Решение по делу № А51-17171/2024 от 15.04.2025

АРБИТРАЖНЫЙ СУД ПРИМОРСКОГО КРАЯ

690091, <...>

Именем Российской Федерации

РЕШЕНИЕ

г. Владивосток Дело № А51-17171/2024

15 апреля 2025 года

Резолютивная часть решения объявлена 03 апреля 2025 года.

Полный текст решения изготовлен 15 апреля 2025 года.

Арбитражный суд Приморского края в составе судьи Колтуновой Н.В., при ведении протокола судебного заседания секретарем Король А.Г.,

рассмотрев в судебном заседании дело по заявлению общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации 28.12.2001, дата присвоения ОГРН 23.07.2002)

к государственному учреждению «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» (ИНН <***>, ОГРН <***>, дата государственной регистрации 18.07.1995, дата присвоения ОГРН 11.10.2002)

о признании недействительным и подлежащим отмене акта № 7 от 28.06.2024 комплексной проверки соблюдения законодательства Российской Федерации об ОМС и использования средств ОМС обществом с ограниченной ответственностью страховой медицинской организацией «Восточно-страховой альянс» в части вывода о проведении страховой медицинской организацией экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее выполняющим, и применении к ООО СМО «Восточно-страховой альянс», в соответствии с пунктом 9.3 Приложения № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения в сумме 3 160 915,59 рублей, о снижении размера финансовых санкций;

при участии в заседании:

от заявителя - ФИО1 по доверенности от 26.06.2024, паспорт, диплом;

от ГУ ТФОМС ПК - ФИО2 по доверенности от 28.01.2025, паспорт, диплом, ФИО3 по доверенности 28.01.2025, паспорт, диплом.

установил:

общество с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» (заявитель, общество, страховая медицинская организация, ООО СМО «ВСА») обратилось в арбитражный суд с заявлением к ГУ «Территориальный фонда обязательного медицинского страхования Приморского края» (далее – Фонд, ТФОМС) о признании недействительным Акта комплексной проверки №7 от 28.06.2024 в части вывода о проведении страховой медицинской организацией экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, ее выполняющим, и применении к ООО СМО «Восточно-страховой альянс», в соответствии с пунктом 9.3 Приложения № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, штрафа в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения в сумме 3 160 915,59 рублей.

Заявитель в обоснование требований указал, что для проведения экспертизы качества медицинской помощи (далее – ЭКМП) страховой медицинской организацией привлекался врач-эксперт по специальности, соответствующей специальности лечащего врача и профилю медицинской помощи, указанной в счете медицинской организацией. Привлечение врача-эксперта по специальности «дерматовенерология» для оценки отсутствия осмотров или правильности их проведения врачами-консультантами является излишним. Полагает, что у Фонда были все основания провести реэкспертизу и выявить нарушения, не выявленные врачом-экспертом страховой организации, однако Фондом реэкспертиза проведена не была. Фондом в установленном законом порядке не было установлено, что результаты ЭКМП не позволяли сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи, следовательно, не подтверждены основания для проведения мультидисциплинарной ЭКМП. В случае если суд посчитает, что настоящие требования не подлежат удовлетворению ООО СМО «Восточно-страховой альянс» просит на основании статьи 333 ГК РФ уменьшить сумму штрафа в размере 3 160 915,59 рублей, начисленную на основании п. 9.3 Приложения № 2 к Договору до разумных пределов. Начисленный Фондом штраф за выявленные нарушения явно несоразмерен последствиям нарушенного обязательства. Сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться средством получения прибыли, штраф по своей правовой природе носит компенсационный характер.

Фонд против требований возразил, считает акт в оспариваемой части законным и обоснованным, указывает, что не имеет правовой возможности самостоятельно снизить размер санкций, предусмотренный договором. Ходатайство общества о снижении суммы штрафных санкций оставил на усмотрение суда.

Из материалов дела и пояснений участвующих в нем лиц суд установил следующее.

