Решение по делу № 2-666/2025 от 12.05.2025 - о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования.

УИД 38RS0019-01-2025-001060-53

ЗАОЧНОЕ РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

12 мая 2025 года г. Братск

Падунский районный суд города Братска Иркутской области в составе

председательствующего судьи Шевченко Ю.А.,

при секретаре судебного заседания Кугаевской О.Д.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-666/2025 по исковому заявлению акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о взыскании денежных средств, затраченных на лечение застрахованного лица в рамках обязательного медицинского страхования,

УСТАНОВИЛ:

Акционерное общество «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (далее - АО «СК «СОГАЗ-Мед») обратилось в суд с иском к ФИО1, в котором просит взыскать с ответчика в пользу истца сумму расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному, в размере 264 246,29 руб.

В обоснование предъявленного иска истец указал, что АО «СК «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области в соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в РФ».

Согласно приговору (данные изъяты) от 05.02.2024, ФИО1 признан виновным в совершении преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ, в отношении ФИО5

ФИО5 проходил лечение в ОГАУЗ «Братская городская больница №», где ему оказали медицинскую помощь в период с 28.08.2023 по 21.09.2023. Медицинская организация предъявила в адрес Иркутского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» счета на оплату лечения застрахованного на основании заключенного договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию № от 09.01.2023.

Медицинская помощь, оказанная ФИО5 (полис №), оплачена Иркутским филиалом АО «СК «СОГАЗ-Мед» с учетом результата проведенной экспертизы качества медицинской помощи, в сумме 264 246,29 руб.

В связи с указанным у АО «СК «СОГАЗ-Мед» имеется право регрессного требования взыскания суммы расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному, с ответчика.

Представитель истца АО «СК «СОГАЗ-Мед» будучи надлежащим образом извещенный о дате, времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, в исковом заявлении просил рассмотреть гражданское дело в отсутствие представителя, не возражал против вынесения заочного решения.

Ответчик ФИО1, будучи надлежащим образом извещенный о дате, времени и месте рассмотрения дела, в судебное заседание не явился, ходатайств об отложении судебного заседания, рассмотрении дела в его отсутствие не представил, представитель истца согласен на рассмотрение дела в заочном производстве, поэтому суд считает возможным рассмотреть дело в порядке заочного производства в отсутствие ответчика по имеющимся в деле доказательствам.

Исследовав письменные материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со ст. 12 Гражданского кодекса Российской Федерации (далее - ГК РФ) защита гражданских прав осуществляется, в том числе, путем возмещения убытков.

Согласно ст. 1064 ГК РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

На основании ст. 1081 ГК РФ лицо, возместившее вред, причиненный другим лицом (работником при исполнении им служебных, должностных или иных трудовых обязанностей, лицом, управляющим транспортным средством, и т.п.), имеет право обратного требования (регресса) к этому лицу в размере выплаченного возмещения, если иной размер не установлен законом.

Отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определения правового положения субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантий их реализации, отношения и ответственности, связанной с уплатой страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения регулируются Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон об обязательном медицинском страховании).

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются, в том числе обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования); обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами (статья 4 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно ч. 7 ст. 14 Закона об обязательном медицинском страховании, страховые медицинские организации осуществляют свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией (далее - договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию).

Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и (или) договора на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с программами обязательного медицинского страхования (ч. 5 ст. 15 Закона об обязательном медицинском страховании).

Согласно статье 20 Закона об обязательном медицинском страховании, медицинские организации обязаны, в том числе бесплатно оказывать застрахованным лицам медицинскую помощь в рамках программ обязательного медицинского страхования.

Медицинские организации имеют право, в том числе получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и договоров на оказание и оплату медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом.

Права и обязанности страховых медицинских организаций определяются в соответствии с договорами, предусмотренными статьями 38 и 39 названного Федерального закона (ст. 19 Закона об обязательном медицинском страховании).

В силу ч. 1 ст. 38 Закона об обязательном медицинском страховании, по договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств.

На основании ч. 1 ст. 31 Закона об обязательном медицинском страховании, расходы, осуществленные в соответствии с настоящим Федеральным законом страховой медицинской организацией, Федеральным фондом, на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью (за исключением расходов на оплату медицинской помощи (первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи) застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве (далее - медицинская помощь застрахованному лицу непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве) подлежат возмещению лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица.

Частью 3 названной статьи Закона об обязательном медицинском страховании установлено, что размер расходов на оплату оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда его здоровью определяется страховой медицинской организацией, Федеральным фондом на основании реестров счетов и счетов медицинской организации.

В соответствии с п. 11 ч. 7 ст. 34 Закона об обязательном медицинском страховании Территориальный фонд вправе предъявлять иск к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу.

Судом из письменных материалов гражданского дела и материалов уголовного дела № установлено, что приговором (данные изъяты) от 05.02.2024 ФИО1 признан виновны в совершении преступления, предусмотренного по ч. 1 ст. 111 УК РФ с назначением ему наказания в виде лишения свободы сроком 3 года.

На основании ч. 5 ст. 74 УК РФ, условное осуждение по приговору (данные изъяты) от 13.09.2022 отменено.

На основании ст. 70 УК РФ, по совокупности приговоров к назначенному наказанию частично, присоединено наказание, неотбытое ФИО1 по приговору (данные изъяты) от 13.09.2022, в виде 6 месяцев лишения свободы и, окончательно к отбытию ФИО1 определено 3 года 6 месяцев лишения свободы с отбыванием наказания в исправительной колонии общего режима.

В описательно-мотивировочной части указанного приговора установлено, что 27.08.2023, в вечернее время, ФИО1, находясь на детской площадке, расположенной напротив (адрес), где между ним и ФИО5, возник конфликт на почве внезапно возникших личных неприязненных отношений, в ходе которого ФИО5 несколько раз ударил ФИО1 рукой по лицу, в связи с чем у ФИО2, находившегося в состоянии алкогольного опьянения, возник преступный умысел, направленный на причинение тяжкого вреда здоровью ФИО5 С целью реализации своего преступного умысла 27.08.2023 около 21 часа 20 минут, ФИО1, находясь в состоянии алкогольного опьянения по вышеуказанному адресу, повалил на землю ФИО5 и умышленно нанес несколько ударов своей левой рукой, сжатой в кулак, в область головы и лица ФИО5 Продолжая свои преступные намерения, ФИО1, около 21 часа 30 минут, того же дня, находясь в коридоре квартиры ФИО5, расположенной по адресу: (адрес), умышленно нанес несколько ударов своей левой рукой, сжатой в кулак, в область головы и лица ФИО5, от чего последний испытал физическую боль В результате умышленных преступных действий ФИО1 потерпевшему ФИО5 причинено телесное повреждение в виде (данные изъяты), которое оценивается как причинившее тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни.

Апелляционным определением судебной коллегии по уголовным делам (данные изъяты) от 09.04.2024 приговор (данные изъяты) от 05.02.2024 оставлен без изменения, апелляционная жалоба ФИО1 с учетом дополнений – без удовлетворения.

Приговор (данные изъяты) от 05.02.2024 вступил в законную силу 09.04.2024.

По сообщению ИК-14 ГУФСИН России по Иркутской области от 17.06.2024 осужденный ФИО1 освобожден 17.06.2024 из ФКУ ИК-14 ГУФСИН России по (адрес) условно на основании ст. 80.2 УК РФ, контракта с Министерством обороны РФ от 25.05.2024, приказа пункта отбора на военную службу по контракту г. Иркутская № от 25.05.2024.

Согласно сообщению ФКУ «Военный комиссариат Иркутской области» от 16.04.2025, ФИО1 уволен с военной службы по состоянию здоровья 31.03.2025.

