Дело № 2-1592/2022

54RS0008-01-2022-001455-40

Поступило в суд 05.07.2022

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

29 сентября 2022 г. г. Новосибирск

Первомайский районный суд г.Новосибирска в составе:

председательствующего судьи Зотовой Ю.В.,

при секретаре Ушаковой Е.С.,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО1 к ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о признании случая страховым, взыскании страхового возмещения,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 обратился в суд с иском и просил:

- признать операцию эндоскопическая полисинусотомия (гаймороэтмоидотомия), проведенную ему ДД.ММ.ГГГГ страховым случаем в соответствии с договором страхования ВМР1 № от ДД.ММ.ГГГГ, заключенным между ним и ООО СК «Сбербанк страхование жизни»;

- взыскать с ООО СК «Сбербанк страхование жизни» в его пользу 280 000 рублей, штраф в размере 50% от суммы удовлетворенных требований.

В обоснование заявленных требований указывает на то, что ДД.ММ.ГГГГ между ним и ответчиком был заключен договор страхования (страховой полис ВМР1 № от ДД.ММ.ГГГГ). Согласно данному страховому полису, страховыми рисками являются в том числе: «хирургическое вмешательство от НС». В период действия страхового полиса, а именно ДД.ММ.ГГГГ истцу была проведена операция эндоскопическая полисинусотомия (гаймороэтмоидотомия). ДД.ММ.ГГГГ он обратился в страховую компанию с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с наступление страхового случая. Однако, ДД.ММ.ГГГГ страховая компания в такой выплате отказала, сославшись на то, что данная операция к страховому случаю не относится. При обращении к финансовому уполномоченному, было принято решение об отказе в страховой выплате. С указанным истец не согласен, в связи с чем, обратился в суд с настоящим иском.

Истец – ФИО1 в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, направил в суд своего представителя.

Представитель истца – ФИО2, действующая на основании доверенности, в судебном заседании заявленные требования поддержала и просила удовлетворить их в полном объеме, дала соответствующие объяснения.

Представитель ответчика – ООО СК «Сбербанк страхование жизни» в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, причин неявки суду не сообщил.

Третье лицо – Финансовый уполномоченный в судебное заседание не явился, о времени и месте судебного заседания извещен надлежащим образом, представил письменные объяснения (л.д.71-74 том 1).

Выслушав лиц, участвующих в деле, исследовав собранные по делу доказательства, суд приходит к следующему.

Судебным разбирательством установлено, что ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и ООО СК «Сбербанк страхование жизни» заключен договор добровольного страхования жизни ВМР1 № со сроком действия до ДД.ММ.ГГГГ, что подтверждается заявлением на заключение договора страхования № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д.9-13 том 1), страховым полисом (договор страхования жизни) ВМР1 № от ДД.ММ.ГГГГ с приложением (л.д.35-41 том 1).

Договор страхования заключен на основании Правил комбинированного страхования №.СЖ/СЛ.03/05.00 (л.д.13-34, 147-183 том 1).

ДД.ММ.ГГГГ между ФИО1 и ООО СК «Сбербанк страхование жизни» заключено дополнительное соглашение к договору страхования, согласно которому ФИО1 был застрахован по программам: «смешанное страхование жизни» (риски «Дожитие», «Смерть»), «Освобождение от уплаты взносов» (риск «Инвалидность I или II группы»). Размер очередных взносов, подлежащих уплате изменен с 111 451,99 рублей на 25 005 рублей.

В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находился на стационарном лечении с диагнозом «хронический полипозный риносинусит с вовлечением верхнечелюстной, решетчатой, лобной пазухи». ДД.ММ.ГГГГ ему была проведена операция – эндоскопическая полисинусотомия, что подтверждается выпиской из истории болезни стационарного больного (ИБ №, ЭМК К63339), выданной ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России (л.д.43 том 1).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился с заявлением в страховую компанию о наступлении события, имеющего признаки страхового случая по риску.

Однако, ДД.ММ.ГГГГ страховая компания уведомила его об отказе в страховой выплате, поскольку ни один из рисков, указанных в договоре страхования, не наступил.

