Решение по делу № 2-652/2025 от 27.05.2025 - о защите прав потребителя в сфере услуг страхования.

Дело № 2-652/2025

03RS0009-01-2025-000718-59

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

27 мая 2025 <...>

Белебеевский городской суд Республики Башкортостан

в составе: председательствующего судьи Огородниковой О.В.,

при секретаре судебного заседания Шкуратовой И.Н.,

с участием представителя истца ФИО1,

действующей на основании доверенности № от ДД.ММ.ГГГГ,

представителя ответчика САО «ВСК» ФИО2,

действующей на основании доверенности № от ДД.ММ.ГГГГ,

представителя третьего лица ФИО3,

действующей на основании доверенности № от ДД.ММ.ГГГГ,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО4 к САО "ВСК" о защите прав потребителя в сфере услуг страхования,

УСТАНОВИЛ:

ФИО4 обратился в суд с иском, в котором просит взыскать с САО «ВСК» страховое возмещение в размере 3 400 458 руб.

Истец мотивировал свои требования тем, что ДД.ММ.ГГГГ в отношении ФИО4, состоящего в трудовых отношениях с АО «Белебеевсий ордена «Знак Почета» молочный комбинат», работодателем был заключен договор страхования на основании Правил № комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней (ДД.ММ.ГГГГ) № с САО «ВСК». Согласно данному Договору страховая сумма составляет 3 400 458 руб., срок страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ По условиям договора САО «ВСК» обязано при временной утрате трудоспособности Застрахованным, установлении инвалидности Застрахованному, а так же при первичном диагностировании тяжелого (критического) заболевания (состояния) или проведение операции из числа указанных в перечне тяжелых болезней (Приложение № к договору страхования) произошедшие в период действия Договора страхования, выплатить страховое возмещение. В период действия договора ДД.ММ.ГГГГ истец обратился в филиал САО «ВСК» г. Белебея с заявлением о выплате страхового возмещения предоставив медицинские документы, надлежаще заверенные копии электронных больничных листов, выписку из амбулаторной карты, выписки из стационарного лечения о проведенных операция, реквизиты счета на выплату. ДД.ММ.ГГГГ САО «ВСК» запросило дополнительные медицинские документы, которые так же были предоставлены. Однако, ДД.ММ.ГГГГ ответчик отказал в страховой выплате, в связи с отсутствием страхового случая. Не согласившись с отказом страховой компании, ДД.ММ.ГГГГ истец направил претензию, ДД.ММ.ГГГГ САО «ВСК» отказало в удовлетворении претензии. Отказ, в удовлетворении претензии был мотивирован тем, что в соответствии с условиями договора страхования выплата по заявленному событию не предусмотрена, т.к риск «Временная нетрудоспособность в результате заболевания, инвалидность в результате заболевания» не страхование не принимался. Имеющееся у ФИО4 тяжелое заболевание - <данные изъяты> первично было диагностировано до начало страхования, в связи с чем, не подпадает под требование страхового риска и не является страховым случаем. Вместе с тем, истец по заболеванию <данные изъяты> за страховой выплатной не обращался, медицинские документы для страховой выплаты ФИО4 были представлены по диагнозу: <данные изъяты>, данное заболевание истцу было диагностировано впервые ДД.ММ.ГГГГ при обращении за медицинской помощью в поликлинику №1 в г.Белебее с острыми, резкими болями в поянично-кресцовом отделе позвоночника, по результатам медицинского осмотра, истец бы экстренно направлен на госпитализацию ДД.ММ.ГГГГ в ГБУЗ РКБ им.Г.Г.Куватова в нейрохирургическое (в т.ч. спинномозговой травмы) отделение, где провели две операции на позвоночник: 1) ДД.ММ.ГГГГ - Артродез позвоночника, 2) ДД.ММ.ГГГГ - ревизия послеоперационной раны под наркозом. В нейрохирургическом отделении Ильин ВНю находился до ДД.ММ.ГГГГ, после чего был переведен в отделение медицинской реабилитации РКБ им.Г.Г Куватова, где находился с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в последующем истец находился на длительном больничном до ДД.ММ.ГГГГ в медицинском учреждении по месту жительства. ДД.ММ.ГГГГ в связи с вышеуказанным заболеванием на основании протокола врачебной комиссии, ФИО4 направлен в бюро МСЭ для усиления группы инвалидности. ДД.ММ.ГГГГ согласно ИПРА инвалида № установлена третья группа инвалидности, бессрочная - степень первая, с клиническим диагнозом (основным): <данные изъяты> Таким образом, истец считает, что отказ ответчика в выплате страхового возмещения, является не законным, полагает, что имеющаяся у него медицинская документация подтверждает, что ДД.ММ.ГГГГ наступило страховое событие, в связи с наступлением которого должна была быть произведена выплата страхового возмещения в полном объеме в размере 3 400 458 руб.

