УИД 32RS0№-09

Дело №

ПРИГОВОР

именем Российской Федерации

28 августа 2023 года <адрес>

ФИО3 районный суд <адрес> в составе председательствующего судьи Зайцева С.Я., при секретарях ФИО4 и ФИО5, с участием государственного обвинителя - помощника прокурора ФИО3 <адрес> ФИО6, потерпевших (гражданских истцов) Потерпевший №1, Потерпевший №2, Потерпевший №3, подсудимого ФИО1, защитника - адвоката ФИО24, предоставившей удостоверение № и ордер № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО2 гражданского ответчика ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" ФИО8, рассмотрев в открытом судебном заседании уголовное дело в отношении

ФИО1,

ДД.ММ.ГГГГ г.р., уроженца <адрес>, зарегистрированного и проживающего по адресу: <адрес>, гражданина РФ, имеющего высшее образование, состоящего в браке, имеющего на иждивении малолетних детей, работающего врачом-хирургом ФИО2 "Суражскуая ЦРБ", военнообязанного, не судимого,

обвиняемого в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ,

установил :

Органом предварительного расследования ФИО1 обвиняется в следующем.

ФИО1, являясь врачом-хирургом ФИО2 «ФИО3 центральная районная больница» (далее ФИО2 «ФИО3 ЦРБ»), вследствие ненадлежащего исполнения своих профессиональных обязанностей причинил по неосторожности смерть ФИО9, которой оказывал медицинскую помощь в указанном медицинском учреждении, при следующих обстоятельствах.

Приказами главного врача ФИО2 «ФИО3 ЦРБ» №-к от ДД.ММ.ГГГГ с ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 назначен на должность врача- хирурга хирургического кабинета поликлиники и №-к от ДД.ММ.ГГГГ с ДД.ММ.ГГГГ по совместительству с полной занятостью на должность врача-хирурга операционного блока ФИО2 «ФИО3 ЦРБ».

В соответствии с п.3 раздела 1, разделом 2, п.1 раздела 3 должностной инструкции врача-хирурга, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ врио главного врача ФИО2 «ФИО3 ЦРБ», ФИО1 в том числе обязан выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи; выполнять перечень работ и услуг для лечения заболевания, состояния, клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи.

В соответствии с п.п.1, 2, 7 раздела 4 должностной инструкции врача-хирурга ФИО1 несет ответственность за своевременное и качественное осуществление возложенных на него должностных обязанностей; своевременное и квалифицированное выполнение нормативноправовых актов по своей деятельности.

Согласно части первой ст.34 Федерального закона Российской Федерации №323-ФЗ от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», специализированная медицинская помощь оказывается врачами-специалистами и включает в себя диагностику и лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Согласно п.1 части второй ст.73 Федерального закона Российской Федерации №-Ф3 от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», врач-хирург ФИО1 обязан оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

В соответствии с п.3.2.7 приказа Минтруда России №н от ДД.ММ.ГГГГ (в редакции от ДД.ММ.ГГГГ) «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-хирург», врач-хирург ФИО1 при осуществлении трудовой функции в виде оказания медицинской помощи в экстренной форме, обладая необходимыми умениями, обязан оказывать медицинскую помощь в экстренной форме пациентам при состояниях, представляющих угрозу жизни пациентов (остановка жизненно важных функций организма человека (кровообращения и (или) дыхания).

В соответствии с п.3.2.2 приказа Минтруда России №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении профессионального стандарта «Врач- анестезиолог-реаниматолог», врач-хирург ФИО1 при осуществлении трудовой функции в виде оказания медицинской помощи в экстренной форме по поддержанию и восстановлению временно и обратимо нарушенных функций организма, при состояниях, угрожающих жизни пациента, в случае отсутствия в лечебном учреждении врача-анестезиолога-реаниматолога, в данном случае по причине нахождения врача-анестезиолога-реаниматолога в отпуске, обладая необходимыми умениями, обязан выполнять коникотомию.

ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 45 минут ФИО9 вызвана бригада «скорой медицинской помощи» по месту жительства, расположенного по адресу: <адрес>, после чего в результате осмотра ей выставлен диагноз «аллергическая реакция неуточненная» и принято решение о транспортировке ФИО9 в ФИО2 «ФИО3 ЦРБ».

ДД.ММ.ГГГГ в 09 часов 10 минут после доставления в приемное отделение ФИО2 «ФИО3 ЦРБ», расположенного по адресу: <адрес>, ФИО9 выставлен диагноз «аллергическая реакция в виде отека Квинке - тяжелая генерализованная форма, анафилактический шок тяжелой степени», в связи с чем ФИО9 медицинскими работниками лечебного учреждения, в том числе ФИО1, являвшимся на тот момент единственным квалифицированным специалистом, который в данном случае мог и обязан был оказать квалифицированную медицинскую помощь ФИО7, стала оказываться медицинская помощь по причине ее нахождения в состоянии, представляющем угрозу жизни при развитии механической асфиксии вследствие острого стеноза гортани.

ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 09 часов 10 минут до 10 часов 15 минут ФИО1, оказывая медицинскую помощь ФИО9 в помещении приемного отделения ФИО2 «ФИО3 ЦРБ», расположенного по адресу: <адрес>, в связи с недооценкой ее анамнестических данных и тяжести состояния, ненадлежащим выполнением необходимых больной лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи, в нарушение требований п.З раздела 1, раздела 2, п.п.1, 2, 7 раздела 4 должностной инструкции врача-хирурга, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ врио главного врача ФИО2 «ФИО3 ЦРБ», части первой ст.34, п.1 части второй ст.73 Федерального закона Российской Федерации №-Ф3 от ДД.ММ.ГГГГ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», п.3.2.7 приказа Минтруда России №н от ДД.ММ.ГГГГ (в редакции от ДД.ММ.ГГГГ) «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-хирург» и п.З.2.2 приказа Минтруда России №н от ДД.ММ.ГГГГ «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-анестезиолог-реаниматолог», не выполнил неотложную коникотомию (даже подручными средствами - ввиду экстренности ситуации) и не завел интубационную (трахеостомическую) трубку ниже уровня голосовых связок для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и возможности проведения качественной искусственной вентиляции легких.

Не приняв вышеуказанных мер ФИО1 ненадлежащим образом исполнил свои профессиональные обязанности врача-хирурга ФИО2 «ФИО3 ЦРБ» и проявил преступную неосторожность в виде небрежности, не предвидя общественной опасности своего бездействия в виде смерти ФИО9, хотя при необходимой внимательности и предусмотрительности должен был и мог предвидеть эти последствия.

В результате вышеуказанных нарушений, допущенных врачом- хирургом ФИО1, у ФИО9 наступили отек и набухание головного мозга, вследствие гипоксии головного мозга, возникшей при асфиксическом состоянии от воспалительного отека мягких тканей голосовой щели, глотки, языка, обусловленные острым флегмонозно-гнойным ларингитом, явившимся осложнением воспалительного процесса в окружающих мягких тканях дна рта, мягких тканях глотки и абсцедирующего сиалоаденита левой подъязычной слюнной железы, что явилось непосредственной причиной наступления ее смерти в 10 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ в помещении приемного отделения ФИО2 «ФИО3 ЦРБ», расположенного по адресу: <адрес>.

В связи с тем, что при оказании медицинской помощи ФИО9 врачом-хирургом ФИО1 не проведено неотложных мер по спасению ее жизни при развитии механической асфиксии вследствие острого стеноза гортани в виде не выполнения неотложной коникотомии (даже подручными средствами - ввиду экстренности ситуации) и не заведения интубационной (трахеостомической) трубки ниже уровня голосовых связок для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и возможности проведения качественной искусственной вентиляции легких, между нарушениями, допущенными ФИО1, и наступлением смерти ФИО9 имеется пряма я причинно-следственная связь.

В судебном заседании подсудимый ФИО1 виновным себя в инкриминируемом деянии не признал и показал следующее.

ДД.ММ.ГГГГ он, являясь врачом-хирургом ФИО2 "ФИО3 ЦРБ", с утра находился на дежурстве в хирургическом отделении. Около 9 часов 25 минут- 9 часов 30 минут за помощью обратился дежурный врач приемного отделения Свидетель №1 Она была в панике, но с ее слов ему стало ясно, что в приемном отделении умирает пациент. Он велел медсестре Свидетель №2 взять мешок Амбу и они быстро проследовали в приемное отделение, куда прибыли не позднее 9 часов 30 минут. На кушетке лежала женщина, рядом была медсестра Свидетель №6, которая как и Свидетель №1 была в панике и также ничего пояснить не смогла. Состояние пациентки было крайне тяжелое, пульс отсутствовал, дыхание патологическое, то есть предсмертное. Он велел поставить мешок Амбу и закачивать через воздуховод в легкие женщины воздух, сам в это время стал делать закрытый массаж сердца. В это время появилась Свидетель №1 и сообщила, что у женщины аллергическая реакция и отек Квинке. Так как у пациентки сердце не работало и дыхание отсутствовало он продолжил реанимационные мероприятия, то есть массаж сердца с одновременной принудительной подачей в легкие воздуха. Коникотомию (рассечение хряща трахее ниже голосовых связок для доступа воздуха) не делал так как при нагнетании воздуха через мешок Амбу происходила экскурсия грудной клетки, что говорило о поступлении в легкие воздуха. Кроме того в приемном покое хирургические инструменты для этого отсутствовали, как и аппарат УЗИ, который нужен для определения ориентиров в целях предотвращения повреждения сонной артерии. Реанимационные мероприятия проводились до 10 часов 10 минут, когда была констатирована смерть пациентки.

ФИО2 гражданского ответчика ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" ФИО8 гражданские иски потерпевших по уголовному делу не признал. Указал, что доказательств тому, что проведение ФИО9 коникотомии привело бы к благоприятному исходу не имеется. Объективных и достоверных доказательств вины ФИО1 в смерти пациента нет. Гражданский иск в рамках рассмотрения уголовного дела рассмотрению не подлежит, так как ФИО1 подлежит оправданию. Потерпевшие имеют право на обращение с исками о взыскании компенсаций морального вреда в гражданском порядке.

В ходе судебного разбирательства были исследованы предоставленные стороной обвинения следующие доказательства.

Потерпевший (гражданский истец) Потерпевший №1 показал, что ДД.ММ.ГГГГ его супруге ФИО9 в больнице <адрес> была удалена киста во рту. ДД.ММ.ГГГГ она посещала стоматолога ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" Свидетель №3, так как после операции ее состояние ухудшилось (поднялось давление) и пришлось вызывать скорую помощь. Свидетель №3 ее осмотрел и сообщил, что с ней все хорошо. На следующий день он рано утром выехал в другой город, перед отъездом с супругой он не разговаривал. Потом ему позвонили и сообщили, что она умерла в больнице. В связи со смертью супруги ему были причинены глубокие нравственные страдания, что выразилось в переживаниях и ухудшении здоровья, в связи с чем просит взыскать с гражданского ответчика ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" компенсацию морального вреда в размере 1 500 000 руб. Считает, что причиной смерти супруги стали непрофессиональные действия врача-хирурга ФИО1, который должен был выполнить коникотомию.

Потерпевшая (гражданский истец) Потерпевший №2 показала, что ДД.ММ.ГГГГ она общались по телефону с матерью и та пожаловалась на боль во рту и давление, в связи с чем была вынуждена посетить стоматолога. Около 10 час.30 мин. ДД.ММ.ГГГГ от родственников ей стало известно, что мать умерла в больнице. Считает, что врач-хирург ФИО1 не исполнил своих прямых обязанностей - не оказал безотлагательной медицинской помощи, причина смерти матери состоит с его бездействием в прямой связи и он должен быть наказан по уголовному закону. В связи со смертью матери ей были причинены глубокие нравственные страдания, что выразилось в переживаниях и ухудшении здоровья, в связи с чем просила взыскать с гражданского ответчика ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб.

Потерпевшая (гражданский истец) Потерпевший №3 показала, что после операции ее мать ФИО9 ДД.ММ.ГГГГ посещала стоматолога. Вечером того же дня у нее поднялось давление, поэтому вызвали скорую помощь, других жалоб не было. ДД.ММ.ГГГГ около 08 часов 45 минут мать попросила ее вызвать скорую помощь, так как у нее началась аллергия, на шее было покраснение и набухание. Приехал фельдшер, оказал помощь и мать поехала с ним в больницу. На тот момент она передвигалась самостоятельно, разговаривала, шея была красной и опухшей. В 10 часов 20 минут ей сообщили, что мать умерла. Считает, что врач-хирург ФИО1 не исполнил своих прямых обязанностей - не оказал безотлагательной медицинской помощи ее матери и поэтому заслуживает наказание. В связи со смертью матери ей были причинены глубокие нравственные страдания, что выразилось в переживаниях и ухудшении здоровья, в связи с чем просила взыскать с гражданского ответчика ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" компенсацию морального вреда в размере 1 000 000 руб.

Свидетель Свидетель №5, фельдшер "Скорой помощи" ФИО2 "ФИО3 ЦРБ", показала, что утром ДД.ММ.ГГГГ выезжала по месту жительства ФИО9 для оказания неотложной медицинской помощи. Перед выездом диспетчер сообщил ей, что у пациента аллергическая реакция. Со слов ФИО26 ей удалили подъязычную кисту, а после принятия антибиотика ей ночью стало плохо из-за аллергической реакции. Ее состояние было средней степени тяжести- она самостоятельно передвигалась, разговаривала, но было обильное слюноотделение, напухал язык. Она ввела ФИО9 медицинские препараты и предложила проехать в больницу, ФИО26 собралась, прошла в машину и около 9 ч.00 мин.- 9 ч.15 мин. они уже были в приемном покое. Там она заполнила сопроводительный лист, передала медицинские документы дежурному врачу Свидетель №1 и сообщила, что у пациента аллергическая реакция на принятые медикаменты, что ФИО9 была оперирована. Свидетель №1 осмотрела ротовую полость у ФИО9 и дала инструкции дежурной медсестре приемного отделения для подготовки и ввода лекарств. После этого она из приемного показа вышла. В диспетчерской в 9 ч.25 мин. она услышала, что требуется реаниматолог и приняла меры к его доставке. В 9 ч.30 мин. она зашла в приемный покой. Там находились ФИО1, Свидетель №1, Свидетель №2 и Свидетель №6, ФИО9 была уже без сознания.

Свидетель Свидетель №2, медицинская сестра группы анестезиологии и реанимации ФИО2 "ФИО3 ЦРБ", сообщила, что ДД.ММ.ГГГГ находилась в хирургическом отделении больницы с хирургом ФИО1 Зашла дежурный врач ФИО11 и сообщила, что у ФИО9 анафилактический шок, ей нужна помощь. ФИО1, она, медсестра ФИО25 сразу спустились в приемное отделение, где на кушетке лежала ФИО9 Кожный покров у нее был синюшного цвета, пуль и дыхание отсутствовали. ФИО1 велел ей поставить ФИО26 венозный катетер и установить мешок Амбу. Она вставила в ротовую полость ФИО26 воздуховод и стала накачивать воздух- выполнять манипуляции ИВЛ. Когда она устанавливала мешок Амбу то воздуховод выталкивало обратно, так как у ФИО26 был сильный отек. ФИО1 в это время делал непрямой массаж сердца. Потом врачи сделали назначение о лечении, медсестра Свидетель №6 делала вливание средств в катетер. Реанимационные мероприятия проводились пока не была констатирована смерть пациента.

Свидетель Свидетель №1 пояснила, что ДД.ММ.ГГГГ она была дежурным врачом в приемном отделении ФИО2 "ФИО3 ЦРБ". В 9 ч.10 мин. к ним на машине скорой помощи была доставлена ФИО9 Ее завела под руку фельдшер Свидетель №5 ФИО26 села на кушетку и откинула голову, оперев ее о стену. Лицо ее было отечное, синюшное, изо рта выделялась слюна, имелся цианоз лица, губ, шеи, дыхание было прерывистым. Фельдшер пояснил, что ФИО26 приняла таблетку "Ципрофлоксацина" и у нее проявилась аллергическая реакция. Чтобы ее снизить ФИО26 приняла таблетки "Супрастина", всю ночь не спала, так как не могла прилечь. Она велела фельдшеру приемного покоя Свидетель №6 ввести ФИО26 инъекцию "Дексаметазона". Во время это процедуры ФИО26 сказала, что ей становится хуже. Она велела продолжать введение лекарства а сама побежала за помощью в ординаторскую к хирургу ФИО1 Она сообщила ему о поступившем тяжелом пациенте с анафилактической реакцией и отеком Квинке. Они тут же проследовали в приемный покой, где с 9 ч.30 мину. стали проводить реанимационные мероприятия. Вводили лекарства и проводили непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, делали вентиляцию легких мешком Амбу. Давление у ФИО26 опускалось до 40/0 и подымалось до 80/40. В 10 ч.15 мин. была констатирована смерть пациента.

Свидетель Свидетель №6, медсестра приемного покоя ФИО2 "ФИО3 ЦРБ, показала, что утром ДД.ММ.ГГГГ в приемный покой была доставлена ФИО9, которую осмотрел врач Свидетель №1 и велела ввести ей "Дексаметазон". Потом начала делать электрокардиограмму. За это время Свидетель №1 сбегала за хирургом ФИО1 и они вместе стали оказывать медицинскую помощь. Анестезист Свидетель №2 установила аппарат Амбу и подавала воздух, Свидетель №1 постоянно мерила давление и сердцебиение, что делал ФИО1 она не знает.

Свидетель Свидетель №3, врач- стоматолог ФИО2 "ФИО3 ЦРБ", показал, что ДД.ММ.ГГГГ у него на осмотре была ФИО9 Она сообщила, что ей во рту удалили кисту, на состояние здоровья она не жаловалась, но были неприятные ощущения во рту во время разговора. ФИО26 требовался больничный лист, на что он попросил ее принести выписку из больницы. Она принесла ее через несколько часов. При осмотре полости рта и в носоглотке ничего обнаружено не было. Слизистая бледно-розового цвета, язык чистый, швов не было. Также он посоветовал ей прекратить принимать противоаллергические препараты.

Из оглашенных показаний свидетеля Свидетель №4, врача челюстно-лицевого хирурга ГАУЗ "Брянская городская больница №" следует, что на приеме ДД.ММ.ГГГГ у ФИО9 в подъязычной области была обнаружена киста и ДД.ММ.ГГГГ ей сделали операцию. Остаться в больнице для наблюдения она отказалась и ей было назначено амбулаторное лечение. Какие лекарственные препараты она рекомендовала ФИО9 не помнит. (т.1, л.д.98)

Из оглашенных показаний свидетеля Свидетель №7 следует, что ДД.ММ.ГГГГ она была в помещении премного отделения ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" у врача Свидетель №1 Около 09 ч.10 мин. в отделение зашла ФИО9 Она была в тяжелом помещении, вокруг ее шее был обмотан платок, ей было тяжело разговаривать. Свидетель №1 оставила ее и стала осматривать ФИО9 Она вышла в коридор и стажа ожидать. Вскоре возле ФИО26 собралось много врачей, поэтому она через некоторое время из больницы ушла. (т.1, л.д.194-195)

Также со стороны обвинения были исследованы следующие доказательства.

Протокол осмотра места происшествия от ДД.ММ.ГГГГ согласно которому в приемном отделении ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" на кушетке без признаков насильственной смерти обнаружен труп ФИО9 (т.1, л.д.8-9)

Протокол осмотра документов от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому из медицинской карты амбулаторного больного № на имя ФИО9 следует, что ДД.ММ.ГГГГ она находилась на стационарном лечении в ГАУЗ "Брянская городская больница №", где ей было удалена киста в подъязычной области. Из карты вызова скорой медицинской помощи № следует, что ДД.ММ.ГГГГ в 08 ч.45 мин. в службу скорой медицинской помощи ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" поступил вызов об оказании помощи ФИО9 На место бригада скорой помощи прибыла в 08 ч.49 мин. По результату осмотра выставлен диагноз: "Аллергическая реакция неуточненная". ФИО9 в 09 ч.10 мин. была доставлена в приемное отделение для оказания дальнейшей помощи. Из медицинской карты стационарного больного № на ее же имя следует, что ДД.ММ.ГГГГ она в 09. ч. 10 мин. была доставлена в приемное отделение ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" с предварительным диагнозом: "аллергическая реакция в виде отека Квинке. Не смотря на проведение мероприятий по оказанию медицинской помощи, в том числе ФИО1, ФИО9 скончалась в 10 ч.15 мин. (т.3, л.д.85-86)

Судебно-медицинская экспертиза трупа № от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой причиной смерти ФИО9 явился отек и набухание головного мозга, в следствии гипоксии головного мозга, возникшей при асфиктическом состоянии от воспалительного отека мягких тканей голосовой щели, глотки, языка, обусловленные острым флегмонозногнойным ларингитом, явившимся осложнением воспалительного процесса в окружающих мягких тканях дна рта, мягких тканях глотки и абсцедирующего сиалоаденита левой подъязычной слюнной железы. (т.1, л.д.19-25)

Судебно-медицинская экспертиза № от ДД.ММ.ГГГГ, выполненная врачом судебно-медицинским экспертом ООО "Судебно-медицинский эксперт" ФИО10, согласно которой при оказании медицинской помощи ФИО9 установлены дефекты медицинской помощи. В том числе врач-хирург должен был по жизненным показаниям провести экстренную трахеостамию (даже подручными средствами) и завести интубационную трубку ниже уровня голосовых связок для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей, что сделано не было. В условиях нарастающего отека (и соответственно гортани) в обеспечении проходимости верхних дыхательных путей путем воздуховода не имело смысла, так как зона отека располагалась намного ниже голосовых связок. Дефекты оказания медицинской помощи привели к наступлению смерти ФИО9 (т.2, л.д.13-107)

Судебно-медицинская экспертиза № от ДД.ММ.ГГГГ, выполненная комиссией нештатных негосударственных экспертов г. С.Петербурга, согласно которой в действиях персонала ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" ДД.ММ.ГГГГ после госпитализации ФИО9 установлены недостатки: пациентка нуждалась в экстренной госпитализации минуя приемный покой, в отделение реанимации и интенсивной терапии, где нужно было вести постоянный мониторинг состояния, в том числе контролировать за нарастание исфиктического состояния; проведение неотложной консультации ЛОР-специалиста, выполнение неотложной коникотомии, так как в условиях нарастающего отека гортани обеспечение проходимости дыхательных путей путем введения воздуховода не имело смысла. Состояние больной на момент поступления не было критическим и стало таковым в 09 ч.25 мин., но основное звено танатогенеза (тяжелой гипоксии на фоне асфикции) устранено не было. При условии своевременного и в полном объеме проведения данных манипуляций наступления смерти не происходит. В данном случае имеется причинная и патогеническая (следственная) связь между непринятием неотложных мер по спасению ее жизни. Указанный комплекс недостатков (дефектов) состоит в причинно-следственной связи с развитием у ФИО9 асфиксии. Развитие неблагоприятного последствия (асфиксии) является событием невозможным в отсутствие указанного комплекса недостатков, допущенных при оказании ФИО9 медицинской помощи, в связи с чем определяется характер причинно-следственной связи как "прямая". Эти недостатки (дефекты) лечения пациента, допущенные медицинским персоналом, привели в своем итоге к смерти ФИО9 Врачом, который должен был оказать экстренную медицинскую помощь (выполнить неотложную коникотомию) пациентке при состоянии, представляющем угрозу ее жизни, был анестезиолог-реаниматолог, а при его отсутствии хирург. (т.2, л.д.174-211)

Протокол заседания врачебной комиссии внутреннего контроля ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому проводимые в отношении ФИО9 реанимационные мероприятия, в том числе дежурного хирурга ФИО1, оказались неэффективными. (т.1, л.д.39-42)

Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи) Брянского филиала ООО "АльфаСтрахование-ОМС), согласно которому в действиях медицинских работников ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" выявлены нарушения, повлекшие смерть ФИО9: хирург ФИО1 был обязан по жизненным показаниям провести экстренную трахеостомию и завести интубационную трубку ниже уровня голосовых связок для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и возможности проведения качественной искусственной вентиляции легких. (т.1, л.д.185-188)

Копия диплома ВСБ 0492698 от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому ФИО1 присуждена квалификация "врач" по специальности "лечебное дело". (т.3, л.д.124)

Копия сертификата специалиста от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой ФИО1 допущен к осуществлению медицинской или фармацевтической деятельности по специальности "Хирургия". (т.3, л.д.125)

Копия удостоверения о повышении квалификации от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которому с 08.04. по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 прошел повышение квалификации по направлению "Хирургия". (т.3, л.д.124)

Копия должностной инструкции врача-хирурга от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой П. обязан выполнять перечень работ и услуг для диагностики заболевания, оценки состояния больного и клинической ситуации в соответствии со стандартом медицинской помощи, своевременно и качественно осуществлять возложенные на него должностные обязанности. (т.3, л.д.130-133)

Копия приказа №-к от ДД.ММ.ГГГГ о переводе ФИО1 на новое место работы врача-хирурга ФИО2 "ФИО3 ЦРБ". (т.3,л.д.134)

Копия трудового договора ФИО1 с ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" (т.3, л.д.136)

Копия трудовой книжки на имя ФИО1, согласно которой ДД.ММ.ГГГГ он переведен на должность врача-хирурга ФИО2 "ФИО3 ЦРБ". (т.3, л.д.142)

В ходе судебного разбирательства были исследованы предоставленные стороной защиты следующие доказательства.

Свидетель ФИО12, врач-терапевт ФИО2 "ФИО3 ЦРБ", врач функциональной диагностики, показал, что из предоставленной ему на обозрение электрокардиограммы следует, что в 9 ч.15 мин. у пациента ФИО9 имелось трепетание желудочков сердца, что говорит о предсмертной форме сердечной деятельности - оно еще бьется, но кровь к сердцу, головному мозгу и органам не поступает. В 9 ч.15 мин. состояние пациентки ухудшилось, в 9 ч. 45 мин. сердце остановилось.

Справка ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ в структуре ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" отделения реанимации и интенсивной терапии не имелось и в настоящее время не имеется. (т.4, л.д.113)

Справка ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" от ДД.ММ.ГГГГ, согласно которой в здании лечебного корпуса, в котором находится приемное отделение, аппарат ультразвуковой диагностики (УЗИ), а также портативный аппарат УЗИ по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ отсутствовал. Аппарат УЗИ имелся в единственном экземпляре в поликлинике.

Заключение эксперта № от ДД.ММ.ГГГГ ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России, согласно которому причиной смерти ФИО9 явился острый флегмонозно-гнойный ларингит, сопровождающийся выраженным воспалительным отеком гортани, приведшим к закрытию верхних дыхательных путей, развитию механической асфиксии. Аллергическая реакция (которая моет сопровождаться отеком гортани) у ФИО9 отсутствовала.

ФИО9 (исходя из медицинской карты № стационарного больного) была доставлена машиной "Скорой помощи" в приемное отделение ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" в тяжелом состоянии с угнетением жизненно важных функций организма, прежде всего дыхательной и сердечно- сосудистой.

ФИО9 нуждалась в оказании ей экстренной медицинской помощи, которая должна была включать:

- устранение препятствия прохождения воздуха по верхним дыхательным путям, вследствие отека мягких тканей шеи, языка путем выполнения коникотомии с установкой трахеостомической трубки ниже уровня голосовых связок, что позволило бы обойти возникшее препятствие;

- проведение неотложной терапии, направленной на купирование отека легких, нарушения ритма сердца (по данным ЭКГ), восстановления функций почек;

- проведение постоянного мониторинга жизненно важных функций организма, позволяющего контролировать эффективность оказания медицинской помощи.

Оказание медицинской помощи значительно осложнялось:

- быстрым прогрессирующим ухудшением состояния, проявлением чего были падение артериального давления, учащение и ослабление пульса и дыхания, нарушение сознания;

- наличием неблагоприятных условий для выполнения коникотомии в виде: избыточной массы тела и отека мягких тканей шеи, которые препятствовали определению на шее анатомических ориентиров, по которым выполняется эта хирургическая манипуляция, и тем самым, могли привести к травмированию расположенных здесь органов и сосудисто-нервных пучков. Сведения о наличии в приемном отделении аппаратуры, позволившей бы точно установить расположение анатомических ориентиров на шее ФИО9 при выполнении хирургической манипуляции- коникотомии, позволившей бы с большей вероятностью правильно ее выполнить (например, аппарат УЗИ)- отсутствуют.

Не восстановление воздушной проходимости дыхательных путей у ФИО9 явилось дефектом оказания медицинской помощи.

В данном случае установить наличие или отсутствие прямой причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи ФИО9 и ее смертью не представляется возможным из-за наличия объективных причин для невозможности эффективного оказания медицинской помощи (тяжести и скоротечности состояния в сторону ухудшения, избыточной массы тела, отечности тканей шеи).

Также судом были исследованы: карта вызова скорой медицинской помощи №, медицинскую карта амбулаторного больного №, медицинскую карту стационарного больного № на имя ФИО9

Оценив предоставленные сторонами доказательства суд признает их относимыми, допустимыми, достоверными и достаточными в своей совокупности для разрешения всех вопросов при постановлении приговора и оправдания подсудимого по предъявленному обвинению.

Согласно ст. 14 УПК РФ, обвиняемый считается невиновным, пока его виновность в совершении преступления не будет доказана в предусмотренном настоящим Кодексом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Подозреваемый или обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Бремя доказывания обвинения и опровержения доводов, приводимых в защиту подозреваемого или обвиняемого, лежит на стороне обвинения. Все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном настоящим Кодексом, толкуются в пользу обвиняемого. Обвинительный приговор не может быть основан на предположениях.

На основании ч. 4 ст. 302 УПК РФ, обвинительный приговор не может быть основан на предположениях и постановляется лишь при условии, что в ходе судебного разбирательства виновность подсудимого в совершении преступления подтверждена совокупностью исследованных судом доказательств.

В силу положений ст. 49 Конституции Российской Федерации, каждый обвиняемый в совершении преступления считается невиновным, пока его виновность не будет доказана в предусмотренном федеральным законом порядке и установлена вступившим в законную силу приговором суда. Обвиняемый не обязан доказывать свою невиновность. Неустранимые сомнения в виновности лица толкуются в пользу обвиняемого.

Согласно содержанию ч. 2 ст. 109 УК РФ, под причинением смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей понимается поведение лица, полностью или частично не соответствующее специальным требованиям или предписаниям, предъявляемым к лицу, в результате чего наступает смерть потерпевшего.

На основании действующего уголовного законодательства, ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей означает умышленное или неосторожное нарушение лицом официальных требований и стандартов, предъявляемых к его профессиональной практике, и для квалификации по данной статье необходимо точно установить, в чем конкретно выразилось нарушение правил осуществления профессиональной деятельности, и находится ли это нарушение в причинной связи с последствиями в виде смерти.

Не совершение необходимого действия либо совершение запрещаемого действия должно быть обязательным условием наступившего последствия в виде смерти, т.е. таким условием, устранение которого (или отсутствие которого) предупреждает последствие.

ФИО1 органом предварительного следствия обвиняется в причинении смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей (ст.109 ч.2 УК РФ), в обоснование чего положены показаниях свидетелей со стороны обвинения, заключение судебно-медицинской экспертизы трупа № от ДД.ММ.ГГГГ, заключение судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, данное комиссией нештатных негосударственных экспертов г. С.Петербурга, протокол заседания врачебной комиссии внутреннего контроля ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" от ДД.ММ.ГГГГ, экспертное заключение (протокола оценки качества медицинской помощи) Брянского филиала ООО "АльфаСтрахование-ОМС).

Обвинение утверждает, что согласно доказательствам с их стороны, и прежде всего экспертиз и экспертного заключения, при оказании ДД.ММ.ГГГГ медицинской помощи ФИО9 врач-хирург ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" ФИО1 проявил преступную неосторожность в виде небрежности - по жизненным показаниям не провел неотложную коникотомию и не завел интубационную трубку ниже уровня голосовых связок для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей и возможности проведения качественной искусственной вентиляции легких. Не проведение коникотомии явилось дефектом оказания неотложной медицинской помощи и состоит в прямой причинно-следственной связи со смертью пациента. При этом суд отмечает, что прямую причинно-следственную связь между дефектом в оказании медицинской помощи и последствиями обвинение основывает на выводах комиссии нештатных негосударственных экспертов г. С.Петербурга. В других заключениях указания на такой характер связи отсутствуют, а лишь констатируется что дефект медицинской помощи явился причиной смерти пациента.

Остальные дефекты оказания медицинской помощи, которые заключениями экспертиз и экспертным заключением в совокупности с не проведением конникотомии признаны одним комплексом недостатков (дефектов), состоящим в связи со смертью пациента, следственным органом во внимание не принимались.

С заключениями о том, что по жизненно важным показаниям ФИО9 требовалось проведение неотложной коникотомии суд соглашается. Данное бездействие обоснованно признано дефектом оказания медицинской помощи. Об этом также указано в заключении экспертов ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России, которое приведено ранее со стороны защиты.

Между тем, как следует из заключения экспертов ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России, оказание медицинской помощи ФИО9 значительно осложнялось: быстрым прогрессирующим ухудшением состояния; наличием неблагоприятных условий для выполнения коникотомии в виде избыточной массы тела и отека мягких тканей шеи, которые препятствовали определению на шее анатомических ориентиров, по которым выполняется эта хирургическая манипуляция, и тем самым, могли привести к травмированию расположенных здесь органов и сосудисто-нервных пучков. Сведения о наличии в приемном отделении аппаратуры, позволившей бы точно установить расположение анатомических ориентиров на шее ФИО9 при специальном положении ее тела на спине при выполнении конникотомии, позволившей бы с большей вероятностью правильно ее выполнит (например, аппарат УЗИ) у экспертов отсутствовали.

Последнее обстоятельство (отсутствие необходимой аппаратуры) нашло свое подтверждение в суде доказательствами со стороны защиты, согласно которым в приемном отделении ФИО2 "ФИО3 ЦРБ" ДД.ММ.ГГГГ необходимая медицинская аппаратура отсутствовала.

С вывода экспертов в данной части у суда оснований не согласиться также не имеется.

Как следует из заключения комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ, указанным неблагоприятным обстоятельствам оценка не дана, не смотря на то, что отек мягких тканей шеи и стремительное ухудшение здоровья были отражены в описательной части на основании медицинской документации и показаний свидетелей, что суд расценивает как неполноту исследований, прямо влияющую на обоснованность и неоспоримость сделанного вывода о наличии прямой причинно-следственной связи бездействия ФИО1 с наступлением смерти пациента.

Выводы экспертов ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России о наличии неблагоприятных и неустранимых осложнений для проведения коникотомии обвинение под сомнение не ставит и у суда для этого оснований также нет, так как они являются обоснованными и не чему не противоречат.

С выводом комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от ДД.ММ.ГГГГ о том, что между наступлением смерти пациента и не проведением конникотомии имеется пряма причинно-следственная связь суд не согласен и как доказательство не принимает, считая необоснованным.

В остальном заключения экспертиз, положенных в обоснование обвинения и защиты, противоречий не имеют, они составлены с соблюдением требований закона, уполномоченными лицами, предупрежденными об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ, в связи с чем, оснований сомневаться в правильности изложенных в них выводах у суда не имеется и признаются судом допустимыми доказательствами.

Объективная сторона преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ включает в себя: неоказание медицинской помощи или дефекты оказания медицинской помощи – несоответствие действий врача существующим в современной медицине правилам, стандартам применительно к конкретному случаю; наступление смерти и наличие прямой причинной связи между указанными действиями или бездействием и наступившими для пациента последствиями.

Суд доверяет заключению экспертов ФГБУ "РЦСМЭ" Минздрава России в полном объеме, поскольку оно мотивировано, обосновано и непротиворечиво, Экспертиза проведена и составлена экспертами без нарушений норм УПК РФ, ответы на поставленные вопросы понятны, даны в полном объеме с учетом полномочий и компетенции экспертов. Оснований подвергать сомнению выводы, приведенные в экспертизе, с учетом квалификации и специализации экспертов, у суда не имеется.

Оценив указанное заключение в совокупности с другими представленными сторонами доказательствами, суд приходит к выводу о том, что эти доказательства в совокупности не дают суду оснований для безусловного вывода о виновности ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного ч.2 ст.109 УК РФ, поскольку установить наличие или отсутствие необходимой прямой причинно-следственной связи между дефектом оказания медицинской помощи (не восстановление воздушной проходимости дыхательных путей) ФИО9 и ее смертью не представляется возможным из-за объективных причин для возможности эффективного оказания медицинской помощи. Бесспорных и достаточных доказательств тому, что в случае совершения ФИО1 тех действий, которые ему вменены органом предварительного следствия как бездействия, для потерпевшей мог бы наступить более благоприятный прогноз, суду не предоставлено. Обвинительный же приговор не может быть основан на предположениях.

Учитывая, что в соответствии со ст.49 Конституции РФ, ст.14 УПК РФ все сомнения в виновности обвиняемого, которые не могут быть устранены в порядке, установленном УПК РФ толкуются в пользу обвиняемого, а обвинительный приговор не может быть основан на противоречиях или предположениях, суд считает необходимым ФИО1 по предъявленному ему обвинению оправдать на основании п.3 ч.2 ст.302 УПК РФ за отсутствием в его деянии состава преступления.

На основании главы 18 УПК РФ за ФИО1 следует признать право на реабилитацию.

Принимая во внимание постановление оправдательного приговора за отсутствие в действиях ФИО1, состава преступления, гражданские иски подлежат оставлению без рассмотрения.

Судьбу вещественных доказательств по делу суд разрешает в соответствии со ст.81 УПК РФ.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст.299, 302 ч.2 п.3, 303-306 УПК РФ, суд

приговорил :

ФИО1 признать невиновным и оправдать по обвинению в совершении преступления, предусмотренного ст.109 ч.2 УК РФ на основании ст.302 ч.2 п. 3 УПК РФ за отсутствием в его деянии состава преступления.

В соответствии с главой 18 УПК РФ признать за ФИО1 право на реабилитацию.

До вступления приговора в законную силу меру пресечения ФИО1 в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении отменить.

Гражданские иски Потерпевший №1, Потерпевший №2 и Потерпевший №3 оставить без рассмотрения, с сохранением права на предъявление иска в порядке гражданского судопроизводства.

По вступлении приговора в законную силу вещественные доказательства: карту вызова скорой медицинской помощи №, медицинскую карту пациента №, медицинскую карту амбулаторного больного №, медицинскую карту стационарного больного № на имя ФИО9 вернуть в ФИО2 «ФИО3 ЦРБ", стеклопрепараты в количестве 11 штук возвратить в ФИО2 "БОБ СМЭ".

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Брянского областного суда через ФИО3 районный суд в течение пятнадцати суток со дня провозглашения.

Судья Зайцев С.Я.