дело №2-145/2025

УИД 22RS0067-01-2024-007398-25

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

27 января 2025 года г.Барнаул

Октябрьский районный суд г. Барнаула Алтайского края в составе:

председательствующего судьи Федотовой Т.М.,

при секретаре Заплатове Д.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО11 к публичному акционерному обществу ФИО13» о взыскании расходов на лечение, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

ФИО12 являясь застрахованным лицом по системе добровольного страхования в ФИО14» обратился в суд с иском, в котором просит взыскать в его пользу понесенные расходы на лечение в сумме 41 340 руб., неустойку с ДД.ММ.ГГГГ по дату вынесения решения суда и в пределах страховой премии, компенсацию морального вреда в размере 10 000 руб., штраф, ссылаясь в качестве обоснования заявленных требований на необоснованный отказ со стороны страховщика в согласовании проведения плановой операции в условиях стационара.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ требование о взыскании неустойки оставлено без рассмотрения.

Истец просил рассмотреть дело в свое отсутствие. Представитель ответчика ФИО15. в судебном заседании просила в удовлетворении исковых требований отказать. Представители третьего лица ЧУЗ Клиническая больница РЖД – Медицина г.Барнаула» ФИО16 рассмотрение исковых требований оставили на усмотрение суда. Прокурор ФИО17 в своем заключении полагала, что имеются основания для удовлетворения исковых требований. Иные лица, участвующие в деле, в суд не явились, о времени и месте рассмотрения гражданского дела извещены надлежаще, соответствующая информация размещена на официальном сайте суда в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», об уважительности причин неявки суд не уведомили, что в силу ч.3 ст.167 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации является основанием рассмотрения гражданского дела в отсутствие данных лиц.

Исследовав материалы дела, заслушав явившихся лиц, пояснения специалиста ФИО18 оценив имеющиеся в деле доказательства в их совокупности, суд приходит к следующему.

Судом установлено и из материалов дела следует, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО19 и Судебным департаментом при Верховном Суде Российской Федерации заключен Государственный контракт на оказание услуг по добровольному медицинскому страхованию судей, в том числе пребывающих в отставке, членов из семей в ДД.ММ.ГГГГ №

Из п.1.1 Государственного контракта следует, что страховщик оказывает услуги по организации и оплате медицинских услуг в соответствии с данным контрактом, Правилами добровольного медицинского страхования, Комплексной программой добровольного медицинского страхования (приложение №1).

Согласно п.1.2 Государственного контракта страховщик на основании списков, представленных страхователем, прикрепляет застрахованных к медицинским учреждениям. Страховщик гарантирует предоставление и оплату медицинских услуг в медицинских учреждениях, начиная с 00 час. 00 мин. ДД.ММ.ГГГГ и до 24 час. 00 мин. ДД.ММ.ГГГГ

Из п.1.3 Государственного контракта следует, что организация и порядок предоставления медицинских услуг судьям в объеме Программы страхования в каждом субъекта Российской Федерации устанавливается Регламентом предоставления медицинских услуг, согласованным со всеми структурами судейского сообщества в каждом отдельно взятом субъекте Российской Федерации по форме, установленной приложением №10 к Государственному контракту.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО20. врачом ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Барнаул выдано направление на госпитализацию (код № В качестве обоснования направления указан <данные изъяты>

ДД.ММ.ГГГГ страховщику направлено гарантийное письмо для согласования и лечения плановой госпитализации для проведения операции удаления опухоли мочевого пузыря.

Страховщиком отказано в организации госпитализации и оперативного лечения.

ДД.ММ.ГГГГ ЧУЗ ФИО21 и ФИО22 заключили договор на оказание платных медицинских услуг физическому лицу №№

Согласно выписному эпикризу ФИО23 находился в стационаре с ДД.ММ.ГГГГ, выписан с результатом госпитализации – выздоровление, форма оказания медицинской помощи – плановая. Заключительный клинический диагноз: «<данные изъяты>

Из реестра оказанных медицинских услуг в ЧУЗ «Клиническая больница «РЖД-Медицина» г.Барнаул» следует, что ФИО24 оказана услуга – медицинские услуги по диагностике, лечению в условиях стационара, «код диагноза по <данные изъяты> стоимостью 33 995 руб.

В данную стоимость входит: трансуретральная резекция в физиологическом растворе опухоли мочевого пузыря (20 500 руб.), тотальная внутривенная анестезия со спонтанным дыханием (4 400 руб.), лечение в многоместной палате круглосуточного стационара (1 800 руб.), определение основных групп крови (335 руб.), патологоанатомическое исследование биопсийного материала мочевого пузыря (780 руб.).