Между ООО СМО «Восточно-страховой альянс» и ГУ «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» заключен договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 (далее - договор), по условиям которого территориальный фонд принял на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация - оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными в территориальной программе обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

Согласно пункту 6.3 договора № 1 страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за ненадлежащее исполнение условий настоящего договора в соответствии с законодательством РФ и настоящим договором.

По результатам выездной плановой комплексной проверки соблюдения законодательства об обязательном медицинском страховании и использования средств ОМС ООО СМО «ВСА» за период деятельности с 01.01.2023 по 31.12.2023 Фондом составлен акт №7 от 28.06.2024 о выявленных нарушениях.

В частности, в ходе проверки по оспариваемому эпизоду фондом установлено и отражено в акте, что в нарушение абз. 2 п.98 Порядка контроля по ОМС согласно заключению по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 29.08.2023 № 162450 по 62 страховым случаям оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Октябрьская центральная районная больница» с аллергическим дерматитом, микозом стоп, псориазом, экземой (Приложение №21 к Акту № 7) к выполнению ЭКМП СМО привлечен в качестве единственного эксперта врач по специальности «инфекционные болезни». У застрахованных лиц сопутствующие инфекционные заболевания в реестре счетов медицинской организации и в экспертных заключениях отсутствовали. Врач-инфекционист выполнил экспертизу качества медицинской помощи не по своей специальности. Экспертом, не имеющим сертификата по специальности «дерматовенерология», сделаны выводы о том, что у пациентов с дерматологическими заболеваниями «план обследования и лечения соответствует выставленному диагнозу»; пациенты обследованы «полно»; «диагноз выставлен согласно действующим ...классификациям»; «лечение в полном объеме»»; «рекомендации при выписке в полном объеме», «алгоритм ведения пациента соответствует клиническим рекомендациям МЗ РФ от 2019» без уточнения названий нормативного документа», «дефекты при оказании медицинской помощи не выявлены».

При выполнении рассматриваемой экспертизы качества медицинской помощи, по мнению ГУ ТФОМС ПК, СМО надлежало привлечь к оценке своевременности оказания медицинской помощи, правильности выбора методов диагностики, лечения, степени достижения запланированного результата врача по специальности «дерматовенерология», так как выставленные диагнозы (первичный и основной) застрахованным лицам относятся к профилю оказания медицинской помощи «дерматовенерология», при этом профиль поданной на оплату клинико-статистической группы также относится к профилю оказания медицинской помощи «дерматовенерология».

В соответствии с п.9.3 приложения № 2 к Договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022 за невыполнение условий договора в части осуществления контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в том числе за проведение экспертизы качества медицинской помощи с нарушением требований к специалистам, её выполняющим, предусмотрен штраф в размере 10% от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на ведение дела страховой медицинской организации за период, в котором допущены нарушения. Нарушение допущено СМО в августе 2023 года. Суммы средств, перечисленных ГУ ТФОМС ПК на ведение дела СМО в августе 2023 года, составила 31 956 986,35 руб., сумма штрафа - 3 195 698,64 руб.

Страховая организация направила в ГУ ТФОМС ПК возражения на обжалуемый акт (вх. № 1743 от 05.07.2024).

В ответе на возражения на акт № 7 (вход № 1743 от 05.07.2024) ГУ ТФОМС подтвердило свое несогласие с представленными доводами ООО СМО «ВСА» о правомерности выполнения экспертизы качества медицинской помощи врачом-экспертом качества медицинской помощи по специальности «инфекционные болезни» по случаям лечения застрахованных лиц с болезнями кожи и подкожной клетчатки дерматологического профиля (исх. 2772/09 от 10.07.2024).

Не согласившись с вынесенным актом комплексной проверки №7 от 28.06.2024 в обжалуемой части, общество обратилось в суд с рассматриваемым заявлением.

Суд считает, что заявленные требования подлежат удовлетворению частично по следующим основаниям.

В соответствии с частью 1 статьи 198 АПК РФ граждане, организации и иные лица вправе обратиться в арбитражный суд с заявлением о признании недействительными ненормативных правовых актов, незаконными решений и действий (бездействия) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц, если полагают, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действие (бездействие) не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают их права и законные интересы.

