Приговор по делу № 1-354/2023 от 21.08.2023

ПРИГОВОР

ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ 1-354/2023

ДД.ММ.ГГГГ года Сергиево-Посадский городской суд Московской области в составе: председательствующего судьи - Прониной Е.М., с участием государственного обвинителя - помощника Сергиево-Посадского городского прокурора - Дементьева П.А., защитников -адвокатов: ФИО44., представившего удостоверение № № и ордер № №, ФИО45., представившего удостоверение № № и ордер № №, подсудимых ФИО1, ФИО2, потерпевших: ФИО64., ФИО62 представителя потерпевшей ФИО48 при секретаре Коробовой Д.А., рассмотрев материалы уголовного дела в отношении

ФИО1, родившейся ДД.ММ.ГГГГ года рождения в <адрес>, русской, гражданки России, образования высшего, разведенной, несовершеннолетних детей не имеющей, работающей врачом акушер-гинекологом в ООО «Юнител», клиника «Профмед», не в./об., ранее не судимой, зарегистрированной и проживающей по адресу: <адрес>, в совершении преступления, предусмотренного ст. 124 ч. 2 УК РФ,

ФИО2, родившейся ДД.ММ.ГГГГ года в г. Тольятти Куйбышевской обл., русской гражданки России, образования высшего, разведенной, имеющей двоих несовершеннолетних детей, работающей врачом акушер-гинекологом ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» родильный дом, не в./об., ранее не судимой, зарегистрированной и проживающей по адресу: <адрес>, в совершении преступления, предусмотренного ст. 124 ч. 2 УК РФ,

УСТАНОВИЛ:

ФИО1 и ФИО2 совершили неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанными ее оказывать в соответствии с законом и (или) со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного при следующих обстоятельствах:

ФИО1, назначена на должность врача акушер-гинеколога ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» (Далее – Больница) приказом № № от ДД.ММ.ГГГГ, ФИО2, назначена на должность врача акушер-гинеколога ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» (Далее – Больница) приказом № № от ДД.ММ.ГГГГ, являясь медицинскими работниками, обязанными оказывать медицинскую помощь, включающую в себя медицинское вмешательство по родовспоможению, имеющие высшее образование, и в своей профессиональной деятельности обязаны руководствоваться требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Далее – ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ»), принципами медицинской этики и должностной инструкцией.

Согласно ст. 4 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» одними из основных принципов охраны здоровья являются: - соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий (п. 1); - приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи (п. 2); - приоритет охраны здоровья детей (п. 3); - доступность и качество медицинской помощи (п. 6); - недопустимость отказа в оказании медицинской помощи (п. 7).

В соответствии с ч. 2, 5, 6 ст. 70 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» лечащий врач организовывает своевременное квалифицированное обследование и лечение пациента; устанавливает диагноз, который является основанным на всестороннем обследовании пациента и составленным с использованием медицинских терминов медицинским заключением о заболевании (состоянии) пациента. Диагноз, как правило, включает в себя сведения об основном заболевании или о состоянии, сопутствующих заболеваниях или состояниях, а также об осложнениях, вызванных основным заболеванием и сопутствующим заболеванием.

В соответствии с ч. 1 ст. 71 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» врач обязан честно исполнять свой врачебный долг, посвятить свои знания и умения предупреждению и лечению заболеваний, сохранению и укреплению здоровья человека; должен быть всегда готовым оказать медицинскую помощь, хранить врачебную тайну, внимательно и заботливо относиться к пациенту, действовать исключительно в его интересах независимо от пола, расы, национальности, языка, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям, а также других обстоятельств; проявлять высочайшее уважение к жизни человека, обращаться к коллегам за помощью и советом, если этого требуют интересы пациента; постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.

В соответствии с ч. 1, п. 1 ч. 2 ст. 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», медицинские работники и фармацевтические работники осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, руководствуясь принципами медицинской этики и деонтологии. Врач обязан оказывать медицинскую помощь в соответствии со своей квалификацией, должностными инструкциями, служебными и должностными обязанностями.

