Решение по делу № 2-322/2023 от 13.10.2023 - о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов.

№ 2-322/2023

64RS0047-01-2022-004924-53

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

13 октября 2023 года город Саратов

Октябрьский районный суд г. Саратова в составе:

председательствующего судьи Мониной О.И.,

старшего помощника прокурора Октябрьского района г. Саратова Прокофьевой Т.Ю.,

при секретаре судебного заседания Курбанове Р.Д.,

с участием представителя истца Д.Д. Мокиенко,

представителя ответчика ФИО1,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по исковому заявлению ФИО3 к Государственному учреждению здравоохранения «Саратовская государственная клиническая больница № 10», Министерству здравоохранения Саратовской области о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов,

установил:

ФИО3 обратился в суд с иском к Государственному учреждению здравоохранения «Саратовская государственная клиническая больница № 10», Министерству здравоохранения Саратовской области о взыскании компенсации морального вреда, судебных расходов, мотивировав свои требования тем, что является сыном ФИО2, которая находилась на лечении в стационаре с <дата> по <дата> в отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №10» с диагнозом <данные изъяты>. <дата> ФИО2 скончалась. Истец полагает, что назначенное ФИО2 лечение имело множественные дефекты оказания медицинской помощи, также имелись грубые нарушения ведения медицинской документации, ФИО7 был необоснованно выставлен сопутствующий диагноз. Истец считает смерть своей матери ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №10» произошла по вине медицинских работников в результате оказания ФИО2 неквалифицированной, некачественной медицинской помощи, неправильно назначенного лечения и неустановки множественных иных диагнозов, кроме <данные изъяты>, требовавших незамедлительного лечения, что подтверждается выводами независимого эксперта и ответчика Министерства здравоохранения Саратовской области от 03.03.2022 года. Результаты проведенной экспертизы подтвердили несвоевременное и некачественное оказание медпомощи: имелись недостатки ведения медицинской документации, оценка результатов исследований и назначенных лекарств, своевременности произведенных обследований. Экспертная комиссия также отметила, что сомневается в эффективности данного лечения сделала вывод о неблагоприятном прогнозе для жизни больного. Данные действия должностных лиц причинили истца моральные страдания и нравственные страдания. При этом осознание того, что испытывала мать, находясь в стационаре без необходимой медпомощи, не могла не заставлять истца сопереживать и нервничать, то есть испытывать нравственные страдания. Истец считает, что ему причинены нравственные страдания, выразившиеся в переживаниях смерти матери по причине оказания ей некачественного лечения и неоказания ей необходимой медицинской помощи. Истец продолжает и по настоящее время испытывать моральные страдания по факту смерти ФИО2, был близок с умершей духовно, морально и психологически, привязанность истца и ФИО2 была также выражена в том, что они всю жизнь проживали совместно, ФИО2 имела хорошие отношения с женой истца, любила своего внука и помогала истцу и его жене в воспитании ребенка. По прошествии года после смерти матери истец не смирился с ее смертью, стремиться наказать виновных в смерти его матери. Изложенное послужило основанием для подачи настоящего иска, в котором истец просит взыскать с ответчиков в солидарном порядке в его пользу компенсацию морального вреда в размере 1000000 руб., понесенные судебные расходы в размере 88 300 руб. (л.д. 4-16 т.1, л.д. 117-118, 162, 189-200 т.2)

Истец в судебное заседание не явился, извещен во времени и месте рассмотрения дела, обеспечил явку представителя, ходатайств об отложении не заявлял. Со слов его представителя истец до настоящего времени переживает боль утраты матери, в связи с чем участвовать в процессе не может.

В судебном заедании представитель истца поддержала исковые требования по основаниям, изложенным в нем, просила требования удовлетворить, указав, что истец испытывал нравственные страдания, в связи со смертью матерью, которая произошла из-за некачественной оказанной ей медицинской помощи.

Представители ответчика ГУЗ «СГКБ №10» в судебном заедании возражали относительно удовлетворения требования, предъявленным к ним, поддержали письменные возражения, которые приобщены к материалам дела. Представитель ответчика дополнила, что дефекты в оказании медицинских услуг ФИО2, установленные выводами судебной экспертизы, не находятся в причинно-следственной связи с ее смертью, недостатки заполнения медицинской документации объяснили спецификой работы ковидного госпиталя, профилактикой и снижении рисков <данные изъяты>, наличия закрытых зон, что могло перенесению рекомендаций по лечению больного в документацию не в полном объеме. Обратила внимание на грубую неосторожность самого больного, ФИО2, находясь в возрастной группе особого риска, несмотря на проводимые общеизвестные меры по профилактики и снижению рисков <данные изъяты>, работала в лечебном учреждении, согласно информации из медицинской карты, прививку об заболевания не делала, от своевременной госпитализации отказывалась ( л.д. 1-12 т.3).

Представители ответчика Министерства здравоохранения Саратовской области в судебное заседание не явились, извещены о времени и месте рассмотрения дела, представили письменные возражения на исковое заявление, согласно которому просили в удовлетворении исковых требований отказать (л.д. 184-185 т.2).

Третьи лица, не заявляющие самостоятельные требования, в судебное заседание не явились, извещены о времени и месте рассмотрения дела, ходатайств об отложении судебного заседания не заявили, в связи с чем в силу ст. 167 ГПК РФ суд определил дело рассмотреть в отсутствие неявившихся лиц, участвующих в деле.

Выслушав пояснения представителей сторон, заключение прокурора об обоснованности заявленных требований частично, исследовав материалы дела, суд приходит к следующим выводам.

Согласно части 1 статьи 41 Конституции Российской Федерации каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Базовым нормативным правовым актом, регулирующим отношения в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, является Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее - Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В статье 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» закреплены такие основные принципы охраны здоровья граждан, как соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - это комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (статья 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - это совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого Федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2, 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, следует, что право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 ГК РФ определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда (часть 1 статьи 151 ГК РФ).

Согласно разъяснениям, изложенным в постановлении Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15 ноября 2022 года № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда», одним из способов защиты гражданских прав является компенсация морального вреда.

Под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь) либо нарушающими имущественные права гражданина.

Обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего; неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1064, 1099 и 1100 ГК РФ).

Потерпевший - истец по делу о компенсации морального вреда должен доказать факт нарушения его личных неимущественных прав либо посягательства на принадлежащие ему нематериальные блага, а также то, что ответчик является лицом, действия (бездействие) которого повлекли эти нарушения, или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Вина в причинении морального вреда предполагается, пока не доказано обратное. Отсутствие вины в причинении вреда доказывается лицом, причинившим вред (пункт 2 статьи 1064 ГК РФ).

В случаях, предусмотренных законом, компенсация морального вреда осуществляется независимо от вины причинителя вреда (пункт 1 статьи 1070, статья 1079, статьи 1095 и 1100 ГК РФ).

Под физическими страданиями следует понимать физическую боль, связанную с причинением увечья, иным повреждением здоровья, либо заболевание, в том числе перенесенное в результате нравственных страданий, ограничение возможности передвижения вследствие повреждения здоровья, неблагоприятные ощущения или болезненные симптомы, а под нравственными страданиями - страдания, относящиеся к душевному неблагополучию (нарушению душевного спокойствия) человека (чувства страха, беспомощности, переживания в связи с утратой родственников, другие негативные эмоции).

Отсутствие заболевания или иного повреждения здоровья, находящегося в причинно-следственной связи с физическими или нравственными страданиями потерпевшего, само по себе не является основанием для отказа в иске о компенсации морального вреда.

Наличие причинной связи между противоправным поведением причинителя вреда и моральным вредом (страданиями как последствиями нарушения личных неимущественных прав или посягательства на иные нематериальные блага) означает, что противоправное поведение причинителя вреда повлекло наступление негативных последствий в виде физических или нравственных страданий потерпевшего.

По общему правилу, ответственность за причинение морального вреда возлагается на лицо, причинившее вред (пункт 1 статьи 1064 ГК РФ).

Моральный вред, причиненный работником при исполнении трудовых (служебных, должностных) обязанностей, подлежит компенсации работодателем (абзац первый пункта 1 статьи 1068 ГК РФ).

Моральный вред подлежит компенсации независимо от формы вины причинителя вреда (умысел, неосторожность). Вместе с тем при определении размера компенсации морального вреда суд учитывает форму и степень вины причинителя вреда (статья 1101 ГК РФ).

По общему правилу, моральный вред компенсируется в денежной форме (пункт 1 статьи 1099 и пункт 1 статьи 1101 ГК РФ).

Суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 ГК РФ, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. Определяя размер компенсации морального вреда, суду необходимо, в частности, установить, какие конкретно действия или бездействие причинителя вреда привели к нарушению личных неимущественных прав заявителя или явились посягательством на принадлежащие ему нематериальные блага и имеется ли причинная связь между действиями (бездействием) причинителя вреда и наступившими негативными последствиями, форму и степень вины причинителя вреда и полноту мер, принятых им для снижения (исключения) вреда.

Тяжесть причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом заслуживающих внимания фактических обстоятельств дела, к которым могут быть отнесены любые обстоятельства, влияющие на степень и характер таких страданий. При определении размера компенсации морального вреда судам следует принимать во внимание, в частности: существо и значимость тех прав и нематериальных благ потерпевшего, которым причинен вред (например, характер родственных связей между потерпевшим и истцом); характер и степень умаления таких прав и благ (интенсивность, масштаб и длительность неблагоприятного воздействия), которые подлежат оценке с учетом способа причинения вреда, а также поведение самого потерпевшего при причинении вреда; последствия причинения потерпевшему страданий, определяемые, помимо прочего, видом и степенью тяжести повреждения здоровья, длительностью (продолжительностью) расстройства здоровья, степенью стойкости утраты трудоспособности, необходимостью амбулаторного или стационарного лечения потерпевшего, сохранением либо утратой возможности ведения прежнего образа жизни.

При определении размера компенсации морального вреда суду необходимо устанавливать, допущено причинителем вреда единичное или множественное нарушение прав гражданина или посягательство на принадлежащие ему нематериальные блага.

Под индивидуальными особенностями потерпевшего, влияющими на размер компенсации морального вреда, следует понимать, в частности, его возраст и состояние здоровья, наличие отношений между причинителем вреда и потерпевшим, профессию и род занятий потерпевшего.

При определении размера компенсации морального вреда судом должны учитываться требования разумности и справедливости (пункт 2 статьи 1101 ГК РФ).

В связи с этим сумма компенсации морального вреда, подлежащая взысканию с ответчика, должна быть соразмерной последствиям нарушения и компенсировать потерпевшему перенесенные им физические или нравственные страдания (статья 151 ГК РФ), устранить эти страдания либо сгладить их остроту.

Медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

В пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 года № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни и здоровью гражданина» разъяснено, что по общему правилу, установленному статьей 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьей 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Судом установлено, что ФИО3 является сыном ФИО2 (л.д. 19 т.1)

В период с 12 по 15 октября 2021 года ФИО2 ежедневно обращалась за медицинской помощью, была осмотрена врачами. Так, 12 октября 2021 года ФИО2, впервые обратилась за оказанием медицинской помощи в поликлиническое отделение Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница №5» по месту жительства, в 16 часов 30 минут была осмотрена на дому врачом- терапевтов, выставлен диагноз: <данные изъяты>, ФИО сотрудника, наименование лаборатории, в которую отправлен материал не указано. Назначено лечение: арбидол, парацетамол, гриппферон, полоскание горла раствором фурацилина.

13 октября 2021 года в 15 часов 45 минут ФИО2 была осмотрена врачом- терапевтом поликлинического отделения ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №5». Состояние среднетяжелое. Динамика состояния пациента не описана. Результат ПЦР-теста исследования отсутствует. Диагноз: <данные изъяты> <данные изъяты>

14 октября 2021 года в 0 часов 12 минут к ФИО2 выезжает бригада скорой медицинской помощи. Пациентка ФИО2 от госпитализации в стационарное лечебное учреждение отказывается.

14 октября 2021 года ФИО2 с температурой 37,9 с неизвестным результатом ПЦР-теста проходит флюрографическое исследование в поликлиническом отделении №2 ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №10», сдает кровь на общий ( клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Биохимический анализ крови не сдает.

15 октября 2021 года в 13 часов 15 минут ФИО2 была осмотрена на дому врачом-терапевтом ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №». Выставленный ранее диагноз изменен на <данные изъяты>. Результаты ПЦР- теста отсутствуют. Пациентка ФИО2 от госпитализации в стационарное лечебное учреждение отказалась.

17 октября 2021 года ФИО2 в АО «Клиника доктора ФИО4» проводится компьютерная томография грудной клетки, выдается заключение: КТ-картина соответствует <данные изъяты>. Примерный объем выявленных изменений: правое легкое - 40-45%; левое легкое - 40-45%.

17 октября 2021 года в 22 часа 35 минут ФИО2 по экстренным показаниям доставлена сотрудниками ГУЗ «Станция скорой медицинской помощи» и госпитализирована в стационарное инфекционное отделение Государственного учреждения здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница №10». (л.д. 22-84, 106-159 т.1)

Государственное учреждение здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница №10» является унитарной некоммерческой организацией, созданной для выполнения работ и оказания услуг в сфере здравоохранения. Учредителем учреждения является Саратовская область. Функции и полномочия учредителя осуществляются министерством здравоохранения Саратовкой области. (л.д. 139-141, 142-160 т. 1)

ФИО25 умерла 08.11.2021 года (л.д. 21)

Согласно выписке из протокола вскрытия №492 от 09.11.2021 года смерть больной ФИО2, <дата> года рождения, страдавшей <данные изъяты>. При сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов следует отметить их совпадение по основному заболеванию (л.д. 85 т.1)

Согласно заключению специалиста №Е/751/12/21 от 24.12.2021 года при анализе оказанной ФИО2 помощи в ГБУЗ «Саратовская городская клиническая больница №10» установлены дефекты медицинской помощи, заключающиеся в необоснованном выставлении сопутствующих диагнозов при госпитализации с 17.10 по 03.11.2021 года; неверный формулировке диагноза «ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз»; в назначении 18.10.2020 года непоказанной антибактериальной и противогрибковой терапии; отсутствии показанной консультации эндокринологом; отсутствии показанной консультации кардиологом; преждевременном непоказанном переводе в соматическое отделение; недостаточности назначенного в соматическом отделении лечения – не были назначены никакие препараты, направленные на лечение сердечной патологии, артериальной гипертензии; назначении непоказанного препарата Метронидазолая; отсутствии на 04.11.2021 г. показанной лучевой диагностики легких, отсутствии 04.11.2021 в 17:47,06.11.21 в 09:51, 07.11.21 в 08.:00 показанного изменения тактики кислородной поддержки; необоснованном указании 07.11.21 в диагнозе фиброза легких. Выставленный патологоанатомический диагноз вызывает сомнение в своей достоверности. Для установления причины смерти требуется повторное изучение микропрепаратов от трупа ФИО2 (л.д. 86-105 т.1, л.д. 17-36 т.2)

В связи со смертью матери истец обращался с жалобами в Министерство здравоохранение Саратовской области, ООО «Капитал МС», Прокурору Саратовской области, ТФОМС Саратовской области (л.д. 171, 172, 186, 188-189, 190, 191-192, 194-195, 196, 198-199, 200-201 т.1, л.д. 15-16 т.2), на которые даны ответы. Согласно ответу Министерства здравоохранения Саратовской области от 03.03.2022 года лечебно-диагностические мероприятия гражданке ФИО2в ГУЗ «СГКБ №10» проведены в полном объеме в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, временным порядком организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков <данные изъяты> и временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение <данные изъяты> (утв. МЗ РФ 14.10.2021), с учетом множественных сопутствующих заболеваний. Согласно заключению. Комиссией при оказании медицинской помощи ФИО2 ГУЗ «СГКБ №10» выявлены дефекты в оформлении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях (некорректно выставлен и не обоснован сопутствующий диагноз, неполно собран анамнез, в дневниковой записи врача не прописаны обоснования назначения антибактериальной и противогрибковой терапии. Не проведена консультация эндокринолога, кардиолога). Не выполнен стандарт обследования (осмотр пульмонолога, контрольная рентгенография ОГК). Выявленные недостатки при оказании медицинской помощи не повлияли на прогноз и исход имеющихся заболеваний и их осложнения (л.д. 160-161 т.1). Согласно ответу ТФОМС Саратовской области от 11.03.2022 года в ГУЗ «СГКБ №10» выявлены следующие нарушения: невыполнение, несвоевременное и ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций, не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. ПО итогам экспертных мероприятий к ГУЗ «СГКБ №10» применены финансовые санкции (л.д. 166-169 т.1, л.д. 43-45 т.2)

Согласно ответу Министерства здравоохранения Саратовской области от 17.01.2023 года в соответствии со ст. 89 ФЗ от 21.11.2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения РФ от 31.07.2020 года №787н «Об утверждении Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности», приказом министерства здравоохранения области от 29.09.2022 года №87-вк в целях выяснения обстоятельств оказания медицинской помощи пациентке проведена комиссионная документальная проверка качества и безопасности медицинской деятельности медицинской организации. Комиссия специалистов в ходе проверки пришла к заключению, что лечебно-диагностические мероприятия гражданке ФИО2 в ГУЗ «СГКБ №10» проведены в полном объеме в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционных заболеваниях, временным порядком организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой короновирусной инфекции COVID-19 и временными методическими рекомендациями “Профилактика, диагностика и лечение новой короновирусной инфекции (COVID-19), Версия 13 (утв. МЗ РФ 14.10.2021), с учетом множественных сопутствующих заболеваний. Согласно заключению комиссии, при оказании медицинской помощи ФИО2 ГУЗ «СГКБ №10» выявлены дефекты в оформлении медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях (некорректно выставлен и не обоснован сопутствующий диагноз, неполно собран анамнез, в дневниковой записи врача не прописаны обоснования назначения антибактериальной и противогрибковой терапии, не проведена консультация эндокринолога, кардиолога). Не выполнен стандарт обследования (осмотр пульмонолога, контрольная рентгенография ОГК). Выявленные недостатки при оказании медицинской помощи не повлияли на прогноз и исход имеющихся заболеваний и их осложнений. Несмотря на проводимую комплексную интенсивную терапию, у больной наблюдалась отрицательная динамика клинических симптомов, положительный эффект терапии, к сожалению, не был достигнут. По результатам ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности при оказании медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ «СГКБ №10» исполняющей обязанности заместителя главного врача по медицинской части указано на соблюдение стандартов ведения пациентов и клинических рекомендаций по каждой нозологии. (л.д. 98-99, 100-116 т.2)

В процессе рассмотрения дела была назначена судебно-медицинская экспертиза, согласно выводам заключения эксперта №66 ГУЗ «БСМЭ Министерства здравоохранения Саратовской области» от 07.09.2023 года, согласно выводам которой в период с 17 октября по 08 ноября 2021 года при лечении ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №10» по данным медицинской документации было выявлено следующее:

+ 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин. первичный осмотр врачом-инфекционистом выполнен через 3 минуты после поступления в медицинскую организацию, то есть своевременно;

+ организация медицинской помощи при поступлении в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №10» соответствовала п.2.2. приказа МЗ РФ от 10.05.2017 №203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», зарегистрировано в Минюсте РФ 17.05.2017 N 467: при первичном осмотре выявлены и указаны в медицинской карте стационарного больного жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, эпидемиологический и прививочный анамнез, выполнен осмотр, определены показатели жизненно важных функций организма (число сердечных сокращений ЧСС, пульс, число дыхательных движений ЧДД, температура тела, артериальное давление АД, насыщение крови кислородом SpO2), установлен предварительный диагноз <данные изъяты> составлен план обследования и лечения с учетом установленного предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания, состояния ФИО2;

+ при первичном осмотре 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин. предварительный диагноз установлен обоснованно. <данные изъяты>. (указано в анамнезе заболевания). Об осложнении в виде внебольничной пневмонии свидетельствовали клинические данные (кашель с мокротой, боль в грудной клетке, одышка при физической нагрузке, предоставленный при поступлении протокол выполненной в АО «Клиника доктора ФИО4» компьютерной томографии органов грудной полости от 17.10.2021г.). Диагноз сопутствующих заболеваний установлен на основании указанных в медицинской карте данных анамнеза жизни;

+ формулировка предварительного диагноза, клинического, заключительного диагнозов соответствовала разделам 2. и 10. Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой <данные изъяты> версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, по рубрикам диагноза (рубрики диагноза - основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания);

- неточно указана формулировка диагноза коронавирусной инфекции – следовало использовать формулировку «<данные изъяты>»;

- на титульном листе медицинской карты №038297 стационарного больного указано о госпитализации ФИО2 в инфекционное отделение №1 (стационар) (профиль койки инфекционные), нет информации о её госпитализации на койки для пациентов, находящихся в тяжелом состоянии, не требующих искусственной вентиляции легких;

- на титульном листе медицинской карты необоснованно указан вид транспортировки «может передвигаться самостоятельно». При наличии выявленных и описанных при первичном осмотре признаков дыхательной недостаточности, интоксикации, гипоксемии (насыщение крови кислородом 85%), налаженной кислородной поддержке через носовые катетеры показана транспортировка больной на каталке;

- <данные изъяты>

- 19.10.2021г. при обосновании клинического диагноза было необоснованно указано среднетяжелое течение <данные изъяты>

+ в этапном эпикризе 26.10.2021г. и в заключительном диагнозе обоснованно указано <данные изъяты>;

+ при первичном осмотре в плане обследования назначены общий анализ крови, общий анализ мочи, кал на яйца гельминтов, время свертывания крови, коагулограмма, биохимия крови (конкретные биохимические показатели не указаны), исследование на коронавирусную инфекцию в динамике, рентгенография ОГК в динамике, <данные изъяты>;

- неточное определение (недооценка) тяжести течения <данные изъяты> у ФИО2 при первичном осмотре 17.10.2021г. могло быть причиной не назначения исследований, рекомендуемых при тяжелом течении <данные изъяты>

+ однако не назначенные при первичном осмотре 17.10.2021г. дополнительно рекомендуемые при тяжелом течении <данные изъяты> лабораторные показатели (лактат, электролиты калий и натрий, ЛДГ, тропонин, прокальцитонин) выполнены 17.10.2021г. (согласно бланку биохимического исследования крови);

+ в последующем проводился мониторинг регламентированных указанными Временными методическими рекомендациями лабораторных показателей, ЭКГ в динамике, рентгенография органов грудной клетки;

- оформленный вручную результат биохимического исследования крови от 17.10.2021г., общий анализ крови и коагулограмма от 17.10.2021г. не указаны в распечатанных автоматически анализах в этапном эпикризе 26.10.2021г. и в выписном эпикризе 03.11.2021г., что не позволяет с уверенностью утверждать об их достоверности. Кроме того, на ксерокопии бланка с коагулограммой от 17.10.2021 не указана фамилия пациента;

- распечатанные в этапном эпикризе 26.10.2021г. и в выписном эпикризе 03.11.2021г. результаты исследования от 18.10.2021 (биохимический анализ крови, калий и натрий, тропонин, коагулограмма, общий анализ мочи) отсутствуют на бумажном носителе в представленной на экспертизу медицинской карте, на бумажном носителе имеются только общий анализ крови и D-димер;

- на ксерокопии бланков биохимического исследования крови, общего анализа мочи, коагулограммы от 19.10.2021 отсутствует фамилия пациента;

- имеющийся в медицинской карте заполненный вручную результат биохимического исследования крови от 21.10.2021г. отсутствует (не указан) в распечатанном автоматически этапном эпикризе 26.10.2021г. и в выписном эпикризе 03.11.2021г.;

- заполненные вручную результаты биохимического исследования крови, коагулограмма, общий анализ крови от 22.10.2021г., общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи от 30.10.2021г., коагулограмма, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи от 03.11.2021г. не указаны в заполненном напечатанном этапном эпикризе от 24.10.2021г. и в выписном эпикризе 03.11.2021г. Согласно выписному эпикризу последние лабораторные исследования выполнены у ФИО2 21.10.2021г.;

- в копии медицинской карты №038297 стационарного больного (страница 40) имеется результат исследования гликемического профиля (фамилия пациента не указана), в этапном эпикризе от 24.10.2021г. и в выписном эпикризе 03.11.2021г. результат исследования гликемического профиля не указаны;

- повторно метод лучевой диагностики органов грудной клетки был применен у ФИО2 24.10.2021г. (на 7-й день пребывания в стационаре) – выполнена рентгенография органов грудной клетки палатным аппаратом в условиях динамической нерезкости. Описана двусторонняя полисегментарная пневмония в средних и нижних легочных полях с высокой вероятность вирусной этиологии. Оценка динамики изменений в легочной ткани по сравнению в КТ ОГК от 17.10.2021г. не указана. Повторное рентгенологическое исследование органов грудной клетки за последующие 10 дней пребывания, в том числе перед выпиской из инфекционного отделения, не проводилось;

+ в период пребывания в инфекционном стационаре по поводу <данные изъяты> и наличием по данным анамнеза сопутствующего заболевания <данные изъяты>. В выписном эпикризе от 03.11.2021г. указано описание результатов ЭКГ от 17.10.2021г., от 20.10.2021г., от 27.10.2021г., от 28.10.2021г.;

+ в копии медицинской карты №038297 стационарного больного имеются подписанные врачом функциональной диагностики протоколы описания ЭКГ от 17.10.2021г. в 23 час. 06 мин (при поступлении), от 20.10.2021г.;

- в копии медицинской карты №038297 стационарного больного имеются ксерокопии пленок ЭКГ от 27.10.2021г. и от 28.10.2021г., протоколы описания указанных пленок ЭКГ от 27.10.2021г. и от 28.10.2021г. врачом функциональной диагностики отсутствуют;

- в период с 17.10.2021г. по 03.11.2021г. не назначены и не выполнены консультация терапевта/кардиолога по поводу сопутствующих заболеваний сердечнососудистой системы (по данным анамнеза и выявленного на рентгенограмме органов грудной клетки от 24.10.2021г. расширения тени сердца влево за счет левого желудочка), консультация гинеколога по поводу указания в анамнезе на фибромиому матки, консультация эндокринолога по поводу гипергликемии от 17.10.2021г., 19.10.2021г., 21.10.2021г., 30.10.2021г., 03.11.2021г. по данным лабораторного исследования крови;

+ при первичном осмотре 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин. в соответствии с установленным предварительным диагнозом ФИО2 назначено лечение. Медикаментозная терапия назначена в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение <данные изъяты>», версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5;

+ с 17.10.2021г. обосновано назначен и проведен курс лечения противовирусным препаратом фавипиравиром (коронавир), местно – препаратом интерферона альфа;

+ обоснованно назначалась и проводилась дезинтоксикационная терапия (р-р хлорида натрия 0,9%), антибактериальная (амоксиклав, левофлоксацин) и противогрибковая (флюконазол) терапия, назначались и применялись антикоагулянты (ксарелто, гепарин), гастропротекторы (омепразол), муколитики (амброксол), метаболические средства (растворы электролитов - хлорида калия, сернокислой магнезии), симптоматически средства, санация ротоглотки;

+ обоснованно назначались и применялись препараты упреждающей противовоспалительной терапии COVID-19 у взрослых (дексаметазон, олокизумаб, метилпреднизолон);

- указанный в назначениях в дневниковых записях с 17.10.2021г. по 28.10.2021г. дексаметазон вводился (согласно листу назначений) 17.10.2021г., 18.10.2021г. и 19.10.2021г.; в последующие дни с 20.10.2021г. по 28.10.2021г. дексаметазон согласно листу назначений не вводился;

- дефект копирования (откопирован не весь текст листа) не позволяет дать заключение об обоснованности записи назначения и введения олокизумаба: согласно назначениям при первичном осмотре олокизумаб назначен 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин., согласно листу назначений олокизумаб вводился 17.10.2021г. Согласно дневниковой записи 18.10.2021г. в 09 час. 16 мин. в назначениях указано введение олокизумаба, согласно листу назначений 18.10.2021г. олокизумаб не вводился;

- согласно инструкции к препарату олокизумаб противопоказанием к его применению являются активные инфекционные заболевания (гепатит В), обследование ФИО2 на HBsAg (маркер вируса гепатита В) для исключения <данные изъяты> не назначено и не проведено;

- согласно дневниковым записям с 29.10.2021г. по 03.11.2021г. был назначен метилпреднизолон в таблетках, согласно листу назначений, ФИО2 получала метилпреднизолон 01.11.2021г., 02.11.2021г., 03.11.2021г.;

- при первичном осмотре 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин. врачом назначен антитромботический препарат ксарелто, согласно листу назначений ФИО2 препарат ксарелто 17.10.2021г. не получала;

+ в период пребывания в инфекционном отделении ФИО2 получала гипотензивные препараты (эналаприл, индапамид) по поводу сопутствующего заболевания;

+ при первичном осмотре ФИО2 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин. у нее насыщение крови кислородом без кислородной поддержки составило SpO2 85%, то есть <92%, число дыхательных движений 21 в 1 минуту. Учитывая данные анамнеза о наличии заболевния сердечно-сосудистой системы, ФИО2 обоснованно начата кислородная поддержка, сочетающая действия 1-го и 2-го шага - инсуффляция увлажненного кислорода через назальные канюли (скорость потока не указана) и прон-позиция 16-18 часов в сутки;

- до 09 час.16 мин. 18.10.2021г. контроль эффективности респираторной поддержки не проводился;

+ при осмотре 18.10.2021г. в 09 час. 16 мин. SpO2 без кислорожной поддержки 93-94%, при инсуффляции увлажненным кислородом через назальные кнюли (скорость потока не указана) SpO2 96%, что свидетельстовало об эффективности проводимой респираторной терапии на момент осмотра. Респираторная терапия продолжена в прежнем режиме, то есть инсуффляция увлажненного кислорода через назальные канюли и прон-позиция 16-18 часов в сутки;

- при осмотре врачом-инфекционистом совместно с реаниматологом 18.10.2021г. в 18 час. 00 мин. констатирована динамика насыщения крови кислородом - SpO2 без кислородной поддержки 85%, SpO2 на кислородной поддержке через назальные канюли 94%. Указанные показатели оксигенации крови свидетельстовали о недостаточной эффективности проводимой оксигенации через назальные канюли в сочетании с прон-позицией (то есть выявлено недостижение требуемого SpO2 96%-98%) и требовали перехода ко 2-му шагу респираторной поддержки - к высокопоточной оксигенацией через защитную маску потоком 30-60 л/мин или к неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Указанные действия не реализованы, продолжена оксигенация через назальные канюли, то есть низкопоточная оксигенация;

- от 19.10.2021г. в 09 час.10 мин. и в 18 час. 31 мин., от 20.10.2021г. в 09 час. 10 мин. показатели оксигенации были удовлетворительными (SpO2 96% на кислородной поддержке через назальные канюли). В 18 час.12 мин. 20.10.2021г. при совместном осмотре инфекционистом и реаниматологом вновь констатирована недостаточная эффективность проводимой респираторной поддержки - SpO2 85% без кислородной поддержки, SpO2 94% на кислородной поддержке через назальные канюлии (то есть недостижение требуемого SpO2 96%-98%). Повторение подобной клинической ситуации свидетельствовало об отсуствии стабильной эффективности проводимой респираторной терапии и вновь требовало изменения тактики респираторной поддержки ФИО2 - перехода ко 2-му шагу респираторной поддержки - к высокопоточной оксигенации через защитную маску потоком 30-60 л/мин или к неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Указанные действия по коррекции респираторной терапии вновь не выполнены, продолжена проводимая низкопоточная оксигенация в сочетании с прон-позицией;

+ в 09 час. 08 мин. 21.10.2021г. SpO2 на кислородной поддержке 96%, состояние средней тяжести, продолжена низкопоточная оксигенация в сочетании с прон-позицией;

- в дневниковой записи совместного осмотра врачом-инфекционистом и реаниматологом указано «без отрицательной динамики», что не соответствовало состоянию ФИО2: с 18 час. 00 мин. 21.10.2021г. и в последующем до момента выписки (перевода) из инфекционного отделения 03.11.2021г. при соместном осмотре инфекционистом и реаниматологом состояние ФИО2 оценивалось как тяжелое (ранее – как средней тяжести). Имела место отрицательная динамика состояния ФИО2 Об отрицательной динамике кроме констатации тяжелого состояния при физикальном осмотре свидетельстовали и стабильные низкие ежедневно показатели оксигенации крови - SpO2 84% без кислородной поддержки и SpO2 93% на кислородной поддержке через назальный канюли (недостижение SpO2 96%-98% на фоне проводимой теспираторной терапии). В назначениях дневниковых записей необоснованно указано, что лечение проводится согласно Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 13, в то время как согласно указанным рекомендациям, утвержденным Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, при неэффективности низкопоточной оксигенации через назальные канюли (недостижении SpO2 96%-98%) следовало переходить к высокопоточной оксигенации через защитную маску потоком 30-60 л/мин или к неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ). Указанные действия вновь не выполнены, продолжалась проводимая неэффективная у ФИО2 низкопоточная оксигенация;

- при невозможности проведения мероприятий 2-го и 3-го шага респираторной терапии в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» с целью уменьшения риска прогрессирования и неблагоприятного исхода заболевания следовало перевести ФИО19 в другую медицинскую организацию, где эти мероприятия могли быть проведены. По данным медицинской карты № стационарного больного вопрос о переводе ФИО2 в другую медицинскую организацию, где могли быть проведены требуемые дополнительные мероприятия по респираторной терапии, не обсуждался;

- перевод ФИО2 из инфекционного отделения в соматитическое отделение (отделение паллиативной медицинской помощи) ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» 03.11.2021г. был необоснованным и не соответствовал критериям для перевода;

- отрицательный анализ лабораторного исследования на <данные изъяты> методом ПЦР у ФИО2 не являлся критерием для перевода в структурное подразделение медицинской организации для лечения <данные изъяты> для продолжения лечения (у ФИО2 отсутствовали два жизненно важных критерия для перевода из инфекционного отделения - а)стойкое улучшение клинической картины и б)уровень насыщения крови кислородом на воздухе ?93%);

- при выписке ФИО2 из инфекционного отделения установлен заключительный диагноз – Основной: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19 вирус идентифицирован лабораторно), тяжелое течение. Осложнение: <данные изъяты> версия 13 (<дата>), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5;

- первичный осмотр в отделении паллиативной медицинской помощи (стационар) ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №10» ФИО6 выполнен заведующим отделением тотчас при поступлении в 13 час. 40 мин. 03.11.2021г. При первичном осмотре выявлены и указаны в медицинской карте стационарного больного жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, эпидемиологический и прививочный анамнез, выполнен осмотр, определены показатели жизненно важных функций организма (число сердечных сокращений ЧСС, пульс, число дыхательных движений ЧДД, температура тела, артериальное давление АД, насыщение крови кислородом SpO2). При первичном осмотре установлен предварительный диагноз <данные изъяты>. Установленный диагноз был необоснованным и ошибочным, поскольку не соответствовал истинной клинической картине заболевания ФИО2 и тяжести ее состояния в момент поступления в отделение паллиативной медицинской помощи, согласно которым требовалось проведение адекватного лечения в специализированном отделении (инфекционном, в отделении интенсивной терапии и реанимации). В соответствии с динамикой развития и течения заболевания у ФИО2 двусторонняя полисегментарная пневмония у нее была не самостоятельным заболеванием (как указана в рубрике комбинированного основного заболевания вторым основным заболеванием), а осложнением <данные изъяты> тяжелого течения, реконвалесценция необоснованно указана в рубрике сопутствующих заболеваний, поскольку не разрешилось, а клинически прогрессировало осложнение коронавирусной инфекции <данные изъяты> у ФИО2 свидетельствовали следующие факты - сохранение и прогрессирование гипоксемии (насыщения крови кислородом) несмотря на проводимое лечение, констатация отсутствовавших в инфекционном отделении при выписке (переводе) чувства нехватки воздуха и участия вспомогательной мускулатуры при дыхании при первичном осмотре 03.11.2021г. в 13 час. 40 мин.;

- при первичном осмотре в отделении паллиативной медицинской помощи у ФИО2 выявлены признаки не разрешившейся внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонии тяжелого течения (сухой кашель, жесткое дыхание, ослабленное в нижне-базальных отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы при аускультации) и прогрессирующей острой дыхательной недостаточности в виде появления чувства нехватки воздуха, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, SpO2 без кислородной поддержки 84% и SpO2 93% при низкопоточной оксигенации и прон-позиции. Эти клинические данные не нашли отражения в коррекции организации медицинской помощи ФИО2 - не выполнена консультация врача-реаниматолога, не выполнен перевод в отделение интенсивной треапии и реанимации для применения более эффективных методов лечения острой дыхательной недостаточности. Необоснованно продолжена показавшая недостаточную эффективность на этапе лечения в инфекционном отделении инсуффляция увлажненного кислорода через носовые катетеры (низкопоточная оксигенация) в сочетании с прон-позицией 16-18 часов в сутки. Назначенные при первичном осмотре и проводимые в период пребывания в отделении паллиативной медицинской помощи лечебные мероприятия (применение парацетамола, амброкосла, метронидазола, дексаметазона, гепарина, омепразола, флюконазола, бисопролола, прон-позиция, низкопоточная оксигенация) не были противопоказаны, но не решали жизненно важную для ФИО2 в тот период задачу борьбы с нарастающей дыхательной недостаточностью. Об этом свидетельствуют сохраняющиеся без положительной динамики показатели оксигепации крови - SpO2 без кислородной поддержки 84-86-88% и SpO2 91-92-93% при низкопоточной оксигенации в сочетании с прон-позицией;

- в период пребывания в отделении паллиативной медицинской помощи осмотр анестезиолога-реаниматолога выполнен 07.11.2021г. в 08 час. 00 мин. (страница 16 медицинской карты). Констатировано «состояние пациентки тяжелое, с отрицательной динамикой в виде прогессирования дыхательной недостаточности», тяжесть состояния обусловлена эндогенной интокскаций, декомпенсированной дыхательной недостаточностью, субкомпенсированной сердечно-сосудистой недостаточностью, нефропатией. Констатированы снижение критики к собственному состоянию, цианоз носогубного треугольника, минимальная активность пределах постели, SpO2 90% в прон-позиции на фоне инсуффляции увлажненного кислорода потоком 5-6 л/мин., нарастание числа дыхательных движений до 24 в 1 минту в динамике. По результату осмотра реаниматолога корреция лечения, коррекция респираторной терапии, перевод в отделение интенсивной терапии и реанимации не назначены и не проведены;

+ повторная консультация анестезиолога-реаниаматолога выполнена 07.11.2021г. в 09 час. 00 мин. Проведено исследование газового состава крови, начата неинвазивная вентиляция легких аппаратом «Drager savina 300» в режиме CPAP-NIV. Назначения выполнены в соотвтествии с разделом 5.6.3. Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5 (2-й шаг респираторной терапии);

+ в связи с недостаточной эффективностью НИВЛ (неинвазивной вентиляции легких) и прогрессированием дыхательной недостаточности 07.11.2021г. в 13 час. 00 мин. выполнена интубация трахеи и начата АИВЛ (аппаратная искусственная вентиляция легких). Обоснованно применялись препараты, регламентированные при организации проведения искусственной вентиляции легких. Проводилось динамическое наблюдения врачом-реаниматологом;

+ в 07 час. 45 мин. 08.11.2021г. констатировано терминальной состояние ФИО2 В 07 час. 47 мин. на мониторе зафиксирована остановка сердечной деятельности (асистолия). Начаты регламентированные реанимационные мероприятия, которые оказались неэффективными. В 08 час. 15 мин. 08.11.2021г. констатирована смерть ФИО2 Реанимационные мероприятия и оформление протокола смерти проведены в соотвествии с Постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 №950 «Об утверждении Правил определения момента смерти человека, в том числе критериев и процедуры установления смерти человека, Правил прекращения реанимационных мероприятий и формы протокола установления смерти человека».

+ в период пребывания ФИО2 в отделении паллиативной медицинской помощи проводились в динамике лабораторные исследования (общий анализ крови и мочи, биохимические анализы крови, коагулограмма, электролиты крови), ЭКГ;

- выявленные при лабораторном исследовании признаки острого почечного повреждения в виде повышение содержания мочевины и креатинина крови не отражены в дневниковых записях и в диагнозе;

- не проведена консультация эндокринолога в связи с выявленной гипергликемией;

- не выполнена консультация гинеколога;

- формулировка заключительного клинического диагноза, установленного в отделении паллиативной медицинской помощи (стационар) ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №10», не соотвествует разделу 10 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение <данные изъяты>», версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5. В соответствии с указанными рекомендациями и требованиями международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ10) ко кодированию случаев заболевания в рубрике «основное заболевание» у ФИО26 должна быть указана <данные изъяты> вирус идентифицирован, крайне тяжелое течение. Критериями крайне тяжелого течения <данные изъяты> являются развившаяся на <дата> острая дыхательная недостаточность с необходимостью инвазивной вентиляции легких и полиорганная недостаточность согласно разделу 3. Указанных Временных методических рекомендаций. Крайне тяжелое течение <данные изъяты> приобрела у ФИО2 в период ее пребывания в отделении паллиативной медицинской помощи на фоне непроведения адекватной респираторной терапии. В рубрике «<данные изъяты>

- согласно Методическим рекомендациям по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов Министерства здравоохранения Российской Федерации, год утверждения 2019 (https://apicr.minzdrav.gov.ru/Files/recomend/МР109.PDF) фоновое заболевание – нозологическая единица (заболевание или травма), которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (нозологической единицы), отягощала его течение, потребовала оказания медицинской помощи и способствовала возникновению общих осложнений, при летальном исходе – смертельного осложнения. В рубрике «фон» избыточная масса тела указана обоснованно, а нозологическая форма «фибромиома» матки не соответствует критериям фонового заболевания, тем более что гинекологом ФИО2 не осмотрена. Указанный в рубрике заключительного клинического диагноза фиброз как исход внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонии тяжелого течения не доказан при жизни методами инструментальной визуализации – рентгенологическое исследование органов грудной клетки после 24.10.2021 с выявленными 24.10.2021 множественными сливающимися участками неоднородной инфильтрации легочной ткани на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка, участками уплотнения легочной ткани в периферических отделах, инфильтрированными корнями легких не проводилось;

+ в соответствии со статьей 67 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в случае смерти от инфекционного заболевания или подозрения на него обязательно проводится патолого-анатомическое вскрытие. Патологоанатомическое вскрытие умершей ФИО2 выполнено 09.11.2021г. Об этом свидетельствует протокол патологоанатомического вскрытия №492 от 09.11.2021г. в медицинской карте №038785 стационарного больного;

- формулировка патологоанатомического диагноза (окончательного) не соответствует Методическим рекомендациям по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов Министерства здравоохранения Российской Федерации, год утверждения 2019 (https://apicr.minzdrav.gov.ru/Files/recomend/МР109.PDF), не соответствует Методическим рекомендациям по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с <данные изъяты> от 02.07.2021, утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5;

- согласно протоколу патологоанатомического вскрытия №492 от 09.11.2021 исследование аутопсийного материала на <данные изъяты> у ФИО2 не проводилось;

Порядок обследования ФИО2 с целью выявления и диагностирования у нее заболевания выполнен в поликлиническом отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» в полном объеме и своевременно.

Порядок обследования у ФИО2 с целью выявления и диагностирования у нее заболевания коронавирусной инфекцией COVID-19 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» выполнен своевременного и в полном объеме.

Методика лечения пациентов с ОРВИ и коронавирусной инфекцией COVID-19 в период оказания медицинской помощи ФИО2 регламентировалась приказом МЗ РФ от <дата> №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», зарегистрировано в Минюсте РФ 17.05.2017 N 46740, приказом МЗ РФ от 19.03.2020 г. №198н «О временном порядке организации работы медицинских организация в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения <данные изъяты>» (в ред. приказов МЗ РФ на 22.07.2021 №792н, зарегистрированы Минюстом России) и Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой <данные изъяты>», версия 12 (21.09.2021), версия 13 (14.10.2021), утвержденными Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5. Стандартов и клинических рекомендаций оказания медицинской помощи больным <данные изъяты>, утвержденных в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», по настоящее время нет.

Методика лечения ФИО2 в поликлиническом отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» не в полной мере соответствовала требованиям указанных нормативных документов. Об этом свидетельствуют следующие факты:

1)Дефекты оформления медицинской документации:

* при оформлении осмотра 12.10.2021г. в 16 час. 30 мин. не указано осмотр первичный или повторный, место осмотра (в поликлинике или на дому);

* при продолжительности болезни «в течение последних 3-х дней» не указана точно дата начала заболевания (10.10.2021? 09.10.2021?); не указана конкретная температура тела «в течение последних 3-х дней» до осмотра 12.10.2021г.; неполно собран анамнез жизни – не указаны перенесенные заболевания [согласно листу для записи заключительных (уточненных) диагнозов ФИО2 в 2008г. болела внебольничной пневмонией, в 2019г. дорсопатией, вертеброгенной люмбалгией с выраженным болевым синдромом, в январе 2021г. – ОРВИ и другими заболеваниями (написано неразборчиво)]; анамнез напечатан в отношении пациента мужского пола; не указана точно тяжесть состояния [«общее состояние относительно удовлетворительное (средней степени тяжести)»]; ошибочно указана запись «…видимые слизистые обычной окраски» при последующем описании выраженной гиперемии по задней стенки глотки; у женщины некорректно названы молочные железы («молочные грудные железы не изменены»);

* при сборе эпидемиологического анамнеза указано «в контакте с инфекционными больными за последние 14 дней – был», при этом не указано с больными какими инфекционными заболеваниями был контакт, не указано место и время контакта с источником инфекционного заболевания.

2)При осмотре 12.10.2021г. необоснованно установлен диагноз «острая респираторная вирусная инфекция, легкое (средне-тяжелое) течение»:

* не указана этиология острой респираторной вирусной инфекции согласно установленному МКБ10 J06.9 (острая инфекция верхних дыхательных путей неуточненная);

* не указана конкретно тяжесть течения заболевания - легкое или средне-тяжелое течение;

* согласно разделу 2 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение <данные изъяты>, версия 12 (21.09.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, наличие у ФИО2 повышения температуры тела >37,5°С, заложенности носа, першения в горле, головной боли при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза, являлось критерием подозрительного на <данные изъяты> случая;

* согласно разделу 2 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение <данные изъяты>, версия 12 (<дата>), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, наличие у ФИО2 симптомов острой респираторной инфекции (температура тела >37,5°С, заложенность носа, першение в горле, головная боль) при наличии эпидемиологического признака (наличие контактов за последние 14 дней с лицом, у которого подтвержден диагноз <данные изъяты> – контакт с инфекционными больными за последние 14 дней в текущей эпидемиологической ситуации предполагал контакт с больным <данные изъяты>, поскольку при гриппе и других ОРВИ инкубационный период составляет до 7 дней) являлось критерием диагноза: «Вероятный (клинически подтвержденный) случай COVID-19», требовало постановки предварительного диагноза «<данные изъяты>

3)Диагноз коронавирусной инфекции <данные изъяты> при осмотре 15.10.2021г. сформулирован неправильно:

* установлен диагноз «U07.1 <данные изъяты>.), легкое (средне-тяжелое) течение. Осложнение: J06.9 Острая респираторная вирусная инфекция, легкое (средне-тяжелое) течение»;

* не указана конкретно тяжесть течения заболевания – легкое течение или средне-тяжелое течение;

* острая респираторная инфекция необоснованно указана осложнением <данные изъяты> [согласно разделу 3 Временных методических рекомендаций «<данные изъяты>», версия 12 (21.09.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, ОРВИ, то есть поражение только верхних отделов дыхательных путей, является клиническим вариантом и проявлением <данные изъяты> (не осложнением)];

* не указаны сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы в соответствии с формулировкой диагноза от 13.10.2021г.

4)По данным анамнеза, результатам клинического и инструментального обследования не обоснованы сопутствующие заболевания сердечно-сосудистой системы.

5)При осмотре 12.10.2021г. и установлении диагноза острой респираторной вирусной инфекции у относящейся к группе риска ФИО2 не выполнена госпитализация в специализированный стационар:

- согласно п.4.5. Постановления Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.11.2020 № 35 О внесении изменений в постановление Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 № 15 «Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (СОVID-19)» (зарегистрирован в Минюсте России 16.11.2020 № 60909) люди в возрасте 65 лет и старше относятся к группам риска заболевания COVID-19;

- согласно приложению №4 «Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом и внебольничной пневмонией» к приказу МЗ РФ от 19.03.2020г. № 198н (в редакции от 22.07.2021) «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», зарегистрировано в Минюсте России 19 марта 2020г. N 57786, согласно п.2 и п.4 Приложения 11 «Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с ОРВИ» Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 12 (21.09.2021), версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, и согласно разделу 9.4., пункт 8 указанных Временных методических рекомендаций относящиеся к группе риска больные с признаками ОРВИ и с подозрением на COVID-19 подлежат госпитализации в медицинскую организацию для лечения COVID-19 вне зависимости от тяжести заболевания.

6)Необоснованно назначена и проведена флюорография:

* в соответствии с разделом 4.3. Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 12 (21.09.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, к методам лучевой диагностики патологии органов грудной клетки пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией относят обзорную рентгенографию легких, компьютерную томографию легких, ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей. Флюорография органов грудной клетки не регламентирована как метод лучевой диагностики патологии органов грудной клетки пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19 пневмонией. Флюорография органов грудной клетки не регламентирована как метод лучевой диагностики внебольничной пневмонии и в Клинических рекомендациях «Внебольничная пневмония у взрослых», ID:654, 2021, Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ, дата размещения на сайте https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/654_1 от 25.08.2021, статус: Действует;

* посещение поликлиники 14.10.2021г. для проведения флюорографии нарушало лечебно-охранительный режим больной ФИО2, а также рекомендованный нормативными документами режим изоляции.

7)Не назначался и не проводился аудиоконтроль состояния ФИО2 14.10.2021г., 17.10.2021г.:

* согласно пункту 2 Приложения №4 «Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с острыми респираторными вирусными инфекциями, гриппом и внебольничной пневмонией» к приказу МЗ РФ от 19.03.2020 г. № 198н (в редакции от 22.07.2021) «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19», зарегистрировано в Минюсте России 19 марта 2020 г. N 57786, а также согласно п.4 Приложения 11 «Алгоритм действий медицинских работников, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, в том числе на дому, пациентам с ОРВИ» Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 12 (21.09.2021), версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, допускается лечение больного ОРВИ и коронавирусной инфекцией COVID-19 на дому с проведением ежедневного аудиоконтроля состояния, в случае выявления ухудшения состояния, посещение пациента врачом или вызов на дом бригады скорой медицинской помощи.

8)Днем 14.10.2021г. не выполнен актив (посещение больной ФИО2 на дому) по информации бригады скорой медицинской помощи от 14.10.2021г. в 01 час. 45 мин. (время окончания вызова бригады скорой медицинской помощи):

* согласно копии карты №38188 вызова скорой медицинской помощи от 14.10.2021г., ФИО2 14.10.2021г. вызывала бригаду скорой медицинской помощи в связи с ухудшением состояния, от предложенной госпитализации отказалась, специалистом бригады скорой медицинской помощи 14.10.2021г. в 01 час. 45 мин. (время окончания вызова бригады скорой медицинской помощи) передан вызов на активное посещение ФИО6 врачом поликлиники на 14.10.2021г.

9)При установлении диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 <дата> в качестве противовирусного препарата необоснованно назначен умифеновир (арбидол) на 5 дней:

* согласно Приложению 8-1 «Рекомендованные схемы лечения в амбулаторных условиях» Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 12 (21.09.2021), версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, умифеновир (арбидол) применяется амбулаторно только при легком течении заболевания курсом 5-7 дней (а ФИО6 получала арбидол с 12.10.2021, то есть уже 4-й день). При средне-тяжелом течение заболевания в амбулаторных условиях в качестве противовирусного препарата регламентировано применение только фавипиравира (фавипиравир рекомендован также и при легком течении заболевания). Назначение и выдача ФИО6 поликлиникой антитромботического препарата дабигатрана этексилата (прадакса), рекомендованного при амбулаторном лечении только среднетяжелого (не легкого) течения коронавирусной инфекции COVID-19 предполагало наличие у нее средне-тяжелой (не легкой) формы заболевания, при лечении которой умифеновир (арбидол) не рекомендован. Согласно приложениям 7-4 и 8-1 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 12 (21.09.2021), версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, антитромботическая терапия при легком течении коронавирусной инфекции COVID-19 не требуется.

10)Недооценка отрицательной динамики клинических симптомов и тяжести состояния ФИО2 при аудиоконтроле <дата>:

* согласно записи о проведенном аудиоконтроле <дата> в 11 час. 30 мин. ФИО2 жаловалась на слабость, недомогание, сухой кашель, сохраняющуюся одышку при физической нагрузке. Медицинским работником (должность не указана) ошибочно сделан вывод об отсутствии отрицательной динамики в состоянии ФИО2 При осмотре на дому 12.10.2021, 13.2021 и накануне 15.10.21 в 13 час. 15 мин. жалобы на одышку при физической нагрузке у ФИО2 отсутствовали, а состояние при физикальном осмотре оценивалось как относительно удовлетворительное. Согласно действующим нормативным документам выявленное при аудиоконтроле ухудшение состояния (а одышка – один из признаков дыхательной недостаточности), требовало посещения пациента врачом или вызов на дом бригады скорой медицинской помощи (специалистом поликлиники). Факт ухудшения самочувствия ФИО2 16.10.2021 подтверждает вызов ею на дом бригады скорой медицинской помощи 17.10.2021 в 20 час. 32 мин. и последующая ее транспортировка в специализированный стационар.

Методика лечения пациентов с коронавирусной инфекцией COVID-19 в период оказания медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» регламентировалась приказом МЗ РФ от <дата> №н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи», зарегистрировано в Минюсте РФ 17.05.2017 N 46740, приказом МЗ РФ от 19.03.2020 г. №198н «О временном порядке организации работы медицинских организация в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» (в ред. приказов МЗ РФ на 22.07.2021 №792н, зарегистрированы Минюстом России) и Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 13 (14.10.2021), утвержденными Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5. Стандартов и клинических рекомендаций оказания медицинской помощи больным коронавирусной инфекцией COVID-19, утвержденных в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», по настоящее время нет.

Методика лечения ФИО6 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №10» не в полной мере соответствовала требованиям указанных нормативных документов. Об этом свидетельствуют следующие факты:

1) Указанный в назначениях в дневниковых записях с 17.10.2021г. по 28.10.2021г. дексаметазон вводился (согласно листу назначений) 17.10.2021г., 18.10.2021г. и 19.10.2021г., в последующие дни с 20.10.2021г. по 28.10.2021г. дексаметазон согласно листу назначений не вводился.

2) Согласно назначениям при первичном осмотре олокизумаб назначен 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин. Согласно листу назначений олокизумаб вводился 17.10.2021г. Согласно дневниковой записи 18.10.2021г. в 09 час. 16 мин. в назначениях указано введение олокизумаба. Дефект копирования данного листа медицинской карты (откопирован не весь текст листа) не позволяет дать заключение об обоснованности данной записи. Согласно листу назначений 18.10.2021г. олокизумаб не вводился.

3) Согласно инструкции к препарату олокизумаб противопоказанием к его применению являются активные инфекционные заболевания. Согласно приложению 6 Временных методических рекомендаций «Профилактика, <данные изъяты>», версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5, противопоказанием к применению олокизумаба является гепатит В. Обследование ФИО2 на HBsAg (маркер вируса гепатита В) для исключения у нее гепатита В не назначено и не проведено.

4) Согласно дневниковым записям с 29.10.2021г. по 03.11.2021г. был назначен метилпреднизолон в таблетках. Согласно листу назначений ФИО2 получала метилпреднизолон только 01.11.2021г., 02.11.2021г., 03.11.2021г.

5) При первичном осмотре 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин. врачом назначен антитромботический препарат ксарелто. Согласно листу назначений ФИО2 препарат ксарелто 17.10.2021г. не получала.

6) Неадекватная респираторная терапия и несвоевременное начало НИВЛ (неинвазивной вентиляции легких) при недостаточной эффективности проводимой с момента госпитализации низкопоточной оксигенации через назальные канюли в сочетании с прон-позицией - показания к переходу ко 2-му шагу респираторной терапии возникали у ФИО2 <дата> в 18 час. 00 мин и <дата> в 18 час. 12 мин., они не были реализованы. С 18 час. 00 мин. <дата> до 09 час. 00 мин <дата> (в течение 15 дней) при наличии жизненных показаний не выполнялся переход ко 2-му шагу респираторной терапии – высокопоточной оксигенации или НИВЛ.

В оказании медицинской помощи ФИО2 в поликлиническом отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» установлены следующие дефекты и недостатки:

1)Неполный сбор анамнеза (не указана точная дата начала заболевания, не указаны перенесенные ранее заболевания, неточно указан эпидемиологический анамнез), что ограничивало информацию о пациентке ФИО2

2)Не проведена (и не предложена) госпитализация в специализированный стационар при осмотрах 12.10.202г. и 13.10.2021г.

3)Неточная формулировка диагноза при осмотре 12.10.2021г. и 13.10.2021г., не соответствующая критериям диагноза, что могло повлиять на тактику ведения пациентки ФИО2, в том числе на более раннюю госпитализацию.

4)Необоснованное назначение и проведение флюорографии, не рекомендованной как метод лучевой диагностики пневмонии при коронавирусной инфекции COVID-19, и приведшее к нарушению лечебно-охранительного режима и режима изоляции больной ФИО2 (посещению поликлиники).

5)Не назначение и не проведение ежедневного аудиоконтроля состояния ФИО2 в соответствии с действующими нормативными документами – не проведение аудиоконтроля 14.10.2021г. и 17.10.2021г.

6)Невыполнение активного посещения ФИО2 днем 14.10.2021г. по информации бригады скорой медицинской помощи от 14.10.2021г. в 01 час. 45 мин. (время окончания вызова бригады скорой медицинской помощи).

7)Необоснованное назначение с противовирусной целью препарата умифеновир (арбидол) на 5 дней при установлении диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 15.10.2021г.

8)Ошибочная оценка динамики клинический симптомов и состояния ФИО2 как «без отрицательной динамики» при аудиоконтроле 16.10.2021г. при констатации у нее одышки при физической нагрузке, отсутствующей при врачебных осмотрах 12.10.2021г., 13.10.2021г., 15.10.2021г.

В оказании медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» установлены следующие дефекты и недостатки:

1)Необоснованно выбран вид транспортировки ФИО2 в инфекционное отделение «может передвигаться самостоятельно». При наличии выявленных и описанных в медицинской карте при первичном осмотре признаков дыхательной недостаточности, интоксикации, гипоксемии (насыщение крови кислоро<адрес>%), налаженной кислородной поддержке через носовые катетеры была показана транспортировка больной на каталке.

2)Неточно определена тяжесть течения коронавирусной инфекции COVID-19 при первичном осмотре. Средне-тяжелое течение коронавирусной инфекции COVID-19 при первичном осмотре <дата> установлено необоснованно. Насыщение крови кислородом SpO2 85% без кислородной поддержки и типичные для вирусного поражения изменения в легких при КТ были критериями тяжелого течения COVID-19 согласно разделу 3. Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 13 (<дата>), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО8.

3)Неполное совпадение имеющихся в копии медицинской карты № стационарного больного результатов лабораторного и инструментального исследования с распечатанными автоматически указанными результатами обследования в этапном и выписном эпикризах. Оформленный вручную результат биохимического исследования крови от 17.10.2021г., общий анализ крови и коагулограмма от 17.10.2021г. не указаны в распечатанных автоматически анализах в этапном эпикризе 26.10.2021г. и в выписном эпикризе <дата>, что не позволяет утверждать об их полной достоверности. Кроме того, на ксерокопии бланка с коагулограммой от 17.10.2021г. не указана фамилия пациента.

Распечатанные автоматически в этапном эпикризе 26.10.2021г. и в выписном эпикризе 03.11.2011г. результаты исследования от 18.10.2021г. (биохимический анализ крови, калий и натрий, тропонин, коагулограмма, общий анализ мочи) отсутствуют на бумажном носителе в представленной на экспертизу медицинской карте, имеются от 18.10.2021г. только общий анализ крови и D-димер.

На ксерокопии бланков биохимического исследования крови, общего анализа мочи, коагулограммы от 19.10.2021г. отсутствует фамилия пациента.

Имеющийся в медицинской карте заполненный вручную результат биохимического исследования крови от 21.10.2021г. отсутствует (не указан) в распечатанных автоматически этапном эпикризе 26.10.2021г. и в выписном эпикризе 03.11.2011г.

Заполненные вручную результаты биохимического исследования крови, коагулограмма, общий анализ крови от 22.10.2021г.; общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, общий анализ мочи от 30.10.2021г.; коагулограмма, общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи от 03.11.2021г. не указаны в автоматически напечатанных этапном эпикризе от 24.10.2021г. и в выписном эпикризе 03.11.2021г. Согласно выписному эпикризу последние лабораторные исследования выполнены у ФИО2 21.10.2021г.

В копии медицинской карты № стационарного больного (страница 40) имеется результат исследования гликемического профиля (фамилия пациента не указана), в этапном эпикризе от 24.10.2021г. и в выписном эпикризе 03.11.2021г. результат исследования гликемического профиля отсутствует.

4)После 24.10.2021г. до 03.11.2021г. не выполнено повторное рентгенологическое исследование органов грудной клетки для контроля объема и характера поражения органов грудной клетки в динамике.

5)Неполное совпадение результатов ЭКГ в результатах исследования и в напечатанном выписном эпикризе.

В период пребывания в инфекционном стационаре по поводу коронавирусной инфекции COVID-19 и наличием по данным анамнеза сопутствующего заболевания сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, атеросклероз аорты, коронарных сосудов, артериальная гипертензия 2 стадии, риск 3) проводилась электрокардиография. В выписном эпикризе от 03.11.2021г. указано описание результата ЭКГ от 17.10.2021г., от 20.10.2021г., от 27.10.2021г., от 28.10.2021г. В копии медицинской карты № стационарного больного имеются подписанные врачом функциональной диагностики протоколы описания ЭКГ от 17.10.2021г. в 23 час. 06 мин (при поступлении), от 20.10.2021г. В копии медицинской карты № стационарного больного имеются ксерокопии пленок ЭКГ от 27.10.2021г. и от 28.10.2021г., протоколы описания указанных пленок ЭКГ от 27.10.2021г. и от 28.10.2021г. врачом функциональной диагностики отсутствуют.

6)В период пребывания ФИО2 в инфекционном отделении с 17.10.2021г. по 03.11.2021г. не назначены и не выполнены консультация терапевта/кардиолога по поводу сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (по данным анамнеза и выявленного на рентгенограмме органов грудной клетки от 24.10.2021г. расширения тени сердца влево за счет левого желудочка), консультация гинеколога по поводу указания в анамнезе на фибромиому матки, консультация эндокринолога по поводу гипергликемии от 17.10.2021г., 19.10.2021г., 21.10.2021г., 30.10.2021г., 03.11.2021г. по данным результатов обследования.

7)Дефекты организации и проведения медикаментозной терапии:

Указанный в назначениях в дневниковых записях с 17.10.2021г. по 28.10.2021г. дексаметазон вводился (согласно листу назначений) 17.10.2021г., 18.10.2021г. и 19.10.2021г., в последующие дни с 20.10.2021г. по 28.10.2021г. дексаметазон согласно листу назначений не вводился.

Согласно назначениям при первичном осмотре олокизумаб назначен 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин. Согласно листу назначений олокизумаб вводился <дата>. Согласно дневниковой записи <дата> в 09 час. 16 мин. в назначениях указано введение олокизумаба. Дефект копирования данного листа медицинской карты (откопирован не весь текст листа) не позволяет дать заключение об обоснованности данной записи. Согласно листу назначений 18.10.2021г. олокизумаб не вводился.

Согласно инструкции к препарату олокизумаб противопоказанием к его применению являются активные инфекционные заболевания. Согласно приложению 6 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 13 (<дата>), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО8, противопоказанием к применению олокизумаба является гепатит В. Обследование ФИО2 на HBsAg (маркер вируса гепатита В) не назначено и не проведено.

Согласно дневниковым записям с 29.10.2021г. по 03.11.2021г. был назначен метилпреднизолон в таблетках. Согласно листу назначений ФИО2 получала метилпреднизолон 01.11.2021г., 02.11.2021г., 03.11.2021г.

При первичном осмотре <дата> в 22 час. 38 мин. врачом назначен антитромботический препарат ксарелто. Согласно листу назначений ФИО2 препарат ксарелто <дата> не получала.

8) Дефекты проведения респираторной терапии.

Неадекватная респираторная терапия и несвоевременное начало НИВЛ (неинвазивной вентиляции легких) при недостаточной эффективности проводимой с момента госпитализации низкопоточной оксигенации через назальные канюли в сочетании с прон-позицией - показания к переходу ко 2-му шагу респираторной терапии возникали у ФИО2 18.10.2021г. в 18 час. 00 мин и 20.10.2021г. в 18 час. 12 мин., они не были реализованы. С 18 час. 00 мин. 21.10.2021г. до 09 час. 00 мин 07.11.2021г. (в течение 16 дней пребывания в специализированном стационаре) при наличии жизненных показаний не выполнялся переход ко 2-му шагу респираторной терапии – высокопоточной оксигенации или НИВЛ.

9)Необоснованный перевод из инфекционного отделения в отделение паллиативной медицинской помощи ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №».

На момент принятия лечащими врачами инфекционного отделения 03.11.2021г. в 09 час. 43 мин. решения о переводе ФИО2 в соматическое отделение (отделение паллативной медицинской помощи) ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» у ФИО2 отсутствовали два критерия для перевода - а)стойкое улучшение клинической картины и б)уровень насыщения крови кислородом на воздухе ?93%. Об этом свидетельствуют следующие факты.

С 18 час. 00 мин. 21.10.2021г. и в последующем до момента принятия решения о переводе в соматическое отделение 03.11.2021г. состояние ФИО2 оценивалось врачами как тяжелое (ранее – как средней тяжести), то есть с 21.10.2021г. клиническое состояние ФИО2 ухудшилось, было тяжелым (без отрицательной динамики согласно дневниковым записям в медицинской карте, но тяжелым), то есть стойкого клинического улучшения по данным физикального осмотра на 03.11.2021г. не было.

После рентгенографии органов грудной клетки от 24.10.2021г., где с обеих сторон в средних и нижних легочных полях определялись множественные сливающиеся участки неоднородной инфильтрации легочной ткани на фоне усиленного и деформированного легочного рисунка, участки уплотнения легочной ткани в периферических отделах, инфильтрированные корни легких, не выполнено повторное рентгенологического исследование органов грудной клетки для документального подтвеждения факта стойкого улучшения клинической картины (то есть факта уменьшения или неувеличения объема поражения легочной ткани в динамике) при сохраняющемся тяжелом состоянии ФИО2 по данным физикального осмотра и сохраняющейся гипоксемии.

Уровень насыщения крови кислоро<адрес>.11.2021г. в 09 час. 43 мин. при принятии решения о переводе ФИО2 в соматическое отделение (отделение паллативной медицинской помощи) ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» не соответствовал критерию для перевода согласно разделу 5.10. Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 13 (<дата>), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО8. В дневниковой записи от 03.11.2021г. в 09 час. 43 мин. указано SpO2 93% на кислородной поддержке через назальные канюли, в то время как согласно указанным методическим ремомендациям критерием для перевода является уровень насыщения крови кислородом на воздухе ?93%, то есть без кислородной поддержки. В связи с дефектом копирования страницы 112 медицинской карты № стационарного больного показатель SpO2 без кислородной поддержки, то есть при дыхании атмосферным воздухом, не идентифицируется. В дневниковаой записи накануне от 02.11.2021г. в 18 час. 00 мин. SpO2 без кислородной поддержки 84%, при инсуффляции увлажненного кислорода через назальные канюли SpO2 93%.

9)При поступлении в отделени паллиативной медицинской помощи (стационар) не выполнена консультация реаниматолога не выполнен перевод в отделение интенсивной треапии и реанимации для применения более эффективных методов лечения острой дыхательной недостаточности.

Выявленные при первичном осмотре признаки не разрешившейся внебольничной двусторонней полисегментарной пневмонии тяжелого течения (сухой кашель, жесткое дыхание, ослабленное в нижне-базальных отделах, влажные мелкопузырчатые хрипы при аускультации) и прогрессирующей острой дыхательной недостаточности в виде появления чувства нехватки воздуха, участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, SpO2 без кислородной поддержки 84% и SpO2 93% на фоне проводимой с 17.10.2021г. низкопоточной оксигенации в сочетании с прон-позицией не нашли отражения в коррекции организации медицинской помощи ФИО2 - не выполнена консультация врача-реаниматолога, не выполнен перевод в отделение интенсивной терапии и реанимации для применения более эффективных методов лечения острой дыхательной недостаточности. Необоснованно продолжена доказавшая недостаточную эффективность на этапе лечения в инфекционном отделении с 17.10.2021г. инсуффляция увлажненного кислорода через носовые катетеры (низкопоточная оксигенация) в сочетании с прон-позицией 16-18 часов в сутки.

Результатом неадекватной респираторной терапии явилось прогрессирование коронавирусной инфекции COVID-19 у ФИО2 от тяжелого течения до крайне тяжелого, о чем свидетельствует развитие полиорганной недостаточности (острое повреждение почек, дыхательная недостаточность) и потребность в проведения инвазивной вентиляции легких.

10)Отсуствие рекомендаций анестезиолога-реаниматолога по коррекции респираторной терапии и переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии при осмотре 07.11.2021г. в 08 час. 00 мин.

11)Несоответствие формулировки диагноза в отделении паллиативной медицинской помощи разделу 10 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5.

12)Несоответствие формулировки патологоанатомического диагноза (окончательного) Методическим рекомендациям по сопоставлению заключительного клинического и патологоанатомического/судебно-медицинского диагнозов Министерства здравоохранения Российской Федерации, год утверждения 2019, Методическим рекомендациям по кодированию и выбору основного состояния в статистике заболеваемости и первоначальной причины в статистике смертности, связанных с COVID-19, версия 2 от 02.07.2021, утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5.

13)Не проведение исследования аутопсийного материла на COVID-19 в соответствии с действующими нормативными документами.

Согласно протоколу патологоанатомического вскрытия №492 от 09.11.2021г. исследование аутопсийного материала на COVID-19 в соответствии с Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 №15 Об утверждении санитарно-эпидемиологических правил СП 3.1.3592-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», зарегистрировано Министерством юстиции Российской Федерации 26 мая 2020 регистрационный №58465 (с изменениями согласно Постановлению Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от <дата> № в Постановление от <дата> №) у ФИО2 не проводилось.

При проведении лечения ФИО2 в поликлиническом отделении № ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница № с 12.10.2021г. по 16.10.2021г. наступили признаки прогрессирования у нее коронавирусной инфекции COVID-19 с развитием осложнения в виде двусторонней пневмонии и острой дыхательной недостаточности на 17.10.2021г. Об этом свидетельствуют записи специалиста бригады скорой медицинской помощи в копии карты вызова скорой медицинской помощи № от 17.10.2021г. о выявлении при КТ органов грудной клетки от 17.10.2021г. двусторонней пневмонии с поражением 40%-45% объема легочной ткани и снижение насыщения крови кислородом до 90% в момент осмотра 17.10.2021г. в 20 час. 51 мин. по прибытии на место вызова.

Негативные последствия у ФИО2 в результате проведения ее лечения в поликлиническом отделении № ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» не установлены.

Невыполнение в соответствии с требованием нормативных документов госпитализации относящейся к группе риска ФИО2 с симптомами ОРВИ при осмотре 12.10.2021г. могло оказать негативные последствия и повлечь в последующем ухудшение ее здоровья. Более ранняя (в первые дни болезни) госпитализация ФИО2 в специализированный стационар и более раннее начало противовирусного и патогенетического лечения могло уменьшить риск последующего ухудшения состояния здоровья ФИО2

В результате лечения ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» в период с <дата> по <дата> по поводу лабораторно подтвержденной коронавирусной инфекции COVID-19, осложнившейся двусторонней полисегментарной пневмонией у нее нарастала тяжесть течения заболевания от средне-тяжелого течения согласно первичному осмотру <дата> до крайне тяжелого течения с развитием полиорганной недостаточности и острой дыхательной недостаточности с необходимостью инвазивной вентиляции легких. В результате прогрессирования дыхательной недостаточности, развития полиорганной недостаточности (острое повреждение почек, сердечно-сосудистая недостаточность, церебральная недостаточность) наступила смерть ФИО2

В результате проведения лечения в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» негативные последствия у ФИО2 не установлены.

При организации лечения ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» респираторная терапия была недостаточной и не соответствовала Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 13 (<дата>), утвержденным Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО8.

Недостаточная респираторная терапия/непроведение лечения (несвоевременная, с задержкой на 16 дней при появлении показаний переход от низкопоточной оксигенации в сочетании с прон-позицией к неинвазивной вентиляции легких) могли быть причиной прогрессирования дыхательной недостаточности, развития полиорганной недостаточности и причиной неблагоприятного исхода болезни у ФИО2

При проведении настоящей экспертизы установлено, что ФИО2 самостоятельно в инфекционное отделение ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» не обращалась, а была доставлена в указанную медицинскую организацию <дата> бригадой скорой медицинской помощи. Этот факт подтверждает запись на титульном листе копии медицинской карты № стационарного больного – 6. Кем направлен больной: ГУЗ «Городская станция скорой медицинской помощи».

Позднее поступление (не обращение, а госпитализация по линии скорой медицинской помощи) ФИО2 в инфекционное отделение ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» с учетом ее отказов от госпитализации 14.10.2021г. и 15.10.2021г. могло повлиять на наступление негативных последствий и ухудшение состояния здоровья.

При поступлении ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» 17.10.2021г. по данным компьютерной томографии органов грудной клетки от 17.10.2021г. у нее имелось поражение правого легкого 40-45%, левого легкого 40-45%, что соответствует среднему объему/распространенности поражения легких (КТ-2) согласно Приложению 1 Временных методических рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19», версия 13 (14.10.2021), утвержденных Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5. Учитывая среднюю распространенность поражения легких на момент поступления в специализированный стационар, при проведении адекватной терапии у ФИО2 имелись шансы на благоприятный исход болезни.

В соответствии со статьей 12 пункта 3) Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323-ФЗ (в редакции Федерального закона на 02.07.2021 № 331-ФЗ) приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению заболеваний, в том числе предупреждению социально значимых заболеваний и борьбе с ними.

Согласно п.1 ст. 27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане обязаны заботиться о сохранении своего здоровья.

Согласно п.2 ст.27 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, в случаях, предусмотренных законодательством Российской Федерации, обязаны проходить медицинское обследование и лечение, а также заниматься профилактикой этих заболеваний.

Согласно статье 1 Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ (в ред. Федеральных законов на 02.07.2021 N 357-ФЗ) «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» инфекционные заболевания, представляющие опасность для окружающих, - это инфекционные заболевания человека, характеризующиеся тяжелым течением, высоким уровнем смертности и инвалидности, быстрым распространением среди населения (эпидемия).

Постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 «Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих» (с изменениями и дополнениями 13 июля 2012 г., 31 января 2020 г.) утвержден перечень социально-значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. №66 «О внесении изменений в перечень заболеваний, представляющих опасность окружающий» перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, дополнен пунктом 16 следующего содержания: коронавирусная инфекция (2019-nCoV).

В период времени, предшествующий заболеванию ФИО2 коронавирусной инфекцией COVID-19, вопросы профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 регламентировались санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.3597-20 «Профилактика новой коронавирусной инфекции (COVID-19)», утвержденными постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 22.05.2020 № 15 (зарегистрировано Минюстом России 26.05.2020, регистрационный № 58465), с изменениями, внесенными постановлениями Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 13.11.2020 № 35 (зарегистрировано Минюстом России 16.11.2020, регистрационный № 60909), регламентировались Временными методическими рекомендациями Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19), версия 12 (21.09.2021), утвержденными Заместителем Министра здравоохранения Российской Федерации ФИО5 (разделы 7.1, 7.2, 7.3, 7.4 указанных Временных методических рекомендаций).

Меры профилактики включали выявление больных, их своевременную изоляцию и госпитализацию; проведение мероприятий в эпидемических очагах; соблюдение всеми физическими лицами правил личной гигиены (в том числе мытье рук, использование антисептиков, медицинских масок), соблюдение социальной дистанции от 1,5 до 2 метров – неспецифическая профилактика; специфическую профилактику (вакцинацию) COVID-19 у взрослых; медикаментозную профилактику COVID-19 у взрослых; мероприятия по предупреждению распространения COVID-19 в медицинских организациях и недопущение формирования очагов в медицинских организациях и организациях социального обслуживания.

Согласно статье 1 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ (в ред. от 02.07.2021) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» иммунопрофилактика инфекционных болезней - система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок; профилактические прививки - введение в организм человека иммунобиологических лекарственных препаратов для иммунопрофилактики в целях создания специфической невосприимчивости к инфекционным болезням.

Приказом МЗ РФ от 09.12.2020 №1307н «О внесении изменений в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н», Зарегистрировано в Минюсте России 16 декабря 2020г. N 61502, Приказом МЗ РФ от 03.02.2021 №47н «О внесении изменения в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 марта 2014 г. N 125н», зарегистрировано в Минюсте России 9 февраля 2021 г. N 62438, в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям включена вакцинация против <данные изъяты>

В календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям определены категории граждан с учетом приоритетности получения вакцины против <данные изъяты> В приоритетном порядке также было рекомендовано вакцинировать лиц старше 60 лет, не имеющих противопоказаний к вакцинации. Согласно данным анамнеза, указанным в представленных на экспертизу копии медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях №21/008478 и медицинской карте №038297 стационарного больного абсолютных противопоказаний для вакцинации от <данные изъяты> у ФИО2 не было.

