ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

672007, Чита, ул. Ленина, 145

тел. <***>

Е-mail: info@4aas.arbitr.ru http://4aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Чита Дело № А19-5965/2025

12 января 2026 года

Резолютивная часть постановления объявлена 12 января 2026 года.

В полном объеме постановление изготовлено 12 января 2026 года.

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе: председательствующего судьи Филипповой И.Н.,

судей: Лоншаковой Т.В., Мациборы А.Е.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Юнусовой К.О., рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу истца Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования Научно-исследовательский институт клинической медицины на решение Арбитражного суда Иркутской области от 22 октября 2025 года, постановленного по исковому заявлению Международного учреждения здравоохранения и дополнительного образования Научно-исследовательский институт клинической медицины (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования иркутской области (ОГРН: <***>, ИНН: <***>) о взыскании денежных средств

третьи лица - Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>), Московский городской фонд обязательного медицинского страхования (ИНН <***>, ОГРН <***>)

в отсутствие в судебном заседании лиц и их представителей, участвующих в деле

установил:

истец обратился в Арбитражный суд Иркутской области к указанному ответчику о взыскании стоимости оказанных медицинских услуг в размере 97 434 руб., а также расходов по уплате государственной пошлины в размере 10 000 руб. Требования мотивированы тем, что оказанные истцом услуги, в рамках территориальной программы ОМС, при наступлении страхового случая в июле – сентябре 2022 года, январе 2023 года, мае 2024 года, предъявленные к оплате по счету № 15 от 12.02.2025 г. на сумму 97 434 руб. ответчиком не оплачены.

Постановленным по делу решением в иске отказано.

Не согласившись с решением суда, истец подал апелляционную жалобу, в которой указывает на то, что истец является многопрофильной медорганизацией, включённой в реестры участника территориальных программ ОМС Иркутской области и города Москвы на 2024–2025 годы. В рамках своей деятельности истец безотказно оказывал жизненно необходимую медицинскую помощь (программный гемодиализ) гражданам, застрахованным в Иркутской области, в медицинских учреждениях других субъектов РФ (в том числе в Москве). Расчёты за такую межтерриториальную помощь осуществляются по базовой программе ОМС, однако решение вопросов финансирования и межфондовых расчетов отнесены к компетенции региональных органов (ст. 6 ФЗ № 326-ФЗ). В 2022– 2024 годах истец оформил и направил в ТФОМС Иркутской области счета и реестры счетов за услуги гемодиализа указанным пациентам, одновременно потребовав принятия и оплаты этих документов, после того как МГФОМС путем проведения МЭК отказал в финансировании оказанной помощи. В подтверждение этого в материалы дела включены счёт № 15 от 12.02.2025 с соответствующими актом и реестром, а также претензия и ответ ТФОМС Иркутской области. Суд первой инстанции не принял во внимание все представленные доказательства и неверно применил нормы ОМС, отказав в иске на том основании, что истцом не представлено доказательств предъявления в адрес ТФОМС Иркутской области счетов за спорные случаи оказания медицинской помощи на общую сумму 97 434 руб. и что не доказан сам факт отказа ТФОМС от оплаты. Вместе с тем в материалы дела представлены счета и реестры (счет № 15), а также отправленная претензия в адрес ТФОМС и ответ на неё. По мнению заявителя апелляционной жалобы, суд неверно истрактовал срок подачи документов. По Правилам ОМС счета формально направляются не позднее 5-го рабочего дня следующего месяца, однако данные расчёты были оформлены и предъявлены сразу по итогам оказанной помощи (приложение 9 счёт-фактура от 12.02.2025). Даже в случае пропуска формального срока, нормативы предусматривают возможность доработки или повторного предъявления