В соответствии с выпиской из карты стационарного больного № на имя ФИО5 от 30.08.2023, пациент ФИО5, находился на лечении в ОГАУЗ «БГБ №» в нейрохирургическом отделении с 01:50 час. 28.08.2023 по настоящее время с диагнозом: (данные изъяты).

Как следует из заключения эксперта № от 06.10.2023, составленного ГБУЗ Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы, у ФИО5 обнаружены телесные повреждения в виде (данные изъяты), которое оценивается как причинившее тяжкий вред здоровью, по признаку опасности для жизни (т.1 л.д.179-184 уголовного дела).

Согласно выписке из реестра медицинских услуг, оказанных ОГАУЗ «Братская городская больница №», ФИО5, (дата) года рождения (серия и номер полиса №) в период с 28.08.2023 по 21.09.2023 (24 дня) находился на стационарном лечении в нейрохирургическом отделении ОГАУЗ «Братская городская больница №», сумма СМО составила 264 246,29 руб., исход лечения – выписка.

В соответствии с заключением по результатам экспертизы качества медицинской помощи от 15.08.2024 № и экспертным заключением от 15.08.2024 установлено, что замечаний по оказанной медицинской помощи не выявлено, медицинская помощь оказана качественно и в полном объеме.

Как следует из Устава АО «СК «СОГАЗ-Мед», утвержденным решением единственного акционера от 15.10.2024 №, общество создано для осуществления страховой деятельности и организации страховой защиты физических и юридических лиц, наиболее полного удовлетворения потребностей физических лиц в медицинских страховых услугах, а также получения прибыли (п. 6.1).

Для достижения целей общество осуществляет следующие виды деятельности, в том числе: обязательное медицинское страхование в соответствии с Законом Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской Федерации», Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и другими нормативно-правовыми актами Российской Федерации (п. 6.2).

Общество может создавать филиалы, открывать представительства и создавать иные обособленные подразделения, как на территории Российской Федерации, так и за ее пределами (п. 5.1). Филиалы, представительства и иные обособленные подразделения не являются юридическими лицами и действуют на основании утвержденных обществом положений (п. 5.3).

В материалы дела представлено положение об Иркутском филиале АО «СК «СОГАЗ-Мед», положения которого аналогичны положениям Устава АО «СК «СОГАЗ-Мед».

09.01.2024 между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области (фонд), АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Иркутского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед», страховой медицинской организацией ООО «СК «Ингосстрах-М» в лице филиала ООО «СК «Ингосстрах-М» в г. Иркутске (страховая медицинская организация), ОГАУЗ «Братская городская больница №» (организация) заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию №.

Организация обязуется с даты вступления в силу данного договора и до 31 декабря текущего года оказать медицинскую помощь застрахованному лицу в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и объемами предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанными в п. 2 договора, в случае если медицинская помощь оказывается в пределах территории субъекта РФ, в котором застрахованному лицу выдан полис обязательного медицинского страхования, а страховая медицинская организация обязуется оплатить оказанную застрахованному в страховой медицинской организации лицу указанную медицинскую помощь в соответствии с договором (п. 1.1).

Организация вправе получать от страховой медицинской организации денежные средства в качестве оплаты за оказанную в соответствии с условиями договора медицинскую помощь по территориальной программе застрахованным в страховой медицинской организации лицам в рамках объемов предоставления и финансового обеспечения медицинской помощи, указанных в п. 2 договора, и по тарифам, установленным в соответствии с ч. 2 статьи 30 Федерального закона, по итогам контроля объемов, сроков, качества условий предоставления медицинской помощи и в соответствии с порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, установленным правилам обязательного медицинского страхования (п. 5.1).

Согласно договору № о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования от 09.01.2023, заключенному между Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Иркутской области (территориальный фонд) и АО «СК «СОГАЗ-Мед» в лице Иркутского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед» (страховая медицинская организация), территориальный фонд принимает на себя обязательства по финансовому обеспечению деятельности страховой медицинской организации, а страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам в соответствии с условиями, установленными территориальной программой обязательного медицинского страхования, за счет целевых средств (п. 1).

МУ МВД России «Братское» 29.09.2023 направило в адрес Иркутского филиала ООО «СК «СОГАЗ-Мед» уведомление о том, что около 22:00 час. 27.08.2023 на детской площадке около дома, расположенного по адресу: (адрес), умышленно причинен тяжкий вред здоровью ФИО5, опасный для жизни человека.

По данному факту в СО № СУ МУ МВД России «Братское» 31.08.2023 возбуждено уголовное дело № по признакам состава преступления, предусмотренного ч. 1 ст. 111 УК РФ. В совершении данного преступления обвиняется ФИО1

ФИО5, с полученными телесными повреждениями находился на стационарном лечении в ОГАУЗ «Братская городская больница №», в период времени с 28.08.2023 по 21.09.2023, его лечение было произведено за счет средств АО «СК «СОГАЗ-Мед», в связи с тем, что у ФИО5 имеется соответствующий полис обязательного медицинского страхования, стоимость лечения составила 264 246,29 руб.

Оценивая представленные доказательства в их совокупности, судом установлено, что в соответствии с требованиями Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Иркутский филиал акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» осуществляет деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Иркутской области.

Частью 2 статьи 61 ГПК РФ установлено, что обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица, а также в случаях, предусмотренных названным Кодексом.

В силу ч. 4 ст. 61 ГПК РФ, вступившие в законную силу приговор суда по уголовному делу, иные постановления суда по этому делу и постановления суда по делу об административном правонарушении обязательны для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях действий лица, в отношении которого они вынесены, по вопросам, имели ли место эти действия и совершены ли они данным лицом.

В п. 8 постановления Пленума Верховного Суда РФ от 19.12.2003 № 23 «О судебном решении» разъяснено, что в силу части 4 статьи 61 ГПК РФ вступивший в законную силу приговор суда по уголовному делу обязателен для суда, рассматривающего дело о гражданско-правовых последствиях деяний лица, в отношении которого вынесен приговор, лишь по вопросам о том, имели ли место эти действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом.

Исходя из этого суд, принимая решение по иску, вытекающему из уголовного дела, не вправе входить в обсуждение вины ответчика, а может разрешать вопрос лишь о размере возмещения.

В решении суда об удовлетворении иска, помимо ссылки на приговор по уголовному делу, следует также приводить имеющиеся в гражданском деле доказательства, обосновывающие размер присужденной суммы (например, учет имущественного положения ответчика или вины потерпевшего).

Судом установлено, что приговором (данные изъяты) от 05.02.2024, вступившим в законную силу 09.04.2024, ФИО1 осужден по ч. 1 ст. 111 УК РФ, за умышленное причинение тяжкого вреда здоровью опасного для жизни ФИО5 В связи с чем суд не входит в обсуждение вины ответчика, а лишь разрешает вопрос о том, имели ли место действия (бездействие) и совершены ли они данным лицом, о размере возмещения. Вопрос о возмещении суммы затраченной на лечение потерпевшего ФИО5, в связи с действиями ФИО1, предметом рассмотрения суда не был, между действиями ФИО1 и наступившими последствиями в виде причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшему ФИО7, имеется прямая причинная связь.

Поскольку приговором суда, вступившим в законную силу, ФИО1 признан виновным в совершении умышленного причинения тяжкого вреда здоровью потерпевшему ФИО5, опасного для жизни, то его действия состоят в причинно-следственной связи с действиями ФИО1 и последствиями, в виде причинения тяжких телесных повреждений потерпевшему ФИО5, который находился на стационарном лечении в период с 28.08.2023 по 21.09.2023 (24 дня) в нейрохирургическом отделении ОГАУЗ «Братская городская больница №».

