Решение по делу № 2-268/2023 от 21.08.2023 - о взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда, процентов за пользование чужими денежными средствами, штрафа.

Дело №

№

РЕШЕНИЕ

Именем Российской Федерации

....

Советский районный суд адрес в составе председательствующего судьи Лукашевич И.В. при подготовке и организации судебного процесса и ведении протокола судебного заседания помощником судьи Дергуновой И.А., с участием ст. помощника прокурора САО адрес ФИО1 рассмотрел в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО2 к АО «СОГАЗ» о взыскании страховой выплаты, компенсации морального вреда, процентов за пользование чужими денежными средствами, штрафа,

Установил:

ФИО2 обратился в суд с названным иском, в обоснование заявленных требований указал, что является застрахованным лицом по договору № № от ...., заключенному между АО «СОГАЗ» и ООО «РМЗ «ГПН-ОНПЗ». В № при прохождении медицинского осмотра в рамках ежегодной диспансеризации установлено удовлетворительное состояние его здоровья, никаких патологий выявлено не было. В №, находясь дома, почувствовав сильное недомогание, он вызвал скорую помощь, которой поставлен диагноз межреберная невралгия. Однако, ...., при прохождении медицинского осмотра в рамках контроля физического здоровья, были обнаружены нарушения в работе сердечной мышцы, ему поставлен диагноз <данные изъяты>. Данное заболевание было диагностировано впервые, что является страховым случаем и подлежит возмещению в рамках страхового случая. .... им было направлено заявление в адрес АО «СОГАЗ» с целью получения страховой выплаты, однако ему отказано в данном праве. Просил обязать признать поставленный диагноз страховым случаем и произвести выплату.

В ходе рассмотрения дела истец в порядке ст. 39 ГПК РФ уточнил исковые требования, просил взыскать с АО «СОГАЗ» страховую выплату по договору страхования от несчастных случаев и болезней работников № № от ...., заключенному между АО «СОГАЗ» и ООО «РМЗ «ГПН-ОНПЗ» (л.д. 128 т.2).

.... истец уточнил исковые требования, просил взыскать с ответчика 150 000 руб. страховой выплаты по договору страхования от несчастных случаев и болезней работников № № от ...., заключенному между АО «СОГАЗ» и ООО «РМЗ «ГПН-ОНПЗ»; проценты за пользование чужими денежными средствами в порядке ст. 395 ГК РФ за период с .... по .... в размере 21 144,52 руб., а также за период с .... по день фактической уплаты суммы основного долга; 20 000 руб. компенсации морального вреда (л.д. 181-183 т.2).

Истец в судебном заседании уточненные исковые требования поддержал в полном объеме, просил их удовлетворить.

Представитель истца, действующий на основании устного ходатайства ФИО5 в судебном заседании доводы искового заявления поддержал в полном объеме, требования просил удовлетворить.

Представитель ответчика, действующий на основании доверенности ФИО6 доводы письменных возражений поддержала в полном объеме (л.д. 177-178 т.2).

Ранее в судебном заседании представитель третьего лица ООО «РМЗ «ГПН-ОНПЗ», действующая на основании доверенности ФИО7 указала, что свои обязанности как работодатель ООО «РМЗ «ГПН-ОНПЗ» выполнял, в период работы жалоб на здоровье у истца не возникало.

Из поступивших письменных объяснений службы финансового уполномоченного следует, что решение финансового уполномоченного в удовлетворении требований ФИО2 было отказано по основаниям, изложенным в решении. Просил отказать в удовлетворении исковых требований в части, рассмотренной финансовым уполномоченным по существу, оставить без рассмотрения исковые требования в части, не заявленной истцом при обращении к финансовому уполномоченному и рассмотрение которых относится к компетенции финансового уполномоченного (л.д. 125-126 т.1).

Выслушав стороны, эксперта, заключение помощника прокурора, исследовав материалы настоящего дела, медицинскую документацию, экспертное заключение, суд приходит к следующему.

В силу ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

В силу ст. 935 ГК РФ по договору страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц может быть застрахован риск ответственности самого страхователя или иного лица, на которое такая ответственность может быть возложена.

