Дело №

УИД:55RS0№-49

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

Кировский районный суд <адрес>

в составе председательствующего судьи Крутиковой А.А.

при секретаре судебного заседания ФИО4,

помощнике судьи ФИО3,

с участием старшего помощника прокурора Кировского АО <адрес> ФИО16,

рассмотрев «28» октября 2022 года в открытом судебном заседании в <адрес> гражданское дело по иску ФИО1 к ФИО2 о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратилась в суд с иском к ФИО2 о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов.

В обоснование указала, что с ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в <адрес> ДД.ММ.ГГГГ доставлена в плановом порядке для оперативного вмешательства в <адрес> при поступлении у нее было диагностировано: АМК перименопаузального периода по типу метроррагии, несостоятельность мышц тазового дна, опущение матки и стенок влагалища, гиперплазия эндометрия?, киста левого яичника.

При проведении оперативного планового вмешательства ДД.ММ.ГГГГ из-за -недооценки возможных осложнений и ненадлежащих диагностических мероприятий (нет данных УЗИ гинекологического, где было бы отмечено состояние, размеры матки непосредственно перед операцией, на УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ, нет данных про миому и увеличение за счет нее матки), что повлияло на дальнейшую тактику ведения операции - только при проведении оперативного вмешательства выяснилось, что невозможно вывести тело матки в рану (причина широкое основание и малая подвижность органа - матки). В результате чего возникла необходимость внепланового разреза в области прямокишечного маточного углубления. В результате манипуляций была перфорирована стенка прямой кишки размером до 2 см. и возникла необходимость экстренного ушивания прямой кишки, также из-за невозможности выведения матки в рану возникла необходимость во вскрытии брюшной стенки для удаления тела матки.

Медицинскими работниками ФИО2 была допущена перфорация стенки прямой кишки, что квалифицируется как причинение тяжкого вреда здоровью по признаку опасности для жизни в соответствии с пунктом ДД.ММ.ГГГГ медицинских критериев (рана стенки влагалища или прямой кишки, или промежности, проникающая в полость и (или) клетчатку Малого таза) согласно приказа Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека». При выписке ДД.ММ.ГГГГ ей был поставлен диагноз:

несостоятельность мышц тазового дна, неполное выпадение матки, опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле, гипертрофия шейки натки, миома матки, двусторонние новообразования яичников, перфорация прямой кишки.

Полагает, что, в ходе лечения в <адрес> она приобрела новые ранее отсутствующие у нее заболевания - гипертрофия шейки матки, миома матки, двусторонние новообразования яичников, а также получила повреждения в виде перфорации прямой кишки. Это являлось результатом того, что при подготовке к операции ДД.ММ.ГГГГ медицинскими работниками ФИО2 не было учтено наличие в анамнезе увеличенной матки за счет имеющейся миомы (в карте больной отсутствуют предоперационные результаты УЗИ).

Изложенное подтверждается заключением специалистов <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ.

Также, согласно экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской помощи), подготовленного <данные изъяты>» ДД.ММ.ГГГГ, по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в <адрес> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, было выявлено, что в диагнозе были допущены ошибки, а именно, диагноз при поступлении выставлен не полностью, при описании генитального осмотра врачом описывается нормальное состояние тела матки, хотя фактически оно увеличено до 8-9 недель беременности за счет миомы матки, которая до операции не диагностирована.

Недооценка состояния (генитального осмотра при поступлении - подвижность органа, его размеры) не позволили медицинскому персоналу выбрать правильную тактику оперативного лечения, в результате чего произошло ранение прямой кишки, что и способствовало удлинению сроков лечения.

Согласно экспертного заключения (протокола оценки качества медицинской (помощи), подготовленного <данные изъяты> ДД.ММ.ГГГГ, по результатам проведения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной в <адрес> с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, было выявлено, что в карте стационарного больного № в выписке не указан объем итеративного вмешательства. В медицинской документации в листе хирургических операций в наименовании операции неполно указан объем оперативного вмешательства.

В первичной документации одновременно назначено 9 препаратов ДД.ММ.ГГГГ.

Заключение эксперта качества медицинской помощи: 4.3 Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях порядке. Код дефекта 4.3

Одним из последствий перфорации стенки прямой кишки в оперативного вмешательства ДД.ММ.ГГГГ стало возникновение дополнительного заболевания - ректовагинального свища, из-за чего она вынуждена была проводить многочисленные диагностические мероприятия, лечения, дополнительное оперативное вмешательство (ДД.ММ.ГГГГ) и последующие восстановительные процедуры.

Просила взыскать с ФИО2.» компенсацию морального вреда в сумме 2500000 руб., расходы по подготовке заключения специалистов в размере 30000 руб., расходы по оплате госпошлины в размере 300 руб.

Протокольным определением суда от ДД.ММ.ГГГГ к участию в деле в качестве третьих лиц, не заявляющих самостоятельных требований относительно предмета спора, привлечены ФИО8, ФИО13

Истец ФИО1 в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом, по причине плохого самочувствия, просила рассмотреть дело в свое отсутствие.

Представитель истца ФИО5, действующий на основании доверенности, исковые требования поддержал, просил удовлетворить. Факт повреждения прямой кишки не отрицался ни ответчиком, ни третьими лицами, которые проводили операцию. Ответчиком не оспорены протоколы оценки качества оказания медицинской помощи ООО «АльфаСтрахование-ОМС». Полагает, что появление ректовагинального свища связано именно с проведенной операцией, не опровергнут вывод досудебного исследования о причинении здоровью истца тяжкого вреда.

Представитель ответчика ФИО2» ФИО9, действующая на основании доверенности, возражала против удовлетворения исковых требований по основаниям, изложенным в отзыве на исковое заявление.

Согласно возражениям на исковое заявление ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была доставлена по СМП в <адрес> с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. Диагноз: АМК перименопаузального периода по типу менометроррагии. Несостоятельность мышц тазового дна, неполное опущение матки и стенок влагалища. ДД.ММ.ГГГГ была проведена операция. Диагноз: АМК перименопаузального периода по типу менометроррагии. Гиперплазия эндометрия. Киста левого яичника. Несостоятельность мышц тазового дна, ощущение матки и стенок влагалища. Состояние удовлетворительное, переведена в палату, выписана ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ поступила в <адрес> в плановом порядке в гинекологическое отделение для проведения оперативного лечения в объеме влагалищной экстирпации матки, пластики стенок влагалища. Показания: несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки. Опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле. Гипертрофия шейки матки. ДД.ММ.ГГГГ в ходе проведения операции при вскрытии тазовой клетчатки вскрылся просвет прямой кишки длиной до 2 см. Перфорация сразу диагностирована. В операционную приглашен з/о колопроктологии ФИО13, произведено послойное ушивание стенки кишки и влагалища (прямая кишка дренирована трубкой и тампоном с мазью левомиколь). Макропрепарат: тело матки с придатками отправлено на гистологическое исследование. Диагноз после операции: несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки. Опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле. Гипертрофия шейки матки. Миома шейки матки. Двусторонние новообразования яичников. Перфорация стенки прямой кишки. Необходимо отметить, что при вскрытии тазовой клетчатки вскрылся просвет прямой кишки длиной до 2 см, то есть данный просвет существовал и до проведения оперативного вмешательства. При длительно существующем, хроническом воспалении нередко возникают свищи. По мере развития воспалительного процесса и повреждения тканей в области около прямо кишечного пространства возникает свищевой ход, канал который заканчивается выводными отверстиями со стороны прямой кишки. Это и есть свищ прямой кишки. Самостоятельно такие хронические свищи обычно не закрываются, необходимо радикальное хирургическое лечение с полным иссечением пораженных тканей. Не согласились с выводами заключения специалистов № «<данные изъяты>» от ДД.ММ.ГГГГ (том 1, л.д.244-247).