счетов (см. п.156 Правил ОМС) до даты оплаты. В любом случае обязанность оплаты началась с момента оказания помощи (ст. 34, ч.8 ФЗ-326) и не могла быть отложена до подачи счетов. Судом проигнорированы положения ст.309 ГК РФ, не были приняты во внимание разъяснения Минздрава РФ и ФОМС. Так, письмом Минздрава от 21.08.2023 подтверждается, что при участии мед.организации в программах нескольких субъектов, счета предъявляются в тот фонд, где выдан полис. С учётом этого разъяснения, а также условий договора истца с ТФОМС Иркутской области, оказанная помощь иркутянам должна была оплачиваться именно Иркутским фондом вне зависимости от места оказания. Суд необоснованно сделал акцент на формальном «территориальном размещении» услуг, хотя ответственность за их финансирование закреплена за Иркутской областью (ч.1 ст.34, ч.6 ст.39 ФЗ-326). При этом суд не учёл, что истец добровольно и в установленном порядке включён в территориальную программу Иркутской области, соответственно, защита фонда как «места оказания» неправомерна, проигнорирована позиция ФФОМС и МГФОМС. В ответе МГФОМС от 11.02.2025 (приложение 3 к иску) изложена аналогичная позиция о полномочиях Иркутской области и её фонда финансировать оказанную помощь. Указывает, что суды должны учитывать, что предметом спора является жизнь и здоровье людей. В отсутствие оплаты истец не может продолжить необходимый пациентам гемодиализ, что приводит к неминуемой смерти за 1–2 дня. Отказ в финансировании оказанных услуг рассматривается истцом как грубое нарушение принципа гуманизма. Суд первой инстанции проигнорировал обстоятельство, что жизнь пациентов находится под угрозой при формальном отказе в исполнении обязательств. Просят постановленное решение по делу отменить, заявленный иск удовлетворить.

Как следует из отзыва Московского городского фонда обязательного медицинского страхования на апелляционную жалобу все обстоятельства, изложенные в жалобе, были предметом рассмотрения и исследования судом первой инстанции, им была дана соответствующая оценка, просят решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Также суду апелляционной инстанции представлены возражения на отзыв истца и возражения истца на представленные возражения ответчика.

О месте и времени судебного заседания, участвующие в деле лица извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, явку своих представителей в судебное заседание не обеспечили, что в силу части 3 статьи 156 Арбитражного процессуального

кодекса Российской Федерации не является препятствием для рассмотрения дела по существу.

Законность и обоснованность обжалуемого судебного акта проверены арбитражным судом апелляционной инстанции в порядке, предусмотренном главой 34 АПК РФ, в пределах доводов апелляционной жалобы (п. 27 Постановления Пленума ВС РФ от 30.06.2020 № 12).

Как следует из материалов дела и установлено судом первой инстанции, в обоснование иска истцом указано на то, что они направили в адрес ТФОМС Иркутской области соответствующую претензию, с просьбой принять и оплатить счета и реестры на оплату ранее оказанной гражданам Иркутской области в других субъектах Российской Федерации медицинской помощи, но отказанной по результатам МЭК МГФОМ (Приложения 4-8), в которых истец является участником территориальных программ по тарифам, действующим по месту оказания такой медицинской помощи. Услуги, оказанные истцом в рамках территориальной программы ОМС, при наступлении страховых случаев в июле – сентябре 2022 года, январь 2023 года, май 2024 года, предъявленные к оплате по счету № 15 от 12.02.2025 г. на сумму 97 434 руб., ТФОМС Иркутской области не оплачены.

Претензией истец просил принять и оплатить счета и реестры на оплату ранее оказанной гражданам Иркутской области в других субъектах Российской Федерации медицинской помощи, но отказанной по результатам МЭК МГФОМ. ТФОМС Иркутской области был дан ответ, счета и реестры - не оплачены. Изложенные обстоятельства послужили основанием для обращения в суд с настоящим иском.

Отказывая в иске, суд первой инстанции исходил из норм Федерального закона от 29.11.2010г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Правил обязательного медицинского страхования, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н, материалов дела и пришел к выводу о том, что в отсутствие предъявленных медицинской организацией счетов, а также в случае нарушения порядка предъявления счетов для оплаты в территориальный фонд обязательного медицинского страхования, а также в отсутствие отказа ответчика в осуществлении выплат - оплата медицинской помощи не может быть произведена.

Исследовав материалы дела, изучив доводы апелляционной жалобы, отзыва на нее, оценив представленные доказательства в соответствии с положениями статьи 71 АПК РФ, суд апелляционной инстанции исходит из следующего.

В соответствии с пунктом 1 статьи 11 Гражданского кодекса Российской Федерации арбитражный суд осуществляет защиту нарушенных или оспоренных Гражданских прав.

Согласно части 1 статьи 4 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации заинтересованное лицо вправе обратиться в арбитражный суд за защитой своих нарушенных или оспариваемых прав и законных интересов установленном названным Кодексом.

В соответствии со статьей 1 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Закон № 326-ФЗ) отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования (далее - ОМС), в том числе правовое положение субъектов и участников ОМС, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения, определяются данным законом.

В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ медицинская помощь по ОМС оказывается застрахованным лицам в рамках территориальной программы ОМС (в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС) и в рамках базовой программы ОМС (за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС).

Согласно частям 2, 2.1 статьи 39 Закона № 326-ФЗ в случае, если медицинская помощь оказывается в рамках базовой программы ОМС за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис ОМС, она оплачивается территориальным фондом ОМС соответствующего субъекта Российской Федерации.

Порядок направления счета и реестра счета за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис, и порядок ее оплаты прямо установлен действующим законодательством Российской Федерации.

Порядок оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию установлен Правилами 108н, вступивших в силу с 27.05.2019 и действовавшими в исковой период.

Согласно пункту 168 Правил, медицинская организация формирует в соответствии с пунктами 146 и 147 настоящих Правил и направляет счета и реестры счетов на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам за пределами территории страхования, в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи не

позднее пяти рабочих дней месяца, следующего за месяцем завершения оказания медицинской помощи.

На основании части 8 статьи 34 Закона № 326-ФЗ расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, (далее - межтерриториальные расчеты) в объеме, установленном базовой программой ОМС, осуществляет территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи. Территориальный фонд субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис ОМС, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи. Порядок осуществления межтерриториальных расчетов определяется Правилами обязательного медицинского страхования, утвержденными приказом Минздрава России от 28.02.2019 № 108н (далее - Правила ОМС).

В соответствии с частью 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль проводится в соответствии с Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утвержденным приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля № 231н).

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ), экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) (часть 2 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 9 статьи 40 Закона № 326-ФЗ результаты МЭК, МЭЭ, ЭКМП оформляются соответствующими заключениями по формам, утвержденным приказом ФОМС от 19.09.2022 № 120н.

МЭК - установление соответствия сведений об объемах и стоимости оказанной застрахованным лицам медицинской помощи на основании представленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС или договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы ОМС, программам ОМС, объемам предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи (часть 3 статьи 40 Закона № 326-ФЗ).

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в заключениях о результатах МЭК по случаю оказания медицинской помощи и по счету на оплату медицинской помощи с указанием суммы неоплаты и (или) уменьшения оплаты оказанной

медицинской помощи и суммы выставленных штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (пункт 12 Порядка контроля № 231н).

В соответствии с пунктом 173 Правил ОМС сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП, согласно статье 41 Закона № 326-ФЗ удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи медицинской организацией в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и Порядком контроля № 231н.

Размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи рассчитывается в соответствии с пунктом 154 Правил ОМС и указывается в тарифном соглашении (часть 2 статьи 41 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 169 Правил ОМС, территориальный фонд по месту оказания медицинской помощи в течение 10 рабочих дней со дня представления медицинской организацией счета и реестра счета на оплату медицинской помощи проводит МЭК предъявленного медицинской организацией счета и реестра счета и при отсутствии дефектов и нарушений, предусмотренных порядком проведения контроля, требующих отклонения счета и реестра счета на оплату медицинской помощи, осуществляет включение счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в счет по межтерриториальным расчетам, формируемый в соответствии с пунктом 174 Правил ОМС, и направление его с приложением счета и реестра счета на оплату медицинской помощи в территориальный фонд по месту страхования.

Из указанного следует, что оплата фондом проводится в случае наличия счетов (реестров счетов на оплату) и с учетом результатов проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) предусмотрен в приложении к указанному порядку.

Из ответа ТФОМС Иркутской области от 26.08.2022 (приложение к иску) на письмо истца, следует, что в адрес ответчика были направлены реестры счетов на оказанные услуги, и указано, что только реестр счета на оплату медицинской помощи, оказанной ФИО1 в г. Москва, в адрес ТФОМС Иркутской области не поступал.

Правовые основания для отказа в оплате оказанных услуг указаны в Порядке проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также

ее финансового обеспечения от 19.03.2021 за № 231н, к которым в том числе относятся нарушения, выявляемые при проведении медико-экономического контроля, при осуществлении которого проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи по ОМС в целях, в том числе, проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе ОМС, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, а также в целях установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением Комиссии (пункт 11 Порядка проведения контроля).

Истцом в обоснование оказания услуг надлежащего качества и объема представлены заключения медико-экономического контроля в отношении четырех пациентов: ФИО1, ФИО2, ФИО3, ФИО4 проведенного Московским городским фондом обязательного медицинского страхования, вместе с тем из представленных заключений, поименованных в приложении к иску как заключения на имя ФИО1, ФИО2, сведений о пациентах не содержится, в связи с чем, соотнести их именно с назваными пациентами не представляется возможным. В отношении ФИО3, ФИО4 указанные заключения не подписаны, печатью учреждения, проводившего МЭК не заверены, сведений о подписании документов ЭЦП также не имеется, соответственно доказательств соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов медицинской помощи, предъявленных к оплате, записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации истцом в отношении данных лиц - не представлено, а следовательно, по данным документам сделать какие либо выводы об оказании истцом медицинских услуг названным пациентам - не представляется возможным, указанное обстоятельство в совокупности с установлением судом первой инстанции факта нарушения порядка предъявления счетов для оплаты в территориальный фонд обязательного медицинского страхования не позволяет удовлетворить заявленные требования.

Обращаясь за судебной защитой, даже при условии направления счетов и реестров в адрес ответчика за 2022 -2024 год только с претензией, направленной в 2025 году, но в отсутствие надлежащих доказательств проведения МЭК по названным выше пациентам, истец, по сути, пытается преодолеть требования действующего законодательства в части необходимости проведения МЭК, которыми и устанавливаются, в том числе, отсутствие каких либо нарушений при оказании мед. услуг и как следствие обязанности по их оплате со стороны фонда, тогда как установление нарушений со стороны

медицинской организации могут явиться основанием для отказа в оплате оказанных в рамках услуг ОМС.

При таких обстоятельствах оснований для отмены или изменения принятого судом первой инстанции решения у суда апелляционной инстанции - не имеется, в связи с чем, апелляционная жалоба удовлетворению не подлежит.

Государственная пошлина по апелляционной жалобе относится на заявителя в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью судей, в связи с чем, направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Лица, участвующие в деле, могут получить информацию о движении дела в общедоступной базе данных Картотека арбитражных дел по адресу www.kad.arbitr.ru.

Руководствуясь статьями 258, 268, 271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

постановил:

решение Арбитражного суда Иркутской области от 20 октября 2025 года по делу № А19-5965/2025 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу со дня его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия, путем подачи жалобы через суд первой инстанции.

Председательствующий: И.Н. Филиппова

Судьи: Т.В.Лоншакова

А.Е.Мацибора