Вакцинация взрослого населения против <данные изъяты> в период, предшествующий заболеванию ФИО2, проводилась в соответствии с Временными методическими рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации «Порядок проведения вакцинации взрослого населения против <данные изъяты>» (Письмо Минздрава России от <дата> №/И/2-13501).

В инструкциях по применению разрешенных для использования до заболевания ФИО2 вакцин для профилактики коронавирусной инфекции COVID-19 указано, что препараты зарегистрированы по процедуре регистрации препаратов, предназначенных для применения в условиях угрозы возникновения, возникновения и ликвидации чрезвычайных ситуаций. Инструкции подготовлены на основании ограниченного объема клинических данных по применению препаратов. Процедура ускоренной регистрации вакцин против SARS-CoV-2 была одобрена в тот период Всемирной организацией здравоохранения в связи со сложной эпидемической ситуацией и необходимостью принятия мер для предотвращения распространения новой коронавирусной инфекции.

Результаты проведенных до февраля 2021 (внесения в календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям) и в последующий период исследований по эффективности применяемых в РФ и в мире вакцин продемонстрировали их эффективность - снижение риска заболевания, снижение в несколько раз шансов тяжелого течения болезни, предотвращение тяжелого поражения легких, снижение риска смерти, увеличение доли лиц, которым не потребовалась респираторная поддержка в период госпитализации, снижение потребности в госпитализации, уменьшение длительности госпитализации.

Учитывая, что у вакцинированных против коронавирусной инфекции COVID-19 лиц снижается риск развития заболевания, снижается риск тяжелого течения болезни и снижается риск смерти, отсутствие вакцинации ФИО2 от коронавирусной инфекции COVID-19 могло повлиять на наступление негативных последствий и ухудшения состояния в период ее заболевания коронавирусной инфекцией COVID-19.

В поликлиническом отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» назначенное ФИО2 от 12.10.2021г. лечение соответствовало установленному диагнозу и выбранной врачом поликлиники тактике ведения пациентки (правильный режим, медикаментозное лечение). Назначение и выполнение флюорографии ФИО2 были необоснованными, нарушали лечебный, эпидемиологический режим (режим изоляции). Кроме того, пациентке была показана обзорная рентгенография легких или компьютерная томография легких (как пациентке с предполагаемой COVID-19 пневмонией).

В дневниковых записях обращают на себя внимание отсутствие указаний на место осмотра (на дому, в условиях поликлиники), место забора крови (амбулаторно, в поликлинике?), что расценивается как дефект оформления (небрежность) медицинской документации.

Представляются обоснованными действия сотрудников бригады СМП, которые от 14.10.2021г. (самостоятельный вызов пациентки) выставили предварительный диагноз: «Внебольничная пневмония?» и предложили стационарное лечение, от которого пациентка отказалась (копия карты № вызова СМП, п.31).

После получения результатов теста на коронавирусную инфекцию COVID-19 врач меняет диагноз на коронавирусную инфекцию, течение заболевания указывает как легкое, но при этом добавляет к лечению антитромботический препарат-прадакса, который назначается при средне-тяжелом течении заболевания, а у ФИО2 было именно – средне-тяжелое течение. То есть имело место некоторые несоответствия оценки степени тяжести и назначаемого лечения (в данном случае назначение прадаксы было оправданным).

Указанные замечания отражают неточности ведения медицинской документации, но не повлияли на характер патологического процесса ФИО2 Обследование и лечение назначенное ФИО2 в период с 12.10.2021г. по 17.10.2021г. осуществлялись достаточно полно, правильно.

Представляется, что более ранняя госпитализация в стационар (от которой ФИО2 отказывалась), возможно, повлияла бы положительно на жизненный прогноз.

Лечение в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» ФИО2 было следующим:

При первичном осмотре ФИО2 17.10.2021г. в 22 час. 38 мин. предварительный диагноз установлен обоснованно на основании оценки жалоб пациентки, данных объективного осмотра, данных КТ органов грудной полости, выполненных 17.10.2021г. в «Клинике доктора ФИО4», результатов положительного исследования мазка из ротоглотки на COVID-19 методом ПЦР от 12.10.2021г. Однако, представляется, что оценка состояния при первичном осмотре как средне-тяжелое, расценена необоснованно: у ФИО2 сатурация О2=85% (насыщение крови кислородом) без кислородной поддержки и характер изменений в легких, выявленных при КТ, являлись критериями тяжелого течения COVID-19 (сатурация О2<93%- один из критериев тяжелого течения COVID-19 даже без обязательного сочетания с другими критериями тяжелого течения). Но при этом врачи назначают пациентке проведение дополнительного обследования, рекомендуемого при тяжелом течении COVID-19 (которые выполняют 17.10.2021г.).

По ведению медицинской документации: неточная формулировка диагноза коронавирусной инфекции, неверно указан вид транспортировки пациента при поступлении в стационар – её следовало транспортировать на каталке, оформление вручную результатов биохимического исследования крови (что вызывает сомнение в их достоверности?), на некоторых бланках анализов отсутствует фамилия пациента и др. Указанные ошибки говорят о небрежности ведения медицинской документации и являются поводом для сомнений в их достоверности.

Несоответствие назначений лекарственных препаратов в листе назначений и в дневниках медицинской карты: указания в назначениях в дневниковых записях 17.10.2021г. по 28.10.2021г. дексаметазон вводился (согласно листу назначений) 17.10.2021г., 18.10.2021г., 19.10.2021г., а в последующие дни с 20.10.2021г. по 28.10.2021г. не вводился (или вводился, но введение не отмечено в листе назначений). Из этого следует, что говорить о качестве медицинской помощи, её объема (полного или нет) просто не представляется возможным.

Что касается остальной терапии (дезинтоксикационная, антикоагулянтная, гастропротекторная, метаболическая, муколитическая и др.), то её назначение было обоснованным, правильным.

В экспертных заключениях проверяющих организаций как дефект качества медицинской помощи указано на отсутствие консультации кардиолога у пациентки с ИБС, артериальной гипертензией.

На снятых за период пребывания в стационаре ЭКГ выявлены изменения по зубцу «Т»- стойкое снижение по всем отведениям, вероятнее всего обусловлено хроническим (метаболическим?) процессом. В период лечения с 17.10.2021г. по 08.11.2021г., согласно дневниковым записям, колебания гемодинамических показателей у ФИО2 были в пределах нормы: АД=125/80-125/75мм рт.ст.; пульс=60-80 в 1 мин. ритмичный, коррекции гипотензивной терапии не требовалось, пациентка получала эналаприл и индапамид (с кардиопротективной целью), кроме того, врачами стационара отмечено, что врач инфекционист ФИО18 имеет сертификат врача-кардиолога и имело бы смысл записать её осмотр и рекомендации именно как врача кардиолога.

Таким образом, относительно назначенного лечения (в период с 17.10.2021г. по 08.11.2021г.), учитывая выставленный диагноз, каких-либо несоответствий требованиям, предъявляемым Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19: Версия 13», действовавшим на указанный период не обнаружено. Лечение проводилось правильно и достаточно полно.

В поликлиническом отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» порядок обследования ФИО2 с целью выявления и диагностирования у неё заболевания выполнен в полном объеме и своевременно.

Врачом инфекционистом ФИО9 в ответе на данный вопрос указаны нормативные документы, которыми руководствовались врачи при проведении обследования ФИО2, которые определили тактику её ведения в указанные сроки и в конкретных условиях.

Порядок обследования ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» выполнен своевременно и в полном объеме. При поступлении в данное медицинское учреждение пациентка была вовремя осмотрена (проведен расспрос, физикальный клинический осмотр). С учетом данных анамнеза и результатов догоспитального обследования пациентке выставлен предварительный диагноз и в соответствии с ним составлен план обследования и лечения. Частично ответ на данный вопрос представлен в ответе на вопрос № (по поводу отсутствия консультации кардиолога).

Методика лечения ФИО2 в поликлиническом отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» соответствовала современным требованиям ведения пациентов с имеющимися заболеваниями. К недостаткам можно отнести дефекты оформления медицинской документации, которые указаны в ответе на вопрос №.

Методика лечения ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» соответствовала современным требованиям ведения пациентов при данном состоянии. Выявленные и отмеченные ранее (в ответе на вопрос №) дефекты касаются прежде всего ведения медицинской документации.

В поликлиническом отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» нарушений в оказании медицинской помощи ФИО2 не выявлено.

Ранее в ответе на вопрос № были указаны дефекты ведения медицинской документации и некоторые ошибки (недостатки) в тактике ведения больной (неполный сбор анамнеза при осмотре ФИО2 12.10.2021г.; не была предложена госпитализация в стационар от 12.10.2021г. и 13.10.2021г., необоснованное назначение и проведение флюорографии, не проведение аудиоконтроля состояния пациентки в день, когда не посещена на дому /последнее могло быть объяснено очень большой нагрузкой на врачей в указанный период времени/). Указанные замечания не отразились на жизненный прогноз пациентки, не принесли вред её здоровью.

Недостатки, дефекты оказания медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» указаны выше в ответе на вопрос №. Прогрессирующее ухудшение состояния ФИО2 может быть объяснено не результатом проведения медикаментозной терапии, а как особенность течения новой коронавирусной инфекции у пациентки с факторами риска: возраст, ожирение, сердечно-сосудистые заболевания (ИБС, АГ), отсутствие вакцинации, поздняя госпитализация.

Учитывая прогрессирующее ухудшение состояния ФИО2 с 04.11.2021г. целесообразным представлялось проведение повторного рентгенологического обследования легких (рентгенографии или КТ) с целью уточнения динамики пневмонического процесса в легких или, возможно, прогрессирования признаков хронической сердечной недостаточности. Но, отсутствие данного исследования, не повлияло на жизненный прогноз пациентки. В тактике ведения пациентки также нельзя не отметить, что падение сатурации до 91-92% на фоне кислородотерапии требовало изменения тактики кислородной поддержки (подробно см. в заключении инфекциониста ФИО11). Следует отметить, что оказание медицинской помощи, включающее обследование и лечение, были своевременными и проведенными в необходимом объеме. Указанные дефекты не определяли жизненный прогноз пациентки. Можно только предполагать, что проведение соответствующих исследований (указано выше), изменение тактики кислородной поддержки могли, возможно, снизить риск наступления неблагоприятного исхода.

У ФИО2 негативных последствий в результате проведения лечения в поликлиническом отделении № ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №», ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» не выявлено.

Однозначно ответить на поставленный вопрос не представляется возможным. ФИО2 отказывалась от госпитализации в стационар 14.10.2021г. и 15.10.2021г., была госпитализирована по линии СМП в инфекционное отделение ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» 17.10.2021г. Возможно, более ранняя госпитализация в специализированный стационар с проведением адекватной терапии, улучшили бы жизненный прогноз и дали шансы на благоприятный исход болезни пациентки.

Ответить однозначно и утвердительно на вопрос о том повлияло на наступление негативных последствий и ухудшение состояния здоровья ФИО2 отсутствие вакцинации от коронавирусной инфекции не представляется возможным. Подробный ответ на профилактическую значимость проведения вакцинации от коронавирусной инфекции дан врачом инфекционистом ФИО9 Возможно (можно только предполагать), что проведенная своевременно вакцинация против коронавирусной инфекции COVID-19 снизила бы риск развития заболевания, тяжелого течения болезни и риска летального исхода.

Непосредственной причиной смерти ФИО2 явился отек легких и вещества головного мозга, в следствии течения двусторонней пневмонии у больной с коронавирусной инфекцией COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием).

Имевшиеся дефекты и недостатки в оказании медицинской помощи ФИО2 которые были допущены в поликлиническом отделении ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» и в ГУЗ «Саратовская городская клиническая больница №» (дефекты и недостатки подробно отмечены в выводах врачей специалистов ФИО9 и ФИО10 ответы на вопросы 7, 8) не находятся в прямой причинно-следственной связи со смертью ФИО2, поскольку без выявленных недостатков не гарантировало бы сохранение её жизни.

Отсутствие прямой причинно-следственной связи между оказанием медицинской помощи и смертью ФИО2 свидетельствуют об отсутствии вреда, причиненного здоровью.

По вопросу о причинении вреда здоровью и наличии причинно-следственных связей, приведем цитату: «Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции организма человека в результате воздействия одного или нескольких внешних повреждающих факторов (физических, химических, биологических, психических) либо в результате неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, либо вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей. … Причинная связь в уголовном праве – это объективно существующая связь между преступным деянием и наступившими общественно опасными последствиями, наличие которой является обязательным условием для привлечения лица к уголовной ответственности, если состав преступления по конструкции объективной стороны является материальным. Данная причинная связь всегда должна быть прямой. … Наличие или отсутствие причинной (прямой) связи, а также непрямой (косвенной, опосредованной) причинной связи между действием (бездействием) медицинского работника и наступлением у пациента неблагоприятного исхода устанавливается экспертной комиссией в соответствии с общепринятыми в медицине представлениями об этиологии, патогенезе, клинической картине и лечении в отношении конкретной нозологической единицы заболевания, травмы, состояния у данного конкретного пациента.» (Порядок проведения судебно-медицинской экспертизы и установления причинно-следственных связей по факту неоказания или ненадлежащего оказания медицинской помощи: Методические рекомендации /ФИО12. - М.: ФГБУ «РЦСМЭ», 2017. – 2-e изд., перераб. и дополн. – 29 с.).