В соответствии с п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 13.10.2020 № 23 «О практике рассмотрения судами гражданского иска по уголовному делу» имущественный вред, причиненный непосредственно преступлением, но выходящий за рамки предъявленного подсудимому обвинения (расходы потерпевшего на лечение в связи с повреждением здоровья; расходы на погребение, когда последствием преступления являлась смерть человека; расходы по ремонту поврежденного имущества при проникновении в жилище и др.), подлежит доказыванию гражданским истцом путем представления суду соответствующих документов (квитанций об оплате, кассовых и товарных чеков и т.д.).

Сумма, затраченная на стационарное лечение потерпевшего ФИО5, как следует из представленного расчета, составила 264 246,29 руб. Представленный истцом расчет исковых требований судом проверен, суд считает его верным, мотивированных возражений относительно расчета ответчиком не представлено.

Платежным поручением № от 17.10.2023 подтверждается факт оплаты АО «СК «СОГАЗ-Мед» средств ОМС, а именно окончательный расчет за сентябрь 2023 года за стационарное лечение ОГАУЗ «Братская городская больница №».

Анализируя представленные доказательства, а также факт причинения вреда здоровью потерпевшему ФИО5 противоправными виновными действиями ответчика ФИО1, фактически понесенные затраты на лечение потерпевшего ФИО5 в размере 264 246,29 руб., суд приходит к выводу, что требование АО «СК «СОГАЗ-Мед» к ФИО1 о возмещении ущерба в порядке регресса подлежат удовлетворению. С ФИО1 надлежит взыскать в пользу АО «СК «СОГАЗ-Мед» в порядке регресса сумму расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному лицу в размере 264 246,29 руб.

Учитывая, что истец в соответствии подп. 19 п. 1 ст. 333.36 Налогового кодекса Российской Федерации освобожден от уплаты государственной пошлины при подаче в суд искового заявления, суд считает необходимым взыскать с ответчика ФИО1 в доход бюджета государственную пошлину в размере 8 927 руб., рассчитанную в соответствии с п. 1 ч. 1 ст. 333.19 Налогового кодекса Российской Федерации: 264 246,29 руб. – 100 000 руб. = 164 246,29 руб. х 3% + 4000 руб. = 8 927 руб.

Руководствуясь ст.ст.194-199, 233-237 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации, суд,

РЕШИЛ:

Исковые требования акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» удовлетворить.

Взыскать с ФИО1, (дата) года рождения (ИНН (данные изъяты)) в пользу акционерного общества «Страховая компания «СОГАЗ-Мед» (ИНН (данные изъяты), ОГРН (данные изъяты)) сумму расходов, осуществленных на оплату медицинской помощи застрахованному, в размере 264 246,29 руб.

Взыскать с ФИО1, (дата) года рождения (ИНН (данные изъяты)) в доход бюджета государственную пошлину в размере 8 927 руб.

Ответчик вправе подать в Падунский районный суд г. Братска Иркутской области заявление об отмене этого решения суда в течение семи дней со дня вручения ему копии этого решения.

Ответчиком заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Иркутский областной суд через Падунский районный суд г. Братска Иркутской области в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении заявления об отмене этого решения суда.

Иными лицами, участвующими в деле, а также лицами, которые не были привлечены к участию в деле и вопрос о правах и об обязанностях которых был разрешен судом, заочное решение суда может быть обжаловано в апелляционном порядке в Иркутский областной суд через Падунский районный суд г. Братска Иркутской области в течение одного месяца по истечении срока подачи ответчиком заявления об отмене этого решения суда, а в случае, если такое заявление подано, - в течение одного месяца со дня вынесения определения суда об отказе в удовлетворении этого заявления.

Мотивированное заочное решение суда составлено 23 мая 2025 года.

(данные изъяты)

(данные изъяты)

Судья Ю.А. Шевченко