Судья Севастьянова А.В. Дело № УК-22-841

АПЕЛЛЯЦИОННОЕ ПОСТАНОВЛЕНИЕ

город Калуга 24 июля 2023 года

Калужский областной суд в составе

председательствующего судьи Георгиевской В.В.,

при секретаре судебного заседания Беликовой И.А.,

с участием прокурора Богинской Г.А.,

защитника осужденного ФИО1– адвоката Луданиной А.В.,

потерпевшей ФИО3

рассмотрел в открытом судебном заседании уголовное дело по апелляционным жалобам защитника осужденного ФИО1 – адвоката Щедровой Л.В. на приговор Малоярославецкого районного суда Калужской области от 20 февраля 2023 года, которым

ФИО1, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, уроженец <адрес>, гражданин <данные изъяты>, ранее не судимый,

осужден по ч. 2 ст. 109 УК РФ к 2 годам ограничения свободы.

Осужденному установлены ограничения: не выезжать за пределы <адрес>, не изменять место жительства без согласия специализированного государственного органа, осуществляющего надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы. На осужденного возложена обязанность один раз в месяц являться на регистрацию в специализированный государственный орган, осуществляющий надзор за отбыванием осужденными наказания в виде ограничения свободы в дни, установленные данным органом.

Осужденный ФИО1 освобожден от наказания на основании п. 3 ч.1 ст. 24 УПК РФ в связи с истечением срока давности уголовного преследования.

Мера пресечения в отношении него отменена.

Гражданский иск потерпевшей ФИО3 о компенсации морального вреда передан для рассмотрения в порядке гражданского судопроизводства.

В приговоре решен вопрос о судьбе вещественных доказательств.

Заслушав объяснения защитника осужденного ФИО1 – адвоката Луданиной А.В., поддержавшей доводы апелляционных жалоб, мнение прокурора Богинской Г.А., возражавшей против доводов стороны защиты и полагавшей оставить приговор без изменения, суд

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 признан виновным и осужден за причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей.

Преступление совершено 3 июля 2016 г. в <адрес> при обстоятельствах, указанных в приговоре.

Свою вину осужденный ФИО1 не признал.

В апелляционной жалобе защитник осужденного ФИО1 – адвокат Щедрова Л.В. просит отменить приговор как незаконный и необоснованный в связи с существенными нарушениями уголовно-процессуального закона и неправильным применением уголовного закона, уголовное дело возвратить прокурору в соответствии со ст. 237 УПК РФ, поскольку обвинительное заключение по делу составлено со ссылкой на недопустимые доказательства.

В апелляционной жалобе указывается, что приговор вынесен при отсутствии возбужденного уголовного дела. Уголовное дело № по факту смерти пациента ФИО6 было возбуждено в октябре 2020 г. в отношении неустановленных лиц по признакам преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ, ФИО1 обвинение по данной статье УК РФ не предъявлялось, в связи с чем у него не было способов защиты при расследовании данного дела. После прекращения 15 января 2021 г. уголовного преследования в отношении Петросяна, которому обвинение по п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ не предъявлялось, продолжение его уголовного преследования по ч.2 ст. 109 УК РФ было незаконным, поскольку по данной статье УК РФ уголовное дело не возбуждалось и не могло быть возбуждено в связи с истечением сроков давности.

Автор жалобы считает, что ссылка следователя в постановлении на ч.2 ст. 175 УПК РФ является незаконной, поскольку обвинение Петросяну предъявлено не было, и делает вывод о том, что в результате вынесения постановления о прекращении уголовного преследования в части без возбуждения уголовного дела по новой инкриминируемой статье 109 ч.2 УК РФ, следователь прекратила уголовное дело полностью. В связи с этим совершение всех дальнейших процессуальных действий и, соответственно, вынесение обвинительного приговора незаконно.

Данные доводы стороной защиты неоднократно озвучены в суде первой инстанции, но были проигнорированы и не отражены в приговоре.

Выводы суда, изложенные в приговоре, не соответствуют фактическим обстоятельствам уголовного дела, положенные в основу приговора доказательства являются недопустимыми. Суд в приговоре не указал, по каким основаниям он принял одни доказательства и отверг другие.

Суд, необоснованно утверждая о том, что ФИО1 должен был поставить правильный диагноз, акцентируя внимание на том, что «мочекаменная болезнь» – диагноз неправильный, проигнорировал доказательства, которые свидетельствуют о невозможности постановки диагноза, от которого скончался ФИО6, при его осмотре врачом-хирургом ФИО1 утром 03 июля 2016 г., а именно: показания ее подзащитного о том, что он был уверен в своем диагнозе, основываясь на объективных данных осмотра, анамнезе и результатах анализов, показания специалиста ФИО10, свидетелей ФИО16 и ФИО17 о том, что диагностировать атипичное заболевание, ставшее причиной смерти и протекавшее параллельно, было невозможно. Показаниям свидетелей ФИО17 и ФИО7 о том, что при УЗИ можно было не поставить правильный диагноз, а также показаниям эксперта ФИО15, которые исключают наличие состава преступления в действиях ФИО1, не было дано надлежащей оценки.

Необоснованным адвокат считает вывод суда о том, что у ФИО1 имелась возможность проведения комплекса необходимых диагностических мероприятий, поскольку он опровергается свидетелями ФИО12 и ФИО7, штатным расписанием на 2016 год, актом служебной проверки.

Ссылаясь на заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы от 21 июля 2021 г., адвокат указывает, что даже в нем указано, что судить о наличии острого дивертикулита, учитывая неспецифичность его симптомов, на момент обращения 03 июля 2016 г. пациента ФИО6 к врачу ФИО1, не представляется возможным.

Судом проигнорировано и не оценено заключение специалистов от 04 марта 2019 г., подготовленное по запросу следователя, полагая, что оно опровергает доводы обвинения и исключает наличие прямой причинно-следственной связи между действиями осужденного и смертью ФИО6

В ходе судебного разбирательства не был установлен факт непредложения ФИО1 пациенту ФИО6 госпитализации.

Утверждая об обратном, суд, нарушив принцип презумпции невиновности, сослался в числе прочих на показания свидетелей ФИО12 и ФИО3, которые прямо об этом не говорили.

О нежелании ФИО6 оставаться в больнице, по мнению адвоката, свидетельствует тот факт, что тот, приехав в больницу вечером 03 июля 2016 г., отказался ждать, пока освободится хирург, проводивший в это время длительную операцию. При этом автор жалобы ссылается на показания свидетеля ФИО3, полагая, что они должны толковаться в пользу ее подзащитного.

Адвокат указывает, что причинно-следственная связь между действиями (бездействием) ФИО1 и смертью ФИО6 не установлена, ссылаясь при этом на заключение комиссии специалистов «<данные изъяты>», а также повторное обращение ФИО6 в больницу, по результатам которого он вновь принимает решение уехать, игнорируя, по ее мнению, советы врача ФИО1

Ссылаясь на результаты УЗИ, проведенного ФИО6 04 июля 2016 г., адвокат утверждает, что они подтвердили предварительный диагноз ФИО1, а поэтому дефекты при оказании им медицинской помощи пациенту не являются уголовно-наказуемыми.

В дополнительной апелляционной жалобе адвокат Щедрова Л.В. указывает, что суд в обоснование выводов о виновности ФИО1 сослался на заключение экспертов от 21 июля 2021 г., в котором нет утверждения о том, что между именно действиями Петросяна и смертью ФИО6 имеется причинно-следственная связь. Вечером 03 июля 2016 г. Петросян не дежурил, следовательно, не может нести ответственность за его осмотр, поэтому на дальнейшее развитие заболевания ФИО6, которое не могло быть им диагностировано утром, повлияли действия других лиц. Данные обстоятельства судом проигнорированы.

В уголовном деле нет ни одного доказательства, свидетельствующего о том, что при первичном приеме осужденный имел объективную возможность диагностировать сложную, атипичную форму дивертикулярной болезни, от которой скончался ФИО6.

Вывод суда о том, что ФИО1 мог установить правильный диагноз, является необоснованным.

Суд необоснованно отклонил замечания стороны защиты на протокол судебного заседания, в ходе которого суд первой инстанции оказывал давление на свидетелей, что не нашло отражения в протоколе.

Заключение экспертизы от 21 июля 2021 г., которая является повторной и не могла быть проведена теми же экспертами, которые проводили экспертизу №, является необоснованным и противоречивым, получено вопреки требованиям уголовно-процессуального закона и является недопустимым, поскольку в постановлении не была обоснована необходимость в ее назначении.

Кроме этого, адвокатом оспаривается решение суда по гражданскому иску потерпевшей ФИО3

Проверив материалы уголовного дела, обсудив доводы, содержащиеся в апелляционных жалобах и в выступлениях участников настоящего судебного разбирательства, суд апелляционной инстанции находит, что постановленный судом приговор соответствует требованиям уголовно-процессуального закона, предъявляемым к его содержанию. В нем отражены обстоятельства, подлежащие доказыванию в соответствии со ст. 73 УПК РФ, проанализированы подтверждающие их доказательства, аргументированы выводы, относящиеся к вопросу квалификации содеянного, разрешены иные вопросы, имеющие отношение к делу, из числа предусмотренных ст. 299 УПК РФ.

Не соглашаясь с доводами стороны защиты, суд апелляционной инстанции отмечает, что все изложенные в приговоре доказательства суд в соответствии с требованиями статей 87 и 88 УПК РФ проверил и сопоставил между собой, каждому из них дал надлежащую оценку с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, и поэтому считает необоснованными доводы защитника об отсутствии достоверных доказательств вины ФИО1 в инкриминируемом ему преступлении, и о том, что суд не дал надлежащей оценки исследованным доказательствам.

Выводы суда, изложенные в приговоре, соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Как видно из приговора, суд не ограничился только указанием на доказательства, но и проанализировал их содержание, дал им надлежащую оценку, в том числе и тем доказательствам, на которые адвокат ссылается в жалобах, мотивировав свои выводы о предпочтении одних доказательств перед другими. Каких-либо противоречий в приговоре суд апелляционной инстанции не усматривает.

Допустимость и достоверность доказательств, положенных судом в основу своих выводов о виновности ФИО1, у суда апелляционной инстанции сомнений не вызывает.

Вопреки доводам стороны защиты, суд первой инстанции правильно установил фактические обстоятельства уголовного дела и пришел к верному выводу о совершении осужденным инкриминированного ему преступления, который подтверждается:

- показаниями потерпевшей ФИО3 о том, что ее супруг ФИО6 03 июля 2016 года в 08 часов заступил на суточное дежурство. Утром этого же дня ей позвонил сослуживец мужа ФИО11 и сообщил, что везет ФИО6 в юольницу, поскольку ему стало плохо, у него появились резкие боли как при аппендиците, и что, скорее всего, его госпитализируют. Он попросил привезти в больницу медицинские документы и вещи мужа. Когда она приехала в больницу, ФИО6 и ФИО11 находились рядом с экспресс-лабораторией, они пояснили, что ФИО6 сделали два обезболивающих укола и взяли анализ крови, ещё ему необходимо сдать анализ мочи. Муж находился в плохом состоянии, было видно, что ему очень больно, его бросало то в жар, то в холод. Примерно через 30 минут у ФИО6 получилось собрать мочу, и она отнесла данный анализ в лабораторию. Спустя некоторое время после получения результатов анализов врач-хирург ФИО1 поставил ФИО6 диагноз «<данные изъяты>» и сказал, чтобы на следующий день они обратились к врачу-урологу, при этом, госпитализацию мужу ФИО1 не предлагал, о необходимости сдать дополнительные анализы или провести обследование не говорил. Если бы мужу предложили госпитализацию, он бы однозначно согласился. Ближе к вечеру ФИО6 позвонил ей и попросил привезти болеутоляющие препараты, так как лучше ему не становилось. Она заехала в аптеку, где купила «диклофенак», и попросила соседку сделать мужу укол, но прочитав инструкцию, они увидели, что данный препарат имеет противопоказания при <данные изъяты>, поэтому она повезла мужа в приемный покой <данные изъяты>, где дежурная медсестра ФИО12 сделала мужу инъекцию препаратов, которые она делала ему утром по назначению врача-хирурга ФИО1 Она просила госпитализировать мужа, так как видела, что ему очень плохо, но ФИО12 пояснила, что дежурный врач-хирург находится на длительной операции, и ждать его бессмысленно, так как с диагнозом «<данные изъяты>» мужа все равно не госпитализируют. После чего она вновь отвезла мужа домой, все это время муж мучился от боли. Утром 04 июля 2016 года увидев мужа, она поняла, что он находится в очень тяжелом состоянии. Она вновь позвонила соседке с просьбой сделать ему обезболивающий укол, потому что его состояние стремительно ухудшалось. После чего она отвезла его в больницу на прием к врачу-урологу ФИО14 Пациенты, ожидавшие приема, увидев тяжелое состояние ее мужа, пропустили его без очереди. ФИО14 сказал, что мужа необходимо срочно сопроводить на УЗИ, и поинтересовался, почему они не обратились раньше. На что она ответила, что накануне они дважды обращались в приемный покой <данные изъяты>, однако госпитализацию ему никто не предлагал, а лишь было рекомендовано на следующий день посетить врача-уролога. Далее она сопроводила мужа к кабинету УЗИ, где после проведенного исследования врач пояснила ей, что у него в брюшной полости находятся «ошметки», и что его срочно должен осмотреть хирург, направление к которому им должен выдать уролог. Она отнесла результаты УЗИ урологу ФИО14, который посмотрев снимки, стал звонить в хирургическое отделение. После чего она направилась обратно к мужу, который находился в коридоре рядом с кабинетом УЗИ. В это время она услышала крики о помощи и увидела, что муж посинел и упал на пол, на тот момент он уже не мог идти и разговаривать. Тут же к ФИО6 подошел медицинский персонал, его посадили на кресло-каталку и отвезли в смотровой кабинет, а затем в реанимацию, пояснив, что будут его оперировать. Примерно через сорок минут ей позвонили из больницы и сообщили, что муж умер;

- показаниями свидетеля ФИО11 о том, что спустя некоторое время после начала службы ФИО6 пожаловался на резкую острую боль в нижней части живота. На предложение отвезти его в <данные изъяты> он сразу же согласился. По дороге в больницу ФИО6 говорил, что ему больно сидеть, просил ехать медленнее, так как любые неровности на дороге причиняли ему боль. Приехав в больницу, он посадил ФИО6 на лавочку в приемном отделении, а сам обратился к дежурной медсестре ФИО12, описал ей симптомы, сказал, что никогда не видел его в таком состоянии, и что он никогда не жаловался на здоровье. ФИО6 был бледен, не мог резко двигаться, передвигался с его помощью, у него было сильное потоотделение, он жаловался на резкую боль в животе. Предположили, что это может быть аппендицит. ФИО12 по телефону сообщила об этом врачу, чтобы он пришел и осмотрел ФИО6, после чего сказала пройти в процедурный кабинет, чтобы сдать анализы крови и мочи. Анализ крови ФИО6 сдал сразу, долго не мог сдать анализ мочи из-за отсутствия позывов. Он позвонил ФИО3, сообщил, что ее мужу плохо. Через некоторое время та приехала в приемное отделение, а он уехал на службу. В его присутствии врач ФИО6 не осматривал, госпитализацию не предлагал. На следующий день ему стало известно о том, что ФИО6 скончался в <данные изъяты>;

- показаниями свидетеля ФИО12, согласно которым она работает в должности медсестры приемного отделения <данные изъяты>. 03 июля 2016 года она находилась на суточном дежурстве. В период с 09 до 10 часов в приемное отделение обратился ФИО6, который приехал в сопровождении ФИО11 ФИО6 пожаловался на боль в области живота. Она вызвала дежурного врача-хирурга ФИО1, тот осмотрел ФИО6 и назначил анализы крови и мочи. Анализ крови он сдал сразу, долго не мог сдать анализ мочи из-за отсутствия позывов. После получения результатов анализов она вновь вызвала дежурного врача-хирурга ФИО1, который ознакомился с результатами анализов, после чего проводил ФИО6 в смотровой кабинет на осмотр. Выйдя, ФИО1 сказал, чтобы она сделала ФИО6 два обезболивающих укола - баралгин и диклофенак, она выполнила назначения врача. После чего ФИО6 еще какое-то время находился в приемном отделении, а затем уехал. В ее присутствии дежурный врач-хирург ФИО1 ФИО6 госпитализацию не предлагал, дать пациенту бланк об отказе в госпитализации указание не давал. В этот же день около 20 часов ФИО6 вновь приехал в приемное отделение уже в сопровождении своей жены, при этом пояснил, что у него опять болит живот, на что она ответила, что врач-хирург находится на операции, которая будет длиться около двух часов, и предложила подождать в приемном отделении, где также находились другие пациенты. ФИО6 сказал, что не будет ждать, и попросил сделать ему те же уколы, что и утром. Она сделала ему укол баралгина и диклофенака, после чего они уехали, и больше она его не видела;

- показаниями свидетеля ФИО14, согласно которым он работает урологом в ГБУЗ КО «<данные изъяты>». 04 июля 2016 года в 09 часов к нему на прием пришел ФИО6 вместе со своей супругой. Ранее ФИО6 уже был поставлен диагноз - <данные изъяты>. Он завел ФИО6 в процедурный кабинет на осмотр, в ходе которого, помимо имеющихся у него симптомов, характерных для <данные изъяты>, увидел у него симптомы, связанные с проблемой в брюшной полости. После осмотра он сразу отправил ФИО6 на УЗИ и позвонил исполняющему обязанности заведующего хирургическим отделением, чтобы организовали срочный прием больного. Ознакомившись с заключением УЗИ, он увидел свободную жидкость в брюшной полости, множественные конкременты в обеих почках. Спустя некоторое время ФИО6 резко стало плохо, его увезли в реанимацию, где он скончался. В дальнейшем ему стало известно, что причиной смерти ФИО6 явилась <данные изъяты>. О том, что ФИО6 должен прийти к нему на прием 04 июля 2016 года, ему стало известно накануне от племянника ФИО1, который проводил осмотр ФИО6 накануне. Племянник сообщил ему о том, что предлагал ФИО6 госпитализацию, но тот отказался. Отказ от госпитализации в <данные изъяты> оформляется путем заполнения соответствующего бланка, который подписывает пациент. Вместе с тем ФИО6 такой бланк не заполнял, и ушел молча. На приеме 04 июля 2016 года ФИО6 чувствовал себя нормально, передвигался самостоятельно, по внешнему виду не было видно, что ему плохо;

- показаниями свидетеля ФИО9, согласно которым в июле 2016 года он состоял в должности заместителя главного врача ГБУЗ КО «<данные изъяты>». В указанный период в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» имелась возможность проведения пациентам рентгенологической диагностики и УЗИ. В случае необходимости проведения указанных исследований и при отсутствия на месте соответствующего специалиста, врач должен принять решение о необходимости транспортировки пациента в <данные изъяты> областную больницу;

- показаниями свидетель ФИО16, согласно которым в 2016 году он входил в состав комиссии, проводившей проверку правильности оказания медицинской помощи ФИО6, в ходе которой было установлено, что в день обращения ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» ему был поставлен диагноз «<данные изъяты>», от госпитализации пациент отказался. На следующий день ФИО6 вновь обратился в ГБУЗ КО «<данные изъяты>», где был осмотрен врачом-урологом, после чего госпитализирован в реанимационное отделение, где скончался от дивертикулярной болезни толстой кишки, осложненной перфорацией дивертикула. Диагностика «<данные изъяты>» включает в себя анализы крови и мочи и проведение УЗИ. Дивертикулярную болезнь сложно диагностировать. Отказ от госпитализации оформляется путем заполнения соответствующего бланка, где пациент предупреждается о последствиях отказа от госпитализации и ставит свою подпись;

- показаниями свидетеля ФИО17, согласно которым он состоит в должности заведующего колопроктологического отделения ГБУЗ КО «<данные изъяты>». В 2016 году он входил в состав комиссии, проводившей проверку правильности оказания медицинской помощи ФИО6 Диагностика «<данные изъяты>» включает в себя осмотр пациента, анализы крови и мочи, рентген-исследование, однако более информативным является обзорный снимок УЗИ. <данные изъяты> болезнь сложно диагностировать. Вместе с тем своевременно начатое лечение <данные изъяты>, повышает шансы пациента на благоприятный исход. В случае отказа пациента от госпитализации при наличии показаний, он должен подтвердить свой отказ в письменной форме подписью в бланке в присутствии троих врачей;

- показаниями свидетеля ФИО7, согласно которым он является заместителем главного врача ГБУЗ КО «<данные изъяты>», в связи с чем ему известно, что в 2016 году в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» имелось не менее двух аппаратов УЗИ. Кабинет УЗИ работал только по будням в дневное время, вечером и в выходные дни кабинет не работал. В экстренных случаях по просьбе дежурного врача врач УЗИ мог приехать в больницу в нерабочее время, при этом факт его вызова нигде не фиксировался, записывалось лишь само исследование. Отказ пациента от госпитализации оформляется путем заполнения соответствующего бланка, который подписывается пациентом и дежурным врачом;

- показаниями свидетеля ФИО8, согласно которым в 2016 году она работала в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» в должности врача ультразвуковой диагностики, на тот период в больнице было два исправных аппарата ультразвуковой диагностики. В выходные дни кабинет УЗИ не работал, но если бы ей позвонил дежурный врач и сообщил о необходимости проведения исследования, то она приехала бы и сделала все необходимое, однако ей никто не звонил. 04 июля 2016 года около 09 часов 30 минут она проводила УЗИ пациенту ФИО6, который пришел по направлению от врача-уролога ФИО14 Вид у ФИО6 был болезненный. В результате обследования ею было выявлено наличие неоднородной свободной жидкости с крупными хлопьями в брюшной полости, множественные мелкие конкременты обеих почек. Заключение УЗИ она передала в руки жене ФИО6 Спустя некоторое время услышала в коридоре шум, выглянув из кабинета, увидела, что ФИО6 на коляске везут в сторону приемного покоя. Позднее ей стало известно, что через непродолжительное время после исследования ФИО6 скончался;

- показаниями свидетеля ФИО5, согласно которым в 2016 году она работала в должности заведующей рентгенологическим отделением в ГБУЗ КО «<данные изъяты>». В указанный период в лечебном учреждении проводились рентгенография брюшной полости и экскреторная урография. График работы рентген-кабинета был с 08 часов 00 минут до 14 часов 00 минут. Вместе с тем рентген - лаборантами в выходные и праздничные дни осуществлялось круглосуточное дежурство. Они проводили обследование экстренных больных, которые поступали с различными травмами, с высокой температурой, с болью в брюшной полости, а также стационарных больных, по результатам которого делали снимок и передавали его дежурному врачу, который обязан видеть любую патологию;

- показаниями свидетеля ФИО13, согласно которым он работает в должности врача-хирурга в ГБУЗ КО «<данные изъяты>», в связи с чем, ему известно, что при поступлении пациента с острой болью в животе, врач обязан осмотреть его, взять анализы крови и мочи, при наличии показаний госпитализировать пациента и провести комплекс обследований. Диагностика <данные изъяты> на догоспитальном этапе включает в себя анализы крови и мочи, УЗИ органов брюшной полости. В указанный период в больнице в выходные дни кабинет УЗИ не работал, при необходимости его проведения пациент направлялся в <данные изъяты> областную больницу или в другое медицинское учреждение. От сотрудников больницы ему известно, что утром 03 июля 2016 года в приемное отделение обращался ФИО6, которому врач-хирург ФИО1 поставил предварительный диагноз «<данные изъяты>», от госпитализации ФИО6 отказался, но письменный отказ оформлен не был. Вечером этого же дня ФИО6 вновь обращался в приемное отделение, в это время он находился на операции. В период с 03 на 04 июля 2016 года дежурил врач-хирург ФИО1 При диагностировании <данные изъяты> следует госпитализировать пациента для уточнения диагноза и в условиях стационара провести пациенту экскреторную внутривенную урографию, обзорный снимок брюшной полости, УЗИ органов брюшной полости;

- показаниями специалиста ФИО10, пояснившего, что при обращении пациента в медицинское учреждение с болями в левой поясничной области, радирующей в левую половину живота, головку полового члена, затрудненное мочеиспускание врач должен рекомендовать ультразвуковое исследование или обратиться к более узкому специалисту. Он пояснил, что прикрытая перфорация (дивертикулез) вызывает трудности в диагностике, вместе с тем не исключил возможность диагностирования указанного заболевания при ультразвуковом исследовании.

Показания указанных свидетелей нашли свое полное подтверждение и в проведенных по делу судебно-медицинских экспертизах, исследованных в судебном заседании.

Так, заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от 07 ноября 2016 года установлено, что смерть его ФИО6 наступила от <данные изъяты>). На момент обращения ФИО6 за медицинской помощью в <данные изъяты> 03 июля 2016 года врачом-хирургом ФИО2 неверно был установлен диагноз: <данные изъяты> Врачом-хирургом ФИО1 03 июля 2016 года были допущены нарушения по поводу обследования ФИО6, а именно: пациент не госпитализирован для динамического наблюдения, а в случае отказа от госпитализации - не оформлен письменный отказ, не выполнена обзорная рентгенография органов брюшной полости, не выполнено УЗИ почек и органов брюшной полости, не выполнена экскреторная урография, не взяты общий анализ крови и мочи в динамике, не взят биохимический анализ крови. Нарушений в действиях сотрудников ГБУЗ КО «<данные изъяты>» при оказании реанимационной помощи ФИО6 не установлено.

Заключением комиссионной судебно-медицинской экспертизы № от 21 июля 2021 года установлено, что смерть ФИО6 наступила от <данные изъяты>, приведшего к общей интоксикации организма, явившейся непосредственной причиной смерти. Медицинская помощь при первичном обращении ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 03 июля 2016 года оказана неправильно, с дефектами:

а) не установлен правильный диагноз ввиду не проведения необходимых диагностических мероприятий (УЗИ органов брюшной полости, обзорная рентгенография брюшной полости). Выставленный диагноз «<данные изъяты>» также не верифицирован (не подтвержден): не проведено УЗИ почек и мочевыводящей системы и/или экскреторная урография, консультация уролога;

б) так как правильный диагноз не был установлен, то неправильно была определена тактика ведения больного: при наличии показаний к экстренной госпитализации и проведению экстренного оперативного вмешательства больной направлен на амбулаторное обследование.

В данном случае сомнения в диагнозе экстренно обратившегося за медицинской помощью ФИО6 должны были решаться в процессе его динамического наблюдения и применения всего арсенала диагностических методов исследования, что позволило бы установить правильный диагноз и выбрать верную адекватную тактику лечения. Несмотря на наличие неуточненного генеза болей в животе, игнорирование вероятности нетипичного течения патологического процесса, ФИО6 с синдромом острого живота не был госпитализирован 03 июля 2016 года (отказа от госпитализации в истории болезни нет). При обращении ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 03 июля 2016 года, после показанного (но не выполненного) ему УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, которое позволило бы исключить предполагавшуюся почечную колику, должен был быть госпитализирован для активного врачебного наблюдения. Непроведение ФИО6 необходимого комплекса диагностических мероприятий, неустановление правильного диагноза, отказ в госпитализации (отсутствие в медицинской карте записи о предложенной врачом госпитализации и письменный отказ пациента) для динамического наблюдения привели к прогрессированию заболевания и наступлению неблагоприятного исхода. Установление правильного диагноза - «<данные изъяты>», адекватная тактика лечения (экстренное оперативное вмешательство - резекция толстой кишки, санация брюшной полости, наложение колостомы и т.п.) давали ФИО6 высокие шансы на благоприятный исход. Поэтому имеется прямая причинно-следственная связь между дефектами в оказании медицинской помощи и смертью ФИО6 Учитывая жалобы, анамнез заболевания, тяжесть состояния (несмотря на частичное купирование боли) на момент первичного обращения ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 03 июля 2016 года - полной уверенности в диагнозе мочекаменной болезни не было, поэтому больной нуждался в госпитализации в хирургическое отделение для динамического наблюдения и дообследования. Правильный диагноз, исключающий почечную колику и позволяющий в процессе квалифицированного динамического наблюдения, повторных осмотров и применения всех необходимых диагностических методик поставить правильный диагноз, мог быть уточнен при проведении экстренного ультразвукового исследования почек при первом обращении ФИО6 ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 03 июля 2016 года, которое не было выполнено и даже не рекомендовано его проведение в другом лечебном учреждении. Отсутствие признаков острого нарушения оттока мочи из почки, минимальное количество эритроцитов в осадке мочи, «сомнительная» (+-) динамика симптома поколачивания (так называемый «симптом Пастернацкого») на фоне анальгетиков позволяли исключить почечную колику и обеспечить поиск других возможных причин острой боли в животе. Вместо этого ФИО6 назначили и рекомендовали дальнейший прием анальгетиков, которые, будучи противопоказанными при симптомах «острого живота», «стирали» клиническую картину заболевания. При проведении ФИО6 необходимого комплекса диагностических мероприятий (УЗИ органов брюшной полости, почек и мочевыводящих путей, обзорная рентгенография брюшной полости и/или экскреторная урография) была возможность своевременно установить правильный диагноз. УЗИ брюшной полости входит в стандарты обследования большинства острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, и в условиях Центральной районной больницы должно проводиться круглосуточно. При первичном обращении ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 03 июля 2016 года был осмотрен врачом-хирургом, установлен диагноз «Мочекаменная болезнь, почечная колика», при этом не проведены дополнительные методы исследования, позволяющие подтвердить данный диагноз, не обеспечена госпитализация больного для динамического наблюдения и определения правильной тактики лечения. Согласно данным медицинской документации, при первичном осмотре ФИО6 врачом 03 июля 2016 года в 09 часов 50 минут признаков, однозначно свидетельствующих о наличии у него дивертикулита (воспаление в грыжеподобном выпячивании стенки кишки), в том числе, осложненного каловым перитонитом, не описано. На момент обращения имелись признаки «неблагополучия» (абдоминальная боль, лейкоцитоз) в брюшной полости или в забрюшинном пространстве, с большой долей вероятности указывающие на возможность острого хирургического заболевания, для подтверждения либо исключения которого требовался полноценный диагностический поиск. В данном случае даже при постановке предварительного диагноза «<данные изъяты>» ФИО6 требовалось объективное подтверждение данного диагноза путем проведения комплекса необходимых диагностических мероприятий (УЗИ почек и мочевыводящей системы, обзорная рентгенография и/или экскреторная урография, консультация уролога), чего не было сделано. Сомнения в диагнозе экстренно обратившегося за медицинской помощью ФИО6 должны были решаться в процессе его динамического наблюдения и применения всего арсенала диагностических методов исследования, что позволило бы установить правильный диагноз и выбрать верную адекватную тактику лечения. ФИО6 для уточнения диагноза или исключения острой хирургической патологии органов брюшной полости были необходимы неинвазивные, общепринятые методы обследования - в первую очередь УЗИ. При обращении ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 03 июля 2016 года в 09 часов 50 минут не выполнено УЗИ брюшной полости, что входит в стандарты оказания помощи больным с острой хирургической патологией органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выставленный ФИО6 диагноз мочекаменной болезни не обоснован ни анамнестическими данными (ранее камни не выявляли и приступов почечной колики не возникало), ни результатами инструментальных исследований, так как факт наличия конкрементов при первичном осмотре врачом-хирургом не установлен. При первичном обращении ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 03 июля 2016 года в 09 часов 50 минут требовалась госпитализация с проведением полноценного комплексного обследования для подтверждения либо исключения диагноза мочекаменной болезни. С учетом жалоб, анамнеза заболевания, тяжести состояния и неясности диагноза при первичном обращении ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» была показана госпитализация в хирургическое отделение для обследования и динамического наблюдения. В представленных медицинских документах сведений о предложенной ФИО6 госпитализации и правильно оформленного (письменного) отказа больного от нее не имеется. Неустановление ФИО6 правильного диагноза острого хирургического заболевания органов брюшной полости, непроведение экстренного оперативного вмешательства в этот временной промежуток (в течение суток от момента первичного обращения в медицинское учреждение) оказало отрицательное влияние на течение заболевания и обусловило неблагоприятный исход. Имеется прямая причинно-следственная связь между неоказанием ФИО6 необходимой медицинской помощи и наступлением смерти. При первичном обращении ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 03 июля 2016 года в 09 часов 50 минут требовалась госпитализация с проведением полноценного комплексного обследования и лечения. Непроведение ФИО6 необходимого комплекса диагностических мероприятий, неустановление правильного диагноза, отказ в госпитализации (отсутствие в медицинской карте записи о предложенной врачом госпитализации и письменный отказ пациента) для динамического наблюдения привели к прогрессированию заболевания и наступлению неблагоприятного исхода. Причиной смерти ФИО6 явилась <данные изъяты>, приведшего к общей интоксикации организма, явившейся непосредственной причиной смерти. Это заболевание относится к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, требующим экстренного хирургического вмешательства. Невыполнение необходимого ФИО6 оперативного лечения (отсроченная госпитализация) состоит в прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния и наступлением неблагоприятного исхода. Учитывая морфологическую картину «катастрофы» в брюшной полости, выраженность и распространенность перитонита на момент наступления смерти ФИО6 04 июля 2016 года в 11 часов 25 минут - давность перитонита составляет более суток (свыше 24 часов). В данном случае, при выявлении у ФИО6 дивертикулита и даже перфорации на стадии локального воспаления в зоне слепой кишки, без генерализации процесса по всей брюшной полости, при своевременном проведении оперативного вмешательства с устранением очага воспаления - имелись достаточно высокие шансы на благоприятный исход.

Судом дана надлежащая оценка приведенным в приговоре заключениям судебно-медицинских экспертиз в совокупности со всеми исследованными доказательствами. Суд, оценив все доказательства по делу, мотивированно указал, по каким основаниям он доверяет данным заключениям.

Из материалов уголовного дела следует, что комиссионная судебно-медицинская экспертиза № была проведена экспертами <адрес> бюро судебно-медицинской экспертизы в период проведения доследственной проверки на основании постановления следователя от 09 сентября 2016 г.

Комиссионная судебно-медицинская экспертиза № была проведена экспертами ФГБУ «<данные изъяты>» Министерства здравоохранения Российской Федерации также до возбуждения уголовного дела на основании определения судьи Малоярославецкого районного суда Калужской области от 09 ноября 2017 г. в рамках рассмотрения гражданского иска ФИО3 к ГБУЗ КО «<данные изъяты>».

Заключение специалистов ФГБУ «<данные изъяты>» Министерства здравоохранения Российской Федерации № № от 04 марта 2019 г. было сделано по запросу следственного органа от 11 февраля 2019 г. до возбуждения уголовного дела.

Дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза № от 21 июля 2021 г. была проведена экспертами ФГБУ «<данные изъяты>» Министерства здравоохранения Российской Федерации на основании постановления следователя от 15 апреля 2021 г. после возбуждения уголовного дела, в том числе по ходатайству защитника обвиняемого ФИО1 – адвоката Щедровой Л.В., поставившей перед экспертами дополнительные вопросы.

