Решение по делу № 2-849/2022 от 20.10.2022 - об отмене решения финансового уполномоченного об удовлетворении требований Г.Ю. о взыскании страхового возмещения.

дело №2-849/2022

УИД 26RS002-01-2022-001464-80

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

«20» октября 2022 года г. Нефтекумск

Нефтекумский районный суд Ставропольского края в составе:

председательствующего судьи Ливинской Н.С.,

при секретаре Гатиловой Т.А.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску САО «РЕСО-Гарантия» в лице Ставропольского филиала об отмене решения финансового уполномоченного об удовлетворении требований Г.Ю. о взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

САО «РЕСО-Гарантия» в лице Ставропольского филиала обратилось с суд с иском об отмене решения финансового уполномоченного об удовлетворении требований Г.Ю. о взыскании страхового возмещения.

Исковые требования мотивированы тем, что 20.02.2022 года произошло дорожно-транспортное происшествие, в результате которого пассажир транспортного средства BMWр/з <данные изъяты> Г.Ю. получил телесные повреждения. Гражданская ответственность водителя И.Е., виновного в ДТП, была застрахована в САО «РЕСО-Гарантия». 12 мая 2022 года представитель потерпевшего О.М. обратился в САО «РЕСО-Гарантия» с заявлением о возмещении ущерба, причиненного здоровью Г.Ю. в результате ДТП. САО «РЕСО-Гарантия» рассмотрев заявление признала дорожно-транспортное происшествие страховым случаем и 25 мая 2022 года произвело выплату страхового возмещении за причиненный вред здоровью в размере 225250 рублей. 14 июня 2022 года от представителя Г.Ю. в адрес Общества поступила досудебная претензия с просьбой произвести доплату страхового возмещения в размере 25000 рублей за травматический перелом коронок 2,1 зубов, а также выплатить неустойку в размере 3500 рублей. 16 июня 2022 года САО «РЕСО-Гарантия» рассмотрев претензию, повторно проанализировав материалы дела, произвело доплату страхового возмещения по п.40б Нормативов в размере 50 000 рублей. В удовлетворении требований о выплате страхового возмещения за травматический перелом коронок 2,1 зубов и неустойки было отказано. Посчитав свои права нарушенными Г.Ю. обратился к финансовому уполномоченному по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования с требованием о взыскании доплаты страхового возмещения в связи с причинением вреда здоровью по договору ОССАГО в размере 25 000 рублей. При рассмотрении обращения финансовым уполномоченным была организована медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ИП К.Р. Выводы экспертного заключения от 19.07.2022 года были положены в основу принятого финансовым уполномоченным решения. Согласно выводам экспертного заключения размер страхового возмещения причитающегося Г.Ю. в соответствии с Нормативами составляет 60,05% от установленной договором ОСАГО страховой выплаты. На основании данного экспертного заключения финансовым уполномоченным требования Г.Ю. были удовлетворены полностью. В его пользу взыскано страховое возмещение в связи с причинением вреда здоровью 25000 рублей. СА «РЕСО-Гарантия» считает экспертное заключение, проведенное по инициативе финансового уполномоченного, недопустимым доказательством. В заключительном диагнозе ГБУЗ СК ГКБ г. Ставрополя, а также в выводах судебно-медицинского эксперта не содержится данных о потери зубов в результате травмы, в связи с чем САО «РЕСО-Гарантия» не нашло оснований для выплаты страхового возмещения за травматический перелом коронок 2,1 зубов. Однако финансовый уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг пришел к противоположенному выводу и взыскал в пользу Г.Ю. страховое возмещение за травматический перелом коронок 2,1 зубов в размере 25 000 рублей основываясь на результатах экспертного заключения ИП К.Р. от 19.07.2022 года. В соответствии с п.27 Нормативов предусмотрена выплата в случае потери зубов в результате травм, в том числе полный вывих постоянных, не пораженных заболеванием (пародонтозов, периодонтом, кариесом и др.) зубов (не менее 2), включая сопутствующий перелом альвеолярного отростка. До настоящего времени потерпевшим не представлены документы, свидетельствующие о потери либо переломе зубов, не пораженных заболеванием в результате травмы. Решение, принятое финансовым уполномоченным нарушает права и законные интересы как САО «РЕСО-Гарантия», так и неопределенного круга лиц, поскольку ошибочное взыскание страхового возмещения уменьшает страховые резервы, что влияет на финансовую устойчивость страховой организации, в которой заинтересован неопределенный круг лиц и как следствие каждый страхователь во всех других договорах страхования. Просит отменить решение финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сфере страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организаций от 28.07.2022 года № и отказать в удовлетворении требований Г.Ю. в полном объеме.

В судебное заседание представитель истца САО «РЕСО-Гарнтия» не явился, о месте и времени судебного разбирательства извещен надлежаще, представил заявление о рассмотрении дела в его отсутствие.

В судебное заседание заинтересованное лицо Г.Ю. и его представитель М.Р. не явились, о месте и времени судебного заседания извещены надлежаще. От представителя М.Р. поступило заявление о рассмотрении дела в его отсутствии и в отсутствие Г.Ю. При таких обстоятельствах суд считает возможным рассмотреть дело в их отсутствии

Из письменных возражений представителя Г.Ю. – М.Р. следует, что доводы истца о том, что в медицинских документах, представленных Г.Ю. не содержится данных о потери зубов, не соответствует действительности. В СМЭ № от 20.04.2022 на стр.3 и в выписке из истории болезни № от 11.03.2022 года в разделе «Локальный статус» указан травматический перелом коронок 2,1 зубов, который относится к п.27 «а» Нормативов, установленных постановлением Правительства РФ от 15.11.2012 года № «Об утверждении Правил расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего» и предусматривает выплату – 5% от установленного размера страхового возмещения по виду причиненного вреда, т.е. 25000 рублей. В соответствии с п.48 приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008 года №н, перелом зуба в результате травмы приравнивается в его потере. Данные документы позволяют установить характер и объем повреждений. Кроме того, при необходимости страховщик следую п.4.19 Правил вправе самостоятельно запрашивать в организации в соответствии с их компетенцией, о предоставлении документов, предусмотренных п.п.4.1, 4.2, 4.4-4.7, 4.13 и 4.18 Правил ОСАГО. Просит отказать в удовлетворении требований САО «РЕСО-Гарантия».

Из письменного объяснения (возражения) Службы финансового уполномоченного от 20.09.2022 г. следует, что доводы заявителя о том, что финансовым уполномоченным произведен неверный расчет причиненного вреда здоровью несостоятелен. Целью проведения финансовым уполномоченным экспертизы по предмету спора является получение ответов на вопросы, требующие специальных знаний незаинтересованного в споре специалиста по поставленным финансовым уполномоченным вопросам, возникшим в связи с рассмотрением обращения. Поскольку финансовым уполномоченный не является стороной материально- правового спора между сторонами, а институт финансового уполномоченного в силу закона независим, результаты экспертиз, проведенных по поручению финансового уполномоченного, имеют природу, сходную с природой судебного экспертного заключения. Для решения вопросов, связанных с рассмотрением обращения, финансовым уполномоченным организовано проведение экспертизы в ИП К.Р., являющейся независимой экспертной организацией, не имеющей какой-либо заинтересованности в исходе рассмотрения спора между заявителем и потребителем. Результаты проведения независимой экспертизы - экспертное заключение от 19.07.2022 № положены в основу вынесенного финансовым уполномоченным решения. Данное заключение является полным, обоснованным и мотивированным, выполненным в соответствии с Правилами расчета суммы страхового возмещения при причинения вреда здоровью потерпевшего. В нем указано, кем и на каком основании проводились исследования, их содержания, даны обоснованные и объективные ответы на поставленные перед экспертом вопросы и сделаны выводы. Выводы эксперта последовательны, не противоречат материалам дела и согласуются с другими доказательствами по делу. Оснований для сомнения в компетентности эксперта не имеется, достоверность сведений, содержащихся в экспертном заключении, иными доказательствами по делу не опровергаются. Основания для отмены решения финансового уполномоченного не имеется, прост отказать в удовлетворении требований.

Исследовав материалы дела, суд приходит к следующему.

Согласно ч.1 ст.16.1 Федерального закона от 25.04.2002 года №40-ФЗ «Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» при наличии разногласий между потерпевшим, являющимся потребителем финансовых услуг, определенным в соответствии с Федеральным законом от 04.06.2018 года №123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг», и страховщиком относительно исполнения последним своих обязательств по договору обязательного страхования до предъявления к страховщикуиска, вытекающего из неисполнения или ненадлежащего исполнения им обязательств по договору обязательного страхования, несогласия потерпевшего с размером осуществленной страховщиком страховой выплаты, несоблюдения станцией технического обслуживания срока передачи потерпевшему отремонтированного транспортного средства, нарушения иных обязательств по проведению восстановительного ремонта транспортного средства, потерпевший должен направить страховщику письменное заявление, а страховщик обязан рассмотреть его в порядке, установленном Федеральным законом от 04.06.2018 года №123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг».

Положениями ч.4 ст.16 Федерального закона от 04.06.2018 года №123-ФЗ «Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг» предусмотрено, что потребитель финансовых услуг вправе направить обращение финансовому уполномоченному после получения ответа финансовой организации либо в случае неполучения ответа финансовой организации по истечении соответствующих сроков рассмотрения финансовой организацией заявления потребителя финансовых услуг, установленных ч.2 данной статьи.

По результатам рассмотрения обращения финансовый уполномоченный принимает решение о его полном или частичном удовлетворении или об отказе в его удовлетворении.

В случае несогласия с решением финансового уполномоченного с ч.1 ст.26 Федерального закона №123-ФЗ предусмотрено право финансовой организации в течение десяти рабочих дней после дня вступления в силу решения финансового уполномоченного обратиться в суд в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством, с учетом того, что имеет место гражданско-правовой спор между потребителем финансовой услуги и финансовой организацией.

Поскольку специального порядка обжалования финансовыми организациями решений финансового уполномоченного гражданским процессуальным законодательством не установлено, рассмотрение таких требований производится судами общей юрисдикции по общим правилам производства в суде первой инстанции (подраздел II раздела II ГПК РФ).

Решением службы финансового уполномоченного от 28.07.2022 года № установлено, что в результате дорожно-транспортного происшествия, произошедшего 20.02.2022 года вследствие действия водителя И.Е., управлявшего транспортным средством BMW г/з №, был причинен вред здоровью Г.Ю., являвшегося пассажиром транспортного средства. Гражданская ответственность водителя И.Е. на момент ДТП была застрахована в Финансовой организации по договору ОСАГО серии № от 08.04.2021г. Г.Ю. 12.05.2022г. обратился в Финансовую организацию с заявлением о страховой выплате по договору ОСАГО вследствие причинения вреда здоровью, предоставив документы, предусмотренные Правилами обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств, предусмотренными положением Банка России от19.09.2014г. №-П. 25.05.2022 года Финансовая организация осуществила выплату страхового возмещения в связи с причинением вреда здоровью в сумме 225250 рублей. 14.06.2022 года заявитель через представителя обратился в финансовую организацию с заявлением (претензией), содержащим требования о доплате страхового возмещения вследствие причинения вреда здоровью по договору ОСАГО в сумме 25000 рублей, а также о выплате неустойки в сумме 3500 рублей за нарушение срока выплаты страхового возмещения. 16.06.2022 года финансовая организация произвела доплату страхового возмещения в связи с причинением вреда здоровью в сумме 50000 рублей, при этом письменно уведомила заявителя об отсутствии оснований для удовлетворения его требований. Общая выплаченная сумма страхового возмещения составила 275250 рублей.

Данным решением финансового уполномоченного № 28.07.2022 года требования Г.Ю.о взыскании доплаты страхового возмещения удовлетворены. С САО «РЕСО-Гарантия» в пользу Г.Ю. взыскана сумма страхового возмещения в размере 25000 рублей. В основу принятого решения финансовым уполномоченным положено заключение эксперта ИП К.Р. от 19.07.2022 года №, которым обоснованный размер страхового возмещения был установлен 60,05% от установленной договором ОСАГО страховой суммы.

В соответствии со ст.1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

В силу п.4 ст. 931 ГК РФ в случае, когда ответственность за причинение вреда застрахована в силу того, что ее страхование обязательно, а также в других случаях, предусмотренных законом или договором страхования такой ответственности, лицо, в пользу которого считается заключенным договор страхования, вправе предъявить непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в пределах страховой суммы.

Согласно п.1 ст.12 Федерального закона от 25.04.2002 года №40-ФЗ«Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств» потерпевший вправе предъявить страховщику требование о возмещении вреда, причиненного его жизни, здоровью или имуществу при использовании транспортного средства, в пределах страховой суммы, установленной настоящим Федеральным законом, путем предъявления страховщику заявления о страховом возмещении в связи с причинением вреда жизни или здоровью потерпевшего направляется страховщику, застраховавшему гражданскую ответственность лица, причинившего вред.

Согласно п.2 ст.12 Федерального закона от 25.04.2002 года №40-ФЗ размер страховой выплаты в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего определяется в соответствии с нормативами и в порядке, которые установлены Правительством Российской Федерации, в зависимости от характера и степени повреждения здоровья потерпевшего в пределах страховой суммы, установленной подпунктом "а" статьи 7 настоящего Федерального закона.

