 33.11.
С помощью ампер-вольтметра ИК2346 №1700 (поверка 2 квартал 2020 года) проверена работоспособность кнопок запуска и остановка баровой цепи. Кнопки работают в штатном режиме.
Был открыт шкаф управления баровой цепи, выполнен визуальный осмотр и проверка с помощью ампер-вольтметра ИК2346 №1700 (поверка 2 квартал 2020 года) реле, участвующих в запуске и остановке баровой цепи (КН11, КН12, КН14). Отклонений и вмешательств не выявлено.
С помощью мегомметра М4100/4 Х2969914 (поверка 4 квартала 2019 года) произведён замер сопротивления изоляций между проводами 3002 и 3012 (более 100 МОм), а также проводами 3002 и 3014 (30 МОм). Отклонений и вмешательств не выявлено.
Обнаружено, что монтаж проводов 3002 и 3003 выполнен на контакт реле КН16 вместо контакта КН15, что не соответствует электрической принципиальной 2796.01.17.00.000 ЭЗ.11. Данное несоответствие на работу цепей управления баровой цепи не влияет, так как катушки реле КН15 и КН16 запараллелены и срабатывают одновременно.
Специалистом по охране труда Галичской дистанции пути – структурного подразделения Северной дирекции инфраструктуры – структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД» 26 июля 2020 г. составлено извещение о несчастном случае со смертельным исходом (том 1 л.д.142-143), из которого видно, что 26.07.2020 в 3 часа 45 минут на 501 км пк 10 второго пути ст.Галич смертельно травмирован монтёр пути Галичской дистанции пути Северной дирекции инфраструктуры ФИО5, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, стаж работы по профессии с 23.08.2010. 26.07.2020 согласно телеграфному указанию НЗ-1 ФИО17 от 23.07.2020 № ИСХ-11841/Сев на 501 км пк 9-10 ст. Галич 2 путь в «окно» продолжительностью 5 часов (02 часов 10 минут – 07 часов 10 минут) производилась работа по вырезке выплеска с применением ЩОМ-2000.Руководитель работ и.о. ПЧЗ Свидетель №13 В 3 часа 45 минут во время раздвижки шпал при производстве работ по разрядке рабочих очистительных органов ЩОМ-2000 произошел запуск баровой цепи. В результате ФИО5 получил травмы, не совместимые с жизнью.
В соответствии с актом о расследовании несчастного случая со смертельным исходом, проведенного в период с 26 июля 2020 г. по 26 ноября 2020 г. комиссией в составе: председателя ФИО18, а также членов – ФИО19, ФИО20, ФИО21, ФИО22, Свидетель №7, Свидетель №5, ФИО23, Свидетель №6, Свидетель №17, ФИО24, Свидетель №3, ФИО16, ФИО25, ФИО26 (том 2 л.д.10-21), причиной несчастного случая значится: конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования (код-01) щебнеочистительной машины ЩОМ-2000, выразившиеся в несоответствии элементов системы управления выгребного устройства ЩОМ-2000, а также геометрических параметров кабины ГОСТ 32216-2013 техническим регламентам «О безопасности железнодорожного подвижного состава», «О безопасности инфраструктуры железнодорожного транспорта», утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 15 июля 2011 г. № 710 в части исключения самопроизвольного срабатывания запуска баровой цепи. Лицом, допустившим нарушение требований охраны труда, указан ФИО27 – генеральный директор ООО «КБ Тулажелдормаш», допустивший выпуск с завода-изготовителя щебнеочистительной машины ЩОМ-2000, имеющей конструктивные недостатки и недостаточную надежность машин, механизмов, оборудования, выразившиеся в несоответствии элементов системы управления выгребного устройства ЩОМ-2000, а также геометрических параметров кабины ГОСТ 32216-2013, техническим регламентам «О безопасности железнодорожного подвижного состава», «О безопасности инфраструктуры железнодорожного транспорта», утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 15 июля 2011 г. № 710 в части исключения самопроизвольного срабатывания запуска баровой цепи.
Комиссия по расследованию несчастного случая со смертельным исходом, произошедшим 26.07.2020 с монтером пути Галичской дистанции пути ФИО5, заседала дважды, в том числе:
- 09.11.2020 (том 2 л.д.34-37) и пришла к выводу единогласным решением, что несчастный случай с ФИО5 квалифицируется, как несчастный случай, связанный с производством, требующий оформления акта формы Н-1, подлежащий учету и регистрации в Галичской дистанции пути;
- 26.11.2020 (том 2 л.д.29-33) и пришла к следующему выводу: 7 членов комиссии проголосовали за определение причины несчастного случая, как неосторожные действия машиниста щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 ФИО1, выразившиеся в нажатии кнопки «ПУСК» без команды руководителя работ, приведшие в движение баровую цепь машины ЩОМ-2000, а 8 членов комиссии проголосовали против данной причины. 7 членов комиссии проголосовали за определение вины ФИО1 в части совершения неосторожных действий во время нахождения в кабине щебнеочистительной машины ЩОМ-2000, а 8 членов комиссии проголосовали против данной причины.
Как следует из акта о несчастном случае на производстве № 1 от 26 ноября 2020 г. (том 2 л.д.2-9), проведенного вышеуказанной комиссией, причиной несчастного случая значится: конструктивные недостатки и недостаточная надежность машин, механизмов, оборудования (код-01) щебнеочистительной машины ЩОМ-2000, выразившиеся в несоответствии элементов системы управления выгребного устройства ЩОМ-2000, а также геометрических параметров кабины ГОСТ 32216-2013 техническим регламентам «О безопасности железнодорожного подвижного состава», «О безопасности инфраструктуры железнодорожного транспорта», утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 15 июля 2011 г. № 710 в части исключения самопроизвольного срабатывания запуска баровой цепи. Лицом, допустившим нарушение требований охраны труда, указан ФИО27 – генеральный директор ООО «КБ «Тулажелдормаш», допустивший выпуск с завода-изготовителя щебнеочистительной машины ЩОМ-2000, имеющей конструктивные недостатки и недостаточную надежность машин, механизмов, оборудования, выразившиеся в несоответствии элементов системы управления выгребного устройства ЩОМ-2000, а также геометрических параметров кабины ГОСТ 32216-2013, техническим регламентам «О безопасности железнодорожного подвижного состава», «О безопасности инфраструктуры железнодорожного транспорта», утвержденного решением Комиссии Таможенного союза от 15 июля 2011 г. № 710 в части исключения самопроизвольного срабатывания запуска баровой цепи. Принято решение в том числе: обеспечить проведение работ по разрядке рабочих органов путевых машин только после того, как руководитель работ убедится в невозможности подачи питания на привод баровой цепи; внести дополнение в раздел охраны труда Технолого-нормировочной карты по очистке щебеночного балласта баровой щебнеочистительной машины.
Однако трое членов комиссии по расследованию несчастного случая имели особое мнение.
Так, Свидетель №17 (том 2 л.д.22-26) указывает, что не согласен с причиной несчастного случая и лицом, допустившим нарушений требований охраны труда. По его мнению, причиной несчастного случая явилась совокупности нарушений, допущенных как работодателем, так и его работниками: 1) нарушение работодателем требований ст.211 ТК РФ в части недоработки эксплуатирующей организацией (ДПМ) инструкции по охране труда для обслуживающего экипажа машины ЩИМ-2000 и вследствие этого отсутствие обучения и допуск к работе необученного персонала; 2) действия (бездействие) работников ОАО «РЖД» ФИО1, Свидетель №15 и Свидетель №13, выразившиеся в том числе, в допуске в кабину машины ЩОМ-2000 постороннего, что запрещено требованиями руководства по эксплуатации машины 2796.02.00.00.000РЭ (пункт 2.2.19) и спровоцировало нажатие машинистом ФИО1 кнопки «ПУСК». При этом, дополнительное блокирующее устройство, снимающее питание а привода баровой цепи, машинистом не использовалось; 3) непроведение обучения и проверки знаний по охране труда машиниста ФИО13, в том числе по работе на машине ЩОМ-2000; 4) непроведение идентификации риска воздействия на работника баровой цепью в процессе выполнения технологической операции по разрядке баровой цепи, при которой произошел несчастный случай. Ни в каких документах работодателя, как машиниста, так и пострадавшего, не определены взаимосогласованные действия машиниста и рабочих дистанции пути, являющихся сотрудниками двух разных структурных подразделений ОАО «РЖД».В имеющихся документах не определено положение работника дистанции пути (пострадавшего) относительно баровой цепи при производстве работ по её разрядке. В соответствии со ст.230 ТК РФ ФИО27 не может быть ответственным за нарушение правил охраны труда, поскольку не является работником ОАО «РЖД», обязанности по организации охраны труда работников ОАО «РЖД» на него не возложены.
ФИО19 (том 2 л.д.27) указывает, что в ходе проведения расследования установлена одна из причин несчастного случая – неосторожные действия машиниста ФИО1, выразившиеся в нажатии на кнопку «ПУСК» без команды руководителя работ, приведшее в движение баровую цепь машины ЩОМ-2000 смертельно травмировавшую монтера пути ФИО5 Данный факт является причиной возникновения несчастного случая. Кроме этого, комиссией не установлены лица, допустившие нарушения требований охраны труда. В ходе проведения расследования ФИО1 был определен, как лицо, допустившее неосторожные действия во время нахождения в кабине ЩОМ-2000, а именно: случайным нажатием кнопки «ПУСК» нарушил требования п.3.1.1 Инструкции ИОТ ПЧМ Ярославль- 088-2018 по охране труда при эксплуатации щебнеочистительной машины типа ЩОМ-2000.
ФИО18 (том 2 л.д.28) указывает, что причинами несчастного случая явились: 1) неудовлетворительная организация производства работ (код 08), выразившаяся в непроведении идентификации риска воздействия на работника движущейся баровой цепи ЩОМ-2000, и, как следствие, неосуществление управления данным профессиональным риском, что является нарушением требований ст.209, абз.3 ч.2 ст.212 ТК РФ и пп.37,38 Типового Положения о системе управления охраной труда, утвержденного Приказом Минтруда России от 19.08.2016 №438Н, так как неосуществление управления профессиональным риском воздействия на работника движущейся баровой цепи ЩОМ-2000 и привело к смертельному несчастному случаю с ФИО5; 2) неосторожные действия машиниста щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 ФИО1, выразившиеся в нажатии на кнопку «ПУСК» без команды руководителя работ, приведшее в движение баровую цепь машины ЩОМ-2000 смертельно травмировавшую монтера пути ФИО5, что является нарушением требований п.3.1.1 Инструкции ИОТ ПЧМ Ярославль-088-2018 по охране труда при эксплуатации щебнеочистительной машины типа ЩОМ-2000.Сам ФИО1 отрицает, что он нажал кнопку «ПУСК». Она полагает, что баровая цепь не могла прийти в движение самопроизвольно без нажатия на кнопку «ПУСК». В это время ФИО1 находился на рабочем месте, в кабине управления ЩОМ-2000. Он должен быть определен, как одно из лиц виновных в происшествии.
Из товарной накладной от 25.12.2019 (том 4 л.д.25-30) усматривается, что ОАО «РЖД» приобрело комплекс щебнеочистительный в составе: секция № 1 и секция № 2 с технической и эксплуатационной документацией.
Согласно формуляру 2796.02.00.00.000 ФО машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 секция № 2 (том 3 л.д.99-127), лица, допущенные к эксплуатации и обслуживанию, должны быть подробно ознакомлены с руководством по эксплуатации щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 Секция № 2. ФИО11 ЩОМ-2000 Секция № 2 предназначена для глубокой очистки и вырезки щебня при производстве усиленного среднего и капитального ремонтов железнодорожного пути. ФИО11 должна осуществлять очистку от засорителей щебеночного балласта на перегонах, станционных путях, в том числе у платформ, с отгрузкой засорителей в сторону от пути или в составы для засорителей и укладку очищенного балласта под путевую решетку, а также вырезку (без очистки) балласта и укладку геотекстиля. Сертификат соответствия № RUC-RU-ЖТ02.В.01634, серия RU № 0651879, срок действия с 29.12.2017 по 28.12.2022 включительно. Дата выпуска 2019 г., завод изготовитель – АО «Тулажелдормаш», заводской номер 002.
Данный формуляр содержит также учет работы машины (п.10), учет технического обслуживания (п.11), лист регистрации изменений (п.18).
В соответствии с актом о вводе в эксплуатацию ЩОМ-200 № 2, утвержденным начальником дирекции (том 4 л.д.20), 12.04.2020 машина ЩОМ-2000 № 002 прошла испытания и сдана в эксплуатацию.
Согласно сертификатам соответствия № ТС RU C-RU.XT02.B.01634 Серия RU № 0651879 и № ТС RU C-RU.XT02.B.01633 Серия RU № 0651878, выданным Органом по сертификации железнодорожного транспорта ФБУ «Регистр сертификации на федеральном железнодорожном транспорте» сроком действия с 29.12.2017 по 28.12.2022 (том 4 л.д.21-24), машины ЩОМ-2000 Секция № 2 и Секция №1 соответствуют требованиям «О безопасности железнодорожного подвижного состава» (ТР ТС 001/2011, который принят в использование решением комиссии таможенного союза от 15.07.2011 № 710.