В соответствии ч. 1 ст. 207 УПК РФ дополнительная экспертиза назначается при недостаточной ясности или полноте заключения эксперта, а также при возникновении новых вопросов в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела, а ее производство поручается тому же или другому эксперту.

Поскольку первоначальные судебно-медицинские экспертизы и исследования были проведены до возбуждения уголовного дела, а после его возбуждения с учетом заключений ранее проведенных экспертиз у органов предварительного следствия возникли дополнительные вопросы в отношении ранее исследованных обстоятельств уголовного дела, следователем обоснованно назначена дополнительная комиссионная судебно-медицинская экспертиза, составленное по результатам экспертизы заключение обосновано положено в основу приговора.

При этом стороной защиты было заявлено ходатайство о постановке дополнительных вопросов перед судебно-медицинскими экспертами. Это ходатайство в силу императивности ч.1.2 ст. 144 УПК РФ, устанавливающей, что если после возбуждения уголовного дела стороной защиты или потерпевшим будет заявлено ходатайство о производстве дополнительной либо повторной судебной экспертизы, то такое ходатайство подлежит удовлетворению, было удовлетворено.

Дополнительная судебно-медицинская экспертиза проведена комиссией экспертов, имеющих необходимые квалификацию и стаж работы, предупрежденными надлежащим образом об уголовной ответственности по ст. 307 УК РФ за дачу заведомо ложного заключения, в полном соответствии с требованиями уголовно-процессуального закона и Федерального закона от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации". Содержащиеся в заключении выводы научно обоснованы, согласуются с другими исследованными доказательствами. При этом в ходе проведенного исследования экспертами изучены первичные медицинские документы и материалы уголовного дела.

Доводы стороны защиты о недопустимости данного доказательства на том основании, что экспертиза проведена теми же экспертами, что и экспертиза №, и по существу является повторной, а не дополнительной, суд апелляционной инстанции находит несостоятельными по приведенным выше основаниям.

Вопреки доводам защитника, все доказательства, исследованные в судебном заседании, получили надлежащую оценку.

Тот факт, что приведенная в приговоре оценка доказательств не совпадает с позицией стороны защиты, не свидетельствует о нарушении судом первой инстанции требований уголовно-процессуального закона и не является основанием к отмене или изменению приговора.

Оценив исследованные в судебном заседании и приведенные в приговоре доказательства, в том числе, показания осужденного, потерпевшей, свидетелей, специалиста, заключения экспертиз, в их совокупности, суд первой инстанции обоснованно пришел к выводу, что между ненадлежащем исполнением осужденным ФИО1 своих должностных обязанностей, дефектом оказания им медицинской помощи и наступлением смерти ФИО6 имеется прямая причинно-следственная связь, правильно установил фактические обстоятельства уголовного дела, сделав обоснованный вывод о том, что непосредственной причиной смерти ФИО6 явилась <данные изъяты>, приведшего к общей интоксикации организма. Это заболевание относится к острым хирургическим заболеваниям органов брюшной полости, требующим экстренного хирургического вмешательства. Медицинская помощь при первичном обращении ФИО6 в ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 03 июля 2016 года оказана врачом-хирургом ФИО1 неправильно, с дефектами. Непроведение ФИО6 необходимого комплекса диагностических мероприятий, неустановление правильного диагноза, отказ в госпитализации для динамического наблюдения привели к прогрессированию заболевания и наступлению неблагоприятного исхода. Невыполнение необходимого ФИО6 оперативного лечения (отсроченная госпитализация) состоит в прямой причинно-следственной связи с ухудшением состояния и наступлением неблагоприятного исхода. Учитывая морфологическую картину «катастрофы» в брюшной полости, выраженность и распространенность перитонита на момент наступления смерти ФИО6 давность перитонита составляет более суток (свыше 24 часов). В данном случае, при выявлении у ФИО6 дивертикулита и даже перфорации на стадии локального воспаления в зоне слепой кишки, без генерализации процесса по всей брюшной полости, при своевременном проведении оперативного вмешательства с устранением очага воспаления - имелись достаточно высокие шансы на благоприятный исход. Даже при постановке ФИО6 предварительного диагноза «<данные изъяты>» требовалось объективное подтверждение данного диагноза путем проведения комплекса необходимых диагностических мероприятий (УЗИ почек и мочевыводящей системы, обзорная рентгенография и/или экскреторная урография, консультация уролога), чего не было сделано.

Все доводы стороны защиты, аналогичные приведенным в апелляционных жалобах, судом первой инстанции проверены и получили в приговоре надлежащую оценку, с которой суд апелляционной инстанции соглашается.

Доводы адвоката о том, что осужденный ФИО1 оказал надлежащую медицинскую помощь ФИО6, был лишен возможности поставить ему правильный диагноз и не произвел все необходимые медицинские исследования по объективным причинам, а также о том, что потерпевший от госпитализации отказался, опровергаются вышеприведенными доказательствами.

Остальные доводы стороны защиты, в том числе о том, что по делу не установлено ни одного доказательства, свидетельствующего о том, что при первичном приеме Петросян имел объективную возможность диагностировать сложную атипичную форму <данные изъяты> болезни, от которой скончался ФИО6, результаты проведенного ему на следующий день ультрозвукового исследования подтвердили предварительный диагноз, а потому дефекты при оказании медицинской помощи не являются уголовно-наказуемыми, что на развитие заболевания ФИО6, которое не могло быть диагностировано ФИО1 утром 03 июля 2016 г., повлияли действия других лиц, сводятся к оспариванию виновности осужденного в совершении инкриминированного ему преступления и опровергаются приведенными в приговоре доказательствами.

Суд первой инстанции пришел к правильному выводу о достаточности доказательств для постановления приговора, им правильно и полно установлены все обстоятельства, имеющие значения для разрешения вопроса о наличии в действиях осужденного преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ.

Выводы суда, изложенные в приговоре, соответствуют фактическим обстоятельствам дела. Как видно из приговора, суд не ограничился только указанием на доказательства, но и проанализировал их содержание, дал им надлежащую оценку, в том числе и тем доказательствам, на которые ссылается в жалобах адвокат, мотивировав свои выводы о предпочтении одних доказательств перед другими. Каких-либо противоречий в приговоре суда суд апелляционной инстанции не усматривает.