В соответствии с п. «а» ст. 7 Федерального закона от 25.04.2002 года № 40-ФЗ, страховая сумма, в пределах которой страховщик при наступлении каждого страхового случая (независимо от их числа в течение срока действия договора обязательного страхования) обязуется возместить потерпевшим причиненный вред, составляет в части возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью каждого потерпевшего, 500 тысяч рублей.

Постановлением Правительства РФ от 15.11.2012 N 1164 утверждены Правила расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего.

Согласно п.2 Правил сумма страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего по договору обязательного страхования гражданской ответственности перевозчика за причинение вреда жизни, здоровью, имуществу пассажиров или по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельца опасного объекта за причинение вреда в результате аварии на опасном объекте, а также сумма страховой выплаты в части возмещения необходимых расходов на восстановление здоровья потерпевшего по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств (далее - договоры) рассчитываются страховщиком путем умножения страховой суммы, указанной по риску причинения вреда здоровью потерпевшего на одного потерпевшего в соответствии с законодательством Российской Федерации, на нормативы, выраженные в процентах.

В случае если полученные потерпевшим повреждения здоровья разного характера и локализации предусмотрены несколькими пунктами приложения к настоящим Правилам, размер страхового возмещения определяется путем суммирования нормативов и умножения полученной суммы на страховую сумму, указанную по риску гражданской ответственности за причинение вреда здоровью потерпевшего на одного потерпевшего в договоре (п.3 Правил).

Как следует из представленных материалов, истец произвел выплату страхового возмещения Г.Ю. в связи с причинением вреда здоровью потерпевшего в размере 275250 рублей, размер которого произведен в соответствии с Правилами расчета суммы страхового возмещения при причинении вреда здоровью потерпевшего, куда были включены: п. 6в – повреждение, разрыв нервов, нервных сплетений: полный перерыв основных нервных стволов на уровне предплечья, голени - 20%; п.3б - ушиб головного мозга (в том числе с субарахноидальным кровоизлиянием) при непрерывном лечении: общей продолжительностью не менее 14 дней амбулаторного лечения в сочетании или без сочетания со стационарным лечением – 7%; п.57б -повреждение верхней конечности, повлекшее за собой оперативное вмешательство (независимо от количества оперативных вмешательств):на нервах, мышцах, сухожилиях, капсулах, связках, костях кисти и пальцев, ключицы, отростках костей – 5%; п.43 - ушибы, разрывы и иные повреждения мягких тканей, не предусмотренные пунктами 36 - 41 настоящего приложения – 0,05%;п.44б - полный разрыв (полное повреждение) мышц и сухожилий, если показано оперативное лечение: 3 и более сухожилий или мышц на уровне кисти и предплечья - 6%; п.69 (1) - инфекция в результате травмы (столбняк, сепсис), гнойная инфекция (стафилококк, стрептококк, пневмококк) и другие инфекции – 7%;п.40б - повреждения, представляющие собой ранения, разрыв мягких тканей волосистой части головы, туловища, конечностей, повлекшие образование вследствие таких повреждений рубцов общей площадьюсвыше 10 кв. см до 20 кв. см включительно – 10%.

Из заключения судебно-медицинского эксперта № от 20.04.2022 года следует, что в исследовательской части судебно-медицинским экспертом из стационарной медицинской карты № стационарного больного ГБУЗ СК «ГКБ СМП» г. Ставрополя установлен травматический перелом коронок 2,1 зубов.

Пункт 27 «а» Правил предусматривает выплату в размере 5% за потерю зубов в результате травмы, в том числе полный вывих постоянных, не пораженных заболеваниями (пародонтозом, периодонтитом, кариесом и др.) зубов (не менее 2), включая сопутствующий перелом альвеолярного отростка2 - 3 зубов. При этом в связи с имплантацией, а также с последующим удалением имплантированных зубов страховые выплаты не предусмотрены.

Обращаясь в САО «РЕСО-Гарантия» с претензией о доплате страхового возмещения, представитель Г.Ю. просил произвести доплату по п. 27а Нормативов в размере 5%, что составляет 25000 рублей. Однако в удовлетворении данного требования было отказано. Данный отказ послужил основанием для обращения в службы Финансового уполномоченного.

