Решение по делу № 2-1067/2023 от 25.12.2023 - о возмещении морального и материального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи.

РЕШЕНИЕ

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

25 декабря 2023 года город Киреевск

Киреевский районный суд Тульской области в составе:

председательствующего Дорошкова А.В.,

при секретаре ФИО6,

рассмотрев в открытом судебном заседании в помещении суда гражданское дело №2-1067/2023 по исковому заявлению ФИО3 к государственному учреждению здравоохранения «Новомосковская городская клиническая больница», государственному учреждению здравоохранения Тульской области «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи», государственному учреждению здравоохранения Тульской области «Киреевская центральная районная больница» о возмещении морального и материального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи,

установил:

ФИО3 обратилась в суд с указанным иском, указывая в обоснование заявленных требований на то, что нарушение законных прав и интересов истца выразилось в причинении ему морального и материального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи врачами ее матери ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения. ФИО2 находилась на стационарном лечении в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» в период времени с 16 января 2022 года по 18 января 2022 года, где ДД.ММ.ГГГГ года в 16 часов 40 минут скончалась. В период оказания ФИО2 медицинской помощи сотрудниками ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» 15 января 2022 года и 16 января 2022 года, ГУЗ «Киреевская районная больница» 15 января 2022 года и 16 января 2022 года, в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» с 16 января 2022 года по 18 января 2022 года медицинскими работниками согласно заключению экспертов ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» комитета здравоохранения Курской области № и акту проверки № от 7 апреля 2023 года, проведенной Министерством здравоохранения Тульской области, допущены следующие дефекты:

- при оказании медицинской помощи сотрудниками ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» 15 января 2022 года: имеется превышение на 22 минуты нормативного показателя времени прибытия по вызову № от 15 января 2022 года (федеральный норматив - 20 минут) фактическое время прибытия на вызов 42 минуты; по карте вызова № от 15 января 2022 года установлен диагноз <данные изъяты> который не находит клинических данных для его подтверждения. При этом в диагнозе не отражен имевшийся синдром желтухи. При осмотре сотрудниками состояние расценивалось, как средней степени тяжести.

- при оказании медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ ТО «Киреевская районная больница» 15 января 2022 года и 16 января 2022 года: дефект оформления медицинской документации - несмотря на указание в амбулаторной карте на взятие расписки об отказе от госпитализации, сам отказ, заверенный личной подписью отсутствует; отсутствуют оригиналы выполненных электрокардиограмм; отсутствуют оригиналы согласия на медицинское вмешательство; дефект диагностики - с учетом имеющейся желтухи и подозрении на хронический гепатит, механический характер желтухи, терапевтом даны рекомендации по обследованию: <данные изъяты>. Однако данные рекомендации (в том числе и общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением билирубина и его фракций, трансаминаза) не реализованы; в талоне к сопроводительному листу № ГУЗ ТО «ТЦМКиНМП» врачом инфекционного госпиталя г. Киреевска 16 января 2022 года не указано время осмотра, так как осмотр вообще не проводился ни в каком виде;

- при оказании медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» с 16 января 2022 года по 18 января 2022 года: дневниковая запись в медицинской карте стационарного больного № ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» с указаниемсостояния больной средней степени тяжести, предшествующая записи лечащеговрача от 17 января 2022 года 13:50 (когда состояние расценено, как тяжелое иобозначены показания для перевода в отделение анастезиологии и реанимации(ОАР), не содержат даты и времени осмотра; а согласно записи хирурга в этотже день 17 января 2022 года в 09:25, имеет место недооценка тяжести состояния больной (состояние расценено, как относительно удовлетворительное).

- дефекты, выявленные в ходе проверки Министерством здравоохранения Тульской области в отношении ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница»: наличие анемии тяжелой степени у пациентки старшей возрастной группы является абсолютным показанием к госпитализации в ОРИТ и экстренной трансфузиологической помощи (госпитализирована при поступлении в гастроэнтерологическое отделение); учитывая тяжесть состояния, недостаточная кратность дневников наблюдения лечащим врачом в динамике; нет дневников наблюдения дежурным врачом; отсутствует отдельное согласие больной на проведение стернальной пункции.

ФИО3 является родной дочерью ФИО2 Наступившие у истца неблагоприятные последствия в виде причинения морального и материального вреда вследствие ненадлежащего оказания врачами ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ ТО «Киреевская районная больница» и ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» медицинской помощи ФИО2, находят свое объективное подтверждение, что приводит к выводу о наличии достаточных оснований для применения ответственности, предусмотренной статьей 1064 ГК РФ.

На основании изложенного, просит суд взыскать с ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ ТО «Киреевская районная больница» и ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО2, которые привели к летальному исходу, в пользу ФИО3 денежную сумму в размере 591 000 рублей, из которых в счет компенсации морального 500000 рублей и материального вреда 91000 рублей.

Истец ФИО3 в судебном заседании исковые требования поддержала в полном объеме и просила их удовлетворить.

Представитель ответчика ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» по доверенности ФИО7 в судебном заседании возражала против удовлетворения исковых требований, полагала их необоснованными.

Представитель ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ» по доверенности ФИО8 в судебном заседании возражал против удовлетворения иска, поддержал письменные возражения на иск.

Представитель ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» по доверенности ФИО9 в судебное заседание не явилась, извещена надлежащим образом. Ранее в судебном заседании возражала против удовлетворения иска.

Третьи лица в судебное заседание не явились, извещены надлежащим образом.

Исследовав письменные материалы дела, выслушав участников процесса, суд приходит к следующему.

В соответствии со статьей 1064 Гражданского Кодекса РФ вред, причиненный личности или имуществу гражданина, а также вред, причиненный имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Гражданская ответственность за причиненный вред, предусмотренная статьей 1064 ГК РФ наступает при наличии следующих элементов: непосредственно вреда, противоправного поведения причинителя вреда, вины и причинной связи между действиями нарушителя и наступившими последствиями.

В соответствии с частью 1 статьи 1085 ГК РФ при причинении гражданину увечья или ином повреждении его здоровья возмещению подлежит в частности дополнительно понесенные расходы, вызванные повреждением здоровья, в том числе расходы на лечение, дополнительное питание, приобретение лекарств, протезирование, посторонний уход, санаторно-курортное лечение, приобретение специальных транспортных средств, подготовку к другой профессии, если установлено, что потерпевший нуждается в этих видах помощи и ухода и не имеет права на их бесплатное получение.

В силу пункта 1 постановления Пленума Верховного Суда РФ № от 15 ноября 2022 года «О практике применения судами норм о компенсации морального вреда» под моральным вредом понимаются нравственные и физические страдания, причиненные действиями (бездействием), посягающими на принадлежащие гражданину от рождения или в силу закона нематериальные блага или нарушающими его личные неимущественные права (например, жизнь, здоровье, достоинство личности, свободу, личную неприкосновенность, неприкосновенность частной жизни, личную и семейную <данные изъяты>, честь и доброе имя, <данные изъяты> переписки, телефонных переговоров, почтовых отправлений, телеграфных и иных сообщений, неприкосновенность жилища, свободу передвижения, свободу выбора места пребывания и жительства, право свободно распоряжаться своими способностями к труду, выбирать род деятельности и профессию, право на труд в условиях, отвечаю щ их требованиям безопасности и гигиены, право на уважение родственных и семейных связей, право на охрану здоровья и медицинскую помощь, право на использование своего имени, право на защиту от оскорбления, высказанного при формулировании оценочного мнения, право авторства, право автора на имя, другие личные неимущественные права автора результата интеллектуальной деятельности и др.) либо нарушающими гражданина.

Обязанность компенсации морального вреда может быть возложена судом на причинителя вреда при наличии предусмотренных законом оснований и условий применения данной меры гражданско-правовой ответственности, а именно: физических или нравственных страданий потерпевшего: неправомерных действий (бездействия) причинителя вреда; причинной связи между неправомерными действиями (бездействием) и моральным вредом; вины причинителя вреда (статьи 151, 1964, 1099 и 1100 ГК РФ).

В соответствии со статьей 19 Федерального Закона №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» предусмотрено право каждого на медицинскую помощь в гарантированном объеме, оказываемую без взимания платы в соответствии с программами государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, а также получение платных медицинских услуг и иных услуг, в том числе в соответствии с договором добровольного медицинского страхования.

Под качеством медицинской помощи понимается совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата (пункт 21 статьи 2 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»).

В судебном заседании установлено и материалами дела подтверждается, что истец ФИО3 является дочерью ФИО2, что подтверждается свидетельством о рождении № от ДД.ММ.ГГГГ.

Из материалов дела следует, что сотрудниками ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП» в период 15 января 2022 года и 16 января 2022 года, сотрудниками ГУЗ «Киреевская районная больница» 15 января 2022 года и 16 января 2022 года, сотрудниками ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» с 16 января 2022 года по 18 января 2022 года ФИО2 оказывалась медицинская помощь.

ФИО2 находилась на стационарном лечении в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» в период времени с 16 января 2022 года по 18 января 2022 года, где ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 40 минут скончалась.

В силу статьи 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.

Согласно статье 67 ГПК РФ никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы. Суд оценивает относимость, допустимость, достоверность каждого доказательства в отдельности, а также достаточность и взаимную связь доказательств в совокупности.

22 августа 2022 года СО по г.Новомосковск СУ СК России по Тульской области возбуждено уголовное дело по признакам преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ по заявлению ФИО3 по факту смерти ФИО2

Постановлением старшего следователя СО по г.Новомосковск СУ СК России по Тульской области от 22 августа 2022 года ФИО3 признана потерпевшей по данному уголовному делу.

Постановлением старшего следователя СО по г.Новомосковск СУ СК России по Тульской области от 22 августа 2022 года по уголовному делу назначена комплексная судебно-медицинская экспертиза, проведение которой было поручено ОБУЗ «БСМЭ» комитета здравоохранения Курской области.

Из заключения экспертов ОБУЗ «БСМЭ» комитета здравоохранения Курской области № от 9 ноября 2022 года следует, что вызовы № от 15.01.2022г., № от 16.01.2022г., № от 16.01.2022г. к ФИО2 квалифицируются как вызовы скорой медицинской помощи в экстренной форме. Вызов № от 15.01.2022г. был передан на исполнение своевременно. Однако время прибытия на вызов составило 42 минуты (федеральный норматив — 20 минут). Отклонение от норматива составило 22 минуты. Дать оценку данному отклонению по имеющейся информации не представляется возможным, так как оно может зависеть от ряда факторов: удаленность вызова, отсутствие свободных бригад на «линии», сезонный подъем заболеваемости, наличие «пробок» на дорогах, отсутствие нумерации домов и другое. По остальным картам вызовов от 16.01.2022г. прибытие на вызов бригад соответствует нормативу времени (до 20 минут). Во всех трех случаях состав бригад скорой медицинской помощи (два медицинских работника, водитель) соответствует Порядку оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи (Приказ Минздрава России от 20 июня 2013г. № 388н). По данным карт вызовов № от 15.01.2022г., № от 16.01.2022г., № (557) от 16.01.2022г., на момент прибытия бригад скорой медицинской помощи жалобы, анамнез, объективный статус, инструментальные исследования собраны и выполнены своевременно, в необходимом, достаточном объеме, способствующим установлению и подтверждению состояния здоровья ФИО2, установлению диагноза, выбору дальнейшей тактики оказания медицинской помощи. Таким образом, скорая медицинская помощь по данным карт вызовов № от 15.01.2022г., № от 16.01.2022г., № от 16.01.2022г. оказана в соответствии с приказом Минздрава России от 20 июня 2013г. № 388н «Об утверждении порядка оказания скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи», на основе Клинических рекомендаций (протокола) по оказанию скорой медицинской помощи при синдроме желтухи инфекционного генеза и Клинических рекомендаций (протокола) по оказанию скорой медицинской помощи при неуточненной желтухе, утвержденных на заседании правления общероссийской общественной организации «Российское общество скорой медицинской помощи» 23 января 2014 г. в г. Казани. Стандарты по оказанию скорой медицинской помощи при синдроме, желтухи на настоящее время отсутствуют. В период выполнения вызовов скорой медицинской помощи, имевшаяся у ФИО2 симптоматика не позволяла установить имевшееся у неё заболевание. Выявленные симптомы: слабость, зуд, желтушность кожных покровов носили неспецифический характер и могли встречаться при значительном количестве патологических состояний (например: патология печени, инфекционные заболевания, онкологические заболевания органов желудочно-кишечного тракта, анемии). Для диагностики гемолитической анемии было необходимо выполнение дополнительного комплекса инструментальных, лабораторных методов диагностики, проведение дифференциального диагноза. Учитывая недостаточность клинических данных заболевания ФИО2, которые можно было выявить при осуществлении вызовов № от 15.01.2022г., № от 16.01.2022г., № от 16.01.2022г., невозможность установить на догоспитальном этапе диагноз, необходимость проведения комплекса диагностических и инструментальных исследований, госпитализация ФИО2 была необходима как 15.01.2022г., так и 16.01.2022г. Таким образом, у медицинских работников ГУЗ ТО «ТЦМК и НМЛ» имелись основания для решения о транспортировке больного для госпитализации 16.01.2022г. ФИО2 в ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ», в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница». Очередность госпитализации пациентки ФИО2 сначала в ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ», обусловлена необходимостью исключения инфекционной патологии. В дальнейшем, для проведения расширенного диагностического поиска, осуществлена медицинская эвакуация в многопрофильную медицинскую организацию ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница». Однако, по данным карты вызова № от 15.01.2022г., при наличии показаний для госпитализации, ФИО2, в соответствии со статьёй 20 Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от медицинского вмешательства Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», отказалась от госпитализации. При анализе представленных карт вызовов скорой медицинской помощи выявлены следующие дефекты:

Организационно-тактический:

- имеется превышение на 22 минуты нормативного показателя времени прибытия по вызову № от 15.01.2022г. (федеральный норматив — 20 минут, фактическое время прибытия на вызов — 42 минуты). Дать оценку наличия или отсутствия объективных оснований данного отклонения по имеющейся информации не представляется возможным по причинам, изложенным выше.

Диагностический:

- по карте вызова № от 15.01.2022г. установлен диагноз <данные изъяты>, который не находит клинических данных для его подтверждения. При этом, в диагнозе не отражен имевшийся синдром желтухи.

Для проведения экспертизы не были представлены следующие документы:

оригиналы выполненных электрокардиограмм, при наличии интерпретации ЭКГ в картах вызовов № от 16.01.2022г., № от 15.01.2022г., № от 16.01.2022г.; оригиналы согласия ФИО10 на медицинское вмешательство при наличии соответствующих отметок в картах вызовов № от 16.01.2022г., № от 15.01.2022г., № от 16.01.2022г.; оригинал отказа ФИО10 от госпитализации при наличии соответствующей отметки в карте вызова № от 15.01.2022г. Данное обстоятельство не позволяет объективно оценить правильность оформления медицинской документации в части выполнения положений статьи 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и Приказа Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2021 г. № 1051н «Об утверждении порядка дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства, формы информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и формы отказа от медицинского вмешательства».

Учитывая полиэтиологичность синдрома желтухи (инфекционные заболевания, патология печени, онкозаболевания органов желудочно-кишечного тракта, анемии и др.), бригадой скорой медицинской помощи было принято правильное решение о госпитализации больной ФИО2 Правильность маршрутизации определяется действовавшими нормативно-правовыми документами по маршрутизации пациентов с экстренной патологией в рассматриваемый период времени и зависит от наличия в соответствующих медицинских организациях необходимых профилей (инфекционный, хирургический, гематологический и др.). В связи с необходимостью исключения инфекционного характера желтухи, транспортировка ФИО2 16.01.2022г. в 16:58 бригадой скорой медицинской помощи в инфекционный госпиталь г.Киреевска была обоснована. Обоснованно ответить на вопрос о роли влияния длительной транспортировки на состояние ФИО2 не представляется возможным по причине отсутствия в медицине достоверных методик или технологий, позволяющих объективно рассчитать вероятность наступления того или иного исхода тяжёлой патологии при изменении различных внешних условий. При этом, учитывая тяжесть диагностированной у ФИО2 патологии (аутоиммунной гемолитической анемии тяжелой степени с гемолитическим кризом), обоснованно полагать, что при гипотетическом отсутствии указанных выше в п. 2. дефектов оказания скорой медицинской помощи смерть больной не наступила бы, оснований не имеется. Согласно данным представленной медицинской документации, ФИО2 длительное время (амбулаторная карта № с 21.04.2017г.) наблюдалась и проходила лечение у врача-терапевта ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ» по поводу полиостеоартроза с преимущественным поражением коленных и голеностопных суставов, варикозной болезни нижних конечностей, гипертонической болезни, хронической ишемии головного мозга на фоне атеросклероза сосудов головного мозга. Последнее обращение по поводу указанной патологии 16.04.2021г. Ухудшение состояния отмечала с 10.01.2022г. в виде появления общей слабости, с 14.01.2022г. — желтушности кожных покровов; 15.01.2022г. в 15:45 обратилась к врачу-терапевту ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ». У пациентки заподозрен хронический гепатит, механическая желтуха; назначено обследование в полном объеме: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализы крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В, С, УЗИ органов брюшной полости, консультация хирурга. От предложенной госпитализации пациентка категорически отказалась. При ухудшении состояния рекомендован вызов КСП. Назначено лечение на амбулаторном этапе с учетом предварительного диагноза. Рекомендации по обследованию пациенткой выполнены не были. В течение последующих суток состояние оставалось без улучшения, в связи с чем 16.01.2022г. в 16:58 бригадой скорой медицинской помощи ФИО2 доставлена в инфекционный госпиталь г. Киреевска. После исключения инфекционного характера желтухи, госпитализирована 16.01.2022г. в 18:50 в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница». В ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» после исключения острой хирургической патологии, в гастроэнтерологическом отделении пациентке, согласно листу врачебных назначений, назначена инфузионная, спазмолитическая терапия, преднизолон внутривенно, однако, состояние оставалось тяжелым; при исследовании анализов крови в динамике нарастала анемия: уровень гемоглобина снизился с 44г/л (16.01.22г.) до 21 г/л (17.01.22г.). 17.01.2022г. установлен клинический диагноз <данные изъяты> С 17.01.2022г. проведена «пульс»-терапия преднилозоном по 510мг в сутки в течение 2 дней; дополненная назначением гепарина в профилактической дозе 5000МЕ 2 раза в день для предупреждения тромбозов. Ввиду характера основной патологии (аутоиммунная гемолитическая анемия), определение группы крови 17.01.2022г. в клинико-диагностической лаборатории сопровождалось объективными трудностями в виде панаглютинации эритроцитов в доставленных пробах; при иммуносерологическом исследовании крови в ГУЗ «Тульская ОСПК» Новомосковский филиал 17.01.2022г. выявлены антиэритроцитарные антитела; положительная проба Кумбса, подтверждающие основной диагноз. При этом индивидуального подбора эритроцитсодержащей среды для проведения последующей заместительной гемокомпонентной терапии по экстренным показаниям, выполнено не было. При развитии гемолитического криза с критическим снижением показателей гемоглобина и эритроцитов-Паииентке целесообразно было провести переливание эритроцитсодержащих сред по индивидуальному подбору, как рекомендуют разработанные Национальным медицинским исследовательским центром гематологии «Алгоритмы диагностики и протоколы лечения заболеваний системы крови», под ред. акад. ФИО13 2018г. Однако, учитывая тяжесть течения имевшейся у ФИО2 патологии, рекомендательный характер и недоказанную соответствующим образом эффективность данного метода заместительной терапии (переливания эритроцитсодержащих сред по индивидуальному подбору), нельзя утверждать, что при его применении смерть пациентки не наступила бы. Необходимо также отметить, что применение альтернативных методов лечения (спле-нэктомия) в условиях данной клинической ситуации было неприемлимо из-за необходимости длительной подготовки к оперативному объемному вмешательству, а иммуносупрессивные (отличных от ГКС групп) и цитостатические препараты в силу медленного наступления эффекта и неспецифического действия, ввиду крайне тяжелого скоротечного течения гемолитического криза, применить не представлялось возможным. Таким образом, можно констатировать, что диагностические мероприятия были проведены в достаточном объёме, диагноз был установлен правильно, в соответствии с имевшимися клиническими данными, своевременно (в срок не превышающий 72 часов с момента поступления пациента). Лечение проводилось правильно, полно, в соответствии с общепринятыми нормами гематологической практики. С первого дня пребывания в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» пациентка получала глюкокортикостероиды (преднизолон), т.е. терапия преднизолоном была назначена своевременно (с 16.01.22г.), но в полноценном объеме (510мг/сут.) указанный препарат применен в режиме «пульс-терапии» в качестве 1 линии патогенетической терапии с целью купирования гемолитического криза аутоиммунной гемолитической анемии — с 17.01.2022г. Необходимо отметить соответствие проводимой патогенетической терапии (преднизолон в режиме «пульс-терапии») разработанным Национальным гематологическим обществом «Клиническим рекомендациям по диагностике и лечению аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) у взрослых» (утверждены на IV Конгрессе гематологов России, апрель 2018г.). Однако, проводившееся лечение оказалось неэффективным ввиду тяжести самого заболевания и особенностей его течения. В основе аутоиммунной гемолитической анемии лежит неконтролируемая продукция антител против собственных эритроцитов, что обуславливает массивное разрушение последних. Следует отметить, что в отдельных случаях, как и в случае с ФИО2, этот процесс может принимать фульминантный (молниеносный; внезапно и быстро развивающийся) характер с развитием гемолитического криза, приводящего к фатальным последствиям. В данном случае можно полагать, что тяжесть состояния ФИО2 и наступивший исход обусловлены имевшимся у нее тяжелым некурабельным (неизлечимым) заболеванием с молниеносным злокачественным течением в виде гемолитического криза. При оказании медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ» 15.01.2022 года имели место следующие дефекты:

Дефект оформления медицинской документации:

- несмотря на указание в амбулаторной карте на взятие расписки об отказе от госпитализации, сам отказ, заверенный личной подписью отсутствует.

Дефект диагностики:

- с учетом имеющейся желтухи и подозрения на хронический гепатит, механический характер желтухи, терапевтом даны рекомендации по обследованию: «УЗИ ОБП, OAK, биохимия крови. ОAM, ан. крови на ВИЧ, гепатит В, С». Однако данные рекомендации (в том числе и общий анализ крови, биохимический анализ крови с определением билирубина и его фракций, трансаминаз) не реализованы. При оказании медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» в период с 16.01.2022 по 18.01.2022 года были выполнены общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на определение группы крови, резус-фактор, анализ крови на ИФА ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, биохимический анализ крови, коагулограмма, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, почек; ФГДС, РКТ головного мозга, РКТ органов грудной клетки; РКТ органов брюшной полости (нативное); УЗИ сердца; ЭКГ; выполнялось иммуносерологическое исследование крови на пробу Кумбса и выявление антиэритроцитарных антител; химико-токсикологическое исследование мочи и крови на наркотические и психотропные средства; пациентка консультирована узкими специалистами: хирургом, гематологом; 18.01.2022г. выполнена костномозговая пункция, исключившая вторичный генез аутоиммунной гемолитической анемии на фоне гемобластозов; проведена дистанционная консультация по профилю с главным внештатным специалистом гематологом Тульской области; терапия согласована. Таким образом, обследование пациентки в гастроэнтерологическом отделении ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» проведено в достаточном объеме, соответствующем общепринятым нормам медицинской практики, зафиксированным в вышеназванных «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) у взрослых», 2018г. С 16.01.2022г. проводилась патогенетическая терапия преднизолоном, а с 17.01.2022г. в течение 2 последующих дней «пульс-терапия» преднизолоном в дозе 510мг/сутки; однако несмотря на проводимую терапию, на фоне прогрессивно нарастающего анемического синдрома, обусловленного резистентным к проводимой терапии течением гемолитического криза, проявлений полиорганной дисфункции, острой сердечно-сосудистой недостаточности, 18.01.2022г. в 16:40 наступила смерть пациентки. Проводимые реанимационные мероприятия в полном объеме в условиях АРО без эффекта. Лечебные назначения соответствуют 1 линии терапии аутоиммунной гемолитической анемии. Однако, необходимо отметить особенность заболевания в виде крайне злокачественного, молниеносного течения с гемолитическим кризом, являющимся прогностически неблагоприятным фактором болезни, что непосредственно способствовало тяжелейшей тканевой гипоксии и развитию полиорганной дисфункции, а в конечном итоге, могло послужить причиной летального исхода. Таким образом, исходя из анализа представленной медицинской документации, диагностических, тактических и лечебных дефектов в виде нарушения положений «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) у взрослых», 2018г. при оказании медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» в период с 16.01.2022 по 18.01.2022 года не отмечено.

Утвержденные в установленном порядке Министерством здравоохранения РФ стандарты оказания медицинской помощи, клинические рекомендации, протоколы лечения и другие официальные нормативные документы по диагностике и лечению имевшейся у ФИО2 патологии (аутоиммунной гемолитической анемии) в настоящее время отсутствуют. Как уже отмечено выше оказанная в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» медицинская помощь ФИО2 соответствовала общепринятым нормам медицинской практики, зафиксированным в «Клинических рекомендациях по диагностике и лечению аутоиммунной гемолитической анемии (АИГА) у взрослых», разработанным Национальным гематологическим обществом и утвержденным на IV Конгрессе гематологов России в апреле 2018г.

Анализируя медицинскую документацию, следует отметить, что при поступлении в приемное отделение ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» 16.01.2022г. в 18:50 пациентка осмотрена дежурным врачом, после подробного сбора анамнеза, объективного осмотра, с оценкой тяжести состояния больной; в 19:58 выполнена ФГДС, по данным которой острая хирургическая патология желудка, 12-типерстной кишки была исключена; после осмотра дежурного врача-реаниматолога в 20:30, ФИО2 госпитализирована в 21:20 в гастроэнтерологическое отделение для дальнейшего обследования и лечения с диагнозом: <данные изъяты>. Противопоказаний для выполнения 16.01.2022г. эзофагогастродуоденоскопии в ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» не было. Данное исследование входит в протокол обследования пациентов с аутоиммунными гемолитическими анемиями и было необходимо, с учетом проводимой в дальнейшем терапии (ГКС, антикоагулянты в профилактических дозах). Как уже отмечено выше, тяжесть состояния ФИО2 и наступивший исход связаны с имевшимся у неё тяжёлым заболеванием, отличающимся молниеносным характером течения, резистентностью к проводимой терапии. Обоснованно полагать, что в случае гипотетического отсутствия выявленных дефектов (п.6.) и недостатков (п.8.) оказания медицинской помощи смерть ФИО2 не наступила бы, оснований не имеется. При оказании медицинской помощи ФИО2 в ГУЗ ТО «ТЦМКиНМП», ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ», и ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» имели место следующие дефекты оформления медицинской документации:

в амбулаторной карте № при консультации врача-терапевта 15.01.2022г. отсутствует оформленный письменный отказ пациента от предложенной госпитализации (хотя запись о взятии расписки наличествует);

в талоне к сопроводительному листу № ГУЗ ТО «ТЦМКиНМП» врачом инфекционного госпиталя г. Киреевска 16.01.2022г. не указано время осмотра;

дневниковая запись в медицинской карте стационарного больного № ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» с указанием состояния больной средней степени тяжести, предшествующая записи лечащего врача от 17.01.2022г. 13:50 (когда состояние расценено, как тяжелое и обозначены показания для перевода в О АР), не содержит даты и времени осмотра; а согласно записи хирурга в этот же день 17.01.2022г. в 09:25, имеет место недооценка тяжести состояния больной (состояние расценено, как относительно удовлетворительное).

Следует отметить, что указанные выше дефекты оформления медицинской документации не могли привести к ухудшению состояния больной и способствовать наступлению неблагоприятного исхода (смерти пациентки). Так как труп ФИО2, ДД.ММ.ГГГГ года рождения не подвергался ни патологоанатомическому, ни судебно-медицинскому вскрытию с последующим проведением дополнительных исследований, дать однозначное, объективное, обоснованное заключение о причине наступления смерти ФИО2 не представляется возможным. В соответствии с данными окончательного Медицинского свидетельства о смерти, серия № из ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница», лечащим врачом, на основании записей в медицинской документации, предшествующего наблюдения за больной установлена причина смерти: I а) Недостаточность левого желудочка. Код по <данные изъяты>) Анемия гемолитическая аутоиммунная. Код по <данные изъяты>

Учитывая это мнение лечащего врача, имеющиеся данные медицинской документации о наличии у ФИО2 тяжёлой патологии — аутоиммунной гемолитической анемии, а также мнение члена комиссии - врача-гематолога об особенности течения этого заболевания у пациентки в виде крайне злокачественного, молниеносного течения с гемолитическим кризом, являющимся прогностически неблагоприятным фактором болезни, что непосредственно способствовало тяжелейшей тканевой гипоксии и развитию полиорганной дисфункции, а в конечном итоге, могло послужить причиной летального исхода (см. п. 7. данных Выводов), комиссия полагает, что именно это заболевание (аутоиммунная гемолитическая анемия с гемолитическим кризом) является наиболее вероятной причиной наступления смерти ФИО2 Однако обоснованно утверждать, что смерть ФИО2 наступила именно от этой причины без результатов вскрытия с проведением дополнительных исследований (судебно-химического, судебно-гистологического, вирусологического и т.п.) нельзя.

Так как труп ФИО2 не подвергался ни патологоанатомическому, ни судебно-медицинскому вскрытию, судить о наличии или отсутствии на нем каких-либо повреждений, их локализации, давности, механизме образования, степени тяжести вреда здоровью не представляется возможным.

Общепринятые в медицине представления об этиологии и патогенезе этой патологии (аутоиммунной Кумбс-положительной гемолитической анемии), наличие этого заболевания у ФИО2 до начала оказания медицинской помощи медицинскими работниками ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ» и ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» (ухудшение состояния с 10.01.2022г. в виде появления общей слабости, желтушности кожных покровов с 14.01.2022г.; обратилась к врачу-терапевту ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ» 15.01.2022г., в 15:45; умерла 18.01.2022г. в 16:40), позволяют констатировать, что возникновение у ФИО2 этого заболевания не состоит в прямой или косвенной причинно-следственной связи с оказанием ей медицинской помощи в период с 15.01. по 18.01.2022г.

По заключению членов комиссии — врача скорой медицинской помощи и врача-гематолога, при оказании медицинской помощи ФИО2 имели место ряд дефектов (п.п. 2,6, 11) Выводов), однако обоснованно полагать, что в случае гипотетического их отсутствия смерть ФИО2 не наступила бы, нельзя. Учитывая вышеизложенное, а также не установленную объективно причину смерти (см. п. 12.), связывать причинно смерть ФИО2 с оказанием ей медицинской помощи медицинскими работниками ГУЗ ТО «ТЦМКСиНМП», ГУЗ ТО «Киреевская ЦРБ» и ГУЗ «Новомосковская городская клиническая больница» в период с 15.01. по 18.01.2022г., оснований не имеется.

Таким образом, обнаруженные дефекты оказания медицинской помощи ФИО2 в прямой или косвенной причинно-следственной связи с наступившими последствиями в виде смерти последней не состоят.

Судом также установлено, что согласно акту проверки министерства здравоохранения Тульской области № от 7 апреля 2023 года согласие пациентки на госпитализацию спустя только 6 дней от начала заболевания привело к массивному гемолизу и необратимым изменениям со стороны внутренних органов. Позднее обращение пациентки за медицинской помощью привело к развитию острых иммунологических нарушений, несовместимых с жизнью, массивному разрушению эритроцитов вследствие образования антител к собственным эритроцитам и другим клеткам крови (выявленная положительная прямая проба Кумбса свидетельствует об образовании аутоантител к мембране эритроцитов, массивному разрушению эритроцитов; положительная непрямая проба Кумбса свидетельствует о наличии антител в сыворотке крови, которые могут фиксироваться на любой другой клеточной мембране). Причиной данного острого гемолитического состояния могут быть как острые инфекционные заболевания, так и паранеопластический синдром. Иммунные гемолитические анемии являются аутоагрессивными гетерогенными заболеваниями. Больная находилась в клинике с 16.01.2022 по 18.01.2022. Краткостьпребывания не дала возможности установить причину острого гемолиза, однако полный спектр диагностических исследований был выполнен, включая мультидисциплинарный консилиум, осмотр гематолога МЛДЦ г. Новомосковска ФИО12, консультацию по телефону с главным гематологом ДЗ МЗ ТО. 16.01.2022 было введено 60 мг преднизолона в\в стр. поскольку еще не было результатов пробы Кумбса и генез синдрома желтухи не был уточнен. С 17.01.2022 доза преднизолона была обосновано увеличена согласно назначениям гематолога (пульс терапия 510 мг в\в кап 1-4 день). Указанные дозы 510 мг преднизолона в\в кап. указаны в листе трансфузионных назначений и в листе назначений врача-реаниматолога 17.01.2022, 18.01.2022. Лист врачебных назначений действителен 16.01.2022 - когда больная находилась в г/э отделении. Дозы Г"KC адекватны и адекватно указаны в листах назначений. В лист врачебных назначений назначения реаниматолога не вписываются, поэтому нет дозы преднизолона 510 мг в листе врачебных назначений 17.01.2023 и 18.01.2023. Обследование и лечение пациентки осуществлялось в полном соответствии с Национальными клиническими рекомендациями по диагностике и лечению аутоиммунной гемолитической анемии у взрослых РФ 2018-2020 гг. (рекомендаций утверждены на IV конгрессе гематологов России). Выявленные дефекты:

- наличие анемии тяжелой степени у пациентки старшей возрастной группыявляется абсолютным показанием к госпитализации в ОРИТ и экстренной трансфузиологической помощи (госпитализирована при поступлении в гастроэнтерологическое отделение); учитывая тяжесть состояния, недостаточная кратность дневников наблюдение лечащим врачом в динамике; нет дневников наблюдения дежурным врачом; отсутствует отдельное согласия больной на проведение стернальной пункции (однако есть общее согласие, подписанное самой пациенткой, на все медицинские вмешательства).

Постановлением старшего следователя СО по г.Новомосковск СУ СК России по Тульской области от 22 декабря 2022 года уголовное дело, возбужденное по факту ненадлежащего оказания медицинской помощи ФИО2, прекращено на основании пункта 2 части 1 статьи 24 УПК РФ – в связи с отсутствием состава преступления, предусмотренного частью 2 статьи 109 УК РФ.

С учетом анализа материалов дела, суд принимает вышеуказанное заключение экспертов ОБУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы» комитета здравоохранения Курской области, как одно из допустимых и достоверных доказательств по делу. При проведении данной экспертизы эксперты предупреждались об уголовной ответственности по статье 307 Уголовного Кодекса РФ.

С учетом анализа материалов дела, положений статьи 67 ГПК РФ о достаточности и взаимной связи доказательств в совокупности, заключения экспертов, судом установлено, что каких-либо дефектов в оказании медицинской помощи в отношении ФИО2, которые могли привести к смерти последней, со стороны ответчиков не имеется.

Таким образом, суд считает, что истцом в силу статьи 56 ГПК РФ не представлены бесспорные доказательства, что со стороны ответчиков в отношении ФИО2 имелись дефекты в оказании медицинской помощи, которые могли привести к ее смерти.

Таким образом, суд считает, что настоящий иск не подлежит удовлетворению.

На основании изложенного, руководствуясь статьями 194-199 ГПК РФ, суд

решил:

исковое заявление ФИО3 к государственному учреждению здравоохранения «Новомосковская городская клиническая больница», государственному учреждению здравоохранения Тульской области «Территориальный центр медицины катастроф, скорой и неотложной медицинской помощи», государственному учреждению здравоохранения Тульской области «Киреевская центральная районная больница» о возмещении морального и материального вреда вследствие ненадлежащего оказания медицинской помощи, оставить без удовлетворения.

Решение может быть обжаловано в судебную коллегию по гражданским делам Тульского областного суда путем подачи апелляционной жалобы в Киреевский районный суд Тульской области в течение месяца со дня принятия решения суда в окончательной форме.

Председательствующий: