77RS0013-02-2024-011085-04

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

18 декабря 2024 годаадрес

Кунцевский районный суд адрес

в составе судьи Шеровой И.Г.,

при секретаре фио

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-7558/24 по исковому заявлению ФИО1 к ПАО «Группа Ренессанс Страхование» о взыскании денежных средств, штрафа, компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Истец обратился в суд с иском к ответчику, в котором просит взыскать сумму в размере сумма, а именно: убытки, понесенные истцом в размере сумма, штраф в размере сумма, компенсацию морального вреда в размере сумма.

Иск мотивирован тем обстоятельством, что между ПАО «Группа Ренессанс Страхование» и Обществом с ограниченной ответственностью адрес Консалтинг» (далее - ООО «СК Консалтинг») заключен договор № 001ДМС38012023 от 18/12.2023 добровольного медицинского страхования (далее - Договор ДМС).

Согласно дополнительному соглашению № 2 от 26.01.2024 к Договору ДМС, ФИО1, являясь сотрудником ООО «СК Консалтинг», была принята на страхование по Договору ДМС. На основании чего, получила полис медицинского страхования за номером 001ДМС38012023/41 и сроком действия с 31.01.2024 по 31.12.2024 (далее-Полис ДМС).

28.04.2024 истец почувствовала себя плохо в связи с болью в шее и образовавшимся там отеком. В 21 ч. 38 мин. позвонила по телефону телефон (круглосуточный медицинский пульт Ренессанс Страхование), указанному в полисе, с просьбой записать на прием к челюстно-лицевому хирургу на 29.04.2024 и, просила отметить, что запись срочная.

Истец так и не дождалась звонка от страховой компании.

Истец была прооперирована в СМ-Клинике в этот же день, с прохождением всех анализов и содержанием в стационаре.

По результату лечения ей пришлось выплатить СМ-Клинике сумма, согласно Акту по оказанным медицинским услугам за период с 29.04.2024 по 02.05.2024.

Страховым случаем по Полису ДМС является обращение застрахованного в медицинскую организацию по поводу острых или обострения хронических заболеваний, травм или отравлений в течение срока действия договора.

У истца была возможность, воспользовавшись услугами Страховой компании Ренессанс Страхование, пройти консультацию хирурга бесплатно. И при таком остром случае, хирург должен был бы направить ее в стационар в тот же день по ОМС, вследствие чего и операция, сделанная истцу, и стационар, обошлись бы истцу бесплатно.

Истец направила претензию в Ренессанс Страхование, на отсутствие услуг, которые ей должны были быть оказаны с приложением Акта и требованием оплатить мне убытки. Данную претензию ответчик отказался удовлетворить.

В судебном заседании истец поддержала иск по основаниям, изложенным в иске.

В судебное заседание представитель ответчика не явился, извещен, ранее направил возражения на иск, в которых просил в его удовлетворении отказать.

В порядке ст.167 ГПК РФ суд считает возможным рассмотреть дело в отсутствие ответчика.

Суд, выслушав истца, изучив материалы дела, приходит к следующим выводам.

В силу ст. 779, 781, 782 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги. Заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, которые указаны в договоре возмездного оказания услуг. В случае невозможности исполнения, возникшей по вине заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг. В случае, когда невозможность исполнения возникла по обстоятельствам, за которые ни одна из сторон не отвечает, заказчик возмещает исполнителю фактически понесенные им расходы, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг. Заказчик вправе отказаться от исполнения договора возмездного оказания услуг при условии оплаты исполнителю фактически понесенных им расходов.

Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45, 46, 47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.

Из материалов дела следует, что 18.12.2023 г. между ПАО «Группа Ренессанс Страхование» и ООО адрес Консалтинг» заключен договор добровольного медицинского страхования № 001ДМС38012023 (далее - Договор).

Согласно дополнительному соглашению № 2 от 26.01.2024 к Договору, ФИО1 паспортные данные, являясь сотрудником ООО адрес Консалтинг», получила полис медицинского страхования № 001ДМС38012023/25 со сроком действия с 14.02.2024 по 22.06.2024.

В соответствии со ст. 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). При заключении договора страхования страхователь и страховщик могут договориться об изменении или исключении отдельных положений правил страхования и о дополнении правил.

