Арбитражный суд Калининградской области
Рокоссовского ул., д. 2-4, <...>
E-mail: kaliningrad.info@arbitr.ru
http://www.kaliningrad.arbitr.ru
Именем Российской Федерации
РЕШЕНИЕ
г. Калининград Дело № А21-2992/2023
«07» февраля 2025 года
Резолютивная часть решения объявлена 29 января 2025 года.
Решение изготовлено в полном объеме 07 февраля 2025 года.
Арбитражный суд Калининградской области в составе судьи Кузнецовой О.Д.,
при ведении протокола судебного заседания секретарем Бойко М.С.,
рассмотрев в открытом судебном заседании дело по заявлению
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (ОГРН <***>, ИНН <***>)
к Территориальному фонду обязательного медицинского страхования Калининградской области (ОГРН <***>, ИНН <***>)
третье лицо: АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» в лице Калининградского филиала
о признании незаконным решения Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций от 30.12.2022 г. № 552,
при участии в заседании:
от истца: ФИО1 по доверенности от 09.01.2025 г. и паспорту;
от ответчика: ФИО2 по доверенности от 09.01.2025 г. и паспорту;
от третьего лица: не явились, извещены.
установил:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Детская областная больница Калининградской области» (далее – Учреждение) обратилось в Арбитражный суд Калининградской области с заявлением о признании незаконным решения Комиссии Территориального фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области (далее – Фонд) от 30.12.2022 № 552, принятого по итогам рассмотрения претензий медицинских организаций, представленных в Фонд по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС).
К участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечено акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - Общество).
В соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 143 АПК РФ определением от 09.06.2023 арбитражный суд приостановил производство по настоящему делу до вступления в законную силу судебного акта по делу № А21-5738/2021. Протокольным определением от 25.12.2024 производство по делу возобновлено.
Заявитель в судебном заседании поддержал заявленные требования.
Представитель ТФОМС считает возможным удовлетворить требования Учреждения в части применения штрафов в сумме 38 269,53 руб., в остальной части считает требования не подлежащими удовлетворению по доводам отзыва на заявление.
Судебное заседание проведено в отсутствие извещенного надлежащим образом и не явившегося третьего лица в соответствии со статьей 156 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации (далее – АПК РФ).
Заслушав представителей лиц, участвующих в деле, исследовав материалы дела и дав им оценку в соответствии со статьей 71 АПК РФ, суд установил следующее.
Как следует из материалов дела, между Учреждением и АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» заключен договор от 01.01.2013 № 3 на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, согласно которому учреждение обязуется оказать необходимую медицинскую помощь застрахованному лицу в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а общество обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.
В силу пункта 2.2 договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» вправе при выявлении нарушений обязательств, установленных договором, не оплачивать или не полностью оплачивать затраты учреждения на оказание медицинской помощи, требовать возврата средств в общество и (или) уплаты учреждением штрафов в размерах, установленных в тарифном соглашении в соответствии с частью 2 статьи 41 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон N 326-ФЗ).
Согласно пункту 4.3 договора АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» проводит контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в учреждении в соответствии с порядком организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, устанавливаемым Федеральным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 2 части 3 статьи 39 Закона № 326-ФЗ.
13.10.2022 АО «СК «СОГАЗ-Мед» проведены целевые медико-экономические экспертизы, по результатам которых к учреждению применены штрафные санкции согласно актам медико-экономической экспертизы от 13.10.2022 г. №№ 390800/2-1800/16, 390800/2-1800/17, 390800/2-1800/40, 390800/2-1800/41, 390800/2-1800/42, 390800/2-1800/47, 390800/2-1800/48, 390800/2-1800/49, 390800/2-1800/50.
Не согласившись с вышеуказанными результатами медико-экономической экспертизы Учреждение направило в ТФОМС соответствующие претензии.
По результатам рассмотрения указанных претензий 28.12.2022 Фондом была проведена реэкспертиза и вынесено решение от 30.12.2022 № 552 Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качестве и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - решение № 552), согласно которому к Учреждению применены санкции на сумму 161 817,71 руб., в том числе сумма неоплаты в размере 123 548,18 руб. и штраф в размере 38 269,53 руб.