Определением Белебеевского городского суда Республики Башкортостан от 03 апреля 2025 г. к участию в деле в качестве третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора, было привлечено АО «Белебеевский «Ордена знак Почета» молочный комбинат».

В судебное заседание истец ФИО4 не явился, о времени и месте рассмотрения гражданского дела извещен надлежащим образом, ходатайствовал о рассмотрении дела без его участия, в суд направил своего представителя по доверенности ФИО1

Представитель истца ФИО1 в судебном заседании исковые требования поддержала в полном объеме по основаниям, изложенным в описательной части решения.

Представитель ответчика ФИО2 в судебном заседании исковые требования не признала в полном объеме по доводам, изложенным в письменном отзыве на исковое заявление. В случае признания судом исковых требований истца обоснованными, просила о снижении штрафа в порядке ст. 333 ГПК РФ, снижении размеров судебных издержек до разумных пределов и распределении судебных издержек пропорционально удовлетворенным требованиям.

Представитель третьего лица ФИО3 в судебном заседании просила суд вынести решение по своему усмотрению.

В соответствии со ст. 167 ГПК РФ, суд считает возможным рассмотрение гражданского дела в отсутствии не явившегося истца.

Выслушав доводы явившихся сторон, изучив материалы гражданского дела, суд приходит к следующему.

В соответствии с ст. 309 ГК РФ, обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов, а при отсутствии таких условий и требований - в соответствии с обычаями делового оборота или иными обычно предъявляемыми требованиями.

Согласно ст. 310 ГК РФ, односторонний отказ от исполнения обязательства и одностороннее изменение его условий не допускаются.

В соответствии с п. 1 ст. 929 ГК РФ по договору имущественного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы).

Согласно п. 3 ст. 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.

В соответствии с п. 2 ст. 942 ГК РФ при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: 1) о застрахованном лице; 2) о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); 3) о размере страховой суммы; 4) о сроке действия договора.

В силу ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).

Материалами дела установлено, что ДД.ММ.ГГГГ в отношении ФИО4, состоящего в трудовых отношениях с АО «Белебеевсий ордена «Знак Почета» молочный комбинат», работодателем был заключен договор страхования на основании Правил № комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней (в редакции от ДД.ММ.ГГГГ) № с САО «ВСК».

Согласно данному Договору страховая сумма составляет 3 400 458 руб., срок страхования с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ

В отношении ФИО4 вышеуказанным договором страхования были застрахованы риски указанные в п. 2.1.1,2.1.3-2.1.5 Договора страхования (п.2.5 Особых условий Договора страхования), а именно:

1. временная утрата трудоспособности Застрахованным, установление инвалидности Застрахованному, смерть Застрахованного, последовавшие в результате несчастного случая,

2. смерть Застрахованного лица, в результате заболевая, впервые диагностированного в период страхования,

3. первичное диагностирование тяжелого (критического) заболевания (состояния) или проведения операции из числа, указанных в перечне тяжелых болезней (приложение № к Договору страхования) произошедшее в период действия Договора страхования,

4. в том числе покрываются занятия спортом (альпинизм, бейсджампинг, горнолыжный спорт, дельтапланеризм, зимнее с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ

По смыслу п. 1, п. 2 ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на их применение.

С Правилами № комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней (в редакции от ДД.ММ.ГГГГ) Страхователь был ознакомлен, Правила были вручены, ссылка на применение условий Правил страхования имеется в Договоре страхования, следовательно, они являются обязательными для применения в отношениях сторон.

Страховой полис № от ДД.ММ.ГГГГ был выдан клиенту в подтверждение включения его в список застрахованных лиц.

Страховые риски, изложенные в страховом полисе, дублируют согласованные в отношении данного Застрахованного лица риски, указанные в п. 2.1.1,2.1.3,2.1.4,2.1.5 Договора страхования (согласно п. 2.5 Договора страхования).

По смыслу п.1 ст. 934 ГК РФ, п.2ч.2 ст. 942 ГК РФ, п. 1 и п.2 ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации" событие, рассматриваемое в качестве страхового случая, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления, а также должно представлять собой совершившееся событие из числа согласованных в Договоре страхования страховых рисков.

В соответствии с пунктом 1 статьи 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора.

Статьей 422 ГК РФ установлено, что условия договора определяются по усмотрению сторон, кроме случаев, когда содержание соответствующего условия предписано законом или иными правовыми актами.

