АРБИТРАЖНЫЙ СУД АРХАНГЕЛЬСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Логинова, д. 17, г. Архангельск, 163000, тел. (8182) 420-980, факс (8182) 420-799

E-mail: info@arhangelsk.arbitr.ru, http://arhangelsk.arbitr.ru

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

10 июля 2023 года

г. Архангельск

Дело № А05-1332/2023

Резолютивная часть решения объявлена 03 июля 2023 года

Полный текст решения изготовлен 10 июля 2023 года

Арбитражный суд Архангельской области в составе судьи Дмитревской А.А.,

при ведении протокола судебного заседания помощником судьи Кожевниковой О.В.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163045, <...>)

к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>; адрес: 163069, <...>)

третье лицо – Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ОГРН: <***>; адрес 107045, <...>, помещ.3.01; <...>)

о признании частично недействительным решения № 133 от 03.08.2022

при участии в судебном заседании представителей:

заявителя – ФИО1 (доверенность от 09.01.2023)

ответчика – ФИО2 (доверенность от 21.02.2022)

третьего лица – ФИО3 (доверенность от 01.04.2023) - после перерыва в заседании

установил:

ГБУ АО «АКОД» (далее – заявитель, учреждение) обратилось в Арбитражный суд Архангельской области с заявлением о признании недействительным решения ТФОМС АО (далее – ответчик, фонд) от 03.08.2022 № 133 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 39117руб.50коп. и штрафа в размере 2850руб.03коп.

В судебном заседании представитель заявителя поддержала заявленное требование, представлены дополнительные документы.

Представитель ответчика с заявленным требованием не согласна, представлено дополнение к отзыву.

Представитель третьего лица поддержал доводы отзыва.

Заслушав представителей сторон и третьего лица, исследовав материалы дела, арбитражный суд

установил:

Между фондом, страховой медицинской организацией АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед», страховой медицинской организацией ООО «Капитал Медицинское Страхование» и учреждением (по договору – Организация), заключен договор № 8 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 19.01.2021.

В соответствии с п.1 договора Организация обязуется с даты вступления в силу настоящего договора и до 31 декабря текущего года (включительно):

1.1.оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объёмами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в пункте 2 настоящего договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором;

1.2. оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, в случае если медицинская помощь оказывается за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а Фонд обязуется оплатить указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором.

Согласно п.4.3 договора страховые медицинское организации вправе при выявлении нарушений Организацией, установленных настоящим договором, по итогам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе медико-экономического контроля, проведенного Фондом, применять санкции, предусмотренные статьёй 41 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ (далее – Закон № 326-ФЗ), не оплачивать или не полностью оплачивать оказанную Организацией медицинскую помощь по территориальной программе, требовать возврата денежных средств в Фонд и уплаты Организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи по территориальной программе ненадлежащего качества, предусмотренных статьей 41 Закона № 326-ФЗ, в суммах, определенных в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования и в соответствии с размерами, установленными в тарифном соглашении.

На основании п.5.3 договора Организация вправе обжаловать при несогласии заключения Страховой медицинской организации по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путём направления претензии в Фонд в течение 15 рабочих дней со дня получения заключения Страховой медицинской организации.

Также Организация вправе обжаловать при несогласии заключении Фонда по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи по базовой программе, а также решения Фонда по результатам повторной медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи в судебном порядке (п.5.4 договора).

Договор вступает в силу со дня подписания его сторонами, распространяется на правоотношения, возникшие в рамках реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и территориальной программы обязательного страхования на 2021 год, и действует до полного исполнения сторонами своих обязательств по договору (п.23 договора).

Архангельским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» с 05.03.2022 по 04.04.2022 проведена экспертиза качества медицинской помощи (объект проверки - стационар, летальные), в отношении 5 случаев оказания медицинской помощи пациентам с онкологическими заболеваниями в условиях стационара за период с 01.07.2021 по 30.11.2021, в результате выявлены случаи, содержащие дефекты оказания медицинской помощи по кодам дефектов 3.2.1 и 3.7 приложения № 27 к Тарифному соглашению в сфере обязательного медицинского страхования Архангельской области на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов от 27.12.2021 (далее - Тарифное соглашение) при оказании медицинской помощи пациентам с полисами № 2949530868000189 и № 2952730820000145 в период с 21.10.2021 по 29.11.2021 в виде невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учётом стандартов медицинской помощи, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица, а также госпитализации застрахованного лица в плановой форме с нарушением требований к профильности оказанной медицинской помощи (непрофильная госпитализация), были составлены соответствующие заключения от 04.04.2022.