Не согласившись с ответом страховой компании ФИО1 ДД.ММ.ГГГГ обратился в страховую компанию с претензией о страховой выплате (л.д.44-46 том 1), на которую ДД.ММ.ГГГГ последовал ответ об отказе (л.д.47 том 1).

ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 обратился к финансовому уполномоченному с требование о взыскании со страховой компании страховой выплаты по договору добровольного страхования в размере 280 000 рублей (л.д.48-49 том 1).

ДД.ММ.ГГГГ финансовым уполномоченным ФИО3 вынесено решение об отказе в удовлетворении требований ФИО1 в полном объеме (л.д.50-53 том 1).

Несогласившись с решением финансового уполномоченного, ФИО1 обратился в суд с настоящим иском.

Срок, установленный частью 3 статьи 25 Федерального закона "Об уполномоченном по правам потребителей финансовых услуг", на обращение потребителя в суд с исковым заявлением не пропущен.

Как следует из материалов дела, дата подписания решения финансового уполномоченного ДД.ММ.ГГГГ, соответственно, решение вступило в законную силу по истечении десяти рабочих дней ДД.ММ.ГГГГ. Таким образом, тридцать дней после дня вступления решения финансового уполномоченного в законную силу истекает ДД.ММ.ГГГГ. Истец обратилась в суд с настоящим иском ДД.ММ.ГГГГ, т.е. в течение установленного законом срока.

Суд полагает иск не подлежит удовлетворению по следующим основаниям.

В соответствии с п. 1 ст. 934 Гражданского кодекса РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая).

Согласно п. п. 1, 2 ст. 9 Закона РФ от ДД.ММ.ГГГГ N 4015-1 "Об организации страхового дела в Российской Федерации", страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого, проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам.

На основании п. п. 1, 2 ст. 943 Гражданского кодекса РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования). Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре.

Пунктом 3.1. Правил страхования, договор страхования жизни (договор комбинированного страхования в части страхования жизни) может быть заключен с ответственностью по любой (-ым) из следующих программ страхования:

- «смешанное страхование жизни», включая в себя следующие страховые риски: дожитие застрахованного лица до установленной даты (также может именоваться «дожитие»), смерть застрахованного лица по любой причине (также может именоваться «смерть»);

- «дожитие с возвратом взносов в случае смерти», включающие в себя следующие страховые риски: «дожитие», смерть»;

- «освобождение от уплаты взносов», включающие в себя любой (-ые) из следующих страховых рисков: 3.1.3.1 «смерть», установление застрахованному лицу I или II группы инвалидности (далее также именуются «инвалидность I или II группы»).

Согласно пункту 3.2. Правил страхования, в дополнение к страховым рискам, включенным в программы страхования (подпункт 3.1. Правил страхования), договор страхования жизни (договор комбинированного страхования в части страхования жизни) может быть заключен с ответственностью по любым страховым рискам из числа следующих:

- смерть застрахованного лица по любой причине (также может именоваться «дополнительное страхование жизни на срок»);

- смерть застрахованного лица в результате несчастного случая (также может именоваться «смерть от несчастного случая» или «смерть НС»);

- смерть застрахованного лица во время поездки на транспорте общего пользования (также может именоваться «смерть на общественном транспорте»;

- диагностирование особо опасный заболеваний;

- инвалидность застрахованного лица в результате несчастного случая или болезни (также может именоваться «инвалидность I, II или III группы);

-инвалидность застрахованного лица в результате несчастного случая также может именоваться «инвалидность в результате НС»);

- травмы застрахованного лица в результате несчастного случая (также может именоваться «травмы»);

- хирургическое вмешательство в результате несчастного случая (также может именоваться «хирургическое вмешательство от НС»);

-госпитализация застрахованного лица в результате несчастного случая (также может именоваться «госпитализация от НС»).

Договором страхования в редакции дополнительного соглашения от ДД.ММ.ГГГГ застрахованы риски по программам «Смешанное страхование жизни» (риски «Дожитие», «Смерть»), Освобождение о уплаты взносов» (риск «Инвалидность I или II группы»).

