57RS0026-01-2025-001578-78
Дело № 2-1590/2025
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
16 сентября 2025 г. г. Орел
Орловский районный суд Орловской области в составе:
председательствующего судьи Найденова А.В.,
при секретаре Есиной Е.С.,
рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело по иску Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о взыскании расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса,
установил:
Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Орловской области (далее-ТФОМС Орловской области) обратился в суд с иском к ФИО1 о взыскании расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса. В обоснование заявленных требований указывает, что <данные изъяты> ФИО1, причинил телесные повреждения <данные изъяты>., за что был осужден приговором <данные изъяты> по ч. 2 ст. 111 УК РФ. Приговор суда вступил в законную силу <данные изъяты>. В связи с полученными повреждениями в рамках обязательного медицинского страхования <данные изъяты>. была оказана медицинская помощь, которая была оплачена из средств ТФОМС Орловской области на общую сумму 392 139 рублей 46 копеек, что подтверждается имеющимися в деле платежными поручениями. На основании изложенного, ссылаясь на положения ст.1064 ГК РФ, истец просил взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области стоимость лечения <данные изъяты> в размере 392 139 рублей 46 копеек.
В судебное заседание представитель ТФОМС Орловской области не явился, в своем заявлении просил рассмотреть дело в его отсутствие, иск поддержал.
Ответчик ФИО1, его представитель в судебное заседание не явились, о дате и времени судебного заседания извещены надлежащим образом.
Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующему.
Согласно положения ч.1,2 ст.15 ГК РФ, лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Под убытками понимаются расходы, которые лицо, чье право нарушено, произвело или должно будет произвести для восстановления нарушенного права, утрата или повреждение его имущества (реальный ущерб), а также неполученные доходы, которые это лицо получило бы при обычных условиях гражданского оборота, если бы его право не было нарушено (упущенная выгода).
В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.
В силу п. 1 ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.) имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.
В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ), право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу в соответствии с настоящим Федеральным законом договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
В силу положений ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между ТФОМС Орловской области и Орловским филиалом ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед», ТФОМС Орловской области принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.
В соответствии ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенными между ТФОМС Орловской области, страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, медицинские организации обязуются оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а соответствующая страховая медицинская организация, в которой застраховано это лицо, обязуется оплатить оказанную застрахованному лицу указанную медицинскую помощь.
В соответствии с ч.2 ст. 61 ГПК РФ, обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица, а также в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом.
При рассмотрении настоящего дела судом установлены следующие обстоятельства.
<данные изъяты> ФИО1 причинил <данные изъяты> телесные повреждения, повлекшие тяжкий вред здоровью последнего.
Указанные обстоятельства подтверждаются вступившим в законную силу приговором <данные изъяты> в отношении ФИО1, которым он признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.111 УК РФ.
В связи с полученными повреждениями в рамках обязательного медицинского страхования в период с <данные изъяты> была оказана медицинская помощь.
с <данные изъяты> скорая медицинская помощь БУЗ Орловской области «Станция скорой медицинской помощи» (далее - БУЗ Орловской области «ССМП» врачебной выездной бригадой скорой медицинской помощи, с <данные изъяты> стационарная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «Орловская областная клиническая больница» (далее - БУЗ Орловской области «ООКБ» врачом- нейрохирургом, с <данные изъяты> стационарная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «ООКБ» врачом-нейрохирургом, с <данные изъяты> амбулаторная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «Поликлиника № 3» врачом терапевтом по специальности «лечебное дело», с <данные изъяты> амбулаторная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «ООКБ» врачом-нейрохирургом, с <данные изъяты> амбулаторная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «ООКБ» врачом-нейрохирургом, с <данные изъяты> амбулаторная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «Поликлиника № 3» врачом терапевтом по специальности «лечебное дело», с <данные изъяты> амбулаторная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «ООКБ» врачом-нейрохирургом, с <данные изъяты> амбулаторная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «ООКБ» врачом-нейрохирургом, с <данные изъяты> стационарная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «ООКБ» врачом-нейрохирургом, с <данные изъяты> амбулаторная медицинская помощь в БУЗ Орловской области «Поликлиника № 3» врачом-хирургом.
Указанная медицинская помощь, оказанная <данные изъяты>. была оплачена из средств ТФОМС Орловской области на общую сумму 392 139 рублей 46 копеек.
Проверяя правильность расчета размера расходов на оказание медицинской помощи <данные изъяты>., суд принимает во внимание следующие обстоятельства.
В соответствии со статьей 30 Федерального закона № 326-ФЗ тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом обязательного медицинского страхования, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации.
Состав комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области, утвержден Постановлением Правительства Орловской области от 28.05.2012 № 166 «О комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области».