Полагая, что вышеуказанное решение № 552 является незаконным, Учреждение обратилось в арбитражный суд с настоящим заявлением.
Суд, изучив материалы дела и заслушав стороны, что считает заявленные требования подлежащими частичному удовлетворению.
Согласно части 1 статьи 40 Закона N 326-ФЗ контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены программами обязательного медицинского страхования, договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, проводится в соответствии с порядком проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, устанавливающим в том числе формы его проведения, его продолжительность, периодичность, утвержденным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В соответствии с пунктом 53 Приказа ФФОМС от 28.02.2019 N 36 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию», действовавшего на момент проведения реэкспертиз, (далее - Порядок) Территориальный фонд на основании части 11 статьи 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.
Пунктом 57 Порядка предусмотрено, что экспертиза проводится в случаях:
1) проведения территориальным фондом документальной проверки соблюдения страховой медицинской организацией законодательства в сфере обязательного медицинского страхования;
2) выявления нарушений при организации страховой медицинской организацией контроля;
3) наличия противоречий выводов эксперта качества медицинской помощи описанию выявленных нарушений в экспертном заключении; 4) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией (пункт 95 раздела ХI настоящего Порядка);
5) поступления жалобы застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи.
На основании пункта 10 статьи 40 Закона N 326-ФЗ по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 настоящего Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилами обязательного медицинского страхования.
В силу части 1 статьи 41 Закона N 326-ФЗ сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию, Федеральный фонд в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, договором на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
Согласно пункту 17 Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС, утвержденного Приказом ФФОМС от 28.02.2019 N 36 целевая медикоэкономическая экспертиза проводится во всех случаях повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение тридцати дней - при оказании медицинской помощи амбулаторно, стационарно; в течение двадцати четырех часов от момента предшествующего вызова - при повторном вызове скорой медицинской помощи.
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) установлен в приложении N 8 к Порядку.
В соответствии с приложением № 8 к Порядку, основанием для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) является некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (код дефекта 4.6.1).
Судом установлено, что Комиссией по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - Комиссия) рассмотрены претензии от медицинской организации ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» о несогласии с результатами экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), проведенной страховой медицинской организацией Калининградский филиал АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед».
Согласно Заключению СМО определена сумма взаиморасчётов по следующим случаям:
№
Заключения МЭЭ №№
№
Код
Сумма
Сумма
п/п
медицинской карты
дефекта
неоплаты
штрафа
1
390800/2-1800/16 от 13.10.2022
8615
2.16.1
5 958,09
4 252,17
2
390800/2-1800/17 от 13.10.2022
10040
2.16.1
3 047,42
4 252,17
3
390800/2-1800/40 от 13.10.2022
8500
2.16.1
1 338,89
4 252,17
4
390800/2-1800/41 от 13.10.2022
8724
2.16.1
1 338,89
4 252,17
5
390800/2-1800/42 от 13.10.2022
8929
2.16.1
1 338,89
4 252,17
6
390800/2-1800/47 от 13.10.2022
8163
2.16.1
34 855,97
4 252,17
7
390800/2-1800/48 от 13.10.2022
8413
2.16.1
34 855,97
4 252,17
8
390800/2-1800/49 от 13.10.2022
8638
2.16.1
5 958,09
4 252,17
9
390800/2-1800/50 от 13.10.2022
8838
2.16.1
34 855,97
4 252,17
ИТОГО
123 548,18
38 269,53
Основание для отказа в оплате медицинской помощи: нарушения по коду дефекта 2.16.1 - Несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.
Заключение СМО: внеплановая медико-экономическая экспертиза «Повторная госпитализация в течение тридцати дней при оказании медицинской помощи в стационарных условиях». Госпитализация в плановом порядке для введения лекарственных препаратов по жизненным показаниям: в 2-х случаях для очередного введения лекарственного препарата «Канакинумаб», в 3-х случаях лекарственного препарата «Канума», в 4-х случаях лекарственного препарата «Актерма». Источником лекарственного обеспечения выступают средства федерального бюджета.
