АРБИТРАЖНЫЙ СУД СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
620075 г. Екатеринбург, ул. Шарташская, д.4,
www.ekaterinburg.arbitr.ru e-mail: info@ekaterinburg.arbitr.ru
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
г. Екатеринбург
10 июля 2023 года Дело № А60-17897/2023
Резолютивная часть решения объявлена 04 июля 2023 года
Полный текст решения изготовлен 10 июля 2023 года
Арбитражный суд Свердловской области в составе судьи А.А. Малова, при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Ч.Б. Чавынчак, рассмотрел в судебном заседании дело №А60-17897/2023
по иску акционерного общества "Астрамед-МС" (Страховая медицинская компания) (ИНН <***>, ОГРН <***>)
к Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Нижнесергинская центральная районная больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>)
о взыскании 1 568 006 руб. 52 коп.
третье лицо, не заявляющее самостоятельных требований относительно предмета спора: Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Свердловской области (ИНН <***>, ОГРН <***>)
при участии в судебном заседании:
от истца: ФИО1, представитель по доверенности от 04.04.2023, диплом
от ответчика: ФИО2, представитель по доверенности от 25.04.2023, диплом;
Лицам, участвующим в деле, процессуальные права и обязанности разъяснены. Отводов составу суда не заявлено.
акционерное общество "Астрамед-МС" (Страховая медицинская компания) обратилось в суд с исковым заявлением к Государственному автономному учреждению здравоохранения Свердловской области "Нижнесергинская центральная районная больница" о взыскании штрафов по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в размере 1 568 006 руб. 52 коп.
Определением суда от 12.04.2023 дело назначено предварительное судебное заседание на 26.05.2023.
От ответчика 11.05.2023 в судебном заседании поступил отзыв на исковое заявление, просит отказать в исковых требованиях по доводам указанных в отзыве.
На основании ст. 75,131 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации отзыв приобщен к делу.
От истца 23.05.2023 поступили возражения на отзыв.
Представленное возражение суд приобщил к материалам дела на основании ст. 75 АПК РФ.
В предварительном судебном заседании суд завершил рассмотрение всех вынесенных в предварительное заседание вопросов, с учетом мнения присутствующих в судебном заседании представителей лиц, участвующих в деле, суд признал дело подготовленным к судебному разбирательству.
В судебном заседании стороны заявленные доводы поддержали.
Рассмотрев материалы дела, арбитражный суд
установил:
Согласно материалам дела, истец и ответчик являются участниками обязательного медицинского страхования. Согласно ст.37 Федерального закона от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию реализуется на основании заключенных в его пользу между участниками обязательного медицинского страхования договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Между АО «Астрамед-МС» (СМК) и ГБУЗ СО «Нижнесергинская ЦРБ» заключен договор № 2021_0255_01 от 25.01.2021 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, который действовал до 31.12.2021 и № 2022_0255_01 от 30.12.2021 сроком действия до 31.12.2022.
Указанные договоры согласно ч. 11 ст.39 Закона об ОМС заключены по типовой форме, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.12.2012 №1355н.
Согласно п.4.1. указанных договоров оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, производится с учетом результатов контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Пункты 2.2. договоров устанавливают, что АО «Астрамед-МС» (СМК) вправе требовать с ГБУЗ СО «Нижнесергинская ЦРБ» уплаты штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с ч.2 ст.41 Федерального закона №326-Ф3.
Подписанием вышеуказанных договоров № 2021_0255_01 от 25.01.2021 и № 2022_0255_01 от 30.12.2021 ответчик выразил согласие на соответствующие размеры штрафов.
Согласно ч.2 п.10, ч.4 п.19, ч.4 п.37 Порядка контроля, результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, в том числе, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных ст.41 Закона об ОМС, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи). Аналогичное правило закреплено в п. 127.2. Правил обязательного медицинского страхования (утв. Приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 №158н).
Пункт 69 Порядка контроля от 01.12.2010 №230 устанавливает, что за неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи по перечню, приведенному в Приложении №8 к данному Порядку.
Согласно ч.2 ст.41 Закона об ОМС взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, предусматриваются (в том числе) заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, при этом размеры штрафов указываются в тарифном соглашении, заключаемом в соответствии с ч.2 ст.30 Федерального закона №326-Ф3.
По результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в ГБУЗ СО «Нижнесергинская ЦРБ» выявлены основания для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) и предъявления штрафа.
По счетам, предъявленным к оплате в 2021-2022, составлены акты контроля и предъявлены предписания об уплате штрафов.
В соответствии с п.3.2 договоров медицинская организация вправе обжаловать заключение Страховой медицинской компании при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
На основании ч. 1 ст.42 Закона №326-Ф3 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.
