Постановление по делу № 5-15/2023 от 20.10.2023 - По статье 19.20 КоАП РФ.

Дело № 5-15/2023

УИД №

ПОСТАНОВЛЕНИЕ

о привлечении к административной ответственности

20 октября 2023 года с. Сарыг-Сеп

Судья Каа-Хемского районного суда Республики Тыва Ак-кыс А.В., рассмотрев в открытом судебном заседании в отношении юридического лица - государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Тыва «Каа-Хемская центральная кожуунная больница» (далее - ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ», больница) дело об административном правонарушении, предусмотренном частью 3 статьи 19.20 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях (далее – КоАП РФ),

УСТАНОВИЛ:

Территориальным органом Росздравнадзора по Республике Тыва на основании Положения о Территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Тыва, утвержденного приказом Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения от 06.10.2020 № 9149), решения руководителя Территориального органа Росздравнадзора по Республике Тыва от ДД.ММ.ГГГГ № о проведении внеплановой документарной проверки ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» по адресу осуществления деятельности: <адрес>, проводилась внеплановая документарная проверка с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ.

Проверка проведена на основании мотивированного представления заместителя начальника отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения МБА от ДД.ММ.ГГГГ о росте больничной летальности от инфаркта миокарда, фактах причинения вреда жизни двум пациентам (смерти), получавшим лечение в больнице. Проведение проверки согласовано прокурором ДД.ММ.ГГГГ в установленном порядке. Предметом проверки являлось соблюдение обязательных требований в сфере охраны здоровья и лицензионный контроль медицинской деятельности в соответствии с п. 3 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.06.2021 № 1048. Уведомление о проведении проверки вручено ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» ДД.ММ.ГГГГ.

ГБУЗ РТ «Каа-Хемская ЦКБ» имеет лицензию № ЛО41-01194-17/00323885 от 22.04.2020 на осуществление медицинской деятельности.

В ходе внеплановой выездной проверки актом документарной проверки от ДД.ММ.ГГГГ установлено выявлены факты грубых нарушений лицензионных требований, выразившиеся в несоблюдении порядков оказания медицинской помощи и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи пациенту С. находившегося на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, с летальным исходом, врачом экспертом Росздравнадзора Ч. выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: 1) отсутствует амбулаторная карта пациента, выписка из истории болезни хирургического отделения ЦКБ с результатами обследования в апреле 2022 года; 2) в направлении на госпитализацию не отражено обоснование направления, нет подписи заведующего отделением и даты оформления документа; 3) история болезни оформлена в рукописном виде, небрежно; 4) жалобы и анамнез собраны очень кратко, не указаны важные сведения: наличие или отсутствие ангинозных болей; условия появления одышки (при ходьбе, в покое, ночью или др.); период ухудшения самочувствия; наличие или отсутствие амбулаторной карты на руках; информация о сопутствующих заболеваниях - пациент состоял на учете у сурдолога с диагнозом «тугоухость 4 степени» и имел 3 группу инвалидности, в направлении указано про ХОБЛ; контакт с пациентом доступен или затруднен; принимаемые препараты и показатели МНО на фоне варфарина, или отсутствие лечения; 5) объективный осмотр не отражает указанной средней степени тяжести за счет декомпенсации ХСН; 6) в диагнозе Фибрилляция предсердий тахисистолический вариант, в осмотре пульс 54 в мин. на одной руке, ЧСС не указана; 7) нет оценки рисков инсульта, системной тромбоэмболии, кровотечений при фибрилляции предсердий; 8) не вынесены сопутствующие заболевания; 9) отсутствует обоснование диагноза и назначенного лечения, в частности, внутривенное введение эуфиллина, но-шпы, КCl; 10) по результатам обследования: ЭКГ в стандартных отведениях, не информативна, учитывая не корректную запись, отсутствие ЭКГ в динамике, нет рентгенографии грудной клетки, ЭХОКГ, УЗС брюшной полости, тропонина, КФК, контроля МНО ДД.ММ.ГГГГ; 11) нет информации об отсутствии необходимого инструментального обследования (что могло затруднить уточнение диагноза); 12) оценить изменения в состоянии невозможно, в выходные дни нет осмотров дежурных медицинских работников; 13) нарушена хронология дневников - осмотр заведующего отделением от ДД.ММ.ГГГГ идет после дневник за ДД.ММ.ГГГГ; 14) дневник за ДД.ММ.ГГГГ очень краток, не указаны какие реанимационные мероприятия проводились; 15) по данным патологоанатомического вскрытия основное заболевание: острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (давностью не более 4 суток), ишемический инфаркт затылочных долей обоих полушарий головного мозга. Первичный осмотр и ошибка диагностики (отсутствие ЭКГ в первую очередь) привели к недооценке тяжести состояния и неправильному лечению. Категория ошибки - III.