Согласно гл.III п.3 п/п 3.22 Тарифного соглашения на 2022 год, в случае предоставления лекарственных препаратов, приобретенных не за счет средств ОМС, в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ используется код Z51.8, группа st36.004.
Таким образом, со стороны медицинской организации имело место некорректное применение кода МКБ-10, что повлекло за собой некорректное применение тарифа.
ТФОМС на основании решения Комиссии от 28.11.2022 была назначена повторная МЭЭ, по результатам которой в 9 случаях мнение специалиста-эксперта ТФОМС совпало с мнением специалиста-эксперта СМО по основаниям, указанным в Заключении реэкспертизы от 28.12.2022 № 2579.
При исследовании первичной медицинской организации экспертом установлено:
В 9 случаях пациенты были госпитализированы в Детскую областную больницу для очередного планового введения медицинского препарата (в двух случаях ребенок с диагнозом М08.2 Юношеский артрит с системным началом (КСГ st.22.003) поступил для очередного введения лекарственного препарата Канакинумаб, в трех случаях ребенок с диагнозом Е75.5 Другие нарушения накопления липидов (КСГ st35.008) поступил для очередного введения лекарственного препарата Канума, в четырех случаях ребенок с диагнозом М08.2 Юношеский артрит с системным началом (КСГ st.22.003) поступил для очередного введения лекарственного препарата Актерма). Данные лекарственные препараты были получены пациентами за счет средств Федерального бюджета и не списывались в справке о расходе медикаментов. В реестр на оплату случаи заболевания поданы с диагнозом по основному заболеванию с повышенным коэффициентом затратоемкости, что включает выполнение определенных медицинских услуг, применение лекарственных средств и медицинских материалов (по ОМС), необходимых для проведения эффективных лечебно-диагностических мероприятий пациенту с установленным диагнозом, согласно стандартам оказания медицинской помощи.
Специалистом СМО установлено, что во всех этих случаях пациентам при госпитализации не проводилось обследование и лечение по основному заболеванию в соответствии со стандартом в полном объеме, а предоставлялась услуга по очередному введению медицинского препарата под наблюдением врачей, что не оспаривает Заявитель и подтверждается материалами дела. Следовательно, КСГ st.22.003 и st 35.008 поданы на оплату в реестрах счетов необоснованно.
Согласно справочнику МКБ 10 (том 1) класс XXI, рубрики Z00-Z99, предназначены для тех случаев, когда в качестве диагноза указаны не болезнь, а иные обстоятельства. Такое положение может возникнуть в случае: а) когда индивид (в нашем случае ребенок) обращается в учреждение здравоохранения с какой-либо специальной целью, например, для получения незначительной по объему помощи (в нашем случае для введения препарата). Рубрики Z40-Z54 «Обращения в учреждения здравоохранения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи» предназначены для кодирования причин, дающих основание для получения медицинской помощи. Они могут быть использованы для тех случаев, когда больные ранее лечившиеся по поводу какой-либо болезни или травмы, получают последующую или профилактическую помощь, или помощь, необходимую для выздоровления или закрепления результатов лечения, для лечения остаточных явлений, а также для устранения или предупреждения рецидивов.
Исходя из изложенного, к спорным случаям оказания медицинской помощи должен быть применен код МКБ Z51.8, который соответствует КСГ ST36.004 с коэффициентом затратоёмкости 0,32. Неправильная кодировка со стороны Учреждения повлекла за собой некорректное применение тарифа, что ведет к необоснованному увеличению стоимости случаев в несколько раз, и не соответствует фактической затратоёмкости.
Согласно методическим рекомендациям по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования (Основные подходы к оплате медицинской помощи по КСГ и КПГ) формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоёмкость лечения пациентов. Для оплаты случая лечения по КСГ в качестве основного диагноза указывается код по МКБ-10, являющийся основным поводом к госпитализации. Согласно МКБ-10 состояние, которое должно использоваться для анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование в течение соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью. Основное состояние определяется как диагноз, установленный в конце эпизода оказания медицинской помощи, преимущественно по поводу которого больному проводилось лечение или исследование. Если имеется более одного такого состояния, выбирают то состояние, которое несет ответственность за поглощение наиболее значительной доли ресурсов.
