Дело № 2-2365/2023

УИД № 55RS0005-01-2023-002445-63

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

11 июля 2023 года г. Омск

Первомайский районный суд г. Омска в составе

председательствующего судьи Бузуртановой Л.Б.,

при секретаре судебного заседания Журавель А.Д.,

подготовке и организации судебного процесса помощником судьи Мухачевой М.П.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску прокурора Советского административного округа г. Омска в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к ФИО1 о возмещении ущерба, причиненного преступлением,

УСТАНОВИЛ:

Прокурор Советского административного округа города Омска обратился в суд в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области с иском к ответчику о возмещении ущерба, причиненного противоправными действиями. В обоснование указал, что прокуратурой округа проведена проверка соблюдения требований Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», по результатам которой установлено, что согласно приговору Первомайского районного суда г. Омска от 22.06.2022 по делу № 1-273/2022, 15.03.2022 года с 22-10 до 22-36 часов, ФИО1, находясь в зале дома <данные изъяты>, в ходе конфликта с <данные изъяты> в ответ на противоправное поведение последнего, при явной несоразмерности посягательства со стороны <данные изъяты> и способа защиты, с целью причинения вреда здоровью <данные изъяты> умышленно нанес последнему один удар ножом в область грудной клетки слева, причинив <данные изъяты> телесное повреждение в виде <данные изъяты>

Согласно заключению эксперта № 2804, у <данные изъяты> обнаружено повреждение в <данные изъяты>

ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 114 УК РФ.

По информации ТФОМС Омской области от 10.05.2023 № 248807-11, <данные изъяты> застрахован в Омском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед».

15.03.2022, а также 16.03.2022, в связи с получением телесных повреждений <данные изъяты> оказана медицинская помощь в БУЗОО «Станция скорой медицинской помощи», за что медицинской организации из средств ОМС оплачено 3 172,46 руб. дважды.

Также, в период с 15.03.2022 по 16.03.2022 в связи с получением телесных повреждений <данные изъяты> оказана медицинская помощь в БУЗОО «Областная клиническая больница», за что медицинской организации из средств ОМС оплачено 16 278,04 руб.

Помимо этого, в период с 16.03.2022 по 21.03.2022 <данные изъяты> оказана медицинская помощь в БУЗОО «ГК БСМП № 1», за что медицинской организации из средств ОМС оплачено 71 106,59 руб.

На основании ч. 4 ст. 34 Федерального закона № 326-ФЗ просит взыскать с ФИО1 в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области 93 729,55 руб.; взыскать с ответчика в доход бюджета государственную пошлину.

В судебном заседании помощник прокурора САО г. Омска Волкова И.Ю. поддержала исковые требования в полном объеме.

Представитель Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области в судебное заседание не явился, направил отзыв на исковое заявление, полагает требования прокурора округа обоснованными и подлежащими удовлетворению.

Ответчик ФИО1 в судебном заседании пояснил, что причиненный ущерб он погасить не может, поскольку источником его дохода является только пенсия, размер которой ниже прожиточного минимума.

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав материалы гражданского дела, суд приходит к следующему.

В силу ч. 1 ст. 12 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации (далее ГПК РФ) правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон.

В соответствии со ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается, как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

На основании ч. 1 ст. 57 ГПК РФ, доказательства представляются сторонами и другими лицами, участвующими в деле.

Согласно ч. 1 ст. 67 ГПК РФ, суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Положениями ст. 45 ГПК РФ прокурор наделен полномочиями по обращению в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов граждан, неопределенного круга лиц или РФ, субъектов РФ, муниципальных образований.

В соответствии с п. 1 ст. 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее ГК РФ) вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом (п. 1 ст. 1081 ГК РФ).

Статьей 9 Федерального закона от 29.11.2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон № 326-ФЗ) установлено, что участниками обязательного медицинского страхования (далее - ОМС) являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации.

Право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по ОМС реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками ОМС договора о финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС (ст. 37 Федерального закона № 326-ФЗ).

По договору о финансовом обеспечении ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 09.09.2011 года № 1030н, заключенному между страховой медицинской организацией и ТФОМС Омской области, территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере ОМС, в том числе предоставление страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке на авансирование целевых средств в пределах объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов, в порядке и на цели, которые предусмотрены Федеральным законом, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе ОМС, за счет целевых средств (ст. 38 Федерального закона № 326-ФЗ).

Согласно статье 39 Федерального закона № 326-ФЗ, договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, типовая форма которого утверждена приказом Минздрава России от 24.12.2012 года № 1355н, заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой ОМС.

Оказание медицинской помощи на территории Омской области в 2022 году осуществлялось в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Омской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов, утвержденной постановлением Правительства Омской области от 22.12.2021 № 636-п (далее - Программа).

В соответствии с ч. 1 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

В силу п. «3» ч. 2 ст. 20 Федерального закона № 326-ФЗ, медицинские организации обязаны предоставлять страховым медицинским организациям, Федеральному фонду и территориальному фонду сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Частью 6 ст. 39 Федерального закона № 326-ФЗ предусмотрено, что оплата медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу, осуществляется на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи в пределах объемов предоставления медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы ОМС, по тарифам на оплату медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по ОМС, установленным Правилами ОМС, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила), на основании представленных медицинской организацией реестров счетов и счетов на оплату медицинской помощи

Согласно ч. 2 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ, тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Тарифы на оплату медицинской помощи в одной медицинской организации являются едиными для всех страховых медицинских организаций, находящихся на территории субъекта Российской Федерации, оплачивающих медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС (ч. 3 ст. 30 Федерального закона № 326-ФЗ).

24.02.2022 на территории Омской области между участниками обязательного медицинского страхования заключено Тарифное соглашение в системе ОМС Омской области на 2022 год (далее - Тарифное соглашение).

Согласно п. 67 Программы и п. 38 Тарифного соглашения, возмещение расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь осуществляется в зависимости от способа оплаты медицинской помощи. На территории Омской области способ оплаты медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях, определен за случай госпитализации (законченный случай лечения) по поводу заболевания, включенного в соответствующую группу заболеваний (в том числе клинико-статистическую группу заболеваний). Оплата скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации) осуществляется по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.

В соответствии со ст. 31 Федерального закона № 326-ФЗ, расходы, осуществленные в соответствии с Федеральным законом страховой медицинской организацией, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (часть 1); предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (часть 2); размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (часть 3); страховая медицинская организация в дополнение к требованиям, предусмотренным частям 1 и 2 настоящей статьи, вправе предъявить лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, требование о возмещении своих расходов на проведение дополнительной экспертизы по установлению факта причинения вреда здоровью застрахованного лица, оформление необходимой документации, а также о возмещении судебных издержек (часть 4); иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (часть 5); юридические и физические лица, виновные в причинении вреда здоровью застрахованного лица, могут возмещать расходы на оплату оказанной медицинской помощи в досудебном порядке (часть 6).

В соответствии со статьей 48 Федерального закона № 326-ФЗ, страховые медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, полученные от медицинских организаций в территориальный фонд в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета. На основании этих сведений территориальные фонды ведут персонифицированный учет сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

Из материалов дела следует, что приговором Первомайского районного суда г. Омска от 22.06.2022 года по уголовному делу № 1-273/2022, вступившим в законную силу 05.07.2022, ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 114 УК РФ (л.д. 9-10).

Суд установил, что 15.03.2022 года с 22.10 до 22.36 часов, ФИО1, находясь в доме <данные изъяты> в г. Омске, в ходе конфликта с <данные изъяты> с целью причинения вреда здоровью <данные изъяты> умышленно нанес последнему один удар ножом в область грудной клетки слева, причинив телесное повреждение <данные изъяты>

Согласно информации, представленной 10.05.2023 ТФОМС Омской области и информации, изложенной Фондом в отзыве на исковое заявление, согласно сведениям регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц, <данные изъяты> года рождения, застрахован в Омском филиале АО «СОГАЗ-Мед».

Застрахованному лицу оказывалась медицинская помощь:

- в БУЗОО «ССМП» 15.03.2022 (диагноз S21.9) на сумму 3 172,46 руб.,

- в БУЗОО «ССМП» 16.03.2022 (диагноз S21.9) на сумму 3 172,46 руб.,

- в БУЗОО «ОКБ» с 15.03.2022 по 16.03.2022 (диагноз S21.1) на сумму 16 278,04 руб.,

- в БУЗОО «ГК БСМП № 1» с 16.03.2022 по 21.03.2022 (диагноз S27.31) на сумму 71 106,59 руб.,

Поскольку ТФОМС Омской области оплатил медицинскую помощь, оказанную застрахованному потерпевшему вследствие причинения вреда его здоровью по вине ответчика, требования прокурора о возмещении ущерба в заявленной сумме являются обоснованными и подлежат удовлетворению в силу прямого указания законодательства.

В соответствии со ст. 103 ГПК РФ с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета, рассчитанная по правилам ст. 333.19 НК РФ, в размере 2 998,39 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования прокурора Советского АО г. Омска, заявленные в интересах Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области к ФИО1 удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, <данные изъяты> года рождения, паспорт серии <данные изъяты> в пользу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Омской области ущерб, причиненный преступлением, в сумме 93 729,55 (девяносто три тысячи семьсот двадцать девять) рублей 55 копеек.

Взыскать с ФИО1, <данные изъяты> года рождения, паспорт серии <данные изъяты>, в доход местного бюджета государственную пошлину в сумме 2 998,39 (две тысячи девятьсот девяносто восемь) рублей 39 копеек.

Решение может быть обжаловано в Омский областной суд через Первомайский районный суд г. Омска в течение месяца со дня составления мотивированного решения.

Судья Л.Б. Бузуртанова

Мотивированное решение составлено 18.07.2023 года