Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

191124, Санкт-Петербург, ул. Смольного, д.6

http://www.spb.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г.Санкт-Петербург

02 декабря 2023 года Дело № А56-85321/2023

Резолютивная часть решения объявлена 15 ноября 2023 года. Полный текст решения изготовлен 02 декабря 2023 года.

Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области

в составе судьи Захарова В.В.,

при ведении протокола судебного заседания помощником ФИО1

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению:

Истец: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет»

Ответчик: Государственное учреждение «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга»

О взыскании 469 153,60 руб.

при участии

от истца: ФИО2 по доверенности от 22.12.2022,

от ответчика: ФИО3 по доверенности от 16.05.2023

установил:

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет» (далее – истец, Университет) обратилось в Арбитражный суд города Санкт-Петербурга и Ленинградской области с исковым заявлением о взыскании с государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» (далее – ответчик, Фонд) 469 153,60 руб.

Выслушав доводы сторон, и, рассмотрев материалы дела, суд находит требования Истца обоснованными и подлежащими удовлетворению по следующим основаниям.

Как следует из материалов дела, в феврале 2019 – марте 2020 Университет оказал медицинскую помощь, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования в другом субъекте РФ, на сумму 469 153 руб. 60 коп. (пять случаев).

С целью оплаты оказанной специализированной медицинской помощи Университет выставил в адрес ответчика соответствующие счета, которые были оплачены.

По результатам повторной экспертизы выявлены записи, содержащие сведения о дефектах медицинской помощи/нарушениях при оказании медицинской помощи: Код дефекта: 1.4.4. «некорректное заполнение полей реестра счетов».

Общая сумма, исключаемая из оплаты на основании кода дефекта 1.4.4., по результатам проведенных медико-экономического контроля в соответствии с Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н «Об утверждении Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения» составила 469 153 руб. 60 коп.

Указанные обстоятельства явились основанием для обращения истца с настоящим иском в арбитражный суд.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Участниками обязательного медицинского страхования являются территориальные фонды, страховые медицинские организации, медицинские организации (ч. 2 ст. 9 Закона № 326-ФЗ).

Согласно пункту 1 части 1 статьи 16 Закона № 326-ФЗ застрахованные лица имеют право на бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования.

На основании изложенного застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором они проживают.

Согласно ч. 2 ст. 20 Закона № 326-ФЗ и ч. 1 ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерациии» медицинские учреждения, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в рамках программ ОМС.

В силу п. 1 ч. 1 ст. 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и в иных случаях, предусмотренных Федеральным законом.

Согласно пункту 8 статьи 34 Закона №326-ФЗ территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования на территории субъекта Российской Федерации, а также решения иных задач, установленных Законом № 326-ФЗ, положением о территориальном фонде, законом о бюджете территориального фонда.

Согласно части 1 статьи 40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, утвержденным приказом Минздрава Российской Федерации от 19.03.2021 № 231н (далее - Порядок контроля).

Частью 1 статьи 41 Закона № 326-ФЗ установлено, что сумма, не подлежащая оплате по результатам МЭК, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, в соответствии с Перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (далее - Перечень). Такой Перечень согласно данной норме Закона № 326-ФЗ определен вышеуказанным Порядком контроля.

Пунктом 1.4.4 Перечня в качестве основания для отказа в оплате (уменьшения оплаты) медицинской помощи предусмотрено некорректное заполнение полей реестра счетов.

Отказывая в оплате выставленных счетов во всех спорных случаях Фонд исходил из того, что Университет оказывал застрахованным гражданам плановую медицинскую помощь в отсутствие направления на оказание специализированной медицинской помощи в плановой форме, выданного лечащим врачом выбранной гражданином медицинской организации, что подтверждается постановлением Шестнадцатого арбитражного апелляционного суда от 14.12.2022.

Согласно положениям части 3 статьи 21 Закона № 323-ФЗ оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи осуществляется и в случае самостоятельного обращения гражданина в медицинскую организацию, в том числе организацию, выбранную им в соответствии с частью 2 настоящей статьи, с учетом порядка оказания медицинской помощи.

Данное положение отражено также в пункте 21 Положения об организации оказания первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденному приказом Минздрава от 15.05.2012 № 543н (зарегистрирован Минюстом России от 27.06.2012 регистрационный № 24726) и в пункте 4 приказа Министерства здравоохранения РФ от 21.12.2012 № 1342н «Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации (за исключением случаев оказания скорой медицинской помощи) за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором проживает гражданин, при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи» (зарегистрирован в Минюстом России 12.03.2013, регистрационный № 27617).

Следовательно, Закон № 323-ФЗ и Положение № 543н устанавливают и признают право граждан самостоятельно обращаться в любую медицинскую организацию за оказанием первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Материалами дела подтверждается и ответчиком не оспаривается, что по всем спорным случаям истец оказал специализированную медицинскую помощь гражданам с установленными истцом диагнозами заболеваний (рак молочной железы, карцинома щитовидной железы (три случая), гиперпаратиреоз).

Как прояснил представитель Университета, пациенты самостоятельно обратились в Университет, им выданы талоны на оказание высокотехнологичной медицинской помощи и они были госпитализированы в на следующий день после обращения на том основании, что отсрочка оказания медицинской помощи на определенное время могла повлечь за собой ухудшение состояния пациентов и создать угрозу их жизни и здоровью.

Согласно пункту 3 части 4 статьи 32 федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» плановая форма медицинской помощи оказывается при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни пациента, не требующих экстренной и неотложной медицинской помощи, и отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

Диагнозы заболеваний свидетельствуют о том, что пациенты были госпитализированы с онкологическими заболеваниями, болезнями эндокринной системы. Таким образом, Истец правомерно оказывал медицинскую помощь по программе ОМС, поскольку был включен в перечень медицинских организаций по Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов (Закон Санкт-Петербурга от 19.12.2018 № 779-168).

Поскольку законодательство гарантирует оказание гражданам бесплатной медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования, медицинские услуги, оказанные истцом в надлежащем порядке застрахованным лицам, относятся к страховым случаям и подлежат оплате страховой компанией.

Какого-либо недобросовестного поведения медицинской организацией не установлено, медицинская помощь в реальности оказана, доказательств того, что пациенты в ней не нуждались либо направление им в принципе не могло быть выдано или не выдавалось материалы дела не содержат.

Ситуация, при которой застрахованное лицо по ОМС в случае возникновения проблем со здоровьем на территории другого субъекта, в котором в настоящее время находится или временно проживает, должно было бы предпринимать действия по получению направления от врача территории другого субъекта, недопустима.

Основанием для оказания медицинской помощи является не направление, а наступление страхового случая - свершившегося события, при наступлении которого застрахованному лицу представляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (статья 3 Закона № 326-ФЗ).

С учетом изложенного, заявленные требования подлежат удовлетворению в полном объеме.

Расходы по оплате государственной пошлины подлежат взысканию с ответчика в соответствии со статьей 110 АПК РФ.

Руководствуясь ст.ст. 167-170 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

Арбитражный суд

решил:

Взыскать с государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга» в пользу федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Санкт-Петербургский государственный университет» 469 153,60 руб. 50 коп., а также 12383 руб. расходов по оплате государственной пошлины.

Решение может быть обжаловано в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд в течение месяца со дня принятия.

Судья Захаров В.В.