Решение по делу № 2-250/2022 от 26.12.2022 - о защите прав потребителя, взыскании денежных средств за некачественное оказание медицинских услуг.

Дело № 2-250/2022

23RS0037-01-2021-007972-14

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Г. Новороссийск 26 декабря 2022 года

Октябрьский районный суд г. Новороссийска Краснодарского края

в составе: председательствующего судьи Схудобеновой М.А.

представителя истца по доверенности ФИО1 ФИО13

представителя ответчика адвоката Дрегля ФИО14

при секретаре Персиной О.Т.

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению Цымбал ФИО15 к ООО Квалифицированная стоматология Аврора о защите прав потребителя, взыскании денежных средств за некачественное оказание медицинских услуг

УСТАНОВИЛ:

Цымбал ФИО16 обратилась в суд с иском к ООО Квалифицированная стоматология Аврора о защите прав потребителя, взыскании денежных средств за некачественное оказание медицинских услуг, морального вреда, указав в обоснование, что заключила с ответчиком договор на оказание платных стоматологических услуг, а именно дентальная имплантация с последующей установкой несъемного зубного протеза. Оплатила услуги в полном объеме, что чеком об оплате. Перед имплантацией ей была дана анкета для заполнения общих сведений о здоровье и пакет документов для заключения договора, включая акт приемки-сдачи выполненной услуги. При этом акт был предоставлен до выполнения услуги и являлся неотъемлемой частью для подписания до оказанной услуги. В процессе протезирования ей измерили давление, оно было 220/110 мм.рт.ст, при том, что является гипотоником, давление всегда было пониженное 90/60 мм.рт.ст и ниже, но врача это не остановило, он продолжил работу. Во время сверления дырок в челюсти испытала сильную острую боль в левой части головы, которая продолжалась длительное время, даже после завершения операции. Со стороны исполнителя услуги оказаны, но зубной протез не смогла носить, так как он сильно сдавливал ротовую полость, приносил невыносимые боли круглосуточно, в результате чего у истца постоянно стало повышаться артериальное давление до 200/120 мм.рт.ст, обострился колит, кровотечения из прямой кишки, так как приходилось пить обезболивающие препараты, был получен эмоциональный стресс, в результате чего протез пришлось снять. Но боль так и не прошла, кроме того лишилась чувствительности с левой стороны лица нижней трети. Данное обстоятельство подтверждается результатами компьютерною томографией проведенной в высокоточном центре рентген-диагностике Voxel. Обращалась для консультации в стоматологию «Космея» по месту жительства, где подтвердили, что у нее поврежден нерв и при установке протезов методом дентальной имплантацией, специалист должен четко определить точную картину. Далее, для более точной диагностики челюстно- лицевой системы назначают КТ челюсти, после которых специалист оценивает состояние костных структур, наличие скрытых воспалительных процессов. Со стороны клиники ООО «Квалифицированная стоматология Аврора» дентальная имплантация проводилась по ОПТГ (панорамному снимку), что не дает полной диагностики челюстно-лицевой системы. Во время имплантации был пробит нерв, в результате чего потеряла чувствительность с левой стороны нижней трети лица, о чем врач Ишханян ФИО17. подтвердил в своем электронном письме. В соответствии со ст. 7 Закона «О защите прав потребителя», потребитель имеет право на то, чтобы товар (работа, услуга) при обычных условиях его использования, хранения, транспортировки и утилизации был безопасен для жизни, здоровья потребителя, окружающей среды, а также не причинял вред имуществу потребителя. Требования, которые должны обеспечивать безопасность товара (работы, услуги) для жизни и здоровья потребителя, окружающей среды, а также предотвращение причинения вреда имуществу потребителя, являются обязательными и устанавливаются законом или в установленном им порядке. Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие необеспечения безопасности товара (работы), подлежит возмещению в соответствии со статьей 14 указанного выше закона. Согласно ст. 29 Закона о защите прав потребителя, Потребитель вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги) и потребовать полного возмещения убытков, если в установленный указанным договором срок недостатки выполненной работы (оказанной услуги) не устранены исполнителем. Потребитель также вправе отказаться от исполнения договора о выполнении работы (оказании услуги), если им обнаружены существенные недостатки выполненной работы (оказанной услуги) или иные существенные отступления от условий договора. В соответствии со ст. 15 ГК РФ, Лицо, право которого нарушено, может требовать полного возмещения причиненных ему убытков, если законом или договором не предусмотрено возмещение убытков в меньшем размере. Также согласно ст. 1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Ввиду того что врачом Ишханян ФИО18 проводившим дентальную имплантацию и установку протеза, не были соблюдены правила подготовки к протезированию, либо они соблюдены, но без должной оценки состояния полости рта и челюсти, ей был причинен вред здоровью, выраженный в повреждении нерва и потери чувствительности нижней трети лица с левой стороны и полным онемением.

В соответствии со ст. 14 Закона «О защите прав потребителя», вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков товара (работы, услуги), подлежит возмещению в полном объеме. Вред, причиненный вследствие недостатков работы или услуги, подлежит возмещению исполнителем.

Написала претензию с требованиями расторгнуть договор с ООО «Квалифицированная стоматология Аврора» и возвратить денежную сумму за установление имплантатов в размере 150000 рублей. То есть хотела решить проблему менее болезненно для меня, так как очень устала физически и психологически. Однако указанная организация свои врачебные ошибки признавать не хочет и не желает идти на компромисс. Из-за того, что врачом Ишханян ФИО19. услуга была оказана не качественно, испытывает постоянный дискомфорт, боли, нарушился сон, чувствительность до сих пор не восстановилась, из-за чего очень сильно переживает. Не может нормально принимать пищу из-за полного отсутствия зубов. Зубные протезы сможет только заказать через полгода-год, когда заживут раны и восстановится костная ткань. Свои переживания оценивает в размере 100 000 руб.

Свои обязательства по договору исполнила надлежащим образом, оплатив услугу в полном объёме. Все рекомендации и указания лечащего врача я выполняла своевременно и необходимым образом, так как была крайне заинтересована в результате операции. Таким образом, была оказана медицинская услуга ненадлежащего качества, выразившееся повреждением нерва, долгой острой выматывающей боли в нижней челюсти, в результате чего мне пришлось снять зубной протез и удалить имплантаты. На данный момент никто не дает гарантий, что нерв восстановится и сможет нормально вернуться к полноценной жизни.

Простит взыскать с ООО «Квалифицированная стоматология Аврора» денежные средства, оплаченные по договору в размере 150 000 руб., » денежные средства в размере 2900 руб. за исследование на томографе, компенсацию морального вреда в размере 100 000 руб., штраф в размере 50 % от присужденной судом суммы.

В судебное заседание истец не явились, направила в адрес суда ходатайство о рассмотрении дела в ее отсутствие, дело рассмотрено в отсутствие истца, согласно ст. 167 ГПК РФ.

Ходатайство представителя ответчика о рассмотрении дела с обязательной явкой истца оставлено без удовлетворения, поскольку нормы ГПК РФ не предусматривают такой обязанности и не предусмотрена принудительная явка сторон в суд.

Ходатайство представителя истца о привлечении третьим лицом Ишханяна ФИО20. и об отложении слушания по делу оставлено без удовлетворения, поскольку представитель не обосновал цели привлечения указанного лица к участию в деле. Так же оставлено без удовлетворения ходатайство Ишханяна ФИО21. об отложении слушания по делу ввиду его болезни, поскольку он стороной по делу не является, руководителем ответчика является иное лицо, Ишханян как учредитель ответчика правом на участие в деле, в отсутствие доверенности, правом не обладает, участие ответчика обеспечено представителем.

Представитель истца исковые требования поддержала, по основаниям изложенным в иске, в том числе с учетом выводов судебной экспертизы просила иск удовлетворить. Суду пояснила, что оплату за услугу в размере 150 000 рублей осуществляла дочь истца со своей кредитной карты, деньги брала в кредит в банке, сама же кредит и погашала.

Представитель ответчика просила в иске отказать, указав в возражение, что процедура установки имплантатов была соблюдена, сняты они были без медицинских показаний, а по желанию истца. До проведения установки имплантатов врач получил достаточный объем сведений о состоянии костной ткани на основании панорамного снимка. Работы выполнены Ишханяном ФИО22 являющимся ведущим специалистом в Краснодарском крае в указанной области. Истец не доказал соблюдение предписанных медицинских рекомендаций, так же при заполнении форм при заключении договора на оказание услуг не сообщил сведения о состоянии здоровья, наличия заболеваний. Заключение экспертизы полагает не достоверным доказательством, поскольку она выполнена в комиссионном порядке, а суд комиссионную экспертизу не назначал, экспертизу выполнял ФИО6 в клинике, являющейся конкурентом ответчика, экспертиза выполнена с пороками, что подтверждается рецензией, выполненной профессором Б-вым. Экспертища проведена без необходимого исследования, основана на КТ снимке не известного происхождения.

Выслушав доводы и возражения явившихся сторон, исследовав письменные доказательства в их совокупности, суд находит исковые требования подлежащими частичному удовлетворению по следующим основаниям.

Отношения медицинского учреждения с гражданином, получающим платную медицинскую услугу, регулируются Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года N 27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями», а также в части неурегулированной вышеуказанными нормативными актами - Законом о защите прав потребителей.

В соответствии с п. 21 ст. 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Как следует из содержания ст. ст. 10, 18 названного закона, закрепленное за каждым право на охрану здоровья обеспечивается, в том числе оказанием доступной и качественной медицинской помощи, при этом доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются, в частности, применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.

В силу ст. 37 Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее по тексту- Закон № 323-ФЗ) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации (п. 1).

В силу ст. 79 того же закона медицинские организации обязаны организовывать и осуществлять медицинскую деятельность в соответствии с законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, в том числе порядками оказания медицинской помощи, и на основе стандартов медицинской помощи, предоставлять пациентам достоверную информацию об оказываемой медицинской помощи, эффективности методов лечения, используемых лекарственных препаратах и о медицинских изделиях (п. п. 2, 6 п. 1).

Судом установлено, что 12.09.2021 г. между ООО «Квалифицированная стоматология Аврора» и Цымбал ФИО23. заключен договор на оказание платных медицинских услуг, согласно которому пациент приобретает у исполнителя и обязуется полностью оплатить следующие медицинские услуги: дентальную имплантацию с последующей установкой несъемной ортопедической конструкции из полимерных материалов на титановой основе, далее зубной протез, с опорой на дентальные имплантаты, по технологии немедленной нагрузки. Общая сумма стоимости услуг по договору составила 150 000 руб.

Из кассового чека от 12.09.2021 г. следует, что оплата произведена с кредитной карты № в ООО «Квалифицированная стоматология Аврора».

Как пояснила суду представитель истца кредитная карта принадлежит дочери истца, оплата ею произведена за счет ее личных кредитных средств.

Медицинские услуги были выполнены ООО «Квалифицированная стоматология Аврора» в полном объеме 12.09.2021 г. – установка внутрикостного дентального имплантата по системе ALL-on-4 MIS(НЧ).

Как следует из доводов сторон и плана лечения №№ от 27.09.2021 г., Цымбал ФИО24 произведено удаление дезинтегрированного имплантата в количестве 4 шт. стоимостью 14000 рублей, оплата не произведена.

Как указала в своей претензии Цымбал ФИО26 к ООО «Квалифицированная стоматология Аврора» от 27.09.2021 г. Цымбал ФИО25 указала не некачественную установку имплантатов, причинённый вред здоровью- потеря чувствительности с левой стороны нижней трети лица, обострение хронических заболеваний и требование о возмещении материального и морального вреда.

В порядке электронного документооборота дочь истца проинформировала врача о болях и онемении части лица матери, направила доступ к КТ диску, на что получила ответ об отсутствии нарушений.

Ответом от 7.10.2021 г. истцу было отказано в удовлетворении претензии.

09.10.2021 г. Цымбал ФИО27 была получена услуга в ООО Воксель-Новороссийск рентген-диагностические услуги в челюстно-лицевой области, 3Д КЛТК 6х8, с выдачей заказчику CD|DVD диска.

По ходатайству ответчика, определением суда от 16.12.2021 г. по делу была назначена судебная медицинская экспертиза, производство которой было поручено специалистам-экспертам ГБУЗ БСМЭ Министерства здравоохранения КК.

Материалы гражданского дела с имеющимися в деле копиями медицинских документов, были направлены для производства экспертизы.

Ввиду отставки судьи, назначившей экспертизу, с использованием программного изделия «Модуль автоматического распределения дел», дело было передано для рассмотрения судье Схудобеновой М.А. и с 5.04.2022 г. находится в ее производстве.

Доводы представителя ответчика о процессуальном нарушении ввиду отсутствия отдельного определения о принятии судьей Схубоденовой М.А. дела к своему производству, суд находит не состоятельным, поскольку дело находится в производстве Октябрьского районного суда г. Новороссийска, иск был принят к производству суда определением от 29.10.2021 г., нормами ГПК РФ не предусмотрено принятие отдельного определения о принятии к производству дела, поступившего судье в результате перераспределения, ввиду отставки судьи, принявшего его к производству.

По ходатайству экспертов, у сторон были запрошены дополнительные медицинские документы, касающиеся состояния здоровья Цымбал ФИО28., которые были получены судом, однако к моменту их направления дело было возвращено в суд без производства экспертизы ввиду не исполнения запроса экспертов и повторно направлено в экспертную организацию, с предоставленными сторонами медицинскими документами, в том числе СD диск выполненным ООО Воксель-Новороссийск. Вследствие чего доводы представителя ответчика о неизвестности происхождения указанного диска опровергаются материалами дела, в которых содержится заявление истца о предоставлении медицинских документов, в том числе и диска. Более того, на этапе оказания услуг у ответчика имелся доступ к информации на диске, которая была отправлена врачу в электронном виде, что повреждается его перепиской с дочерью истца.

Доводы представителя ответчика о том, что экспертиза проведена в ненадлежащей форме, поскольку судом комиссионная экспертиза не назначалась, суд находит не состоятельной, поскольку комиссионный характер экспертизы определяется судом либо руководителем экспертного учреждения, которому поручено производство судебной экспертизы.

Порядок проведения комиссионной судебной экспертизы не отличается от порядка проведения единоличной судебной экспертизы в рамках процесса и регулируется процессуальными нормами АПК, ГПК и УПК в зависимости от категории дела, а также общим федеральным законом (Федеральный закон от 31.05.2001 N 73-ФЗ (ред. от 08.03.2015) “О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации”). Комиссия экспертов самостоятельно согласует цели и последовательность, а так же объем производимых исследований, руководствуясь необходимостью решения поставленных перед комиссией вопросов. Результатом производства экспертизы комиссией экспертов является оформленное заключение комиссии экспертов. К данному заключению имеется ряд требований (ст. 25 Федерального Закона № 73-ФЗ от 31.05.2001 года):

-Время, место и основание производства судебной экспертизы

-Сведения о лице или органе, назначившем производство

-Сведения о судебно–экспертном учреждении и каждом эксперте в составе комиссии экспертов, назначенном на производство

-Вопросы, поставленные перед экспертной комиссией

-Перечислены материалы дела и объекты исследования

-Сведения о присутствовавших при производстве судебной экспертизы участниках процесса

-Содержание и результаты исследования, применяемые методы

-Оценка, обоснование и формулировка выводов по поставленным перед экспертом вопросам.