Отсутствие в приговоре суда оценки заключению специалистов ФГБУ «<данные изъяты>» Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04 марта 2019 г. № КЦ-32/167 не является существенным нарушением уголовно-процессуального закона, влекущим отмену либо изменение состоявшегося приговора суда, а также не влияет на выводы суда о доказанности и квалификации действий осужденного ФИО1

При этом необходимо отметить, что заключение было дано специалистами без исследования всех доказательств по делу, включая подлинные медицинские документы и показания свидетелей, и является субъективным мнением, которое не подтверждается всеми исследованными судом доказательствами, в том числе и заключениями судебно-медицинских экспертиз.

Каких-либо процессуальных нарушений, влекущих отмену приговора суда, при разрешении вопроса о допустимости и относимости представленных доказательств, равно как и ограничивших права участников судопроизводства и способных повлиять на правильность принятого в отношении осужденного ФИО1 решения, судом первой инстанции не допущено. Как следует из протокола судебного заседания, суд разрешил все заявленные участниками процесса ходатайства, приняв по ним мотивированные решения. Дело рассмотрено судом первой инстанции в соответствии с принципами состязательности и равноправия сторон.

В соответствии с фактическими обстоятельствами дела, установленными в судебном заседании, действиям ФИО1 дана правильная правовая оценка по ч.2 ст. 109 УК РФ.

Суд апелляционной инстанции не находит оснований для иной оценки действиям осужденного, а также необходимости отмены приговора либо возвращения уголовного дела прокурору, в порядке ст. 237 УПК РФ.

Нарушений уголовно-процессуального закона, влекущих отмену приговора, при производстве предварительного следствия и при рассмотрении уголовного дела судом, не имеется.

Все доводы апелляционных жалоб аналогичны заявлениям участников процесса в суде первой инстанции, все они исследованы судом и все без исключения получили оценку в судебном решении, с которой суд апелляционной инстанции не может не согласиться.

Утверждение адвоката о том, что приговор вынесен при отсутствии возбужденного уголовного дела, не соответствует материалам дела, из которых следует, что уголовное дело по факту смерти ФИО6 в реанимационном отделении ГБУЗ КО «<данные изъяты>» 04 июля 2016 г. по признакам преступления, предусмотренного п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ, было возбуждено 12 октября 2020 г. и принято к производству надлежащим должностным лицом следственного органа на основании данных проверочного материала, при наличии достаточных повода и оснований для этого.

Придя в результате проведенного расследования к выводу о наличии состава преступления, предусмотренного ч.2 ст. 109 УК РФ, в действиях ФИО1, допустившего дефекты в оказании медицинской помощи скончавшемуся в больнице ФИО6, следователь прекратила его уголовное преследование по п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ, о чем вынесла соответствующее постановление от 15 января 2021 г.

Вынесение данного постановления не являлось препятствием для предъявления 20 января 2021 г. ФИО1 обвинения по ч.2 ст. 109 УК РФ в рамках ранее возбужденного уголовного дела и для дальнейшего расследования уголовного дела.

Оснований считать, что уголовное дело, возбужденное по п. «в» ч.2 ст. 238 УК РФ, было прекращено, как об этом указывает в жалобе защитник, не имеется.

Отвергая утверждение адвоката о том, что судом первой инстанции ее доводы в этой части были проигнорированы, суд апелляционной инстанции отмечает, что районным судом эти доводы были тщательно проверены на предварительном слушании и обоснованно отвергнуты в постановлении, вынесенном 03 февраля 2022 г. по основаниям, приведенным в нем, с которыми суд апелляционной инстанции согласен.

При назначении осужденному вида и размера наказания, суд первой инстанции, исходя из положений ст. ст. 6, 43, 60 УК РФ учел характер и степень общественной опасности совершенного им преступления, влияние назначенного наказания на его исправление и на условия жизни его семьи, наличие по делу обстоятельства, смягчающего наказание, в качестве которого признал наличие малолетнего ребенка, отсутствие обстоятельств, отягчающих наказание, данные, характеризующие личность подсудимого, его возраст, отсутствие судимости, а также то, что он на учете у врачей нарколога и психиатра не состоит, совершил преступление небольшой тяжести по неосторожности, в целом как личность характеризуется положительно.

Назначенное наказание является справедливым.

Правильно установив, что по делу истек срок давности уголовного преследования, установленный п. а» ч. 1 ст. 78 УК РФ, суд освободил ФИО1 от назначенного ему наказания на основании п. 3 ч.1 ст. 24 УПК РФ.

Доводы стороны защиты, касающиеся гражданского иска потерпевшей ФИО3, несостоятельны, поскольку решение по нему судом первой инстанции не принималось.

Замечания на протокол судебного заседания рассмотрены судом в соответствии со ст. 260 УПК РФ.

При таких обстоятельствах оснований для удовлетворения апелляционных жалоб не имеется.

На основании изложенного, руководствуясь ст. 389.13, 389.20, 389.28 УПК РФ, суд

ПОСТАНОВИЛ:

приговор Малоярославецкого районного суда Калужской области от 20 февраля 2023 г. в отношении ФИО1 оставить без изменения, а апелляционные жалобы – без удовлетворения.

Настоящее апелляционное постановление вступает в законную силу с момента его провозглашения и может быть обжаловано в кассационном порядке в судебную коллегию по уголовным делам Первого кассационного суда общей юрисдикции через суд первой инстанции в течение шести месяцев с момента его провозглашения.

В случае пропуска срока кассационного обжалования или отказа в его восстановлении кассационная жалоба, представление на апелляционное постановление подаются непосредственно в суд кассационной инстанции и рассматриваются в порядке, предусмотренном статьями 401.10-401.12 УПК РФ.

Осужденный ФИО1 вправе ходатайствовать об участии в рассмотрении уголовного дела судом кассационной инстанции.

Председательствующий: