Решение по делу № 2-121/2023 от 26.01.2023 - о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда.

Гражданское дело №2-121/23

УИД 68RS0001-01-2022-003715-04

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

г. Тамбов 26 января 2023г.

Октябрьский районный суд г.Тамбова в составе:

Председательствующего судьи Беловой Н.Р.

При секретаре Денисовой Ю.О.

С участием: представителя государственного органа Управления федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Тамбовской области ФИО1, представителя истца ФИО4 ФИО5,

Рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО4 к ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о взыскании страхового возмещения, неустойки, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО4 обратился с иском к ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о взыскании страхового возмещения в размере 207 070 рублей, неустойки в том же размере и компенсации морального вреда в размере 20 000 рублей.

В обоснование привел, что при заключении кредитного договора <***> 14.11.2018 им был подписан договор страхования жизни и здоровья с ООО СК «Сбербанк страхование жизни», выгодоприобретателем по которомк является ПАО «Сбербанк» в случае его смерти либо приобретения инвалидности.

Первоначально он добросовестно исполнял свои обязанности по кредитному договору, однако в дальнейшем у него была диагностирована <данные изъяты>, платежи стали происходить с задержками. А после того, как была проведена операция по <данные изъяты>, он прекратил исполнение принятых на себя обязательств, т.к. все деньги уходили на лечение.

ДД.ММ.ГГГГ ему установлена первая группа инвалидности бессрочно по «общему заболеванию».

ДД.ММ.ГГГГ весь необходимый пакет документов был подан в страховую компанию и в связи с наступлением страхового случая он прекратил выплаты по кредитному договору, т.к. обязанность закрытия кредитных обязательств перешла к страховой компании.

ДД.ММ.ГГГГ ответчик отказал в выплате страхового возмещения, указав, что в 2015 году ему был поставлен диагноз <данные изъяты>.

Согласно позиции страховой компании данный диагноз приравнивается к диагнозу инсульт и исключает страховую выплату на основании п. 1.2 Заявления на страхование по добровольному страхованию жизни и здоровья. В действительности диагноз ОНМК устанавливают в случае появления нарушений в работе сосудов головного мозга, ОНМК еще не инсульт, а состояние, которое может к нему привести. Развитие ОНМК сигнализирует о том, что человеку срочно необходима помощь квалифицированного невролога. Расшифровка диагноза ОНМК будет зависеть, от вида нарушения в сосудах: кровоизлияние, закупорка или сужение сосуда и т.д. Расшифровку названия болезни ОНМК осуществляет лечащий врач на основании данных симптоматики и обследования.

Таким образом, постановка диагноза ОНМК не прописана в п. 1.2 Заявления, на которое ссылается страховая компания, а, следовательно, не освобождает страховую компанию от выплаты страхового возмещения.

При этом Постановлением Правительства РФ от 5 апреля 2022 г. № 588 "О признаний лица инвалидом" установлен порядок признания лица инвалидом, а также приведен перечень заболеваний, дающих право на признание лица инвалидом. Злокачественные опухоли, удаление органа к таким основаниям относятся, а вот диагноз ОНМК не дает право на получение инвалидности 1 группы бессрочно по общему заболеванию.

Считает, что в выписке из истории болезни Ответчик нашёл то заболевание, которое, по его мнению, могло повлечь к отказу в страховой выплате, проигнорировав при этом факт, что получение инвалидности было вызвано совершенно иным заболеванием, которое на момент заключения договора страхования у него отсутствовало.

На претензию ответчик также ответил отказом.

Решением Финансового уполномоченного от 21.01.2022 в удовлетворении его иска к ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о взыскании страхового возмещения отказано.

В основу решения финансовый уполномоченный положил Экспертное заключение ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от 17.01.2022 № У-21-173206/3020-004, согласно которому ФИО2 в 2015 году диагностировалось <данные изъяты>. <данные изъяты> Что дало основание отнести Заявителя к категории лиц, в отношении которых Договор страхования заключается на условиях базового страхового покрытия.

Руководствуясь положением пункта 1.2 Заявления на страхование, Заявитель был застрахован по Договору страхования на условиях базового страхового покрытия, страховыми рисками в рамках которого являются «Смерть от несчастного случая» и «Дистанционная медицинская консультация».