Предоставленное суду заключение эксперта 413/176/2022 г. выполненное комиссией экспертов ФИО2 ФИО29., Хатит ФИО30., ФИО3 ФИО31 ФЗ №73 от 31.05.2021 г. не противоречит.

Как следует из выводов комиссионной судебно-медицинской экспертизы 413/176/2022 г. от 31.10.2022 г. на основании изучения материалов гражданского дела №2-250/2022, медицинской документации на имя гр. Цымбал ФИО32, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, с учетов- результатов анализа ортопанторгамм, КТ- сканов и проведенного клинического осмотра, в ответ на поставленные в определении вопросы судебно-медицинская экспертная комиссия приходит к следующим выводам: ФИО4 ФИО34 обратилась за медицинской помощью в ООО «Квалифицированная стоматология Аврора» 02.09.2021 года с жалобами на отсутствие зубов, плохую фиксацию съемного протеза на нижней челюсти. Была осмотрена врачом-стоматологом Ишханян ФИО33. Отмечено наличие вторичной полной адентии на нижней челюсти, на верхней челюсти частичная адентия 1 класс по Кеннеди. 1.1 и 1.2 зубы под штампованными металлическими коронками с напылением. На верхней челюсти фиксирован акриловый съемный протез. На нижней челюсти выраженная атрофия альвеолярного отдела, 2 тип по Келлеру, имеется неудовлетворительная фиксация съемного протеза. Проведен анализ ортопантомограммы от 01.09.2021 - выявлена адентия и атрофия нижней челюсти. Какого-либо иного инструментального обследования не проводилось. По итогам осмотра и обследования установлен верный диагноз: «Вторичная полная адентия нижней челюсти. Критическая степень атрофии альвеолярного гребня. Вторичная частичная адентия, 1 класс Кеннеди». Официально оформленного плана лечения в медицинской карте нет. В целом же, исходя из последующих записей в медицинской карте, следует, что гр. Цымбал ФИО35. было запланировано и выполнено протезирование нижней челюсти с установкой 4 имплантатов и фиксация на них съемного зубного протеза.

В порядке оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Стоматология», утвержденному Приказом Министерства здравоохранения от 07.12.2011г. №н, не оговорены основные положения по методикам протезирования с использованием имплантатов, в том числе объемам необходимого обследования.

С учетом имевшейся у гр. Цымбал ФИО36. патологии (вторичная полная адентия нижней челюсти), лечение ее должно было проводится в соответствии с клиническими рекомендациями (протоколы лечения) при диагнозе полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), утвержденных Постановлением № Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года.

Полное отсутствие зубов и наличие выраженной степени атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти является абсолютным показанием для протезирования с использованием только имплантатов. Вопрос о необходимости проведения дентальной имплантации для дальнейшего ортопедического лечения определяет врач-стоматолог ортопед. Он направляет пациента на консультацию к врачу стоматологу-хирургу для определения возможности проведения имплантации.

В соответствии с клиническими рекомендациями (протоколами лечения) у пациентов, которым планируется ортопедическое лечение с использованием имплантатов, необходимо обязательно определить:

вестибуло-оральный размер (ширину) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти на трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;

вертикальный размер (высоту) альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти от уровня, на котором начинается его ширина, приемлемая для установки имплантата. до анатомического образования, ограничивающего уровень расположения имплантата полость носа, верхнечелюстной синус, канал нижней челюсти и ментальное отверстие:

в расстояние до верхнечелюстной пазухи и нижнечелюстного канала;

плотность костной ткани альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти трех уровнях: верхняя треть, середина и основание;

состояние слизистой оболочки рта в предполагаемом месте установки имплантата толщина по гребню альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти, высот: прикрепленной десны по вестибулярной и оральной поверхностям альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти.

Оптимальным и наиболее точным методом диагностики, позволяющим определять степень атрофии альвеолярного отростка (альвеолярной части) челюсти, плотность костной ткани области предполагаемого места установки имплантата, расстояния до важных анатомических структур, является компьютерная томография с 3-D моделированием.

Достаточный объём и плотность кости в зоне планируемой имплантации являются основополагающими и важными параметрами для достижения хорошей первичной стабилизации имплантата. Недостаточный объём и низкое качество кости в зоне предполагаемой операции являются основными лимитирующими факторами для установки имплантатов. Зачастую это связано с длительно существующими дефектами зубных рядов. В имплантологии большое внимание уделяется качеству кости, которое характеризуется архитектоникой костной ткани и соотношением кортикального и губчатого вещества. При установке дентального имплантата кортикальное вещество обеспечивает первичную стабилизацию и лучшую опору благодаря большей прочности. Однако, оно имеет меньшую площадью соприкосновения с поверхностью имплантата, чем губчатое вещество. Снижение вертикальной функциональной нагрузки уменьшает интенсивность обменных процессов костной ткани и её ремоделирование, в результате чего уменьшается количество активных остеобластов и увеличивается количество остеокластов, что приводит к физиологической резорбции (рассасыванию костной ткани). Параллельно с этим из-за рассасывания костных балок возникает снижение плотности трабекул, что приводит к изменению количественного соотношения губчатого и компактного вещества кости. Таким образом, уменьшение количества кости и снижение её качества, как правило, является противопоказанием для установки дентального имплантата без предшествующей костной пластики.

При установке имплантатов в нижней челюсти необходимо также учитывать расположение нижнечелюстной части тройничного нерва (нижнеальвеолярного, подбородочного, язычного проходящей в нижнечелюстном канале. С целью безопасного установки имплантата высота костной ткани над нижнечелюстным каналом должна быть не менее 10 мм.

При высоте костной ткани над нижнечелюстным каналом менее 10 мм имплантация может привести к повреждению ствола нижнего альвеолярного нерва. Чтобы установить имплантат в область расположения нижнечелюстного нерва, избегая осложнений, существует несколько методов:

установка имплантатов во фронтальном отделе;

введение имплантатов сбоку от нижнечелюстного канала;

перемещение (транспозиция) нижнего альвеолярного нерва;

наращивание высоты костной ткани нижней челюсти - костная пластика.

Установка имплантатов во фронтальном отделе применяется только при полностью беззубой челюсти с применением съемных протезов с фиксацией на имплантатах. Установить имплантаты в обход нижнечелюстного канала возможно в том случае, когда при помощи компьютерной томографии удается точно выявить расположение нижнечелюстного канала. Смещение нижнелуночкового нерва позволяет создать оптимальные условия для установки имплантатов и достичь высокого уровня развития имплантации зубов. Для наращивания высоты атрофированной нижней челюсти помимо костной пластики применяют методики направленной регенерации кости.

В данном случае обследование пациентки Цымбал ФИО37 было проведено в объеме недостаточном для объективного решения вопроса о возможности и этапности проведения дентальной имплантации. С учетом наличия длительно существующей полной адентии и выраженной атрофии альвеолярного отростка, проведение компьютерной томографии являлось обязательным. Анализ лишь ортопантомограммы не позволял сделать точные расчеты.

В ходе проведения осмотра гр. Цымбал ФИО38. 12.09.2021 врачом-стоматологом указано, что анатомические ориентиры хорошо визуализированы, в боковых отделах высота альвеолярного гребня 3-6 мм на протяжении справа и слева. Ментальные отверстия симметричны, с дистальной пролонгацией. Высота до ментальных отверстий 7-8 мм. Ретроспективно, в ходе изучения представленных КТ-сканов от 09.10.2021 года, экспертной комиссией установлено наличие выраженной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, высота кости до уровня ментальных отверстий справа и слева 4,5 мм (см. приложение к «Заключению эксперта», 3-D реконструкции №4), то есть меньше заявленных по данным меддокументации. Кроме того имелось значительное преобладание толщины губчатой ткани над компактным веществом и снижение ее плотностных характеристик за счет костной резорбции. Все это ставило под сомнение успех остеоинтеграции имплантатов и создавало высокий риск повреждения нижнего альвеолярного нерва. Так как обследование не было проведено в должном объеме, все эти факторы не были учтены при планировании этапов дентальной имплантации.

Согласно протоколу операции от 12.09.2021 года гр. Цымбал ФИО39. под местным инфильтрационной анестезией произведен разрез слизистой альвеолярного отростка нижней челюсти, скелетирована кость, с помощью фрез (дриллинг с охлаждением) сформирован- шахты в костной ткани в позиции 4.4-4.1-3.2-3.5. По стандартному протоколу ALL-IN установлены 4 имплантата MIS М4 размерами 4,2x13-3,75x11,5-3,75x11,5-4,2x13 мч дистальные под углом 35 градусов (по шаблону Paolo-malo). Трансферы связаны, снят оттиск открытой ложкой с помощью А-силикона. Снят оттиск с антагонистов на верхней челюсти (фиксированный раннее съемный протез) альгинатной массой. Изготовлен прикусной валик, проведена регистрация прикуса. В полости рта на имплантаты зафиксированы заживляющие колпачки.

В ходе изучения представленных КТ-сканов от 09.10.2021 года, экспертной комиссией ретроспективно установлено наличие выраженной атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти, высота кости до уровня ментальных отверстий справа и слева 4,5 мм. Кроме того имелось значительное преобладание толщины губчатой ткани над компактным веществом и снижение ее плотностных характеристик за счет костной резорбции. Все это ставило сомнение успех остеоинтеграции имплантатов и создавало высокий риск повреждения нижнего альвеолярного нерва. В связи с этим методика проведения имплантации без предшествующей костной пластики была выбрана в данном случае неверно, в нарушении действующих клинических рекомендаций (протоколов лечения).

Кроме того при изучении представленных КТ-сканов, а также ортопантомограммы от 27.09.2021, экспертной комиссией установлено:

на нижней челюсти визуализируются 5 фрезевых каналов в позициях 31,32,35,- (см. приложение к «Заключению эксперта», КТ 3-D реконструкция схема №1 и схема №6), что превышает количество указанное в протоколе операции;

за исключением фрезевого канала в позиции 35, остальные каналы, ориентированы толще кости в направлении спереди назад, носят сквозной характер, с поврежден кортикальной пластинки внутренней поверхности тела нижней челюсти приложение к «Заключению эксперта», КТ 3-D реконструкции схемы №2,3);

канал от фрезевого отверстия в позиции 35 ориентирован в толще кости в направлении сверху вниз, несколько сзади наперед, под острым углом близким к 45°, проникает в нижнечелюстной канал (см. приложение к «Заключению эксперта», КТ реконструкция схема №5).

Большее количество и ориентация фрезевых каналов, множественные повреждения кортикальной пластинки на внутренней поверхности нижней челюсти, указывают на имевшие место технические трудности и неудачные попытки при постановке имплантатов, вероятнее всего связанные со снижением плотностных характеристик губчатого вещества кости.

Данные изменения еще раз подтверждают, что методика имплантации без проведения предшествующей костной пластики была выбрана неверно.

После установки имплантатов и съемного протеза у гр. Цымбал ФИО40. на протяжении относительно длительного времени (в течение 2-х недель) сохранялись выраженные болевые ощущения в области нижней челюсти. На 4 сутки 16.09.2021 при осмотре в ГП №1 г. Новороссийска отмечены жалобы на припухлость щеки, повышение температуры до 38°С, боли в области послеоперационной раны. 19.09.2021 на приеме в ООО «Квалифицированная стоматология АВРОРА» зафиксированы жалобы на боли в области операции, наличие крови в кале, повышенное давление, колющие швы во рту, отек и онемение лица. При осмотре нарушений чувствительности в зоне иннервации п. mentalis не выявлено. Спустя 2 недели 27.09.2021 жалобы прежние. Врачом-стоматологом отмечено, что объективных данных за наличие нейропатии нижнего альвеолярного нерва не выявлено. В этот же день проведено удаление имплантатов по желанию пациентки. 06.10.2021 Цымбал ФИО42. вновь обратилась к врачу-стоматологу ГП №1 г. Новороссийска. Сохранялись жалобы на незначительную боль в области нижней челюсти и онемение. При осмотре слизистая гиперемирована с вестибулярной стороны в области фронтальных зубов, пальпация этой области болезненная, имплантаты отсутствуют. Более обращений по данным медицинской документации не было.

В рамках настоящей экспертизы 04.10.2022 был проведен клинический осмотр гр. Цымбал ФИО41.. Имеются жалобы на онемение области подбородка, нижней губы, щёчной области слева, неудовлетворительную фиксацию съемного протеза на нижней челюсти. Онемение указанных областей, со слов, появилось после установки имплантатов на нижней челюсти в 2021 году. Болевые ощущения постепенно через две недели стихли, онемение сохраняется по сей день. Объективно: конфигурация лица не изменена, рот открывается в полном объеме. Отмечаются явления парестезии (онемения) нижней губы, подбородка и щёчной области слева. Также имеется нарушение мимических движений при открывании рта слева (западение нижней губы слева). Слизистая полости рта без патологических изменений. Частичная адентия верхней челюсти, 12, 11 зубы покрыты металлическими коронками, фиксирован частично-съемный протез. Полная адентия нижней челюсти, полный съемный протез не фиксируется в результате полной атрофии альвеолярного отростка.

С учетом имевшейся в постимплантационном периоде клинической картины, данных локального статуса, результатов клинического осмотра и анализа представленных КТ-сканов, экспертная комиссия приходит к выводу, что относительно длительно сохранявшийся у Цымбал ФИО43 болевой синдром был связан напрямую с техническими нарушениями при установке имплантатов, в ходе которой имела место множественная перфорация компактной| костной пластинки внутренней поверхности нижней челюсти. Имевшее место онемение в области нижней губы, подбородка и щёчной области слева, которое сохраняется и на сегодняшний момент, является результатом повреждения левого нижнего альвеолярного нерва.

В ряде случаев после установки имплантатов у пациентов на протяжении некоторого времени могут наблюдаться явления парестезии (патологические ощущения кожи в виде покалывания, жжения, онемения), обусловленные особенностями раннего постоперациого периода, которые постепенно исчезают. В случае длительно сохраняющегося онемении области нижней челюсти, подбородка, нижней губы, в первую очередь необходимо исключить повреждение нерва. Повреждение нижнего альвеолярного нерва в ряде случаев может быть отнесено к осложнениям дентальной имплантации (индивидуальные анатомические особенности строения и залегания нерва), однако преимущественно является следствием недостаточной предоперационной диагностики, неверного планирования или/и низкой квалификации врача-стоматолога.

В данном случае, с учетом результатов анализа КТ, экспертная комиссия приходит к выводу, что повреждение нижнего альвеолярного нерва у гр. Цымбал ФИО44. было обусловлено напрямую, то есть состоит в прямой причинно-следственной связи с допущенными нарушениями: отсутствием проведения необходимой инструментальной (КТ) диагностик как следствие неверной оценки анатомических ориентиров и ошибочного выбора тактики проведения дентальной имплантации без предшествующей костной пластики, при имевшейся критической атрофии альвеолярного отростка нижней челюсти и костной резорбции губчатого вещества.

Согласно данным медицинской документации демонтаж имплантатов у гр. Цымбал ФИО46. был проведен по настоянию пациентки, предъявлявшей жалобы на сохранявшиеся в области операции, отек и онемение лица, наличие крови в кале, повышенное артериальное давление. Длительно сохраняющийся болевой синдром, явления онемения или парестезии могут являться показаниями к удалению имплантатов, однако итоговое решение должно приниматься только после дополнительного инструментального обследования | компьютерной томографии). В данном случае какого-либо обследования проведено не было, демонтаж выполнен только по настоянию пациентки, не обладавшей специальными познаниями в области стоматологии и находящейся в стрессовом состоянии. В целом же, с учетом того что по данным КТ причиной онемения являлся имплантат в крайней левой позиции, а также принимая во внимание наличие неправильно установленных остальных имплантатов с множественной перфорацией внутренней поверхности нижней челюсти, имелись показания к их полному удалению.

В представленной медицинской документации отсутствуют объективные данные подтверждающие наличие обострения у гр. Цымбал ФИО45 после установки имплантатов хронического колита и развитие кровотечения из прямой кишки. Сведения об этом приведены только с ее слов, соответствующих заключений узких клинических специалистов (хирурга, колопроктолога) не имеется. В силу этого установить наличие и характер причинно- следственной связи между допущенными нарушениями в оказании медицинской помощи и последствиями в виде обострения колита и кровотечений из прямой кишки, если таковые имели место, не представляется возможным. В целом же необходимо отметить, что длительный прием пациенткой обезболивающих препаратов, в том числе нестероидных противовоспалительных средств, мог спровоцировать обострение заболеваний желудочно-кишечного тракта.

Экспертиза проведена с соблюдением требований ГПК РФ, Федерального закона "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" от 31.05.2001 N 73-ФЗ и у суда нет оснований сомневаться в законности ее выводов.

Суд критически относится к предоставленной представителем ответчика рецензии № АТЭ -23/12/22-3 от 25.12.2022 г. выполненной профессором ФИО47. Б-вым АНО Теория Экспертов, поскольку им не был исследован весь объем документов, в том числе осмотр Цымбал ФИО52 несущественные возможные нарушения по порядку оформления заключения эксперта, основанием к тому, что бы поставить его под сомнение не являются, как и не имеется оснований для вызова в суд для допроса эксперта Хатит ФИО48., о чем заявил представитель ответчика и назначения по делу повторной судебной медицинской экспертизы, вследствие чего в удовлетворении указанных ходатайств представителю ответчика отказано.

Суд, с учетом анализа вышеуказанного заключения содержащего выводы о наличии недостатков оказания медицинской помощи и имеющихся в материалах дела медицинских документов, касающихся состояния здоровья Цымбал ФИО49. пришел к выводу, что услуги по установке внутрикостного дентального имплантата по системе ALL-on-4 MIS(НЧ) Цымбал ФИО51. были выполнены с нарушением клинических рекомендаций (протоколов лечения) при диагнозе полное отсутствие зубов (полная вторичная адентия, потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления или локализованного пародонтита), утвержденных Постановлением №15 Совета Ассоциации общественных объединений «Стоматологическая Ассоциация России» от 30 сентября 2014 года и в отсутствие надлежащей диагностики неудовлетворительного состояния альвеолярного отростка нижней челюсти, костной резорбции и расположения альвеолярного нерва, привели к необходимости их демонтажа и образования негативных последствий для здоровья Цымбал ФИО50. в виде онемения в области нижней губы, подбородка и щечной области слева, которое сохраняется по настоящее время и является результатом повреждения нижнего альвеолярного нерва.

Доводы представителя ответчика о том, что истцом не были соблюдены рекомендации врача после установки имплантатов, суд находит не состоятельным, поскольку доказательствами не подтверждены, а рекомендации стоматолога по посещению психиатра, противоречат Закону РФ от 02.07.1992 N 3185-1 (ред. от 30.12.2021) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" о добровольности оказания таковой.

Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине (п. 2 ст. 1064 ГК РФ).

Вина и причинная связь являются самостоятельными условиями гражданско-правовой ответственности. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя (ст. 1079,ст. 1095 ГК РФ).

Согласно п.1 ст.401 ГК РФ лицо признается невиновным, если при той степени заботливости и осмотрительности, какая от него требовалась по характеру обязательства и условиям оборота, оно приняло все меры для надлежащего исполнения обязательства.

Недостатки оказания медицинской помощи являются основанием для взыскания уплаченной стоимости услуг в 150 000 рублей, однако, поскольку оплату услуг истец не осуществлял, отсутствуют основания для взыскания в пользу истца указанной суммы.

Право на жизнь и охрану здоровья относится к числу общепризнанных, основных, неотчуждаемых прав и свобод человека, подлежащих государственной защите; Российская Федерация является социальным государством, политика которого направлена на создание условий, обеспечивающих достойную жизнь человека (статьи 2 и 7, часть 1 статьи 20, статья 41 Конституции Российской Федерации).

В развитие положений Конституции Российской Федерации приняты соответствующие законодательные акты, направленные на защиту здоровья граждан и возмещение им вреда, причиненного увечьем или иным повреждением здоровья. Общие положения, регламентирующие условия, порядок, размер возмещения вреда, причиненного жизни или здоровью гражданина, содержатся в Гражданском кодексе Российской Федерации (глава 59). В соответствии со ст.150 Гражданского кодекса Российской Федерации жизнь, здоровье принадлежат гражданину от рождения, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом, являются нематериальными благами, защищаются в соответствии с законом в случаях и в порядке, им предусмотренным. В силу ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинен моральный вред действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда принимается во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства, степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями лица, которому причинен вред. Из искового заявления, пояснений представителей сторон, материалов дела и предоставленных медицинских документов Цымбал ФИО53 следует, что в ходе выполнения в ООО Квалифицированная стоматология Аврора 12.09.2021 г. по установке внутрикостного дентального имплантата по системе ALL-on-4 MIS(НЧ) Цымбал ФИО55 получила повреждение нижнего альвеолярного нерва слева.

Доводы ответчика об отсутствии вины медицинского учреждения в причинении вреда пациенту Цымбал ФИО56 в ходе выполнения 12.09.2021 г. медицинской операции опровергаются выводами экспертного заключения 413/176/2022 г. от 31.10.2022 г. где эксперты, после проведенного анализа медицинских документов, материалов дела, с учетом клинического осмотра Цымбал ФИО57. сделали вывод, что повреждение нижнего альвеолярного нерва слева у Цымбал ФИО54. явился результатом неполной диагностики, нарушением выбранной тактики установки имплантатов.

Доводы истца о наличии обострений хронических заболеваний не нашли своего подтверждения в судебном заседании.

При определении размера денежной компенсации морального вреда судом учитывается, что ООО Квалифицированная стоматология Аврора приняла меры для минимизации осложнений путем демонтажа установленных имплантатов.

Кроме того судом учитывается, что до обращения в медицинскую клинику у истца уже отсутствовали нижний ряд зубов, поэтому утверждения о том, что манипуляции привели к отсутствию зубов и сложностям с приемом пищи, не состоятельны.

До проведения установки имплантатов истица была ознакомлена с ходом и последствиями услуги, уведомлена о возможных осложнениях и рисках при ее проведении, и согласилась на ее проведение.

С учетом характера причиненных истцу физических и нравственных страданий, требований разумности и справедливости, конкретных обстоятельств причинения вреда здоровью, степени тяжести причиненных истцу нравственных и физических страданий, а также с учетом того, что размер компенсации морального вреда не поддается точному денежному подсчету и взыскивается с целью смягчения эмоционально - психологического состояния лица, которому он причинен, суд определяет размер компенсации морального вреда причиненного истцу в сумме двадцати тысяч рублей.

Основания для взыскания в пользу истца стоимости исследования на томографе в размере 2900 рублей нет, поскольку суду не предоставлены оригиналы платежных документов и договоров на оказание услуг.

В силу разъяснений Верховного Суда Российской Федерации, содержащихся в п. 46 Постановления N 17, при удовлетворении судом требований потребителя в связи с нарушением его прав, установленных Законом о защите прав потребителей, которые не были удовлетворены в добровольном порядке изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером), суд взыскивает с ответчика в пользу потребителя штраф независимо от того, заявлялось ли такое требование суду (п. 6 ст. 13 Закона).

Следовательно с ответчика в пользу истца подлежит взысканию штраф в размере 10000 рублей (20000*50%).

На основании ст. 103, 98 ГПК РФ с ответчика в доход государства подлежит взысканию госпошлина в размере 300 рублей, пропорционально удовлетворенной части иска, от уплаты которой был освобожден истце при обращении в суд.

Руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ,

РЕШИЛ:

Иск удовлетворить частично.

Взыскать с ООО Квалифицированная стоматология Аврора ( ИНН №) в пользу Цымбал ФИО58 компенсацию морального вреда 20 000 рублей, штраф 10 000рублей, а всего 30 000 рублей.

В остальной части иска- отказать.

Взыскать с ООО Квалифицированная стоматология Аврора госпошлину в доход государства 300 рублей.

Решение может быть обжаловано в Краснодарский краевой суд через Октябрьский районный суд г. Новороссийска в течение месяца с момента изготовления мотивированного решения.

Председательствующий: М.А. Схудобенова

Мотивированное решение изготовлено 30.12..2022 г.