По смыслу приведенных положений статей 421, 422 ГК РФ свобода договора означает свободу волеизъявления стороны договора на его заключение на определенных сторонами условиях.

Следовательно, в силу свободы договора и возможности определения сторонами его условий (при отсутствии признаков их несоответствия действующему законодательству и существу возникших между сторонами правоотношений) они становятся обязательными при разрешении спора, вытекающего из данного договора.

Из приведенных правовых норм в их системной взаимосвязи следует, что стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

Согласно ст. 430.1. ГК РФ при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом.

В соответствии с п. 45 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 25.12.2018 N 49 "О некоторых вопросах применения общих положений Гражданского кодекса Российской Федерации о заключении и толковании договора" по смыслу абзаца второго статьи 431 ГК РФ при неясности условий договора и невозможности установить действительную общую волю сторон иным образом толкование условий договора осуществляется в пользу контрагента стороны, которая подготовила проект договора либо предложила формулировку соответствующего условия. Пока не доказано иное, предполагается, что такой стороной было лицо, профессионально осуществляющее деятельность в соответствующей сфере, требующей специальных познаний (например, банк по договору кредита, лизингодатель по договору лизинга, страховщик по договору страхования и т.п.).

В соответствии с Правилами страхования под понятием «Несчастный случай» подразумевается: внезапное, внешнее, непредвиденное воздействие на организм человека, в результате которого причиняется вред здоровью Застрахованного. К таким воздействиям, в том числе, относятся: взрыв; действие электрического тока; удар молнии; нападение злоумышленников или животных; падение предметов на застрахованного; падение самого застрахованного; попадание в дыхательные пути инородного тела; утопление застрахованного; случайное острое отравление ядовитыми растениями, грибами, химическими веществами, ядовитыми газами; пищевое отравление; движение средств транспорта или их крушение; пользование движущимися механизмами, оружием и всякого рода инструментами; воздействие высоких (термические ожоги) или низких (отморожения) температур, химических веществ, если иное не оговорено Договором страхования.

В рамках настоящих Правил к несчастным случаям также относятся неправильные медицинские манипуляции (операции и медицинские процедуры); заболевания Застрахованного клещевым энцефалитом (клещевым энцефаломиелитом); полиомиелитом; патологические роды или внематочная беременность, приведшие к инвалидности или смерти; а также события, при которых вследствие физического перенапряжения у Застрахованного лица происходит вывих отделов позвоночника или суставов конечностей либо растяжение или разрыв мышц, сухожилий, связок или суставных сумок (кроме грыж белой линии живота, грыж межпозвонковых дисков и паховых грыж).

Не относятся к несчастным случаям любые формы острых, хронических и наследственных заболеваний (в том числе инфаркт, инсульт и прочие внезапные поражения органов, вызванные наследственной патологией или патологией в результате развития заболевания), инфекционные заболевания (кроме клещевого энцефалита/клещевого энцефаломиелита, полиомиелита), если иное не оговорено Договором страхования.

В свою очередь, под «Заболеванием» согласно применяемой редакции Правил страхования, понимается любое нарушение состояния здоровья Застрахованного лица, не вызванное несчастным случаем, и впервые диагностированное врачом после вступления Договора страхования в силу, либо обострение в период действия Договора страхования хронического заболевания, заявленного Страхователем (Застрахованным лицом) в письменном виде Страховщику до заключения Договора страхования и принятого Страховщиком на страхование, если иное не определено Договором страхования.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО4 обратился к САО «ВСК» с заявлением о наступлении события, временная нетрудоспособность, установление Застрахованному лицу 3 группы инвалидности в результате Заболевания, предоставив медицинские документы, надлежаще заверенные копии электронных больничных листов, выписку из амбулаторной карты, выписки из стационарного лечения о проведенных операция, реквизиты счета на выплату.

ДД.ММ.ГГГГ САО «ВСК» запросило дополнительные медицинские документы, которые так же были предоставлены.

ДД.ММ.ГГГГ САО «ВСК» отказало в страховой выплате, в связи с отсутствием страхового случая.

Не согласившись с отказом страховой компании, ДД.ММ.ГГГГ истец направил претензию, ДД.ММ.ГГГГ САО «ВСК» отказало в удовлетворении претензии.

Отказ, в удовлетворении претензии был мотивирован тем, что в соответствии с условиями договора страхования выплата по заявленному событию не предусмотрена, т.к риск «Временная нетрудоспособность в результате заболевания, инвалидность в результате заболевания» не страхование не принимался. Имеющееся у ФИО4 тяжелое заболевание - «ЗНО гортани неутонченное», первично было диагностировано до начало страхования, в связи с чем, не подпадает под требование страхового риска и не является страховым случаем.