Судом установлено, что ФИО2 .... г.р. состоит в трудовых отношениях с ООО «Ремонтно-механический завод «ГПН-ОГПЗ».

По договору № № от .... (л.д.45-54 т.1), заключенному ООО «Ремонтно-механический завод «ГПН-ОГПЗ» с АО «СОГАЗ», истец является застрахованным лицом, в том числе по риску «впервые диагностированное заболевание» из числе указанных в таблице заболеваний (Приложение № к Договору (п.2.1.2.1 Договора).

Период страхования с .... по .....

Страховая сумма 150 000 руб.

Указанный договор заключен в соответствии с Правилами страхования от несчастных случаев и болезней, утвержденных Приказом Председателя правления АО «СОГАЗ» от .... № (л.д56-73 т.1).

Согласно приложению № к Правилам страхования от несчастных случаев и болезней (т. 1 л.д. 56-72) к заболеваниям, составляющим страховые риски относится инфаркт миокарда: остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы (участка), развившийся вследствие абсолютной или относительной недостаточности кровоснабжения. Вышеуказанный диагноз должен основываться на следующих данных: наличие в анамнезе типичных болей в грудной клетке (стенокардического характера, но более интенсивных, продолжительных по времени, часто повторяющихся, не купирующихся приемом нитроглицерина; новые изменения на электрокардиограмме, характерные для инфаркта миокарда; значительное увеличение кардиальных ферментов в крови, характерных для повреждения клеток миокарда (АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК).

Исключения: инфаркты миокарда без изменения сегмента ST и с увеличением показателей тропонина I или Т в крови (ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, не приведшие к развитию инфаркта миокарда) (л.д. 73 т.1).

Согласно выписки из амбулаторной карты поликлиники АО «Газпромнефть-ОНПЗ» ФИО2 следует, что наблюдался в поликлинике АО «Газпромнефть - ОНПЗ» с .... по ежегодное прохождение периодического п/о, медицинские противопоказания к работе не выявлены. .... при прохождении периодического п/о признан постоянно не пригодным по состоянию здоровья к отдельным видам работ: работы на высоте 5 метров и более. Обращение за медицинской помощью .... .... осмотр гастроэнтеролога. DS: <данные изъяты> .... осмотр невропатолога <данные изъяты> .... по ЭКГ выявлено <данные изъяты>. Учитывая данные анамнеза: .... в течение суток давящие боли за грудиной, чувство нехватки воздуха, нельзя исключить перенесенный инфаркт миокарда неизвестной давности. .... Осмотр кардиолога <данные изъяты> .... Осмотр терапевта <данные изъяты> .... Осмотр кардиолога <данные изъяты> .... Осмотр терапевта <данные изъяты> .... Осмотр терапевта <данные изъяты> .... Осмотр кардиолога <данные изъяты> .... Осмотр кардиолога <данные изъяты> По рекомендации кардиолога следующая явка .... В последующем за медицинской помощью не обращался (л.д. 21 т.1).

Из выписки из медицинской карты амбулаторного больного ФИО2 БУЗОО «КМСЧ №» Пациент обращается за медицинской помощью в БУЗОО «КМСЧ №» с ..... Инвалидом не является. С .... находился на амбулаторном лечении у врача терапевта участкового, диагноз: <данные изъяты> .... фельдшер поликлиники, диагноз <данные изъяты> В .... за медицинской помощью обращался. С .... находился амбулаторном лечении у врача терапевта участкового, диагноз: <данные изъяты> Лечился НПВС с положительным диагноз: .... на основании предоставленных результатов обследования и консультативного заключения врача кардиолога от .... взят на диспансерный учет врачом терапевтом участковым с диагнозом: <данные изъяты> .... Пристеночный тромбоз апикальной части ЛЖ. ФВ 61,9% ХСН требует уточнения. С .... находится на амбулаторном лечении у врача терапевта участкового, диагноз: <данные изъяты> (л.д.22 т.1).

По результатам повторной консультации у врача кардиолога от ...., .... истцу поставлен диагноз: основной: <данные изъяты> ..... <данные изъяты> Основной уточненный: код по № Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда. Дата постановки диагноза: ..... (л.д.26, 27 т.1).