В Перечень международных и региональных (межгосударственных) стандартов включен ГОСТ 32216-2013 Межгосударственный стандарт. Специальный железнодорожный подвижной состав. Общие технические требования, утвержденный Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии 8 ноября 2013 г. № 1466-ст, из которого следует, что в системе управления СЖПС должны быть предусмотрены меры по защите от несанкционированных и ошибочных действий машиниста и операторов технологического оборудования, способных привести к аварийным ситуациям. На пультах машиниста и оператора должны быть предусмотрены устройства блокировок органов управления (п.3.7.1).
В соответствии с письмом и.о. начальника Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин ФИО28, адресованным АО «Тулажелдормаш» и АО Калужский завод «Ремпутьмаш» (том 10 л.д.67-68) ОАО «РЖД» просит доработать конструктивные элементы щебнеочистительных машин и внести изменении в руководство по эксплуатации щебнеочистительных машин в части указания необходимости автомата защиты баровой цепи перед выполнением работниками любых действий в зоне работы баровой цепи.
Из ответа АО «Тулажелдормаш» № 312/09-20 от 07.09.2020 (том 1 л.д.102), следует, что право собственности на щебнеочистительную машину ЩОМ-2000№ 002 передано ООО «РПК Реммаш» - официальным дистрибьютором завода, в ОАО «РЖД» - на основании договора поставки № 3641805 от 12.11.2019. АО «Тулажелдормаш» по условиям договора осуществляет гарантийное обслуживание указанной продукции. Каких-либо сообщений от ОАО «РЖД» о возникновении обстоятельств, являющихся гарантийными случаями и требующих вмешательства АО «Тулажелдормаш» не поступало. Сведениями о неисправностях щебнеочистительной машины в 3 часа 45 минут 26 июля 2020 г. АО «Тулажелдормаш» не располагает. Согласно «ТР ТС 001/2011. Технический регламент ТС. О безопасности железнодорожного подвижного состава (решение Комиссии Таможенного союза от 15.07.2011 №710 (ред. от 30.10.2018) системы управления и контроля железнодорожного подвижного состава должны исключать создание опасных ситуаций при возможных логических ошибках обслуживающего персонала (пункт 23 Регламента); приборы и устройства для управления железнодорожным подвижным составом должны быть спроектированы и размещены так, чтобы исключалось непроизвольное их включение, выключение или переключение (пункт 28 Регламента). В соответствии с сертификатом соответствия № ТС RUC-RU.ЖТ02.В.01634 серия RU № 0651879, выданным органом по сертификации на железнодорожном транспорте ФБУ «Регистр сертификации на федеральном железнодорожном транспорте», щебнеочистительная машина ЩОМ-2000№ 002 соответствует требованиям «О безопасности железнодорожного подвижного состава».
В соответствии с ответом главного инженера Северной железной дороги ФИО29 № ИСХ 9111/Сев от 28.05.2021 и листом согласования (том 4 л.д.2-3),в Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры, а также в Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин отсутствуют зарегистрированные факты обращений работников, эксплуатирующих железнодорожно-строительную машину ЩОМ-2000 № 002 о самопроизвольном запуске выгребной цепи, а также о недостаточном уровне защиты машины от самопроизвольного запуска баровой цепи.
Согласно ответа генерального директора ООО «КБ «Тулажелдормаш» № КБ/54-28/05-21 от 28.05.2021 (том 4 л.д.5-8), до произошедшего 26.07.2020 несчастного случая с ФИО5, никаких обращений по вопросам самопроизвольного запуска привода выгребной цепи или о недостаточном уровне защиты от самопроизвольного запуска выгребной цепи от машинистов, обслуживающих машину ЩОМ-2000 № 002, либо от Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин, иных подразделений ОАО «РЖД», эксплуатирующих ЩОМ-2000, в адрес 000 «КБ «Тулажелдормаш» не поступало. Самопроизвольный запуск выгребной цепи машины ЩОМ -2000 невозможен.
В связи с несчастным случаем с ФИО5 от и.о. начальника Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин ФИО28 в адрес заводов, производящих щебнеочистительные машины, а именно АО «Тулажелдормаш» и АО «Калужский завод «Ремпутьмаш» поступило письмо с просьбой внести изменения в конструктивные элементы щебнеочистительных машин. ОО «КБ «Тулажелдормаш» во исполнение указанного письма внесло изменения в конструкторскую документацию на машину ЩОМ-2000, которые были согласованы в установленном порядке. В соответствии с внесенными изменениями в конструкторскую документацию АО «Тулажелдормаш» провело доработку всех ранее изготовленных машин ЩОМ-2000. Согласно письму от 02.03.2021 № 03499 Федерального агентства железнодорожного транспорта внесенные изменения не влияют на соответствие продукции требованиям ТР ТС 001/2011 и не требуют изменения сертификатов соответствия.
Из ответа генерального директора АО «Тулажелдормаш» от 28.05.2021 № 219/05-21 (том 4 л.д.10-17), машина ЩОМ-2000 № 002 имеет подтверждение соответствия всем требованиям ТР ТС 001/2011, что отражено в Сертификате соответствия № ТС RU C-RU.XT02.B.01634 Серия RU № 0651879, выданном Органом по сертификации железнодорожного транспорта ФБУ «Регистр сертификации на федеральном железнодорожном транспорте» - организацией, аккредитованной в национальной системе аккредитации Российской Федерации в качестве органа по сертификации Таможенного союза (Аттестат аккредитации № РОСС Ки.0001.11ЖТ02). Сертификат выдан на основании протокола сертификационных испытаний № ИЦ ПС-62-17 от 25.12.2017, проведенных организацией, так же аккредитованной в установленном порядке в национальной системе аккредитации РФ и Таможенного союза.
До произошедшего 26.07.2020 несчастного случая с ФИО5 никаких обращений от машинистов, обслуживающих машину ЩОМ-2000 № 002, либо от Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин, иных подразделений ОАО «РЖД», эксплуатирующих ЩОМ-2000, в адрес АО «Тулажелдормаш» не поступало.
Самопроизвольный запуск баровой цепи в машине ЩОМ -2000 невозможен.
В соответствии с требованием ГОСТ 32216-2013 п.3.7.1 на машине ЩОМ-2000 предусмотрена дополнительная блокировка включения баровой цепи, расположенная в кабине управления, в виде кнопки с маркировкой «Выгребная цепь» «откл», снимающей питание с привода.
Во исполнение письма и.о. начальника Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин ФИО28 была изменена схема запуска баровой цепи на всех машинах ЩОМ-2000: был поставлен дополнительный переключатель на панель управления, кнопка «ПУСК» была углублен, и добавлен автоматический звуковой сигнал. Согласно письму от 02.03.2021 № 03499 Федерального агентства железнодорожного транспорта внесенные изменения не влияют на соответствие продукции требованиям ТР ТС 001/2011 и не требуют изменения сертификатов соответствия.
Поэтому, на момент произошедшего несчастного случая машина ЩОМ-2000 № 2 полностью соответствовала всем требованиям ТР ТС 001/2011.
К данному ответу, в том числе приложен акт о доработке щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002 Секция № 1 от 10.08.2020 (том 4 л.д.16), в котором указаны доработки данной машины, а именно: 1) переключатель «Вперед/Назад» заменён с двухпозиционного на трёхпозиционный с промежуточным выключенным положением, с возвратом в среднее (выключенное) положение после его отпускания; 2) кнопка включения выгребной цепи заменена на кнопку, имеющую фронтальное кольцо в соответствии с п.3.4.9 ГОС 12.2.007.0-75; 3) введено реле времени в цепь переключателя «Вперед/Назад», которое обеспечивает кнопки включения выгребной цепи с задержкой по времени на три секунды после перевода переключателя в одно из рабочих положений. В течение этих трех секунд подается звуковой сигнал; 4) проведены изменения в электромонтаже в части изменения схемы электрической соединений в соответствии с требованиями ИИ 2796.243-2020; 5) проведены изменения в руководствах по эксплуатации 2796.01.00.00.000 РЭ и 2796.02.00.00.000 РЭ в части введения дополнительных требований безопасности при проведении работ в зоне выгребной цепи; 6) в руководство по эксплуатации электрооборудования 2796.01.00.00.000 РЭ введено описание алгоритма управления приводом выгребной цепи.
Извещение 2796.243-2020 (том 10 л.д.69-103) подтверждает изменения конструктивных доработок ЩОМ-2000 Секция № 1 и № 2.
Согласно приказов Галичской дистанции пути филиала ОАО «РЖД»:
- № 272 от 23.08.2010 (том 1 л.д.144), ФИО5 принят на работу во 2 линейный участок первого участка производственного штата, монтер пути 2 разряда, без права допуска к самостоятельной работе до получения профессии «монтер пути»;
- № 386 от 25.11.2010 (том 1 л.д.145), ФИО5 переведен во 2 линейный участок первого участка производственного штата, монтером пути 3 разряда;
- № 274 от 01.06.2011 (том 1 л.д.150), ФИО5 переведен в линейный участок № 3 эксплуатационного участка № 1, монтером пути 3 разряда;
- № 164 от 02.07.2012 (том 1 л.д.149), ФИО5 переведен в Укрупненную бригаду эксплуатационного участка № 1, монтером пути 3 разряда;
- № 25 от 01.10.2012 (ом 1 л.д.148), ФИО5 переведен в Укрупненную бригаду эксплуатационного участка № 1 (I группа), монтером пути 3 разряда;
- № 326 от 12.12.2013 (том 1 л.д.147), ФИО5 переведен в Укрупненную бригаду эксплуатационного участка № 1 (I группа), монтером пути 4 разряда;
- № 310 от 01.12.2014 (том 1 л.д.146), ФИО5 переведен в Укрупненную бригаду № 1 эксплуатационного участка № 1 (I группа), монтером пути 4 разряда.
В соответствии с личной карточкой (том 3 л.д.30) ФИО5 прошел инструктажи, обучение, проверку знаний требований охраны труда, получил допуск к работе.
Из протокола заседания комиссии по проверке знания требований охраны труда работников № 25/04 от 25.04.2018 (том 3 л.д.31) следует, что ФИО5 прошел проверку знания требований охраны труда работников по программе для обучения рабочих безопасным методом труда.
Согласно уведомлению монтерам пути ФИО7 и ФИО5 от 23.07.2020 (том 2 л.д.146), им сообщено, что для выполнения работ с машиной ЩОМ по ст.Галич их необходимо привлечь к работе в выходной день 25.07.2020.
Из заявления ФИО5 (том 2 л.д.145) видно, что он согласен работать в выходной день 25.07.2020-26.07.2020.
Как следует из приказа Галичской дистанции пути от 24.07.2020 № 206 (том 2 л.д.143-144), в связи с производственной необходимостью выполнения работ с машиной ЩОМ по ст.Галич привлечены к работе в выходной следующие работники: ФИО7, ФИО5
С данным приказом ФИО7 и ФИО5 ознакомлены.
В соответствии с журналами регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте (том 3 л.д.33-36) 25.07.2020 ФИО5 прошёл данный инструктаж.
Согласно анкеты ФИО1 (том 3 л.д.128-129), в 1994 году он получил образование по специальности помощника машиниста электровоза, в 2019 году прошел обучение в Ярославском подразделении Северного УЦПК по должности машинист ЖДСМ (несамоходный). Начиная с 07.07.1997 по 12.04.2018 работал в должностях помощника машиниста щебнеочистительных машин и машинистом щебнеочистительных машин ОАО «РЖД». С 12.04.2018 по настоящее время работает машинистом железнодорожно-строительной машины Няндомского участка железнодорожно-строительных машин тяжелого типа Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры Северо-восточной дирекции по эксплуатации путевых машин дирекции по эксплуатации путевых машин Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД».
Ярославской ПЧМ Северо-Восточной ДПМ-СП ДПМ-СП ЦДИ- филиала ОАО «РЖД» 16 мая 2019 г. ФИО1 выдано удостоверение о том, что он допущен к работе помощником машиниста на ЩОМ-1400, ЩОМ-1200, ЩОМ-1600, СЧ-601, СВЗ-240, СВЗ-800 (том 3 л.д.179-180).
Согласно приказа начальника Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры № 783 л/с от 12.04.2018 (том 6 л.д.6) и на основании трудового договора № 56 от 12.04.2018 (том 6 л.д.7-14), ФИО1 назначен на должность машиниста железнодорожно-строительной машины (ЩОМ) 6-ого разряда Няндомского участка железнодорожно-строительных машин тяжелого типа Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры.
Из заключения начальника ЖДСМ от 10 марта 2020 г. (том 3 л.д.181) видно, что проведенными практическими поездками на ЩОМ-2000 на участках производства работ в технологические «окна» установлено следующее: машинист ЖДСМ ФИО1 конструкцию управление автотормозами требования безопасности при обслуживании ЩОМ-2000 освоил. Требования постоянных сигналов, сигнальных указателей и знаков выполняет. Местные инструкции, инструкции по обслуживанию СПС знает хорошо и может быть допущен к самостоятельной работе в должности машиниста на ЩОМ-2000.
Как видно из приказа Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры – структурного подразделения Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин – структурного подразделения Дирекции по эксплуатации путевых машин - подразделения Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД» от 23 июля 2020 г. № 476/СПС (том 6 л.д.22-23) для обеспечения бесперебойной работы путевых машин, своевременного обслуживания, в соответствии с требованиями п.4.8 распоряжения ОАО «РЖД» от 26.12.2016 № 2676р, сформирована бригада на ССПС ЩОМ-2000 № 2 с 24.07.2020 в составе: машинистов железнодорожно-строительной машины ФИО1, Свидетель №14, Свидетель №8, Свидетель №9, Свидетель №11 и помощника железнодорожно-строительной машины ФИО4
В соответствии с проектом производства работ (том 7 л.д.28-34) 26.07.2020 объектом ремонта является участок 2 главного пути 501 км пк8 - 501 км пк10 станции Галич. Фронт работ 250 метров, «окно» 5 часов. После вырезки балласта 2–мя монтерами пути производится раздвижка шпал для освобождения баровой цепи машины ЩОМ.
Как следует из акта медицинского освидетельствования на состояние опьянения № 402 от 26.07.2020 (том 1 л.д.115), состояние опьянения у ФИО1 не установлено.
Из приказа Северной дирекции инфраструктуры – структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД» от 30.06.2020 (том 7 л.д.36-37) следует, что Свидетель №15 с 30.06.2020 переведен на должность начальника Галичской дистанции пути.
В соответствии с приказом Северной дирекции инфраструктуры – структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД» от 20.07.2020 (том 7 л.д.38) исполнение обязанностей заместителя начальника Галичской дистанции пути возложено на Свидетель №13
Согласно протоколу очной ставки от 30.06.2021 (том 8 л.д.123-129) между обвиняемым ФИО1 и свидетелем ФИО30 каждый поддержал свои показания. При этом обвиняемый ФИО13 пояснил, что баровую цепь он остановил нажатием кнопки «СТОП», которая расположена на пульте управления справа от его рабочего места (кресла машиниста). Автомат выгребной цепи он не выключал, так как это не предусмотрено инструкцией по эксплуатации машины ЩОМ-2000 № 2, поэтому считает, что правил не нарушал.
Обвиняемый ФИО1 подтвердил показания свидетеля ФИО31 о том, что после получения разрешения от машиниста ФИО1 на вход монтеров в опасную зону он дал команду ФИО10 и ФИО5 на раздвижку шпал ломами для последующего приведения машины в транспортное положение. Ответственность за приведение машины в транспортное положение несут машинисты.
Обвиняемый ФИО1 не согласился с показаниями свидетеля ФИО30 в той части, что запуск баровой цепи произошел именно от нажатия машинистом кнопки «ПУСК», в тот момент, когда ФИО1 потянулся к свидетелю правой рукой через пульт управления сверху. Обвиняемый ФИО1 пояснил, что он потянулся к свидетелю под пультом управления. В момент, когда он показывал Свидетель №15, как нужно заполнять, произошел запуск баровой цепи. Кнопку «ПУСК» баровой цепи он не нажимал, и нажать не мог, так как находился под пультом управления.
В соответствии с телеграммой первого заместителя начальника Северной железной дороги ФИО17 № ИСХ-11841/СЕВ от 23.07.2020 (том 2 л.д.135-139), 26.07.2020 разрешено предоставить «окно»: ПЧ-11, продолжительностью 5 часов 00 минут с 02 часов 10 минут до 07 часов 10 минут по 2-му пути ст.Галич от сигнала М11 до сигнала М7 на 50 км пк 9-10 для вырезки выплеска с применением ЩОМ-2000 № 2, ХДВ, ВПО № 378, ВПР № 87, со снятием напряжения в контактной сети с 2, 5, 6, 7, 8-го пути ст.Галич на 4 часа в начале «окна», 1АДМ-1.3 № 1172. Руководителем работ назначен и.о. ПЧЗ Свидетель №13, который является ответственным за соблюдение технологии проведения «окна», безопасное производство работ, охрану труда, формирование техники, своевременное оформление перевозочных документов на отправляемые «окна» и с «окна» хозяйственные поезда, шурфовку кабельных трасс с предоставлением акта причастным, за безопасность движения поездов, выдачу предупреждений, запись в журнал ДУ-46 и в журнале диспетчерских распоряжений, проверку и соблюдение габарита, ограждение места работ, выделение сигналистов, своевременную подачу уведомления об окончании работ и своевременное освобождение фронта работ от техники, открытие пути для движения.
Согласно технического задания начальника Галичской дистанции пути- структурного подразделения Северной дирекции инфраструктуры – структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД» (том 7 л.д.41-50) получено техническое задание на производство работ по очистке (вырезке) балласта ЩОМ-200 № 2, согласно которому в период времени с 02 часов 09 минут до 03 часов 36 минут 26.07.2020 на 2-ом главном пути от 501 км пикет 9 до 502 км пикет 1 железнодорожной станции Галич Северной железной дороги – филиала ОАО «РЖД».
В соответствии с п. 11.1 Регламента взаимодействия Северной дирекции инфраструктуры и Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин в процессе организации эксплуатации и технического обслуживания специального подвижного состава, утвержденного распоряжением первого заместителя начальника Северной железной дороги от 05.07.2018 № Сев-811/р (том 12 л.д.66-85), структурные подразделения Исполнителя, которыми согласно разделу № 2 Регламента являются подразделения Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевой машины, несут ответственность за безопасную эксплуатацию техники, в соответствии с технологическим процессом на работу машины; за соблюдение технологии работы техники; за приведение машин в транспортное положение и записи в ДУ-46.
Должностные обязанности машиниста ФИО1 регламентированы должностной инструкцией машиниста ЖДСМ Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры, утвержденной начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 27.12.2019 (том 3 л.д.130-137), в соответствии с которой:
- машинист железнодорожно-строительных машин должен знать: технологию выполняемых им работ; устройство железнодорожно-строительных машин и правила их вождения; правила и нормы по охране труда и технике безопасности; правила технической эксплуатации железных дорог (п.1.7);
- машинист железнодорожно-строительных машин руководствуется в своей работе законодательными, нормативными и правовыми актами, по кругу обязанностей (п.1.9.4);
- машинист железнодорожно-строительных машин руководствуется в своей работе правилами техники безопасности, охраны труда (п. 1.9.5);
- в процессе работы машинист железнодорожно-строительных машин и механизмов обязан знать и применять действующие нормативные документы, касающиеся его деятельности, выполнять требования нормативных актов по охране труда, соблюдать методы и приёмы безопасного выполнения работ во время проведения технического обслуживания и выполнения работ по ремонту пути (п.2.2.6);
- в процессе работы машинист железнодорожно-строительных машин и механизмов выполняет обязанности работника в области охраны труда согласно требованиям ст.214 Трудового кодекса Российской Федерации (п.2.2.9).
Согласно п.13 Правил технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса РФ от 21.12.2010 № 286 (ПТЭ), действовавших в момент совершения преступления (том 12 л.д.64), работники железнодорожного транспорта должны соблюдать правила и инструкции по охране труда, пожарной безопасности, установленные для выполняемой ими работы и немедленно извещать своего непосредственного или вышестоящего руководителя о любой ситуации, угрожающей жизни и здоровью работников.
В соответствии с Правилами по охране труда, экологической, промышленной и пожарной безопасности при техническом обслуживании и ремонте объектов инфраструктуры путевого комплекса ОАО «РЖД», утвержденных распоряжением ОАО «РЖД» от 04.02.2014 № 255Р, действовавших в момент совершения преступления (ом 12 л.д.63), ответственным лицом за обеспечение безопасности работников при выполнении работ с применением путевых машин должен быть руководитель работ, назначаемый начальником соответствующего структурного подразделения (п.2.4.1); машинист путевой машины перед выполнением операции должен подать установленный звуковой сигнал (п.2.4.6).
Согласно Технолого-нормировочной карты № к603ц-14 «Очистка щебеночного балласта баровой щебнеочистительной машиной без укладки геосинтетических материалов, утвержденной главным инженером Центральной дирекции по ремонту пути – филиала ОАО «РЖД» 24.06.2014 (том 3 л.д.76-98):
- ответственным за соблюдение требований безопасности персоналом, обслуживающим машину, возлагается на машиниста путевой машины (п.6.1);
- все операции при работе путевых машин должны производиться по команде руководителя работ. Машинист путевой машины перед выполнением операции должен подать установленный звуковой сигнал (п.6.5);
- во время работы щебнеочистительной машины не допускается нахождение работников на расстоянии менее 3 м впереди или сзади выгребного рабочего органа и нахождение работников со стороны выброса засорителей. Перед выполнением операций по зарядке и разрядке машины, а также перед пуском рабочих органов машинист должен убедиться в отсутствии около них людей. При зарядке и разрядке рабочих очистительных органов щебнеочистительной машины поднятая рельсошпальная решетка должна закрепляться на предохранительных захватах, при этом не допускается нахождение работников на расстоянии менее 2 м от поднимаемого или опускаемого выгребного устройства (п.6.11);
- приводить в движение подъемно-рихтовочное устройство и другое оборудование машины, начинать движение щебнеочистительной машины допускается только после выхода всех монтёров пути из опасной зоны (п.6.12).
В соответствии с Технологической картой «Очистка щебня в пути щебнеочистительной машиной СЧ-600, ЩОМ-2000, СЧ-601, ЩОМ-1200, утвержденной главным инженером Галичской дистанции пути 18.04.2020 (том 6 л.д.232-249):
- ответственность за соблюдение требований безопасности труда работниками, обслуживающими машину, возлагается на машиниста путевой машины (п. 6.4.1);
- машинист путевой машины перед выполнением операции должен подать установленный звуковой сигнал (п. 6.4.4);
- при работе путевых машин по очистке и вырезке балласта необходимо соблюдать меры безопасности, в частности, перед выполнением операций по зарядке и разрядке путевой машины, а также перед пуском рабочих органов, машинист должен убедиться в отсутствии около них людей и предупредить руководителя работ и занятых с машиной раотников звуковым сигналом (п.6.4.8).
Согласно инструкции по охране труда по эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ», утвержденной начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 26.02.2018 (том 3 л.д.138-178, том 6 л.д.212-231), с которой машинист железнодорожно-строительных машин и механизмов ФИО1 ознакомлен:
- машинистам железнодорожно-строительных машин запрещается допускать пребывание на машине ЩОМ посторонних лиц; оставлять машину ЩОМ с работающим дизельным двигателем без присмотра (п.1.6);
- все операции по работе машины ЩОМ должны осуществляться по команде руководителя работ (п.3.1.1);
- машинист железнодорожно-строительных машин должен выполнять требования технологического процесса (п.3.3.2);
- перед выполнением операций по зарядке и разрядке выгребного устройства или пуском рабочих органов, старший смены должен убедиться в отсутствии около них людей и предупредить машинистов железнодорожно-строительных машин звуковым сигналом (п.3.3.4);
- во время работы ЩОМ запрещается приближение посторонних лиц к работающей машине ЩОМ ближе 5 м (п.3.3.6);
- машинист железнодорожно-строительных машин должен наблюдать за состоянием, отображаемым на пульте управления машины ЩОМ. В случае срабатывания аварийной сигнализации или при возникновении отклонений от нормальных показателей следует приостановить работы и выяснить причину (п.3.11.1).
В соответствии с инструкцией по охране труда для монтера пути ИОТ ПЧ-11-025-2016 (том 3 л.д.49-75, том 6 л.д.184-210) перед работой с путевыми машинами монтеры пути должны получить целевой инструктаж руководителя работ о местах их нахождения при подготовке машин к работе, приведении их в действие и работе, правилах безопасного производства работ и порядка схода с пути в установленные места на время пропуска поездов по соседнему пути; во время работы с путевой с путевой машиной монтеру пути запрещается находиться в пределах зоны действия рабочих органов машины после подачи машинистом звукового сигнала о начале.
Из п.3 Руководства по эксплуатации 2796.01.00.00.000 РЭ1 машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 Секция № 1, утвержденного генеральным директором ООО «КБ «Тулажелдормаш» 27.12.2017 (том 4 л.д. 31-76), следует, что управление машиной производится согласно принципиальным схемам, в том числе привода выгребной цепи.
Согласно схеме электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.02.17.00.000 ЭЗ.11 (Секция № 2) (том 10 л.д.100), запуск баровой цепи возможен только при нажатии кнопки SB91, т.е. кнопки «ПУСК» на пульте правом (на кресле-пульте расположенном в кабине управления ЩОМ-2000 № 002. Выключение цепи, исключающее ее неосторожный запуск, происходит при нажатии кнопки SB93 - т.е. кнопки «СТОП», на пульте правом (на кресле-пульте), расположенном в кабине управления ЩОМ-2000 № 002 с последующим отключением автомата КН11 – т.е. автомата «Выгребная цепь», путем нажатия кнопки «ОТКЛ.» на панели управления, расположенной слева от кресла машиниста на стене кабины управления.
В соответствии с Руководством по эксплуатации 2796.01.00.00.000 РЭ1 машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 Секция № 2, утвержденного генеральным директором ООО «КБ «Тулажелдормаш» 27.12.2017 (том 5 л.д.1-151):
- перед выполнением операций по зарядке и разрядке машины, а также перед пуском рабочих органов, машинист должен убедиться в отсутствии около них людей (п.2.2.9);
- машинист должен в совершенстве знать конструкцию всей машины, устройство и работу всех узлов (п. 2.4.1.3);
- машинист обязан обеспечить надежную эксплуатацию и техническое обслуживание выгребного и очистного устройств, устройства распределения щебня (п.2.4.1.4);
- после окончания работы машина должна быть приведена в транспортное положение, т.е. разряжена. По мере того, как машина освобождается от остатков балласта, постепенно останавливается: выгребная цепь, загрузочный контейнер, грохот (п.2.4.5);
- во всех случаях транспортирования машина должна быть приведена в транспортное положение с постановкой всех имеющихся транспортных запоров и других предохранительных устройств (п. 5.2);
- при приведении машины в транспортное положение, необходимо в дополнение к требованиям раздела 2.4.5перевести в выключенное положение главный автоматический выключатель (п. 5.8).
Согласно заключению судебной медицинской экспертизы трупа ФИО5 № 625 от 03.08.2020 (том 7 л.д.81-90) установлены следующие повреждения:
1.1. сочетанная тупая травма головы и шеи, груди, живота и таза, верхних и нижних конечностей:
тупая травма головы и шеи: кровоподтеки на верхних веках глаз, ссадины в лобной области справа, на кончике носа, в подбородочной области справа, в левой щечной области, в верхней части левой ушной раковины, на правой передней боковой поверхности в нижней трети шеи, кровоизлияние в мягких тканях затылочной области, субарахноидальные кровоизлияния на выпуклой поверхности левой теменной доли и задне-верхней поверхности правого полушария мозжечка.
Тупая травма груди, живота и таза: ссадина на передней поверхности грудной клетки с переходом в эпигастральную область живота, обширная рваная рана на передней брюшной стенке с переходом на боковые отделы живота, мошонку, промежность, заднепроходное отверстие, паховые области, переднюю поверхность верхней трети обоих бедер; множественные переломы ребе справа и слева по нескольким анатомическим линиям, разрывы межпозвонковых дисков между телами 3-го и 4 –го грудных позвонков и между телами 1 –го и 2-го поясничных позвонков с полным перерывом спинного мозга на этих уровнях, оскольчатый перелом 2-го поясничного позвонка, разрыв лобкового симфиза, оскольчатые переломы верхних ветвей лобковых костей; множественные разрывы диафрагмы, обоих легких, печени, почек, брыжейки и связок кишечника, сальника, петель тонкой и толстой кишки; разрывы аорты, пищевода, селезенки; подкожная эмфизема грудной клетки, двусторонний гемоторакс, гемоперитонеум.
Тупая травма верхних и нижних конечностей: рваные раны на внутренней поверхности в средней и нижней трети правого бедра, на внутренней поверхности в верхней трети правой голени, открытый вывих дистального (нижнего) конца левой большеберцовой кости, ссадины на задней поверхности верхней трети левого плеча, на наружной поверхности в нижней трети левого плеча, на наружной поверхности в нижней трети левого плеча, на задней поверхности левого локтевого сустава, на задней поверхности в средней и верхней трети левого предплечья, на передне-внутренней поверхности в верхней и средней трети левого бедра, на передней поверхности в нижней трети левого бедра с переходом на коленный сустав, на передней и внутренней поверхности в верхней и средней трети левой голени, на внутренней поверхности правого коленного сустава, на передней поверхности средней трети левой голени, на передней поверхности в нижней трети левой голени, на задней поверхности в нижней трети правой голени.
Внешние свойства повреждений, образующих комплекс сочетанной тупой травмы, их характер и локализация свидетельствуют о том, что данные повреждения образовались практически одновременно, незадолго (несколько секунд –несколько десятков секунд) до наступления смерти ФИО5 при непосредственном и опосредованном травматическом взаимодействии с твердым тупым предметом со значительной силой, возможно при затягивании ФИО5 в щебнеочистительную машину.
Принимая во внимание множественность и массивность повреждений, установленных при судебно-медицинской экспертизе трупа ФИО5, их образование при падении из положения стоя, в том числе, при соударении с выступающими предметами, исключается.
Совершение ФИО5 активных целенаправленных действий (в том числе самостоятельное передвижение) после получения данной травмы невозможно.
1.2. Травматический шок тяжелой степени: скудные трупные пятна, «шоковые» почки, запустевание крупных кровеносных сосудов и полостей сердца, малокровие внутренних органов.
Сочетанная тупая травма головы и шеи, груди, живота и таза, верхних и нижних конечностей с множественными массивными повреждениями мягких тканей, костей скелете и внутренних органов, осложнившаяся развитием травматического шока тяжелой степени, по признаку опасности для жизни квалифицируется как тяжкий вред здоровью.
2. Объективных признаков заболеваний, которые могли бы способствовать наступлению смерти, при судебно-медицинской экспертизе трупа ФИО5 не обнаружено.
3. Смерть ФИО5 наступила от сочетанной тупой травмы головы и шеи, груди, живота и таза, верхних и нижних конечностей с множественными массивными повреждениями мягких тканей, костей скелета и внутренних органов, осложнившейся развитием травматического шока.
Между причиненным тяжким вредом здоровью и наступлением смерти ФИО5 имеется прямая причинно-следственная связь.
Принимая во внимание характер и выраженность ранних трупных явлений, отмеченных при экспертизе трупа, смерть ФИО5 наступила не более чем за 24-36 часов до начала исследования (экспертиза начата 27.07.2020 в 09 часов 10 минут).
При судебно-химическом исследовании мышцы от трупа ФИО5 этиловый спирт и его суррогаты не обнаружены.
Согласно заключению судебной медицинской экспертизы №2/ 625 от 03.08.2020 по трупу ФИО5 (том 10 л.д.179-187) установлены следующие повреждения:
1.1. сочетанная тупая травма головы и шеи, груди, живота и таза, верхних и нижних конечностей:
тупая травма головы и шеи: кровоподтеки на верхних веках глаз, ссадины в лобной области справа, на кончике носа, в подбородочной области справа, в левой щечной области, в верхней части левой ушной раковины, на правой передней боковой поверхности в нижней трети шеи, кровоизлияние в мягких тканях затылочной области, субарахноидальные кровоизлияния на выпуклой поверхности левой теменной доли и задне-верхней поверхности правого полушария мозжечка.
Тупая травма груди, живота и таза: ссадина на передней поверхности грудной клетки с переходом в эпигастральную область живота, обширная рваная рана на передней брюшной стенке с переходом на боковые отделы живота, мошонку, промежность, заднепроходное отверстие, паховые области, переднюю поверхность верхней трети обоих бедер; множественные переломы ребе справа и слева по нескольким анатомическим линиям, разрывы межпозвонковых дисков между телами 3-го и 4 –го грудных позвонков и между телами 1 –го и 2-го поясничных позвонков с полным перерывом спинного мозга на этих уровнях, оскольчатый перелом 2-го поясничного позвонка, разрыв лобкового симфиза, оскольчатые переломы верхних ветвей лобковых костей; множественные разрывы диафрагмы, обоих легких, печени, почек, брыжейки и связок кишечника, сальника, петель тонкой и толстой кишки; разрывы аорты, пищевода, селезенки; подкожная эмфизема грудной клетки, двусторонний гемоторакс, гемоперитонеум.
Тупая травма верхних и нижних конечностей: рваные раны на внутренней поверхности в средней и нижней трети правого бедра, на внутренней поверхности в верхней трети правой голени, открытый вывих дистального (нижнего) конца левой большеберцовой кости, ссадины на задней поверхности верхней трети левого плеча, на наружной поверхности в нижней трети левого плеча, на наружной поверхности в нижней трети левого плеча, на задней поверхности левого локтевого сустава, на задней поверхности в средней и верхней трети левого предплечья, на передне-внутренней поверхности в верхней и средней трети левого бедра, на передней поверхности в нижней трети левого бедра с переходом на коленный сустав, на передней и внутренней поверхности в верхней и средней трети левой голени, на внутренней поверхности правого коленного сустава, на передней поверхности средней трети левой голени, на передней поверхности в нижней трети левой голени, на задней поверхности в нижней трети правой голени.
Внешние свойства повреждений, образующих комплекс сочетанной тупой травмы, их характер и локализация свидетельствуют о том, что данные повреждения образовались практически одновременно, незадолго (несколько секунд –несколько десятков секунд) до наступления смерти ФИО5 при непосредственном и опосредованном травматическом взаимодействии с твердым тупым предметом с очень большой силой, возможно в срок и при обстоятельствах, указанных в постановлении.
В связи с тем, что все повреждения, входящие в комплекс сочетанной тупой травмы, образовались практически одновременно в короткий промежуток времени до наступления смерти ФИО5, сказать о последовательности их причинения не представляется возможным.
С учетом множественного характера и массивности повреждений, установленных при судебно-медицинской экспертизе трупа ФИО5, их получение при падении из положения стоя, в том числе, при соударении с выступающими предметами, исключается.
Совершение ФИО5 активных целенаправленных действий (в том числе самостоятельное передвижение) после получения данной травмы невозможно.
1.2. Признаки травматического шока тяжелой степени: скудные трупные пятна, «шоковые» почки, запустевание крупных кровеносных сосудов и полостей сердца, малокровие внутренних органов.
Сочетанная тупая травма головы и шеи, груди, живота и таза, верхних и нижних конечностей с множественными массивными повреждениями мягких тканей, костей скелете и внутренних органов, осложнившаяся развитием травматического шока тяжелой степени, по признаку опасности для жизни квалифицируется как тяжкий вред здоровью.
2. Объективных признаков заболеваний, которые могли бы способствовать наступлению смерти, при судебно-медицинской экспертизе трупа ФИО5 не обнаружено.
3. Смерть ФИО5 наступила от сочетанной тупой травмы головы и шеи, груди, живота и таза, верхних и нижних конечностей с множественными массивными повреждениями мягких тканей, костей скелета и внутренних органов, осложнившейся развитием травматического шока.
Между причиненным тяжким вредом здоровью и наступлением смерти ФИО5 имеется прямая причинно-следственная связь.
Принимая во внимание характер и выраженность ранних трупных явлений, отмеченных при экспертизе трупа, смерть ФИО5 наступила не более чем за 24-36 часов до начала исследования 27.07.2020 в 09 часов 10 минут).
При судебно-химическом исследовании мышцы от трупа ФИО5 этиловый спирт и его суррогаты не обнаружены.
По заключению судебно-технологической экспертизы в области безопасности движения железнодорожного транспорта от 24.05.2021 (том 7 л.д.113-134), проведенной доцентом кафедры «Локомотивы и локомотивное хозяйство» Петербургского государственного университета путей сообщения Императора А. I, кандидатом технических наук ФИО12:
- непосредственной причиной приведения в рабочее состояние баровой цепи щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002, 26.07.2020 послужило нажатие машинистом ФИО1 кнопки SB91 («ПУСК» баровой цепи) при включенном автомате «Выгребная цепь»;
- нарушений в действиях ФИО5 не выявлено;
- в действиях ФИО1 имеются нарушения. Машинист ФИО1 допустил следующие нарушения
(Обозначения: [2] – Правила технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса РФ от 21.12.2010 № 286; [5] - Технолого-нормировочная карта № к603ц-14 «Очистка щебеночного балласта баровой щебнеочистительной машиной без укладки геосинтетических материалов, утвержденной главным инженером Центральной дирекции по ремонту пути – филиала ОАО «РЖД» 24.06.2014; [7] – Инструкция по охране труда по эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ», утверждённой начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 26.02.2018 (ИОТ ПЧМ Ярославь-088-2018); [9] – Правила по охране труда, экологической, промышленной и пожарной безопасности при техническом обслуживании и ремонте объектов инфраструктуры путевого комплекса ОАО «РЖД», утвержденные распоряжением ОАО «РЖД» от 04.02.2012 № 255р):
в нарушение п.п. 1.7, 1.9.4, 1.9.5, 2.2.6, 2.2.9 Должностной инструкции; п. 13 [2]; п. 2.4.1 [9]; п. 6.1 [5]; п. 3.3.2. [7], п.п. 2.4.1.3, 2.4.1.4, 2.4.5, 5.2, 5.8 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) остановил работу баровой цепи ШОМ-2000 № 2 путем нажатия кнопки «СТОП», не отключив при этом автомат «Выгребная цепь»;
в нарушение п. 3.3.2. [7], п.п. 2.4.1.3, 2.4.1.4, 2.4.5, 5.2, 5.8 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) подал звуковой сигнал (гудок), чем сообщил руководителю работ Свидетель №15 об отключении рабочих органов ЩОМ - 2000 № 2 и готовности машины к разрядке;
в нарушение п. 1.6 [7] до завершения приведения машины в транспортное положение допустил в кабину управления руководителя работ Свидетель №15 для подписания документов.
в нарушение п. 2.4.6 [9]; п.п. п. 3.1.1, 3.3.4, 3.3.6, 3.11.1 [7]; п.п. 6.5, 6.11, 6.12 [5]; п. 2.2.9 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) случайно произвел нажатие кнопки «СТАРТ» баровой цепи ЩОМ-2000 № 002, от чего баровая цепь приведена в рабочее состояние.
При этом вышеуказанные нарушения технологического процесса управления машиной ЩОМ-2000 № 002, допущенные машинистом ФИО1, являются существенными и первостепенными, состоящими в прямой причинной связи с наступившими последствиями - нарушениями требований охраны труда, что является нарушением п.3.3.2. инструкции по охране труда при эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ» «…Машинист ЖДСМ и помощник машиниста ЖДСМ должны выполнять требования технологического процесса...», а также п. 13 ПТЭ «…Работники железнодорожного транспорта должны соблюдать правила и инструкции по охране труда, пожарной безопасности, установленные для выполняемой ими работы…».
Со стороны начальника Галичской дистанции пути Свидетель №15 имеются следующие нарушения, не состоящие в прямой причинной связи с наступившими последствиями: руководители работ обеспечивают постоянный контроль за соблюдением правил производства путевых работ и несут ответственность за безопасность движения поездов и производство маневровой работы (п.1.3); осуществляет контроль за технологией путевых работ в соответствии с требованиями технологических процессов, норм, существующих инструкций по безопасности движения (п.7.8 должностной инструкции). Действия руководителя не являются причиной возникновения транспортного происшествия. Однако выполнение требований по безопасности позволили избежать транспортное происшествие. Руководитель работ должен оформлять документы и проверять правильность комплекса после окончания работ, а не во время.
Машинист ФИО1 не проконтролировал технологический процесс подготовки щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 для перевода в транспортное положение (это является непосредственной обязанностью машиниста), что является нарушением правил охраны труда и, следовательно, нарушением правил технической эксплуатации. Во время транспортного происшествия машинист не обесточил цепь пуска баровой цепи, чем создал возможность ее запуска, не контролировал выполняемые бригадой работы, совершил действия, которые не входят в перечень операций, проводимых при приведении щебнеочистительной машины в транспортное положение, чем создал условия нажатия кнопки SB 91, приведшей к запуску баровой цепи и смертельному травмированною ФИО5
Согласно заключению комиссионной судебно-технологической экспертизы от 12.04.2022 (том 10 л.д.135-170), проведенной доцентом кафедры «Локомотивы и локомотивное хозяйство» Петербургского государственного университета путей сообщения Императора А. I, кандидатом технических наук ФИО12, имеющим высшее образование (инженер путей сообщения по специальности локомотивы) и доцентом кафедры «Локомотивы и локомотивное хозяйство» Петербургского государственного университета путей сообщения Императора А. I, кандидатом технических наук ФИО32, имеющим высшее образование (инженер-механик по специальности строительные и дорожные машины и оборудование):
- непосредственной причиной приведения в рабочее состояние баровой цепи щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002, 26.07.2020 послужило нажатие кнопки SB91 («ПУСК» баровой цепи) при включенном автомате «Выгребная цепь»;
- нарушений в действиях ФИО5 не выявлено;
- - в действиях ФИО1 имеются нарушения. Машинист ФИО1 допустил следующие нарушения:
(Обозначения: [2] – Правила технической эксплуатации железных дорог Российской Федерации, утвержденных приказом Минтранса РФ от 21.12.2010 № 286; [5] - Технолого-нормировочная карта № к603ц-14 «Очистка щебеночного балласта баровой щебнеочистительной машиной без укладки геосинтетических материалов, утвержденной главным инженером Центральной дирекции по ремонту пути – филиала ОАО «РЖД» 24.06.2014; [7] – Инструкция по охране труда по эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ», утверждённой начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 26.02.2018 (ИОТ ПЧМ Ярославь-088-2018); [9] – Правила по охране труда, экологической, промышленной и пожарной безопасности при техническом обслуживании и ремонте объектов инфраструктуры путевого комплекса ОАО «РЖД», утвержденные распоряжением ОАО «РЖД» от 04.02.2012 № 255р):
в нарушение п.п. 1.7, 1.9.4, 1.9.5, 2.2.6, 2.2.9 Должностной инструкции; п. 13 [2]; п. 2.4.1 [9]; п. 6.1 [5]; п. 3.3.2. [7], п.п. 2.4.1.3, 2.4.1.4, 2.4.5, 5.2, 5.8 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) остановил работу баровой цепи ШОМ-2000 № 2 путем нажатия кнопки «СТОП», не отключив при этом автомат «Выгребная цепь»;
в нарушение п. 3.3.2. [7], п.п. 2.4.1.3, 2.4.1.4, 2.4.5, 5.2, 5.8 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) подал звуковой сигнал (гудок), чем сообщил руководителю работ Свидетель №15 об отключении рабочих органов ЩОМ - 2000 № 2 и готовности машины к разрядке.
в нарушение п. 1.6 [7] до завершения приведения машины в транспортное положение допустил в кабину управления руководителя работ Свидетель №15 для подписания документов;
При этом вышеуказанные нарушения технологического процесса управления машиной ЩОМ-2000 № 2, допущенные машинистом ФИО1 являются существенными и первостепенными, состоящими в прямой причинной связи с наступившими последствиями - нарушениями требований охраны труда, что является нарушением п.3.3.2. инструкции по охране труда при эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ» «...Машинист ЖДСМ и помощник машиниста ЖДСМ должны выполнять требования технологического процесса...», а также п. 13 ПТЭ «...Работники железнодорожного транспорта должны соблюдать правила и инструкции по охране труда, пожарной безопасности, установленные для выполняемой ими работы…»
Со стороны начальника Галичской дистанции пути Свидетель №15 имеются следующие нарушения, не состоящие в прямой причинной связи с наступившими последствиями: руководители работ обеспечивают постоянный контроль за соблюдением правил производства путевых работ и несут ответственность за безопасность движения поездов и производство маневровой работы (п.1.3); осуществляет контроль за технологией путевых работ в соответствии с требованиями технологических процессов, норм, существующих инструкций по безопасности движения (п.7.8 должностной инструкции). Действия руководителя не являются причиной возникновения транспортного происшествия. Однако выполнение требований по безопасности позволили бы избежать транспортное происшествие. Руководитель работ должен оформлять документы и проверять правильность комплекса после окончания работ, а не во время.
У машиниста ФИО1 несколько групп нарушений.
1. Машинист остановил работу баровой цепи ШОМ-2000 № 2 путем нажатия кнопки «СТОП», не отключив при этом автомат «Выгребная цепь».
2. Машинист подал звуковой сигнал (гудок), чем сообщил руководителю работ Свидетель №15 о отключении рабочих органов ЩОМ - 2000 № 2 и готовности машины к разрядке.
3. До завершения приведения машины в транспортное положение допустил в кабину управления руководителя работ Свидетель №15 для подписания документов.
Все нарушения, допущенные машинистом ФИО1, связаны между собой и привели к последствиям в виде смерти ФИО5
Машинист ФИО1 не проконтролировал технологический процесс подготовки щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 для перевода в транспортное положение (это является непосредственной обязанностью машиниста), что является нарушением правил охраны труда и, следовательно, нарушением правил технической эксплуатации. Во время транспортного происшествия машинист не обесточил цепь пуска баровой цепи, чем создал возможность ее запуска, не контролировал выполняемые бригадой работы, совершил действия, которые не входят в перечень операций проводимых, при приведении щебнеочистительной машины в транспортное положение, чем создал условия нажатия кнопки SB91, приведшей к запуску баровой цепи и смертельному травмированию ФИО5
Непосредственной причиной произошедшего послужило нажатие кнопки SB91 («ПУСК» баровой цепи) при включенном автомате «Выгребная цепь». При этом, учитывая схему привода баровой цепи ЩОМ-2000 № 2, если бы автомат «Выгребная цепь» был отключен, запуск баровой цепи, даже при нажатии на кнопку «ПУСК» не произошел бы.
В судебном заседании эксперт ФИО12, кандидат наук по специальности тяговых подвижных составов тяговых поездов, допрошенный посредством видеоконференц-связи на базе Октябрьского районного суда г. Санкт – Петербурга, пояснил, что технологические экспертизы он производит не менее 10 раз в год, им написана диссертация по электрическим схемам.
Первая экспертиза была проведена им, вторая - совместно с отцом ФИО32, поскольку необходимо было участие эксперта с профильным образованием, вопросы были одни и те же.
При проведении экспертиз он опирался на показания свидетелей и материалы дела.
В экспертизах, методом логического исключения с применением показаний свидетелей, дано заключение о том, что непосредственной причиной привидения в рабочее состояние баровой цепи послужило нажатие ФИО13 кнопки «ПУСК» при включенном автомате «Выгребная цепь». Нажатие кнопки зафиксировала система мониторинга. Чтобы не было самопроизвольного запуска баровой цепи, ФИО13 должен быть отключить автомат защиты «Выгребная цепь».
Со стороны ФИО13 имелось несколько групп нарушений. Он остановил работу баровой цепи, не отключив автомат «Выгребная цепь». Он подал звуковой сигнал, сообщив о готовности машины к разрядке. Документы подписываются только нахождение машины ЩОМ в транспортном положении. Свидетель №15 имел право подписывать документы, но после того, как все будут в безопасном месте. Это является с его стороны нарушением, но машинист должен был сказать: «Процесс не закончен. После окончания, подпишем». Машинист видел, что работы не окончены. То есть до завершения работ он допустил Свидетель №15 в кабину для подписания документов. И Свидетель №15, и ФИО13, отвечают за безопасность работ. Причинно-следственная связь запуска баровой цепи – это нажатие кнопки «ПУСК». Все остальное сопутствующее – это возможность предотвращения.
В материалах дела имеются документы, что Свидетель №13 был вновь назначенный руководитель работ без опыта. Соответственно, если ставится руководителем работ человек без опыта, то заместитель начальника или начальник дистанции должен страховать такого руководителя и выполнять часть работ. В материалах дела все документы есть. Руководитель работ, он и отвечает за безопасность по телеграмме, согласно Инструкции 2540 по безопасности проведения работ во время движения поездов.
Выполнение монтажа проводов на разные контакты реле, не влияют на работу схемы. Об этом он указывал в экспертизе. Схема, которая поставлена на машину, делает параллельное сопротивление, разницы нет, какой ток будет протекать по цепи, если не меняется направление. На место происшествия не выезжал, так как выявить неисправности в электрической цепи возможно без выезда.
Все экспертизы по делу были назначены следователем и проведены с соблюдением требований главы 27 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации, экспертам разъяснялись их права и обязанности, они предупреждены об уголовной ответственности по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации. Выводы экспертов соответствуют фактическим обстоятельствам дела, надлежащим образом мотивированы, сомнений не вызывают. Оснований подвергать сомнению заключения экспертов у суда не имеется.
Оснований не доверять судебно-технологической экспертизе и комплексной судебно-технологической экспертизе от 12.04.2022 и сомневаться в объективности выводов, вопреки заявлениям стороны защиты, у суда не имеется. Заключение соответствует требованиям ст. ст. 80, 204 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации. Экспертизы проведены квалифицированными экспертами, имеющим специальные познания, в пределах своей компетенции, на основании исследования документов, содержащихся в уголовном деле, представленных следователем эксперту. Экспертам были разъяснены права, обязанности и ответственность по ст. 307 Уголовного кодекса Российской Федерации. Экспертные выводы в суде подтвердил эксперт ФИО12 Каких-либо нарушений, которые влекли бы признание заключения экспертов недопустимым доказательством не выявлено.
Оценив и проанализировав исследованные судом доказательства по делу, суд считает, что они являются относимыми и допустимыми, а в совокупности - достаточными для разрешения уголовного дела, и приходит к выводу о виновности ФИО1 в совершенном преступлении.
Делая такой вывод, суд считает, что собранные по делу доказательства полностью согласуются между собой.
В судебном заседании проанализированы показания свидетелей Свидетели не доверять им у суда оснований не имеется.
Основания для оговора подсудимого у свидетелей отсутствуют, их показания последовательны. Данные показания суд находит правдивыми, поскольку они подтверждаются объективными данными, установленными судом в ходе исследования протоколов следственных действий и заключений экспертов.
Показания указанных свидетелей судом признаются достоверными, поскольку они согласуются между собой и с письменными доказательствами, исследованными судом, в том числе с результатами осмотра места происшествия и трупа, материалами расследования несчастного случая, выводами экспертного исследования, которым установлены локализация, степень тяжести, механизм образования и давность причинения телесных повреждений, обнаруженных у ФИО5, причина и время наступления его смерти, а так же выводами экспертных заключений, проведенных по делу судебной технической экспертизы. Выводы экспертов должным образом мотивированы, не содержат каких-либо неясностей и у суда сомнений не вызывают.
Вопреки доводам защиты специалист Свидетель №1 не заинтересован в исходе дела. Он
является консультантом по разработке машины ЩОМ-2000, и, как главный конструктор, курировал все проектирование машины, осуществлял авторский надзор за заводом (АО «Тулажелдормаш»). Поэтому, специалист Свидетель №1 знает устройство машины ЩОМ-2000, принцип и требования безопасности при работе с ней. Не доверять его показаниям у суда оснований не имеется.
При рассмотрении дела никем не оспаривается и подтверждено заключениями судебных медицинских экспертиз трупа ФИО5 (том 7 л.д.81-90, том 10 л.д.179-187), что
смерть ФИО5 наступила от сочетанной тупой травмы головы и шеи, груди, живота и таза, верхних и нижних конечностей с множественными массивными повреждениями мягких тканей, костей скелета и внутренних органов, осложнившейся развитием травматического шока. Между причиненным тяжким вредом здоровью и наступлением смерти ФИО5 имеется прямая причинно-следственная связь. При судебно-химическом исследовании мышцы от трупа ФИО5 этиловый спирт и его суррогаты не обнаружены.
Согласно п.1 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 29.11.2018 № 41 «О судебной практике по уголовным делам о нарушениях требований охраны труда, правил безопасности при ведении строительных или иных работ либо требований промышленной безопасности опасных производственных объектов» ст.216 УК РФ предусмотрена ответственность за нарушение требований охраны труда, правил безопасности при ведении строительных или иных работ либо требований промышленной безопасности опасных производственных, которое выражается в неисполнении или ненадлежащем исполнении лицом обязанностей, установленных в нормативных правовых актах, и повлекло наступление предусмотренных указанными статьями последствий.
При рассмотрении дела установлено, что на основании телеграммы заместителя начальника СЖД от 23.07.2020 и технического задания начальника Галичской дистанции пути - структурного подразделения Северной дирекции инфраструктуры - структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры - филиала ОАО «РЖД» от 26.07.2020, в период времени с 02 часов 09 минут до 03 часов 26 минут 26.07.2020 на 2-ом главном пути от 501 км пикет 9 до 502 км пикет 1 железнодорожной станции Галич СЖД выполнялась работа по вырезке выплесков железнодорожного пути с применением специального железнодорожного (несамоходного) подвижного состава - щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002 инвентарный номер 19138908 (ЩОМ-2000 № 002).
Данные работы выполнялись бригадой работников Ярославской механизированной дистанцией инфраструктуры в составе машинистов ЖДСМ Свидетель ФИО1, Свидетель и помощника машиниста ЖДСМ ФИО4 совместно с работниками укреплённой бригады № 1 (I группа) эксплуатационного участка №1 Галичской дистанции пути в составе исполняющего обязанности дорожного мастера Свидетель №12 и монтёров пути ФИО5, Свидетель
Управление машиной ЩОМ -2000 № 2 в указанный выше день в период времени с 02 часов 00 минут до 03 часов 26 минут осуществлял машинист ЖДСМ ФИО1, назначенный на указанную должность приказом начальника Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры № 783 л/с от 12.04.2018 и в соответствии с трудовым договором № 56 от 12.04.2018.
По заключению начальника ЖДСМ о подготовке машиниста железнодорожного подвижного состава, предназначенного для обеспечения строительства и функционирования инфраструктуры железнодорожного транспорта для работы на новой серии СПС от 10.03.2020, проведенными практическими поездками на ЩОМ-2000 на участках производства работ в технологические «окна» установлено, что машинист ФИО1 конструкцию управления автотормозами, требования безопасности при обслуживании ЩОМ-2000 освоил. Требования постоянных сигналов, сигнальных указателей и знаков выполняет. Местные инструкции, инструкции по обслуживанию СПС знает хорошо и допущен к самостоятельной работе в должности машиниста на ЩОМ-2000.
В соответствии с должностной инструкцией, утвержденной начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 27.12.2019, ФИО1 должен знать технологию выполняемых им работ; устройство железнодорожно-строительных машин и правила их вождения; правила и нормы по охране труда и технике безопасности; правила технической эксплуатации железных дорог (п.1.7); руководствуется в своей работе законодательными, нормативными и правовыми актами, по кругу обязанностей (п. 1.9.4); правилами техники безопасности, охраны труда (п. 1.9.5); в процессе работы обязан выполнять требования нормативных актов по охране труда (п..2.2.6) и соблюдать методы и приемы безопасного выполнения работ по ремонту пути (п.2.2.9).
Кроме этого, п.13 ПТЭ, действовавших на момент совершения преступления, на машиниста ФИО1, как на работника железнодорожного транспорта возложена обязанность соблюдать правила и инструкции по охране труда, установленные для выполняемой ими работы и немедленно извещать своего непосредственного или вышестоящего руководителя о любой ситуации, угрожающей жизни и здоровью работников.
Также в соответствии с п. 2.4.1 ПОТ РЖД-4100612-ЦП-ЦДРП-022-2013, действовавших на момент совершения преступления, п. 6.1 Технолого-нормировочная карт, п. 6.4.1 Технологическая карты ответственность за соблюдение требований безопасности труда работниками, обслуживающими машину, возлагается на машиниста путевой машины ФИО1
Согласно п.п. 3.3.4, 3.3.6 ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 – 2018, п. 6.11 Технолого-нормировочной карты, п. 6.4.8 Технологической карты, п. 2.2.9 Руководства по эксплуатации (Секция № 2), перед выполнением операций по разрядке машины, а также перед пуском рабочих органов машинист ФИО1 должен убедиться в отсутствии около них людей. При разрядке рабочих очистительных органов щебнеочистительной машины не допускается нахождение работников на расстоянии менее 2 метров от поднимаемого или опускаемого выгребного устройства.
В соответствии с ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 - 2018 машинистам ЖДСМ запрещается допускать пребывание на машине ЩОМ посторонних лиц; оставлять машину ЩОМ с работающим дизельным двигателем без присмотра (п. 1.6); машинисты ЖДСМ должны выполнять требования технологического процесса (п. 3.3.2); машинист должен наблюдать за состоянием машины, отображаемом на пульте управления машины ЩОМ. В случае срабатывания аварийной сигнализации или при возникновении отклонений от нормальных показателей следует приостановить работы (п. 3.11.1).
Согласно п. 6.12 Технолого-нормировочной карты приводить в движение подъемно-рихтовочное устройство и другое оборудование машины, начинать движение щебнеочистительной машины допускается только после выхода всех монтёров пути из опасной зоны.
Подразделения Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевой машины, несут ответственность за безопасную эксплуатацию техники, в соответствии с технологическим процессом на работу машины; за соблюдение технологии работы техники; за приведение машин в транспортное положение и записи в ДУ-46 (п. 11.1 Регламента взаимодействия Северной дирекции инфраструктуры и Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин в процессе организации эксплуатации и технического обслуживания специального подвижного состава, утвержденного распоряжением первого заместителя начальника Северной железной дороги от 05.07.2018 № Сев-811/р).
В соответствии с Руководством по эксплуатации (Секция № 2) ФИО1 должен в совершенстве знать конструкцию всей машины, устройство и работу всех узлов (п. 2.4.1.3); обязан обеспечить надежную эксплуатацию и техническое обслуживание выгребного и очистного устройств, устройства распределения щебня (п.2.4.1.4); после окончания работы машина должна быть приведена в транспортное положение, т.е. разряжена. По мере того, как машина освобождается от остатков балласта, постепенно останавливается: выгребная цепь, загрузочный контейнер, грохот (п. 2.4.5); во всех случаях транспортирования машина должна быть приведена в транспортное положение с постановкой всех имеющихся транспортных запоров и других предохранительных устройств (п. 5.2): при приведении машины в транспортное положение, необходимо в дополнение к требованиям раздела 2.4.5 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) перевести в выключенное положение главный автоматический выключатель (п.5.8).
В судебном заседании установлено, что управление машиной согласно п. 3 Руководство по эксплуатации (Секция № 1) производится согласно принципиальным схемам, в том числе привода выгребной цепи. В соответствии со схемой электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.02.17.00.000 ЭЗ.11 (Секция № 2), запуск баровой цепи возможен только при нажатии кнопки SB91, т.е. кнопки «ПУСК» на пульте правом (на кресле-пульте), расположенном в кабине управления ЩОМ-2000 № 002. Выключение цепи, исключающее ее неосторожный запуск, происходит при нажатии кнопки «СТОП» на пульте правом (на кресле-пульте), расположенном в кабине управления ЩОМ-2000 № 002 с последующим отключением автомата «Выгребная цепь» путем нажатия кнопки «ОТКЛ.» на панели управления, расположенной слева от кресла машиниста на стене кабины управления.
Таким образом, машинист ФИО1, являлся лицом, на которое в силу занимаемой должности возложены обязанности по соблюдению требований охраны труда, правил безопасности движения и эксплуатации железнодорожного транспорта, а также правил безопасности при ведении иных работ, а именно: работ по вырезке выплесков железнодорожного пути с использованием специального железнодорожного (несамоходного) подвижного состава - щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002 инвентарный номер 19138908 (ЩОМ-2000 № 002).
При рассмотрении дела установлено, что машинист ФИО1 при ведении иных работ - работ по вырезке выплесков железнодорожного пути с использованием ЩОМ-2000 № 002, нарушил правила безопасности и эксплуатации железнодорожного транспорта, а также правила безопасности при ведении иных работ.
26.07.2020 в 02 часа 09 минут на 2-ой главный путь 501 км пикет 9 станции Галич СЖД под управлением машиниста ФИО1 для выполнения работ по вырезке выплесков железнодорожного пути прибыла ЩОМ-2000 № 002.
После приведения в рабочее положение щебнеочистительного устройства (т.е. зарядки ЩОМ-2000 № 002), в 02 часа 36 минут машинистом ФИО1 произведен запуск баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 путем включения автомата нажатием кнопки «ВКЛ.» на панели управления, расположенной слева от кресла машиниста на стене кабины и последующего нажатия кнопки «ПУСК» на пульте правом (на кресле-пульте).
После чего в период времени с 02 часов 36 минут до 03 часов 21 минуты с постепенным передвижением ЩОМ-2000 № 002 под управлением машиниста ФИО1 в штатном режиме проводились работы по вырезке выплесков железнодорожного пути.
В 03 часа 21 минуту начальником Галичской дистанции пути Свидетель №15, выполняющим совместно с исполняющим обязанности заместителя начальника Галичской дистанции пути Свидетель №13 функции руководителя вышеуказанных работ принято решение о завершении работ, остановке ЩОМ-2000 № 002 и приведения в нерабочее положение щебнеочистительного устройства (т.е. разрядки). Данное решение сообщено машинисту ФИО1
Машинист ФИО1 остановил ЩОМ-2000 № 002 на месте завершения работ.
После чего ФИО1 по неосторожности в форме небрежности, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде неосторожного запуска баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 в момент нахождения в опасной зоне, на расстоянии менее 2 метров от ее рабочих органов монтёра пути ФИО5 и наступления смерти последнего, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, произвел остановку работы баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 путем нажатия кнопки «СТОП», не отключив при этом Автомат, не приведя машину в транспортное положение.
Затем машинист ФИО1, понимая, что возможность повторного, неосторожного запуска баровой цепи им не исключена, а ЩОМ-2000 № 002 в безопасное состояние для выполнения монтёрами пути подготовительных работ к разрядке не приведена, по неосторожности в форме небрежности, также не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде неосторожного запуска баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 в момент нахождения в опасной зоне, на расстоянии менее 2 метров от ее рабочих органов монтёра пути Р и наступления смерти последнего, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, подал звуковой сигнал (тройной гудок), а также визуальный жест руками, чем известил руководителя работ Свидетель №15 о полном выключении всех рабочих органов ЩОМ - 2000 № 2 и готовности машины к разрядке.
В период времени с 03 часов 21 минуты до 03 часов 26 минут (как следует из первичного анализа работы путевой машины ЩОМ-2000 № 0002 (Секция № 2), том 10 л.д.90-100)), когда машина ЩОМ-2000 № 002 находилась на месте завершения работ, по указанию руководителя работ Свидетель №15, не знающего о допущенных машинистом ФИО1 нарушениях, монтёр пути ФИО5 по обочине 2-го главного пути 501 км пикет 10 станции Галич СЖД на расстояние менее 2 метров приблизился к рабочим органам баровой цепи со стороны нисходящего жёлоба ЩОМ-2000 № 002 и приступил к выполнению своих должностных обязанностей - раздвижке шпал.
После чего машинист ФИО1 допустил в кабину управления руководителя работ Свидетель №15 для подписания актов выполненных работ и технического задания. При этом ФИО1 понимал, что возможность повторного и неосторожного запуска баровой цепи им не исключена, а ЩОМ-2000 № 002 в безопасное состояние для выполнения монтёрами пути подготовительных работ к разрядке не приведена.
В 03 часа 26 минут (как следует из первичного анализа работы путевой машины ЩОМ-2000 № 0002 (Секция № 2), том 10 л.д.90-100)), в ходе подписания вышеуказанных документов машинист ФИО1 по собственной неосторожности в форме небрежности, не предвидя возможности наступления общественно опасных последствий в виде неосторожного запуска баровой цепи ЩОМ-2000 № 002 в момент нахождения в опасной зоне, на расстоянии менее 2 метров от ее рабочих органов монтёра пути ФИО5 и наступления смерти последнего, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия, по небрежности нажал кнопку «СТАРТ» баровой цепи ЩОМ-2000 № 002, от чего она приведена в рабочее состояние, и находящемуся на расстоянии менее 2 метров от нее на обочине 2-го главного пути 501 км пикет 10 станции Галич СЖД со стороны нисходящего жёлоба ЩОМ-2000 № 002 монтёру пути ФИО5 причинены телесные повреждения, повлекшие смерть последнего на месте происшествия.
Нарушения правил безопасности и эксплуатации железнодорожного транспорта, а также правил безопасности при ведении иных работ, машинистом ЩОМ-2000 № 2 ФИО1 подтверждены заключениями судебно-технологической и комплексной судебно-технологической экспертиз, в которых прямо указано, что непосредственной причиной приведения в рабочее состояние баровой цепи щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 № 002, 26.07.2020 послужило нажатие кнопки «ПУСК» баровой цепи при включенном автомате «Выгребная цепь». Машинистом ФИО1 допущены нарушения:
в нарушение п.п. 1.7, 1.9.4, 1.9.5, 2.2.6, 2.2.9 Должностной инструкции; п. 13 ПТЭ; п. 2.4.1 ПОТ РЖД-4100612-ЦП-ЦДРП-022-2013; п. 6.1 Технолого-нормировочная карты; п.6.4.1 Технологической карты, п. 3.3.2 ИОТ ПЧМ Ярославь-088-2018, п.п. 2.4.1.3, 2.4.1.4, 2.4.5, 5.2, 5.8 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) схемы электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.02.17.00.000 ЭЗ (секция № 2), остановил работу баровой цепи ШОМ-2000 № 2 путем нажатия кнопки «СТОП», не отключив при этом автомат «Выгребная цепь»;
в нарушение п. 3.3.2 ИОТ ПЧМ Ярославь-088-2018, п.п. 2.4.1.3, 2.4.1.4, 2.4.5, 5.2, 5.8 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) подал звуковой сигнал (тройной гудок), а также визуальный жест руками, чем сообщил руководителю работ Свидетель №15 об отключении рабочих органов ЩОМ - 2000 № 2 и готовности машины к разрядке;
в нарушение п.1.6 ИОТ ПЧМ Ярославь-088-2018, до завершения приведения машины в транспортное положение допустил в кабину управления руководителя работ Свидетель №15 для подписания документов;
в нарушение п. 2.4.6 ПОТ РЖД-4100612-ЦП-ЦДРП-022-2013; п.п. п. 3.1.1, 3.3.4, 3.3.6, 3.11.1 ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 - 2018; п.п. 6.5, 6.11, 6.12 Технолого-нормировочной карты; п.п. 6.4.4, 6.4.8 Технологической карты; п. 11.1 Регламента, п. 2.2.9 Руководства по эксплуатации (Секция № 2) нажал кнопку «СТАРТ» баровой цепи ЩОМ-2000 № 002, от чего она приведена в рабочее состояние и монтёру пути ФИО5 причинены телесные повреждения, повлекшие смерть последнего на месте происшествия.
При этом вышеуказанные нарушения технологического процесса управления машиной ЩОМ-2000 № 2, допущенные машинистом ФИО1 являются существенными и первостепенными, состоящими в прямой причинной связи с наступившими последствиями - нарушениями требований охраны труда, что является нарушением п.3.3.2. инструкции по охране труда при эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ» и п. 13 ПТЭ.
Все нарушения, допущенные машинистом ФИО1, связаны между собой и привели к последствиям в виде смерти ФИО5
Машинист ФИО1 не проконтролировал технологический процесс подготовки щебнеочистительной машины ЩОМ-2000 для перевода в транспортное положение, что являлось непосредственной его обязанностью, нарушив правила охраны труда и правила технической эксплуатации. Во время транспортного происшествия машинист не обесточил цепь пуска баровой цепи, чем создал возможность ее запуска, не контролировал выполняемые бригадой работы, совершил действия, которые не входят в перечень операций проводимых, при приведении щебнеочистительной машины в транспортное положение, чем создал условия нажатия кнопки «ПУСК», приведшей к запуску баровой цепи и смертельному травмированию ФИО5
При рассмотрении дела установлено, что непосредственной причиной произошедшего послужило нажатие кнопки «ПУСК» баровой цепи при включенном автомате «Выгребная цепь».
Подсудимым ФИО1 в судебном заседании не оспаривается, что машину ЩОМ-2000 он остановил только путем нажатия кнопки «СТОП», поскольку в Руководстве по эксплуатации машины об отключении автомата «Выгребная цепь» было ничего не сказано.
Первичным анализом работы путевой машины ЩОМ-2000 № 002 (Секция 2) по результатам данных системы автоматического управления рабочими органами дорожной машины ЩОМ-2000 «САУ ЩОМ-2000» за 26.07.2020, направленным АО «Тулажелдормаш» (том 1 л.д. 90-100) подтверждается, что ФИО1 остановил машину ЩОМ-2000 только путем нажатия кнопки «СТОП».
Однако, как свидетели машинисты ЖДСМ Свидетель №8, Свидетель №9, Свидетель №11, Свидетель №14, так и свидетели ФИО18, Свидетель №5, Свидетель №17 Свидетель №6, а также специалист Свидетель №1, эксперт ФИО12 однозначно утверждают, что при остановке машины кнопкой «СТОП» должен быть отключен автомат «Выгребная цепь». Необходимость отключения автомата «Выгребная цепь» также подтверждено схемой электрической принципиальной привода выгребной цепи 2796.02.17.00.000 ЭЗ.11 (Секция № 2) (том 10 л.д.100) и заключениями судебно-технологических экспертиз.
При рассмотрении дела установлено, что блокировка (автомат «Выгребная цепь»), расположенная в кабине управления машины, в виде кнопки с маркировкой «Выгребная цепь» имелась на машине и до её доработки, что подтверждается сертификатами соответствия № ТС RU C-RU.XT02.B.01634 Серия RU № 0651879 и № ТС RU C-RU.XT02.B.01633 Серия RU № 0651878, выданными Органом по сертификации железнодорожного транспорта ФБУ «Регистр сертификации на федеральном железнодорожном транспорте» сроком действия с 29.12.2017 по 28.12.2022 (том 4 л.д.21-24). Данные сертификаты выданы в соответствии с ГОСТ 32216-2013 с обязательным устройством блокировки органов управления.
Суд считает, что подсудимый ФИО1 в силу своего опыта работы на машинах ЩОМ, полученных знаний требований безопасности при обслуживания данных машин, знал о необходимости приведения машины ЩОМ-2000 в транспортное положение, т.е. разрядки, путем нажатия не только кнопки «СТОП», но кнопки автомат «Выгребная цепь» для обесточивания цепи пуска баровой цепи.
В судебном заседании установлено, что причиной приведения в рабочее состояние баровой цепи ЩОМ-2000 26 июля 2020 г. послужило нажатие машинистом ФИО1 кнопки «ПУСК» баровой цепи при включенном автомате «Выгребная цепь».
Данное обстоятельство подтверждается показаниями свидетеля Свидетель №15, заключением судебно-технологической экспертизы от 24.02.2021, заключением комиссионной судебно-технологической экспертизы от 12.04.2022, а также показаниями эксперта ФИО12
Доводы стороны защиты о том, что кнопку «ПУСК» баровой цепи ФИО33 не нажимал и нажать не мог, а, по их мнению, произошел самопроизвольный запуск баровой цепи вследствие конструктивных недоработок машины ЩОМ-2000, судом проверены.
Так, свидетели Свидетель №16 и Свидетель №7 показали, что машина ЩОМ-2000 была исправна. Исправность машины подтверждена документально: актом о вводе в эксплуатацию ЩОМ-200 № 2 (том 4 л.д.20), из которого видно, что 12.04.2020 машина ЩОМ-2000 № 002 прошла испытания и сдана в эксплуатацию; протоколом осмотра места происшествия от 26.07.2020 (т. 1 л.д. 49-67), из которого видно, что сбоев, сигналов неисправности машины на момент начала осмотра не зафиксировано; актом проверки цепи управления баровой цепи от 26.07.2020 (том 2 л.д.154, том 10 л.д.66), где указано, что в кнопки запуска и остановка баровой цепи отклонений и вмешательств не выявлено, монтаж кнопок SB91 (запуск баровой цепи) и SB93 (остановка баровой цепи) выполнен согласно схеме электрической принципиальной 2796.02.17.00.000 33.11, кнопки работают в штатном режиме, в реле, участвующем в запуске и остановке баровой цепи (КН11, КН12, КН14), при замере сопротивления изоляций между проводами 3002 и 3012 (более 100 МОм), а также проводами 3002 и 3014 (30 МОм), также отклонений и вмешательств не выявлено.
Самопроизвольный запуск баровой цепи ЩОМ-2000 исключается, что нашло подтверждение в свидетельских показаниях Свидетель №16, Свидетель №7, Свидетель №17, в ответе генерального директора АО «Тулажелдормаш» от 28.05.2021 № 219/05-21 (том 4 л.д.10-17), в показаниях специалиста Свидетель №1, а также в описательной части комиссионного заключения судебно-технологической экспертизы от 12.04.2022 (том 10 л.д.162-165), где рассмотрен вопрос о самопроизвольном запуске цепи и сделан вывод, что включение баровой цепи возможно только при нажатии кнопки «ПУСК».
Вопреки доводам защиты о неправильном монтаже проводов и, соответственно возможности самопроизвольного срабатывания баровой цепи ЩОМ-2000, опровергается материалами дела.
Действительно в соответствии с актом проверки цепи управления баровой цепи от 26.07.2020 (том 2 л.д.154, том 10 л.д.66), обнаружено, что монтаж проводов 3002 и 3003 выполнен на контакт реле КН16 вместо контакта КН15, что не соответствует электрической принципиальной 2796.01.17.00.000 ЭЗ.11. Но данное несоответствие на работу цепей управления баровой цепи не влияет, так как катушки реле КН15 и КН16 запараллелены и срабатывают одновременно.
Кроме этого, из описательной части комиссионного заключения судебно-технологической экспертизы от 12.04.2022 (том 10 л.д.165), следует, что выполнение монтажа проводов 3002 и 3003 на контакт реле КН16 вместо контакта реле КН15 на принцип действия схемы не влияет. Реле КН15 и КН16 включены параллельно в цепь запуска электродвигателя привода выгребной цепи и срабатывают от кнопки запуска баровой цепи одновременно. В реле КН15 используются оба НО контакта, в реле КН16 – один.
В судебном заседании эксперт ФИО12 также указал, что выполнение монтажа проводов на разные контакты реле, не влияют на работу схемы. Схема, которая поставлена на машину, делает параллельное сопротивление, разницы нет, какой ток будет протекать по цепи, если не меняется направление.
В связи с несчастным случаем с ФИО5 и в связи с обращением и.о. начальника Северо-Восточной дирекции по эксплуатации путевых машин ФИО28 в адрес заводов, производящих щебнеочистительные машины - АО «Тулажелдормаш» и АО «Калужский завод «Ремпутьмаш», имело место обращение с просьбой внести изменения в конструктивные элементы щебнеочистительных машин.
Во исполнение данного обращения была изменена схема запуска баровой цепи на всех машинах ЩОМ-2000: был поставлен дополнительный переключатель на панель управления, кнопка «ПУСК» была углублен, добавлен автоматический звуковой сигнал, проведены изменения в электромонтаже в части изменения схемы электрической соединений в соответствии с требованиями ИИ 2796.243-2020; проведены изменения в руководствах по эксплуатации 2796.01.00.00.000 РЭ и 2796.02.00.00.000 РЭ в части введения дополнительных требований безопасности при проведении работ в зоне выгребной цепи; в руководство по эксплуатации электрооборудования 2796.01.00.00.000 РЭ введено описание алгоритма управления приводом выгребной цепи.
Однако внесенные изменения в схему запуска баровой цепи на всех машинах ЩОМ-2000 не влияют на соответствие машины ЩОМ-2000 требованиям ТР ТС 001/2011 и не требуют изменения сертификатов соответствия (письму от 02.03.2021 № 03499 Федерального агентства железнодорожного транспорта, они лишь повышают безопасность при работе с машиной ЩОМ-2000.
Поэтому, на момент произошедшего несчастного случая машина ЩОМ-2000 № 2 полностью соответствовала всем требованиям ТР ТС 001/2011.
Что же касается расследования несчастного случая со смертельным исходом, произошедшим 26.07.2020 с монтером пути Галичской дистанции пути ФИО5, то на момент расследования несчастного случая комиссия не располагала необходимыми доказательствами о причинах несчастного случая, а также экспертными заключениями судебно-технологических экспертиз. В тоже время, трое членов комиссии по расследованию несчастного случая – Свидетель №17, ФИО19 и ФИО18 имели особое мнение и высказали свою позицию относительно нажатия ФИО1 кнопки «ПУСК». Кроме этого, в судебном заседании допрошенный свидетель Свидетель №7, один из членов комиссии, показал, что поскольку в руководстве по эксплуатации машины ЩОМ было не указано об отключении кнопки Автомат для блокировки кнопки «СТОП», то комиссия пришла к выводу об ответственности завода - изготовителя. Но, по его мнению, машинист с большим опытом работы понимает назначение кнопки Автомат. Выключение данной кнопки обесточило бы кнопку «ПУСК» и исключило бы её случайное нажатие.
Ссылку стороны защиты о том, что руководителем работ являлся Свидетель №13 и Свидетель №15 не мог руководить и подписывать документы, суд принять не может.
В соответствии с п.1.3 Инструкции по обеспечению безопасности движения поездов при производстве путевых работ, утвержденной распоряжением ОАО «РЖД» от 14.12.2016 №2540р, если должностное лицо руководит работой впервые, то на месте производства путевых работ обязательно присутствие старшего по должности, имеющего опыт производства данных работ, на которое возлагается ответственность за безопасность движения поездов, производство маневровой работы и открытие движения поездов. Поэтому, Свидетель №15 оказывал практическую помощь руководителю работ Свидетель №13.
Доводы стороны защиты о нарушении со стороны начальника Галичской дистанции пути Свидетель №15 должностной инструкции в части подписания документов нашли подтверждения в судебном заседании.
Так, руководители работ обеспечивают постоянный контроль за соблюдением правил производства путевых работ и несут ответственность за безопасность движения поездов и производство маневровой работы (п.1.3 должностной инструкции); осуществляют контроль за технологией путевых работ в соответствии с требованиями технологических процессов, норм, существующих инструкций по безопасности движения (п.7.8 должностной инструкции).
Вопреки этому, Свидетель №15 подписывал документы (акт выполненных работ и техническое задание) до окончания работ. Однако данные нарушения не состоят в прямой причинной связи с наступившими последствиями. Действия руководителя Свидетель №15 не являются причиной возникновения транспортного происшествия.
Ссылку стороны защиты о непроведении следствием следственного эксперимента не лишает суд оснований рассмотреть дело по имеющимся доказательствам.
Суд квалифицирует действия подсудимого ФИО1 по ч.2 ст.216 УК РФ, как нарушение правил безопасности при ведении иных работ, повлекшее по неосторожности смерть человека.
При назначении наказания суд учитывает требования ч.1 ст.6 и положения ч.3 ст.60 УК РФ.
Обстоятельством, смягчающим наказание подсудимого ФИО1, является в соответствии с ч.2 ст.61 УК РФ – наличие несовершеннолетнего ребёнка.
Обстоятельств, отягчающих наказание подсудимого ФИО1, не имеется.
Обстоятельство, смягчающее наказание подсудимого ФИО1, исключительным, по мнению суда, не является, и не может быть основанием для применения ст.64 УК РФ.
Учитывая фактические обстоятельства, характер и степень общественной опасности содеянного ФИО1, суд не усматривает оснований для применения положений ч.6 ст.15 УК РФ.
Как личность подсудимый ФИО1 характеризуется исключительно с положительной стороны.
Суд считает, что наказание подсудимому ФИО1 должно быть назначено в виде лишения свободы, так как менее строгий вид наказания не сможет обеспечитьдостижение целей наказания.
Правовых оснований для применения положений ст.53.1 УК РФ судом не установлено.
В тоже время, при изложенных в приговоре обстоятельствах, суд считает, что наказание подсудимому ФИО1 возможно назначить с применением ст. 73 УК РФ – условное осуждение, так как, по мнению суда, его исправление возможно без изоляции от общества.
Суд считает необходимым возложить на ФИО1 в период испытательного срока исполнение следующих обязанностей: не менять постоянное место жительства без уведомления специализированного государственного органа, осуществляющего контроль за поведением условно осужденного; один раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий контроль за поведением осуждённых.
При этом суд считает, что возложение вышеуказанных обязанностей будет способствовать самоконтролю со стороны ФИО1 и повышению его ответственности за своё поведение.
Санкцией ч.2 ст.216 УК РФ дополнительное наказание к лишению свободы - лишение права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью предусмотрено в качестве факультативного, то есть назначаемого по усмотрению суда.
В соответствии с п.14 Постановление Пленума ВС РФ от 29.11.2018 № 41 «О судебной практике по уголовным делам о нарушениях требований охраны труда, правил безопасности при ведении строительных или иных работ либо требований промышленной безопасности опасных производственных объектов» при назначении наказания лицам, виновным в преступном нарушении специальных правил, судам необходимо учитывать характер и степень общественной опасности этих преступлений, характер допущенных нарушений, наступившие последствия и другие обстоятельства, указанные в статье 60 УК РФ, в зависимости от которых следует, в частности, обсуждать вопрос о назначении дополнительного наказания в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.
Учитывая положительные характеристики личности подсудимого ФИО1, отсутствие у него иного источника дохода, чем работа по основному месту работы, где он непрерывно на протяжении с 1997 года работает в должностях помощника и машиниста щебнеочистительных машин, а также наличие на иждивении несовершеннолетнего ребёнка, суд приходит к выводу не назначать ему дополнительное наказание в виде лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.
В соответствии с п.12 ч.1 ст.299 УПК РФ суд решает вопрос о судьбе вещественных доказательств.
Согласно п.3 ч.3 ст.81 УПК РФ вещественные доказательства: фрагмент оранжевой ткани, фрагмент ткани синего цвета, жилетку оранжевого цвета со светоотражающими элементами, рукавицу –голицу, кепку зеленого цвета, светодиодный фонарь, - следует уничтожить, как не представляющие ценности.
В силу п. 5 ч. 3 ст. 81 УПК РФ вещественные доказательства: приказ начальника Галичской дистанции пути № 266 от 20.07.2020 «Об исполнении обязанностей»; копию приказа начальника северной дирекции инфраструктуры № ДИ/73 от 30.07.2020 о назначении Свидетель №15 на должность начальника Галичской дистанции пути; копию приказа ДИ1358ло от 30.06.2020 о переводе работника на другую работу;копию инструкции по охране труда для монтёров пути ИОТ ПЧ-11-001-2017, утвержденную 24.01.2017 начальником Галичской дистанции пути; копию технологической карты «Очистка щебня в пути щебнеочистительной машиной СЧ-600, ЩОМ-2000, СЧ-601, ЩОМ-1200, утвержденную главным инженером Галичской дистанции пути 18.04.2020; проект производства работ по очистке балласта 2 главный путь 501 км пк 8-501км пк 10 ст. Галич, утвержденный начальником Галичской дистанции пути; копию инструкции по охране труда ИОТ ПЧ-11-025-2016, утвержденную 06.05.2016 начальником Галичской дистанции пути; копию инструкции по охране труда при эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ» ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 – 2018, утвержденную начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 26.02.2018 - следует хранить при уголовном деле.
В соответствии с п.6 ч.3 ст.81 УПК РФ вещественное доказательство – специальный железнодорожный (несамоходный) подвижной состав – щебнеочистительная машина ЩОМ-2000 № 2, инвентарный номер 19138908, выданная на ответственное хранение начальнику машины Свидетель №4, следует ему оставить.
Вещественные доказательства – рабочие документы Галичской дистанции пути (Техническое задание на производство работ по очистке (вырезке) балласта ЩОМ-200 № 2, маршрутный лист № 7061 от 25.07.2020, маршрутный лист № 7084 от 25-26.07.2020, журнал регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте ЩОМ-2000 № 002, приказ начальника Галичской дистанции пути № 206 от 24.07.2020 «О привлечении к работе в выходные (нерабочие праздничные) дни, заявление на работу в выходной день ФИО5, уведомление ФИО7 и ФИО5 № б\н от 23.07.2020 о привлечении к работе в выходной день, ходатайство Свидетель №12 о привлечении работников для работы в выходной день от 23.07.2020, журнал регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте структурного подразделения ОАО «РЖД» ЩОМ -2000 № 2 от 24.06.2020, руководство по эксплуатации 2796.01.00.00.000 РЭ машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 Секция № 1, утвержденное генеральным директором ООО «КБ «Тулажелдормаш» 27.12.2017), - необходимо передать представителю Галичской дистанции пути- структурного подразделения Северной дирекции инфраструктуры –структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД».
Руководствуясь ст.ст. 307-309 УПК РФ, суд
приговор и л :
Признать ФИО1 виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.216 УК РФ, и назначить ему наказание в виде лишения свободы сроком на 1 (один) год 6 (шесть) месяцев без лишения права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью.
В соответствии со ст. 73 УК РФ наказание, назначенное ФИО1, считать условным с испытательным сроком на 3 (три) года, в течение которого он своим поведением должен доказать своё исправление.
Обязать осуждённого ФИО1 в период испытательного срока:
- не менять без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего контроль за поведением условно осужденного, постоянное место жительства;
- один раз в месяц являться для регистрации в специализированный государственный орган, осуществляющий контроль за поведением осуждённых.
Меру пресечения до вступления приговора в законную силу осужденному ФИО1 оставить прежней - подписку о невыезде и надлежащем поведении.
Вещественное доказательство – специальный железнодорожный (несамоходный) подвижной состав – щебнеочистительная машина ЩОМ-2000 № 2, инвентарный номер 19138908, оставить начальнику машины Свидетель №4
Вещественные доказательства – рабочие документы Галичской дистанции пути (Техническое задание на производство работ по очистке (вырезке) балласта ЩОМ-200 № 2, маршрутный лист № 7061 от 25.07.2020, маршрутный лист № 7084 от 25-26.07.2020, журнал регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте ЩОМ-2000 № 002, приказ начальника Галичской дистанции пути № 206 от 24.07.2020 «О привлечении к работе в выходные (нерабочие праздничные) дни, заявление на работу в выходной день ФИО5, уведомление ФИО7 и ФИО5 № б\н от 23.07.2020 о привлечении к работе в выходной день, ходатайство Свидетель №12 о привлечении работников для работы в выходной день от 23.07.2020, журнал регистрации инструктажа по охране труда на рабочем месте структурного подразделения ОАО «РЖД» ЩОМ -2000 № 2 от 24.06.2020, руководство по эксплуатации 2796.01.00.00.000 РЭ машины щебнеочистительной ЩОМ-2000 Секция № 1, утвержденное генеральным директором ООО «КБ «Тулажелдормаш» 27.12.2017), передать представителю Галичской дистанции пути- структурного подразделения Северной дирекции инфраструктуры –структурного подразделения Центральной дирекции инфраструктуры – филиала ОАО «РЖД».
Вещественные доказательства: приказ начальника Галичской дистанции пути № 266 от 20.07.2020 «Об исполнении обязанностей»; копию приказа начальника северной дирекции инфраструктуры № ДИ/73 от 30.07.2020 о назначении Свидетель №15 на должность начальника Галичской дистанции пути; копию приказа ДИ1358ло от 30.06.2020 о переводе работника на другую работу; копию инструкции по охране труда для монтёров пути ИОТ ПЧ-11-001-2017, утвержденную 24.01.2017 начальником Галичской дистанции пути; копию технологической карты «Очистка щебня в пути щебнеочистительной машиной СЧ-600, ЩОМ-2000, СЧ-601, ЩОМ-1200, утвержденную главным инженером Галичской дистанции пути 18.04.2020; проект производства работ по очистке балласта 2 главный путь 501 км пк 8-501км пк 10 ст. Галич, утвержденный начальником Галичской дистанции пути; копию инструкции по охране труда ИОТ ПЧ-11-025-2016, утвержденную 06.05.2016 начальником Галичской дистанции пути; копию инструкции по охране труда при эксплуатации щебнеочистительной машины типа «ЩОМ» ИОТ ПЧМ Ярославль - 088 – 2018, утвержденную начальником Ярославской механизированной дистанции инфраструктуры 26.02.2018 - хранить при уголовном деле.
Вещественные доказательства: фрагмент оранжевой ткани, фрагмент ткани синего цвета, жилетку оранжевого цвета со светоотражающими элементами, рукавицу –голицу, кепку зеленого цвета, светодиодный фонарь, - уничтожить, как не представляющие ценности.
Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Костромской областной суд через Галичский районный суд в течение 15 суток со дня провозглашения, а осуждённым, содержащимся под стражей, - в тот же срок со дня вручения ему копии приговора.
В случае подачи апелляционной жалобы осуждённый вправе участвовать в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции в течение 15 суток с момента получения копии приговора, а также поручать осуществление своей защиты избранному им защитнику либо ходатайствовать перед судом о назначении защитника.
Председательствующий Е.В.Балашова