Согласно пункту 1.3. договора добровольного медицинского страхования № 001ДМС38012023 от 18.12.2023 г., страховым случаем является обращение Застрахованного лица в течение периода страхования в медицинскую организацию из числа предусмотренных Договором страхования по поводу острых или обострения хронических заболеваний, травм, отравлений, требующих получения медицинских и (или) иных лечебно-профилактических услуг, которые включают организацию предварительных, периодических мероприятий по поддержанию здоровья Застрахованного лица в соответствии с программой добровольного медицинского страхования (далее — Программа страхования), предусмотренной договором страхования. Обращение Застрахованного в медицинскую организацию может осуществляться в дистанционном формате (телемедицина) (при условии включения сервиса в Программу страхования).

28.04.2024 г. в 21:38 Истец обратилась на медицинский пульт для организации записи к специалисту. По итогу разговора, была создана карта «запись на прием» хирурга с пометкой срочности.

29.04.2024 г. утром Истец позвонила на медицинский пульт для уточнения статуса заявки, она была в работе у сотрудника.

29.04.2024 г. в 13:13 истец связалась с медицинским пультом и озвучила, что самостоятельно записалась в «CM-КЛИНИКА» по адресу: адрес, Сенежская 1/9. Требовалось подтверждение приема. В связи с тем, что звонок прервался, сотрудник решил сразу же перезвонить, дозвониться не удалось. В связи с длительным недозвоном, в 13:58 инициирован чат.

Истца проинформировали о том, что «СМ- КЛИНИКА» не предусмотрена условиями программы страхования и не доступна для посещения.

Сроки отработки заявки не были нарушены.

Заявка была в работе у сотрудника в качестве приоритетной, однако Истцом было принято самостоятельное решение поехать в лечебное учреждение вне рамок программы страхования. При этом сотрудник пульта уведомил Истца о том, что клиника не предусмотрена программой страхования и посещение возможно только за наличный расчет.

Истец, сотрудники «CM-КЛИНИКА» не обращались к Страховщику для согласования оперативного лечения, необходимость в котором возникла после приема врача.

Истец был проинформирован о том, что возврат денежных средств по полису ДМС возможен в следующих случаях:

- Некорректное или несвоевременное согласование сотрудником пульта, неотправленное гарантийное письмо, другие ошибки/действия сотрудника пульта, которые привели к самостоятельной оплате услуг клиентом;

- Не удается организовать медицинскую помощь по страховому случаю в регионе прикрепления или по месту пребывания (если полисом ДМС предусмотрена опция по оказанию медицинской помощи на адрес);

- По программе «Антиклещ» нет возможности организовать помощь по месту пребывания клиента при условии предварительного (до получения услуги) согласования услуг с медицинским пультом.

Согласно пункту 3.2.4. договора добровольного медицинского страхования № 001МС38012023 от 18.12.2023 г., Страховщик имеет право не нести ответственность за качество оказанных медицинских услуг и не возмещать понесенных расходов, если:

- Застрахованным лицом получены медицинские и иные услуги, не предусмотренные Договором (Программой страхования);

- Застрахованным лицом получены медицинские и иные услуги в медицинских организациях, не предусмотренных Договором (Программой страхования), за исключением случаев, предварительно согласованных со Страховщиком;

- Лицо, получившее медицинские и иные услуги, на дату их получения не является Застрахованным.

Таким образом, Страховщик правомерно отказал в компенсации затраченных Истцом денежных средств в сумме сумма

Медицинские услуги получены истцом в медицинской организации, не предусмотренной Договором добровольного медицинского страхования № 001ДМС38012023 от 18.12.2023 г. (Программой страхования), без предварительного согласования со Страховщиком, в связи с чем, отсутствуют основания для компенсации расходов на получение медицинских услуг.

При указанных обстоятельствах, у суда отсутствуют правовые основания для удовлетворения иска.

На основании изложенного и руководствуясь ст.ст. 194-198 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых ФИО1 к ПАО «Группа Ренессанс Страхование» о взыскании денежных средств, штрафа, компенсации морального вреда требований - отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Московский городской суд через Кунцевский районный суд адрес в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья фио

Мотивированное решение изготовлено 13 февраля 2025 года