В связи с чем Финансовый уполномоченный пришел к выводу о том, что у ООО СК «Сбербанк страхование жизни» отсутствуют основания для выплаты страхового возмещения в пользу ФИО4

Не согласившись с решением финансового уполномоченного, он обратился с настоящим иском в суд.

В судебное заседание истец не явился, его представитель по доверенности ФИО5 в суде поддержала требования ФИО4 по основаниям, изложенным в иске и пояснила, что инвалидность ее отцу установлена вследствие онкологического заболевания, а не в результате микроинсульта, имевшего место в 2015 году.

Представитель ответчика ООО СК «Сбербанк страхование жизни» в суд не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом. В возражениях на иск просил отказать в иске ФИО4, мотивируя тем, что страховой случай не наступил и как следствие, обязанность страховой выплаты не возникла, поскольку договор страхования с ФИО4 был заключен только на случай смерти Застрахованного лица в результате несчастного случая.

Отсылки Истца в иске на то, что <данные изъяты> не является <данные изъяты>, несостоятельны. Данные доводы никаким образом не опровергают отсутствие <данные изъяты> на момент заключения договора страхования. ОНМК — аббревиатура, обозначающая инсульт, инфаркт мозга.

Финансовый уполномоченный в суд не явился, просил рассмотреть дело в отсутствие. В отзыве на иск просил отказать в иске ФИО2, так как постановленное им решение является законным и обоснованным.

Представитель третьего лица ПАО Сбербанк в суд не явился, о месте и времени рассмотрения дела извещен надлежащим образом.

Выслушав представителя истца, заключение представителя госоргана, исследовав материалы дела в их совокупности, суд приходит к следующему:

В соответствии со статьей 309 Гражданского кодекса Российской Федерации обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких, условий и требований - и соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Как следует из положений статьи 310 ГК РФ односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются, за исключением случаев, предусмотренных законом.

Согласно пункту 1 статьи 2 Закона Российской Федерации от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (далее -.Закон № 4015-1) страхование - отношения по защите интересов физических и юридических лиц при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из уплаченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

Согласно пункту 1 статьи 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

В соответствии с пунктом 1 статьи 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловлена договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

В соответствии с пунктом 2 статьи 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком. Существенные условия договора страхования в этом случае могут содержаться и в заявлении, послужившем основанием выдачи страхового полиса или в иных документах, содержащих такие условия.

В соответствии с пунктом 1 статьи 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Статьей 422 ГК РФ установлено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

По смыслу приведенных положений статей 421, 422 ГК РФ свобода договора означает свободу волеизъявления стороны договора на его заключение на определенных сторонами условиях.

Следовательно, в силу свободы договора и возможности определения сторонами его условий (при отсутствии признаков их несоответствия действующему законодательству и существу возникших между сторонами правоотношений) они становятся обязательными при разрешении спора, вытекающего из данного договора.

В силу пункта 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Из материалов дела следует и установлено судом, что ДД.ММ.ГГГГ на основании Заявления на участие в программе добровольного страхования жизни и здоровья ФИО3 включен в перечень застрахованных лиц в рамках Соглашения об условиях и порядке страхования № <данные изъяты> заключенного ДД.ММ.ГГГГ между ООО СК «Сбербанк страхование жизни» и ПАО Сбербанк (далее - Договор страхования).

Договор страхования заключен в соответствии с Соглашением об условиях и порядке страхования, заключенным между ООО СК «Сбербанк страхование жизни» и ПАО Сбербанк, а также в соответствии с Условиями участия в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика.

Выгодоприобретателем по Договору страхования по всем страховым рискам, за исключением рисков «Временная нетрудоспособность» и «Дистанционная медицинская консультация» является ПАО Сбербанк в размере непогашенной задолженности на дату страхового случая задолженности застрахованного лица по потребительским кредитным договорам, действующим на дату страхового случая. В остальной части (а также в случае полного досрочного погашения задолженности застрахованного лица по потребительским кредитам) выгодоприобретателем по Договору страхования является застрахованное лицо (а в случае его смерти - наследники застрахованного лица).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 установлена инвалидность первой группы по причине «Общее заболевание», что подтверждается Справкой ФКУ «ГБ МСЭ по <адрес>» от ДД.ММ.ГГГГ серии МСЭ-2018 №.

