Решение по делу № 2А-1160/2023 от 29.05.2023 - о признании незаконным и отмене заключения врачебной комиссии.

Дело № 2а-1160/2023 (УИД № 69RS0038-03-2023-001270-31)

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

29 мая 2023 года г. Тверь

Московский районный суд г.Твери в составе:

председательствующего судьи Боева И.В.,

при секретаре судебного заседания Борцовой П.В.

рассмотрев в открытом судебном заседании в городе Твери административное дело по административному исковому заявлению ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер» о признании незаконным и отмене заключения врачебной комиссии,

установил:

ФИО1 обратился в суд с административным иском к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер» о признании незаконным и отмене заключения врачебной комиссии.

В ходе рассмотрения дела к участию в деле в качестве заинтересованных лиц были привлечены Министерство имущественных и земельных отношений Тверской области, Министерство здравоохранения Тверской области, Правительство Тверской области.

В обоснование заявленных требований указано, что врачебная комиссия ГБУЗ «Тверской областной клинический наркологический диспансер» своим заключением от 06.02.2023 г. пришла к выводу о необходимости продолжения в отношении ФИО1 динамического наблюдения в течение 1,5 лет для подтверждения стойкой ремиссии (протокол врачебной комиссии № 40 от 06.02.2023 г.). С данным заключением административный истец не согласен в связи со следующим. ФИО1 состоит на диспансерном наблюдении в ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер» с 2008 г. с диагнозом «синдром зависимости от алкоголя». С апреля 2019 г. он не употребляет спиртного. В течение года он ежемесячно посещал диспансер, где подтверждался факт отказа от алкоголя. В марте 2020 г. при очередном посещении диспансера ему было отказано в приеме со ссылкой на ограничения, введенные в связи с короновирусом. В январе 2023 г., после снятия ограничений, он вновь обратился в ГБУЗ «Тверской областной клинический наркологический диспансер» в рамках диспансерного наблюдения, где наркологической патологии так же не было выявлено. Административным истцом были представлены документы из «Клиники ФИО4», где он в течение 2021-2022 г. неоднократно проходил обследования. Результаты анализов от 18.07.2020 г., 01.12.2020 г., 21.01.2021 г., 20.09.2021 г., 14.03.2022 г., 28.04.2022 г., 07.08.2022 г., 08.11.2022 г. подтверждают отсутствие признаков употребления алкоголя. С этим соглашается и врачебная комиссия указавшая в протоколе, что результаты анализов в 2021-2022 г.г. подтверждают отсутствие злоупотребления алкоголем. При этом врачебная комиссия указала, что подтвержденная непрерывная ремиссия составляет 1 год 4 месяца. Однако, административный истец полагает, что непрерывную ремиссию следует исчислять с апреля 2019 г. по июль 2022 года и следовательно она составляет 3 года и 3 месяца. Согласно п. 12 Приложения № 2 «Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» к Приказу Минздрава России от 30.12.2015 № 1034н (ред. от 07.06.2022) «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю психиатрия-наркология и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (Зарегистрировано в Минюсте России 22.03.2016 № 41495) решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает врачебная комиссия в том числе и в случае наличия у пациентов с диагнозом "синдром зависимости" (код заболевания по МКБ-10 <6> - F1x.2), подтвержденной стойкой ремиссии не менее трех лет. С учетом этого административный истец полагает, что врачебная комиссия должна была дать заключение о наличии у ФИО1 стойкой ремиссии и снятии его с диспансерного учета.

В связи с данными обстоятельствами со ссылкой на нормы действующего законодательства, административный истец обратился в суд с настоящим административным исковым заявлением и просит признать незаконным и отменить заключение врачебной комиссии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения «Тверской областной клинический наркологический диспансер» от 06.02.2023 г. о необходимости продолжения в отношении ФИО1 динамического наблюдения в течение 1,5 лет для подтверждения стойкой ремиссии.

В судебном заседании ФИО1, заявленные административные исковые требования поддержал в полном объёме, просил их удовлетворить.

Представитель ФИО1 по ордеру адвокат Калинин Е.В. в судебном заседании заявленные административные исковые требования поддержал по доводам и основаниям изложенным в административном исковом заявлении. Суду также пояснил, что в 2020 году был принят ряд документов, который вводил определенные ограничения, в том числе и на посещение медицинских учреждений, в связи с чем ФИО1 и не приходил в диспансер. Кроме того, сотрудниками диспансера ФИО1 было сообщено, что введены ограничения и чтобы он на приём не приходил.

Представитель ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер» по доверенности ФИО2 в судебном заседании возражала относительно удовлетворения заявленных административных исковых требований по доводам, изложенным в возражениях на административное исковое заявление.

Иные лица, участвующие в деле в судебное заседание не явились, сведения о надлежащем извещении в материалах дела имеются.

Допрошенный в судебном заседании в качестве специалиста ФИО3, являющийся врачом психиатром-наркологом ГБУЗ ТО «Тверской областной клинический наркологический диспансер» суду пояснил, что с 01.02.2023 года по настоящее время он является лечащим врачом ФИО1 С ноября 2008 года административный истец состоит на учете. Когда ФИО1 начал посещать диспансер, он уведомлялся о необходимости отмечаться. Когда он был последний раз на приеме, он уведомлялся о том, что дальше надо также посещать отделение. Это написано в медицинской документации. После каждого посещения в конце дневника ставится месяц и год, когда пациенту необходимо в следующий раз явиться. Указанная дата также сообщается устно. То есть пациенту после каждого приема сообщается, что пациент должен прийти в следующий раз в определенную дату. 27.03.2020 года у ФИО1 был прием, в карточке указано, что следующая явка в апреле 2020 года. То есть ФИО1 в тот прием сообщили, что он должен прийти в следующий раз в апреле 2020 года. В пункте 11 приказа № 1034-н прописано, что сроки диспансерного наблюдения изменяются врачебной комиссией. В данном случае сроки диспансерного наблюдения с ремиссией – это 3 года, но эти сроки может изменить комиссия, они и были изменены. Данные сроки обусловлены тем, что во-первых ФИО1 начал посещение диспансера, а во вторых он принес определенный вид анализов, из которых косвенно можно предположить, что он не употреблял алкоголь, но это все косвенно, основной анализ – это CDT. Из того, что он приносил, комиссия выбрала анализы, где более или менее можно проследить, что он какое-то время не употребляет алкоголь. Комиссия посчитала ремиссию 1 год и 4 месяца. Комиссия сократила срок диспансерного наблюдения. Она установила срок, сколько ему еще необходимо ходить в диспансер. Комиссия учла тот период, когда он ходил, чтобы уменьшить срок дальнейшего диспансерного наблюдения. Год непрерывности был с апреля 2019 года по конец марта 2020 года. Потом он обратился снова в феврале 2023 года. Этот год с апреля 2019 по конец марта 2020 был учтен комиссией, даже несмотря на то, что потом в 2021, 2022 г.г. до февраля 2023 он не посещал диспансер. По сути, комиссия могла не учитывать этот срок, но она пошла человеку на встречу, так как есть какие-то положительные движения в его поведении, вроде бы он не употребляет алкоголь, пытается завести детей, все это был принято во внимание. Непрерывность идет сейчас, когда он начал опять посещать диспансер и сдавать анализ CDT регулярно. CDT анализ ФИО1 сдавал в январе 2023 года, результат вписывается в норму. CDT анализ может доказать неупотребление алкоголя за 17-20 дней. Если человек был в запое, то это сразу видно. Обычно норма превышает, если человек находится в запое. То есть если человек 10 дней назад на протяжении 5 дней был в запое, то показатель CDT анализа будет высокий. Если он однократно употреблял, то показатель анализа будет в норме. Анализы, которые предоставил ФИО1 из другой клиники не являются специфическими, комиссией они были учтены только для того, чтобы пойти человеку на встречу и уменьшить срок диспансерного наблюдения. Кроме анализа CDT лица, состоящие на диспансерном учете, еще сдают клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, гепатиты HCV, HBC, анализ на сифилис, ВИЧ-инфекцию, кардиограмму – это те общие анализы, которые они должны сдавать каждый год. CDT анализ – это специфический анализ на алкоголь, остальные анализы общие. Анализ мочи показывает алкоголь за 1-2 дня. В анализах, представленных ФИО1 CDT анализа не было. По анализу АСТ можно только предположить, что он не употреблял алкоголь. Если был запой до 5 дней, этот анализ не покажет ничего. В диспансере такой анализ входит в состав биохимического анализа. При посещении диспансера лицо посещает психиатра-нарколога и психолога. Когда человек приходит на прием, он посещает врача психиатра-нарколога. Раз в 3 месяца делается CDT анализ и раз в год общий анализ. Консультация дополнительных врачей, таких как психотерапевт тоже раз в 3 месяца. Относительно извещений – никто не обязан в диспансере извещать лицо по телефону о приеме, все авциенты предупреждаются и им все разъясняется на приеме. На период конца 2020 года во время коронавируса никаких ограничений на плановые мероприятия и диспансеризацию в диспансере не вводилось, все также посещали диспансер и госпитализировались в стационарное отделение. В диспансере вообще не было никаких ограничений. Диспансер в период коронавирусных ограничений работал в штатном режиме. Может быть и были какие-либо ограничения но очень непродолжительное время. Были люди, которые в это время посещали диспансер в связи с диспансерным учётом. Лица, находящиеся на диспансерном учете и наблюдении уведомлялись о том, что ограничений нет и можно приходить в медицинское учреждение.

Допрошенная в судебном заседании свидетель ФИО21., суду пояснила, что с ФИО1 они знакомы с 2009 года, с августа 2022 года состоят в браке. С 2019 года он алкоголь не употребляет, даже по праздникам. В 2019 году он посещал диспансер. Перестал посещать в 2020 году из-за короновируса. Ему сказали в самом диспансере, чтобы он не приходил. В 2020 году появились мысли о ребенке, но там появился короновирус. Отложили планы на 2021 год. В 2022 году начали сдавать соответствующие анализы. В декабре 2021 и весь 2022 год решали вопросы беременности, постоянно сдавали анализы. В клинике ФИО4 посещали врача репродуктолога, уролога, андролога. Они назначали анализы.

Допрошенная в судебном заседании свидетель ФИО14 суду пояснила, что знакома с ФИО1 35 лет. Он лучший друг её мужа, вместе они работали и дружили, жили рядом. С 2020 года они виделись практически каждый день, так как ФИО1 и её муж вместе работали, какой-то инструмент хранился у них в гараже, Алексей часто приезжал. Они делали заборы, выполняли какие-то строительные работы. В 2020 году её муж с А. не пил, А. часто был за рулем. Ни разу не видела его пьяным. После того как её муж скончался в 2021 году, они поддерживают связь с А., видятся раз в неделю и свидетель ни разу не видела А. пьяным. Сейчас у него молодая семья, часто видит их с ФИО20. Со стороны свидетеля признаков алкогольного опьянения у ФИО1 не было замечено. В более раннем возрасте ФИО1 мог употреблять алкоголь. А. сложно переживает трудные жизненные ситуации, такие как развод, потерю людей. Были трудные ситуации, когда он срывался, но это было разово. До 2019 года какие-либо эпизоды употребления алкоголя и (или) наркотических средств или обращение за помощью в специализированные учреждения свидетелю не известны.

Заслушав явившихся в судебное заседание лиц, исследовав материалы дела, суд считает, что административное исковое заявление не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с ч. 1, 2 ст. 46 Конституции Российской Федерации каждому гарантируется судебная защита его прав и свобод (часть 1 ст. 46 Конституции РФ). Решения и действия (или бездействие) органов государственной власти, органов местного самоуправления, общественных объединений и должностных лиц могут быть обжалованы в суд (часть 2 ст. 46 Конституции РФ).

Частью 1 статьи 4 КАС РФ установлено, что каждому заинтересованному лицу гарантируется право на обращение в суд за защитой нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов, в том числе в случае, если, по мнению этого лица, созданы препятствия к осуществлению его прав, свобод и реализации законных интересов либо на него незаконно возложена какая-либо обязанность, а также право на обращение в суд в защиту прав других лиц или в защиту публичных интересов в случаях, предусмотренных настоящим Кодексом и другими федеральными законами.

В соответствии с ч. 2 ст. 1 КАС РФ суды в порядке, предусмотренном КАС РФ, рассматривают и разрешают подведомственные им административные дела о защите нарушенных или оспариваемых прав, свобод и законных интересов граждан, прав и законных интересов организаций, возникающие из административных и иных публичных правоотношений, в том числе административные дела об оспаривании решений, действий (бездействия) органов государственной власти, иных государственных органов, органов военного управления, органов местного самоуправления, должностных лиц, государственных и муниципальных служащих.

Согласно ст. 62 КАС РФ, лица, участвующие в деле, обязаны доказывать обстоятельства, на которые они ссылаются как на основания своих требований или возражений, если иной порядок распределения обязанностей доказывания по административным делам не предусмотрен настоящим Кодексом.

В силу части 1 статьи 218 КАС РФ гражданин, организация, иные лица могут обратиться в суд с требованиями об оспаривании решений, действий (бездействия) органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа, организации, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями (включая решения, действия (бездействие) квалификационной коллегии судей, экзаменационной комиссии), должностного лица, государственного или муниципального служащего (далее - орган, организация, лицо, наделенные государственными или иными публичными полномочиями), если полагают, что нарушены или оспорены их права, свободы и законные интересы, созданы препятствия к осуществлению их прав, свобод и реализации законных интересов или на них незаконно возложены какие-либо обязанности. Гражданин, организация, иные лица могут обратиться непосредственно в суд или оспорить решения, действия (бездействие) органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, в вышестоящие в порядке подчиненности орган, организацию, у вышестоящего в порядке подчиненности лица либо использовать иные внесудебные процедуры урегулирования споров.

В соответствии с ч. 8 ст. 226 КАС РФ при рассмотрении административного дела об оспаривании решения, действия (бездействия) органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, суд проверяет законность решения, действия (бездействия) в части, которая оспаривается, и в отношении лица, которое является административным истцом, или лиц, в защиту прав, свобод и законных интересов которых подано соответствующее административное исковое заявление. При проверке законности этих решения, действия (бездействия) суд не связан основаниями и доводами, содержащимися в административном исковом заявлении о признании незаконными решения, действия (бездействия) органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, и выясняет обстоятельства, указанные в частях 9 и 10 настоящей статьи, в полном объеме.

По данной категории административных дел на административного истца возложена обязанность доказывания нарушения своих прав, свобод и законных интересов и соблюдения сроков обращения в суд, а обязанность по доказыванию соответствия оспариваемых решений, действий (бездействия) нормативным правовым актам – на орган, организации, лицо, наделенных отдельными государственными или иными публичными полномочиями, принявшие оспариваемые постановления либо совершившие оспариваемые действия (бездействие).

В силу ч.2 ст. 227 КАС РФ, по результатам рассмотрения административного дела об оспаривании решения, действия (бездействия) органа, организации, лица, наделенных государственными или иными публичными полномочиями, судом принимается одно из следующих решений: 1) об удовлетворении полностью или в части заявленных требований о признании оспариваемых решения, действия (бездействия) незаконными, если суд признает их не соответствующими нормативным правовым актам и нарушающими права, свободы и законные интересы административного истца, и об обязанности административного ответчика устранить нарушения прав, свобод и законных интересов административного истца или препятствия к их осуществлению либо препятствия к осуществлению прав, свобод и реализации законных интересов лиц, в интересах которых было подано соответствующее административное исковое заявление; 2) об отказе в удовлетворении заявленных требований о признании оспариваемых решения, действия (бездействия) незаконными.

В ч.ч. 1, 1.1, 219 КАС РФ указано, что если настоящим Кодексом не установлены иные сроки обращения с административным исковым заявлением в суд, административное исковое заявление может быть подано в суд в течение трех месяцев со дня, когда гражданину, организации, иному лицу стало известно о нарушении их прав, свобод и законных интересов (часть 1 ст. 219 КАС РФ). Если настоящим Кодексом или другим федеральным законом не установлено иное, административное исковое заявление об оспаривании бездействия органа государственной власти, органа местного самоуправления, иного органа либо организации, наделенной отдельными государственными или иными публичными полномочиями, должностного лица, государственного или муниципального служащего может быть подано в суд в течение срока, в рамках которого у указанных лиц сохраняется обязанность совершить соответствующее действие, а также в течение трех месяцев со дня, когда такая обязанность прекратилась (часть 1.1 ст. 219 КАС РФ).

В силу ч. 5 ст. 219 КАС РФ, пропуск установленного срока обращения в суд не является основанием для отказа в принятии административного искового заявления к производству суда. Причины пропуска срока обращения в суд выясняются в предварительном судебном заседании или судебном заседании.

Пропущенный по иной уважительной причине срок подачи административного искового заявления может быть восстановлен судом, за исключением случаев, если его восстановление не предусмотрено настоящим Кодексом (ч. 7 ст. 219 КАС РФ).

Обязанность доказывания соблюдения срока обращения в суд возлагается на лицо, обратившееся в суд (часть 11 статьи 226 КАС РФ).

В соответствии со статьей 47 Закона РФ от 02 июля 1992 года N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее - Закон РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан на ее оказание" действия медицинских работников, иных специалистов, работников социального обеспечения, врачебных комиссий, ущемляющие права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, могут быть обжалованы по выбору лица, приносящего жалобу, непосредственно в суд, а также в вышестоящий орган (вышестоящему должностному лицу) или прокурору (часть 1). Жалоба может быть подана лицом, чьи права и законные интересы нарушены, его представителем, а также организацией, которой законом или ее уставом (положением) предоставлено право защищать права граждан, в месячный срок, исчисляемый со дня, когда лицу стало известно о совершении действий, ущемляющих его права и законные интересы (часть 2).

Судом установлено, что заключением врачебной комиссии ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер», оформленным протоколом врачебной комиссии № 40 от 06.02.2023 года было определено продолжить динамическое наблюдение ФИО1 в течении 1,5 лет для подтверждения стойкой ремиссии. Не согласившись с указанным заключением, 22.02.2023 года ФИО1 обратился в Московский районный суд города Твери с административным исковым заявлении о признании незаконным и отмене указанного заключения.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу, что административным истцом срок на обращение в суд с настоящим административным исковым заявление не пропущен.

Разрешая заявленные административные исковые требования по существу, суд исходит из следующего.

Из медицинской карты амбулаторного наркологического больного ФИО1 следует, что впервые административный истец, обратился в ГБУЗ Тверской области «ТОКНД» 02 октября 2008 г. с жалобами на постоянное желание употреблять спиртное, длительные запои с 20 лет. На приеме был установлен диагноз синдром зависимости от алкоголя средняя стадия (код МКБ F.10.242), дано направление на стационарное лечение. ФИО1 был поставлен на диспансерный учет в ноябре 2008г. С постановкой на диспансерный учёт и о последствиях диспансерного учёта ФИО1 был предупреждён, о чём имеется собственноручная подпись административного истца в медицинской карте. 19 февраля 2009г. ФИО1 повторно обратился в ГБУЗ Тверской области «ТОКНД» по поводу запоев в течение 10 дней. С 19 февраля 2009г. по 27 февраля 2009г. ФИО1 находился на стационарном лечении в ГБУЗ Тверской области «ТОКНД» с диагнозом синдром зависимости от алкоголя средняя стадия. С 24 июня по 30 июня 2009 года проходил лечение в стационаре Областной клинической психиатрической больницы №1 им. ФИО5 с диагнозом состояние отмены алкоголя с делирием, сопутствующий диагноз - синдром зависимости от алкоголя 2 стадия. Рекомендована явка в ОНД в течение 10 дней. Со 02 октября по 17 октября 2009 года административный истец находился на лечении в стационаре ГБУЗ Тверской области «ТОКНД» с диагнозом синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия. Алкогольная зависимость, состояние отмены. Рекомендована явка к наркологу в течение 10 дней, однако на приём ФИО1 не являлся. С 26.01.2019 года по 14.02.2019 года ФИО1 находился на лечении в ГБУЗ Тверской области «ОКПНД» с диагнозом состояние отмены сочетанных ПАВ с делирием F19.40, сопутствующий диагноз - синдром зависимости от сочетанных ПАВ. Средняя стадия зависимости. Наркомания. Рекомендовано посещение врача психиатра, нарколога. 05 апреля 2019г. административный истец самостоятельно обратился на прием в ГБУЗ Тверской области «ТОКНД» с целью диспансерного наблюдения и реабилитации. С 05 апреля 2019г. по 27 марта 2020 года регулярно посещал диспансер в установленные сроки. На 27 марта 2020г. установленный диагноз - синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия. Ремиссия составляла 11 месяцев. После марта 2020г. на прием не являлся, хотя ФИО1 лечащим врачом было сообщено о необходимости явки в апреле 2020 года. После марта 2020 года на приём ФИО1 явился только 12 января 2023г. Установленный ранее диагноз синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия не снят. Следующий прием был установлен - 01 февраля 2023г.

Согласно материалам дела на приёме у лечащего врача 01.02.2023 года по просьбе административного истца он был направлен на врачебную комиссию для решения вопроса об изменении срока диспансерного наблюдения. Врачебной комиссией ГБУЗ «ТОКНД» 06 февраля 2023 года принято решение засчитать в качестве непрерывной подтвержденной ремиссии административному истцу 1 год и 4 месяца, динамическое наблюдение продолжить в течение 1 года и 6 месяцев для подтверждения стойкой ремиссии. В ГБУЗ Тверской области «ТОКНД» состав врачебной комиссии утвержден приказом №10-л от 09 января 2023 года «Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации». В рамках созданной комиссии функционирует Клинико-экспертная подкомиссия в функции которой и входит принятие решения об изменении сроков диспансерного наблюдения. Подкомиссия действует в соответствии с Положением о подкомиссии, утвержденным в учреждении.

Международной классификацией болезней десятого пересмотра МКБ - 10 синдром зависимости от алкоголя F.10.242 отнесен к психическим и поведенческим расстройствам, вызванным употреблением алкоголя.

Поскольку в настоящее время отсутствуют специальные законы, регламентирующие оказание наркологической медицинской помощи, а также условия и порядок осуществления диспансерного наблюдения в отношении лиц, больных алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями, с учетом характера указанных заболеваний (психические расстройства), к правоотношениям в данной сфере применяется законодательство о психиатрической помощи.

В соответствии с ч.1 ст. 26 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 года N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" (далее - Закон РФ № 3185-1 от 02.07.1992 года) в отношении лица, страдающего психическим расстройством, в амбулаторных условиях осуществляются профилактика, диагностика, лечение, медицинская реабилитация и диспансерное наблюдение (часть 1).

Частью 2 статьи 26 указанного закона установлено, что психиатрическая помощь в амбулаторных условиях (за исключением диспансерного наблюдения) оказывается при добровольном обращении лица, страдающего психическим расстройством, в соответствии со статьей 4 настоящего Закона (часть 2).

Согласно ч.3 ст. 26 Закона РФ № 3185-1 от 02.07.1992 года диспансерное наблюдение может устанавливаться независимо от согласия лица, страдающего психическим расстройством, или его законного представителя в случаях, предусмотренных частью первой статьи 27 настоящего Закона, и предполагает наблюдение за состоянием психического здоровья лица путем регулярных осмотров врачом-психиатром и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

В соответствии со статьей 27 указанного Закона РФ № 3185-1 от 02.07.1992 года диспансерное наблюдение может устанавливаться за лицом, страдающим хроническим и затяжным психическим расстройством с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися болезненными проявлениями (часть 1).

Решение вопросов о необходимости установления диспансерного наблюдения и о его прекращении принимается комиссией врачей-психиатров, назначенной руководителем медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в амбулаторных условиях, или комиссией врачей-психиатров, назначенной органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения (часть 2 статьи 27 Закона РФ № 3185-1 от 02.07.1992 года).

Согласно ч.3 ст. 27 Закона Российской Федерации от 2 июля 1992 года N 3185-1 "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" мотивированное решение комиссии врачей-психиатров оформляется записью в медицинской документации. Решение об установлении или прекращении диспансерного наблюдения может быть обжаловано в порядке, установленном разделом 4 настоящего Закона.

Приказом Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2015 г. N 1034н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и Порядка диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ" был утвержден Порядок оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" (Приложение № 1 к данному Приказу) и Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ (Приложение № 2 к указанному Приказу)

В соответствии с пунктом 13 Порядка оказания медицинской помощи по профилю «психиатрия-наркология» врач-психиатр-нарколог (врач-психиатр-нарколог участковый) проводит диагностику наркологических расстройств, профилактические мероприятия, лечебные мероприятия, медицинскую реабилитацию, диспансерное наблюдение, определяет медицинские показания для направления лиц с наркологическими расстройствами для оказания медицинской помощи в стационарных условиях в экстренной, неотложной и (или) плановой формах, при наличии медицинских показаний - направление на консультацию к врачам-специалистам.

В соответствии с Приложением N 2 к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г. N 1034н утвержден «Порядок диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ» (далее-Порядок), который устанавливает правила организации диспансерного наблюдения за больными наркоманией и иными лицами, обратившимися за медицинской помощью по профилю "психиатрия-наркология" (далее - диспансерное наблюдение, пациенты) (Пункт 1). Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья пациентов в целях своевременного выявления, предупреждения, осложнений, обострения заболевания, иных патологических состояний, их профилактики, осуществления лечения и медицинской реабилитации указанных лиц, а также подтверждения наличия стойкой ремиссии заболевания (Пункт 2). Диспансерное наблюдение проводится в медицинских организациях, имеющих лицензию на медицинскую деятельность по оказанию услуг (выполнению работ) по "психиатрии-наркологии", по месту жительства или месту пребывания пациентов с учетом права пациента на выбор медицинской организации (Пункт 3). Диспансерное наблюдение осуществляют врачи-психиатры-наркологи (врачи-психиатры-наркологи участковые) медицинских организаций, указанных в пункте 3 настоящего Порядка (Пункт 4). Диспансерное наблюдение организуется при наличии информированного добровольного согласия в письменной форме, данного с соблюдением требований, установленных статьей 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (Пункт 5). Наличие оснований для организации диспансерного наблюдения, объем обследования, профилактических мероприятий, лечения и медицинской реабилитации определяются врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология", на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи (Пункт 6). Осмотр врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, осуществляется: - в течение первого года ремиссии - не реже одного раза в месяц; - находящихся в ремиссии от 1 до 2 лет - не реже одного раза в шесть недель; - находящихся в ремиссии свыше 2 лет - не реже одного раза в три месяца (Пункт 7). В ходе диспансерного наблюдения не реже одного раза в три месяца проводится углубленный медицинский осмотр, включающий в себя: - определение наличия психоактивных веществ в моче; - исследование уровня психоактивных веществ в моче или исследование уровня психоактивных веществ в крови (при положительном результате определения психоактивных веществ в моче); - качественное и количественное определение карбогидрат-дефицитного трансферрина (CDT) в сыворотке крови; - психопатологическое обследование или тестологическое психодиагностическое обследование; - психологическое консультирование (Пункт 8).

В соответствии с пунктом 9 Порядка врач-психиатр-нарколог (врач-психиатр-нарколог участковый) при проведении диспансерного наблюдения: 1) ведет статистический учет пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением; 1.1) направляет запрос о предоставлении сведений о состоянии здоровья пациентов и их диагнозе, иных сведений, полученных при их медицинском обследовании и лечении, с использованием медицинских информационных систем медицинских организаций в медицинские организации, имеющие лицензию на медицинскую деятельность по оказанию услуг (выполнению работ) по "психиатрии-наркологии", по месту жительства (при наличии) пациентов в случае проведения диспансерного наблюдения по месту пребывания пациентов; 2) информирует пациентов, находящихся под диспансерным наблюдением, о порядке, объеме, сроках и периодичности диспансерного наблюдения; 3) организует и осуществляет проведение диспансерных приемов (осмотров, консультаций), профилактических мероприятий, лечения и медицинской реабилитации; 4) в случае невозможности посещения пациентом, подлежащим диспансерному наблюдению, медицинской организации в связи с тяжестью состояния или нарушением двигательных функций организует проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому.

Пунктом 10 Порядка установлено, что диспансерный осмотр врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым) включает:

1) проведение медицинского осмотра пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, в рамках которого осуществляется: оценка состояния пациента, сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование; назначение и оценка лабораторных и инструментальных исследований; установление или уточнение диагноза заболевания (состояния); назначение необходимого лечения; подтверждение ремиссии; проведение краткого профилактического консультирования;

2) проведение медицинского осмотра (консультация) пациента, находящегося на диспансерном наблюдении, в случае его внепланового обращения с целью назначения поддерживающего, противорецидивного или иного лечения, в зависимости от состояния;

3) направление на консультацию к врачу-психотерапевту, медицинскому психологу в целях диагностики, организации психотерапевтической (психокоррекционной) работы с пациентами, находящимися под диспансерным наблюдением, направленной на предупреждение рецидивов заболевания, а также формирования у них приверженности к ведению здорового образа жизни;

4) при наличии медицинских показаний направление пациента, находящегося под диспансерным наблюдением, к иным врачам-специалистам.

Решение об изменении сроков диспансерного наблюдения принимается врачебной комиссией медицинской организации (Пункт 11 Порядка).

Пунктом 12 Порядка определено, что решение о прекращении диспансерного наблюдения принимает врачебная комиссия в следующих случаях:

1) наличие у пациентов с диагнозом "синдром зависимости" (код заболевания по МКБ-10 - F1x.2), в том числе граждан, находившихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, при предоставлении из них медицинской документации о прохождении лечения и подтверждении ремиссии: подтвержденной стойкой ремиссии не менее трех лет; подтвержденной стойкой ремиссии не менее двух лет при условии самостоятельного обращения пациента за оказанием медицинской помощи по профилю "психиатрия-наркология" и отсутствия возложенной судом обязанности пройти диагностику, профилактические мероприятия, лечение и (или) медицинскую и (или) социальную реабилитацию в связи с потреблением наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача либо новых потенциально опасных психоактивных веществ;

2) наличие у пациентов с диагнозом "употребление с вредными последствиями" (код заболевания по МКБ-10 - F1x.1) подтвержденной стойкой ремиссии не менее года.

Согласно заключению врачебной комиссии ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер», оформленного протоколом от 06.02.2023 года № 40 врачебной комиссией было установлено, что ФИО1 состоит на диспансерном наблюдении в ГБУЗ «ТОКНД» с 2008 г. с диагнозом: Синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия. Неоднократно проходил стационарное лечение, в том числе дважды с психотическими расстройствами в условиях ГБУЗ «Областной клинический психоневрологический диспансер» ОСП с.Бурашево, последний раз в феврале 2019 года. Диспансер посещал нерегулярно. Эпизод воздержания от приема алкоголя зафиксирован с апреля 2019 г. по март 2020 г. (1 год), когда посещал диспансер ежемесячно. С марта 2020г. Диспансер не посещал. 12.01.2023 г. обратился в ГБУЗ «ТОКНД» в рамках диспансерного наблюдения. Пациент отрицает употребление алкоголя. Госпитализаций по профилю психиатрия-наркология с февраля 2019 г. и по настоящее время не было, в отделение освидетельствования на состояние опьянения не доставлялся, пациент проживает в семье, работает, по месту проживания и работы характеризуется положительно. На протяжении 2021-2022 гг. семья пытается завести ребенка, жена дважды за этот период делала ЭКО. Медицинским обследованием и сопровождением занимается Клиника ФИО4. ФИО1, как супруг, также проходит обследования. Представленные результаты анализов (абсолютные цифры и их постоянство) косвенно подтверждают отсутствие злоупотребления алкоголем. Однако это не заменяет диспансерное наблюдение психиатра-нарколога. Изучив амбулаторную карту и проведя обследование Нестерова A.В (комиссионный осмотр врачами психиатрами-наркологами, консультация психолога, исследования непрямых биомаркеров злоупотребления алкоголем - CDT, ГГТ, АЛТ ACT, MCV - все анализы в норме), врачебная комиссия пришла к выводу, что на момент осмотра у ФИО1 наркологической патологии не выявлено Подтвержденная ремиссия на дату проведения обследования составляет 1 год и 4 месяца - непрерывная подтвержденная ремиссия 1 год и 4 месяца в рамках настоящего наблюдения с учётом максимально возможной чувствительности метода капиллярного электрофореза. Согласно приложению №2 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2015 г. №1034н решение о прекращении диспансерного наблюдения с улучшением принимается врачебной комиссией в случае наличия не менее 3-х лет стойкой подтвержденной ремиссии у больных с диагнозом «синдром зависимости от алкоголя». Принимая во внимание большой по длительности перерыв в диспансерном наблюдении, но при этом отсутствие фактов, позволяющих судить о продолжающемся злоупотреблении алкоголем, нормальные (низкие) уровни АЛТ, ACT на протяжении 2021-2022гг., нормальный уровень CDT от 12.01.2023г., и руководствуясь пунктом 11 Приложения №2 к Приказу Министерства здравоохранения РФ от 30 декабря 2015 г №1034н, врачебная комиссия пришла к заключению о необходимости продолжения динамического наблюдения ФИО1 в течение 1,5 года для подтверждения стойкой ремиссии.

В данном случае суд полагает, что указанное заключение соответствует требованиям законодательства, вынесено с учётом установленных врачебной комиссией обстоятельств, а также представленной административным истцом и имевшейся в распоряжении комиссии медицинской документации и результатов анализов в отношении ФИО1 Содержит подробное и обоснованное описание обстоятельств, анализ имеющихся данных и результатов исследования. Суд не усматривает оснований сомневаться в выводах врачебной комиссии, имеющееся в материалах дела заключение каких-либо противоречий и неясностей не содержит, а само по себе несогласие административного истца с заключением не является основанием для признания его незаконным.

Таким образом, суд приходит к выводу, что поскольку выставленный ФИО1 диагноз "синдром зависимости от алкоголя, средняя стадия", был ему установлен в 2008 году, подтвержден медицинской документацией, в настоящее время ремиссия в течении трёх лет у ФИО1 отсутствует, на что указывают имеющиеся в материалах дела доказательства, с учётом анамнеза о характере и степени течения болезни административного истца, неоднократное стационарное лечение по наркологическому профилю а также принимая во внимании, что постановка на учет ФИО1 и выставленный ему диагноз были произведены на основании медицинских показаний в соответствии с действующим законодательством, с соблюдением предусмотренного законом порядка, оснований полагать ошибочными выводы врачебной комиссии, оформленные протоколом врачебной комиссии № 40 от 06.02.2023 года о периоде подтвержденной ремиссии в течении 1 года и 4 месяцев, а также о необходимости продолжения динамического наблюдения ФИО1 в течении 1 года и 6 месяцев для подтверждения стойкой ремиссии являются верными, а потому оснований для признания незаконным и отмене указанного выше заключения у суда не имеется.

Довод ФИО1 о том, что с учётом представленных им медицинских документов и результатов медицинских анализов срок непрерывной ремиссии необходимо исчислять с апреля 2019 года по июль 2022 года, а следовательно непрерывная ремиссия составляет 3 года и 3 месяца, судом во внимание не принимается в связи со следующим.

На медицинскую комиссию административным истцом были представлены результаты обследований из медицинской организации – «Клиника ФИО4». Вместе с тем, представленные документы лишь косвенно подтверждают отсутствие злоупотребления алкоголем и не могут заменить диспансерное наблюдение у психиатра-нарколога и предусмотренных пунктом 8 Приложения к Порядку диспансерного наблюдения за лицами с психическими расстройствами и (или) расстройствами поведения, связанными с употреблением психоактивных веществ, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2015 г. N 1034н исследований, с учётом длительности злоупотребления административным истцом алкоголем (с 20 летнего возраста), систематичности его употребления (2008, 2009, 2011, 2019г. (эпизод злоупотребления наркотическими средствами), а также результатов анализов, которые не являются специфическими при диспансерным наблюдении за больным с диагнозом «синдром зависимости» и не могут с достоверностью свидетельствовать о наступлении у административного истца стойкой ремиссии (выздоровления). Учитывая цели государственной политики по охране здоровья граждан, государственной и общественной безопасности, решение вопроса о прекращении диспансерного наблюдения больного с диагнозом синдром зависимости не может быть принято в отсутствие объективных сведений о его выздоровлении.

Довод административного истца о том, что в марте 2020 года при очередном посещении ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер» ему было отказано в приёме в связи с введенными коронавирусными ограничениями в том числе и на посещение медицинских учреждений не нашли своего подтверждения в ходе рассмотрения настоящего административного дела, напротив из анализа принятых Президентом Российской Федерации, Правительством Российской Федерации, Губернатором Тверской области, а также Правительством Тверской области документов, направленных на борьбу с распространением новой коронавирусной инфекции в период 2020-2023 г.г. не усматривается, что в данный период имелись какие-либо ограничения на посещение медицинских организаций к категории которых относится, в том числе, и ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер». Все ограничения, введенные в связи с распространением новой коронавирусной инфекции на территории Российской Федерации были отменены в июле 2022 года, а, следовательно, ФИО1 полагая, что в период с марта 2020 года ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер» не осуществлял приём граждан имел возможность в июле 2022 года обратиться в указанное медицинское учреждение для продолжения диспансерного наблюдения, однако этого не сделал, а обратился в ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер» только в январе 2023 года, то есть спустя более 6 месяцев.

В данном случае суд также обращает внимание, что показаниями допрошенных в судебном заседании свидетелей, подтвердивших отсутствие со стороны ФИО1 злоупотребления алкоголем в спорный период, не может быть безусловно подтвержден или опровергнут как факт наличия (отсутствия) у ФИО1 стойкой ремиссии (выздоровления) так и продолжительность данной ремиссии при условии отсутствия иных доказательств.

По смыслу части 1 статьи 218, части 2 статьи 227 КАС РФ необходимым условием для удовлетворения административного иска, рассматриваемого в порядке главы 22 КАС РФ, является наличие обстоятельств, свидетельствующих о несоответствии обжалуемого решения, действий (бездействия) административного ответчика требованиям действующего законодательства и нарушение прав административного истца в результате принятия такого решения, совершения действий (бездействия). При этом на административного истца процессуальным законом возложена обязанность по доказыванию обстоятельств, свидетельствующих о нарушении его прав, а также соблюдению срока обращения в суд за защитой нарушенного права. Административный ответчик обязан доказать, что принятое им решение, действия (бездействие) соответствуют закону.

Таких оснований для удовлетворения административного иска по данному административному делу не установлено.

Таким образом, оценивая представленные доказательства по правилам ст.ст. 60, 61, 164 КАС РФ по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств, оценив относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности, принимая во внимание то обстоятельство, что судом не усматривается нарушений со стороны административного ответчика, его действия являются правомерными, в связи с чем, суд находит, что в удовлетворении административного иска надлежит отказать.

На основании изложенного, руководствуясь ст. ст. 175-180 КАС РФ, суд

РЕШИЛ:

Административные исковые требования ФИО1 к Государственному бюджетному учреждению здравоохранения Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер» о признании незаконным и отмене заключения врачебной комиссии ГБУЗ Тверской области «Тверской областной клинический наркологический диспансер» оформленного протоколом врачебной комиссии № 40 от 06.02.2023 года оставить без удовлетворения.

Решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Тверской областной суд через Московский районный суд города Твери в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Судья <данные изъяты> И.В.Боев

Решение суда в окончательной форме изготовлено 08 июня 2023 года.

Судья <данные изъяты> И.В.Боев

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>