Помимо этого, в заявленное ко взысканию страховое возмещение, входят денежные средства на сумму 5 300 руб. (реестр медицинских услуг от ДД.ММ.ГГГГ №№); на сумму 1 645 руб. (реестр медицинских услуг от ДД.ММ.ГГГГ №№); на сумму 400 руб. (реестр медицинских услуг от ДД.ММ.ГГГГ №№

ДД.ММ.ГГГГ ФИО25 обратился к страховщику с заявлением о страховом возмещении в сумме 41 340 руб.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО26 подана претензия с требованием осуществить выплату страхового возмещения в сумме 41 340 руб.

ДД.ММ.ГГГГ истец вновь направил претензию ответчику с требованием о возмещении 41 340 руб.

В своем ответе от ДД.ММ.ГГГГ на обращение ФИО27 страховая компания сообщила, что в организации оперативного лечения отказано, поскольку заболевание возникло до начала действия периода страхования.

Решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов негосударственных пенсионных фондов ДД.ММ.ГГГГ № прекращено рассмотрения обращения ФИО28

Согласно ст.927 Гражданского кодекса Российской Федерации страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховщиком.

В соответствии с п.1 ст.934 Гражданского кодекса Российской Федерации по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.

Исходя из п.2 ст.942 Гражданского кодекса Российской Федерации при заключении договора личного страхования между страхователем и страховщиком должно быть достигнуто соглашение: о застрахованном лице; о характере события, на случай наступления которого в жизни застрахованного лица осуществляется страхование (страхового случая); о размере страховой суммы; о сроке действия договора.

В ст.943 Гражданского кодекса Российской Федерации предусмотрено, что условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (п.1). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (п.2).

Согласно регламенту предоставления дополнительных медицинских услуг в Алтайском крае в объеме Комплексной программы добровольного медицинского страхования судей, в том числе пребывающих в отставке, и членов их семей на 2024 год программой ДМС предусматривается получение застрахованными медицинских услуг на территории Российской Федерации. Страховым случаем является обращение застрахованного в порядке, предусмотренном настоящим Регламентом, при наличии медицинских показаний за получением медицинских услуг в объеме программы ДМС, в том числе, плановая медицинская помощь.

Оплата медицинских услуг, полученных застрахованными, осуществляется страховщиком только путем безналичного перечисления денежных средств на расчетный счет медицинского учреждения, являющегося партнером страховщика. Возмещение застрахованным личных расходов на оплату медицинских услуг не осуществляется (п.1.4 регламента).

ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Барнаул» входит в перечень медицинских организаций, оказывающих стационарную помощь.

В объем медицинских услуг, согласно п.2.1 комплексной программы, входит обследование и лечение в условиях поликлиники, стационара болезни мочеполовой системы (за исключением абортов не по медицинским показаниям, введения/удаления ВМС не по медицинским показаниям); новообразования (в том числе злокачественные – до установления диагноза и включая первый курс лечения).

Не предусматривается настоящей программой ДМС предоставление медицинских услуг, связанных с обследованием и лечением следующих заболевания и состояния здоровья (в том числе предусмотренных государственными медицинскими программами): онкологические заболевания (злокачественные новообразования, в том числе кроветворной и лимфатической тканей, доброкачественные новообразования злокачественного течения) и их осложнения (кроме первичной диагностики и первого курса лечения).

Согласно комплексной программе, являющейся приложением №1 к Государственному контракту, устанавливающей порядок и объем получения застрахованными медицинских услуг на территории Российской Федерации сверх объемов, предусмотренных Федеральным законом от 29 ноября 2022 года №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и территориальными программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, страховым случаем является, в том числе, письменное обращение застрахованного при наличии медицинских показаний (заболевание, травма, отравление и другие несчастные случаи) за получением медицинских услуг. Медицинские услуги в рамках страхового случая организуются и оплачиваются страховщиком, помимо прочего, в формах оказания медицинской помощи – плановая медицинская помощь (при заболеваниях, не сопровождающихся угрозой жизни и отсрочка которых не повлечет ухудшения состояния здоровья).

Исходя из отзыва ответчика, пояснений представителя ответчика следует, что страховщиком отказано в организации госпитализации и оперативного лечения, с диагнозом по направлению уролога ФИО31хронический цистит, рецидив опухоли мочевого пузыря» по причине того, что диагноз «Доброкачественное новообразование мочевого пузыря установлен истцу в октябре 2023 года, до начала действия периода страхования».

Вместе с тем вопреки доводам ответчика диагноз по <данные изъяты> установлено истцу впервые ДД.ММ.ГГГГ, после нахождения на стационарном лечении. Данные обстоятельства подтверждаются содержанием выписки из медицинской карты ФИО29 в которых до указанной даты отсутствует заболевание с кодом по <данные изъяты>, пояснениями представителей третьего лица, пояснениями врача онколога ФИО30 допрошенной судом в качестве специалиста по делу.

До указанного диагноза, в том числе ДД.ММ.ГГГГ у истца установлены заболевания с кодами по № что относится к болезням мочеполовой системы.

Кроме того, такого заболевания и понятия в медицине как «доброкачественные новообразования злокачественного течения» согласно № пояснениям специалиста ФИО32 представленной представителями третьего лица информацией в виде скриншота с сайта «<данные изъяты> отсутствует.

Онкологических заболеваний (шифр «С» № у ФИО33 не выявлялось, что следует из ответа ЧУЗ «КБ «РЖД-Медицина» г.Барнаул, КГБУЗ «Городская поликлиника №1, г.Барнаул».

При таких обстоятельствах, учитывая, что плановая медицинская помощь и установленное застрахованному лицу заболевание (Доброкачественное новообразование мочевого пузыря) входит в программу ДМС, является страховым случаем, наступившим в период срока действий договора страхования, заключенного с ответчиком, суд находит исковые требования истца о взыскании страхового возмещения обоснованными. В связи с чем с ФИО35» в пользу ФИО34 подлежит взысканию страховое возмещение в сумме 41 340 руб.

Согласно ст.15 Закона Российской Федерации от 7 февраля 1992 года №2300-1 «О защите прав потребителей», моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

В п.45 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя.

В п.30 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года №33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» при определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (п.2 ст.1101 Гражданского кодекса Российской Федерации). В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (ст.151 Гражданского кодекса Российской Федерации), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Судам следует иметь в виду, что вопрос о разумности присуждаемой суммы должен решаться с учетом всех обстоятельств дела, в том числе значимости компенсации относительно обычного уровня жизни и общего уровня доходов граждан, в связи с чем исключается присуждение потерпевшему чрезвычайно малой, незначительной денежной суммы, если только такая сумма не была указана им в исковом заявлении.

Принимая во внимание характер допущенных нарушений, заключающейся в нарушении прав потребителя, период и объем нарушенного права, поведение ответчика, учитывая требования разумности и справедливости, суд первой инстанции приходит к выводу о компенсации морального вреда в пользу истца в сумме 10 000 руб.

Пунктом 6 ст.13 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» предусмотрено, что при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Так как законные требования потребителя не были удовлетворены ответчиком в добровольном порядке, в пользу истца подлежит взысканию штраф за неудовлетворение в добровольном порядке требований потребителя в сумме 25 670 руб. (41 340 руб.+10 000 руб./2).

Согласно разъяснениям, содержащимся в п.34 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 года №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», применение ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации по делам о защите прав потребителей возможно в исключительных случаях и по заявлению ответчика с обязательным указанием мотивов, по которым суд полагает, что уменьшение размера неустойки является допустимым.

В постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 24 марта 2016 года №7 «О применении судами некоторых положений Гражданского кодекса Российской Федерации об ответственности за нарушение обязательств» разъяснено, что бремя доказывания несоразмерности неустойки и необоснованности выгоды кредитора возлагается на ответчика. Несоразмерность и необоснованность выгоды могут выражаться, в частности, в том, что возможный размер убытков кредитора, которые могли возникнуть вследствие нарушения обязательства, значительно ниже начисленной неустойки (ч.1 ст.56 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации). Доводы ответчика о невозможности исполнения обязательства вследствие тяжелого финансового положения, наличия задолженности перед другими кредиторами, наложения ареста на денежные средства или иное имущество ответчика, отсутствия бюджетного финансирования, неисполнения обязательств контрагентами, добровольного погашения долга полностью или в части на день рассмотрения спора, выполнения ответчиком социально значимых функций, наличия у должника обязанности по уплате процентов за пользование денежными средствами сами по себе не могут служить основанием для снижения неустойки (п.73).

Из материалов дела следует, что обществом требований о применении ст.333 Гражданского кодекса Российской Федерации не заявлялось, доказательств исключительности данного случая и несоразмерности штрафа не представлено.

При таких обстоятельствах, суд не находит оснований для снижения взысканной суммы штрафа.

Учитывая вышеизложенные выводы суда, исковые требования истца подлежат удовлетворению.

Руководствуясь ст.ст.194-199 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд

РЕШИЛ:

исковые требования удовлетворить.

Взыскать с публичного акционерного общества ФИО37» (ОГРН №) в пользу ФИО36 (паспорт серия №) страховое возмещение в сумме 41 340 руб., компенсацию морального вреда в размере 10 000 руб., штраф в сумме 25 670 руб.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Алтайский краевой суд путем подачи апелляционной жалобы через Октябрьский районный суд г. Барнаула в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Председательствующий Т.М. Федотова

Мотивированное решение составлено 10 февраля 2025 года