Анализ летального случая умершего Ш., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, не представляется возможным в связи с не предоставлением ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» медицинской карты больного. Минздравом региона от ДД.ММ.ГГГГ №-МК представлена информация об отсутствии проведения РЭК по летальному случаю от БСК. ДД.ММ.ГГГГ проведен разбор летального исхода в кабинете заместителя главного врача по клинико-экспертной работе. Амбулаторной карты нет. На диспансерном учете не состоял. Диспансеризацию проходил в ДД.ММ.ГГГГ, диагноз: здоров. ФГ-обследование проходил ежегодно в передвижном ФГ-аппарате. Последние 2 года за медицинской помощью не обращался. Из доклада фельдшера <адрес> следует, что на диспансерном учете не состоял, хронические заболевания не имел. <данные изъяты>. Умер ДД.ММ.ГГГГ на дому у родителей.

В ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» отсутствует организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, не организована систематизация хранения медицинской документации, что допустило утерю амбулаторной карты больного Ш.

Таким образом, в результате внеплановой проверки выявлены грубые нарушения оказания медицинской помощи пациентам, а именно невыполнение, несвоевременное, ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, приведшее к летальному исходу (в том числе при наличии расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов), согласно п.3.1.5 раздела 3 приказа Минздрава России от 28.02.2019 №108н (в ред. от 13.12.2022) «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования».

Указанные нарушения являются грубыми нарушениями и представляют угрозу жизни и здоровью пациентов.

В связи с чем в отношении юридического лица ведущим специалистом-экспертом должностным лицом отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения Территориального органа Росздравнадзора по Республике Тыва Б. составлен протокол об административном правонарушении от ДД.ММ.ГГГГ №. Копия протокола вручена законному представителю юридического лица и.о. главного врача ГБУЗ РТ «Каа-Хемская ЦКБ» ФИО1 в день составления протокола.

В судебное заседание законный представитель – и.о. главного врача ФИО2 и представитель ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» по доверенности ФИО3 не явились, представитель ФИО3 просила рассмотреть дело без её участия, и.о. главного врача ФИО2 о причинах неявки не сообщила, ходатайств не заявляла, в связи с чем, дело рассмотрено без их участия на основании п. 4 ч. 1 ст. 29.7 КоАП РФ

Представитель Росздравнадзора в судебное заседание не явился, просил рассмотреть дело об административном правонарушении без его участия, в связи с чем дело рассмотрено без его участия на основании п. 4 ч. 1 ст. 29.7 КоАП РФ.

В письменном возражении представитель ФИО3 не согласилась с протоколом об административном правонарушении, указав, что нормативно-правовой акт, указываемый должностным лицом Росздравнадзора в протоколе, Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, утратило силу с 01.09.2021, в связи с чем просил прекратить производство по делу в соответствии с п. 5 ч. 1 ст. 24.5 КоАП РФ. В предмет проверки не входил лицензионный контроль, в то время как ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» привлекается к административной ответственности по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ за грубые нарушения требований и условий, предусмотренных специальной лицензией, когда эта лицензия обязательна. При этом в протоколе не указаны, какие грубые нарушения лицензионных требований допущены учреждением. Ссылки в выводах на клинические рекомендации и приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» доказывают превышение полномочий со стороны территориального органа Росздравнадзора при проведении проверки.

Изучив материалы дела об административном правонарушении, суд приходит к следующему.

Частью 3 статьи 19.20 КоАП РФ предусмотрена административная ответственность за осуществление деятельности, не связанной с извлечением прибыли, с грубым нарушением требований и условий, предусмотренных специальным разрешением (лицензией), если специальное разрешение (лицензия) обязательно (обязательна), - влечет наложение административного штрафа на юридических лиц - от ста пятидесяти тысяч до двухсот пятидесяти тысяч рублей или административное приостановление деятельности на срок до девяноста суток.

Согласно примечанию к данной статье, понятие грубого нарушения устанавливается Правительством Российской Федерации в отношении конкретного лицензируемого вида деятельности.

На основании п. 11 ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» медицинская организация - юридическое лицо независимо от организационно-правовой формы, осуществляющее в качестве основного (уставного) вида деятельности медицинскую деятельность на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о лицензировании отдельных видов деятельности.

В соответствии с п. 46 ч. 1 ст. 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензированию подлежит медицинская деятельность.

Порядок лицензирования медицинской деятельности, а также лицензионные требования регулируются Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденной Постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852.

На основании п. 7 Положения о лицензировании медицинской деятельности осуществление медицинской деятельности с грубым нарушением лицензионных требований влечет за собой ответственность, установленную законодательством Российской Федерации. При этом под грубым нарушением понимается невыполнение лицензиатом требований, предусмотренных подпунктами «а», «б» и «г» пункта 6 настоящего Положения, повлекшее за собой последствия, установленные частью 10 статьи 19.2 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Подпунктами «а», «б» пункта 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности установлено, что лицензионными требованиями, предъявляемыми к лицензиату при осуществлении им медицинской деятельности, являются требования, предъявляемые к соискателю лицензии, а также следующие требования: а) соблюдение порядков оказания медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядка организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядков проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, утвержденных в соответствии с Федеральным законом «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»; б) соблюдение требований, предъявляемых к осуществлению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденных в соответствии со статьей 90 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

В силу положений ч. 10 ст. 19.2 Федерального закона «О лицензировании отдельных видов деятельности» исчерпывающий перечень грубых нарушений лицензионных требований в отношении каждого лицензируемого вида деятельности устанавливается положением о лицензировании конкретного вида деятельности. При этом к таким нарушениям лицензионных требований могут относиться нарушения, повлекшие за собой: 1) возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан; 2) человеческие жертвы или причинение тяжкого вреда здоровью граждан, причинение средней тяжести вреда здоровью двух и более граждан.

Согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», медицинская помощь организуется и оказывается: в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями; на основе клинических рекомендаций; с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

На основании п. 21 Положения о лицензировании медицинской деятельности оценка соблюдения лицензиатами лицензионных требований осуществляется в рамках федерального государственного контроля (надзора) качества и безопасности медицинской деятельности.

Пунктом 3 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.06.2021 № 1048, предметом государственного контроля (надзора) являются: а) соблюдение медицинскими организациями обязательных требований в сфере охраны здоровья в том числе: прав граждан в сфере охраны здоровья; порядка оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований, порядка проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований; требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности; соответствия оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи; б) соблюдение лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

Медицинская документация является основным источником информации и объектом для проведения экспертной оценки качества и безопасности медицинской помощи, составляет основу доказательной базы при рассмотрении жалоб со стороны пациентов. Ведение медицинской документации в установленном порядке является составной частью профессиональной медицинской деятельности, что определено действующим законодательством:

- ведение медицинской документации в установленном порядке, а также обеспечение ее учета и хранения является обязанностью медицинской организации (п. 11, 12 ч. 1 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»);

- ведение медицинской документации в соответствии с требованиями действующего законодательства и навыки осуществления контроля за качеством ведения медицинской документации - обязательный элемент профессиональных стандартов;

- в должностные обязанности любого врача-специалиста входит ведение медицинской документации в установленном порядке (приказ Минздравсоцразвития России от 23.07.2010 № 541н «Квалификационная характеристика по должности «врач-специалист»).

В соответствии с п. 1 Приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 785н внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется с целью обеспечения прав граждан на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, правилами проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований, положениями об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, порядками организации медицинской реабилитации и санаторно-курортного лечения, порядками проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, с учетом стандартов медицинской помощи и на основе клинических рекомендаций, а также соблюдения обязательных требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности.

Согласно п. 17 приказа Минздрава России от 31.07.2020 № 785н, плановые и целевые (внеплановые) проверки, осуществляемые в рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, в зависимости от вида медицинской организации, видов, условий и форм оказания медицинской помощи, перечня работ (услуг), указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности, предусматривают оценку следующих показателей: наличие в медицинской организации нормативных правовых актов (в том числе изданных федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления), регламентирующих вопросы организации медицинской деятельности, включая: оказание медицинской помощи, в том числе в условиях чрезвычайных ситуаций; маршрутизацию пациентов, включая организацию консультаций, дополнительных методов обследования в иных медицинских организациях; перевод пациента в другие медицинские организации, включая перечень медицинских показаний и медицинские организации для перевода; обеспечение преемственности оказания медицинской помощи на всех этапах (в том числе при переводе пациента, выписке из медицинской организации, передаче дежурства и иных обстоятельствах) с соблюдением требований к ведению медицинской документации.

Из представленных суду материалов видно следующее.

Согласно п. 2.1, 2.5 Устава ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ», учреждение является государственным бюджетным учреждением - некоммерческой организацией, созданной для выполнения работ и оказания услуг с целью оказания специализированной, квалифицированной, доступной медицинской помощи населению, оказания методической, консультативной помощи по оздоровительно-профилактической и лечебной деятельности. Для достижения поставленной цели учреждение осуществляет следующие работы (услуги), выполняемые в соответствии с выданной лицензией на осуществление медицинской деятельности на основании Федерального закона от 04.05.2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: первичная доврачебная и врачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара; первичная специализированная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях и условиях дневного стационара; специализированная медицинская помощь в условиях дневного стационара и в стационарных условиях; проведение медицинских осмотров и освидетельствований и т.д. Учреждение является самостоятельным юридическом лицом - медицинской организацией, целью деятельности которого является, в том числе организация амбулаторно-поликлинической помощи; оказание квалифицированной и специализированной медицинской помощи; организация скорой медицинской помощи.

Согласно данным Единого реестра лицензий, ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» осуществляет свою деятельность на основании лицензии на осуществление медицинской деятельности № Л041-01194-17/00323885 от 22.04.2020, в том числе по оказании услуг по терапии, неврологии, хирургии, медицинским осмотрам и освидетельствованиям, экспертизе качества медицинской помощи, клинической лабораторной диагностике,

Решением руководителя Территориального органа Росздравнадзора по Республике Тыва от ДД.ММ.ГГГГ № назначена и проведена внеплановая документарная проверка в отношении ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» с ДД.ММ.ГГГГ на 10 дней с целью выявления индикаторов риска нарушения обязательных требований на основании мотивированного представления заместителя начальника отдела контроля и надзора в сфере здравоохранения МБА от ДД.ММ.ГГГГ о росте больничной летальности от инфаркта миокарда, фактах причинения вреда жизни двум пациентам (смерти), получавшим лечение в больнице.

Предметом проверки является федеральный государственный контроль (надзор) качества и безопасности медицинской деятельности, соблюдения медицинскими организациями обязательных требований в сфере охраны здоровья, в том числе прав граждан в сфере охраны здоровья, порядка оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, правил проведения лабораторных, инструментальных, патологоанатомических и иных видов диагностических исследований, порядка проведения медицинских экспертиз, диспансеризации, диспансерного наблюдения, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, соблюдение требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, соответствие оказываемой медицинскими работниками медицинской помощи критериям оценки качества медицинской помощи.

Проведение проверки согласовано заместителем прокурора Республики Тыва М. ДД.ММ.ГГГГ в установленном порядке.

Уведомление о проведении проверки вручено ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» ДД.ММ.ГГГГ.

Грубые нарушения лицензионных требований, выявленные в ходе проверки, выразились в несоблюдении порядков оказания медицинской помощи и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Так, из акта документарной проверки от ДД.ММ.ГГГГ видно, что больной С., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, находился на лечении с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с диагнозом «ИБС, постоянная форма фибрилляции предсердий, тахисистолический вариант, ХСН IIА, ФК III по NYHA, отек легких. ОССН. Диагноз сопутствующий «гипертоническая болезнь III, риск 4», госпитализирован в плановом порядке терапевтом, больной резко упал в коридоре отделения и умер ДД.ММ.ГГГГ в 04 часа 30 минут. Произошла остановка дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности, проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. С больным заключен договор на добровольное приобретение лекарственных средств и средств ухода за больным без даты. Отсутствует протокол сердечно-легочной реанимации.

В соответствии с п. 2.4 Клинических рекомендаций «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых», утвержденных Минздравом России, пациентам, получающим антиаритмическую терапию, рекомендуется регулярное выполнение ЭКГ в 12 отведениях с целью оценки безопасности и эффективности лечения. В нарушение этого в медицинской карте С. есть запись ЭКГ только от ДД.ММ.ГГГГ.

Согласно п.п. «г, д, е, к, р» п. 2.2 Критериев оценки качества медицинской помощи, утвержденных Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н, критериями качества в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, в том числе являются: формирование плана обследования пациента при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза; формирование плана лечения при первичном осмотре с учетом предварительного диагноза, клинических проявлений заболевания, тяжести заболевания или состояния пациента, лабораторных и инструментальных методов исследования (при наличии); назначение лекарственных препаратов с учетом инструкций по применению лекарственных препаратов, возраста пациента, пола пациента, тяжести заболевания, наличия осложнений основного заболевания (состояния) и сопутствующих заболеваний; проведение в обязательном порядке осмотра заведующим профильным отделением (дневным стационаром) в течение 48 часов (рабочие дни) с момента поступления пациента в профильное отделение (дневной стационар) медицинской организации, далее по необходимости, но не реже 1 раза в неделю, с внесением в стационарную карту соответствующей записи, подписанной заведующим профильным отделением (дневным стационаром); отсутствие расхождения клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза.

В нарушение указанных положений из медицинской карты видно, что больной С. был осмотрен заведующим отделением только на 4 день со дня поступления в стационар, в протоколе первичного осмотра терапевта от ДД.ММ.ГГГГ отсутствует план лечения пациента, отсутствуют дневниковые записи за ДД.ММ.ГГГГ и ДД.ММ.ГГГГ; есть расхождения клинического диагноза и патолого-анатомического диагноза.

В нарушение приказа Минздрава РТ от 11.07.2022 № 908пр/22 «О внедрении Порядка оказания медицинской помощи пациентам с острым коронарным синдромом на территории Республики Тыва» отсутствует консультация с Региональным сосудистым центром.

На основании п. 2, п.п. 4.9 п. 4 Порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н, врачебная комиссия медицинской организации создается в медицинской организации в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи гражданам. Врачебная комиссия осуществляет оценку соблюдения в медицинской организации установленного порядка ведения медицинской документации. В нарушение указанных положений карта контроля качества медицинской помощи в условиях стационара, дневного стационара не заполнена.

В нарушение приказа Минздрава России от 05.08.2022 № 530н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара и порядков их ведения» медицинская карта стационарного больного С. не соответствует порядку ведения учетной формы № 003/у «Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в стационарных условиях, в условиях дневного стационара».

Из карты разбора на КИЛИ медицинской документации умершего С. от ДД.ММ.ГГГГ без подписи, в заключении: время постановки, обоснованность диагноза неполное и не вовремя. Недостаточное наблюдение дежурных врачей. Обследование проведено неполное. Тактика ведения, лечения, наблюдения врачами больного осуществлялось с нарушением, т.к. выходные дни дежурными врачами не осмотрен, это привело к ухудшению состояния больного. Из карты рецензента КИЛИ от ДД.ММ.ГГГГ без ФИО и подписи, в заключении причины ошибок «недостаточное обследование, недоучет анамнестических и клинических данных, недостаточное наблюдение лечащим врачом и участковым терапевтом, не проведена ЭКГ в динамике».

По результатам проведенной экспертизы качества медицинской помощи пациенту С. врачом экспертом Росздравнадзора Ч. выявлены следующие дефекты оказания медицинской помощи: 1) отсутствует амбулаторная карта пациента, выписка из истории болезни хирургического отделения ЦКБ с результатами обследования в апреле 2022 года; 2) в направлении на госпитализацию не отражено обоснование направления, нет подписи заведующего отделением и даты оформления документа; 3) история болезни оформлена в рукописном виде, небрежно; 4) жалобы и анамнез собраны очень кратко. Не указаны важные сведения: наличие или отсутствие ангинозных болей; условия появления одышки (при ходьбе, в покое, ночью или др.); период ухудшения самочувствия; наличие или отсутствие амбулаторной карты на руках; информация о сопутствующих заболеваниях - пациент состоял на учете у сурдолога с диагнозом «тугоухость 4 степени» и имел 3 группу инвалидности, в направлении указано про ХОБЛ; контакт с пациентом доступен или затруднен; принимаемые препараты и показатели МНО на фоне варфарина, или отсутствие лечения; 5) объективный осмотр не отражает указанной средней степени тяжести за счет декомпенсации ХСН; 6) в диагнозе Фибрилляция предсердий тахисистолический вариант, в осмотре пульс 54 в мин. на одной руке, ЧСС не указана; 7) нет оценки рисков инсульта, системной тромбоэмболии, кровотечений при фибрилляции предсердий; 8) не вынесены сопутствующие заболевания; 9) отсутствует обоснование диагноза и назначенного лечения, в частности, внутривенное введение эуфиллина, но-шпы, КCl; 10) по результатам обследования: ЭКГ в стандартных отведениях, не информативна, учитывая не корректную запись, отсутствие ЭКГ в динамике, нет рентгенографии грудной клетки, ЭХОКГ, УЗС брюшной полости, тропонина, КФК, контроля МНО ДД.ММ.ГГГГ; 11) нет информации об отсутствии необходимого инструментального обследования (что могло затруднить уточнение диагноза); 12) оценить изменения в состоянии невозможно, в выходные дни нет осмотров дежурных медицинских работников; 13) нарушена хронология дневников - осмотр заведующего отделением от ДД.ММ.ГГГГ идет после дневник за ДД.ММ.ГГГГ; 14) дневник за ДД.ММ.ГГГГ очень краток, не указаны какие реанимационные мероприятия проводились; 15) по данным патологоанатомического вскрытия основное заболевание: острый трансмуральный инфаркт миокарда задней стенки левого желудочка (давностью не более 4 суток), ишемический инфаркт затылочных долей обоих полушарий головного мозга. Первичный осмотр и ошибка диагностики (отсутствие ЭКГ в первую очередь) привели к недооценке тяжести состояния и неправильному лечению. Категория ошибки - III.

Из акта документарной проверки видно, что анализ летального случая умершего Ш., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, не представляется возможным в связи с не предоставлением ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» медицинской карты больного. Минздравом региона от ДД.ММ.ГГГГ № представлена информация об отсутствии проведения РЭК по летальному случаю от БСК. ДД.ММ.ГГГГ проведен разбор летального исхода в кабинете заместителя главного врача по клинико-экспертной работе. Амбулаторной карты нет, на диспансерном учете не состоял, диспансеризацию проходил в ДД.ММ.ГГГГ, здоров, ФГ-обследование проходил ежегодно в передвижном ФГ-аппарате, последние 2 года за медицинской помощью не обращался. Из доклада фельдшера <адрес> следует, что на диспансерном учете не состоял, хронические заболевания не имел. <данные изъяты> Умер ДД.ММ.ГГГГ на дому у родителей.

Так, в ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» отсутствует организация и проведение внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, не организована систематизация хранения медицинской документации, чем допущена утеря амбулаторной карты больного Ш.

По фактам выявленных нарушений ДД.ММ.ГГГГ выдано предписание об устранении нарушений № в срок до ДД.ММ.ГГГГ. Одновременно ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» направлен акт документарной проверки.

Акт документарной проверки от ДД.ММ.ГГГГ направлен юридическому лицу ДД.ММ.ГГГГ и получен, согласно почтовому уведомлению ДД.ММ.ГГГГ.