По данному поводу приведем цитату из учебника по судебной медицине (Судебная медицина / Под ред. ФИО14 2-е изд., перераб. и доп. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007, стр. 350, 351.): «Связь между причиной и следствием является прямой, если данной причине при конкретных, строго детерминированных, условиях соответствует только один возможный исход. Связь между причиной (травмой, заболеванием) и следствием (исход), когда конкретной причине при одних и тех же условиях соответствует несколько вариантов исхода, является непрямой. Поэтому прямая связь между недостатками при оказании медицинской помощи и неблагоприятным исходом может быть установлена в следующих случаях: если ятрогенное повреждение непосредственно явилось причиной неблагоприятного исхода; если при опасном для жизни состоянии (заболевании, травме) необходимые лечебные мероприятия не были проведены при объективной возможности их проведения и если при правильном лечении благоприятный исход регистрируется практически в 100% случаев» (л.д. 58-106 т.3).

Заключение судебной экспертизы оценивается судом как достоверное и допустимое доказательство, эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, исследовали в полном объеме материалы дела и представленную медицинскую документацию, их выводы понятны, ясны и мотивированы, основаны на научных знаниях и используемой литературе.

Заключение комиссии экспертов соответствует требованиям закона и участвующими в деле лицами не оспорено, как и не оспорены ими показания экспертов.

Оценивая представленные доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании, суд приходит к выводу об установлении обстоятельств того, что порядок обследования ФИО2 в ГУЗ «СГКБ №» был выполнен своевременно и в полном объеме, пациентке выставлен предварительный диагноз и в соответствии с ним составлен план обследования и лечения, методика лечения ФИО2 в ГУЗ «СГКБ №» соответствовала современным требованиям ведения пациентов при данном заболевании и состоянии, в результате проведения лечения в ГУЗ «СГКБ №» негативные последствия у ФИО2 не установлены. Недостатки, дефекты оказания медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ «СГКБ №», в основном касаются недостатков ведения медицинской документации и некоторых ошибок (недостатков) в тактике ведения больной: неполный сбор анамнеза при осмотре 12.10.2021 г, не была предложена госпитализация в стационар 12 и <дата>, необоснованное назначение флюорографии, не проведение аудиоконтроля состоянии пациентки в день, когда не посещена на дому, что могла быть объяснено очень большой нагрузкой на врачей в указанный период времени, не отразились на жизненном прогнозе пациентки, не нанесли вред ее здоровью. Прогрессирующее ухудшение состояние ФИО2 может быть объяснено не результатом проведения медикаментозной терапии, а как особенностью течения новой короновирусной инфекции у пациентки с факторов риска: возраст, ожирение, сердечнососудистые заболевания, отсутствие вакцинации, поздняя госпитализации. Указанные обстоятельства подтверждены выводами судебной экспертизы, которые не противоречат имеющимся в деле иным доказательствам. Изложенное свидетельствует об отсутствии виновных действий ГУЗ «СГКБ №» при оказании медицинской помощи ФИО2, находящихся в причинно-следственной связи с возникшим вредом – ее смертью. Указанные выше недостатки (дефекты) оказания медицинской помощи ФИО2, касающиеся в основном неправильного оформления медицинской документации, не находящиеся в причинно-следственной связи с возникшим вредом, свидетельствуют о факте ненадлежащем оказании медицинской помощи последней, то есть пациенту (ФИО2), которым истец не являлся.

Вместе с тем, согласно разъяснениям, содержащимся в п.2 Постановления Пленума Верховного Суда РФ №33 от 15.11.2022 года «О практике применения удами норм о компенсации морального вреда», согласно которому отсутствие в законодательном акте прямого указания на возможность компенсации причиненных нравственных или физических страданий по конкретным правоотношениям не означает, что потерпевший не имеет права на компенсацию морального вреда, причиненного действиями (бездействием), нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие ему нематериальные блага. Учитывая установленные по делу обстоятельства, сложившуюся практику по данной категории дел, очевидность нравственных страданий истца, в связи со смертью матери, суд приходит к выводу о наличии оснований для взыскания компенсации морального вреда истцу с ГУЗ «СГКБ №», оказывающего медицинские услуги его матери ФИО2

При определении размера компенсации морального вреда, подлежащей взысканию в пользу истца суд первой инстанции принимает во внимание качество оказанных медицинских услуг ФИО2, которые не находятся в причинно следственной связи с ее смертью, особенностью течения новой короновирусной инфекции у пациентки с факторами ее риск, грубой неосторожностью ФИО2 и самого истца, которые несмотря на возраст ФИО2 и принимаемые государством меры, осуществляемые в целях предупреждения, ограничения <данные изъяты>, не проявили должной осмотрительности в отношении состояния здоровья ФИО2, находясь в группе риска по возрасту, последняя продолжала работать в медицинском учреждении, профилактическую прививку не делала, своевременно от госпитализации отказалась, как указывала допрошенная в судебном заседании свидетель ФИО13 ФИО2 всегда стремилась помогать им, желала работать, убедить ее в обратном было невозможно, а также принимая во внимание характер и объем причиненных истцу нравственных страданий, его индивидуальные особенности, отсутствия вины медицинских работников в смерти ФИО2приходит к выводу о взыскании взыскание компенсации морального вреда в размере 30000 руб., который по мнению суда, является разумным, выступает справедливой компенсаций за оказанные ФИО2 медицинские услуги ответчиком ГУЗ «СГКБ №10», с учетом установленных выше по делу обстоятельств.

Анализируя изложенные выше положения закона и установленные по делу обстоятельства, суд не находит основания для удовлетворения требования истца, заявленных к Министерству здравоохранения Саратовской области.

В соответствии с Законом №323-ФЗ, постановлением правительства Саратовской области от 01.11.2007 года №386-П «Вопросы министерства здравоохранения Саратовской области» министерство здравоохранения области является исполнительным органом в сфере охраны здоровья граждан и осуществляет, в частичности, контроль деятельности находящихся в его ведении учреждений (организаций), медицинской организацией не является. Обстоятельств совершения виновных действий Министерства здравоохранения Саратовской области, находящихся в причинно-следственной связи с возникшим у истца вредом, судом не установлено, в связи с чем оснований для взыскания с Министерства здравоохранения Саратовской области в пользу истца компенсации морального вреда, в том числе, в силу ст. 123.22 ГК РФ, не имеется, в связи с чем суд отказывает в удовлетворении указанной части требований.

Представленные суду иные доказательства, не опровергают изложенные выше выводы суда.

В соответствии с ч. 1 ст. 88 ГПК РФ, судебные расходы состоят из государственной пошлины и издержек, связанных с рассмотрением дела, к которым относятся, в частности, суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам (ст. 94 ГПК РФ).

Согласно абзацу 2 ч. 2 ст. 85 ГПК РФ эксперт или судебно-экспертное учреждение не вправе отказаться от проведения порученной им экспертизы в установленный судом срок, мотивируя это отказом стороны произвести оплату экспертизы до ее проведения. В случае отказа стороны от предварительной оплаты экспертизы эксперт или судебно-экспертное учреждение обязаны провести назначенную судом экспертизу и вместе с заявлением о возмещении понесенных расходов направить заключение эксперта в суд с документами, подтверждающими расходы на проведение экспертизы, для решения судом вопроса о возмещении этих расходов соответствующей стороной с учетом положений части первой ст. 96 и ст. 98 Гражданского процессуального кодекса РФ.

Судом учитывается, что ходатайство о взыскании судебных расходов было заявлено экспертным учреждением в порядке, предусмотренном абзацем 2 ч. 2 ст. 85 ГПК РФ, в связи с чем, по смыслу приведенных положений закона, подлежит разрешению с учетом положений статьи 98 ГПК РФ.

Согласно ч. 1 ст. 98 ГПК РФ, стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных частью второй статьи 96 настоящего Кодекса.

Согласно ч. 3 указанной статьи случае, если суд вышестоящей инстанции, не передавая дело на новое рассмотрение, изменит состоявшееся решение суда нижестоящей инстанции или примет новое решение, он соответственно изменяет распределение судебных расходов.

Как усматривается из заявления экспертного учреждения, расходы на оплате услуг эксперта не были понесены сторонами по делу, стоимость экспертизы не была оплачена, доказательств обратному в нарушении статьи 56 ГПК РФ суду не представлено.

Размер расходов на проведение судебной экспертизы определен экспертным учреждением в размере 100 555 рублей, согласно счету №БС000162 от 31.07.2023 года (л.д. 108 т.3).

Учитывая изложенное, в соответствии со статьей 94 ГПК РФ суд признает указанные судебные расходы необходимыми расходами, связанными с рассмотрением настоящего дела, в связи с чем указанные расходы подлежат взысканию в пользу ГУЗ «БСМЭ МЗ СО» с ответчика ГУЗ «СГКБ №10».

Суд не находит оснований признавать расходы истца на проведение досудебной экспертизы ООО «Межрегиональной Центр Экспертизы и Оценки» в размере 38 000 руб., оплата стоимость которой подтверждена чек-ордером от 14.12.2021 года, необходимыми расходами, связанными с рассмотрением настоящего дела, в силу ст. 94 ГПК РФ, поскольку указанное исследование в основу решения суда не положено, обязанность доказывания отсутствие своей вины лежит на ответчике, законных оснований для проведения указанной экспертизы у истца не имелось.

В соответствии со ст. 100 ГПК РФ стороне, в пользу которой состоялось решение суда, по её письменному ходатайству суд присуждает с другой стороны расходы на оплату услуг представителя в разумных пределах.

Согласно разъяснениям, содержащимся в п. 11 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 года №1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» разрешая вопрос о размере сумм, взыскиваемых в возмещение судебных издержек, суд не вправе уменьшать его произвольно, если другая сторона не заявляет возражения и не представляет доказательства чрезмерности взыскиваемых с нее расходов (часть 3 статьи 111 АПК РФ, часть 4 статьи 1 ГПК РФ, часть 4 статьи 2 КАС РФ).

Вместе с тем в целях реализации задачи судопроизводства по справедливому публичному судебному разбирательству, обеспечения необходимого баланса процессуальных прав и обязанностей сторон (статьи 2, 35 ГПК РФ, статьи 3, 45 КАС РФ, статьи 2, 41 АПК РФ) суд вправе уменьшить размер судебных издержек, в том числе расходов на оплату услуг представителя, если заявленная к взысканию сумма издержек, исходя из имеющихся в деле доказательств, носит явно неразумный (чрезмерный) характер.

Как следует из разъяснений, содержащихся в п. 12 и 13 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 21.01.2016 года №1 «О некоторых вопросах применения законодательства о возмещении издержек, связанных с рассмотрением дела» расходы на оплату услуг представителя, понесенные лицом, в пользу которого принят судебный акт, взыскиваются судом с другого лица, участвующего в деле, в разумных пределах. Разумными следует считать такие расходы на оплату услуг представителя, которые при сравнимых обстоятельствах обычно взимаются за аналогичные услуги. При определении разумности могут учитываться объем заявленных требований, цена иска, сложность дела, объем оказанных представителем услуг, время, необходимое на подготовку им процессуальных документов, продолжительность рассмотрения дела и другие обстоятельства.

Согласно договору на оказание юридических услуг от 09.08.2022 года, Акту выполненных работ по договору от 11.11.2022 года, Акту приему-передачи денежных средств от 11.11.2022 года (л.д. 237-239 т.1) истцом оплачено 50 000 руб. за представление его интересов в суде.

С учётом сложности дела и разумности, объема оказанных услуг представителями при рассмотрении дела судом, продолжительности рассмотрения дела, степени участия представителя в судебных заседаниях и объема проделанной работы, возражений стороны о размере заявленной ко взысканию расходов на оплату услуг представителя, а также пропорционально размеру удовлетворенных истцом требований суд полагает, что заявленный ко взысканию размер услуг представителя при представлении интересов в суде носит явно неразумный (чрезмерный) характер, в связи с чем полагает возможным взыскать с ГУЗ «СГКБ №10», требования у которому судом удовлетворены, в пользу истца расходы по оплате услуг представителя при рассмотрении дела размере 20 000 руб.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст. 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковые требования ФИО3 удовлетворить частично.

Взыскать с государственного учреждении здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница №10» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу ФИО3 (паспорт <...>) компенсацию морального вреда в размере 30 000 руб., расходы по оплате услуг представителя в размере 20 000 руб.

В удовлетворении остальной части требований ФИО3, отказать.

Взыскать с государственного учреждении здравоохранения «Саратовская городская клиническая больница №10» (ОГРН <***>, ИНН <***>) в пользу государственного учреждения здравоохранения «Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Саратовской области» (ИНН <***>, ОГРН <***>) расходы на проведение судебной экспертизы в размере 100 555 руб.

На решение суда может быть подана в Саратовский областной суд апелляционная жалоба через Октябрьский районный суд г. Саратова в течение месяца со дня изготовления решения суда в мотивированной форме.

Решение суда в мотивированной форме изготовлено 20.10.2023 года.

Судья /подпись/ О.И. Монина