Дело №2-88/2023 (2-3511/2022)
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
24 января 2023 года г. Оренбург
Дзержинский районный суд г. Оренбурга в составе:
председательствующего судьи Буйловой О.О.
при секретаре Мажитовой Я.К.,
с участием: представителя истца ФИО1,
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО2 <ФИО>7 к обществу с ограниченной ответственностью СК «Газпром страхование» о взыскании суммы страхового возмещения,
УСТАНОВИЛ :
ФИО2 обратилась в суд с вышеуказанным иском к ООО СК «Газпром Страхование». Требования мотивированы тем, что <Дата обезличена> на основании письменного заявления истец включена в число участников программы коллективного страхования в рамках продукта «Финансовый резерв Профи» по договору коллективного страхования от <Дата обезличена> <Номер обезличен>, заключенного между Банком ВТБ (ПАО) и ООО СК «ВТБ Страхование» по программе «Финансовый резерв Профи» со сроком действия с 01.02.2018 по 31.01.2023. <Дата обезличена> между истцом и ООО СК «ВТБ Страхование» заключен договор добровольного страхования жизни и здоровья по Программе «Лайф+» <Номер обезличен> со сроком действия с 05.02.2019 по 05.02.2024.
01.05.2021 (в период действия вышеуказанных договоров страхования) истец получила травму: <данные изъяты> и временно утратила трудоспособность с 01.05.2021 по 07.06.2021, находилась на стационарном лечении.
23.06.2021 истец обратилась к страховщику с заявлениями о наступлении страхового случая. Ответным письмом на заявление истца об осуществлении страховой выплаты, истцу было отказано в выплате страхового возмещения. 13.12.2021 истец повторно обратилась к ответчику с заявлением о наступлении страхового случая. На данное заявление поступил ответ с отказом в выплате страховой суммы.
24.01.2022 ФИО2 направила обращение в АНО «СОДФУ» (Служба Финансового уполномоченного). 10.03.2022 истцом было получено решение финансового уполномоченного о прекращении рассмотрения ее обращения.
Ссылаясь на данные обстоятельства, истец просила суд: взыскать с ответчика в ее пользу сумму страхового возмещения в размере 135 705,86 руб., неустойку в размере 135 705,86 руб., компенсацию морального вреда в размере 30 000 руб., штраф в размере 105 705,86 руб.
Определениями суда к участию в деле в качестве третьих лиц привлечены Банк ВТБ (ПАО), Отделение Фонда пенсионного и социального страхования РФ по Оренбургской области, в порядке ст. 43 ГПК РФ.
В судебное заседание стороны, представители третьих лиц, уполномоченный по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, микрофинансирования, кредитной кооперации и деятельности кредитных организация ФИО3 не явились, извещены надлежащим образом.
Руководствуясь статьей 167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд определил рассмотреть дело в отсутствие неявившихся лиц, извещенных надлежащим образом о времени и месте рассмотрения гражданского дела.
Представитель истца ФИО1, действующая на основании доверенности, заявленные требования поддержала в полном объеме.
Изучив и исследовав материалы гражданского дела, заслушав пояснения представителя истца, суд приходит к следующим выводам.
Согласно ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховщиком.
Договор личного страхования является публичным договором.
В случаях, когда законом на указанных в нем лиц возлагается обязанность страховать в качестве страхователей жизнь, здоровье или имущество других лиц либо свою гражданскую ответственность перед другими лицами за свой счет или за счет заинтересованных лиц (обязательное страхование), страхование осуществляется путем заключения договоров в соответствии с правилами настоящей главы. Для страховщиков заключение договоров страхования на предложенных страхователем условиях не является обязательным.
Законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).
Согласно ч. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).
Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
Согласно ч. 2 ст. 940 ГК РФ договор страхования может быть заключен путем составления одного документа либо вручения страховщиком страхователю на основании его письменного или устного заявления страхового полиса (свидетельства, сертификата, квитанции), подписанного страховщиком.
В последнем случае согласие страхователя заключить договор на предложенных страховщиком условиях подтверждается принятием от страховщика указанных в абзаце первом настоящего пункта документов.
На основании статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.
Перечень событий, являющихся страховыми случаями (страховым риском) и наступление которых влечет обязанность страховщика произвести страховую выплату, описывается путем указания событий, являющихся страховыми случаями, и событий, не являющихся страховыми случаями (исключений).
Согласно пункту 3 статьи 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.
Заключая договор страхования, страховщик предполагал добросовестность поведения застрахованного и надлежащее исполнение им своей обязанности сообщить страховщику информацию, имеющую существенное значение для определения степени страхового риска.