.... (л.д.74-80 т.1) истец обратился в АО «СОГАЗ» с заявлением о выплате страхового возмещения в связи с диагностированием заболевания <данные изъяты> приложив копию паспорта, справку ТФ ОМС, результаты обследований.

.... АО «СОГАЗ» ФИО2 дан ответ, согласно которому произошедшее с ним не является страховым случаем по Договору и отсутствуют основания для осуществления страховой выплаты по его здоровью (л.д.13 т.1).

.... ФИО2 в адрес АО «СОГАЗ» направлена претензия с требованием признать поставленный диагноз страховым случаем; произвести страховую выплату по факту страхового случая (л.д. 39-44 т.1).

Согласно ответу от .... АО «СОГАЗ» на обращение от .... – согласно п.2 Таблицы заболеваний страховым случаем является остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы (участка), развившийся вследствие абсолютной или относительной недостаточности кровоснабжения. Вышеуказанный диагноз должен основываться на следующих данных: наличие в анамнезе типичных болей в грудной клетке (стенокардического характера, но более интенсивных, продолжительных по времени, часто повторяющихся, не купирующихся приемом нитроглицерина); новые изменения на электрокардиограмме, характерные для инфаркта миокарда; значительное увеличение кардиальных ферментов в крови, характерных для повреждения клеток миокарда (АЛТ, ACT, ЛДГ, КФК). Исключаются из определения: инфаркты миокарда без изменения сегмента ST и с увеличением показателей тропонина I или Т в крови (ишемия миокарда, нестабильная стенокардия, не приведшие к развитию инфаркта миокарда). Подтвердить наличие вышеуказанных изменений не представляется возможным, так как не были предоставлены результаты соответствующих исследований. Диагноз <данные изъяты> (....)» был установлен при выявлении постинфарктных изменений при проведении электрокардиографии в ..... Из предоставленных медицинских документов точная дата установления диагноза «<данные изъяты>» неизвестна. Кроме того, анамнестически установлен «<данные изъяты>» в ..... Выявление постинфарктного кардиосклероза не является страховым событием (л.д.87 т.1).

Решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов от № от .... (л.д.94-98 т.1) в удовлетворении требований ФИО2 к АО «СОГАЗ» о взыскании страхового возмещения по договору добровольного страхования от несчастных случаев и болезней отказано.

В рамках проверки финансовым уполномоченным назначалась экспертиза.

Так, согласно заключению от .... экспертизы, произведенной на основании заявки о проведении экспертизы от .... № эксперты пришли к выводу, что в распоряжение экспертов предоставлены материалы страхового дела и медицинские, которые содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу поставленных вопросов. Учитывая, что у ФИО2 не были диагностированы заболевания, предусмотренные таблицей заболеваний (Приложение № к Договору страхования от несчастных случаев и болезней № от ....), факт наступления страхового события в соответствии с Правилами страхования не подтверждается сведениями, изложенными в медицинских документах. Согласно предоставленным медицинским документам, у ФИО2 было диагностировано заболевание <данные изъяты> которое не включено в таблицу заболеваний. Таким образом, причины и обстоятельства указанных реализовавшихся событий относятся к исключениям из ответственности Страховщика (п. 3.10.1. Правил страхования). Правилами страхования ограничения в страховании и (или) в страховом покрытии в отношении ФИО2 не предусмотрены. С учетом того, что каких-либо рисков по договору страхования не реализовалось расчет размера страховой выплаты не производился. Оценка взаимоотношений между Страховщиком и Страхователем не входит в компетенцию медицинской экспертизы. В рамках экспертного исследования были изучены все предоставленные материалы. В случае предоставления дополнительных материалов будет дана соответствующая квалифицированная оценка в рамках экспертного исследования (л.д. 89-93 т.1).

Однако, из выписки БУЗОО «Клинический кардиологический диспансер» от .... следует, что у ФИО2 диагностировано: Основное <данные изъяты> Диагноз установлен на основании описанных в МКАБ жалоб, анамнеза, проведенного осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования. Рекомендовано: Флюорография органов грудной клетки 1 раз в год. Онкоосмотр 1 раз в год (л.д.16 т.1).

.... по результатам эхокардиографии, выполненной БУЗОО «МСЧ №» дано заключение: <данные изъяты> (л.д.15 т.1).