Пунктом 3.2.1 приложения № 27 к Тарифному соглашению за данное нарушение условий договора предусмотрено уменьшение оплаты медицинской помощи на 10 % от размера тарифа, действующего на дату оказания медицинской помощи.

Сумма уменьшения оплаты медицинской помощи в отношении случая оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 2949530868000189 составила 8887руб.34коп. (88 873,36 * 10 % /100 %).

В отношении пациента с полисом № 2952730820000145 стоимость случая всего 75 575,39 руб. Размер уменьшения оплаты составил 30230,16 руб. Штраф - 2850,03 руб.

Учреждение направило претензию в Фонд, по результатам рассмотрения претензии ТФОМС проведена повторная экспертиза качества медицинской помощи, составлено заключение № 170 от 21.07.2022.

В результате проведенной реэкспертизы экспертом КМП были подтверждены нарушения, допущенные учреждением при оказании медицинской помощи, отнесенных к кодам дефектов 3.2.1. (пациент с полисом ОМС 2949530868000189) и 3.2.2 (пациент с полисом ОМС 2952730820000145).

03.08.2022 ответчиком принято оспариваемое решение № 133, согласно пункту 1 которого признано обоснованным уменьшение оплаты медицинской помощи филиалом СМО в сумме 39117руб.50коп. Пунктом 3 данного решения признан обоснованным определенный филиалом СМО штраф в размере 2850руб.03коп.

Фонд переквалифицировал нарушение, выявленное по случаю оказания медицинской помощи пациенту с полисом № 2952730820000145 с кодов дефектов 3.2.1 и 3.7 на код дефекта 3.2.2 приложения № 27 к Тарифному соглашению.

Заявитель с данным решением не согласен в части признания обоснованными уменьшения оплаты медицинской помощи в сумме 39117,50 руб. и штрафа в размере 2850,03 руб.

Суд пришёл к выводу, что заявленное требование подлежит удовлетворению в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом СМО, в сумме 30230руб.16коп., а также в части штрафа 2850руб.03коп. (по пациенту полис № 2952730820000145).

В остальной части (сумма 8887руб.34коп. по пациенту с полисом № 2949530868000189) заявленное требование не подлежит удовлетворению.

В силу ч.2 ст.19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Закон № 323-ФЗ) каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, регулируются Законом № 326-ФЗ.

К полномочиям территориального фонда обязательного медицинского страхования относится осуществление контроля за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии (п.12 ч.7 ст.34 Закона № 326-ФЗ).

Согласно части 1 статьи 20 Закона № 326-ФЗ медицинские организации имеют право:

1) получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом;

2) обжаловать заключения страховой медицинской организации, Федерального фонда и территориального фонда по оценке объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии со статьей 42 настоящего Федерального закона.

Согласно ч.1 ст.40 Закона № 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (ч.2 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Как следует из частей 6 и 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ, экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования. Федеральный фонд, территориальный фонд, страховая медицинская организация для организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи поручают проведение указанной экспертизы эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом (ч.9 ст.40).

По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования (ч.10 ст.40 Закона № 326-ФЗ).

Частью 1 статьи 42 Закона № 326-ФЗ предусмотрено, что медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления претензии в территориальный фонд.

Территориальный фонд в течение 30 рабочих дней со дня поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации материалы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи (ч.3 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

Повторные медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи проводятся экспертами, назначенными территориальным фондом, и оформляются решением территориального фонда (ч.4 ст.42 Закона № 326-ФЗ).

В силу п.6 «Порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения», утвержденного Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231н (далее – Порядок № 231н) цели контроля:

1) обеспечение бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором по обязательному медицинскому страхованию и договором в рамках базовой программы;

2) защита прав застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках программ обязательного медицинского страхования в медицинских организациях;

3) предупреждение нарушений при оказании медицинской помощи, являющихся результатом:

несоответствия оказанной медицинской помощи по видам, формам, объемам, срокам, качеству и условиям состоянию здоровья застрахованного лица при наступлении страхового случая с учетом степени поражения органов и (или) систем организма либо нарушений их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением;

невыполнения, несвоевременного или ненадлежащего выполнения необходимых застрахованному лицу профилактических, диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи (за исключением стандартов оснащения и штатных нормативов медицинской организации, ее структурных подразделений) (далее - порядок оказания медицинской помощи), на основе клинических рекомендаций, с учетом стандартов медицинской помощи;

несоблюдения сроков ожидания медицинской помощи, включая сроки ожидания оказания медицинской помощи в стационарных условиях, проведения отдельных диагностических обследований и консультаций врачей-специалистов, в том числе в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях;

4) проверка исполнения медицинскими организациями обязательств по оказанию необходимой медицинской помощи застрахованному лицу в рамках программ обязательного медицинского страхования;

5) проверка соответствия стоимости оказанной медицинской организацией медицинской помощи за отчетный период размеру финансового обеспечения объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации комиссией по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, созданной в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 Федерального закона "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" на указанный период (далее - комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования), установленных договором в рамках базовой программы, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи (п.7 Порядка № 231н).

В Приложении к Порядку № 231н отражён перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), в том числе:

- код нарушения/ дефекта 3.2 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий:

3.2.1 – не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

3.2.2 – приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства в установленных законодательством Российской Федерации случаях).

Аналогичные коды дефектов содержатся в Приложении № 27 к Тарифному соглашению.

В п.28 Порядка № 231н указано, что экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10 мая 2017 г. № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи».

Требование по эпизоду по пациенту полис № 2952730820000145 (код дефекта 3.2.2) подлежит удовлетворению.

При проведении реэкспертизы выявлено:

Период оказания медицинской помощи с 21.10.2021 по 30.10.2021

Тариф: за законченный случай лечения заболевания, включенный в КСГ 31.007. Операции на органах кроветворения и иммунной системы, уровень 2.

Филиалом СМО выявлено нарушение: «необоснованная госпитализация – отсутствует обоснование наличия опухоли брюшной полости; не диагностирован перитонит».

При проведении реэкспертизы установлено:

- госпитализация обоснована, поступил для планового оперативного лечения с наличием объемного образования брюшной полости по направлению врача-онколога медицинской организации,

- в нарушение приказа Минздрава России от 19.12.2021 № 116н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при онкологических заболеваниях» (далее – Приказ № 116н) не проведен консилиум с коллегиальным определением и обоснованием тактики ведения пациента,

- не выполнено повторное контрольное обследование непосредственно перед запланированным оперативным вмешательством (первичное обследование проведено в июне 2021 по месту жительства),

- не выполнено исследование на онкомаркеры, не проведена попытка гистологической верификации до принятия решения о расширенной лапаротомной операции, что могло бы изменить выбранную тактику лечения.

Сумма обоснованного уменьшения оплаты составляет 30230,16 руб.

Сумма обоснованного штрафа составляет 2850,03 руб.

Заявитель ссылается на то, что 07.10.2021 в связи с впервые выявленным у пациента новообразованием (ЗНО селезенки? Инфильтрат брюшной полости?) (том 1, лист 35) из ГБУЗ АО «Котласская ЦРБ» в ГБУ АО «АКОД» направлена заявка на телемедицинскую консультацию с целью уточнения диагноза, трактовки снимков КТ исследования, определение тактики ведения пациента и записи его на лечение в ГБУ АО «АКОД».

Заключение по телемедицинской консультации от 12.10.2021 (том 1, лист 36): диагноз - Киста селезенки + Киста селезенки (D73.4). Инфильтрат брюшной полости? Рекомендовано провести пациенту оперативное лечение. Пациент записан на госпитализацию в хирургическое отделение на 21.10.2021 по поводу инфильтрат брюшной полости.

Учреждение ссылается на то, что в спорный период времени диагноз - злокачественное образование пациенту не установлен. Пациенту выполнено оперативное лечение в связи с инфильтратом брюшной полости.

В связи с отсутствием злокачественного новообразования у пациента проведение онкологического консилиума, исследование на онкомаркеры законодательством не предусмотрено, при этом коллегиальный консилиум проведен в рамках телемедицинской консультации.

Ответчик ссылается на то, что пациент был направлен на госпитализацию врачом-онкологом по месту постоянного жительства при проведении первичной специализированной медико-санитарной помощи с диагнозом направившего учреждения - «ЗНО?» (согласно титульному листу медицинской карты стационарного больного № 8791).

По данному эпизоду заявленное требование судом удовлетворено.

Применение дефекта 3.2.2 ответчиком не обосновано.

В заключении по телемедицинской консультации не было подозрения на злокачественное новообразование.

Отметка на титульном листе медицинской карты «ЗНО?» не может учитываться, т.к. это не первичная медицинская документация.

Как указал эксперт СМО в заключении от 04.04.2022, «нет информации, проводилось ли КТ, на каком основании поставлена опухоль брюшной полости, осматривался ли пациент хирургом».

Патологоанатомический диагноз по МКБ 10 К85.9 острый панкреатит (выявлен посмертно).

Эксперт фонда в своём заключении не говорил о данном диагнозе, не ссылался на нарушение Клинических рекомендаций по лечению панкреатита, поэтому и ссылка в отзыве на Критерии качества медицинской помощи при остром панкреатите не может быть принята.

По данному пациенту диагноз злокачественное образование вообще не был установлен.

Соответственно, ссылка ответчика на Приказы № 915н и № 116н неправомерна.

Требование по эпизоду по пациенту полис № 2949530868000189 (код дефекта 3.2.1) не подлежит удовлетворению.

При проведении реэкспертизы выявлено:

Период: 11.11.2021 – 29.11.2021.

Диагноз по МКБ 10: С25.0. Злокачественное новообразование головки поджелудочной железы.

Диагноз клинический заключительный: Основной: Рак головки поджелудочной железы…

В нарушение Клинических рекомендации «Рак поджелудочной железы» (Ассоциации онкологов России) не назначено и не выполнено исследование СА19-9 с целью контроля за эффективностью лечения.

В нарушение Приказа № 116н не проведён консилиум с определением тактики ведения онкологического пациента.

Заявитель поясняет, что 28.09.2021 в связи с впервые выявленным у пациента новообразованием поджелудочной железы из ГБУЗ АО «Котласская ЦРБ» в Учреждение направлена заявка на телемедицинскую консультацию с целью уточнения диагноза, интерпретации снимков КТ исследования, определение тактики ведения пациента и записи его на лечение в ГБУ АО «АКОД».

Заключением по телемедицинской консультации от 29.09.2021 рекомендовано провести пациенту ряд инструментальных и лабораторных исследований. На 22.10.2021 пациент записан на пункцию под КТ-наведением.

Согласно Клиническим рекомендациям «Рак поджелудочной железы» 2021г. новообразования поджелудочной железы могут быть образованы доброкачественными образованиями, предзлокачественными изменениями или злокачественными образованиями. Качество образования устанавливается посредством гистологического исследования биопсийного или операционного материала.

Учреждение ссылается на то, что в период диагностики заболевания в связи невозможностью выполнить назначенную пункцию под КТ-наведением вследствие прорастания опухоли в сосуды, пациент направлен на оперативное лечение с диагностической целью - получение материала для гистологической верификации образования, которое выполнено в спорную госпитализацию. В спорную госпитализацию проведено гистологическое исследование операционного материала, выявлен злокачественный процесс.

По мнению заявителя, поскольку злокачественный процесс выявлен у пациента только в спорную госпитализацию, этап диагностики заболевания ещё не закончен - в соответствии с клиническими рекомендациями необходимо провести дополнительные исследования для установления типа злокачественного образования, определить стадию заболевания и его распространенность. Проведение онкологического консилиума в спорную госпитализацию было преждевременным, как и исследование СА19-9 с целью контроля за эффективностью лечения, поскольку лечение пациенту ещё не назначено. При этом коллегиальный консилиум проведен в рамках телемедицинской консультации.

Доводы заявителя не принимаются судом.

Оказание медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара гражданам со злокачественными новообразованиями было включено в территориальную программу обязательного медицинского страхования на 2021 год, утверждённую постановлением Правительства Архангельской области от 22.12.2020 № 911-пп в составе Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Архангельской области на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов (пункт 23 и подпункт 12 пункта 28).

Пунктом 6 Территориальной программы ОМС утверждены условия оказания специализированной медицинской помощи, к которой в силу статьи 34 Закона № 323-ФЗ отнесена медицинская помощь, оказываемая врачами-специалистами в условиях стационара.

В частности, пунктом 6 Территориальной программы ОМС установлено, что показания и объём диагностических и лечебных мероприятий для конкретного пациента определяются лечащим врачом (в необходимых случаях - врачебным консилиумом, врачебной комиссией) с учётом порядков оказания медицинской помощи, клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 Закона № 323-ФЗ, и на основе стандартов медицинской помощи.

Под клиническими рекомендациями в силу пункта 23 части 1 статьи 2 Закона № 323-ФЗ понимаются документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учётом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты.

В «Клинических рекомендациях «Рак поджелудочной железы» сказано, что в медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, тактика медицинского обследования и лечения устанавливается консилиумом врачей-онкологов и врачей-радиотерапевтов, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов. Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента.

Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется выполнить развернутые клинический и биохимический анализы крови, анализ крови на раковый эмбриональный антиген (РЭА), определения уровня антигена аденогенных раков CA 19-9, исследование свертывающей системы крови, а также общий анализ мочи для определения тактики лечения и дифференциальной диагностики заболевания (п.2.3 «Клинических рекомендаций «Рак поджелудочной железы»).

Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н утверждены «Критерии оценки качества медицинской помощи», которые применяются в целях оценки своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Согласно п.2.2 Приказа № 203н критерии качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара:

и) внесение в стационарную карту в случае особенностей течения заболевания, требующих дополнительных сложных и длительно проводимых методов исследований, соответствующей записи, заверенной подписью заведующего профильным отделением (дневным стационаром):

принятие при затруднении установления клинического диагноза и (или) выбора метода лечения решения консилиумом врачей с оформлением протокола и внесением в стационарную карту.

Пункт 3.2.27. Критерии качества специализированной медицинской помощи взрослым при злокачественном новообразовании поджелудочной железы (код по МКБ-10: C25) - исследование уровня СА-19-9 и раково-эмбрионального антигена в крови (при установлении диагноза).

В разделе 5 «Клинических рекомендаций «Рак поджелудочной железы» указано: Пациентам с раком поджелудочной железы рекомендуется динамическое наблюдение после окончания лечения, подразумевающее визиты пациента каждые 12 - 16 недель в течение первых двух лет, каждые 6 месяцев в последующем, с целью своевременного выявления прогрессирования заболевания.

Таким образом, это исследование проводится как в ходе контроля за эффективностью лечения (динамического наблюдения за пациентом), так и в ходе установления диагноза злокачественного новообразования.

Однако, данное исследование не было назначено и проведено Учреждением, и доказательств объективной невозможности выполнить упомянутое исследование в спорную госпитализацию заявителем не представлено.

В п.14 Приказа № 116н сказано, что при онкологических заболеваниях, входящих в рубрики C37, C38, C40 - C41, C45 - C49, C58, D39, C62, C69 - C70, C72, C74 МКБ-10, а также соответствующих кодам международной классификации болезней - онкология (МКБ-О), 3 издания 8936, 906 - 909, 8247/3, 8013/3, 8240/3, 8244/3, 8246/3, 8249/3, врачу-онкологу онкологического диспансера (онкологической больницы) или иной медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь пациентам с онкологическими заболеваниями, для определения лечебной тактики рекомендуется организовать проведение консультации или консилиума врачей, в том числе с применением телемедицинских технологий, в федеральных медицинских организациях, подведомственных Министерству здравоохранения Российской Федерации, оказывающих медицинскую помощь.

Согласно п.16 Приказа № 116н тактика лечения устанавливается консилиумом врачей, включающим врачей-онкологов, врача-радиотерапевта, врача-нейрохирурга (при опухолях нервной системы) медицинской организации, в составе которой имеются отделения хирургических методов лечения злокачественных новообразований, противоопухолевой лекарственной терапии, радиотерапии (далее - онкологический консилиум), в том числе онкологическим консилиумом, проведенным с применением телемедицинских технологий, с привлечением при необходимости других врачей-специалистов.

При изменении метода лечения проведение онкологического консилиума обязательно.

Решение онкологического консилиума оформляется протоколом на бумажном носителе, заполненном разборчиво от руки или в печатном виде и подписанном участниками консилиума, либо в форме электронного документа, подписанного с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи участников консилиума.

Решение онкологического консилиума, оформленное протоколом, вносится в медицинскую документацию пациента.

Рекомендуемый образец протокола онкологического консилиума приведен в приложении N 1 к настоящему Порядку.

Согласно ч.3 ст.48 Закона № 323-ФЗ консилиум врачей - совещание нескольких врачей одной или нескольких специальностей, необходимое для установления состояния здоровья пациента, диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности направления в специализированные отделения медицинской организации или другую медицинскую организацию и для решения иных вопросов в случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Консилиум врачей созывается по инициативе лечащего врача в медицинской организации либо вне медицинской организации (включая дистанционный консилиум врачей). Решение консилиума врачей оформляется протоколом, подписывается участниками консилиума врачей и вносится в медицинскую документацию пациента. В протоколе консилиума врачей указываются фамилии врачей, включенных в состав консилиума врачей, сведения о причинах проведения консилиума врачей, течении заболевания пациента, состоянии пациента на момент проведения консилиума врачей, включая интерпретацию клинических данных, лабораторных, инструментальных и иных методов исследования и решение консилиума врачей. При наличии особого мнения участника консилиума врачей в протокол вносится соответствующая запись. Мнение участника дистанционного консилиума врачей с его слов вносится в протокол медицинским работником, находящимся рядом с пациентом (ч.4 ст.48 Закона № 323-ФЗ).

Телемедицинские технологии - информационные технологии, обеспечивающие дистанционное взаимодействие медицинских работников между собой, с пациентами и (или) их законными представителями, идентификацию и аутентификацию указанных лиц, документирование совершаемых ими действий при проведении консилиумов, консультаций, дистанционного медицинского наблюдения за состоянием здоровья пациента (п.22 ч.1 ст.2 Закона № 323-ФЗ).

В п.2 «Порядка организации и оказания медицинской помощи с применением телемедицинских технологий», утвержденного Приказом Минздрава России от 30.11.2017 № 965н, предусмотрено, что телемедицинские технологии применяются при организации и оказании медицинской помощи при дистанционном взаимодействии медицинских работников между собой с целью получения:

а) заключения медицинского работника сторонней медицинской организации, привлекаемого для проведения консультации и (или) участия в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий (далее - консультант, врачи - участники консилиума) по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации;

б) протокола консилиума врачей по вопросам оценки состояния здоровья пациента, уточнения диагноза, определения прогноза и тактики медицинского обследования и лечения, целесообразности перевода в специализированное отделение медицинской организации либо медицинской эвакуации.

Распоряжением Минздрава АО от 12.04.2016 № 179-рд «Об организации проведения дистанционного телемедицинского консультирования в медицинских организациях на территории Архангельской области» утверждён Порядок проведения дистанционного телемедицинского консультирования в медицинских организациях на территории Архангельской области (далее - Порядок).

Этот порядок регулирует порядок направления на консультацию и проведения пациентам телемедицинских консультаций (далее - ТМК), а также порядок взаимодействия медицинской организации, направляющей на ТМК (далее - МО Заказчик) и медицинской организации, осуществляющей ТМК (далее - МО Исполнитель).

Показания для организации ТМК определяет лечащий врач или врачебная комиссия МО Заказчика (п.2.1 Порядка).

В п.2.2 Порядка указано, что для оказания пациенту телемедицинской консультативной помощи МО Заказчик оформляет направление на ТМК по форме согласно приложению N 1 и комплект медицинских документов (выписка из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, или медицинской карты стационарного больного (анамнез, данные лечения и результаты, состояние пациента в динамике на момент консультации), протоколы лабораторных и инструментальных методов исследования, медицинские изображения (ЭКГ, рентген-снимки и т.д.)).

Врачом - консультантом (врачами-консультантами) оформляется заключение по результатам консультирования согласно приложению N 2 и передается в центр (отдел) телемедицины МО Исполнителя (п.2.7 Порядка).

Лечащий врач пациента МО Заказчика сохраняет в медицинской карте пациента (амбулаторной, стационарной) заключение врача-консультанта по ТМК (п.2.9 Порядка).

Таким образом, суд считает необоснованным утверждение заявителя о том, что заключения телемедицинского консультирования, проведенные до госпитализации, являются протоколами консилиума.

При обращении в суд заявителем уплачено 3000 рублей государственной пошлины платежным поручением № 777982 от 02.02.2023.

На основании ст.110 АПК РФ расходы по уплате государственной пошлины подлежат отнесению на ответчика.

Арбитражный суд, руководствуясь статьями 167 – 170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации,

РЕШИЛ :

Признать недействительным, принятым в нарушение Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», решение Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области № 133 от 03.08.2022 в части признания обоснованным уменьшения оплаты медицинской помощи, определенного филиалом СМО, в сумме 30230руб.16коп., а также в части штрафа 2850руб.03коп. (по пациенту полис № 2952730820000145).

В удовлетворении остальной части заявленного требования отказать.

Обязать Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Архангельской области устранить допущенные нарушения прав и законных интересов Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер».

Взыскать с Территориального фонда обязательного медицинского страхования Архангельской области (ОГРН <***>; ИНН <***>) в пользу Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Архангельской области «Архангельский клинический онкологический диспансер» (ОГРН <***>; ИНН <***>) расходы по уплате государственной пошлины в размере 3000 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Четырнадцатый арбитражный апелляционный суд, через Арбитражный суд Архангельской области, в течение месяца после принятия настоящего решения.

Судья

А.А. Дмитревская