Представитель третьего лица, не заявляющего самостоятельных требований относительно предмета спора ФИО2 в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом, причину неявки не сообщил. В судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ представитель третьего лица ФИО2 ФИО15, действующая на основании доверенности, возражала против удовлетворения исковых требований в полном объеме.

Третье лицо ФИО8 в судебных заседаниях ДД.ММ.ГГГГ, ДД.ММ.ГГГГ возражал против удовлетворения исковых требований в полном объеме. Пояснил, что истец поступила первый раз ДД.ММ.ГГГГ с маточным кровотечением. У нее была миома, которая требовала оперативного лечения. Второй раз она поступила ДД.ММ.ГГГГ, проведена операция по удалению матки. Перед операцией истец дала согласие на проведение хирургического вмешательства, была уведомлена о всех возможных осложнениях. Операция была проведена ДД.ММ.ГГГГ. Во время операции возникли технические сложности, так как у истца была гипертрофия шейки матки, широкое основание. Пришлось перейти на открытую операцию и удалить матку через брюшную полость. У истца была воспалена прямая кишка и имелись спайки, что в последующем и привело к образованию свища.

Представитель третьего лица ФИО2 в судебное заседание не явился, извещен надлежащим образом, причину неявки не сообщил. ДД.ММ.ГГГГ от <адрес> поступил отзыв на исковое заявление, согласно которого ФИО2 полагало возможным удовлетворить исковые требования в полном объеме. На основании обращения ФИО5, действующего на основании доверенности в интересах ФИО1 филиал организовал проведение экспертизы качества медицинской помощи, оказанной ФИО1 в <адрес> Выявлены дефекты по профилю «Акушерство и гинекология»- несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи; отсутствие в первичной документации информативного и добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства и ( или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством РФ случаях; по профилю «Колопроктология выявлен дефект оформления медицинской документации. Все акты и экспертные заключения подписаны руководителем медицинской организации без возражений.

Третье лицо ФИО13 в судебное заседание не явился, о времени и месте слушания дела извещен надлежащим образом, причину неявки не сообщил, в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ возражал против удовлетворения исковых требований.

Выслушав пояснения участников процесса, допросив эксперта ФИО11, изучив материалы дела, медицинскую документацию ФИО1, заключение прокурора, полагавшего исковые требования подлежащими частичному удовлетворению, суд приходит к следующим выводам.

В соответствии со статьей 2 Конституции Российской Федерации человек, его права и свободы являются высшей ценностью. Признание, соблюдение и защита прав и свобод человека и гражданина - обязанность государства.

К числу основных прав человека Конституцией Российской Федерации отнесено право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений (часть 1 статьи 41 Конституции РФ).

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от ДД.ММ.ГГГГ № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (пункты 1, 2, 5 - 7 статьи 4).

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Каждый имеет право на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также на получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования (части 1, 2 статьи 19 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Согласно медицинской документации, представленной в материалы дела, ФИО1 наблюдалась с несостоятельностью мышц тазового дна и миомой матки с ДД.ММ.ГГГГ, что следует из медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях <адрес> №; с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ находилась на лечении в <адрес> согласно медицинской карте стационарного больного №, диагноз: АМК перименопаузального периода по типу метроррагии, несостоятельность мышц тазового дна. Неполное ощущение маток и стенок влагалища. Соп: артериальная гипертензия 2, риск 3. Дисциркуляторная энфефалопатия 1 <адрес> дисметалболиченская. Синусовая тахикрадия ХСН 1. ФК 1. Хроническая анемия легкой степени. ДУЗ, Клинический эутиреоз. ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 была выполнена операция в объеме: Кульдоцентез. Раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала.». Во время данной госпитализации по поводу опущения тазовых органов гр. ФИО1 было рекомендовано оперативное вмешательство в плановом порядке в объеме - влагалищная экстирпация матки с пластикой стенок влагалища. Обследована по МЭС. ДД.ММ.ГГГГ осмотрена заведующим отделением ФИО8, ДД.ММ.ГГГГ пациентка выписана в удовлетворительном состоянии. Рекомендовано: продолжить лечение в женской консультации, половой покой 3 недели, УЗИ контроль через 1 месяц, аскорутин по 1 табл. 2 раза в день 14 дней, метронидазол 250 мг. 3 раза в день 5 дней, экстракт водяного перца по 30 капель 3 раза в день 7 дней, контроль артериального давления, наблюдение у терапевта по месту жительства, обратиться за результатом гистологии через 10 дней, дальнейшая тактика после получения результатов гистологии – оперативное лечение в плановом порядке (влагалищная экстрипация матки с пластиковой стенок влагалища). Во время данной госпитализации по поводу опущения тазовых органов ФИО1 было рекомендовано оперативное вмешательство в плановом порядке в объеме - влагалищная экстирпация матки с пластикой стенок влагалища.

С ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, согласно медицинской карте стационарного больного №, ФИО1 поступила в <адрес> ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом: несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки. Опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле. Гипертрофия шейки матки. Миома матки. Двусторонние новообразования яичников. Перфорация прямой кишки. Было проведено предоперационное обследование - общие анализы крови и мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма; исследование на степень чистоты: цитологическое исследование; исследование к возбудителю сифилиса, гепатитов. ВИЧ - инфекции; электрокардиограмма; дуплексное санирование сосудов (артерии и вен) нижних конечностей; ЭХО - кардиография; ультразвуковое исследование органов брюшной полости. ДД.ММ.ГГГГ была выполнена операция: «Передняя кольпорафия. Нижне-срединное чревосечение с обходом пупка слева. Тотальная гистерэктомия с придатками. Ушивание стенки прямой кишки. Дренирование малого таза и прямой кишки». Обследована по МЭС. Диагноз выставлен на основании жалоб, анамнеза, осмотра, обследования УЗИ. Осмотрена заведующим отделением ФИО8 ДД.ММ.ГГГГ выписана под наблюдение гинеколога ЖК.

Так уже в ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась в <адрес>, которое в свою очередь равило ее в <адрес> обоснование направляется - реждение прямой кишки.

ДД.ММ.ГГГГ истец была осмотрена колопроктологом ФИО2 ей был поставлен диагноз - хронический геморрой 1 степени. На ректоманоскопии от. ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 был диагностирован ректовагинальный свищ, и она направлена к проктологу в ОКБ.

ДД.ММ.ГГГГ истец была на осмотре у врача - проктолога ФИО2 с жалобами на выделение промывных вод из влагалища. Анамнез заболевания: ДД.ММ.ГГГГ оперирована в <адрес> Выполнена передняя кольпорафия. Тотальная гистерэктомномия с придатками. Ушивание стенки прямой кишки. После операции диагностирован ректовагинальный свищ - РРС в <адрес> от ДД.ММ.ГГГГ на. 5см. На момент осмотра на передней стенке свищ 3 см. Осмотрена з.о. ФИО14 в ДД.ММ.ГГГГ Проведена беседа, разъяснены все возможные способы оперативного лечения (с возможным выведением петлевой колостомы). Рекомендован осмотр в динамике через 1-2 месяца. Была выписана на ирригоскопию в ДД.ММ.ГГГГ. Стала ставить клизмы, отметила отхождение промывных вод через влагалище в незначительном количестве. На фоне проводимого лечения положительная динамика, количество отделяемого уменьшилось».

По результатам ректороманоскопии: на 15 см в начале по передней стенке определяется втяжение, свищевое отверстие до 2-3 мм.

Клинический диагноз: основное заболевание - ректовагинальный свищ. Рекомендации: показаний к оперативному лечению на момент осмотра нет. Наблюдение в динамике. Контроль, продолжить ранее назначенное лечение спринцевевания, свечи).

ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась в <адрес>, основное заболевание - послеоперационный спайки влагалища. Ректовагинальный свищ. Хр.цистит, обострение? Сопутствующее. АГ 2 риск 3, ХСН 1. ФК 2. По результатам посещения истица была направлена на госпитализацию в гинекологическое отделение ОКБ.

ДД.ММ.ГГГГ истец поступила в плановом порядке для оперативного лечения в <адрес>, основной диагноз - Ректовагинальный свищ. Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 2, риск 2. ХСН 1. ФК 2. Хронический цистит, вне обострения.

ДД.ММ.ГГГГ в плановом порядке истец было проведено оперативное лечение - Лапароскопия. Иссечение влагалищно- прямокишечного свища. Ушивание стенок прямой кишки. Ушивание стенки влагалища. Дренирование брюшной полости.

ДД.ММ.ГГГГ истец была выписана из <адрес> с выздоровлением в удовлетворительном состоянии под наблюдение ЖК.

ДД.ММ.ГГГГ истец вновь поступила в <адрес> с подозрением на отхождение газов из влагалища для дообследования и дальнейшего лечения, основной диагноз - ректовагинальный свищ. Сопутствующие заболевание: Артериальная гипертензия 2 риск 2. ХСН 1. ФК 2. Хронический цистит, вне обострения. Истцу проведено консервативное лечение после операции (очистительные клизмы, санация влагалища, противовоспалительная терапия ректального).

ДД.ММ.ГГГГ. она была выписана домой с выздоровлением в удовлетворительном состоянии под наблюдение ЖК.

ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась в <адрес> на консультацию врача - гинеколога, основной диагноз - несостоятельность мышц тазового l Осложнение основного заболевания - опущение передней стенки влагалища с жированием пистоле. Сопутствующее заболевание: Спаечный процесс органов малого L Вагинит? Хронический колит неуточненный. Спаечная болезнь брюшной полости Артериальная гипертензия 2 риск 3. ХСН 1. ФК 2. Хронический цистит, вне обострения состояние послеоперационного лечения (иссечение ректовагинального свища -01.20).

ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась в <адрес> на консультацию врача- проктолога, по результатам приема у которого ей рекомендована ректороманоскопия в ОКБ.

ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась в <адрес> на консультацию врача -уролога, основное заболевание - Цистоле. Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение передней стенки влагалища. Сопутствующие заболевания- хронический цистит, вне обострения. Артериальная гипертензия 2, риск 3. ХСН 1. ФК 2. Вагинит?

В тот же день истец обратилась в <адрес> на консультацию врача -гинеколога, основное заболевание - несостоятельность мышц тазового дна. Осложнение основного заболевания - опущение передней стенки влагалища с формированием пистоле. Сопутствующие заболевания- Хронический цистит, вне обострения. Артериальная гипертензия 2, риск 3. ХСН 1. ФК 2. Вагинит?

В тот же день истец обратилась в <адрес> на консультацию врача - терапевта, основное заболевание - хронический колит неуточненный. [Спаечная болезнь брюшной полости? Сопутствующие заболевания - артериальная гиипертензия 2 риск 3. ХСН 1. ФК 2. Хронический цистит, вне обострения. (Несостоятельность мышц тазового дна. Опущение передней стенки влагалища с формированием пистоле. Состояние после оперативного лечения (иссечение ректовагинального свища (01.20).

ДД.ММ.ГГГГ истец по ранее выданному направлению обратилась в <адрес> на консультацию врача - колопроктолога, основной диагноз - состояние после лапароскопического разобщения ректовагинально свища. Хронический болевой синдром. При этом согласно лабораторных исследований на момент осмотра свищевых отверстия не визуализировались.

ДД.ММ.ГГГГ снова обратилась в <адрес> на консультацию гинеколога, основное заболевание - опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле (ревидив). Сопутствующие заболеванию - Спаечный процесс органов малого таза. Синдром хронической тазовой боли. Вагинит (санирован). Хронический колит неуточненный.. Спаечная болезнь брюшной полости. Хронический цистит, вне обострения. Состояние после оперативного лечения - иссечение ректовагинального свища (января 2020г.).

На основании договора об оказании экспертных услуг б/н от ДД.ММ.ГГГГ между <данные изъяты> (исполнитель) в лице директора ФИО6 и ФИО5 (заказчик) было подготовлено заключение специалистов № от ДД.ММ.ГГГГ по представленным документам.

Согласно выводов заключения специалистов <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ следует, что при подготовке к операции ДД.ММ.ГГГГ не было учтено наличие в анамнезе у ФИО1 увеличенной матки за счет имеющейся миомы. В материалах отсутствуют предоперационные результаты УЗИ. При проведении оперативного планового вмешательства ДД.ММ.ГГГГ из-за недооценки возможных осложнений и ненадлежащих диагностических мероприятий, нет данных УЗИ гинекологического, где было бы отмечено состояние, размеры матки непосредственно перед операцией, на УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ нет данных про миому и увеличение за счет нее матки, что повлияло на дальнейшую тактику ведения операции – только при проведении оперативного вмешательства выяснилось, что невозможно вывести тело матки в рану (причина – широкое основание и малая подвижность органа - матки). В результате возникла необходимость внепланового разреза в области прямокишечного маточного углубления. В результате манипуляций была перфорирована стенка прямой кишки, размером до 2 см. Возникла необходимость экстренного ушивания прямой кишки. Также из-за невозможности выведения матки в рану возникла необходимость во вскрытии брюшной стенки для удаления тела матки. В результате невыполнения клинических рекомендаций по диагностике и лечению взрослых больных, а именно пункта 5: недопустимо выполнение оперативных вмешательств без тщательного объективного обследования пациентки, возникла необходимость дополнительных внеплановых оперативных вмешательств (ушивание стенки прямой кишки). Ненадлежащее выполнение диагностических мероприятий, в дальнейшем при проведении оперативного вмешательства, привело к ухудшению состояния здоровья пациентки. Перфорация стенки прямой кишки, необходимость ее ушивания в дальнейшем привело к образованию на этом месте ректовагинального свища. В дальнейшем ДД.ММ.ГГГГ возникла необходимость дополнительного оперативного вмешательства для устранения образовавшегося ректовагинального свища. ДД.ММ.ГГГГ из-за недооценки возможных осложнений и ненадлежащих диагностических мероприятий была перфорирована стенка прямой кишки. Данное повреждение (перфорация стенки прямой кишки) квалифицируется как тяжкий вред здоровью по признаку опасности для жизни в соответствии с пунктом ДД.ММ.ГГГГ медицинских критериев, установленных приказом МЗ и СР России от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда причиненного здоровью человека», что соответствует составу преступления статьи 118 УК РФ (том 3, л.д. 1-34).

Врачами экспертами <данные изъяты> установлено, что в карте стационарного больного № при описании генитального статуса ДД.ММ.ГГГГ не описано полное состояние матки (ее подвижность, размеры) имеется расхождение при описании генитального статуса от ДД.ММ.ГГГГ и операционной находки от ДД.ММ.ГГГГ ( широкое основание, ограничение в подвижности, увеличение размера до 8-9 недель беременности). К тому же, в информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство отсутствуют данные о возможности расширения объема oпepaции в случае возникновения осложнения. Дежурным врачом при осмотре пациентки ДД.ММ.ГГГГ не описывается в дневниковых записях состояния дренажной трубки и отделяемого по ней. В дневниковой записи от ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 30 минут перевод из операционной в палату интенсивной терапии осуществляется единолично врачом в нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от 10.05.2017№н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». В протоколе операции не указано, какие швы наложены на кожу, и соответственно, в дневниковых записях отсутствует информация об их снятии. Диагноз при поступлении выставлен не полностью, при описании генитального осмотра врачом описывается нормальное состояние тела матки, хотя фактически оно увеличено до 8-9 недель беременности за счет матки, которая до операции не диагностирована.

В нарушение Приказа Министерства здравоохранения РФ от ДД.ММ.ГГГГ 1175н «Об утверждении порядка назначения и выписывания лекарственных препаратов, а также форм рецептурных бланков лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения» одновременно назначено более 5 ( 9 препаратов) без согласования с заведующим или ответственным дежурным в; либо другим лицом, уполномоченным главным врачом учреждения.

Недооценка состояния (генитального осмотра при поступлении- подвижность органа, его размеры) не позволили медицинскому персоналу выбрать правильную тактику оперативного лечения, в результате чего произошло ранение прямой кишки. Что и способствовало удлинению сроков лечения. Однако бдительность и грамотность медицинского персонала своевременно распознало негативное последствие, которое устранено своевременно и не привело к инвалидизации пациента.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи: приведших к ухудшению состояния застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечена оформленного в установленном порядке);

Выявлены дефекты по профилю «Акушерство и гинекология»- несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи: приведшие к ухудшению здоровья застрахованного лица либо создавшее риск прогрессирования имеющегося состояния здоровья, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (код дефекта 3.2.3. Приложении № Приказ ДД.ММ.ГГГГ N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» действовавшего в период оказания медицинской помощи ФИО1; отсутствие в первичной документации информированного добровольце застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в ус законодательством Российской Федерации случаях, (код дефекта 4.3. Приложении ФФОМС от ДД.ММ.ГГГГ N 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля, объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по о медицинскому страхованию»действовавшего в период оказания медицине ФИО1); по профилю «Колопроктология» выявлен дефект оформления документации (код дефекта 4.2. Приложении № Приказ ФФОМС от ДД.ММ.ГГГГ утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (действовавшего в период оказания медицинской помощи ФИО1). (том 1, л.д.69-70). Указанные обстоятельства (качественное оказание медицинской помощи в полном объеме) являются юридически значимыми для разрешения настоящего дела.

Согласно пунктам 1, 2 статьи 1064 Гражданского кодекса РФ, определяющей общие основания гражданско-правовой ответственности за причинение вреда, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда», суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя.

Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 Гражданского кодекса РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 Гражданского кодекса Российской Федерации презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Таким образом, для привлечения к ответственности в виде компенсации морального вреда юридически значимыми и подлежащими доказыванию являются обстоятельства, связанные с тем, что потерпевший перенес физические или нравственные страдания в связи с посягательством причинителя вреда на принадлежащие ему нематериальные блага, при этом на причинителе вреда лежит бремя доказывания правомерности его поведения, а также отсутствия его вины, то есть установленная законом презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик.

В соответствии с частями 2, 5 статьи 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» лечащий врач организует своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента, предоставляет информацию о состоянии его здоровья, по требованию пациента или его законного представителя приглашает для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созывает консилиум врачей для целей, установленных частью 4 статьи 47 названного федерального закона (донорство органов и тканей человека и их трансплантация (пересадка)). Лечащий врач устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента.

С учетом изложенного на ответчике лежала обязанность доказать, что сотрудниками медицинского учреждения были предприняты все необходимые и возможные меры, в том числе предусмотренные стандартами оказания медицинской помощи, для своевременного и квалифицированного обследования пациента до проведения оперативного вмешательства, определению и установлению симптомов имевшегося у ФИО1 заболевания, правильно ли были организованы обследование пациента и лечебный процесс.

Частью 1 статьи 12 Гражданского процессуального кодекса РФ установлено, что правосудие по гражданским делам осуществляется на основе состязательности и равноправия сторон. Суд, сохраняя независимость, объективность и беспристрастность, осуществляет руководство процессом, разъясняет лицам, участвующим в деле, их права и обязанности, предупреждает о последствиях совершения или несовершения процессуальных действий, оказывает лицам, участвующим в деле, содействие в реализации их прав, создает условия для всестороннего и полного исследования доказательств, установления фактических обстоятельств и правильного применения законодательства при рассмотрении и разрешении гражданских дел (часть 2 статьи 12 ГПК РФ).Согласно части 1 статьи 55 ГПК РФ доказательствами по делу являются полученные в предусмотренном законом порядке сведения о фактах, на основе которых суд устанавливает наличие или отсутствие обстоятельств, обосновывающих требования и возражения сторон, а также иных обстоятельств, имеющих значение для правильного рассмотрения и разрешения дела.

Эти сведения могут быть получены из объяснений сторон и третьих лиц, показаний свидетелей, письменных и вещественных доказательств, аудио- и видеозаписей, заключений экспертов.

В соответствии с частью 1 статьи 67 ГПК РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств.

Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы (ч. 2 ст. 67 ГПК РФ).

Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в их совокупности (ч. 3 ст. 67 ГПК РФ).

Не согласившись с заключением <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ и заключением <данные изъяты> представитель ответчика ФИО2 ФИО9, действующая на основании доверенности, ходатайствовала о назначении по делу судебной медицинской экспертизы, просила поручить ее проведение <адрес>

По смыслу ч. 1 ст. 79 ГПК РФ, основаниями для назначения судебной экспертизы является возникновение в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла.

Согласно ч. 2 ст. 87 ГПК РФ в связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам.

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ судом назначена судебно-медицинская экспертиза, производство которой поручено <данные изъяты>

Определением суда от ДД.ММ.ГГГГ для производства экспертизы по настоящему гражданскому делу в состав экспертной комиссии включены специалисты клинического профиля, не работающие в <адрес>

Из заключения комиссии <данные изъяты>»№ ДД.ММ.ГГГГ, что экспертной комиссией были проанализированы медицинские данные, касающиеся эпизодов обращенияФИО1за медицинской помощью.

Согласно клиническим рекомендациям «Выпадение женских половых органов», 2021 г., пролапс (опущение) тазовых органов - это патологический процесс, при котором происходит опущение тазового дна и одного или нескольких органов малого таза.

Данный процесс может развиваться вследствие множества факторов: генетический фактор, множественные осложненные вагинальные роды, дисплазия соединительной ткани, избыточная масса тела/ожирение, курение, повышение внутрибрюшного давления, кашель, дефицит эстрогенов.

По классификации ФИО10 пролапс тазовых органов различают по степеням: 1 степень - выпадение стенки влагалища доходят до входа во влагалище, наблюдается опущение матки; 2 степень (неполное выпадение матки) - шейка матки выходит за пределы половой щели, тело матки располагается выше нее; 3 степень (полное выпадение) - вся матка находится ниже половой щели. Клинически опущение тазовых органов сопровождается местными симптомами (дискомфорт, боль, ощущение инородного тела), симптомами со стороны мочевыделительной системы и пищеварительного тракта, сексуальной дисфункцией. Выраженность симптомов зависит от вида и стадии процесса.

Единственным эффективным методом лечения опущения гениталий и несостоятельности мышц тазового дна является хирургический. Оперативное лечение подразделяется на несколько групп: 1 группа - операции, направленные на укрепление тазового дна; 2 группа - операции с применением укорочения и укрепления круглых связок матки и фиксации матки с помощью связок; 3 группа - операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки за счет сшивания их между собой; 4 группа - операции с так называемой жесткой фиксацией выпавших органов к стенкам таза (костям таза). 5 группа - операции с использованием аллопластических материалов (сетки) для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации; 6 группа - к радикальным способам хирургического лечения выпадения внутренних половых органов относится влагалищная экстирпация матки с одновременной передней кольпорафией и кольпореринеолеваторопластикой. Во время операций возможны осложнения - повреждения окружающих органов (мочевой пузырь, прямая кишка) и кровотечение; после операции - спаечный процесс, эрозии, боли, нарушение мочеиспускания и моторной функции прямой кишки.

По поводу ректовагинальных свищей следует пояснить следующее. По происхождению различают свищи: I. посттравматические: 1. послеродовые 2. послеоперационные: а) низкие резекции прямой кишки (с аппаратными анастомозами и без межкишечных соустий); б) операции по поводу геморроя (степплерные резекции и др. операции по поводу тазового пролапса (STARR и др.): дренирование абсцессов малого таза; 3. ранения инородными предметами и половые девиации. II. перианальные проявления заболеваний кишечника (язвенный колит). III. воспалительные (парапроктиты, бартолиниты) IV. опухолевые V. постлучевые VI. ишемические {локальная ишемия, вызванная применением ректальных суппозиториев с сосудосуживающими препаратами, нестероидных противовоспалительных препаратов и др.). По уровню расположения свищевого отверстия в кишке выделяют свищи: I. высокие (свищевое отверстие располагается выше зубчатой линии в прямой кишке. II. низкие (свищевое отверстие располагается в анальном канале до и на уровне зубчатой линии).

В последнее время значительно возросло число послеоперационных ректовагинальных свищей, что связано с увеличением количества пластических оперативных вмешательств на органах малого таза, широким внедрением степлерных технологий во время операций на органах таза, активным применением синтетических имплантов и их фиксацией в зоне ректовагинальной перегородки (Browning. А. Characteristics, management, and outcomes of repair of rectovaginal fistula among 1100 consecutive cases of female genital tract fistula in Ethiopia I A. Browning, S. Whiteside Int. J. Gynaecol. Obstet. 2015; Devakumar, H. Transvaginal repair of Complex Rectovaginal Fistulas Using the Porcine Urinary Bladder Matrix as an Augmenting Graft I H. Devakumar. N. Chandrasekaran. A. Alas, L. Martin // Female Pelvic. Med. Reconstr. Surg. - 2017). Так среди вмешательств, после выполнения которых происходит формирование ректовагинального свища можно выделить: заднюю кольпотомию, кольпоперионеолеваторопластику, сакровагинопексию, гистерэктомию, пластические операции по поводу ректоцеле с использованием синтетических имплантов, оперативные вмешательства по поводу ретроцервикального эндометриоза, формирование степлерных анастомозов, степлерные слизисто-подслизистые резекции и др. (Berger, К. Repair of a recun-ent rectovaginal fistula with a biological graft / K. Berger, K. J. Faro, S. Faro // Int. Urogynecol. J. - 2015; Choi, J. M. Complex rectovaginal fistulas after pelvic organ prolapse repair with synthetic mesh: a multidisciplinary approach to evaluation and management I J. M. Choi, V. Nguyen, R. Khavari, K. Reeves // Female Pelvic. Med. Reconstr. Surg. - 2012).

К основным клиническим симптомам ректовагинальных свищей относят выделение кишечных компонентов (кала, газов, слизи) через влагалище, при низких свищах возможно наличие наружного свищевого отверстия на коже промежности либо в преддверии влагалища, дискомфорт, боли в области заднего прохода. При наличии обострения гнойновоспалительного процесса в параректальной клетчатке возможно появление общих воспалительных симптомов, таких как повышение температуры тела, лихорадка. При любых ректовагинальных свищах обследование больного необходимо дополнять проктографией, эндоректальной ультрасонографией, для определения уровня локализации свищевого отверстия в прямой кишке, оценки расположения гнойных полостей. Оперативное лечение ректовагинальных свищей зависит от их локализации, происхождения, рецидивирования и т.п.

Согласно медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях № <адрес> ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ г.р., наблюдалась с несостоятельностью мышц тазового дна и миомой матки с ДД.ММ.ГГГГ. Согласно медицинской карты № стационарного больного ФИО2 с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ пациентка находилась на лечении в гинекологическом отделении, где у нее были установлены следующие заболевания: аномальное маточное кровотечение применопаузального периода, несостоятельность мыши тазового дна, опущение матки и стенок влагалища; гиперплазия эндометрия: киста левого яичника. ДД.ММ.ГГГГ пациентке была выполнена операция в объеме: Кульдоцентез. Раздельное выскабливание полости матки и цервикального канала.». Во время данной госпитализации по поводу опущения тазовых органов ФИО1 было рекомендовано оперативное вмешательство в плановом порядке в объеме - влагалищная экстирпация матки с пластикой стенок влагалища.

Согласно медицинской карты № стационарного больного ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 поступила для проведения ей плановой операции. Перечень предоперационных обследования (общие анализы крови и мочи; биохимический анализ крови; коагулограмма; исследование на степень чистоты: цитологическое исследование; исследование к возбудителю сифилиса, гепатитов. ВИЧ - инфекции; электрокардиограмма; дуплексное санирование сосудов (артерии и вен) нижних конечностей; ЭХО - кардиография; ультразвуковое исследование органов брюшной полости) соответствовал Федеральным клиническим рекомендациям Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и разделу Б Приложения 20 (предоперационная подготовка больных с гинекологическими заболеваниями) приказа М3 РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Он был выполнен амбулаторно. Амбулаторно и в стационаре перед операцией ДД.ММ.ГГГГ ультразвуковое исследование органов малого таза гр. ФИО1 выполнено не было, что вполне допустимо - согласно вышеуказанного приказа, ультразвуковое исследование органов малого таза выполняется 1 раз в год, далее - по показаниям. Последнее ультразвуковое исследование органов малого таза было выполнено пациентке ДД.ММ.ГГГГ, во время предыдущей госпитализации в ФИО2 При этом размеры тела матки составляли 65x45x62мм, миомы стенок матки установлено не было, была обнаружена киста левого яичника.

ДД.ММ.ГГГГ была выполнена операция: «Передняя кольпорафия. Нижне-срединное чревосечение с обходом пупка слева. Тотальная гистерэктомия с придатками. Ушивание стенки прямой кишки. Дренирование малого таза и прямой кишки».

Согласно клиническим рекомендациям «Выпадение женских половых органов», у женщин с маточно-вагинальным пролапсом операцией выбора в 82 % случаев является удаление матки вагинальным доступом с последующей коррекцией сводов влагалища. Одним из распространенных способов фиксации влагалища для профилактики либо устранения пролапса сводов влагалища после удаления матки является кульдопластика (укрепление заднего свода влагалища) по McCall, Halban, Мошковичу. При этом комплекс крестцово-маточных и кардинальных связок подшивается к задней поверхности брюшины и достигается закрытие позадиматочного пространства. Вагинальный доступ для удаления матки осуществляется путем передней кольпотомии. Показанием к передней кольпотомии является опущение передней стенки влагалища («цистоцеле») и мочевого пузыря.

При попытке врача гинеколога ФИО2 вывести матку ФИО1 во время операции ДД.ММ.ГГГГ через разрез на передней стенке влагалища отмечены широкое основание матки и малая подвижность органа. Интраоперационно принято решение перейти на заднюю кольпотомию (разрез по задней стенки влагалища). Техника операции была соблюдена - перед разрезом на задней стенке влагалища была выполнена инфильтрация раствором Новокаина, что служит гидропрепаровокой для уменьшения травматизации соседних органов. Затем был произведен хирургический разрез в области задней стенки влагалища. При этом была повреждена стенка прямой кишки на участке 2см. Повреждение кишки ушито врачом колопроктологом, прямая кишка была дренирована трубкой и тампоном, что при соответствующей подготовке кишечника является адекватной тактикой. Осуществлен кольца слева. В полости малого таза было обнаружено тело матки, увеличенное до 9-8 недель, левый яичник с кистой размерами 4x4см, спайки в области правой маточной трубы. Позднее, при изучении операционного материала врачом патологоанатомом ФИО2 было установлено - матка с миомой и полипом в теле с размерами 12,5x7,5x6см, также были обнаружены кисты шейки матки и фолликулярная киста левого яичника.

Эти находки не соответствовали данным последнего ультразвукового исследования органов пациентки от ДД.ММ.ГГГГ. Следует отметить, что ультразвуковое исследование образований органов малого таза является вспомогательным методом и не является 100% информативным в виду ограниченной возможности ультразвукового луча и датчика, ограничения доступа к визуализируемым органам, возникновения возможных механических неполадок, артефактов ограничения и затруднения визуализациии, плохой подготовки пациенток к исследованию. Сам вид исследования является субъективным и во многом зависит от опыта работы врача ультразвуковой диагностики, медицинского оборудования и т.<адрес> оценить размеры органов малого таза возможно только во время операции и при последующем патологоанатомическом исследовании операционного материала.

Матка с придатками и маточными трубами во время операции ДД.ММ.ГГГГ были удалены. Передняя брюшная стенка была ушита послойно наглухо с дренированием малого таза слева трубкой. Послеоперационный диагноз был сформирован следующим образом «Несостоятельность мышц тазового дна. Неполное выпадение матки. Опущение передней стенки влагалища с формированием цистоцеле. Гипертрофия шейки матки. Миома матки. Двусторонние новообразования яичников. Перфорация стенки прямой кишки». Ранний послеоперационный период протекал гладко. Пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии с рекомендациями.

Таким образом, предоперационное обследование ФИО1 было выполнено согласно Федеральным клиническим рекомендациям Общероссийской общественной организации «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и разделу Б Приложения 20 (предоперационная подготовка больных с гинекологическими заболеваниями) приказа М3 РФ от ДД.ММ.ГГГГ №н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Оперативное лечение осуществлялось пациентке по показаниям и без нарушения техники проведения операции. Для профилактики осложнений (повреждение прямой кишки) во время задней кольпотомии врачами гинекологами манипуляции (гидропрепаровка) предприняты были. Однако в данном клиническом случае имели место анатомические особенности (стенка влагалища в норме толщиной 0,3см и с возрастом она истончается; сокращение с возрастом расстояния между влагалищем и прямой кишкой; наличие спаечного процесса в малом тазу), что при технически верно выполненной операции способствовало повреждению прямой кишки. Это осложнение было своевременно распознано и устранено. Поэтому данное повреждение прямой кишки не подлежит квалификации вреда здоровью (согласно п. 24 «Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», утвержденных приказом М3 и СР РФ от 24.04.2008г. №н).

Во время операции «Передняя кольпорафия Нижне-срединное чревосечение с обходом пупка слева. Тотальная гистерэктомия с придатками. Ушивание стенки прямой кишки. Дренирование малого таза и прямой кишки» ДД.ММ.ГГГГ у ФИО1 имело место интраоперационное осложнение - повреждение стенки прямой кишки.

Исходя из жалоб и клиническо-лабораторной картины пациентки на этапе ФИО2 с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ манифестированния (клинического проявления) ректовагинального свища не было. Ректовагинальный свнш был достоверно диагностирован ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> во время проведения ректороманоскопии.

Согласно предоставленной медицинской документации, ректовагинальный свищ был диагностирован у ФИО1 во время проведения ректороманоскопии в <адрес> ДД.ММ.ГГГГ, т.е. через ДД.ММ.ГГГГ после операции «Передняя кольпорафия. Нижне-срединное чревосечение с обходом пупка слева. Тотальная гистерэктомия с придатками. Ушивание стенки прямой кишки. Дренирование малого таза и прямой кишки». В данный период формулировка несостоятельности швов области повреждения стенки прямой кишки является некорректной, т.к. формулировка несостоятельности (недостаточности) швов применяется в хирургии при возникновении данного осложнения в раннем послеоперационном периоде (10-14 суток после операции). Наиболее вероятные сроки развития несостоятельности швов - с 5 по 12 сутки после операции. Возникают они в этот период при резком повышении внутрикишечного давления во время первого акта дефекации. Развитие несостоятельности швов на прямой кишке в послеоперационном периоде привело бы к развитию перитонита или абсцесса малого таза с соответствующей им клинико-лабораторной картиной, чего у ФИО1 отмечено не было - по данным дневниковых записей лечащих врачей медицинской карты № стационарного больного <адрес>, с ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ) у пациентки ежедневно стул был самостоятельным, оформленным; выделения из влагалища первоначально сукровичные, на момент выписки выделения - скудные, светлые. Эпизодов значимого повышения температуры тела в медицинской карте не зафиксировано. В общем анализе крови повышения уровня лейкоцитов с ДД.ММ.ГГГГ не было. Следовательно, несостоятельности швов области повреждения стенки прямой кишки в раннем послеоперационном периоде у гр. ФИО1 не было.

Одной из причин приобретенных ректовагинальных свищей являются воспалительные заболевания малого таза, в том числе - и воспалительные заболевания кишечника. При опущении и выпадении внутренних половых органов наблюдается различное сочетание инволютивных, атрофических и воспалительных изменений стенок влагалища, выраженность которых зависит от возраста пациенток, длительности и стадии заболевания.

Начинающаяся в перименопаузе эстрогенная недостаточность, возрастные изменения структур мышечной и соединительной ткани, нарушение микроциркуляции влагалища и иммунодефицитные состояния в постменопаузе значительно ухудшают репаративные процессы и могут привести к образованию спаек между стенкой прямой кишки и стенкой влагалища с формированием ректовагинального свища.

У ФИО1 имелись хронические заболевания толстого кишечника (спастический колит, илеит, доллихосигма), заболевания мочевыделительной системы (хронический цистит), до операции ДД.ММ.ГГГГ - заболевания половой системы (лейомиома матки, эндоцервицит. фолликулярные кисты яичников). Все это способствовало образованию спаек в малом тазу, в.т.ч.- и между стенкой прямой кишки и стенкой влагалища с формированием ректовагинального свища.

Как уже было указано выше, у ФИО1 имелись хронические заболевания толстого кишечника (спастический колит, илеит, доллихосигма), заболевания мочевыделительной системы (хронический цистит), до операции ДД.ММ.ГГГГ - заболевания половой системы (лейомиома матки, эндоцервицит, фолликулярные кисты левого яичника). Это вызвало развитие спаечного процесса в малом тазу еще до операции ДД.ММ.ГГГГ - в протоколе операции указано наличие спаек возле правой маточной трубы.

Высокие (на высоте 10 см. от ануса) прямокишечно-влагалищные свищи образуются на ДД.ММ.ГГГГ после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишке. С учетом развития ректовагинаного свища у пациентки через длительное время (около ДД.ММ.ГГГГ) после оперативного вмешательства, появления свища связано с воспалительным процессом в малом тазу у больной. Само выполненное по показаниям и без нарушений техники оперативное вмешательство лишь усугубило течение уже имевшегося до этого спаечного процесса в малом тазу.

При пересмотре гистологического архива операционного материала ФИО1 от ДД.ММ.ГГГГ были сделаны следующие выводы: признаки лейомимы матки. Железистый полип эндометрия. Признаки хронического цервицита с наличием ретенционных кист. В яичнике признаки фолликулярной кисты.

Допрошенная в судебном заседании ДД.ММ.ГГГГ эксперт <данные изъяты> - ФИО11, входящая в состав судебно-медицинской комиссии экспертов, составивших заключение № от ДД.ММ.ГГГГ, суду пояснила, что при проведении операции ДД.ММ.ГГГГ медицинским персоналом были предприняты попытки избежать перфорации прямой кишки, но в связи с выявленными в ходе операции патологическими особенностями матки (ее увеличенный размер, малая подвижность), этого сделать не удалось. Относительно непроведения УЗИ матки непосредственно перед операцией, указала, что на момент проведения операции у ФИО1 имелось действующее УЗИ датированное октябрем 2017 года, с учетом того, что срок действия УЗИ 1 год, дополнительного исследования не требовалось. Также отметила, что сам по себе вид ультразвукового исследования не гарантирует полной достоверности, точность составляет около 95%. Относительно доводов истца о том, что ректовагинальный свищ явился последствием проведенной ДД.ММ.ГГГГ операции, указала, что свищ образовался не в месте пореза прямой кишки, не связан с оперативным вмешательством, поскольку образовался спустя длительное время после операции в ДД.ММ.ГГГГ. Кроме того, еще задолго до операции у истца имел место спаечный процесс, операция усугубила течение данного заболевания.

Участвующими в деле лицами выводы судебно-медицинской экспертизы не опровергнуты, ходатайств о назначении по делу повторной, дополнительной экспертизы не заявлено.

Заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами (ст.67, ч.3 ст.86 ГПК РФ). Оценка судом заключения должна быть полно отражена в решении. При этом суду следует указывать, на чем основаны выводы эксперта, приняты ли им во внимание все материалы, представленные на экспертизу, и сделан ли им соответствующий анализ (пункт 7 постановления Пленума Верховного Суда РФ от ДД.ММ.ГГГГ № «О судебном решении»).

Из приведенных норм процессуального закона и разъяснений Пленума Верховного Суда РФ по их применению следует, что заключение эксперта является одним из доказательств по делу, которое должно оцениваться судом не произвольно, а в совокупности и во взаимной связи с другими доказательствами и в системе действующих положений закона.

Выводы судебных экспертов являются достоверными и обоснованными, сделаны на основе полного и всестороннего исследования, тщательного анализа всех собранных по делу доказательств. Каких-либо оснований сомневаться в объективности анализа и оценки результатов исследования, достоверности и правильности выводов экспертов не имеется. Заключение судебной экспертизы содержит ответы на все поставленные вопросы, выводы экспертов научно обоснованы. Экспертами исследована вся медицинская документация ФИО1, мотивировано проведен ее подробный анализ.

Вместе с тем, с выводом, содержащимся в заключении специалистов <данные изъяты> № от ДД.ММ.ГГГГ о причинении ФИО1 тяжкого вреда при проведении операции, суд не может согласиться

Специалисты <данные изъяты> не предупреждались об уголовной ответственности. Также, данное заключение сделано специалистами, не обладающими познаниями в области гинекологии и проктологии. Представленные к заключению специалистов документы на имя ФИО7 свидетельствуют о том, что она имеет высшее образование по специальности «Педиатрия», диплом о профессиональной переподготовки по специальности «Терапия», свидетельство о повышении квалификации по специальности «Профпотология», действующий сертификат специалиста по специальности «Терапия». Представленные к заключению специалистов документы на имя ФИО12 свидетельствуют о том, что у него имеется диплом о высшем образовании по специальности «Лечебное дело», сертификат специалиста по специальности «Судебно-медицинская экспертиза» от ДД.ММ.ГГГГ №, выданный государственным бюджетным учреждением высшего профессионального образования «Омский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения РФ сроком на 5 лет, являющийся недействующим, сертификат от ДД.ММ.ГГГГ серия А № по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», выданный Омской государственной медицинской академией, действителен до ДД.ММ.ГГГГ и на момент проведения исследования срок его истек.

В данном случае перфорацию кишечника (возникшую в ходе операции ДД.ММ.ГГГГ) нельзя рассматривать как причинившую тяжкий вред здоровью (как это указано в заключении специалистов ООО «Центр судебной экспертизы и оценки» № от ДД.ММ.ГГГГ), по следующим основаниям: ссылка на пункт ДД.ММ.ГГГГ Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ N 194 «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» в данном случае неправомочна, так как данный пункт подразумевает рану прямой кишки, проникающую в полость и (или) клетчатку малого таза, а в случае с ФИО1 имела место перфорация, причиненная стерильным медицинским инструментом; в данном случае перфорация не привела к развитию угрожающих жизни состояний (кровотечения или перитонита), а именно развитие угрожающих жизни состояний является главным медицинским критерием тяжкого вреда, относимым к пункту 6.1 Приказа.

Также вывод досудебного исследования о том, что перфорация стенки прямой кишки, необходимость ее ушивания в дальнейшем привело к образованию на этом месте ректовагинального свища не подтвержден судебными экспертами. В период с ДД.ММ.ГГГГ до ДД.ММ.ГГГГ ректовагинальный свищ у ФИО1 отсутствовал, был достоверно диагностирован ДД.ММ.ГГГГ в <адрес> во время проведения ректороманоскопии. Хронические заболевания ФИО1: толстого кишечника, мочевыделительной системы вызвали развитие спаечного процесса еще до операции – 05.12.2017( в протоколе операции указано наличие спаек возле правой маточной трубы).

Доводы истца о том, что ФИО1 после проведения операции ДД.ММ.ГГГГ приобрела новые, ранее отсутствующие у нее заболевания - гипертрофия шейки матки, миома матки, двусторонние новообразования яичников, не соответствуют обстоятельствам, изложенным в медицинской документации, кроме того в ходе операции ДД.ММ.ГГГГ матка была удалена, в таком случае говорить о приобретении каких либо заболеваний данного органа видится суду нецелесообразным.

Суд обращает внимание на то, что экспертами <данные изъяты> сделан вывод о том, что обследование ФИО1 перед операцией ДД.ММ.ГГГГ было проведено не в полном объеме, привело к изменению тактики при проведении оперативного вмешательства: произведен хирургический разрез в области задней стенки влагалища, при этом была повреждена стенка прямой кишки на участке 2см.

В судебном заседании был достоверно установлен факт наличия нарушений со стороны врача при проведении операции.

В данном случае юридическое значение имеет косвенная (опосредованная) причинная связь, если дефекты (недостатки) оказания медицинским персоналом медицинской помощи ФИО1 могли способствовать ухудшению состояния ее здоровья и ограничить ее право на получение своевременного и отвечающего установленным стандартам лечения. Экспертом отнесено, что само выполненное по показаниям и без нарушений техники оперативное вмешательство лишь усугубило течение имевшегося до этого спаечного процесса в малом тазу. При этом ухудшение состояния здоровья человека вследствие ненадлежащего (несвоевременного) оказания ему медицинской помощи, в том числе по причине таких дефектов ее оказания как несвоевременная диагностика заболевания и непроведение пациенту всех необходимых лечебных мероприятий, направленных на устранение патологического состояния здоровья, причиняет страдания, что является достаточным основанием для компенсации такого вреда.

Суд принимает во внимание установленный в судебном заседании факт ухудшения состояния ФИО1

Все указанные в совокупности обстоятельства и отсутствие надлежащего обследования со стороны медицинского персонала свидетельствуют о ненадлежащем оказании <данные изъяты> медицинской помощи ФИО1 в целях предотвращения развития негативных последствий неконтролируемого течения развивавшегося заболевания, что является достаточным основанием для компенсации ФИО1 причиненного морального вреда.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

Статья 1101 Гражданского кодекса РФ предусматривает, что размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда.

Как разъяснено в пункте 1 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда", суду следует устанавливать, чем подтверждается факт причинения потерпевшему нравственных или физических страданий, при каких обстоятельствах и какими действиями (бездействием) они нанесены, степень вины причинителя, какие нравственные или физические страдания перенесены потерпевшим, в какой сумме он оценивает их компенсацию и другие обстоятельства, имеющие значение для разрешения конкретного спора. Одним из обязательных условий наступления ответственности за причинение морального вреда является вина причинителя. Исключение составляют случаи, прямо предусмотренные законом.

Степень нравственных или физических страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств причинения морального вреда, индивидуальных особенностей потерпевшего и других конкретных обстоятельств, свидетельствующих о тяжести перенесенных им страданий (абзац второй пункта 8 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от ДД.ММ.ГГГГ № «Некоторые вопросы применения законодательства о компенсации морального вреда»).

В постановлении Европейского Суда по правам человека от ДД.ММ.ГГГГ по делу «Максимов (Maksimov) против России» указано, что задача расчета размера компенсации является сложной. Она особенно трудна в деле, предметом которого является личное страдание, физическое или нравственное. Не существует стандарта, позволяющего измерить в денежных средствах боль, физическое неудобство и нравственное страдание и тоску. Национальные суды всегда должны в своих решениях приводить достаточные мотивы, оправдывающие ту или иную сумму компенсации морального вреда, присуждаемую заявителю. В противном случае отсутствие мотивов, например, несоразмерно малой суммы компенсации, присужденной заявителю, будет свидетельствовать о том, что суды не рассмотрели надлежащим образом требования заявителя и не смогли действовать в соответствии с принципом адекватного и эффективного устранения нарушения.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Здоровье как состояние полного социального, психологического и физического благополучия человека, может быть нарушено ненадлежащим оказанием пациенту медицинской помощи.

Законодатель, закрепив в статье 151 Гражданского кодекса Российской Федерации общие правила компенсации морального вреда, не установил ограничений в отношении случаев, когда допускается такая компенсация. При этом согласно пункту 2 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации нематериальные блага защищаются в соответствии с этим кодексом и другими законами в случаях и в порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в каких использование способов защиты гражданских прав (статья 12 Гражданского кодекса Российской Федерации) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

При определении размера подлежащей взысканию в пользу ФИО1, компенсации морального вреда суд учитывает перенесенные истцом страдания и переживания, перенесенные трудности в повседневной жизни, наличие переживаний и опасений за свое здоровье.

Учитывая наступившие последствия в виде повреждения прямой кишки после проведения операции, отсутствие надлежаще проведенного обследования ФИО1 в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, которое могло исключить возложение на <адрес> ответственности за причиненный вред, указывающие на степень вины ответчика, а также индивидуальные особенности потерпевшей, ее возраст, суд полагает компенсацию морального вреда в сумме 80 000 руб. соразмерной перенесенным ФИО1 страданиям и переживаниям по факту оказания несвоевременной и не в полном объеме медицинской помощи ФИО2 связанной с диагностикой заболевания.

ФИО1 заявлены требования о взыскании с ответчика ФИО2 расходов за проведение досудебного исследования.

Стоимость работ по проведению досудебного исследования составила 30000 руб., которые были оплачены истцом в полном объеме, что подтверждается договором об оказании экспертных услуг от ДД.ММ.ГГГГ, актов выполненных услуг от ДД.ММ.ГГГГ, чеком об оплате на сумму 5000 руб., договором об оказании экспертных услуг от ДД.ММ.ГГГГ, актом выполненных услуг от ДД.ММ.ГГГГ, чеками об оплате услуг на сумму 25000 руб.

В соответствии со ст. 98 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы.

В соответствии с ч. 1 ст. 88 ГПК РФ, судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела.

Согласно ст. 94 ГПК РФ, к издержкам, связанным с рассмотрением дела, относятся: суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам; расходы на оплату услуг переводчика, понесенные иностранными гражданами и лицами без гражданства, если иное не предусмотрено международным договором Российской Федерации; расходы на проезд и проживание сторон и третьих лиц, понесенные ими в связи с явкой в суд; расходы на оплату услуг представителей; расходы на производство осмотра на месте; компенсация за фактическую потерю времени в соответствии со статьей 99 настоящего Кодекса; связанные с рассмотрением дела почтовые расходы, понесенные сторонами; другие признанные судом необходимыми расходы.

В соответствии с положениями указанной статьи, взысканию с ответчика в пользу истца подлежат расходы на проведение досудебного исследования в сумме 30 000 рублей.

В силу статьи 103 ГПК РФ с <адрес> подлежит взысканию государственная пошлина в доход местного бюджета в размере 300 рублей.

Руководствуясь ст. ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

Исковые требования ФИО1 удовлетворить частично.

Взыскать с ФИО2» ИНН № в пользу ФИО1 паспорт серии № в счет компенсации морального вреда 80000 рублей, в счет возмещения расходов за проведение досудебного исследования 30000 рублей.

Взыскать с ФИО2 в доход местного бюджета госпошлину в сумме 300 рублей.

На решение может быть подана апелляционная жалоба в Омский областной суд через Кировский районный суд <адрес> в течение одного месяца со дня изготовления решения в окончательной форме.

Судья А.А. Крутикова

Мотивированное решение суда изготовлено ДД.ММ.ГГГГ.

Копия верна

Решение (определение) не вступил (о) в законную силу

«____» _________________ 20 г.

УИД 55RS0№-49

Подлинный документ подшит в материалах дела 2-3798/2022

хранящегося в Кировском районном суде <адрес>

Судья __________________________Крутикова А.А.

подпись

Секретарь_______________________

подпись