Согласно ч. 1 ст. 947 ГК РФ сумма, в пределах которой страховщик обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования (страховая сумма), определяется соглашением страхователя со страховщиком в соответствии с правилами, предусмотренными настоящей статьей.
Как установлено судом и следует из материалов дела, <Дата обезличена> на основании письменного заявления истец включена в число участников программы коллективного страхования в рамках продукта «Финансовый резерв Профи» по договору коллективного страхования от <Дата обезличена> <Номер обезличен>, заключенного между Банком ВТБ (ПАО) и ООО СК «ВТБ Страхование» по программе «Финансовый резерв Профи» со сроком действия с 01.02.2018 по 31.01.2023.
По вышеуказанному договору страхования и в соответствии с Условиями страхования застрахованным является дееспособное физическое лицо, указанное в качестве застрахованного лица в заявлении на включение в число участников программы коллективного страхования.
По программе Финансовый резерв «Профи» предусмотрены следующие риски: смерть в результате несчастного случая или болезни; постоянная утрата трудоспособности в результате несчастного случая и болезни; временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая и болезни; потеря работы.
Страховая сумма в отношении истца составила 943 182 руб.
<Дата обезличена> между истцом и ООО СК «ВТБ Страхование» заключен договор добровольного страхования жизни и здоровья по Программе «Лайф+» <Номер обезличен> со сроком действия с 05.02.2019 по 05.02.2024.
Вышеуказанным договором страхования предусмотрены следующие страховые риски: травма, госпитализация в результате несчастного случая или болезни, инвалидность в результате несчастного случая или болезни, смерть в результате несчастного случая или болезни.
Страховая сумма по договору страхования составила 1 770 936,22 руб.
Вышеуказанные договоры заключены в соответствии с Условиями страхования по страховому продукту «Финансовый резерв».
01.05.2021 истец обратилась в приемное отделение ГАУЗ «ГКБ №4» г. Оренбурга в связи с получением 29.04.2021 травмы, где ей был впоследствии установлен диагноз: <данные изъяты>, что следует из выписки из медицинской карты больного.
18.06.2021 истец обратилась в ООО СК «ВТБ Страхование» с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступлением страхового случая.
22.06.2021 страховщик уведомил истца о необходимости предоставления листков нетрудоспособности или их аналогов.
23.06.2021 от истца поступило заявление с требованием запросить документы в лечебном учреждении и рассмотреть заявление о выплате страхового возмещения.
24.06.2021 ООО СК «ВТБ Страхование» направило в адрес истца сообщение о том, что у страховщика отсутствуют правовые основания для запрашивания комплекта документов вместо заявителя.
Письмом от 23.07.2021 страховщик отказал истцу в выплате страхового возмещения по договору добровольного страхования жизни и здоровья по Программе «Лайф+» <Номер обезличен> в связи с тем, что диагноз указанный в предоставленных медицинских документах, не предусмотрен Таблицей выплат по риску «Травма», согласно Приложению №1 к Особым условиям.
13.12.2021 истец повторно обратилась к страховщику с заявлением о выплате страхового возмещения в рамках вышеуказанных договоров страхования. 23.12.2021 страховщик направил истцу письмо с уточнением требований. Решение страховщиком не принято.
Из общедоступных сведений следует, что 05.03.2022 ООО «СК «ВТБ Страхование» сменило наименование на ООО «СК «Газпром Страхование».
Договором добровольного страхования жизни и здоровья по Программе «Лайф+» <Номер обезличен> предусмотрены следующие страховые риски: травма, госпитализация в результате несчастного случая или болезни, инвалидность в результате несчастного случая или болезни, смерть в результате несчастного случая или болезни.
В силу п. 4.1 Условий страхования страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого заключается договор страхования, обладающее признаками вероятности и случайности.
В силу п. 4.2.6 Правил страхования, страховым риском является телесное повреждение застрахованного, предусмотренное Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая (Приложение №1 к Особым условиям), произошедшее в результате несчастного случая.
Из раздела 2 Условий страхования следует, что телесное повреждение (травма) –нарушение анатомической целостности тканей или органов с расстройством их функций, обусловленное воздействием различных факторов окружающей среды, а также собственными действиями застрахованного и действиями третьих лиц, машин и оборудования, предусмотренное Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного, приведенной в Приложении №1 к Особым условиям, произошедшее в период действия договора страхования.
Согласно выписке из медицинской карты амбулаторного больного ГАУЗ «ГКБ №4» г. Оренбурга, ФИО2 находилась на амбулаторном лечении с 01.05.2021 по 07.06.2021 в связи с <данные изъяты>. Травма бытовая, получена 29.04.2021 при падении на улице.