При изучении первичной медицинской документации экспертами установлено и не оспаривается заявителем, что фактически имело место не лечение заболевания ребенка, а предоставлялась услуга по введению рекомендованного медицинского препарата под наблюдением врача. Использовались препараты, полученные пациентами в рамках программы «Ребёнок-инвалид». Как установлено экспертами, затраты на медикаменты составили не более 0,7 % от общей стоимости случая.
Заключение ТФОМС: При проведении повторной медико-экономической экспертизы установлено, что в реестр на оплату поданы случаи госпитализации пациентов для планового введения лекарственных препаратов 6 случаев госпитализации с диагнозом: М08.2 (КСГ st22.003) для введения препарата «Кананикумаб» и препарата «Актерма» и 3 случая госпитализации с диагнозом: Е75.5 (КСГ st35.008) для введения препарата «Канума».
По данным первичной медицинской документации, в персонифицированных затратах не отмечено использование дорогостоящих медикаментов. Лекарственные препараты за счет средств ОМС не приобретались и были получены пациентами из федерального бюджета, что подтверждено записью лечащего врача и справкой о расходе медикаментов. Следовательно, КСГ st22.003 и st35.008 применены необоснованно.
Согласно Тарифному соглашению в системе ОМС Калининградской области на 2022 год от 30.12.2021, в случае представления пациентом или иной организацией лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, приобретенных за счет иных источников (льготное обеспечение, гуманитарная помощь и прочее), в качестве основного диагноза по МКБ-10 для формирования группы КСГ использовать код Z51 и Z51.8, группа st36.004.
Таким образом, имеет место некорректное кодирование случаев, что повлекло за собой неправильное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы (должен быть применен код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ st36.004).
В рамках настоящего дела в спорных случаях, медицинская организация при формировании счета на оплату указывала коды МКБ Е75.5, М08.2. Исходя из данных, приведенных в указанных выше таблицах следует, что в случаях применения МКБ Е75.5, М08.2 при формировании КСГ для оплаты медицинской помощи стоимость случая многократно превышает стоимость случая, если применяется МКБ Z51.8.
При применении КСГ st36.004 (Z51.8) стоимость случая составляла 7 505 руб. Данный тариф полностью покрывает расходы медицинской организации, связанные с однократным введением лекарственного препарата.
Таким образом, кодировка повода госпитализации напрямую влияет на стоимость случая и в результате того, что медицинская организация при формировании счета кодировала спорные случаи по кодам МКБ Е75.5, М08.2 вместо кода Z51.8 стоимость случая увеличилась в несколько раз.
В рамках настоящего дела к медицинской организации применен код дефекта 2.16.1 - несоответствие данных медицинской документации данным реестра счетов, в том числе оплаченный случай оказания медицинской помощи не соответствует тарифу, установленному законодательством об обязательном медицинском страховании.
Под тарифом на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию понимается сумма возмещения расходов медицинских организаций за оказанную медицинскую помощь в рамках территориальной программы ОМС на единицу объема медицинской помощи (Тарифное соглашение в системе ОМС на 2022 год).
Нарушения, изложенные в актах медико-экономической экспертизы и выводы, изложенные в оспариваемых решениях Комиссии соответствуют примененному коду дефекта. Информация, содержащееся в первичной медицинской документации не соответствует данным, изложенным в счете на оплату. Тариф применен неверно.
Результаты экспертизы проведенной Калининградским филиалом АО «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» были обжалованы Детской областной больницей в Комиссию по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС Калининградской области по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
В соответствии с Регламентом обжалования медицинскими организациями заключений страховых медицинских организаций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию ТФОМС Калининградской области была проведена реэкспертиза по результатам медико-экономической экспертизы медицинской помощи. Экспертное заключение СМО и ТФОМС совпало по всем случаям. Претензии Детской областной больницы решением Комиссии по этим случаям оставлены без удовлетворения (Решение комиссии ТФОМС № 552 от 30.12.2022).
Доказательств, опровергающих выводы эксперта о выявленных нарушениях, зафиксированных в актах МЭЭ, повторной МЭЭ, подтверждающих назначение и проведение лечебных мероприятий, необходимых при диагнозах М08.2 (КСГ st.22.003) и Е75.5 (КСГ st35.008), медицинская организация не представила.
Заявителем не оспаривается и подтверждено материалами дела, что учреждение не понесло расходов на приобретение введенных пациентам лекарственных препаратов, поводом для госпитализации являлось введение лекарственных препаратов, полученных пациентами по федеральной льготе до даты поступления в Учреждение.
В соответствии с Методическими рекомендациями по способам оплаты медицинской помощи за счет средств ОМС формирование КСГ осуществляется на основе совокупности параметров, определяющих относительную затратоёмкость лечения пациентов. Согласно гл.ХII п. 186 Приказа МЗ РФ от 28.02.2019 №108н тариф на оплату медицинской помощи включает в себя приобретение лекарственных средств и расходных материалов.
Учитывая, что медицинская организация применила КСГ, стоимость которых рассчитана с учетом стоимости лекарственных препаратов, а по факту не понесла расходы на лекарственные препараты, факт несоответствия данных, имеющихся в медицинской документации, данным реестров счетов подтвержден материалами дела, что соответствует примененному коду дефекта.
По фактам нарушений Заявителю начислена в общей сложности сумма штрафов в размере 38 269,53 руб.
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 февраля 2019 г. N 108н утверждены Правила обязательного медицинского страхования. Пунктом 186 Правил установлена структура тарифа на оплату медицинской помощи, которая включает в себя:
1) расходы на заработную плату, начисления на оплату труда, прочие выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря, медицинского инструментария, реактивов и химикатов, прочих материальных запасов, расходы на оплату стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования), организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации), расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг, коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию имущества, расходы на арендную плату за пользование имуществом, оплату программного обеспечения и прочих услуг, социальное обеспечение работников медицинских организаций, установленное законодательством Российской Федерации, прочие расходы, расходы на приобретение основных средств (оборудование, производственный и хозяйственный инвентарь) стоимостью до ста тысяч рублей за единицу в соответствии с частью 7 статьи 35 Федерального закона;
2) дополнительные элементы структуры тарифа на оплату медицинской помощи, определенные Программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной Правительством Российской Федерации в соответствии с частью 8 статьи 35 Федерального закона;
3) расходы, определенные территориальной программой в случае установления дополнительного объема страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой за счет средств субвенций из бюджета Федерального фонда и межбюджетных трансфертов из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджет территориального фонда.
С учетом изложенного и принимая во внимание, что тариф на оплату медицинской помощи рассчитывается исходя из структуры затрат и набора используемых ресурсов, суд приходит к выводу, что положениями действующего законодательства, регулирующего вопросы ОМС, не предусмотрено софинансирование из других источников части затрат при оказании медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС.
В рассматриваемом случае судом установлено, что пациенты поступили для очередного введения лекарственного препарата, который был выдан федеральному льготнику, что подтверждается листом назначения, листом персонифицированного учета лекарственных средств и записями лечащего врача. Использование медикаментов для лечения вышеуказанных заболеваний за счет средств ОМС не проводилось.
Из материалов дела также следует, что предъявленная медицинской организацией сумма для возмещения расходов, многократно превышает фактические расходы медицинской организации по спорным случаям.
Частью II Международной классификация болезней десятого пересмотра МКБ-10 (Краткий вариант, основанный на Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра, принятой 43-ей Всемирной Ассамблеей Здравоохранения) даны основные определения и рекомендации по шифровке данных о заболеваемости. В разделе 4 указано, что состояние, которое должно использоваться для анализа заболеваемости по единичной причине, - это основное состояние, по поводу которого проводилось лечение или обследование в течение соответствующего эпизода обращения за медицинской помощью.
Повод для госпитализации в спорных случаях - однократное введение лекарственного препарата, полученного пациентом по федеральной льготе до начала даты поступления в медицинскую организацию.
Пациенты, страдающие орфанными заболеваниями, имеют льготное лекарственное обеспечение за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета согласно главе V Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2020 год и на плановый период 2021 и 2022 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 07 декабря 2019 года N 1610 (далее - Программа).
Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 ноября 2018 года N 1416 утвержден Порядок организации обеспечения лекарственными препаратами лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитикоуремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта-Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей. Источником финансового обеспечения выступают средства федерального бюджета.
Согласно справочнику МКБ 10 (том 1) класс XXI, рубрики Z00 – Z99, предназначены для тех случаев, когда в качестве диагноза указаны иные обстоятельства. Рубрики Z40 – Z54 "Обращения в учреждения здравоохранения в связи с необходимостью проведения специфических процедур и получения медицинской помощи" предназначены для кодирования причин, дающих основание для получения медицинской помощи. Они могут быть использованы для тех случаев, когда больные, ранее лечившиеся по поводу какой-либо болезни или травмы, получают последующую или профилактическую помощь или помощь, необходимую для выздоровления или закрепления результатов лечения, для лечения остаточных явлений, а также для устранения или предупреждения рецидивов.
С учетом изложенного и принимая во внимание, что в рассматриваемых случаях пациенты поступили для введения лекарственного препарата, приобретенного не за счет средств ОМС, судом признается правомерным довод Фонда о том, что в таких случаях подлежит применению код МКБ Z51.8, что соответствует КСГ ST36.004.
Заявитель указывает, что коды Z содержатся в Приложении № 4 к Постановлению Правительства РФ № 2505 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2022 год и на плановый период 2023 и 2024 годов «Перечень групп заболеваний, состояний для оплаты специализированной медицинской помощи (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи) в стационарных условиях и в условиях дневного стационара». Однако, его утверждение о том, что наличие этих кодов в Перечне противоречит ст.34 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», ничем не обосновано и является ошибочным.
Предметом лицензионного контроля за медицинской деятельностью является контроль за соблюдением Порядков и стандартов оказания медицинской помощи в отношении застрахованных лиц, а не правильность применения тарифа за оказанную медицинскую помощь. Применение к спорным случаям кода МКБ Z51.8 не является нарушением лицензионных условий. Наоборот, кодирование по основному заболеванию можно расценить как нарушение лицензионных условий, так как стандарт лечения по основному заболеванию при данной госпитализации не выполняется, а медицинская организация оказывает пациенту только услугу по введению медицинского препарата под наблюдением врача. Основной клинический диагноз, поставленный пациенту ранее, указывается в карте стационарного больного и не изменяется в случае применения кода МКБ Z51.8. Основное заболевание является неизлечимым, но введение лекарственного препарата позволяет устранить или предупредить рецидивы заболевания.
Согласно правовой позиции Верховного суда РФ, высказанной в определении от 01.12.2020 г. № 307-ЭС20-18455, если пациент получил препарат по региональной или федеральной льготе, а не от медицинской организации, медицинская помощь не должна оплачиваться из средств ОМС, так как фактически имеет место оказание медицинской помощи на иных, чем это предусмотрено законодательством об ОМС условиях.
Более того, необоснованно возрастает нагрузка на бюджет: лекарственные средства оплачиваются из федерального бюджета и в дальнейшем при каждой госпитализации за счет средств ОМС.
Представленные заявителем в материалы дела судебные акты судов общей юрисдикции не имеют преюдициального значения при рассмотрении настоящего спора.
На основании изложенного, довод Фонда и Общества о правомерности начисления Учреждению сумм, не подлежащих оплате за счет средств ОМС по спорным случаям.
Однако, суд считает возможным признать незаконным решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций от 30.12.2022 г. № 552 в части признания обоснованным применение к Учреждению штрафных санкций.
В остальной части в удовлетворении заявления следует отказать.
Руководствуясь статьями 201, 176 АПК РФ, суд
РЕШИЛ:
Признать недействительным решение Комиссии по рассмотрению претензий медицинских организаций, представленных в ТФОМС по результатам контроля, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию от 30.12.2022 г. №552 в части применения штрафов в сумме 38 269,53 рублей.
В удовлетворении заявления в остальной части отказать.
Взыскать с Территориального Фонда обязательного медицинского страхования Калининградской области в пользу ГБУЗ «Детская областная больница Калининградской области» расходы по уплате государственной пошлины в размере 3 000 руб.
Решение может быть обжаловано в течении месяца в Тринадцатый арбитражный апелляционный суд со дня принятия.
Судья О.Д. Кузнецова