Из заключения медицинской экспертизы (комиссионной экспертизы) от 19.07.2022 года №, проведенной ИП К.Р. в рамках рассмотрения обращения Финансовым уполномоченным, следует, что экспертами установлены повреждения, осложнения, последствия, оперативные вмешательства, иные диагнозы, которые подлежат учету при расчете суммы страхового возмещения за причиненный вред здоровью потерпевшего Г.Ю., которые предусмотрены п.3б, п.43, п.40б, п.69(1), п.44д, п.6в, п.57б, п.27а Нормативов. По п.27а Нормативов экспертами установлены телесные повреждения в виде «травматического перелома коронок 2,1 зубов» на основании медицинской карты № и заключения эксперта №. Обоснованный размер страховой выплаты Г.Ю. в результате дорожно-транспортного происшествия 20.02.2022 года с учетом обоснованности выставленного диагноза по Нормативам для определения суммы страхового возмещения (страховой выплаты) при причинении вреда здоровью потерпевшего, а также для определения суммы компенсации в счет возмещения вреда, причиненного здоровью, исходы из характера и степени повреждений здоровья, утвержденным постановлением Правительства РФ от 15.11.2012 года № составляет: п.36б (7%) + п.43 (0,05%) + п.40б (10%) + п.69.1 (7%) + п.44д (6%) + п.6в (20%) + п.57б (5%) + п.27а (5%) = 60,05%. В расчетах суммы страховой выплаты по Нормативам, предоставленных страховщиком, допущены ошибки: не учтен имевшийся травматический перелом коронок 2,1 зубов - п.27а.

Оценивая данное заключение суд признает его относимым и допустимым доказательством, в заключении указано, кем и на каком основании проводились исследования, их содержание, даны обоснованные и объективные ответы на поставленные перед экспертами вопросы и сделаны выводы. Исследование проводилось врачами-судебно-медицинскими экспертами, обладающими специальными познаниями, что подтверждено документами об их обучении. Выводы экспертов последовательны, не противоречат материалам дела и согласуются с другими доказательствами по делу. Формирование выводов экспертов производилось на основании материалов обращения, медицинских документов, с учетом нормативных актов, регламентирующих производство экспертиз.

Оснований для сомнения в компетентности экспертов у суда не имеется, достоверность сведений, содержащихся в экспертном заключении, иными доказательствами по делу не опровергаются.

Доводы стороны истца об отсутствии в заключительном диагнозе ГБУЗ СК ГКБ г.Ставрополя, а также в выводах судебно-медицинского эксперта № данных о потере зубов в результате травмы, не являются основанием для отмены решения финансового уполномоченного, так как в указанном судебно-медицинском заключении эксперта № от 20.04.2022г. на стр.3 в локальном статусе имеются указание на травматический перелом коронок 2,1 зубов, а также данное повреждение отражено в выписке из истории болезни № от 11.03.2022 г. в разделе «локальный статус» при осмотре нейрохирурга.

Таким образом, судом достоверно установлено, и подтверждается медицинскими документами, а также заключениями экспертов наличие у Г.Ю.травматического перелома коронок 2,1 зубов в результате полученной травмы.

Учитывая, что по п.27а Нормативов предусмотрена выплата страхового возмещения в размере 5% от суммы страховой выплаты по договору ОСАГО, что составляет 25000 рублей, суд приходит к выводу, что финансовый уполномоченный обоснованно пришел к выводу о том, что с САО «РЕСО-Гарантия» подлежит взысканию доплата страхового возмещение в пользу Г.Ю. в размере 25000 рублей, так как при расчете суммы страхового возмещения страховщиком не были учтены телесные повреждения в виде травматического перелома коронок 2,1 зубов.

Кроме того, при несогласии с предоставленным финансовым уполномоченным заключением истец не был лишен возможности представления иных доказательств, опровергающих заключение, вместе с тем, ходатайств о проведении судебной экспертизы истцом при рассмотрении дела не заявлено.

На основании изложенного суд приходит к выводу, что решение, принятое финансовым уполномоченным 28.07.2022 года № по обращению Г.Ю. является законным, обоснованным, оснований для его отмены не имеется.

При таких обстоятельствах, в удовлетворении требований САО «РЕСО-Гарантия» об отмене решения финансового уполномоченного надлежит отказать.

Руководствуясь ст.ст. 194 – 198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ :

В удовлетворении исковых требований САО «РЕСО-Гарантия»в лице Ставропольского филиала об отмене решения финансового уполномоченного № от 28.07.2022 года об удовлетворении требований Г.Ю. о взыскании страхового возмещения, - отказать.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Ставропольского краевого суда через Нефтекумский районный суд Ставропольского края в течение месяца со дня изготовления мотивированного решения.

Мотивированное решение изготовлено 21 октября 2022 года.

Судья Н.С. Ливинская