По результатам дуплексного сканирования экстракраниальных отделов магистральных артерий головы (брахиоцефальных сосудов) от .... установлено: <данные изъяты> (л.д.17 т.1).

Из выписки БУЗОО «Клинический кардиологический диспансер» от .... следует, что у ФИО2 диагностировано: <данные изъяты> Диагноз установлен на основании описанных в МКАБ жалоб, анамнеза, проведенного осмотра, лабораторных и инструментальных методов обследования. Рекомендовано: Флюорография органов грудной клетки 1 раз в год. Онкоосмотр 1 раз в год (л.д.14 т.1).

Согласно выписки БУЗОО «МСЧ №» - ФИО2 .... выполнена процедура: проводниковый катетер JR 6F установлен в устье ПКА. 7500 ЕД гепарина интракоронарно. Коронарный проводник заведен в дистальные отделы ОА. Выполнены многократные попытки проведения баллонного катетера через пораженный сегмент проксимальной трети ОА-безуспешно (л.д.18 т.1).

Из выписки БУЗОО «МСЧ №» следует, что ФИО2 находился на лечении в кардиологическом отделении с .... с диагнозом: <данные изъяты> (л.д.19 т.1).

Из выписки БУЗОО «Клинический кардиологический диспансер» от .... следует, что у ФИО2 диагностировано: <данные изъяты> (л.д.23 т.1).

Решением финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг в сферах страхования, кредитной кооперации, деятельности кредитных организаций, ломбардов и негосударственных пенсионных фондов от .... прекращено рассмотрение повторного обращения ФИО2 в связи с выявлением в процессе рассмотрения обращения обстоятельств, указанных в ч. 1 ст. 19 Закона №123-ФЗ (л.д. 130-132 т.2).

Поскольку при проведении экспертизы финансовым уполномоченным медицинская документация для исследования не предоставлялась, судом по ходатайству истца была назначена судебно-медицинская экспертиза на разрешение которой поставлен вопрос: Определить факт (временной период) возникновения заболевания инфаркт миокарда у ФИО2, застрахованного по договору страхования от несчастных случаев и болезней АО «СОГАЗ» по риску «впервые диагностированные заболевания»? Проведение экспертизы поручено экспертам БУЗОО «Бюро судебно-медицинской экспертизы».

Экспертная комиссия, исследовав данные представленной медицинской документации и материалы дела, пришла к следующим выводам:

1. Определить факт (временной период) возникновения заболевания инфаркт миокарда у ФИО2, застрахованного по договору страхования от несчастных случаев и болезней АО «СОГАЗ» по риску «впервые диагностированные заболевания»?

У гр. ФИО2 с период с .... по .... какие-либо жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы отсутствовали.

На ЭКГ от .... отмечается синусовый ритм с частотой 75 ударов в минуту, нормальное положение ЭОС, умеренные изменения в миокарде. Какие-либо признаки острого инфаркта миокарда, а также постинфарктных рубцовых изменений отсутствуют.

.... у гр. ФИО2 отмечались боли в груди. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, снята ЭКГ (отсутствует в архиве ввиду давности события) выставлен диагноз: <данные изъяты>

.... г. ФИО2 обратился к терапевту БУЗОО «КМСЧ №» с жалобами на боль в грудном отделе позвоночника, усиливающуюся при движениях. Какие-либо дополнительные методы обследования назначены не были. Выставлен диагноз: «<данные изъяты>

При прохождении очередного медицинского осмотра в ЧУЗ «Поликлиника АО «Газпромнефть-ОНПЗ» на ЭКГ от .... отмечаются признаки инфаркта миокарда передне-перегородочной области, верхушки, боковой и нижней стенок левого желудочка (циркулярный верхушечный инфаркт миокарда); возможно, острая стадия или рубцовая стадия с аневризмой левого желудочка.

Пациент консультирован кардиологом, выставлен диагноз: <данные изъяты>

На ЭКГ от .... также отмечаются признаки инфаркта миокарда передне-перегородочной области, верхушки, боковой и нижней стенок левого желудочка.

По ЭХО-КГ от .... имеются аневризматическое расширение верхушки сердца, очаговые постинфарктные изменения в миокарде левого желудочка, пристеночный тромбоз апикальной части левого желудочка.

.... пациент повторно консультирован кардиологом. Выставлен диагноз: <данные изъяты>

По ЭХО-КГ от .... также имеются очаговые постинфарктные изменения в миокарде левого желудочка со снижением сократительной способности миокарда, пристеночный тромб апикальной части левого желудочка, аневризматическое расширение верхушки левого желудочка.

На ЭКГ от .... отмечаются постинфарктные изменения в миокарде передне-перегородочной области, верхушки, боковой и нижней стенок левого желудочка с признаками аневризмы левого желудочка. По сравнению с ЭКГ от ...., и ...., сохраняется элевация сегмента ST в прекардиальных отведениях с незначительным уменьшением глубины отрицательного зубца Т в отведениях V2-V6, что возможно в период рубцевания, который иногда продолжается до нескольких месяцев.

По ЭХО-КГ от .... сохраняются очаговые изменения миокарда, пристеночный тромб апикальной части левого желудочка, диффузные изменения сердца с увеличением левых отделов.

На ЭКГ от .... также отмечаются постинфарктные изменения в миокарде передне-перегородочной области, верхушки, боковой и нижней стенок левого желудочка с признаками аневризмы левого желудочка.

Таким образом, на основании вышеизложенного, экспертная комиссия пришла к выводу, что у гр. ФИО2 по данным ЭКГ и ЭХО-КГ имеются признаки рубцовые изменения в миокарде передне-перегородочной области, верхушки, боковой и нижней стенок левого желудочка с признаками аневризмы левого желудочка с пристеночным тромбом в области верхушки левого желудочка, которые образовались вследствие перенесенного заболевания - острого инфаркта миокарда в период с .... по .....

Не исключается, что инфаркт миокарда возник ...., когда впервые появились жалобы боли в груди.

Более точно высказаться о времени возникновения инфаркта миокарда у гр. ФИО2 не представляется возможным (л.д. 162-163 т.2).

Опрошенная по ходатайству сторон эксперт ФИО8 – кандидат медицинских наук, врач-кардиолог кардио-хирургического отделения БУЗОО «ОКБ», врач высшей категории пояснила, что точную дату произошедшего инфаркта установить не представилось возможным. Если больной обратился в течение месяца - острый период, то выставляется диагноз «инфаркт миакарда». Если выявляют изменения, спустя 4 месяца, то диагноз ставится «постинфарктный кардиосклероз». Острый период может происходить по-разному, могут быть боли в груди, слабость, потливость, плохое самочувствие. Острый инфаркт - это острый тромбоз в артерии, которая питает мышцу сердца. До полного формирования рубца, если не выполнено восстановление кровотока, проходит около месяца. Точно установить дату инфаркта у истца нельзя, однако были указание на тот день, когда у пациента были боли, это мог быть инфаркт. До 30% ЭКГ немая не показывает «инфаркт миакарда». Для постановки необходимо комплексное обследование. 1/3 больных переносят инфаркт на ногах. Инфаркт заболевание сердечно-сосудистой системы. На сегодняшний день экспертная комиссия пришла к выводу, что инфаркт миокарда возник в срок когда пациент был застрахован. Очень часто ишемическая болезнь дебютирует острым инфарктом. Инфаркт - острое течении ИБС - это одна из форм. Стенокардия также одна из форм ИБС, нестабильная стенокардия - это вторая форма ИБС. Пациенту установлен стенд, поэтому сомнений нет, что он перенес «инфаркт миокарда». Под исключения, указанные в таблице заболеваний ФИО2 не подходит, так как у него был обширный инфаркт, который потребовал хирургического вмешательства, установлена 2 группа инвалидности. Выставленный диагноз <данные изъяты> является следствием произошедшего инфаркта миакарда выявленного за рамками острого периода.

В соответствии со ст. 309 ГК РФ обязательства должны исполняться надлежащим образом в соответствии с условиями обязательства и требованиями закона, иных правовых актов. Односторонний отказ от исполнения обязательств, в силу ст. 310 ГК РФ, не предусмотрен.

Согласно ст. 421 ГК РФ граждане и юридические лица свободны в заключении договора. Понуждение к заключению договора не допускается, за исключением случаев, когда обязанность заключить договор предусмотрена настоящим Кодексом, законом или добровольно принятым обязательством. Стороны могут заключить договор, как предусмотренный, так и не предусмотренный законом или иными правовыми актами.

П. 1 ст. 422 ГК РФ установлено, что договор должен соответствовать обязательным для сторон правилам, установленным законом и иными правовыми актами, действующими в момент его заключения.

В силу статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования) (пункт 1).

Условия, содержащиеся в правилах страхования и не включенные в текст договора страхования (страхового полиса), обязательны для страхователя (выгодоприобретателя), если в договоре (страховом полисе) прямо указывается на применение таких правил и сами правила изложены в одном документе с договором (страховым полисом) или на его оборотной стороне, либо приложены к нему. В последнем случае вручение страхователю при заключении договора правил страхования должно быть удостоверено записью в договоре (пункт 2).

Согласно п. 3 ст. 3 Закона Российской Федерации от .... № «Об организации страхового дела в Российской Федерации», добровольное страхование осуществляется на основании договора страхования и правил страхования, определяющих общие условия и порядок его осуществления.

В соответствии с п.п. 1 и 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от .... № «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым риском является предполагаемое событие, на случай наступления которого, проводится страхование. Событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю либо иным лицам.

Установление в договоре страхования условий, ограничений, а также возможности отказать в страховании отдельной группе рисков с учетом состояния здоровья обратившихся за страхованием лиц вызвано особенностью характера договора личного страхования, а именно обусловлено необходимостью наличия при наступлении страхового события признаков случайности и вероятности.

Между тем, страховщик вправе оценить возможные риски и продолжить исполнение своих обязательств по договору.

В соответствии со ст. 927 ГК РФ страхование осуществляется на основании договоров имущественного или личного страхования, заключаемых гражданином или юридическим лицом (страхователем) со страховой организацией (страховщиком).

Согласно ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (пункт 1).

Ст. 942 ГК РФ относит к числу существенных условий договора страхования условия о характере события, на случай наступления которого осуществляется страхование (страхового случая).

Если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права, в том числе, договор страхования, как личного, так и имущественного, то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами. Указанная позиции отражена в пункте 2 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от .... № «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей».

По смыслу положений ст.ст. 421, 942 ГК РФ, а также п. 2 ст. 9 Закона Российской Федерации от .... № «Об организации страхового дела в Российской Федерации», стороны договора страхования вправе по своему усмотрению определить перечень случаев, признаваемых страховыми, а также случаев, которые не могут быть признаны страховыми.

Ст. 431 ГК РФ предусмотрено, что при толковании условий договора судом принимается во внимание буквальное значение содержащихся в нем слов и выражений. Буквальное значение условия договора в случае его неясности устанавливается путем сопоставления с другими условиями и смыслом договора в целом. Если это не позволяет определить содержание договора, должна быть выяснена действительная общая воля сторон с учетом цели договора. При этом принимаются во внимание все соответствующие обстоятельства, включая предшествующие договору переговоры и переписку, практику, установившуюся во взаимных отношениях сторон, обычаи делового оборота, последующее поведение сторон.

Судом установлено, что Приложение № к договору страхования от несчастных случаев и болезней содержит таблицу заболеваний, которая включает в себя 7 заболеваний, которые впервые установлены в течении срока действия договора страхования, и являются страховым случаем при условии документального подтверждения.

В частности, «инфаркт миакарда», который является заболеванием обусловленным гибелью части сердечной мышцы из-за прекращения кровотока по крупной артерии сердца.

Однако, само заболевание может протекать по разному, в зависимости от классификации: острейший от развития ишемии до появления некроза миакарда продолжается от 20 минут до 2 часов, острый инфаркт может длиться от 2 до 14 дней и частично сохраняет симтоматику острейшего состояния, подострый продолжительностью 4-8 недель. Период рубцевания от 8 недель.

Как следует из пояснений эксперта в судебном заседании большая часть инфарктов пациентами переносятся на ногах, при этом не все инструментальные исследования выявляют начальную стадию заболевания. В случае позднего выявления возникшего заболевания установлен диагноз <данные изъяты>, который и является подтверждением возникшего заболевания «инфаркт миакарда».

