ЧЕТВЕРТЫЙ АРБИТРАЖНЫЙ АПЕЛЛЯЦИОННЫЙ СУД

672007, Чита, ул. Ленина 145 http://4aas.arbitr.ru

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

г. Чита Дело № А78-6588/2024

7 апреля 2025 года

Резолютивная часть постановления объявлена 24 марта 2025 года

Полный текст постановления изготовлен 7 апреля 2025 года

Четвертый арбитражный апелляционный суд в составе:

председательствующего судьи Подшиваловой Н.С.,

судей: Каминского В.Л., Сидоренко В.А.,

при ведении протокола судебного заседания секретарем судебного заседания Литвинцевой Е.Ю.,

рассмотрев в открытом судебном заседании апелляционную жалобу Территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края на решение Арбитражного суда Забайкальского края от 25 октября 2024 года по делу №А78-6588/2024

по заявлению Государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 672038, <...>) к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, 672000, <...>) о признании незаконными действия в части непроведения реэкспертизы и невыдачи заключения (решения); об обязании провести реэкспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.11.2023, №3750001233555, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.12.2023, №375000123606; о взыскании уплаченной при обращении в суд государственной пошлины,

при участии в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора: Государственного учреждения здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 672038, <...>), Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» (ОГРН <***>, ИНН <***>, 672000, <...>), Министерства здравоохранения Забайкальского края (ОГРН <***>, ИНН <***>, 672007, <...>),

при участии в судебном заседании:

от территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края – ФИО1, представитель по доверенности от 13.01.2025;

от общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» - ФИО2, представитель по доверенности от 01.11.2024;

от государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» ФИО3, представитель по доверенности от 09.01.2025;

от Забайкальского краевого патологоанатомического бюро ФИО4 – представитель по доверенности от 15.05.2024.

УСТАНОВИЛ:

Государственное учреждение здравоохранения «Краевая клиническая больница» (далее - заявитель, ГУЗ «ККБ», учреждение) обратился с заявлением к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Забайкальского края (далее - заинтересованное лицо, фонд, ТФОМС) о признании незаконными действия в части непроведения реэкспертизы и невыдачи заключения (решения); об обязании провести реэкспертизу и выдать заключение или решение на заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 20.11.2023, № 3750001233555, заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 05.12.2023, №375000123606; о взыскании уплаченной государственной пошлины.

К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены: Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» (далее ГУЗ «ЗКПАБ»), Государственного унитарного предприятия Забайкальского края «Государственная страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах», Министерства здравоохранения Забайкальского края.

Решением Арбитражного суда Забайкальского края от 25 октября 2024 года заявленные требования удовлетворены.

Не согласившись с решением суда первой инстанции, заявитель обратился с апелляционной жалобой, в которой просит отменить решение суда первой инстанции и заявленные требования удовлетворить.

Заявитель в апелляционной жалобе и дополнении к ней указывает, на существенные нарушения норм материального и процессуального права при рассмотрении настоящего спора. Суд, по мнению заявителя, вышел за пределы требований заявителя, самостоятельно опровергнув выводы первичной экспертизы качества медицинской помощи, что противоречит принципу независимости экспертного заключения и статьи 87 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ), которая предусматривает назначение повторной экспертизы только при наличии сомнений или противоречий. Кроме того, суд нарушил принцип диспозитивности, оценив законность выводов экспертизы, хотя заявитель требовал лишь признать незаконным отказ в проведении реэкспертизы. Суд также применил не подлежащие применению нормы права, включая ошибочные ссылки на отсутствующие в деле доказательства и неправомерное расширение полномочий ТФОМС. Решение обязывает фонд провести не реэкспертизу, а новую экспертизу, что противоречит пунктам 48 и 49 Порядка №231н, и игнорирует факт непредставления медицинской документации, что делает невозможным объективную оценку качества оказанной медицинской помощи.