Как указывает истец, и следует из объяснений представителя истца, у ФИО1 наступил страховой случай по страховому риску «хирургическое вмешательство от НС» согласно Приложению № к Правилам комбинированного страхования №.СЖ/СЛ.03/05.00.

Так, согласно приложению № к Правилам комбинированного страхования №. СЖ/С/СЛ.03/05.00, утвержденному Приказом ООО СК «Сбербанк страхование жизни» от ДД.ММ.ГГГГ № <...>, основанием для страховой выплаты по страховому риску «хирургическое вмешательство от НС» являются операции: операции на лобной пазухе – размер выплаты – 10% от страховой суммы (700 000 рублей), операции на верхнечелюстной пазухе – 10% от страховой суммы (700 000 рублей), операции на клиноведной пазухе – 20% от страховой суммы (700 000 рублей).

Из указанного следует, что не каждое хирургическое вмешательство признается страховым случаем, а признается лишь то, которое наступило от несчастного случая.

В данном случает, пунктом ДД.ММ.ГГГГ Правил страхования определено понятие несчастного случая, под которым понимается – фактически произошедшее в период действия договора страхования внезапное непредвиденное внешнее событие, не зависимое от воли застрахованного лица – и не являющееся следствием заболевания или врачебных манипуляций, характер, время и место которого могут быть однозначно определены.

Из представленной истцом выписки из истории болезни стационарного больного (ИБ №, ЭМК К63339), выданной ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России (л.д.43 том 1), следует, что в период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ФИО1 находился на стационарном лечении с диагнозом «хронический полипозный риносинусит с вовлечением верхнечелюстной, решетчатой, лобной пазухи». ДД.ММ.ГГГГ ему была проведена операция – эндоскопическая полисинусотомия.

Из представленной медицинской документации ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России на запрос суда следует, что еще в 2013 году ФИО4 наблюдался у отоларинголога по заболеванию болезни органов дыхания, ДД.ММ.ГГГГ был поставлен основной диагноз: хронический верхнечелюстной синусит. В июле 2020 года был установлен диагноз Полипозная дегенерация синуса (код диагноза по МКБ-10 J33.1), характер заболевания: хроническое, ранее выявленное (л.д.110-111 том 2).

Согласно полной расшифровке кода МКБ J33.1: Полипозная дегенерация синуса является хроническим воспалительным заболеванием слизистой оболочки носа и параназальных синусов, сопровождающееся образованием полипов. Данное заболевание находится в подразделах: Болезни органов дыхания / Другие болезни верхних дыхательных путей / Полип носа / Полипозная дегенерация синуса.

Таким образом, суд приходит к выводу о том, что заболевание - хронический полипозный риносинусит с вовлечением верхнечелюстной, решетчатой, лобной пазухи, не может относиться к несчастному случаю, поскольку не возникло внезапно как непредвиденное событие, а является следствием заболевания, которое возникло и развивалось на протяжении длительного времени.

Соответственно, хирургическое вмешательство, которое было проведено истцу ДД.ММ.ГГГГ в виде операции – эндоскопическая полисинусотомия, не может относиться к страховому риску, а следовательно, основания для взыскания со страховой компании страховой выплаты отсутствуют.

Доводы представителя истца о том, что страховая выплата подлежит лишь на том основании, что истцу проведено хирургическое вмешательство, суд считает несостоятельными, поскольку страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого, проводится страхование. В данном случае, по такому риску как просит истец, он застрахован не был, а указанное им заболевание не подпадает под понятие «несчастного случая» определенного Правилами страхования.

К какому - либо иному заболеванию, которое является страховым риском «особо опасное заболевание», также заболевание истца не относится, инвалидность истцу по заболеванию также установлена не была.

При таких обстоятельствах, суд приходит к выводу об отказе истцу в удовлетворении исковых требований в полном объеме, в том числе и в требованиях о взыскании штрафа.

На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-199 Гражданского процессуального кодекса РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1 к ООО СК «Сбербанк страхование жизни» о признании случая страховым, взыскании страхового возмещения в полном объеме - отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Новосибирский областной суд через районный суд в течение месяца со дня вынесения решения в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено 21.10.2022.

Судья Ю.В.Зотова