Часть 2 статьи 201 АПК РФ предусматривает, что арбитражный суд принимает решение о признании ненормативного правового акта недействительным, решений и действий (бездействия) незаконными, если установит, что оспариваемый ненормативный правовой акт, решение и действия (бездействие) органов, осуществляющих публичные полномочия, должностных лиц не соответствуют закону или иному нормативному правовому акту и нарушают права и законные интересы заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

По изложенному прямо следует, что для признания решения государственного органа незаконным требуется одновременное наличие двух условий: несоответствие решения закону или иному нормативному правовому акту и нарушение этим решением прав и законных интересов заявителя в сфере предпринимательской и иной экономической деятельности.

Правоотношения между страховой медицинской организацией и территориальным фондом обязательного медицинского страхования в системе обязательного медицинского страхования регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее - Закон № 326-ФЗ).

Согласно части 7 статьи 14 Закона № 326-ФЗ страховые медицинские организации (далее - СМО) осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, типовая форма которого, действовавшая в проверяемом периоде, утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 26.10.2022 № 703н.

В соответствии с пунктом 28 приказа Минздрава Российской Федерации от 19 марта 2021 №231н «Об утверждении порядка проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также её финансового обеспечения» (далее - Порядок контроля по ОМС, Приказ №231н) экспертиза качества медицинской помощи проводится путем оценки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору по обязательному медицинскому страхованию, договору в рамках базовой программы, порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

Порядок оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» утвержден приказом Минздрава РФ от 15.11.2023 № 924н. Согласно пунктам 2 и 3 вышеуказанного приказа медицинская помощь пациентам данного профиля может оказываться стационарно в рамках специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. На основании пунктов 10 и 11 приказа при невозможности оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях и данная специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным оказывается врачами-дерматовенерологами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

В соответствии с частью 2 статьи 73 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинские работники обязаны оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Требования к квалификации, должностные обязанности, перечень необходимых знаний установлены приказом Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 №541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих»:

Требования к квалификации врача-дерматовенеролога: высшее профессиональное образование по одной из специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия» и послевузовское профессиональное образование (интернатура и (или) ординатура) по специальности «Дерматовенерология», сертификат специалиста по специальности «Дерматовенерология», без предъявления требований к стажу работы.

В рамках должностных обязанностей врач-дерматовенеролог ставит диагноз и проводит все необходимые лечебно-профилактические мероприятия при неинфекционных болезнях кожи, инфекционных и паразитарных болезнях кожи, микозах, инфекциях, передаваемых половым путем, оценивает тяжесть состояния больного, определяет объем необходимой первой и неотложной помощи и оказывает ее, выявляет показания к срочной или плановой госпитализации, составляет обоснованный план лечения, выявляет возможные осложнения лекарственной терапии, вносит необходимую коррекцию в план лечения при отсутствии эффекта или развитии осложнений.

Врач-дерматовенеролог должен знать, в том числе клинические проявления кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем, их диагностику, лечение и профилактику; дифференциальную диагностику кожных болезней; принципы лечения кожных болезней; показания к госпитализации больных с кожными заболеваниями, заболеваниями, передаваемыми половым путем.

Требования к квалификации врача-инфекциониста установлены следующие: высшее профессиональное образование по одной из специальностей «Лечебное дело», «Педиатрия» и послевузовское профессиональное образование (интернатура и (или) ординатура) по специальности «Инфекционные болезни», сертификат специалиста по специальности «Инфекционные болезни».

Среди должностных обязанностей и перечня должных знаний врача-инфекциониста отсутствуют позиции, которыми должен владеть врач-дерматовенеролог.

Пункт 98 Порядка контроля по ОМС предусматривает, что экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи по своей специальности в соответствии со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста.

Основной задачей эксперта качества медицинской помощи является проведение экспертизы качества медицинской помощи с целью выявления нарушений при оказании медицинской помощи, включая оценку правильности выбора медицинской организации, степени достижения запланированного результата, установление риска прогрессирования имеющегося заболевания, возникновения нового заболевания, оформление экспертного заключения и рекомендаций по улучшению качества медицинской помощи, оказываемой по обязательному медицинскому страхованию (пункт 99 Порядка контроля по ОМС).

В соответствии с частью 6 статьи 40 Закона № 326-ФЗ экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Методика проведения экспертизы качества медицинской помощи предусматривает сравнение экспертом информации о случае оказания медицинской помощи, содержащейся в первичной медицинской документации с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи, клиническими рекомендациями, критериями оценки качества, территориальной или базовой программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Неисполнение норм и требований вышеизложенных документов эксперт фиксирует в экспертном заключении, где дает им оценку согласно перечню оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение к Порядку контроля по ОМС).

Из материалов дела следует, что согласно заключению ООО СМО «ВСА» по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 29.08.2023 № 62 застрахованные лица получали стационарное лечение в КГБУЗ «Октябрьская центральная районная больница» с аллергическим дерматитом, микозом стоп, псориазом, экземой. Данные диагнозы отражены медицинской организацией в реестре счета на оплату медицинской помощи в поле «DS1» («основной клинический диагноз»).

В соответствии с порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология», утвержденному приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2023 № 924н, специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную, в условиях стационара пациентам с данными заболеваниями должен оказывать врач-дерматовенеролог и оценить качество оказания медицинской помощи данным пациентам может только врач - эксперт качества медицинской помощи в сфере ОМС со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста по специальности «дерматовенерология».

К выполнению экспертизы качества медицинской помощи ООО СМО «Восточно-страховой альянс» привлечено в качестве единственного эксперта врач по специальности «инфекционные болезни» на основании данных реестра счета медицинской организации о профиле медицинской помощи и специальности лечащего врача без оценки клинических диагнозов, по поводу которых состоялась госпитализация и выполнялось лечение.

Привлеченный ООО СМО «ВСА» врач-эксперт выполнил экспертизу качества медицинской помощи по случаям оказания медицинской помощи застрахованным лицам с аллергическим дерматитом, микозом стоп, псориазом, экземой, не имея послевузовского профессионального образования по дерматовенерологии, свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности «дерматовенерология», стажа работы по данной врачебной специальности не менее десяти лет, не включенный в единый реестр экспертов качества медицинской помощи по специальности «дерматовенерология», то есть вне своей профессиональной компетенции для формирования заключений о наличии показаний к госпитализации, своевременности оказания медицинской помощи пациентам, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата у пациентов с аллергическим дерматитом, микозом стоп, псориазом, экземой.

Определение специальности единственного эксперта качества медицинской помощи осуществляется по одному из 2-х признаков счета, поданного медицинской организацией на оплату медицинской помощи:

- Первый признак - специальность одного из лечащих врачей, оказавших медицинскую помощь застрахованному лицу (поле, соответствующее коду специальности медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь):

- Второй признак - один из профилей оказания медицинской помощи (поле, соответствующее коду профиля медицинской помощи, или в соответствии с профилем поданной на оплату КСГ).

При этом, второй признак «профиль оказания медицинской помощи» может быть выбран по полю, соответствующему коду профиля медицинской помощи или коду профиля поданной на оплату клинико-статистической группы (2 варианта выбора).

По справедливому суждению ГУ ТФОМС ПК - при оказании медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационаров необходимо при определении специальности единственного эксперта качества медицинской помощи руководствоваться кодом профиля оказания медицинской помощи поданной на оплату клинико-статистической группы, так как данный код профиля оказания медицинской помощи коррелируется с основным диагнозом заболевания застрахованного лица.

Определение специальности единственного эксперта качества медицинской помощи только по профилю оказания медицинской помощи более актуален при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях.

В рассматриваемом случае объективно и целесообразно при определении специальности единственного эксперта качества медицинской помощи руководствоваться кодом профиля оказания медицинской помощи, поданной на оплату клинико-статистической группы, так как по всем спорным случаям застрахованным лицам, медицинская помощь оказывалась в условиях круглосуточного стационара и была оплачена по клинико-статистической группе, а также данный код профиля оказания медицинской помощи коррелируется с основным диагнозом заболевания застрахованного лица. При этом, код профиля оказания медицинской помощи по клинико-статистической группе, поданный на оплату вместе с выставленными диагнозами (первичный и основной) не соответствовали профилю оказания медицинской помощи и специальности лечащего врача.

Так, реестры счета медицинской организации в поле «DS 1» - «основной клинический диагноз» содержат диагнозы по МКБ-Х: В35.3 - микоз стоп; L20.9 атопический дерматит неуточненный; L21 - себорейный дерматит; L23 -аллергический контактный дерматит; L25 - контактный дерматит неуточненный; L27 - дерматит, вызванный веществами, принятыми внутрь; L30 другие дерматиты; L40 -псориаз; L50-крапнивница; L56 - другие острые изменения кожи, вызванные ультрафиолетовым излучением.

В полях реестров счетов «DS2» - сопутствующее заболевание и «DS3» - осложнение основного заболевания отсутствует указание о наличие каких-либо еще заболеваний у застрахованных лиц.

На основании приложения «Расшифровка клинико-статистических групп для медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях» совместного письма Министерства здравоохранения РФ № 31-2/И/2-1075, Федерального фонда ОМС № 00-10-26-2-06/749 от 26.01.2023 «О методических рекомендациях по способам оплаты медицинской помощи за счёт средств ОМС на 2023 год» данные случаи на основании основного клинического диагноза оплачены по одной из двух КСГ (клинико-статистическим группам) профиля «дерматовенерология»: st 06.006 - лечение дерматозов с применением наружной и системной терапии; st 06.007 - лечение дерматозов с применением наружной терапии и фототерапии.

Из чего следует, что застрахованным лицам была оплачена медицинская помощь по профилю «дерматовенерология», в связи с чем и необходимо было определить специальность эксперта по вышеуказанному признаку для проведения ЭКМП и привлечь врача-специалиста по специальности «дерматовенерология».

Заявитель указывает на то, что после проведения ЭКМП все спорные случаи оказания медицинской помощи были отобраны для проведения медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и признаны дефектными. Среди нарушений, выявленных при проведении МЭЭ, экспертом указывалось на отсутствие консультаций дерматовенеролога в первичной медицинской документации, что, по мнению страховой организации, подтверждает довод о нецелесообразности привлечения к проверке врача-дерматовенеролога.

Вместе с тем, указанная позиция СМО с учетом того, что медико-экономические экспертизы были проведены ею самостоятельно в тот же период времени, что и экспертиза качества медицинской помощи (все заключения экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы датированы одной датой - 29.08.2023) не основано на нормах права.

Ссылка заявителя на судебную практику по иным делам, судом отклоняется, поскольку по каждому из них суды исходили из конкретных обстоятельств, не тождественных обстоятельствам рассмотренного спора.

фактических обстоятельств.

СМО в заявлении сослалось на то, что при проведении медико-экономического контроля (МЭК) осуществляется выявление случаев непрофильной госпитализации, кроме случаев госпитализации для оказания медицинской помощи в неотложной и экстренной форме, а учитывая, что ГУ ТФОМС ПК по результатам медико-экономического контроля не отклонило счета по рассматриваемым случаям оказания медицинской помощи, то СМО правомерно определило специальность единственного эксперта качества медицинской помощи по профилю оказания медицинской помощи в совокупности со специальностью лечащего врача.

Вместе с тем, в рамках исполнения п.11.2 Порядка контроля по ОМС страховые случаи оказания медицинской помощи в КГБУЗ «Октябрьская центральная районная больница» с дерматитами, микозом, псориазом и др. не подлежали отбору по итогам медико-экономического контроля для проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, так как были поданы медицинской организацией в реестре счетов на оплату, как случаи с экстренной госпитализацией.

В части оснований для проведения мультидисциплинарной экспертизы качества медицинской помощи суд приходит к следующим выводам.

Согласно пункту 6 статьи 37 Порядка контроля по ОМС мультидисциплинарная внеплановая целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случае в случаях, отобранных по результатам экспертизы качества медицинской помощи, если указанные результаты не позволяют сделать заключение о соответствии оказанной застрахованным лицам медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям, стандартам медицинской помощи.

ООО СМО «ВСА» в нарушение пункта 6 статьи 37 Порядка контроля по ОМС по итогам экспертизы качества медицинской помощи, выполненной врачом-экспертом по специальности «инфекционные болезни» и на основании данных реестра счета и первичной медицинской документации о том, что лечащим врачом застрахованных лиц в нарушение положений о порядке оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология» являлся не врач-дерматовенеролог не была организована мультидисциплинарная ЭКМП путем привлечения к экспертизе эксперта по специальности «дерматовенерология».

В рассматриваемом случае на основании вышеуказанных нормативных документов надлежало выполнить экспертизу качества медицинской помощи с привлечением в качестве единственного эксперта врача по специальности «дерматовенерология» или мультидисциплинарную экспертизу с привлечением двух экспертов: по специальности «дерматовенерология» и «инфекционные болезни» по итогам экспертизы качества медицинской помощи, выполненной экспертом по специальности «инфекционные болезни».

ООО СМО «ВСА» была выполнена дополнительно только медико-экономическая экспертиза, которая не могла выполнить задачи экспертизы качества медицинской помощи по выявлению нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. В рамках МЭЭ могут быть выявлены только нарушения раздела 2 «Нарушения, выявляемые при проведении МЭЭ» перечня оснований для отказа в оплате в оплате медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи), что установлено пунктом 26 Порядка контроля по ОМС.

При выполнении экспертизы качества медицинской помощи экспертом может применять коды нарушений раздела 3 «Нарушения, выявляемые при проведении ЭКМП» и раздела 2 «Нарушения, выявляемые при проведении МЭЭ» перечня оснований для отказа в оплате в оплате медицинской помощи (уменьшения в оплате медицинской помощи) на основании п.76 Порядка контроля по ОМС.

СМО в заявлении указывает, что у ГУ ТФОМС ПК были все основания провести реэкспертизу и выявить нарушения, не выявленные врачом-экспертом СМО.

Как пояснил фонд, ГУ ТФОМС ПК не могло провести реэкспертизу, так как согласно п. 46 Порядка контроля по ОМС, повторные медико-экономическая экспертиза/экспертиза качества медицинской помощи проводятся специалистом-экспертом/экспертом качества медицинской помощи, не участвующим в проведении первичной экспертизы, в том числе включенным в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

По смыслу данной нормы права, повторные экспертизы (реэкспертиза) проводятся экспертом той же специальности, что и проведении первичной экспертизы.

В рассматриваемом случае, ГУ ТФОМС ПК при проведении реэкспертизы, должно было привлечь эксперта качества медицинской помощи по специальности «Инфекционные болезни», что изначально неверно, так как медицинская помощь застрахованным лицам была оказана по профилю «дерматовенерология».

Согласно доводам СМО - ни законом, ни каким-либо иным нормативно-правовым актом не установлено, что специальность врача-эксперта для проведения экспертизы качества медицинской помощи должна определяться на основании диагноза, указанного в реестре счетов.

Вместе с тем, пункт 98 Порядка контроля по ОМС предусматривает, что экспертизу качества медицинской помощи в соответствии с частью 7 статьи 40 Закона № 326-ФЗ осуществляет эксперт качества медицинской помощи, являющийся врачом специалистом, имеющим высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее десяти лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования, из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в единый реестр экспертов качества медицинской помощи.

Неисполнение норм и требований вышеизложенных документов эксперт фиксирует в экспертном заключении, где дает им оценку согласно перечню оснований для отказа в оплате в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) (Приложение к Порядку контроля по ОМС).

Согласно заключению ООО СМО «ВСА» по результатам ЭКМП от

29.08.2023 № 62 застрахованные лица получали стационарное лечение в КГБУЗ «Октябрьская центральная районная больница» с аллергическим дерматитом, микозом стоп, псориазом, экземой. Данные диагнозы отражены медицинской организацией в реестре счета на оплату медицинской помощи в поле «DS1» («основной клинический диагноз»). Согласно порядку оказания медицинской помощи населению по профилю «дерматовенерология», утвержденному приказом Минздрава РФ от 15 ноября 2023 № 924н специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичная, в условиях стационара пациентам с данными заболеваниями должен оказывать врач-дерматовенеролог и оценить качество оказания медицинской помощи данным пациентам может только врач - эксперт качества медицинской помощи в сфере ОМС со свидетельством об аккредитации специалиста или сертификатом специалиста по специальности «дерматовенерология».

Несмотря на то, что рассматриваемые случаи оказания медицинской помощи застрахованным лицам, поданные на оплату клинико-статической группы с кодом профиля оказания медицинской помощи «дерматовенерология», СМО привлекла для проведения экспертизы качества медицинской помощи по указанным случаям эксперта по специальности «Инфекционные болезни».

Анализ указанных норм права и разъяснительное письмо ФФОМС от 05.06.2023 №00-10-30-4-06/8300 согласуются между собой. При этом, код профиля оказания медицинской помощи по клинико-статической группе коррелируется с диагнозами застрахованного лица, в связи с чем довод СМО о том, что специальность врача-эксперта для проведения экспертизы качества медицинской помощи не должна определяться на основании диагноза, не состоятелен.

Размер штрафа ООО СМО «ВСА» по результатам проверки был исчислен в соответствии с пунктом 9.3 Приложения № 2 к Договору о финансовом обеспечении в размере 10 процентов от суммы средств, перечисленных территориальным фондом на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию страховой медицинской организации за период, в течение которого установлены данные нарушения.

Возражая против требований общества по данному эпизоду, ТФОМС указал, что законодателем установлен фиксированный размер штрафа, что не позволяет самостоятельно Фонду его уменьшить.

Между тем, поскольку общество заявило о применении положений статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, суд считает возможным уменьшить размер штрафа в 10 раз, исходя из следующего.

Согласно пункту 1 статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации, если подлежащая уплате неустойка явно несоразмерна последствиям нарушения обязательства, суд вправе уменьшить неустойку. Если обязательство нарушено лицом, осуществляющим предпринимательскую деятельность, суд вправе уменьшить неустойку при условии заявления должника о таком уменьшении.

Правила о снижении размера неустойки на основании статьи 333 Гражданского кодекса Российской Федерации применяются также в случаях, когда неустойка определена законом, договором. В рассматриваемом дел размер неустойки (штраф) определен Законом № 326-ФЗ, а также договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 30.12.2022, заключенным между Фондом и страховой медицинской организацией.

Закон № 326-ФЗ, который регулирует отношения, возникшие между сторонами на основании договора от 30.12.2022, прямо не запрещает снижать предусмотренные им санкций (штрафы) за допущенные страховой медицинской организацией нарушения в области страхования.

Аналогичный правовой подход отражен в определениях Верховного суда Российской Федерации от 05.08.2016 № 306-ЭС16-9183, от 29.12.2017 № 310-ЭС17-19283, от 23.11.2018 № 304-ЭС 18-18962.

Кроме того, суд руководствуется правовой позицией, изложенной в Постановлении Конституционного Суда Российской Федерации от 24.06.2009 № 11-П, согласно которому в силу статей 17 (часть 3) и 55 (часть 3) Конституции Российской Федерации исходящее из принципа справедливости конституционное требование соразмерности установления правовой ответственности предполагает в качестве общего правила ее дифференциацию в зависимости от тяжести содеянного, размера и характера причиненного ущерба, степени вины правонарушителя и иных существенных обстоятельств, обусловливающих индивидуализацию при применении взыскания.

Конституционный Суд Российской Федерации в своем Постановлении от 19.01.2016 № 2-П указал, что в соответствии с правовыми позициями Конституционного Суда Российской Федерации, выраженными в Постановлении от 25.02.2014 № 4-П, и учитывая особую роль суда как независимого и беспристрастного арбитра и вместе с тем наиболее компетентного в сфере определения правовой справедливости органа государственной власти, впредь до внесения в правовое регулирование надлежащих изменений принятие решения об учете смягчающих ответственность обстоятельств при применении санкций, предусмотренных Федеральным законом «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования» за нарушение положений законодательства Российской Федерации о страховых взносах, допускается только в исключительных случаях и только в судебном порядке: если санкция была применена должностным лицом фонда, суд (безотносительно к законодательному регулированию пределов его полномочий при судебном обжаловании решений о применении мер ответственности), рассмотрев соответствующее заявление привлекаемого к ответственности лица, не лишен возможности снизить размер ранее назначенного ему штрафа.

Суд, принимая во внимание компенсационный характер неустойки, чрезмерно высокий размер штрафа, установленный договором и законом (10% от суммы средств, перечисленных фондом), а также то, что сумма штрафа является мерой обеспечения обязательств и не должна являться карательной мерой, и то, что сумма штрафа несоразмерна последствиям нарушения обязательства, исходя из установленного баланса между применяемой к нарушителю мерой ответственности и оценкой действительного размера ущерба, причиненного в результате нарушения договорных обязательств, отсутствие конкретных негативных последствий для системы обязательного медицинского страхования и пациентов, а также учитывая статус общества, социально значимый вид деятельности, обстоятельства выявленных нарушений, степень вины заявителя, уменьшает размер штрафа в десять раз до 316 091,56 руб.

Поскольку в результате вывода суда, сумма штрафных санкций, подлежащих взысканию на основании акта комплексной проверки №7 от 28.06.2024 подлежит уменьшению, суд признаёт акт ТФОМС незаконным в части, превышающей сумму штрафа 316091,56 руб., что соответствует способу защиты в рамках главы 24 АПК РФ и части 2 статьи 201 АПК.

На основании части 1 статьи 110 АПК РФ судебные расходы, понесенные лицами, участвующими в деле, в пользу которых принят судебный акт, взыскиваются арбитражным судом со стороны.

Учитывая результат рассмотрения дела, Постановление Конституционного Суда Российской Федерации от 11.07.2017 № 20-П, пункты 19, 23 Постановления Пленума Высшего Арбитражного Суда Российской Федерации от 11.07.2014 № 46 «О применении законодательства о государственной пошлине при рассмотрении дел в арбитражных судах» суд относит судебные расходы на ТФОМС и взыскивает с Фонда в пользу заявителя расходы по государственной пошлине в сумме 3000 руб.

Руководствуясь статьями 110, 167-170, 176, 201 Арбитражного процессуального кодекса Российской Федерации, суд

решил:

Признать незаконным Акт Государственного учреждения «Территориального фонда обязательного медицинского страхования Приморского края» комплексной проверки № 7 от 28.06.2024 в части требования к обществу с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» о перечислении на счет ГУ ТФОМС ПК финансовых санкций по пункту 9.3 приложения № 2 в размере, превышающей 316 091рублей 56 копеек.

Решение в указанной части подлежит немедленному исполнению.

В остальной части в удовлетворении требования общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» отказать.

Взыскать с Государственного учреждения «Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Приморского края» в пользу общества с ограниченной ответственностью Страховая медицинская организация «Восточно-страховой альянс» судебные расходы по оплате госпошлины в сумме 3000 (три тысячи) рублей.

Решение может быть обжаловано через Арбитражный суд Приморского края в течение месяца со дня его принятия в Пятый арбитражный апелляционный суд и в Арбитражный суд Дальневосточного округа в срок, не превышающий двух месяцев со дня вступления решения в законную силу, при условии, что оно было предметом рассмотрения апелляционной инстанции.

Судья Н.В. Колтунова