19.11.2019 ФИО4 обратился в ООО СК «Сбербанк страхование жизни» с Заявлением о наступлении события, имеющего признаки страхового случая по риску «Инвалидность I группы в результате несчастного случая или заболевания», предоставив копии медицинских документов по заявленному событию.

ООО СК «Сбербанк страхование жизни» письмом от 06.12.2019 № 270-04Т-02/199861 уведомило истца об отсутствии правовых оснований для признания заявленного события страховым случаем и выплаты страхового возмещения в связи с установлением Заявителю в 2015 году (до даты заключения Договора страхования) диагноза: «ОНМК (инсульт) по ишемическому типу в правом полушарии головного мозга».

На претензию ФИО4 получил от страховой компании ответ аналогичного содержания.

Решением финансового уполномоченного от 21 января 2022 года требования ФИО4 к ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о взыскании страхового возмещения по договору добровольного страхования жизни и здоровья, оставлены без удовлетворения.

При этом финансовый уполномоченный основывался на Экспертном заключении ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от 17.01.2022 № У-21-173206/3020-0, согласно которому ФИО4 2015 году диагностировалось острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу в правом полушарии головного мозга («ОНМК ишемическому типу. Стойкие незначительные нарушения нейромышечных, скелетных и связанных с движением (статодинамических) функций»).

Острое нарушение мозгового кровообращения представляет собой групповое понятие, включающее в себя инсульт (геморрагический, ишемический), а также преходящие нарушения мозгового кровообращения (в том числе, транзиторные ишемические атаки, острая гипертоническая энцефалопатия). Отличием инсульта от преходящих нарушений мозгового кровообращения является необратимость патологических изменений в веществе головного мозга.

Учитывая, что исходом острого нарушения мозгового кровообращения у ФИО4 явились стойкие нарушения нейромышечных, скелетных связанных с движением (стато-динамических) функций, в рассматриваемо случае речь идет об остром нарушении мозгового кровообращения в варианте инсульта.

Что дало основание отнести ФИО4 к категории лиц, в отношении которых Договор страхования заключается на условиях базового страхового покрытия.

И с учетом положений пункта 1.2 Заявления на страхование, финансовый уполномоченный пришел к выводу, что заявитель был застрахован по Договору страхования на условиях базового страхового покрытия, страховыми рисками в рамках которого являются «Смерть от несчастного случая» и «Дистанционная медицинская консультация» и, что у ООО СК «Сбербанк страхование жизни» отсутствую правовые обязательства по выплате страхового возмещения.

Не согласившись с решением финансового уполномоченного, ФИО4 обратился в суд с настоящим иском.

В ходе судебного разбирательства представитель истца настаивала на производстве экспертизы с целью определения причин установления инвалидности ее отцу.

Согласно заключению ТОГБУЗ «БСМЭ» № основанием для установления инвалидности ФИО4 явилось <данные изъяты>

В объеме предоставленных документов каких-либо данных свидетельствующих о наличии у ФИО4 злокачественного новообразования желудка до подписания им договора 14.11.2018 страхования жизни и здоровья с ООО СК «Сбербанк страхование жизни» № ДСЖ - 5/1811 не имеется. Между заболеваниями сердечно-сосудистой системы, которые имеются в ФИО4 и установлением группы инвалидности причинно-следственная связь отсутствует.

Суд оставляет требования ФИО4 без удовлетворения на основании следующего:

Между Обществом и ПАО Сбербанк 30 мая 2018 года заключено Соглашение об условиях и порядке страхования № ДСЖ-5, в рамках которого Общество и Страхователь заключают договоры личного страхования в отношении заемщиков ПАО Сбербанк на основании письменных обращений последних (Заявления на страхование), которые заемщики подают непосредственно Страхователю (т.е. в Банк).

Порядок подключения к программе страхования регламентируется данным Соглашением, и иные документы, в т.ч. приказы, письма, инструкции, утвержденные страховщиком.

В отношении Застрахованного лица на основании письменного Заявления на страхование, подтверждающего согласие на подключение к Программе страхования, и в рамках действия Соглашения был заключен договор страхования.

Страховой полис оформляется Страховщиком и Страхователем (ПАО Сбербанк) ежемесячно с приложением списка застрахованных лиц (реестра).

Застрахованному лицу также были вручены Условия участия в программе добровольного страхования жизни и здоровья заемщика, что подтверждается подписью застрахованного лица в Заявлении на страхование. Оформление иных документов при подключении к Программе страхования не предусмотрено.

Информация о страховой услуге, которая в соответствии с Законом Российской Федерации от 07 февраля 1992 г. № 2300-1 «О защите прав потребителей» обязательна для предоставления потребителю, содержится в заявлении на страхование и приложенных к нему Условиях, которые были получены Застрахованным лицом (ФИО4), что подтверждается его подписью в заявлении.

Заявление подписано истцом на каждой странице и не содержит отметок о несогласии заемщика с какими-либо его положениями.

В соответствии с п. 1.1 Заявления на страхование по добровольному страхованию жизни и здоровья заемщика от 14.11.2018 страховыми рисками являются (при расширенном страховом покрытии):

смерть Застрахованного лица;

установление инвалидности 1 группы в результате несчастного случая или болезни; - установление инвалидности 2 группы в результате несчастного случая;

установление инвалидности 2 группы в результате заболевания;

временная нетрудоспособность;

дистанционная медицинская консультация.

При этом согласно п. 1.2. Заявления, в отношении лиц, которые относятся к группе 1 и (или) группе 2 (подп. 1.2.1 и подп. 1.2.2), Договор страхования считается заключенным на условиях базового страхового покрытия и страховыми случаями будут являться следующие события (в зависимости от того, к какой группе относится Застрахованное лицо):

для Группы 1: «Смерть от несчастного случая», «Дистанционная медицинская консультация»;

для Группы 2: «Смерть», «Инвалидность 1-ой группы в результате несчастного случая или болезни», «Инвалидности 2-ой группы в результате несчастного случая», «Инвалидности 2-ой группы в результате болезни», «Временная нетрудоспособность», «Дистанционная медицинская консультация»;

для лиц, входящих одновременно в обе Группы: «Смерть от несчастного случая», «Дистанционная медицинская консультация».

Согласно п.п. 2.2. к группе 1 относятся лица, у которых до даты заполнения Заявления были диагностированы следующие заболевания: ишемическая болезнь (инфаркт миокарда, стенокардия), инсульт, онкологические заболевания, цирроз печени, является инвалидом 1 - й, 2-й или 3-ей группы или имеет действующее направление на медико-социальную экспертизу.

Из материалов дела следует, что до даты заполнения Заявления, в 2015 году ФИО2 был установлен диагноз: <данные изъяты> подтверждается протоколом проведения медико-социальной экспертизы от ДД.ММ.ГГГГ. Что нашло свое отражение в экспертном заключении ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от 17.01.2022 № У-21-173206/3020-0, которое не оспорено стороной истца.

У суда также нет оснований сомневаться в правильности выводов содержащихся в экспертном заключении ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от 17.01.2022.

Выводы экспертов ТОГБУЗ «БСМЭ» №1 не опровергают выводы экспертов данные в заключении ЗАО «РУСМАШЛЕКС».

Несмотря на то, что основанием для установления инвалидности ФИО4 явилось <данные изъяты> – даты подписания истцом договора страхования жизни и здоровья с ООО СК «Сбербанк страхование жизни», не имеется оснований для удовлетворения иска ФИО4, поскольку в настоящем споре правовое значение имеет вопрос наличия определенных заболеваний до подписания договора страхования, а не причинно-следственная связь между заболеваниями сердечно-сосудистой системы и установлением группы инвалидности ФИО4, на что обращал внимание представитель истца в ходе судебного разбирательства.

Суд дает надлежащую оценку доводам представителя ответчика о том, что наличие заболеваний, указанных в Заявлении на страхование, до заключения договора страхования лишь означает, что Застрахованное лицо является застрахованным лишь на условиях смерти в результате несчастного случая.

Заявление на страхование и условия страхования разработаны таким образом, что в момент подключения к договору страхования Застрахованное лицо может и не уведомлять Страховщика о имеющихся заболеваниях и наличии инвалидности 1-й, 2-й или 3-й группы или имеющихся действующих направлений на медико-социальную экспертизу, Застрахованное лицо знакомиться с заявлением на страхование и условиями участия в программе страхования и подписывает его (заявление), соглашаясь быть застрахованным по стандартному или ограниченному покрытию в зависимости от наличия или отсутствия у него тех или иных заболеваний.

Страховщик, устанавливая стандартное или ограниченное покрытие для Застрахованных лиц, всего лишь оценивает риски наступления того или иного страхового случая и ограничивает риск «Смерть по любой причине» и «Инвалидность 1 -й и 2-й группы» для тех групп лиц, которые по мнению Страховщика имеют повышенный риск возникновения страхового случая, ввиду имеющихся у них заболеваний, в том числе наличие инвалидности 1 -й, 2-й или 3-й группы или имеющихся действующих направлений на медикосоциальную экспертизу или работы связанной с повышенным риском для жизни.

Таким образом, ответчик не оценивает субъективные действия клиента (сознательное скрытие или бессознательное умолчание) при подписании им Заявления на подключение к программе страхования, а лишь руководствуется объективной реальностью, а именно, тем фактом, что Клиент является инвалидом 1-й, 2-й или 3-й группы или имеет действующее направление на медико-социальную экспертизу, следовательно, на него распространялся только риск «Смерть застрахованного лица в результате несчастного случая».

В соответствии со статьей 9 Закона Российской Федерации от 27 ноября 1992 года N4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

Пункт 2 статьи 9 Закона об организации страхового дела определяет страховой риск как предполагаемое событие, на случай наступления которого проводится страхование, а страховой случай - как совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам.

Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности.

Таким образом, обязанность страховщика выплатить страховое возмещение возникает при наступлении предусмотренного в договоре и согласованного сторонами события - страхового случая.

Подписывая заявление на страхование, ФИО4 подтвердил, что ему понятны и он согласен на заключение в отношении него договора страхования на условиях, приведенных в таком заявлении и содержащих исключение из страхового покрытия.

Учитывая, что ФИО4 до заключения договора страхования диагностировано заболевание ОНМК (инсульт), подтвержденное медицинскими документами, суд пришел к выводу о том, что истец был застрахован на условиях базового страхового покрытия, по которому страховым случаем является смерть от несчастного случая и дистанционная медицинская консультация.

Суд отклоняет как несостоятельные доводы истца о том, что ОНМК не является инсультом, так как ОНМК — аббревиатура, обозначающая инсульт, инфаркт мозга.

Оставляя без удовлетворения иск ФИО4, суд пришел к выводу о законности и обоснованности решения финансового уполномоченного, отказавшего ФИО4 во взыскании с ООО СК «Сбербанк страхование жизни» страхового возмещения, поскольку истец относится к категории лиц, в отношении которых договор страхования заключен только на условиях ограниченного покрытия, где страховым случаем является смерть застрахованного лица от несчастного случая и дистанционная медицинская консультация, а установление группы инвалидности в результате онкологического заболевания, не является страховым случаем.

Требования о взыскании неустойки и компенсации морального вреда являются производными от основного требования о взыскании страхового возмещения. Поскольку суд отказал истцу в основном требования, не подлежат удовлетворению и производные от основанного требования о взыскании неустойки и компенсации морального вреда.

В силу ст.98 ГПК РФ с проигравшей стороны подлежит взысканию стоимость экспертизы выполненной ТОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" №1 в размере 12515 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО4 к ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о взыскании страхового возмещения в размере 207 070 рублей, неустойки размере 207 070 рублей и компенсации морального вреда в размере 20 000 рублей, оставить без удовлетворения.

Взыскать с ФИО4 в пользу ТОГБУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы" расходы на производство экспертизы в размере 12515 рублей.

Решение суда может быть обжаловано сторонами в апелляционном порядке в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме через суд, принявший решение.

Полный текст решения изготовлен ДД.ММ.ГГГГг.

Судья <данные изъяты> Н.Р.Белова

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>

<данные изъяты>