Таким образом, суд полагает, что представленная на исследование медицинская документация, в том числе множество инструментальных исследований ЭКГ, ЭХО-КГ в отношении ФИО2 позволили комиссии экспертов, проводивших судебную экспертизу, прийти к выводу о том, что рубцовые изменения в миакарде передне-перегородочной области, верхушки, боковой и нижней стенок желудочка с признаками аневризмы левого желудочка с пристеночным тромбом в области верхушки левого желудочка у ФИО2 образовались в результате заболевания –острого инфаркта миакарда в период с .... по .....

При этом, остро возникший очаговый некроз сердечной мышцы у истца мог произойти и .....

Однако медицинским учреждением впервые диагностирован факт произошедшего инфаркта миакарда только в ...., а именно в период действия договора страхования.

Суд отмечает, исходя из множества разновидностей (классификации) самого заболевания <данные изъяты> а также вариативности его течения, факт выявления его за рамками острой стадии, не может нарушать права потребителя на получение страхового возмещения, поскольку не опровергает состоявшийся факт произошедшего заболевания, а наоборот, с достоверностью подтверждается постановкой следующего диагноза <данные изъяты> который является формой ишемической болезни сердца у пациентов, перенесших инфаркт миакарда.

Указание в таблице № на то, что указанный диагноз «<данные изъяты> должен основываться на следующих данных: наличие в анамнезе типичных болей в грудной клетке (стенокардического характера, но более интенсивных продолжительных по времени, часто повторяющихся, не купирующихся приемом нитроглицерина), является условием нарушающим права потребителя, поскольку содержит ограничения которых может и не быть, так как из пояснений эксперта следует, что острая стадия инфаркта может проходить и без указанных симптомов.

При этом суд обращает внимание на п. 3.10. договора страхования, которым установлено условие о том, что не являются страховыми случаями последствия заболеваний (3.10.1), не включенных в договор страхования.

Поскольку заболевание <данные изъяты> является последствием заболевания «инфаркт миакарда», включенного в договор страхования, соответственно страховой случай имел место быть.

Таким образом, условия для установления наступления факта страхового случая в связи с возникшим заболеванием «инфаркт миокарда» должны толковаться в пользу потребителя и не могут быть ограничены периодом выявления заболевания.

В силу статьи 15 Закона РФ от .... № «О защите прав потребителей» моральный вред, причиненный потребителю вследствие нарушения изготовителем (исполнителем, продавцом, уполномоченной организацией или уполномоченным индивидуальным предпринимателем, импортером) прав потребителя, предусмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Компенсация морального вреда осуществляется независимо от возмещения имущественного вреда и понесенных потребителем убытков.

Как разъяснено в пункте 45 постановления Пленума Верховного Суда РФ от .... № «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Размер присуждаемой потребителю компенсации морального вреда в каждом конкретном случае должен определяться судом с учетом характера причиненных потребителю нравственных и физических страданий исходя из принципа разумности и справедливости.

Согласно ст. 1101 ГК РФ компенсация морального вреда осуществляется в денежной форме.

Размер компенсации морального вреда определяется судом в зависимости от характера причиненных потерпевшему физических и нравственных страданий, а также степени вины причинителя вреда в случаях, когда вина является основанием возмещения вреда. При определении размера компенсации вреда должны учитываться требования разумности и справедливости.

Характер физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего.

Оценивая степень вины ответчика в нарушении прав потребителя, нравственные и физические страдания истца, суд считает возможным требования ФИО2 о компенсации морального вреда удовлетворить в полном объеме, в размере 20 000 руб., что будет соответствовать принципам разумности и справедливости.

В силу п. 6 ст. 13 Закона РФ «О защите прав потребителей» при удовлетворении судом требований потребителя, установленных законом, суд взыскивает с изготовителя (исполнителя, продавца, уполномоченной организации или уполномоченного индивидуального предпринимателя, импортера) за несоблюдение в добровольном порядке удовлетворения требований потребителя штраф в размере пятьдесят процентов от суммы, присужденной судом в пользу потребителя.

Соответственно, произошедший у ФИО2 <данные изъяты> в период действия договора страхования подтверждает, что он имеет право на страховое возмещение в размере 150 000 руб., и имеются основания для взыскания штрафа в пользу потребителя в размере 85 000 руб. (150000+20000/2).

Пунктом 4 статьи 13 Закона Российской Федерации от .... N 2300-1 «О защите прав потребителей» предусмотрено, что изготовитель (исполнитель, продавец, уполномоченная организация или уполномоченный индивидуальный предприниматель, импортер) освобождается от ответственности за неисполнение обязательств или за ненадлежащее исполнение обязательств, если докажет, что неисполнение обязательств или их ненадлежащее исполнение произошло вследствие непреодолимой силы, а также по иным основаниям, предусмотренным законом.

В пункте 28 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от .... N 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» разъяснено, что при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства, в том числе и за причинение вреда, лежит на продавце (изготовителе, исполнителе, уполномоченной организации или уполномоченном индивидуальном предпринимателе, импортере).

Таких доказательств ответчиком не предоставлено суду.

С учетом легального определения договоров имущественного и личного страхования (ст. 929, 934 ГК РФ) в теории гражданского права и судебной практике обязательство страховщика по выплате страхового возмещения (страховой суммы) традиционно характеризуется как денежное, соответственно при наступлении соответствующего страхового случая страховщик обязан выплатить страхователю (выгодоприобретателю) определенную денежную сумму.

В силу ч.1 ст. 395 ГК РФ в случаях неправомерного удержания денежных средств, уклонения от их возврата, иной просрочки в их уплате подлежат уплате проценты на сумму долга. Размер процентов определяется ключевой ставкой Банка России, действовавшей в соответствующие периоды. Эти правила применяются, если иной размер процентов не установлен законом или договором.

Таким образом, требования истца о взыскании с ответчика неустойки (процентов) за период с .... по .... в сумме 21 144, 52 рублей, а с .... в размере исходя из ключевой ставки Банка России, действующей в соответствующий период, начисляемые на сумму остатка основного долга 150 000 руб. до полного погашения задолженности, подлежат удовлетворению.

К судебным расходам, согласно ст. ст. 88, 94 ГПК РФ, относятся государственная пошлина и издержки, связанные с рассмотрением дела, в том числе суммы, подлежащие выплате свидетелям, экспертам, специалистам и переводчикам, расходы на оплату услуг представителей и другие.

В соответствии с ч. 1 ст. 98 ГПК РФ, - стороне, в пользу которой состоялось решение суда, суд присуждает возместить с другой стороны все понесенные по делу судебные расходы, за исключением случаев, предусмотренных ч. 2 ст. 96 ГПК РФ. В случае, если иск удовлетворен частично, указанные в настоящей статье судебные расходы присуждаются истцу пропорционально размеру удовлетворенных судом исковых требований, а ответчику пропорционально той части исковых требований, в которой истцу отказано.

Из имеющегося в материалах дела заявления БУЗОБСМЭ (л.д.164 т.2) следует, что за проведение экспертизы сторонами плата в размере 46827 руб. не внесена.

Экспертное заключение в совокупности со всеми собранными по делу доказательствами положено в основу выводов суда при принятии решения об удовлетворении исковых требований ФИО2, в связи с чем, понесенные экспертным учреждением расходы подлежат компенсации за счет стороны проигравшей дело, то есть АО «СОГАЗ».

Руководствуясь ст. ст. 194-198 ГПК РФ, суд

Решил:

Взыскать с АО «СОГАЗ» (№) в пользу ФИО2 (№) в счет страхового возмещения 150 000 рублей, компенсацию морального вреда 20 000 рублей, штраф в сумме 85 000 рублей, проценты за пользование чужими денежными средствами с .... по .... в сумме 21 144, 52 рублей, а с .... в размере исходя из ключевой ставки Банка России, действующей в соответствующий период, начисляемые на сумму остатка основного долга до полного погашения задолженности.

Взыскать с АО «СОГАЗ» (№) в пользу БУЗОО «БСМЭ» (№) расходы по проведению экспертизы в сумме 46 827 рублей.

Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в Омский областной суд через суд адрес в течение месяца с момента изготовления решения в окончательной форме.

Мотивированное решение изготовлено ....

Судья: И.В. Лукашевич