Решение по делу № 2-500/2025 от 29.05.2025 - о взыскании расходов на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу.

К делу № 2-500/2025 УИД: 23RS0013-01-2025-000490-31

К: 2.161

Решение

именем Российской Федерации

г. Гулькевичи 22 мая 2025 года

Гулькевичский районный суд Краснодарского края в составе:

председательствующего судьи – Хайрутдиновой О.С.,

при секретаре судебного заседания – Ивановой А.В.,

рассмотрев в открытом судебном заседании дело по иску ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о взыскании расходов на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу,

Установил:

Истец ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» обратился в суд с иском к ФИО1 о взыскании расходов на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, а именно просит взыскать с ФИО1 в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 293 804,90 рублей.

В обоснование требований истец указал в иске, что 05.10.2021 года был причинен вред здоровью К.С. ДД.ММ.ГГГГ г.р. Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования (п. 1 ст. 3 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"). Застрахованными лицами являются граждане Российской Федерации, постоянно или временно проживающие в Российской Федерации иностранные граждане, лица без гражданства (за исключением неработающих членов семей высококвалифицированных специалистов, а также иностранных граждан, осуществляющих в Российской Федерации трудовую деятельность в соответствии со статьей 13.5 Федерального закона от 25 июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации"), а также лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом "О беженцах" (ст. 10 ФЗ об ОМС). Таким образом, все граждане Российской Федерации являются застрахованными по ОМС в той или иной страховой медицинской организации, отказаться от страхования по ОМС нельзя, при этом застрахованные лица имеют право путем подачи заявления сменить страховую медицинскую организацию по своему выбору (п. 3 Приказ Минздрава России от 28.02.2019 N 108н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования". Полис обязательного медицинского страхования формируется посредством включения территориальным фондом сведений о застрахованном лице в единый регистр застрахованных лиц на основании данных, получаемых в целях ведения персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах, в том числе предоставляемых органами и организациями, указанными в статье 49 настоящего Федерального закона, в порядке и случаях, которые предусмотрены порядком ведения персонифицированного учета, либо на основании заявления о включении в единый регистр застрахованных лиц, поданного застрахованным лицом лично или через своего представителя в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования (ст. 46 ФЗ об ОМС). В связи с тем, что потерпевшему был причинен вред наступил страховой случай по полису ОМС - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (ст. 3 ФЗ об ОМС). Страховое обеспечение по ОМС - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации (ст. 3 ФЗ об ОМС). Основным принципом ОМС является обеспечение за счет средств ОМС гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи в рамках медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной и базовой программ ОМС. Медицинская помощь по полису ОМС оказывается в медицинских организациях, которые имеют право на осуществление медицинской деятельности и включены в единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС. Действующим законодательством в сфере ОМС предусмотрен механизм оплаты медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС гражданам только между страховой медицинской организацией и медицинской организацией по факту оказания помощи. Между ООО «АльфаСтрахование - ОМС», медицинской организацией, где Потерпевший проходил лечение, заключен Договор на оказание и оплату медицинской помощи по Обязательному медицинскому страхованию по типовой форме, утвержденной Приказом Минздрава России от 30.12.2020 N 1417н "Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию". Согласно п. 1.1 Договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию медицинская организация обязуется оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, а Страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в Страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с настоящим договором. ООО «АльфаСтрахование - ОМС» является страховой медицинской организацией, осуществляющей деятельность исключительно по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с лицензией № ОС № 0193-01 от 03.08.2017 года, выданной Центральным Банком Российской Федерации. В соответствии с ч. 7 ст. 14 Закона об ОМС - истец осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенного с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Краснодарского края (далее - ТФОМС КК) в соответствии с типовой формой, утвержденной Приказами Минздрава РФ. Согласно ч. 6 ст. 14 Закона об ОМС средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие Истцу от ТФОМСК КК, являются средствами целевого финансирования. Согласно ст. 28 Закона об ОМС целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет в том числе, средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Оплата медицинской помощи, оказанной застрахованным по ОМС в медицинских организациях, оплачивается страховыми медицинскими организациями за счет целевых средств, полученных от ТФОМС КК. В период причинения вреда здоровью и последующим лечением Потерпевший являлся застрахованным лицом в ООО «АльфаСтрахование - ОМС» по полису ОМС. Помощь, оказанная Потерпевшему, была оплачена за счет средств ОМС Истцом, что подтверждается прилагаемыми платежными поручениями, что подтверждает факт заключения договора между Истцом и медицинской организацией, так как иначе соответствующие денежные средства не были бы выделены ТФОМС КК истцу. Оплата стоимости медицинской помощи, оказанной Потерпевшему, была осуществлена Истцом из средств ОМС при оплате всех принятых к оплате счетов (по всем случаям) за отчетный период (законодательством, регламентирующие деятельность по ОМС, пофамильная (персонифицированная) оплата медицинской помощи, оказанной застрахованный лицам не осуществляется). Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией на основании реестров счетов и счетов медицинской организации. Реестр счетов (реестр медицинской помощи) - это информационный ресурс, содержащий сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, относящийся к информации ограниченного доступа. Передача медицинскими организациями реестров счетов в страховую медицинскую организацию осуществляется в электронном виде по защищенным каналам связи посредством программного комплекса ViPNet (Virtual Private Network) CUSTOM через Интранет сети ТФОМС Краснодарского края и не требует дополнительного подтверждения (предоставления) на бумажном носителе (Приказ ФФОМС от 07.04.2011 N 79 (ред. от 16.11.2021) "Об утверждении Общих принципов построения и функционирования информационных систем в сфере обязательного медицинского страхования"). Установление вины ответчика. 04.05.2023 года был принят судебный акт, которым было установлено, что вред здоровью Потерпевшего был причинен в результате противоправных действий ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ г.р. Вина Ответчика по указанному случаю причинения вреда установлена соответствующим судебным актом, который прилагается к данному исковому заявлению, и в котором изложены обстоятельства действий Ответчика, повлекших за собой причинение вреда здоровью потерпевшего. В соответствии со ст. 49 Конституции Российской Федерации каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Исходя из текста судебного акта, совершение Ответчиком противоправных действий и получение Потерпевшим телесных повреждений находятся в прямой причинно-следственной связи. Право истца на возмещение расходов на оплату оказанной медицинской помощи в результате причинения вреда здоровью. Расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС). Иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации, предъявляется в порядке гражданского судопроизводства (ч. 1 ст. 31 ФЗ об ОМС). Размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации (ч. 3 ст. 31 ФЗ об ОМС). 20.12.2023 года, из письма Территориального фонда ОМС Краснодарского края, ООО «АльфаСтрахование - ОМС узнало об основаниях для обращения с настоящим исковым заявлением, а также получило все необходимые для этого документы (судебный акт, Подтверждающий вину ответчика). Судебный акт был направлен Территориальным фондом ОМС Краснодарского края Истцу по причине того, что согласно Единому регистру застрахованных лиц потерпевший на момент причинения вреда и лечения по ОМС был застрахован у истца, и истцу необходимо предпринять действия по возмещению расходов за оказание медицинской помощи по ОМС, понесенных по вине ответчика. Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Проверка качества медицинской помощи, оказанной Потерпевшему и расчет исковых требований. Предъявление претензии или иска к лицу, причинившему вред здоровью застрахованного лица, в порядке возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи страховой медицинской организацией, Федеральным фондом осуществляется на основании результатов проведения экспертизы качества медицинской помощи, оформленных соответствующим актом (ч. 2 ст. 31 ФЗ об ОМС). Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе Оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертиза качества медицинской помощи проводится на основании критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных в соответствии с частью 2 статьи 64 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (ч. 6 ст. 40 ФЗ об ОМС). Истцом в соответствии с требованиями ч. 2 ст. 31 Закона об ОМС было организовано проведение ЭКМП, оказанной Потерпевшему, в результате которой были выявлены нарушения, установленные Приложением к Порядку проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию застрахованным лицам, а также ее финансового обеспечения, утв. Приказом Минздрава России от 19.03.2021 № 231 н. По результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи применяются меры, предусмотренные статьей 41 Федерального закона и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (ст. 40 ФЗ об ОМС). Сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-Экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями (ч. 1 ст. 41 ФЗ об ОМС). В соответствии с п. 154 Правил ОМС размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи (Н) (за исключением случаев применения кода нарушения/дефекта 2.16.1, предусмотренного приложением N 5 к настоящим Правилам) рассчитывается по формуле; Н = РТ х Кно, где: Н - размер неоплаты или неполной оплаты затрат медицинской организации на оказание медицинской помощи; РТ - размер тарифа на оплату медицинской помощи, поданный за оплату медицинской организацией и действующий на дату оказания медицинской помощи; Кно - коэффициент для определения размера неполной оплаты медицинской помощи по основанию для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи. Значения коэффициента для определения размера неполной оплаты медицинской помощи приведены в приложении N 5 к настоящим Правилам. Размер неоплаты или неполной оплаты приводится в Приложении к Порядку контроля и Правилах ОМС. Размер тарифа на оплату медицинской помощи устанавливается соответствующим Тарифным соглашением. По результатам проведения контроля были составлены следующие заключения ЭКМП: Заключение экспертизы качества медицинской Помощи № № от 29.08.2024 года. В соответствии с заключением положенная по тарифу сумма оплаты в размере 2 713,40 рублей за оказанную Потерпевшему медицинскую помощь была уменьшена на 271,30 рублей в связи с выявлением дефектов при оказании медицинской помощи. Оплачено было 2 442,10 рублей. Заключение экспертизы качества медицинской помощи № ВЦВред - № от 29.08.2024 года. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 2 713,40 рублей. Заключение экспертизы качества медицинской помощи № № от 14.02.2022 года. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 12 227,75 рублей. Заключение экспертизы качества медицинской помощи № № от 25.07.2024 года. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 14 000,00 рублей. Заключение экспертизы качества медицинской помощи № № от 25.02.2022 года. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 262 421,65 рублей. В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования. Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. На основании изложенного итоговый расчет исковых требований, с учетом проведенных ЭКМП, составляет 293 804,90 рублей исходя из следующего расчета: 14 000,00 +262 421,65 + 2 442,10 + 2 713,40 + 12 227,75. Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение Потерпевшего составляет 293 804.90 рублей и должна быть возмещена ответчиком. Оплата вышеуказанных денежных средств со стороны Истца подтверждается прилагаемыми копиями платежных поручений, свидетельствующих об оплате Краснодарским филиалом ООО «АльфаСтрахование - ОМС» медицинских услуг, представленных к оплате медицинской организацией, в числе которых и был оплачен оконченный случай по медицинским услугам, оказанным Потерпевшему в конкретном месяце. На основании изложенного, действия Ответчика, повлекшие за собой необходимость лечения Потерпевшего, повлекли за собой расходы Истца из целевых средств ОМС по оплате оказанной медицинской помощи, которые должны быть возмещены причинителем вреда, и в последствие возвращены Истцом в Территориальный фонд ОМС Краснодарского края. Государственная пошлина. Согласно п. 4 ст. 14 Закона об ОМС страховые медицинские организации ведут раздельный учет доходов и расходов, по операциям со средствами обязательного медицинского страхования и средствами добровольного медицинского страхования с учетом особенностей, установленных нормативными актами Банка России, и Федерального фонда, в пределах своей компетенции. Часть 6 ст. 14 Закона об ОМС предусматривает, что средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (далее - целевые средства). Для осуществления операций с целевыми средствами страховые медицинские организации открывают отдельные банковские счета в кредитных организациях, соответствующих требованиям, которые устанавливаются Правительством Российской Федерации. В соответствии с ч. 3 ст. 28 Закона об ОМС получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом. Взыскиваемые денежные средства, не являются собственностью Истца, являются средствами целевого финансирования и подлежат последующему возврату истцом в полном объеме в систему ОМС через Территориальный фонд ОМС Краснодарского края и будут использованы для оплаты медицинской помощи, оказанной другими медицинскими организациями Краснодарского края. Выступая с требованиями о возмещении расходов по оплате медицинской помощи, оказанной застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью, ООО «АльфаСтрахование - ОМС» действует в интересах и в пользу государства. Исковые требования ООО «АльфаСтрахование - ОМС» вытекают из уголовного дела и связаны с вопросами возмещения ущерба, причиненного преступлением, основаны на действующих нормативно-правовых актах, соответственно, Истец освобождается от уплаты государственной пошлины по основанию, предусмотренному подпунктом 4 части 1 статьи 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации. Территориальная подсудность. В соответствии с частью 5 статьей 3 1 Закона об ОМС иск о возмещении расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью и связанных с ними расходов страховой медицинской организации предъявляется в порядке гражданского судопроизводства. В соответствии со ст. 28 ГПК РФ иск предъявляется в суд по месте жительства ответчика. В соответствии со ст. 2 Закона РФ от 25.06.1993 N 5242-1 "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" место жительства - жилой дом; квартира, комната, жилое помещение специализированного жилищного фонда либо иное жилое помещение, в которых гражданин постоянно или преимущественно проживает в качестве собственника, по договору найма (поднайма), договору найма специализированного жилого помещения либо на иных основаниях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, и в которых он зарегистрирован по месту жительства. Регистрация гражданина Российской Федерации по месту жительства - постановка гражданина Российской Федерации на регистрационный учет по месту жительства, то есть фиксация в установленном порядке органом регистрационного учета сведений о месте жительства гражданина Российской Федерации и о его нахождении в данном месте жительства. В соответствии с ч. 1 ст. 29 ГПК РФ иск к ответчику, место жительства которого неизвестно или который не имеет места жительства в Российской Федерации, может быть предъявлен в суд по месту нахождения его имущества или по его последнему известному месту жительства в Российской Федерации. Иск, поданный истцом по месту регистрации ответчика был возвращен, было указано, что надлежит обратиться в Гулькевичский районный суд Краснодарского края по месту фактического проживания ответчика. В соответствии с ч. 4 ст. 33 ГПК РФ споры о подсудности между судами в Российской Федерации не допускаются. Сведения о соблюдении досудебного порядка обращения к ответчику. Не установлено федеральным законом. На основании изложенного просит удовлетворить заявленные требования.

В судебное заседание представитель истца по доверенности ФИО2 не явился. В исковом заявлении дело просил рассмотреть в отсутствие истца.

Ответчик ФИО1, в судебное заседание не явился. В адресованном суду заявлении, просил рассмотреть дело в его отсутствие. При вынесении решения полагается на усмотрение суда.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие сторон.

Суд, изучив материалы дела, приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании статьи 1081 Гражданского кодекса Российской Федерации, лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Порядок возмещения расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью регулируется Федеральным законом от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации".

Согласно пункту 1 статьи 7 Федерального закона от 16 июля 1999 года № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» необходимость получения медицинской помощи является видом социальных страховых рисков.

Пунктом 1 части 1 статьи 16 Федерального закона от 29 ноября 2010 года № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» предусмотрено право застрахованных лиц на бесплатное оказание медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая: на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования; на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования.

В силу части 4 статьи 61 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого вынесен приговор суда, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

Как следует из материалов дела приговором Гулькевичского районного суда от 04.05.2023 года вступившим в законную силу 20.05.2023 ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 3 ст. 264 УК РФ, ему назначено наказание в виде лишения свободы на срок 2 года с лишением права заниматься деятельностью, связанной с управлением транспортными средствами на срок 1 год. В соответствии со ст. 73 УК РФ наказание в виде лишения свободы считать условно с испытательным сроком 2 года.

Данным приговором суда установлена вина ФИО1 в нарушении лицом, управляющим автомобилем, правил дорожного движения, повлекшее по неосторожности смерть К.С.

Из указанного приговора следует, что в результате дорожно-транспортного происшествия водителю мопеда «ОМАКС» без государственных регистрационных знаков К.С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения согласно заключения комиссии экспертов № от 08.12.2022 по неосторожности были причинены телесные повреждения в виде: <данные изъяты>.

Вышеуказанная тупая сочетанная травма головы, туловища и конечностей, была причинены К.С. ДД.ММ.ГГГГ, в результате дорожно-транспортного происшествия.

Согласно п.п. 6.1.3 Приказа МЗ и СР РФ от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», перелом костей свода и основания черепа является медицинским критерием квалифицирующего признака – «вреда здоровью, опасный для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни»

Все вышеуказанные повреждения, входящие в комплекс тупой сочетанной травмы головы, туловища и конечностей, в совокупности, квалифицируются как тяжкий вред здоровью человека и состоят в прямой причинно-следственной связи с наступившей смертью, которая наступила 02.03.2022 в 18 часов 35 минут в ГБУЗ «Гулькевичская ЦРБ» МЗ КК.

Из справки о перечне оказанных застрахованному лицу медицинских услуг и их стоимости от 12.04.2024 года следует, что ФИО3 оказаны медицинские услуги ГБУЗ «НИИ – ККБ №1» и ГБУЗ Гулькевичская ЦРБ.

В период с 08.10.2021 по 10.12.2021 года он проходил стационарное лечение в ГБУЗ «НИИ – ККБ №1».

В период с 10.12.2021 по 29.12.2021 года проходил стационарное лечение в ГБУЗ Гулькевичская ЦРБ.

Общая стоимость медицинских услуг составила 294 076 (ГБУЗ «НИИ – ККБ №1» - 276 421,65 рубль; ГБУЗ Гулькевичская ЦРБ – 17 654,55 рубля).

По результатам проведения контроля были составлены следующие заключения ЭКМП:

Заключение экспертизы качества медицинской Помощи № № от 29.08.2024 года. В соответствии с заключением положенная по тарифу сумма оплаты в размере 2 713,40 рублей за оказанную Потерпевшему медицинскую помощь была уменьшена на 271,30 рублей в связи с выявлением дефектов при оказании медицинской помощи. Оплачено было 2 442,10 рублей.

Заключение экспертизы качества медицинской помощи № № от 29.08.2024 года. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи, с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 2 713,40 рублей.

Заключение экспертизы качества медицинской помощи № № от 14.02.2022 года. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи, с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 12 227,75 рублей.

Заключение экспертизы качества медицинской помощи № № от 25.07.2024 года.

В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи, с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 14 000,00 рублей.

Заключение экспертизы качества медицинской помощи № № от 25.02.2022 года. В соответствии с ним дефектов при оказании медицинской помощи выявлено не было, в связи, с чем оплата подлежит возмещению в полном объеме в размере 262 421,65 рублей.

В соответствии со ст. 30 Федерального закона от 29.11.2010 N 326-ФЗ (ред. от 25.12.2023) "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" Тарифы на оплату медицинской помощи рассчитываются в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти в составе правил обязательного медицинского страхования, и включают в себя статьи затрат, установленные территориальной программой обязательного медицинского страхования.

Тарифы на оплату медицинской помощи, за исключением тарифов на оплату медицинской помощи, оказываемой в соответствии с пунктом 11 статьи 5 настоящего Федерального закона, устанавливаются тарифным соглашением, заключаемым между органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми медицинскими организациями, медицинскими профессиональными некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона. Требования к структуре и содержанию указанного тарифного соглашения устанавливаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании изложенного итоговый расчет исковых требований, с учетом проведенных ЭКМП составляет 293 804,90 рублей исходя из следующего расчета: 14 000,00+262 421,65+ 2 442,10 + 2 713,40 + 12 227,75.

Таким образом, итоговая стоимость расходов на лечение Потерпевшего составляет 293 804.90 рублей и должна быть возмещена ответчиком.

Согласно ст. 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.

Учитывая, что вина ответчика в причинении ущерба подтверждена приговором суда, суд взыскивает с ФИО1 в пользу ООО «АльфаСтрахование-ОМС» денежные средства в размере 293 804, 90 рубля.

В силу ст. 333.36 НК РФ истец освобожден от уплату госпошлины за подачу иска в суд.

В соответствии с ч. 1 ст. 103 ГПК РФ издержки, понесенные судом в связи с рассмотрением дела, и государственная пошлина, от уплаты которых истец был освобожден, взыскиваются с ответчика, не освобожденного от уплаты судебных расходов, пропорционально удовлетворенной части исковых требований. В этом случае взысканные суммы зачисляются в доход бюджета, за счет средств которого они были возмещены, а государственная пошлина - в соответствующий бюджет согласно нормативам отчислений, установленным бюджетным законодательством Российской Федерации.

Требования истца удовлетворены, с ответчика подлежит взысканию государственная пошлина в размере 9 814 рублей, исчисленном по правилам ст.ст. 333.19, 52 НК РФ, на основании ст. 61.1, 61.2 Бюджетного кодекса Российской Федерации в бюджет муниципального образования Гулькевичский район.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

Иск ООО «АльфаСтрахование-ОМС» в лице Краснодарского филиала ООО «АльфаСтрахование-ОМС» к ФИО1 о взыскании расходов на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, удовлетворить.

Взыскать с ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, паспорт серия № выданный ДД.ММ.ГГГГ года ГУ МВД России по <адрес> в пользу ООО «АльфаСтрахование - ОМС» расходы на оплату медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования, оказанной застрахованному лицу, в размере 293 804,90 (двести девяносто три тысячи восемьсот четыре) рубля 90 копеек.

Взыскать с ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженца <адрес>, паспорт серия № выданный ДД.ММ.ГГГГ ГУ МВД России по <адрес> в бюджет МО <адрес> государственную пошлину в сумме 9 814 рубля.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Краснодарский краевой суд через Гулькевичский районный суд в течение одного месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий судья О.С. Хайрутдинова

Мотивированное решение изготовлено 29 мая 2025 года.