В письменном объяснении и.о. главного врача ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» ФИО1 по поводу смерти больного С. в терапевтическом отделении от инфаркта миокарда пояснила, что не перевели больного в ПИТ ввиду отсутствия анестезиологической койки. В терапевтическом отделении всего 12 терапевтических коек. По ведению медицинской документации со всеми замечаниями согласна. В 2022 году не было заместителя главного врача по лечебной части, заведующего терапевтическим отделением. Она сама лично совмещала отделение на 0,5 ставки. Действительно, внутренний контроль качества был на низком уровне. Впредь таких грубых нарушений не будут допускать.

Таким образом, установлено нарушение ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» подпунктов «а», «б» пункта 6 Положения о лицензировании медицинской деятельности, а именно несоблюдение порядков оказания медицинской помощи, положений об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, медицинских осмотров, ненадлежащий уровень внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности, которые представляют угрозу причинения вреда жизни, здоровью граждан, что в свою очередь являются грубыми нарушениями лицензионных требований.

В данном случае грубые нарушения лицензионных требований повлекли за собой ненадлежащее оказание медицинской помощи, ненадлежащий уровень внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и как следствие летальные исходы (смерть) граждан С. и Ш., а также представляют угрозу жизни и здоровью других граждан.

Таким образом, вина юридического лица ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, установлена, подтверждается протоколом об административном правонарушении № от ДД.ММ.ГГГГ, актом документарной проверки № от ДД.ММ.ГГГГ, лицензией Л041-01194-17/00323885 от 22.04.2020 на осуществление медицинской деятельности, а также другими материалами дела.

Доводы представителя ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» о том, что Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное Постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 № 291, утратило силу с 01.09.2021, в данном случае не влияет на квалификацию совершенного правонарушения, поскольку данное постановление утратило силу в связи с утверждением Положения о лицензировании медицинской деятельности, Постановлением Правительства РФ от 01.06.2021 № 852, которое п.7 предусматривает оценку соблюдения обязательных лицензионных требований, как грубого нарушения, влекущего, в том числе административную ответственность. Данное обстоятельство основанием для прекращения производства по делу в соответствии с п. 5 ч. 1 ст. 24.5 КоАП РФ не является, поскольку ч.3 ст. 19.20 КоАП РФ, по которой ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» привлекается к административной ответственности, не признана утратившей силу, является действующей.

Доводы представителя ГБУЗ РТ «Каа-Хемская ЦКБ» о том, что в предмет проверки не входил лицензионный контроль, в то время как юридическое лицо привлекается к административной ответственности по ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ за грубые нарушения требований и условий, предусмотренных специальной лицензией, в протоколе не указаны какие грубые нарушения лицензионных требований допустило учреждение, не являются обоснованными. В соответствии с п.п. «б» п. 3 Положения о федеральном государственном контроле (надзоре) качества и безопасности медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства РФ от 29.06.2021 № 1048, предметом государственного контроля (надзора) является и в том числе проверка соблюдения лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности.

В связи с этим проведением документарной проверки в отношении ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» охватывается и проверка лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности, которая в силу указанных положений является обязательной.

Доводы представителя ГБУЗ РТ «Каа-Хемская ЦКБ» о том, что ссылка в выводах на клинические рекомендации и приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 108н «Об утверждении правил обязательного медицинского страхования» указывают на превышение полномочий со стороны территориального органа Росздравнадзора при проведении проверки, суд считает не влияющим на квалификацию совершенного ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» правонарушения, поскольку судом установлены грубые нарушения требований и условий, предусмотренных специальной лицензией.

Настоящее правонарушение в соответствии с ч. 2 ст. 4.5 КоАП РФ является длящимся, срок давности привлечения к административной ответственности исчисляется со дня обнаружения административного правонарушения, то есть с ДД.ММ.ГГГГ, следовательно, срок давности привлечения к административной ответственности по данному делу не истёк.

Дата уведомления о составлении протокола об административном правонарушении от ДД.ММ.ГГГГ, вместо ДД.ММ.ГГГГ, суд считает опиской, то есть технической ошибкой, которая не повлияла на права юридического лица, привлекаемого к административной ответственности, законный представитель которого и.о главного врача ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» ФИО1 непосредственно присутствовала во время его составления ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем доводы возражения представителя ГБУЗ РТ «Каа-Хемская ЦКБ» в этой части несостоятельны.

Оснований для применения ст. 2.9 КоАП РФ и признания совершенного административного правонарушения малозначительным, освобождения от административной ответственности не имеется, поскольку нарушение юридическим лицом лицензионных требований влечет ненадлежащее медицинское обслуживание и нарушение прав больных граждан на получение квалифицированной медицинской помощи.

При назначении наказания юридическому лицу на основании ст. 4.1 КоАП РФ судом учитываются характер совершенного административного правонарушения, его финансовое положение, наличие смягчающих административную ответственность обстоятельств и отсутствие отягчающих наказание обстоятельств.

В качестве смягчающих наказание обстоятельств судом учитывается то, что юридическое лицо впервые привлекается к административной ответственности, а также признание вины, поскольку из объяснения и.о. главного врача ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» видно, что она по существу вину признаёт и не отрицает выявленные нарушения.

При определении размера административного штрафа суд считает необходимым учесть положения, предусмотренные пунктами 3.2 и 3.3 статьи 4.1 КоАП РФ, согласно которому при наличии исключительных обстоятельств, связанных с характером совершенного административного правонарушения и его последствиями, имущественным и финансовым положением привлекаемого к административной ответственности юридического лица, судья, орган, должностное лицо, рассматривающие дела об административных правонарушениях либо жалобы, протесты на постановления и (или) решения по делам об административных правонарушениях, могут назначить наказание в виде административного штрафа в размере менее минимального размера административного штрафа, предусмотренного соответствующей статьей или частью статьи раздела II КоАП РФ, в случае, если минимальный размер административного штрафа для юридических лиц составляет не менее ста тысяч рублей.

При назначении административного наказания в соответствии с ч. 3.2 ст. 4.1 КоАП РФ размер административного штрафа не может составлять менее половины минимального размера административного штрафа, предусмотренного для юридических лиц соответствующей статьей или частью статьи раздела II КоАП РФ.

При рассмотрении настоящего дела судом установлено, ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» является государственным бюджетным учреждением, получателем бюджетных средств.

При таких обстоятельствах, назначение ГБУЗ «Каа-Хемская ЦКБ» штрафа в пределах санкции статьи повлечет изъятие у него целевых бюджетных средств, что приведет к негативным последствиям в виде недостаточности целевых бюджетных денежных средств для финансирования уставной деятельности, что не соответствует принципу предупреждения совершения новых правонарушений, установленному в ст. 3.1 КоАП РФ.

С учетом изложенного минимальный размер административного штрафа, установленный санкцией ч. 3 ст. 19.20 КоАП РФ, подлежит снижению ниже низшего предела, то есть до 75 000 рублей.

Руководствуясь ст.ст. 29.9 - 29.11, 4.1 КоАП РФ,

ПОСТАНОВИЛ:

Признать юридическое лицо - государственное бюджетное учреждение здравоохранения Республики Тыва «Каа-Хемская центральная кожуунная больница» виновным в совершении административного правонарушения, предусмотренного ч.3 ст.19.20 КоАП РФ и назначить административное наказание в виде административного штрафа в размере 75 000 (семидесяти пяти тысяч) рублей.

Административный штраф подлежит уплате на счет УФК по Республике Тыва (Территориальный орган Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения по Республике Тыва л/с <***>), ИНН <***>, КПП 170101001, единый казначейский счет 40102810945370000080, р/с <***>, БИК 019304100 ОКТМО 93701000, КБК 06011601191010020140, Отделение - НБ Республики Тыва Банка России, г. Кызыл).

Разъяснить ГБУЗ Республики Тыва «Каа-Хемская ЦКБ» о том, что согласно ст. 32.2 КоАП РФ административный штраф должен быть уплачен добровольно не позднее 60 дней со дня вступления данного постановления в законную силу.

В соответствии с ч. 1 ст. 20.25 КоАП РФ неуплата административного штрафа влечет наложение административного штрафа в двукратном размере суммы неуплаченного административного штрафа, но не менее одной тысячи рублей, либо административный арест на срок до пятнадцати суток, либо обязательные работы на срок до пятидесяти часов.

Постановление может быть обжаловано в Верховный Суд Республики Тыва в течение 10 суток со дня вручения или получения копии постановления.

Судья А.В. Ак-кыс