В отзыве на апелляционную жалобу и дополнении к отзыву ООО «СМК «Забайкалмедстрах» просит решение суда первой инстанции отменить, в удовлетворении заявленных требований отказать.

В отзывах на апелляционную жалобу ГУЗ «ККБ» и Государственное учреждение здравоохранения «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» просят решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу без удовлетворения.

Определением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 21 января 2025 судебное разбирательство отложено до 14 часов 30 минут 3 марта 2025 года.

Определением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 28 февраля 2025 произведена замена судьи Будаевой Е.А. на судью Каминского В.Л.

Определением Четвертого арбитражного апелляционного суда от 4 марта 2025 судебное разбирательство отложено до 17 часов 00 минут 24 марта 2025 года.

Информация о времени и месте судебного заседания по апелляционной жалобе размещена на официальном сайте апелляционного суда в сети «Интернет». Таким образом, о месте и времени судебного заседания лица, участвующие в деле, извещены надлежащим образом в порядке, предусмотренном главой 12 АПК РФ.

В судебном заседании представитель территориального фонда обязательного медицинского страхования Забайкальского края просит апелляционную жалобу удовлетворить, решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Представитель общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «Забайкалмедстрах» просит апелляционную жалобу удовлетворить, решение суда первой инстанции оставить без изменения.

Представитель государственного учреждения здравоохранения «Краевая клиническая больница» просила решение суда первой инстанции оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Представитель Забайкальского краевого патологоанатомического бюро просит апелляционную жалобу оставить без удовлетворения, решение суда первой инстанции - без изменения.

Дело рассмотрено в порядке главы 34 АПК РФ, предусматривающей пределы и полномочия апелляционной инстанции.

Заслушав участников процесса, изучив материалы дела, доводы апелляционной жалобы и дополнения к ней, отзывов на апелляционную жалобу, проверив соблюдение судом первой инстанции норм материального и процессуального права, суд апелляционной инстанции приходит к следующим выводам.

Согласно материалам дела, 05.12.2023 по результатам экспертизы качества медицинской помощи (заключение №375000123606), государственной страховой медицинской компанией «Забайкалмедстрах» (далее - СМО, Забайкалмедстрах, ЗМС) были выявлены нарушения ГУЗ «ККБ», соответствующие коду дефекта 3.11 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение к Порядку контроля) - «Отсутствие в медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер, условия предоставления медицинской помощи и провести оценку качества оказанной медицинской помощи» и составлены акты ЭКМП, на основании которых ЗМС принято решение о применении коэффициента для определения размера неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи в размере, установленном в Приложении №5 к Правилам ОМС, утвержденных приказом Минздрава России от 28.02.2019, №108н - 0,5.

По результатам экспертизы качества медицинской помощи №375000123555 от 20.11.2023, государственной страховой медицинской компанией «Забайкалмедстрах» были выявлены нарушения, соответствующие коду дефекта 2.12 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (приложение к Порядку контроля) - «Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса страховой медицинской организации» по 8 летальным случаям. В связи с чем, страховой медицинской организацией было принято решение о неоплате затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи.

Несогласие с данными заключениями, явилось основанием направления ГУЗ ККБ претензии в адрес Фонда от 31.01.2023 № 204.

В претензии ГУЗ ККБ поставило вопрос о незаконности вынесенных заключений по случаям стационарного лечения.

По полисам ОМС 754810834000034, 7553530838000232, 7554730892000149, 7556320820000201,7558620836000089, 7571350879000399,7577750839000138 указано, что стационарные карты по случаям летальных исходов за сентябрь 2023 года не были своевременно представлены для проведения экспертных мероприятий в страховую медицинскую организацию «Забайкалмедстрах» по независящим от ГУЗ ККБ причинам, несвоевременным оформлением протоколов патологоанатомических вскрытий и возврата стационарных карт в медорганизацию со стороны ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро». ГУЗ «ККБ» ссылалось на исполнение требований приказа Минздрава России от 06.06.2013 № 354н «О порядке проведения патологоанатомического вскрытия».