Претензии от организации в установленный законодательством срок о несогласии с актами не поступало.
Акты контроля подписаны ответчиком без разногласий, в ТФОМС не обжаловались.
Согласно п. 58 Порядка контроля, подписание акта, в т.ч. означает согласие с актом, т.е. признание допущенного нарушения.
Таким образом, суд приходит к выводу, что факт ненадлежащего исполнения взятых на себя обязательств был признан Медицинской организацией, в связи с чем, ссылки ответчика на то, что часть актов по форме не соответствует требованиям Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, а также то, что часть актов не подтверждены экспертными заключениями, носят информационный характер и не порождают правовых последствий, судом отклоняются.
Согласно требованиям истца общая сумма штрафа по указанным в сводных реестрах актам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи, составила 1 568 006 руб. 52 коп.
Код дефекта
Расшифровка кода дефекта
Сумма
1.1.3.
Нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в
1103,4
плановом порядке, времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме, несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения лиц, которым по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлены диагнозы, при которых предусмотрено диспансерное наблюдение в соответствии с порядком проведения диспансерного наблюдения.
2.16.1.
Оплаченный случай оказания медицинской помощи выше тарифа, установленного тарифным соглашением
155602
2.16.2.
Включение в счет на оплату медицинской помощи при отсутствии в медицинской документации сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи застрахованному лицу.
388026
2.2.
Нарушение условий оказания скорой медицинской помощи, выразившееся в несоблюдении установленного программой обязательного медицинского страхования времени доезда бригады скорой медицинской помощи, при летальном исходе до приезда бригады скорой помощи.
7884
2.4.
Несвоевременное включение в группу диспансерного наблюдения застрахованного лица, которому по результатам проведения профилактических мероприятий или оказания иной медицинской помощи впервые установлен диагноз, при котором предусмотрено диспансерное наблюдение.
42013,8
2.5.1.
Не проведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в них исследований с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья.
542310
2.5.2..
Не проведение диспансерного наблюдения застрахованного лица с последующим ухудшением состояния здоровья (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и/или страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения).
14712
2.7.
Представление в реестрах счетов повторных случаев госпитализации застрахованного лица по одному и тому же заболеванию с длительностью три дня и менее в течение четырнадцати календарных дней при оказании медицинской помощи в указанный период в амбулаторных условиях (за исключением случаев, при которых стоимость отдельной медицинской услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также
2305,8
предъявленной к оплате медицинской организацией).
3.13.
Необоснованное назначение лекарственных препаратов; одновременное назначение лекарственных препаратов со схожим фармакологическим действием; нерациональная лекарственная терапия, в том числе несоответствие дозировок, кратности и длительности приема лекарственных препаратов клиническим рекомендациям и стандартам медицинской помощи, связанные с риском для здоровья пациента.
183274,1
3.15.1.
Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, с отсутствием последующего ухудшения состояния здоровья.
164328
3.15.3.
Непроведение диспансерного наблюдения застрахованного лица (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения), включенного в группу диспансерного наблюдения, в соответствии с порядком и периодичностью проведения диспансерного наблюдения и перечнем включаемых в указанный порядок исследований, приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, проинформированного лечащим врачом и (или) страховым представителем о возможности прохождения диспансерного наблюдения, от его прохождения).
12024
3.2.2.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).
16252,56
3.2.3.
Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с
3678
•
порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях);
3.4.
Преждевременное с клинической точки зрения прекращение оказания медицинской помощи при отсутствии клинического эффекта (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).
4322,94
3.7.
Госпитализация застрахованного лица в плановой или неотложной форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации в неотложной и экстренной форме с последующим переводом в течение суток в профильные медицинские организации (структурные подразделения медицинских организаций).
4645,08
3.8.
Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме амбулаторно, в дневном стационаре, отсутствие пациента в медицинской организации на дату проверки.
8645,88
4.6.1.
Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы.
9522,9
4.6.2.
Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту.
3678
Общий итог
1564329
Ответчик ходатайствует об уменьшении размера штрафа в соответствии со ст. 333 Гражданского Кодекса Российской Федерации.
Согласно п. 1 ст. 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая взысканию неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку.
Конституционный Суд Российской Федерации в Определении от 21.12.2000 № 263-О разъяснил, что предоставленная суду возможность снижать размер неустойки в случае ее чрезмерности по сравнению с последствиями нарушения обязательств является одним из правовых способов, предусмотренных в законе, которые направлены против злоупотребления правом свободного определения размера неустойки, то есть, по существу, на реализацию требования ст. 17 Конституции Российской Федерации, согласно которой осуществление прав и свобод человека и гражданина не должно нарушать права и свободы других лиц. Именно поэтому в ч. 1 ст. 333 ГК РФ речь идет не о праве суда, а о его обязанности установить баланс между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного (а не возможного) размера ущерба, причиненного в результате конкретного правонарушения.
При таких обстоятельствах задача суда состоит в устранении явной несоразмерности штрафных санкций, следовательно, суд может лишь уменьшить размер неустойки до пределов, при которых она перестает быть явно несоразмерной, причем указанные пределы суд определяет в силу обстоятельств конкретного дела и по своему внутреннему убеждению.
Разрешая вопрос о соразмерности неустойки последствиям нарушения денежного обязательства и с этой целью определяя величину, достаточную для компенсации потерь кредитора, суды могут исходить из двукратной учетной ставки (ставок) Банка России, существовавшей в период такого нарушения. Вместе с тем для обоснования иной величины неустойки, соразмерной последствиям нарушения обязательства, каждая из сторон вправе представить доказательства того, что средний размер платы по краткосрочным кредитам на пополнение оборотных средств, выдаваемым кредитными организациями субъектам предпринимательской деятельности в месте нахождения должника в период нарушения обязательства, выше или ниже двукратной учетной ставки Банка России, существовавшей в тот же период. Снижение судом неустойки ниже определенного таким образом размера допускается в исключительных случаях, при этом присужденная денежная сумма не может быть меньше той, которая была бы начислена на сумму долга исходя из однократной учетной ставки Банка России (абз. 2 п. 2 постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда РФ от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения ст. 333 ГК РФ»).
Согласно разъяснениям, содержащимся в абз. 3 п. 1 постановления Пленума ВАС РФ от 22.12.2011 № 81 «О некоторых вопросах применения статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации», именно на ответчика возложена обязанность представить доказательства явной несоразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства.
Степень соразмерности неустойки последствиям нарушения обязательства является оценочной категорией, в силу чего только суд вправе дать оценку указанному критерию, исходя из своего внутреннего убеждения и обстоятельств конкретного дела, как того требуют правила статьи 71 АПК РФ.
В соответствии с приложением № 8 «Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 (ред. от 22.02.2017) «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» код дефекта 4.6. - несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов относится к Разделу 4 «Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации», т.е. не к качеству и срокам оказания медицинской помощи пациентам.
Исходя из изложенного, суд приходит к выводу о наличии оснований для снижения размера подлежащего взысканию штрафа по пунктам 2.16.1 и 2.16.2 как экономическим основаниям, по остальным медицинским нарушениям оснований снижения не установлено.
В соответствии с ч. 1 ст. 110 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.
На основании изложенного, руководствуясь ст. 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, арбитражный суд
РЕШИЛ:
1. Исковые требования удовлетворить частично.
2. Взыскать с Государственного автономного учреждения здравоохранения Свердловской области "Нижнесергинская центральная районная больница" (ИНН <***>, ОГРН <***>) в пользу акционерного общества "Астрамед-МС" (Страховая медицинская компания) (ИНН <***>, ОГРН <***>):
- 1 386 797 руб. 19 коп. штрафных санкций,
- 28 680 руб. в возмещение государственной пошлины.
В остальной части отказать.
2. Решение по настоящему делу вступает в законную силу по истечении месячного срока со дня его принятия, если не подана апелляционная жалоба. В случае подачи апелляционной жалобы решение, если оно не отменено и не изменено, вступает в законную силу со дня принятия постановления арбитражного суда апелляционной инстанции.
Решение может быть обжаловано в порядке апелляционного производства в Семнадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия решения (изготовления его в полном объеме).
Апелляционная жалоба подается в арбитражный суд апелляционной инстанции через арбитражный суд, принявший решение. Апелляционная жалоба также может быть подана посредством заполнения формы, размещенной на официальном сайте арбитражного суда в сети «Интернет» http://ekaterinburg.arbitr.ru.
В случае обжалования решения в порядке апелляционного производства информацию о времени, месте и результатах рассмотрения дела можно получить соответственно на интернет-сайте Семнадцатого арбитражного апелляционного суда http://17aas.arbitr.ru.
3. В соответствии с ч. 3 ст. 319 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации исполнительный лист выдается по ходатайству взыскателя или по его ходатайству направляется для исполнения непосредственно арбитражным судом.
С информацией о дате и времени выдачи исполнительного листа канцелярией суда можно ознакомиться в сервисе «Картотека арбитражных дел» в карточке дела в документе «Дополнение».
В случае неполучения взыскателем исполнительного листа в здании суда в назначенную дату, исполнительный лист не позднее следующего рабочего дня будет направлен по юридическому адресу взыскателя заказным письмом с уведомлением о вручении.
Судья А.А. Малов