Согласно справке ГАУЗ «ГКБ №4» г. Оренбурга, ФИО2 обратилась 01.05.2021, установлен диагноз: <данные изъяты>.
При рассмотрении обращения ФИО2 финансовым уполномоченным принято решение об организации независимой экспертизы с привлечением экспертной организации ЗАО «РУСМАШЛЕКС», предметом которой является проведение медицинской экспертизы для определения суммы страховой выплаты в связи с заявленным страховым событием.
Согласно экспертному заключению ЗАО «РУСМАШЛЕКС» от <Дата обезличена> № <Номер обезличен>, экспертом установлено, что в соответствии с МКБ-10 (Приказ Минздрава РФ от 27.05.1997 N 170 «О переходе органов и учреждений здравоохранения Российской Федерации на международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра») переломы нижнего конца лучевой кости (перелом Коллеса и перелом Смита) предусмотрены кодом S52.5; переломы нижнего конца локтевой кости предусмотрены кодом S52.8. Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей предусмотрен кодом S52.6.
В соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая, подлежат квалификации повреждения (переломы) локтевой кости, предусмотренные кодами МКБ-10 S52.0 (перелом верхнего конца локтевой кости) и S52.2 (перелом тела (диафиза) локтевой кости).
В соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного, подлежат квалификации повреждения (переломы) лучевой кости, предусмотренные кодом МКБ-10 S52.1 (перелом верхнего конца лучевой кости).
В соответствии с Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного, подлежат квалификации повреждения (переломы) локтевой и лучевой костей, предусмотренные кодом МКБ-10 S52.4 (сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей).
Также в Таблице страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая указано, что исключением являются самостоятельные переломы шиловидного отростка локтевой кости и дистального метаэпифиза лучевой кости (перелом луча в типичном месте).
Учитывая, что имевшийся у ФИО2 перелом <данные изъяты>, не предусмотрен Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях (травмах) застрахованного в результате несчастного случая, факт наступления страхового события в соответствии с Правилами страхования не подтверждается.
Поскольку данная экспертиза произведена в соответствии с требованиями действующего Российского законодательства лицом, обладающим специальными познаниями, имеющим опыт экспертной работы и работы по специальности, и достаточно аргументирована, содержит необходимые выводы, ссылки на методическую литературу, использованную при производстве экспертизы, суд считает, что оснований считать указанное экспертное заключение недопустимым доказательством, вопреки доводам представителя истца, не имеется.
Из разъяснений по вопросам, связанным с применением Федерального закона от 4 июня 2018 г. N 123-ФЗ "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", утвержденных Президиумом Верховного Суда Российской Федерации 18 марта 2020 г. (вопрос N 4) следует, что если при рассмотрении обращения потребителя финансовым уполномоченным было организовано и проведено экспертное исследование, то вопрос о необходимости назначения судебной экспертизы по тем же вопросам разрешается судом применительно к положениям статьи 87 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации о назначении дополнительной или повторной экспертизы, в связи с чем на сторону, ходатайствующую о назначении судебной экспертизы, должна быть возложена обязанность обосновать необходимость ее проведения. Несогласие заявителя с результатом организованного финансовым уполномоченным экспертного исследования, наличие нескольких экспертных исследований, организованных заинтересованными сторонами, безусловными основаниями для назначения судебной экспертизы не являются.
В судебном заседании представителю истца судом разъяснялись положения ст. 56 ГПК РФ, в том числе его право ходатайствовать о назначении по делу повторной или дополнительной судебной экспертизы, после чего она отказалась заявлять такое ходатайство.
Оценив результаты экспертного заключения, представленные в дело доказательства, положения договора страхования, суд не находит оснований для удовлетворения требований истца о взыскании страхового возмещения в размере 88 546,76 руб., поскольку в ходе рассмотрения дела факт того, что в период действия договора страхования истец получила травму, предусмотренную Таблицей страховых выплат при телесных повреждениях Застрахованного в результате несчастного случая не установлен.
Рассматривая требования истца о взыскании страхового возмещения по договору коллективного страхования от <Дата обезличена> <Номер обезличен>, заключенного по программе «Финансовый резерв Профи», суд исходит из следующего.
Как было указано выше, ФИО2 находилась на амбулаторном лечении в ГАУЗ «ГКБ №4» г. Оренбурга с 01.05.2021 по 07.06.2021 в связи с <данные изъяты>.
Согласно распечатке электронного листа нетрудоспособности <Номер обезличен> и листку нетрудоспособности <Номер обезличен>, истец была нетрудоспособна в период с 09.07.2021 по 28.07.2021. Причина нетрудоспособности заболевания (код «01»). Стационарное лечение не проводилось.
Согласно п. 9.2 Условий страхования при наступлении случаев, указанных в п.п. 4.2.1- 4.2.6 Застрахованным/выгодоприобретателем необходимо предоставить следующие документы: заявление о наступлении страхового события по форме, утвержденной Страховщиком; полис; документ, удостоверяющий личность застрахованного/наследника; справка ОВД или постановление о возбуждении/об отказе в возбуждении уголовного дела по факту наступления события, имеющего признаки страхового случая или акт о несчастном случае на производстве по форме Н-1- предоставлять только при наличии.
Пунктами 9.5. «в» и «г» Условий страхования дополнительно к документам, перечисленным в п. 9.2 Условий страхования при наступления события, отвечающего признакам риска «Временная утрата трудоспособности в результате несчастного случая» страховщику должны быть предоставлены копия листка нетрудоспособности, заверенная подписью ответственного сотрудника и печалью организации, в которой работает застрахованный (для работающих по трудовому договору) или оригинал листка временной нетрудоспособности и копия трудовой книжки (для неработающих по трудовому договору граждан и индивидуальных предпринимателей).
Из материалов дела следует, что истец с <Дата обезличена> по настоящее время работает в должности специалиста отдела продаж в <данные изъяты>.
Из должностной инструкции специалиста отдела продаж, утвержденной директором <данные изъяты> следует, что специалист отдела продаж исполняет следующие трудовые функции: изучает спрос и предложение на рынке недвижимости; получает и обрабатывает информацию о продаваемом и сдаваемом в аренду имуществе и о требованиях к нему потенциальных покупателей или арендаторов; находит потенциальных покупателей и арендаторов, устанавливает с ними деловые контакты, предлагает им имеющиеся варианты покупки и аренды и другое.
Факт повреждения здоровья ФИО2 и период её нахождения на лечении в связи с полученной травмой никем из сторон не оспаривался.
Однако, поскольку истцом застрахован риск временной нетрудоспособности, она должна была представить страховщику документы, подтверждающие, что в период её трудовой деятельности наступил страховой случай и застрахованный временного утратил возможность трудиться.
Документом, удостоверяющим временную нетрудоспособность застрахованных и подтверждающим их освобождение от работы, является листок нетрудоспособности.
Порядок выдачи листков нетрудоспособности утвержден Приказом Минздравсоцразвития России от 29.06.2011 N 624н.
Суд принимает во внимание буквальное значение слов и выражений, содержащихся в договоре страхования, с учетом цели договора считает, что по действительной воле сторон согласованы основания возникновения денежного обязательств страховщика в случае утраты трудоспособности застрахованным только при условия осуществления трудовой деятельности (ст. ст. 1, 8, 431 Гражданского кодекса Российской Федерации).
Однако, истец не представила доказательств о том, что на момент получения травмы и направления страховщику заявления о выплате страхового возмещения (23.06.2021) истцу выдавался листок нетрудоспособности и она временно утратила возможность трудиться.
Напротив, согласно выписке из медицинской карты амбулаторного больного ГАУЗ ГКБ №4 г. Оренбурга, истец обратилась <Дата обезличена> в АТС-3, была осмотрена, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. Далее проводилось функциональное и симптоматическое лечение с рентгеноконтролем в гипсе. 07.06.2021 гипсовая повязка была снята, выполнен рентгеноконтроль, рекомендовано ЛФК левого л/запястного сустава. Выписана 07.06.2021. Лечение закончено выздоровлением.
Таким образом, полученная в период действия договора страхования травма, не является страховым случаем по риску - временная утрата трудоспособности, соответственно оснований для выплаты страхового возмещения у ответчика не имеется, поскольку застрахованный не представил доказательств наступления страхового случая с учетом условий, согласованных сторонами при заключении договора страхования.
Учитывая вышеизложенное, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных истцом требований о взыскании суммы страхового возмещения.
Поскольку суд не нашел оснований для взыскания с ответчика страхового возмещения и не установил нарушений прав истца в ходе судебного разбирательства, то соответственно не подлежат удовлетворению требования о взыскании в пользу истца неустойки, финансовой санкции и штрафа, а также судебных расходов.
На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194 – 199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
исковые требования ФИО2 <ФИО>8 к обществу с ограниченной ответственностью СК «Газпром страхование» о взыскании суммы страхового возмещения – оставить без удовлетворения.
Решение может быть обжаловано в Оренбургский областной суд через Дзержинский районный суд г. Оренбурга в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.
Судья: Буйлова О.О.
Мотивировочная часть решения изготовлена судом: 17.02.2023.
Судья: Буйлова О.О.