Из представленных суду медицинских документов следует, что временная нетрудоспособность ФИО4, а также произведенные в отношении него хирургические вмешательства (операции), в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ действительно были связаны не в связи с наступлением несчастного случая, а в связи с выявлением у него следующих заболеваний:

- ДД.ММ.ГГГГ - поражения межпозвоночных дисков поясничного и других отделов с радикулопатией;

- ДД.ММ.ГГГГ - остеохондроза позвоночника у взрослых;

- ДД.ММ.ГГГГ - церебрального атеросклероза, остеохондроза позвоночника у взрослых, поражения пояснично-крестцовых корешков, не классированных в других рубриках.

При этом диагностированное ДД.ММ.ГГГГ у ФИО4 заболевание - поражение пояснично-кресцового сплетения, сдавление нервных корешков и сплетений не было включено в перечень тяжелых болезней (приложение № к Договору страхования) произошедшее в период действия Договора страхования.

Инвалидность третьей группы была установлена ФИО4 с ДД.ММ.ГГГГ бессрочно, в связи с наличием у него заболеваний: ЗНО гортани неуточненное, инсулиннезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями, начальная стадия катаракта, гипертоническая болезнь.

Имеющееся у ФИО4 заболевание - «ЗНО гортани неуточненное» включено в перечень тяжелых болезней (приложение № к Договору страхования).

Однако, из представленных медицинских документов следует, что данное заболевание первично диагностировано до начала страхования ( ДД.ММ.ГГГГ г. диагностировано <данные изъяты>; ДД.ММ.ГГГГ - <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ - <данные изъяты>), в связи с чем не подпадает под требование страхового риска и не является страховым случаем, предусмотренным в 2.1.5 Договора страхования.

Согласно выписке из протокола заседания врачебной комиссии № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО4 был направлен на усиление группы инвалидности с выставлением клинического диагноза: <данные изъяты>

То есть, установление ДД.ММ.ГГГГ инвалидности третьей группы также не было связано с несчастным случаем, инвалидность установлена в связи с наличием общих заболеваний.

Согласно Договору страхования № от ДД.ММ.ГГГГ (страховому полису № от ДД.ММ.ГГГГ), страховые риски, о наступлении которых свидетельствуют представленные истцом в материалы гражданского дела медицинские документы, такие как Временная нетрудоспособность в результате заболевания, Инвалидность в результате заболевания, на страхование не принимались.

Согласно ст. 10 Закона Российской Федерации 7 февраля 1992 г. N 2300-1 "О защите прав потребителей" (далее - Закон о защите прав потребителей) изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора.

Как разъяснено в п. 44 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. N 17 "О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей", при рассмотрении требований потребителя о возмещении убытков, причиненных ему недостоверной или недостаточно полной информацией о товаре (работе, услуге), суду следует исходить из предположения об отсутствии у потребителя специальных познаний о его свойствах и характеристиках, имея в виду, что в силу Закона о защите прав потребителей изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность компетентного выбора.

Информация о страховых рисках, предусмотренных договором страхования на основании Правил № комбинированного страхования от несчастных случаев и болезней (в редакции от ДД.ММ.ГГГГ) № с САО «ВСК» была доведена до истца, копия договора страхования и страховой полис были вручены ФИО4

С учетом вышеизложенного суд, соглашается с доводами ответчика, о том, что произошедшее событие не является страховым случаем, поскольку стороны не достигли соглашения о включении соответствующего риска в договор страхования и обязательства Страховщика по осуществлению страховой выплаты по Договору страхования 2300JJ50R0248 не возникло.

При таких обстоятельствах исковые требования удовлетворению не подлежат.

Руководствуясь ст. 194 - 199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

в удовлетворении исковых требований ФИО4 № от ДД.ММ.ГГГГ) к САО «ВСК» (ИНН <***>, ОГРН <***>, юр. адрес: 121552, <...>) о взыскании страхового возмещения в размере 3 400 458 руб. - отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Верховный суд Республики Башкортостан в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме путем подачи апелляционной жалобы через Белебеевский городской суд Республики Башкортостан.

Резолютивная часть решения вынесена и оглашена 27 мая 2025 г.

Разъяснить, что в соответствии со ст. 199 ГПК РФ мотивированное решение суда будет изготовлено в течение 10 дней с момента оглашения резолютивной части решения суда.

Мотивированное решение изготовлено 29 мая 2025 г.

Судья Белебеевского городского суда

Республики Башкортостан Огородникова О.В.