Тарифное соглашение на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию на территории Орловской области на 2023 год от <данные изъяты> разработано и заключено в соответствии с законодательством в сфере обязательного медицинского страхования на основании решения комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования в Орловской области.
Оплата за оказанную медицинскую помощь производится в соответствии с перечнем видов, форм и условий оказания медицинской помощи, профилей отделений, врачебных специальностей, определенных в лицензии медицинской организации (пункт 1.10. Тарифного соглашения).
Размер и структура тарифов на оплату медицинской помощи формируются в соответствии с методикой, установленной Правилами обязательного медицинского страхования, на основе стандартов и порядков оказания медицинской помощи с учетом методических рекомендаций по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются дифференцированно с учетом коэффициента уровня/подуровня медицинских организаций:
1) коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях первого уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению в пределах муниципального образования (внутригородского округа) (за исключением медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами);
2) коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях второго уровня применяется при расчете тарифа на оплату первичной медико-санитарной помощи и (или) специализированной (за исключением высокотехнологичной) медицинской помощи и (или) скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, оказываемой медицинской организацией населению нескольких муниципальных образований, а также указанной медицинской помощи, оказываемой специализированными больницами, больницами скорой медицинской помощи, центрами, диспансерами;
3) коэффициент для оплаты медицинской помощи в медицинских организациях третьего уровня (структурном подразделении) применяется при расчете тарифа на оплату специализированной медицинской помощи медицинскими организациями (структурными подразделениями), оказывающими высокотехнологичную медицинскую помощь (далее - ВМП) (п. 3.2 Тарифного соглашения).
Согласно п. 3 раздела II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, оплата происходит по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
В соответствии с п. 3.1 Порядка оплаты, расчета и применения тарифов на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по условиям оказания медицинской помощи (далее - Порядок), являющегося приложением 2 к Тарифному соглашению, в подушевой норматив финансирования скорой медицинской помощи (далее - СМП), оказанной вне медицинской организации, включаются расходы на оплату вызовов СМП, в том числе скорой специализированной медицинской помощи, за исключением вызовов с проведением тромболитической терапии и вызовов к лицам, застрахованным за пределами Орловской области. Тарифы за выполненный вызов СМП дифференцируются по профилям бригады СМП, осуществившей вызов.
<данные изъяты> <данные изъяты> была оказана СМП врачебной выездной бригадой БУЗ области «Станция скорой медицинской помощи». Согласно приложению 2 к Тарифному соглашению, тариф одного вызова скорой медицинской помощи врачебной выездной бригады составляет 3 378 руб. 94 коп.
Согласно раздела II Тарифного соглашения, в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования при оплате медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе для медицинской реабилитации в специализированных медицинских организациях (структурных подразделениях), оплата происходит за законченный случай лечения заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний, состояний (далее - КСГ).
Согласно приложению 1 к Тарифному соглашению БУЗ Орловской области «ООКБ» относится к подуровню 3.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре отделений ВМП и к подуровню 2.2 при оказании медицинской помощи в круглосуточном стационаре отделений без ВМП.
В периоды с <данные изъяты> <данные изъяты> находился на стационарном лечении в БУЗ Орловской области «ООКБ». Для расчета стоимости стационарного лечения <данные изъяты> В. в БУЗ Орловской области «ООКБ» применялся тариф по Коду КСГ: st 16.008 для медицинских организаций подуровня 3.2 в размере 170 814 руб. 03 коп, исходя из приложения 8 к Тарифному соглашению.
В период с <данные изъяты> находился на стационарном лечении в БУЗ Орловской области «ООКБ». Для расчета стоимости стационарного лечения <данные изъяты> в БУЗ Орловской области «ООКБ» применялся тариф по Коду КСГ: stl6.006 для медицинских организаций подуровня 3.2 в размере 45 198 руб. 21 коп, исходя из приложения 8 к Тарифному соглашению.
Согласно разделу II Тарифного соглашения на 2023 год в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования медицинская помощь, оказанная в амбулаторных условиях, оплачивается в том числе, за единицу объема медицинской помощи - за медицинскую услугу, посещение, обращение (законченный случай).
Исходя из п. 1.4.1 Порядка при оплате медицинской помощи за единицу объема медицинской помощи размер финансового обеспечения медицинской организации складывается исходя из фактически оказанных объемов медицинской помощи. Тарифы дифференцированы по специальностям врачебного (среднего) медицинского персонала.
В периоды с <данные изъяты>. была оказана амбулаторная медицинская помощь врачом-терапевтом по специальности «лечебное дело» в БУЗ Орловской области «Поликлиника № 3», которая рассчитывалась по тарифу: за посещение врача-терапевта с иными целями. Тариф, согласно приложению 6 к Тарифному соглашению, составляет 264 руб. 00 коп.
В периоды с <данные изъяты> была оказана амбулаторная медицинская помощь врачом-нейрохирургом в БУЗ Орловской области «ООКБ», которая рассчитывалась по тарифу: за посещение врача-нейрохирурга с иными целями. Тариф, согласно приложению 6 к Тарифному соглашению, составляет 281 руб. 25 коп.
В период с <данные изъяты> была оказана амбулаторная медицинская помощь врачом-хирургом в БУЗ Орловской области «Поликлиника № 3», которая рассчитывалась по тарифу: за посещение врача-хирурга с иными целями. Тариф, согласно приложению 6 к Тарифному соглашению, составляет 281 руб. 25 коп.
Таким образом, общая сумма денежных средств, перечисленных ТФОМС Орловской области за лечение <данные изъяты>. составляет 392 139 руб. 46 коп (3378,94+170814,03+45198,21+264+281,25+281,25+264+281,25+281,25+170814,03+281,25).
Денежные средства за медицинскую помощь были перечислены ТФОМС Орловской области в рамках договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования ООО «Страховая медицинская компания «РЕСО-Мед», которое в свою очередь оплатило указанные суммы на счета БУЗ Орловской области «ССМП», БУЗ Орловской области «ООКБ», БУЗ Орловской области «Поликлиника № 3» в рамках заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Факт перечисления указанных средств подтверждается платежными поручениями от <данные изъяты>.
В соответствии с положениями статей 10, 13, 144 Бюджетного кодекса Российской Федерации Фонд обязательного медицинского страхования является государственным внебюджетным фондом Российской Федерации, бюджет которого входит в состав бюджетов государственных внебюджетных фондов, согласно статье 21 Федерального закона 29.11.2010 года N 326-ФЗ средства обязательного медицинского страхования формируются, в том числе за счет средств федерального бюджета и бюджетов субъектов Российской Федерации.
Принимая во внимание изложенное, руководствуясь положениями статей 1064, 1081 ГК РФ,с учетом доказанности вины ответчика в причинении потерпевшему тяжкого вреда здоровью, установленной вступившим в законную силу приговором суда, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания с ответчика ФИО1, как виновного лица, причинившего вред здоровью застрахованного лица <данные изъяты> в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области понесенных затрат на лечение в порядке регресса, поскольку для оказания медицинской помощи потерпевшему потрачены денежные средства Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области в общей сумме 392 139 рублей 46 копеек, чем Российской Федерации причинен материальный ущерб.
Ссылка представителя ответчика в возражениях на отсутствие экспертизы качества оказанной медицинской помощи не влияет на выводы суда, поскольку исходя из положений статей 15, 1064, 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации, а также части 3 статьи 31 Федерального закона 29.11.2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" отсутствие акта экспертизы качества медицинской помощи само по себе не является основанием для отказа в возмещении вреда.
Поскольку организация и проведение экспертизы качества медицинской помощи является полномочием Территориального фонда обязательного медицинского страхования, данная экспертиза производится при наличии оснований, предусмотренных разделом V утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 года N 231н "Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения", при этом в рамках данного дела такие основания отсутствуют, а Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Орловской области сделан вывод об обоснованности указанного в иске размера расходов на лечение <данные изъяты>В., отсутствие акта экспертизы качества оказанной потерпевшему медицинской помощи не является препятствием для возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи, несение которых подтверждено представленными в материалы дела документами.
На основании ст.103 ГПК РФ, с ответчика в бюджет муниципального образования «Город Орел» подлежит взысканию государственная пошлина в размере 12303 рубля.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд,
решил:
исковые требования Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области к ФИО1 о взыскании расходов на оплату медицинской помощи в порядке регресса удовлетворить.
Взыскать с ФИО1, <данные изъяты> года рождения, паспорт серии <данные изъяты>, в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Орловской области, ИНН <данные изъяты>, ОГРН <данные изъяты>, расходы на оплату медицинской помощи в порядке регресса 392 139 (триста девяноста две тысячи сто тридцать девять) рублей 46 (сорок шесть) копеек.
Взыскать с ФИО1, <данные изъяты> года рождения, паспорт серии <данные изъяты>, в бюджет муниципального образования «Город Орел» государственную пошлину в размере 12303 (двенадцать тысяч триста три) рубля.
Решение может быть обжаловано в Орловский областной суд через Орловский районный суд Орловской области в месячный срок со дня изготовления судом решения в окончательной форме.
Решение в окончательной форме изготовлено 30 сентября 2025г.
Судья А.В.Найденов