Решение по делу № 02-0017/2024(02-0110/2023)~М-1007/2022 от 20.01.2025

Уникальный идентификатор дела

77RS0030-02-2022-002455-32

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

26 декабря 2024 г. адрес

Хамовнический районный суд адрес в составе председательствующего судьи Фокеевой В.А., при секретаре фио, с участием прокурора фио,

рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело № 2-17/24 по иску ФИО1, ФИО2, ФИО3 к ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. фио Минздрава России (Сеченовский Университет) о взыскании компенсации морального вреда,

УСТАНОВИЛ:

Истец ФИО1 обратилась в суд с иском к ответчику о взыскании компенсацию морального вреда в связи с о смертью родственника в размере сумма В обосновании своих требований указала, что 11.11.2021 г. фио, ДД.ММ.ГГГГ г.р., в плановом порядке был госпитализирован в медицинское учреждение ответчика и диагнозом COVID-19, идентифицирован вирус SARS-CoV-2. Полагает, что ответчиком медицинские услуги фио были оказаны несвоевременно, не в полном объеме, некачественно, лечение не соответствовало Временным методическим рекомендациям «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» версия 13 от 14.10.2021 г., что привело к смерти фио 15.12.2021 г.

Определением суда от 03.06.2024 г. к участию в деле в качестве соистцов привлечены фио, ФИО3

Истцы фио, ФИО3, ФИО1, она же представитель по доверенности истцов фио, ФИО3 в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом о времени и месте судебного заседания.

Представитель истца ФИО1 по доверенности фио в судебном заседании иск поддержал по основаниям, изложенным в нем.

Представители ответчика по доверенности фио, фио в судебном заседании иск не признали по основаниям, изложенным в письменных возражениях на иск.

В соответствии со ст.167 ГПК РФ суд полагает возможным рассмотреть дело при данной явке.

Суд, выслушав явившихся лиц, заключение прокурора, считающего иск подлежащим частичному удовлетворению, изучив материалы дела, приходит к следующему.

Статьей 41 Конституции Российской Федерации закреплено, что каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Отношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан в Российской Федерации, регулирует Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации».

Здоровье - состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма (пункт 1 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан»).

Статьей 4 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» установлено, что к основным принципам охраны здоровья относятся, в частности: соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.

Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг; пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (пункты 3, 9 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В пункте 21 статьи 2 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Медицинская помощь, за исключением медицинской помощи, оказываемой в рамках клинической апробации, организуется и оказывается: 1) в соответствии с положением об организации оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, которое утверждается уполномоченным федеральным органом исполнительной власти; 2) в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, утверждаемыми уполномоченным федеральным органом исполнительной власти и обязательными для исполнения на адрес всеми медицинскими организациями; 3) на основе клинических рекомендаций; 4) с учетом стандартов медицинской помощи, утверждаемых уполномоченным федеральным органом исполнительной власти (часть 1 статьи 37 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

Критерии оценки качества медицинской помощи согласно части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» формируются по группам заболеваний или состояний на основе соответствующих порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, разрабатываемых и утверждаемых в соответствии с частью 2 статьи 76 этого федерального закона, и утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причиненный жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объеме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона).

Исходя из приведенных нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь гарантируется системой закрепляемых в законе мер, включающих в том числе как определение принципов охраны здоровья, качества медицинской помощи, порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи, так и установление ответственности медицинских организаций и медицинских работников за причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи.

Пунктом 1 статьи 150 Гражданского кодекса Российской Федерации определено, что жизнь и здоровье, достоинство личности, личная неприкосновенность, честь и доброе имя, деловая репутация, неприкосновенность частной жизни, неприкосновенность жилища, личная и семейная тайна, свобода передвижения, свобода выбора места пребывания и жительства, имя гражданина, авторство, иные нематериальные блага, принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона, неотчуждаемы и непередаваемы иным способом.

Если гражданину причинен моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права либо посягающими на принадлежащие гражданину нематериальные блага, а также в других случаях, предусмотренных законом, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда. При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (статья 151 ГК РФ).

В пункте 1 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что под моральным вредом понимаются нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, честь и доброе имя, тайну переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечающих требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими имущественные права гражданина.

В соответствии с пунктом 1 статьи 1099 Гражданского кодекса Российской Федерации основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) и статьей 151 Гражданского кодекса Российской Федерации.

При определении размеров компенсации морального вреда суд принимает во внимание степень вины нарушителя и иные заслуживающие внимания обстоятельства. Суд должен также учитывать степень физических и нравственных страданий, связанных с индивидуальными особенностями гражданина, которому причинен вред (абзац 2 статьи 151 Гражданского кодекса Российской Федерации).

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости. Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (пункт 2 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации).

По общему правилу, моральный вред компенсируется в денежной форме (пункт 1 статьи 1099 и пункт 1 статьи 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации) (пункт 24 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда»).

В пункте 25 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда») разъяснено, что суду при разрешении спора о компенсации морального вреда, исходя из статей 151, 1101 Гражданского кодекса Российской Федерации, устанавливающих общие принципы определения размера такой компенсации, необходимо в совокупности оценить конкретные незаконные действия причинителя вреда, соотнести их с тяжестью причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий и индивидуальными особенностями его личности, учесть заслуживающие внимания фактические обстоятельства дела, а также требования разумности и справедливости, соразмерности компенсации последствиям нарушения прав. При этом соответствующие мотивы о размере компенсации морального вреда должны быть приведены в судебном постановлении. Размер компенсации морального вреда не может быть поставлен в зависимость от размера удовлетворенного иска о возмещении материального вреда, убытков и других имущественных требований.

В пункте 48 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» разъяснено, что медицинские организации, медицинские и фармацевтические работники государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения несут ответственность за нарушение прав граждан в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи и обязаны компенсировать моральный вред, причиненный при некачественном оказании медицинской помощи (статья 19 и части 2, 3 статьи 98 Федерального закона от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации»).

Разрешая требования о компенсации морального вреда, причиненного вследствие некачественного оказания медицинской помощи, суду надлежит, в частности, установить, были ли приняты при оказании медицинской помощи пациенту все необходимые и возможные меры для его своевременного и квалифицированного обследования в целях установления правильного диагноза, соответствовала ли организация обследования и лечебного процесса установленным порядкам оказания медицинской помощи, стандартам оказания медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения), повлияли ли выявленные дефекты оказания медицинской помощи на правильность проведения диагностики и назначения соответствующего лечения, повлияли ли выявленные нарушения на течение заболевания пациента (способствовали ухудшению состояния здоровья, повлекли неблагоприятный исход) и, как следствие, привели к нарушению его прав в сфере охраны здоровья.

При этом на ответчика возлагается обязанность доказать наличие оснований для освобождения от ответственности за ненадлежащее оказание медицинской помощи, в частности отсутствие вины в оказании медицинской помощи, не отвечающей установленным требованиям, отсутствие вины в дефектах такой помощи, способствовавших наступлению неблагоприятного исхода, а также отсутствие возможности при надлежащей квалификации врачей, правильной организации лечебного процесса оказать пациенту необходимую и своевременную помощь, избежать неблагоприятного исхода.

На медицинскую организацию возлагается не только бремя доказывания отсутствия своей вины, но и бремя доказывания правомерности тех или иных действий (бездействия), которые повлекли возникновение морального вреда.

Согласно пункту 49 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 15.11.2022 г. № 33 «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» требования о компенсации морального вреда в случае нарушения прав граждан в сфере охраны здоровья, причинения вреда жизни и (или) здоровью гражданина при оказании ему медицинской помощи, при оказании ему ненадлежащей медицинской помощи могут быть заявлены членами семьи такого гражданина, если ненадлежащим оказанием медицинской помощи этому гражданину лично им (то есть членам семьи) причинены нравственные или физические страдания вследствие нарушения принадлежащих лично им неимущественных прав и нематериальных благ. Моральный вред в указанных случаях может выражаться, в частности, в заболевании, перенесенном в результате нравственных страданий в связи с утратой родственника вследствие некачественного оказания медицинской помощи, переживаниях по поводу недооценки со стороны медицинских работников тяжести его состояния, неправильного установления диагноза заболевания, непринятия всех возможных мер для оказания пациенту необходимой и своевременной помощи, которая могла бы позволить избежать неблагоприятного исхода, переживаниях, обусловленных наблюдением за его страданиями или осознанием того обстоятельства, что близкого человека можно было бы спасти оказанием надлежащей медицинской помощи.

По смыслу приведенных нормативных положений гражданского законодательства и разъяснений Пленума Верховного Суда Российской Федерации моральный вред - это нравственные или физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага, перечень которых законом не ограничен. Необходимыми условиями для возложения обязанности по компенсации морального вреда являются: наступление вреда, противоправность поведения причинителя вреда, наличие причинной связи между наступлением вреда и противоправностью поведения причинителя вреда, вина причинителя вреда.

При этом законом установлена презумпция вины причинителя вреда, которая предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт наличия вреда (физических и нравственных страданий - если это вред моральный), а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред.

Как установлено судом и следует из материалов дела, 15.12.2021 г. умер фио, приходящийся супругом истцу ФИО2, отцом ФИО1, дедом фио

11.11.2021 г. в 21:22 фио, паспортные данные (80 лет), был доставлен в стационар ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. фио Минздрава России (Сеченовский университет) Университетская клиническая больница № 4 по экстренным показаниям, бригадой СМП с диагнозом. COVID-19, вирусне идентифицирован U07.2.

Установлен диагноз заключительный клинический: Основной. U07.1 Коронавирусная инфекция, идентифицированная лабораторными методами (ПЦР положительный от 12.11.2021 г.), подтвержденная клинически, КТ и эпидемиологически. Сочетанный: ИБС: Атеросклеротический кардиосклероз. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердии, пароксизм от 30.11.2021 г., купирован, пароксизм от 13.12.2021 г., не купирован. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc - 5 баллов, риск кровотечений по шкале HAS-BLED 3 балла. Фон: Гипертоническая болезнь 3 стадии, 3 степени, риск 3. Атеросклероз аорты, коронарных и церебральных артерий. Нефроангиосклероз. Осложнения: Внебольничная двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония тяжелой степени, КТ 4. ДН 3 адрес в режиме СРАР с 16.11.21 по 01.12.2021 г. и с 10.12.2021 г. по 14.12.2021 г. ИВЛ с 14.12.2021 г. Полиорганная недостаточность: легочно-сердечная, печёночно-почечная. ССВО, ОРДС. Тромбоэмболия сегментарных ветвей лёгочной артерии (СДЛА 60 мм рт.ст. от 14.12.2021 г.). Инфаркт миокарда 2 типа (ФИО4 I: 157 нг/л от 14.12.2021 г., ЭКГ от 13.12-14.12.2021 г. снижение кровоснабжения верхушечно-боковой стенки ЛЖ). НК 1ст. ДВС синдром с гипокоагуляцией. ХБП адрес (СКФ 33.72мл/мин/1,73м2). Катетеризация центральной вены 13.12.2021 г. Отёк лёгких. Отёк головного мозга. Реанимационные мероприятия. Сопутствующий. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, ремиссия. Нарушение толерантности к углеводам. Множественные кисты почек.

15.12.2021 г. в 6:00 в результате декомпенсации состояния наступила остановка сердечной деятельности, проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали, 15.12.2021 г. в 6:30 констатирована биологическая смерть фио

Истцы полагают, что фио была оказана некачественная медицинская помощь в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. фио Минздрава России (Сеченовский университет), в результате чего наступила смерть фио

МГФОМС была проведена экспертиза качества медицинской помощи фио, оказанной ВО Первый МГМУ им. фио Минздрава России (Сеченовский университет), из заключения №51779 от 21.04.2023 г. следует, что выявлены следующие нарушения: при поступлении пациента в отделение, в нарушение приказа №330 МЗРФ от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации», не выполнен расчет нутритивного статуса пациента. Код дефекта 3.2.1; при поступлении пациента в отделение реанимации не выполнен посев крови на стерильность. Код дефекта 3.2.1; Не назначены прибиотики для профилактики антибиотикоассоциированного энтероколита. Код дефекта 3.2.1. Заключение эксперта: пациент поступил в отделение реанимации в крайне тяжелом состоянии, что потребовало назначение инвазивной ИВЛ и вазопрессорной поддержки. Назначены седативные, антибактериальные препараты. Препараты для профилактики стрессовых язв, антикаогулянтная терапия. Несмотря на многокомпонентную терапию состояние пациента продолжало ухудшаться. 15.12.2021 г. в 6:00 у пациента зафиксировано состояние клинической смерти. Начаты реанимационные мероприятия, которые проведены в полном объеме. 15.12.2021 г. в 6:30 зафиксирована биологическая смерть. По результатам экспертизы установлено невыполнение приказа №330 МЗРФ от 05.08.2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и временных рекомендаций «Профилактика, диагностика и лечение новой короновирусной инфекции (COVID-19)» в 13. от 14.10.2021 г. по коду 3.2.1 – невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи, на основе клинических рекомендаций и с учетом стандартов медицинской помощи, в том числе по результатам проведенного диспансерного наблюдения, рекомендаций по применению методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, данных медицинскими работниками национальных медицинских исследовательских центров в ходе консультаций/консилиумов с применением телемедицинских технологий: не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица. Выявленные дефекты не повлияли на исход заболевания, так пациент поступил в крайне тяжелом состоянии с развернутой картиной полиорганной недостаточности. Антибиотикотерапия была назначена эмпирически в соответствии со стратификацией рисков.

В ходе рассмотрения спора для разрешения вопроса о качестве оказанных ответчиком медицинских услуг была назначена посмертная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено специалистам экспертам ГБУ ЗД Бюро судмедэкспертизы адрес.

Согласно комиссионной судебно-медицинской экспертизы № 2223001211, составленной экспертами ГБУ ЗД Бюро судмедэкспертизы адрес, фио, 80 лет, 11.11.2021 г. в 21:22 был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в Университетскую клиническую больницу № 4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. фио Минздрава России (Сеченовский университет) по экстренным показаниям с направительным диагнозом «COVID-19, вирус не идентифицирован». В соответствии с проведенным в приемном отделении осмотром (состояние тяжелое, температура тела 37,2°С, частота дыхательных движений до 24 в минуту, сатурация на атмосферном воздухе 91 %, не обходимость респираторной поддержки для достижения адекватного насыщения крови кислородом, стабильные гемодинамические показатели), с учетом сообщенных пациентом анамнестических сведений (болен с 04.11.2021 г.; жалобы на общую слабость, одышку, сухой кашель, повышение температуры тела до 38,2°С, озноб, потерю аппетита; КТ органов грудной клетки не проводилось, исследование мазка из носо/ротоглотки не проводилось), правильно диагностирована «Коронавирусная инфекция COVID-19, не идентифицированная лабораторными методами. Осложнения: ДН 2 (дыхательная недостаточность 2 степени). Внебольничная полисегментарная двусторонняя пневмония», и обоснованно определены показания для госпитализации в отделение терапевтического профиля, что соответствовало требованиям Временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 13, 14.10.2021 г. Показаний для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии не имелось. Для лечения основного заболевания и его осложнений правильно назначены: респираторная поддержка (инсуффляция увлажненного кислорода), в качестве этиотропного лечения коронавирусной инфекции назначен противовирусный препарат «фавипиравир» по схеме (1800 мг 2 раза в сутки в 1-й день, далее по 800 мг 2 раза в сутки со 2 по 10 день – согласно представленным в медицинской карте листам назначений), в качестве патогенетической терапии назначен «дексазон» по схеме - 20 мг в сутки с последующей коррекцией дозы (глюкокортикоид, обладающий противовоспалительным, антицитокиновым действием), для профилактики тромбоэмболических осложнений назначена антикоагулянтная терапия (клексан 0,8 мл в сутки с последующей коррекцией суточной дозы), в качестве симптоматической терапии назначен антисекреторный препарат «омез», жаропонижающая терапия «парацетамолом». Назначенное лечение соответствовало рекомендованной схеме лечения коронавирусной инфекции при среднетяжелом течении заболевания (имелось у фио при поступлении в стационар), что предусмотрено приложением 8-2 BMP (схема 2). Указаннымрегламентирующим документом не предусмотрено одновременное назначение в качестве этиотропного лечения противовирусного препарата «фавипиравир» и «иммуноглобулина человека против COVID-19» (то есть, при назначении фавипиравира не был показан иммуноглобулин).

Учитывая клинико-лабораторные данные при поступлении в стационар (тяжелая степень тяжести пациента, наличие пневмонии КТ 2, сатурация на атмосферном воздухе менее 93%, уровень С-реактивного белка более 9 норм - 51,8 мг/л от 11.11.2021 г.), фио было показано при поступлении в стационар назначение в качестве патогенетического лечения иммунобиологической терапии (блокаторы интерлейкинов, в том числе «актемра» с действующим веществом тоцилизумаб, «илсира» с действующим веществом левилимаб, «артлегиа» с действующим веществом олокизумаб), что предусмотрено требованиями BMP (раздел 5.2, схема 1 приложения 8-2). Отсутствие определения лейкоцитарной формулы при исследовании клинического анализа крови (от 11.11.2021 г.) не позволило определить абсолютное число лимфоцитов, которое было менее 1,0х109/л (подтверждено результатами анализа, проведенного пациентом 10.11.2021 самостоятельно в другом медицинском учреждении - количество лимфоцитов 0,48x109/л), что являлось дополнительным показанием для назначения иммунобиологической терапии при поступлении фио в стационар.

В соответствии с требованиями приложения 2 BMP, предусмотрен лабораторный мониторинг при среднетяжелом течении коронавирусной инфекции (имелось у фио): клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма 1 раз в 2-3 дня. Согласно медицинской карте, при поступлении в стационар (11.11.2021 г.) выполнены клинический анализ крови (без определения лейкоцитарной формулы), биохимический анализ крови (без определения билирубина и лактатдегидрогеназы), коагулограмма, С-реактивный белок. 12.11.2021 г. определен С-реактивный белок. Следующие лабораторные исследования проведены 15.11.2021 г.: клинический анализ крови (с определением лейкоцитарной формулы), биохимический анализ крови (с определением билирубина и лактатдегидрогеназы), коагулограмма, С-реактивный белок.

На основании проведенного в стационаре обследования (в том числе, абсолютное число лимфоцитов менее 1,0х 109/л - в клиническом анализе крови от 15.11.2021 г. количество лимфоцитов 0,38х109/л) определены показания для назначения иммунобиологической терапии - 16.11.2021 г. однократно введен лекарственный препарат «илсира» (блокатор интерлейкинов, с действующим веществом левилимаб) 180 мг/мл 0,9 мл (2 шприца) подкожно. Указанная в листе назначений и врачебных записях медицинской карты доза введения «илсиры» соответствовала требованиям BMP (схема 1 приложения 8-2): предусмотрено введение левилимаба (лекарственный препарат «илсира») в дозировке 324 мг (два преднаполненных шприца по 162 мг/0,9 мл) однократно. Указанный способ введения препарата не соответствовал требованиям BMP: рекомендовано внутривенное введение левилимаба.

По поводу хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы (указаны в диагнозе в рубрике «сочетанный» и «фоновый») назначен антагонист рецепторов ангиотензина II «лозап» (с действующим веществом лозартан); назначенная в стационаре для лечения коронавирусной инфекции антикоагулянтная терапия соответствовала имевшимся у пациента сердечно-сосудистым заболеваниям.

По данным медицинской карты, с 11.11.2021 г. по 15.11.2021 г. фио проводилась низкопоточная кислородотерапия (увлажненный кислород через назальные канюли потоком 4-7 л/мин) с достижением достаточного насыщения крови кислородом (96-99%) -1 шаг респираторной терапии (в соответствии с требованиями раздела 5.6.3 BMP). С 16.11.2021 г. на фоне проводимой низкопоточной кислородотерапии не достигнуто достаточное насыщение крови кислородом до 96-98% (у фио сатурация 90-91% на потоке кислорода 14 л/мин), что являлось показанием для перехода на высокопоточную оксигенацию или неинвазивную вентиляцию легких - II шаг респираторной терапии. Поскольку при переводе пациента на высокопоточную оксигенацию не достигнуто достаточное насыщение крови кислородом (сохранялась сатурация 91-92%), обоснованно выбран метод респираторной поддержки в виде неинвазивной вентиляции легких, при этом достигнуто достаточное насыщение крови кислородом (сатурация 98%). Пошаговый подход в респираторной терапии соответствовал требованиям BMP (раздел 5,6.3). Показаний для перевода пациента в ОРИТ 16.11.2021 г. не имелось.

По данным проведенной КТ органов грудной клетки в динамике (16.11.2021 г.) отмечено увеличение объема поражения легочной ткани (КТ-3), что клинически проявлялось нарастанием дыхательной недостаточности (потребовавшей перехода на II шаг респираторной терапии), в связи с чем к лечению обоснованно добавлена муколитическая терапия (АЦЦ-лонг, ингаляции тигеразы).

При дальнейшем лечении в отделении фио проведено лабораторное и инструментальное обследование: мазок из носо/ротоглотки на возбудителя коронавирусной инфекции COVID-19 (отрицательный результат от 22.11.2021 г.), клинический анализ крови (15.11.2021 г., 22.11.2021 г., 29.11.2021 г., 01.12.2021 г., 06.12.2021 г., 10.12.2021 г.), биохимический анализ крови с определением уровня С-реактивного белка и ферритина (15.11.2021 г., 18.11.2021 г., 22.11.2021 г., 29.11.2021 г., 01.12.2021 г., 06.12.2021 г., 10.12.2021 г.), прокальцитонин (01.12.2021 г.), интерлейкин 6 (17.11.2021 г.), коагулограмма (15.11.2021 г., 22.11.2021 г., 25.11.2021 г., 29.11.2021 г., 06.12.2021 г.), Д-димер (25.11.2021 г., 29.11.2021 г., 06.12.2021 г.), определение кислотно-основного состава крови (19.11.2021 г., 23.11.2021 г., 26.11.2021 г.), общий анализ мочи (15.11.2021 г.), общий анализ мокроты (15.11.2021 г.), ЭКГ (15.11.2021 г., 18.11.2021 г., 22.11.2021 г., 29.11.2021 г., 30.11.2021 г., 01.12.2021 г., 02.12.2021 г., 08.12.2021 г.), эхокардиография (17.11.2021 г., 30.11.2021 г.), КТ органов грудной клетки (01.12.2021 г. - субтотальный объем поражения легочной ткани КТ-4, 10.12.2021 г. - КТ-4), ультразвуковое исследование вен нижних конечностей (18.11.2021 г. - без признаков тромбоза).

Назначенный объем лабораторного и инструментального обследования выполнен в соответствии с требованиями приложения 2 BMP, при этом нарушен лабораторный мониторинг (не проведены 1 раз в 2-3 дня клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма).

С учетом результатов проведенного обследования (лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево) с 19.11.2021 г. назначена антибактериальная терапия (цефтриаксон 1,0 г 2 раза в день), проводилась коррекция дозировок ранее назначенного лечения (клексан, дексазон).

В стационаре проводилась коррекция респираторной терапии: с 23.11.2021 г. пациент, находившийся с 16.11.2021 г. на неинвазивной вентиляции легких, получал в течение нескольких часов низкопоточную оксигенотерапию (инсуффляция увлажненным кислородом 10-12 л/минчерез маску с возвратным мешком) с достижением достаточного насыщения крови кислородом; с 02.12.2021 г. полностью переведен с неинвазивной вентиляции легких на низкопоточную оксигенотерапию (сатурация 98-99%)

30.11.2021 г. по данным электрокардиографии зафиксировано нарушение сердечного ритма в виде пароксизма фибрилляции предсердий, купированное антиаритмической терапией (инфузия кордарона). Пациент консультирован врачом-кардиологом, выполнено ЭКГ в динамике, ЭхоКГ, скорректирована антиаритмическая терапия, восстановлен синусовый ритм сердца.

На фоне проводимого лечения отмечалась нормализация температуры тела, положительная динамика лабораторных показателей (С-реактивный белок снизился до нормальных значений -1,0 мг/л от 06.12.2021 г., прокальцитонин в пределах референсных значений - 0,5 нг/мл от 01.12.2021 г., лейкоцитоз уменьшился с 31,88x109/л - 29.11.2021 г. до 11,3x109/л - 06.12.2021 г.), стабильные гемодинамические показатели, при этом нарастал объем поражения легочной ткани (КТ-4). 11.12.2021 г. фио переведен с низкопоточной оксигенотерапии на неинвазивную вентиляцию легких в связи с нарастанием дыхательной недостаточности (достигнуто достаточное насыщение крови кислородом).

13.12.2021 г. в состоянии фио отмечена отрицательная динамика в виде нарастания дыхательной недостаточности (на фоне неинвазивной вентиляции легких снижение сатурации до 81%, увеличение частоты дыхательных движений до 30 в минуту), в связи с чем пациент обоснованно был переведен в отделение реанимации. В ОРИ1 катетеризирована центральная вена с целью проведения длительной инфузионной терапии, установлен уретральный катетер для оценки уровня диуреза, проведено лабораторное обследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови с определением уровней мочевины, креатинина, глюкозы, трансфераз АЛТ и ACT, лактатдегидрогеназы, общего белка, альфа амилазы, общего билирубин, креатининфосфокиназы общей и МВ, электролитов, С-реактивного белка, выполнена коагулограмма с определение уровня Д-димера, определен уровень прокальцитонина, кислотно-основной состав крови), начата инфузионная терапия, продолженаантикоагулянтная, антиаритмическая, антисекреторная, противовоспалительная, муколитическая терапия, скорректирована антибактериальная терапия (инванз 1 г в сутки). Лечебные мероприятия проводились при динамическом наблюдении за состоянием пациента, в условиях мониторинга гемодинамических показателей (артериальное давление, частота сердечных сокращений), пульсоксиметрического контроля (насыщение крови кислородом), ЭКГ-мониторинга, мониторинга темпа диуреза, клинических и биохимических показателей.

Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние фио было крайне тяжелым, с отрицательной динамикой в виде нарастания дыхательной недостаточности, обусловленной двусторонней пневмонией с субтотальным объемом поражения легочной ткани (снижение насыщения крови кислородом менее 80% при максимальных цифрах процентного содержания кислорода в подаваемой смеси при проведении неинвазивной вентиляции легких), в связи с чем 14.12.2021 г. обоснованно проведена интубация трахеи и пациент переведен на искусственную вентиляцию легких. Течение коронавирусной инфекции (с субтотальным объемом поражения легочной ткани) привело к снижению газообмена, гипоксемии (повышение содержания в крови углекислого марка автомобиля и снижение кислорода), ишемическому повреждению внутренних органов (в результате недостаточного поступления кислорода), декомпенсации (снижение резерва) хронических заболеваний, нарастанию сердечной недостаточности (на кардиомониторе с 14.12.2021 г. фибрилляция предсердий на фоне проведения антиаритмической терапии, нестабильная гемодинамика, потребовавшая инфузии вазопрессорных препаратов).

В ОРИТ дополнительно проведено инструментальное обследование (ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, Эхо-КГ), определен уровень тропонина I, выполнена санационная бронхоскопия.

15.12.2021 г. в 06:00 в результате декомпенсации состояния наступила остановка сердечной деятельности, проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали, 15.12.2021 г. в 06:30 констатирована биологическая смерть.

При оказании медицинской помощи фио в Университетской клинической больнице № 4 ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. фио Минздрава России (Сеченовский университет) в период с 11.11.2021 г. по 15.12.2021 г. установлены нарушения требований Временных методических рекомендаций Министерства здравоохранения РФ «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (версия 13,14.10.2021 г.):

- не в полном объеме проведены лабораторные исследования (при поступлении в стационар 11.11.2021 г. не выполнено исследование уровня билирубина, лактатдегидрогеназы, не определена лейкоцитарная формула при исследовании клинического анализа крови);

- нарушен лабораторный мониторинг (не проведены 1 раз в 2-3 дня клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма);

- не назначена при поступлении в стационар 11.11.2021 г. иммунобиологическая терапия;

- нарушен способ введения левилимаба (лекарственного препарата «илсира» из фармакологической группы блокаторов интерлейкинов) 16.11.2021 г. (препарат введен подкожно прирекомендованном внутривенном способе введения).

- диагностического характера: не в полном объеме проведены лабораторные исследования (при поступлении в стационар 11.11.2021 г. не выполнено исследование уровня билирубина, лактатдегидрогеназы, не определена лейкоцитарная формула при исследовании клинического анализа крови), нарушен лабораторный мониторинг (не проведены 1 раз в 2-3 дня клинический и биохимический анализы крови, коагулограмма);

- лечебного характера: не назначена при поступлении в стационар 11.11.2021 г. иммунобиологическая терапия, нарушен способ введения левилимаба (лекарственного препарата «илсира» из фармакологической группы блокаторов интерлейкинов) 16.11.2021 г. (препарат введен подкожно при рекомендованном внутривенном способе введения).

Смерть фио наступила от легочно-сердечной недостаточности, осложнившей течение коронавирусной инфекции COVID-19 в сочетании с ишемической кардиомиопатией (развитие которой происходило на фоне артериальной гипертензии).

В данном случае смерть фио обусловлена сочетанием заболеваний (коронавирусной инфекции COVID-19, ишемической кардиомиопатии на фоне артериальной гипертензии), при этом каждое из заболеваний взаимно утяжеляло течение другого заболевания и привело к развитию смертельного осложнения (легочно-сердечной недостаточности).

Между сочетанием этих заболеваний (ишемическая кардиомиопатия на фоне артериальной гипертензии, коронавирусная инфекция COVID-19) и смертью фио имеется причинно-следственная связь.

В соответствии с адрес критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (Приложение к Приказу Минздравсоцразвития от 24.04.2008 г. № 194н «Об-утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»), ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью. Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (утверждены постановлением Правительства РФ от 17.08.2007 № 522), под вредом здоровью понимается «нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды». Таким образом, для судебно-медицинской квалификации дефект оказания медицинской помощи должен явиться причиной ухудшения состояния здоровья человека и/или наступления его смерти. В данном аспекте, с точки зрения теории причинности в медицине, причиной смерти больного является конкретная нозологическая форма заболевания, а не отсутствие своевременной медицинской помощи как таковое.

В данном случае ухудшение состояния фио с летальным исходом обусловлено характером и тяжестью имевшихся заболеваний (коронавирусной инфекции COVID-19 и ишемической кардиомиопатии на фоне артериальной гипертензии), а не допущенными дефектами при оказании медицинской помощи.

Ухудшение состояния здоровья человека, вызванное характером и тяжестью заболевания, не рассматривается как причинение вреда здоровью - на основании пункта 24 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека (приложение к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»).

Непосредственной причиной смерти фио явилась легочно-сердечная недостаточность, осложнившая течение заболеваний (коронавирусной инфекции COVID-19, ишемической кардиомиопатии на фоне артериальной гипертензии).

Таким образом, между допущенными дефектами при оказании медицинской помощи и смертью фио отсутствует причинно-следственная связь.

Суд принимает в качестве допустимого и достоверного доказательства указанное заключение эксперта, поскольку отсутствуют основания не доверять данному заключению, полученному по результатам назначенной судом экспертизы, где суждения экспертов являются полными, объективными и достоверными, а также изложены в соответствии требованиями законодательства. Выводы экспертов не имеют разночтений, противоречий и каких-либо сомнений, не требуют дополнительной проверки. Кроме того, судебные эксперты были предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, предусмотренной ст. 307 УК РФ, что в совокупности с содержанием данного им заключения свидетельствует о том, что исследования были проведены объективно, на строго нормативной основе, всесторонне и в полном объеме. Квалификация лиц, проводивших экспертизу, сомнений не вызывает, эксперты имеют специальное образование, большой опыт работы и право осуществлять экспертную деятельность.

В судебном заседании 09.08.2024 г. был допрошен судебный эксперт фио, которая подтвердила выводы заключения, и пояснила, что, хотя экспертной комиссией и были выявлены недостатки медицинской услуги, но оно не привели к ухудшению состояния здоровья пациента, и не являлись причиной его смерти. Оснований не доверять показаниям эксперта у суда не имеется, поскольку он обладает специальными познаниями, соответствующим образованием, и предупрежденными об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения по ст. 307 УК РФ, какой-либо заинтересованности экспертов, руководителя экспертного учреждения в исходе данного гражданского дела судом не установлено.

При этом представленные истцами в качестве рецензии заключение специалиста №2500 от 27.06.2024 г., №10482 от 11.10.2024 г., подготовленные адрес организация судебных экспертов», заключение специалиста фио, выводов экспертов не опровергают. В рамках проведенного исследования специалисты адрес организация судебных экспертов» не были предупреждены об уголовной ответственности, указанные заключения не являются самостоятельным исследованием, их содержание сводится к критическому, частному мнению специалиста относительно соответствия заключения эксперта требованиям Федерального закона «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации» № 73-ФЗ.

В удовлетворении ходатайств истцов о назначении дополнительной и повторной экспертиз, отказано, поскольку нарушения Закона об экспертной деятельности экспертами не допущено, в исследовательской части заключения приведено нормативная и методическая документация, использованные при проведении исследования, выводы экспертизы являются полными, противоречия отсутствуют, сомнений в его правильности или обоснованности у суда не возникло.

Согласно заключению экспертов прямой причинно-следственной связи между оказанной ответчиком фио медицинской помощью и наступлением его смерти не имеется. Ухудшение состояния фио с летальным исходом обусловлено характером и тяжестью имевшихся заболеваний (коронавирусной инфекции COVID-19 и ишемической кардиомиопатии на фоне артериальной гипертензии), а не допущенными дефектами при оказании медицинской помощи.

Доказательств, свидетельствующих о том, что заболевание у фио, его состояние в период нахождения в ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.фио Минздрава России (Сеченовский Университет) и последующая смерть пациента были вызваны действиями врачей или иного персонала ФГАОУ ВО Первый МГМУ им.фио Минздрава России (Сеченовский Университет), а также доказательств, подтверждающих ненадлежащие оказание медицинской помощи не представлено.

Оценив собранные по делу доказательства в их совокупности, в соответствии с требованиями ст. 67 ГПК РФ, суд приход к выводу, что доказательств некачественного ненадлежащего оказания родственнику истцом медицинской помощи ответчиком, наличия прямой причинно-следственной связи между действиями ответчика и смертью фио в материалы дела не представлено, а ответчиком в силу правильного распределения бремени доказывания представлены доказательства отсутствия вины в смерти пациента, в связи с чем правовые основания для возложения на медицинское учреждение обязанности компенсировать причиненный истцам моральный вред в связи со смертью близкого родственника отсутствуют.

На основании изложенного, в соответствии со ст. 194-199 ГПК РФ, суд

РЕШИЛ:

В удовлетворении исковых требований ФИО1, ФИО2, ФИО3 к ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. фио Минздрава России (Сеченовский Университет) о взыскании компенсации морального вреда отказать.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Мосгорсуд через Хамовнический районный суд адрес в течение месяца со дня принятия решения в окончательной форме.

Судья В.А. Фокеева

Решение изготовлено в окончательной форме 20 января 2025 года