По случаю стационарного лечения по полису ОМС 7570250884000213 в претензии указано, что стационарная карта не была своевременно представлена для проведения экспертных мероприятий в страховую медицинскую организацию «Забайкалмедстрах» в связи с проведением судебно-медицинской экспертизы и оформления ее результатов. Карта возвращена 10.01.2024 и незамедлительно представлена в страховую организацию.

По случаю стационарного лечения по полису ОМС 7550740895000123 в стационарной карте отсутствовал протокол патологоанатомического вскрытия в рамках предоставления первичной медицинской документации по запросу страховой организации. Данный протокол отсутствовал по причине задержки оформления протоколов со стороны ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро». Многократные устные и письменные обращения к руководству патологоанатомического бюро о необходимости своевременного и качественного оформления протоколов патолого-анатомических вскрытий в соответствии с требованиями приказа № 354 результатов не принесли.

Медицинским учреждением в претензии поставлен вопрос о правомерности применения страховой организацией санкции за непредставление медицинской организации медицинской документации, оставление без рассмотрения объективных причин непредставления медицинской документации.

К претензии приложены сопроводительная документация ГК «Забайкалмедстрах» от 29.11.2023, 08.12.2023, копия протокола разногласий ГУЗ ККБ и ГК «Забайкалмедстрах»№ 29 от 13.12.2023, копия письма ГУЗ ККБ в ГК «Забайкалмедстрах» о дополнительном представлении к протоколу разногласий № 29 первичной медицинской документации, копия ответа ГК «Забайкалмедстрах» на протокол разногласий, копия протокола разногласий ГУЗ «ККБ» в ГК «Забайкалмедстрах» № 33 от 22.12.2023, копия письма ГУЗ ККБ к ГК «Забайкалмедстрах» о дополнительном представлении к протоколу разногласий № 33 первичной медицинской документации, ответ ГК «Забайкалмедстрах» на протокол разногласий, копия сопроводительной документации ГУЗ ККБ от 10.11.2023, 01.12.2023, 14.12.2023, 19.01.2024 о предоставлении первичной медицинской документации, материалы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, копии писем ГУЗ ККБ начальнику ГУЗ «ЗКПАБ» от 30.10.2023, 24.11.2023, 18.12.2023.

В ответ на поданную претензию, Фонд 21.02.2024 направил сообщение, в котором указал на то, что основания для проведения реэкспертизы, предусмотренные пунктом 49 Порядка контроля № 231н, отсутствуют.

Не согласившись, с ответом Фонда, заявитель обратился с заявлением в суд.

Суд первой инстанции, оценив представленные в материалы дела доказательства, пришел к выводу о том, что ТФОМС не исполнил обязанность по проведению реэкспертизы, предусмотренной частью 3 и частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ. Страховая медицинская организация, так и Фонд, обладающие полномочиями по осуществлению контроля качества и условий предоставления медицинской помощи, имели право запросить в ГУЗ «ЗКПАБ» при наличии сомнений в достаточности выписки из протокола вскрытия, соответствующее заключение о причине смерти и диагнозе и сделать соответствующие выводы о качестве оказанной медицинской помощи.

Суд апелляционной инстанции поддерживает приведенный вывод суда первой инстанции исходя из следующего.

По смыслу положений главы 24 АПК РФ удовлетворение требования о признании решения органа, осуществляющего публичные полномочия, незаконным возможно при одновременном установлении несоответствия этого решения нормативному правовому акту и нарушения им прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности (часть 1 статьи 198, часть 4 статьи 200). Обязанность доказывания соответствия оспариваемого решения закону или иному нормативному правовому акту, законности его принятия, наличия у органа соответствующих надлежащих полномочий, а также обстоятельств, послуживших основанием для принятия оспариваемого решения, возлагается на принявший его орган.

Бремя доказывания факта нарушения оспариваемым решением прав и законных интересов лежит на заявителе (статья 65, часть 5 статьи 200, пункт 6 совместного постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации и Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 01.07.1996 № 6/8 «О некоторых вопросах, связанных с применением части первой Гражданского кодекса Российской Федерации»)

Согласно части 1 статьи 65 АПК РФ каждое лицо, участвующее в деле, должно доказать те обстоятельства, на которые оно ссылается как на основание, своих требований и возражений.

В силу пункта 12 части 7 статьи 34 Федерального закона от 29.11.2010, № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» территориальный фонд осуществляет полномочия страховщика, в том числе осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии.

В соответствии с частью 11 и частью 12 статьи 40 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, вправе осуществлять контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи Федеральный фонд, территориальный фонд и (или) страховая медицинская организация в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, информируют застрахованных лиц о выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования.

Согласно части 1 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд

В соответствии с частью 3 и частью 4 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Повторные медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда, на основании части 5 статьи 42 Федерального закона № 326-ФЗ при несогласии медицинской организации с заключением Федерального фонда или с решением или заключением территориального фонда она вправе обжаловать это заключение или решение в судебном порядке.

Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2021, № 231н утвержден Порядок проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения.

В пункте 3 Порядка указано, что к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи объему и условиям, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования (пункт 4).

Субъектами контроля являются Федеральный фонд, территориальные фонды, страховые медицинские организации и медицинские организации (пункт 5).

Согласно пункту 7 Порядка контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Согласно пункту 27 Порядка экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, степени достижения запланированного результата.

В соответствии с пунктом 28 Порядка экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Пунктами 45-51 Порядка предусмотрено, что территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно, а также контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями.

Повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи (далее также - реэкспертиза) проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи проводится последовательно с экспертизой качества медицинской помощи, осуществляемой страховой медицинской организацией, с привлечением эксперта качества медицинской помощи, не участвующего в проведении первичной экспертизы, включенного в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:

1) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

2) контроль деятельности специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

Реэкспертиза проводится в случаях:

1) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;

2) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении;

3) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.

Территориальный фонд не позднее чем за пять рабочих дней до начала реэкспертизы направляет в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию письменное уведомление, содержащее следующие сведения:

1) основание проведения реэкспертизы;

2) тему реэкспертизы;

3) сроки проведения реэкспертизы;

4) проверяемый в рамках реэкспертизы период;

5) перечень документов, необходимых для проведения реэкспертизы.

В течение пяти рабочих дней после уведомления, предусмотренного пунктом 50 настоящего Порядка, территориальному фонду представляются:

1) страховой медицинской организацией - необходимые для проведения реэкспертизы копии заключений о результатах медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

2) медицинской организацией - медицинская, учетно-отчетная и прочая документация, протоколы заседания врачебной комиссии по рассмотренным жалобам и (или) случаям летального исхода, по дополнительному требованию - результаты внутреннего и ведомственного контроля безопасности и качества медицинской деятельности.

Согласно пунктам 82-85 Порядка в соответствии со статьей 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение пятнадцати рабочих дней со дня получения заключений страховой медицинской организации путем направления в территориальный фонд письменной претензии.

Территориальный фонд в течение тридцати рабочих дней с даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» оформляются решением территориального фонда с представлением заключения реэкспертизы и/или экспертного заключения.

По результатам реэкспертизы территориальный фонд в течение десяти рабочих дней после оформления заключения повторного контроля принимает решение, в том числе с учетом письменно выраженной позиции страховой медицинской организации (при наличии), и направляет результаты рассмотрения в форме соответствующих заключений и решения, подписанного руководителем, в страховую медицинскую организацию и медицинскую организацию.

Решение территориального фонда о признании обоснованными доводов медицинской организации, изложенных в претензии, доведенное до страховой медицинской организации в сроки, установленные пунктом 53 настоящего Порядка, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Как установлено судом, основанием для обращения истца в суд послужил отказ ТФОМС Забайкальского края в проведении реэкспертизы, отказ в выдаче заключения (решения) по результатам повторной экспертизы, выдача в ответ на претензию письма за исх. № 10/к-б/106 от 21.02.2024.

Из материалов дела следует, что из списка запрашиваемых ГК «Забайкалмедстрах» в ГУЗ ККБ для проведения экспертизы качества оказанной медицинской помощи медицинских карт, 30 медицинских карт находились в ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро» и 8 медицинских карт в ГУЗ «Краевое бюро судебно-медицинской экспертизы».

В сопроводительных документах к медицинским картам, представленным истцом в страховую компанию в рамках запроса страховой медицинской организации в регламентированный срок, как и в сопроводительных документах к медицинским картам, представленным в страховую компанию по истечении регламентированного срока по факту их возврата из ГУЗ «ЗКПАБ» и ГУЗ «КБСМЭ», ГУЗ ККБ было разъяснено, по каким причинам первичная медицинская документация не может быть представлена, где находится документация на день истечения срока представления по запросу и день представления, а также делается указание на факт возможности представления карт в страховую компанию по мере их возврата в ГУЗ «ККБ».

При получении запроса от страховой компании ГУЗ «ККБ» 30.10.2023, за исх. № 2067 направлен запрос в ГУЗ «Забайкальское патологоанатомическое бюро» на истребование медицинских карт. Повторно данные запросы были направлены 24.11.2023, и за №2450 от 18.12.2023, на истребование протоколов вскрытия и медицинских карт.

При возвращении медицинских карт ГУЗ «ККБ» направляла их в страховую компанию. Также даны пояснения относительно отсутствия части медицинской документации.

Страховая медицинская организация, в свою очередь, при составлении заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи исходила из того, что указанные заявителем в письмах причины объективными не являются.

Данное послужило основанием для обращения ГУЗ «ККБ» с претензией в ТФОМС.

Разрешая спор, суд первой инстанции исходил из того, что действующим Порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н, предусмотрено нарушение под кодом 2.12 «Непредставление медицинской документации, учетно-отчетной документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации, а также результатов внутреннего и внешнего контроля медицинской организации, безопасности оказания медицинской помощи без объективных причин в течение 10 рабочих дней после получения медицинской организацией соответствующего запроса от Федерального фонда обязательного медицинского страхования или территориального фонда обязательного медицинского страхования, или страховой медицинской организации, или специалиста-эксперта, эксперта качества медицинской помощи, действующего по их поручению».

Несмотря на то, что нарушение по данному коду вменяется при отсутствии объективных причин непредставления медицинской документации, а также учитывая, что на наличие таких причин ГУЗ «ККБ» в претензии ссылалось, Фонд не предпринял необходимых действий для проверки обоснованности и достоверности заключения специалиста-эксперта: медицинскую документацию, подтверждающую факт оказания медицинской помощи не запросил, качество оказанной медицинской помощи не проверил, объективность причин непредставления документации в страховую медицинскую организации, на которые ссылалась медицинская организация, не оценил.

Выводы суда в указанной части являются правильными.

Как верно отметил суд со ссылкой на правовую позицию Верховного Суда Российской Федерации, изложенную в определении от 03.10.2022, № 309-ЭС22-112211 по делу № А34-16083/2020, в указанных случаях необходимо установить обстоятельства, связанные с тем, имели ли в действительности место факты неоказания, несвоевременного оказания либо оказания медицинской помощи ненадлежащего качества по тем случаям, в отношении которых проверяющими установлены вменяемые медицинской организации нарушения.

Вместе с тем, данная обязанность Фондом не была исполнена.

В силу положений Порядка проведения патолого-анатомических вскрытий, а также формы протокола патолого-анатомического вскрытия, утв. приказом Минздрава России от 06.06.2013, № 354н обязанность оформления учетной медицинской документации по результатам патолого-анатомического вскрытия возложена на врача-патологоанатома (пункт 28, 30).

Поскольку заявитель при проведении экспертизы качества оказания медицинской помощи ссылался на наличие объективных причин непредставления в страховую компанию медицинских карт, учитывая физическое отсутствие медицинской документации в медицинском учреждении, представление переписки с ГУЗ «ЗКПАБ», иных доказательств, подтверждающих, по мнению, медицинской организации отсутствие вины в представлении медицинской документации, а также учитывая, отсутствие прямой подчиненности между заявителем и ГУЗ «ЗКПАБ», проводившей патолого-анатомические вскрытия, данное обстоятельство подтверждало проверке.

В ходе рассмотрения дела из пояснений ГУЗ «ЗКПАБ» установлено, что документация на момент получения запросов не могла быть возвращена в связи с необходимостью внесения протоколов в медицинскую документацию, задержка сроков внесения протоколов была обусловлена объективными причинами - кадровым дефицитом и высокой нагрузкой на имеющихся врачей-патологоанатомов.

В структуре ГУЗ «ККБ» отсутствует самостоятельное патологоанатомическое отделение, ГУЗ «ККБ» не имеет лицензии на проведение патологоанатомических исследований в связи, с чем ответственность за несвоевременность проведенных исследований, иной организацией не может быть возложена на учреждение.

При указанных обстоятельствах, заявителем вменено нарушения по коду дефекта 2.12 без достаточных доказательств наличия или отсутствия вины учреждения.

В части нарушений по коду дефекта 3.11, суд обоснованно, сославшись на положения статью 67 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», пункты 2,3, 16, 29, 31 Порядка № 354н исходил из того, что патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком № 354н исследований направлено на установление причин смерти человека, подтверждения правильного указания клинического диагноза или возможного выявления дефектов оказания медицинской помощи, в целях контроля качества медицинской помощи, оказываемой, в том числе в рамках программ обязательного медицинского страхования. Патологоанатомическое вскрытие и проведение в его рамках предусмотренных Порядком № 354н исследований не тождественно понятию медицинская помощь, данному в Законе № 326-ФЗ, страховым случаем не является, в перечень заболеваний и состояний базовой программы оказания медицинской помощи, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования в спорный период, не входит. Поскольку в рассматриваемом случае, заявитель ссылался на допущенные нарушения в виде отсутствия в медицинской документации протоколов патологоанатомических вскрытий в отношении пациентов, проходивших лечение в медицинской организации, не по своей вине, а по вине ГУЗ «Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро», который, в свою очередь, ссылался на сложившуюся острую кадровую проблему, не укомплектованность врачей в учреждении, что в ходе рассмотрения не оспаривалось в том числе Министерством здравоохранения Забайкальского края, отсутствие в структуре учреждения патологоанатомического отделения, лицензии на проведение вскрытий, факт допущенного медицинским учреждением нарушения, также подлежал оценке с учетом его вины.

Между тем Фонд в своем письме формально сослался на отсутствие причин позволяющих исключить вмененные нарушения, без приведения соответствующих мотивов.

При этом, ссылки Фонда на норму статью 403 Гражданского кодекса российской Федерации, согласно которой должник отвечает за неисполнение или ненадлежащее исполнение обязательства третьими лицами, на которых было возложено исполнение, если законом не установлено, что ответственность несет являющееся непосредственным исполнителем третье лицо, являются ошибочными.

Как верно отметил суд, указанная норма не применима к спорной ситуации, поскольку медицинской организацией не возлагалось в рамках договорных отношений на третье лицо обязательств по оформлению спорной медицинской документации в рамках отношений по обязательному медицинскому страхованию.

Вместе с тем ни заинтересованным лицом, ни страховой медицинской организацией не учтены пределы ответственности заявителя по оформлению протоколов патологоанатомических вскрытий.

Кроме того, судом верно отмечено, что положения пункта 32 Приказа № 354н позволяло страховой медицинской организации, ТФОМС получить заключение о причине смерти и диагнозе заболевания умершего застрахованного лица в целях осуществления контроля качества и условий предоставления медицинской помощи, вместе с тем, данным правом страховая медицинская организация, ТФОМС не воспользовались.

Таким образом, суд верно исходил из того, что доводы медицинской организации об отсутствии вины в совершении вменяемого ей нарушения Фондом не были проверены, мер по надлежащему контролю качества предоставления медицинской помощи Фондом принято не было.

Суд верно указал, что возможность не проведения реэкспертизы, в силу положений Федерального закона № 326-ФЗ не предусмотрена, гарантированное Конституцией Российской Федерации право на защиту прав и законных интересов медицинской организации как наиболее слабой стороны в отношениях по обязательному медицинскому страхованию действиями фонда фактически нивелировано.

Доводы апелляционной жалобы Фонда о том, что суд своим решением без экспертного заключения фактически опроверг выводы заключений страховой медицинской организации подлежат отклонению.

Претензия ГУЗ ККБ направлена на неверные выводы страховой медицинской организации относительно допущенных нарушений, к претензии приложены документы подтверждающие, по мнению, медицинской организации отсутствие вины по вмененным кодам нарушений, данные доводы медицинской организации ТФОМС фактически не проверены, соответствующей оценки не получили, сведены к формальному отказу.

Как верно отметил суд, нарушение прав и интересов медицинского учреждения в рассматриваемом случае выразилось в несоблюдении Фондом порядка рассмотрения претензии в последовательности, установленной законодательством.

Доводы, изложенные в апелляционной жалобе, не опровергают правильности применения судом первой инстанций норм материального права, а выражают несогласие с изложенными в решении выводами. Иная оценка заявителем жалобы обстоятельств спора в данном случае, не свидетельствует о судебной ошибке и не является основанием для отмены обжалуемого судебного акта.

В обжалуемом решении суд в полной мере исполнил процессуальные требования, изложенные в статьях 170, 271 АПК РФ, указав выводы, на основании которых удовлетворил заявленные требования, а также мотивы, по которым суд отверг те или иные доказательства.

Все обстоятельства, имеющие существенное значение для дела, судом установлены, доказательства исследованы и оценены в соответствии с требованиями главы 7 АПК РФ.

Нарушений норм материального и процессуального права, в том числе являющихся безусловными основаниями для отмены судебного акта, при рассмотрении настоящего дела не допущено, в связи с чем, принятое по делу решение суда подлежит оставлению без изменения, апелляционная жалоба – без удовлетворения.

Настоящее постановление выполнено в форме электронного документа, подписанного усиленными квалифицированными электронными подписями судей, в связи с чем направляется лицам, участвующим в деле, посредством его размещения на официальном сайте суда в сети «Интернет».

По ходатайству указанных лиц копии постановления на бумажном носителе могут быть направлены им в пятидневный срок со дня поступления соответствующего ходатайства заказным письмом с уведомлением о вручении или вручены им под расписку.

Лица, участвующие в деле, могут получить информацию о движении дела в общедоступной базе данных «Картотека арбитражных дел» по электронному адресу: www.kad.arbitr.ru.

Руководствуясь статьями 268-271 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

ПОСТАНОВИЛ:

Решение Арбитражного суда Забайкальского края от 25 октября 2024 года по делу №А78-6588/2024 оставить без изменения, апелляционную жалобу – без удовлетворения.

Постановление вступает в законную силу с момента его принятия и может быть обжаловано в Арбитражный суд Восточно-Сибирского округа в течение двух месяцев с даты принятия через арбитражный суд первой инстанции.

ПредседательствующийН.С. Подшивалова

Судьи В.Л. Каминский

В.А. Сидоренко