Согласно «Кодекса профессиональной этики врача Российской Федерации», принятого Первым национальным съездом врачей Российской Федерации (г. Москва, 5 октября 2012 г.) (Далее – Кодекс этики) врач обязан: - оказать качественную, эффективную и безопасную медицинскую помощь. Он обязан учитывать преимущества, недостатки и последствия различных диагностических и лечебных методов. При отсутствии в медицинской организации необходимых условий и ресурсов врач обязан направить пациента в соответствующее медицинское учреждение (ст. 3, 4); - знать существующие Стандарты, Протоколы, Порядки и Клинические рекомендация и соблюдать их в зависимости от клинической ситуации и своего профессионального опыта (ст. 10); - знать и соблюдать все действующие законы и иные нормативно-правовые акты, имеющие отношение к его профессиональной деятельности (ст. 11); - обеспечить максимальную безопасность оказания медицинской помощи, чтобы снизить риск возникновения ятрогенных заболеваний, действуя в пределах обоснованного риска (ст. 18); - при оказании медицинской помощи руководствоваться исключительно интересами пациента, знаниями современных методов и технологий лечения с доказанной клинической эффективностью и личным опытом. При возникновении профессиональных затруднений врач обязан обратиться за помощью к коллегам, а также оказать помощь коллегам, обратившимся к нему (ст. 34).

Кроме того, в своей профессиональной деятельности ФИО1 и ФИО2 руководствовались должностной инструкцией врача акушера-гинеколога родового отделения родильного дома, утвержденной ДД.ММ.ГГГГ главным врачом Больницы (далее - должностная инструкция врача акушера-гинеколога), согласно которой они несли ответственность за несвоевременное и нечеткое выполнение своих обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией, правилами внутреннего трудового распорядка Больницы и обязана: - знать и уметь применять на практике современные (апробированные) методы и средства обследования диагностики и лечения (п. 1 ч. 2); - производить родоразрешение, обследование, лечение на основе современных достижений мед. науки и практики (п. 3 ч. 2); - участвовать в приеме беременных, рожениц, родильниц и больных, поступающих в отделение в часы его работы; проводить их осмотр, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия и заполнять в установленном порядке учетную медицинскую документацию (п. 6 ч. 2); - докладывать заведующему отделением, а в его отсутствие непосредственно заместителю главного врача по акушерству и родовспоможению (или главному врачу) об угрожающих жизни переменах в состоянии здоровья больных и о всех случаях смерти (п. 10 ч. 2); - уметь практически применять имеющие знания и исполнять локальные нормативные акты учреждения, в том числе устные и письменные распоряжения главного врача, приказы главного врача, коллективный договор, в т.ч. правила внутреннего трудового распорядка больницы, распоряжения уполномоченных лиц из медицинского персонала, должностной инструкции (п. 12 ч. 2); - организовывать и обеспечить рациональное своевременное обследование и оказание в отделении квалифицированной помощи госпитализированным беременным на уровне современных достижений медицинской науки и практики (п. 13 ч. 2); - участвовать в приеме пациентов, поступающих в отделение в часы его работы, проводить их осмотр, назначать необходимые лечебно-диагностические мероприятия и заполнять в установленном порядке историю болезни (п. 28 ч. 2); - осуществлять лечебно-диагностическую помощь беременным самостоятельно или совместно с зав. отделением. Выполнять назначения врачей смежных специальностей, анестезиолога (п. 29 ч. 2); - оказывать неотложную врачебную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях по профилю деятельности с вызовом дежурного врача (п. 30 ч. 2).

Согласно своей должностной инструкции ФИО1 и ФИО2 вправе:

- самостоятельно устанавливать диагноз по специальности на основании клинических наблюдений и обследования, сбора анамнеза, данных клинико-лабораторных и инструментальных обследований (п. 3.4 ч. 3); - назначать необходимые методы инструментальной функциональной, лабораторной диагностики (п. 3.5 ч. 3); - проверять правильность и своевременность выполнения средним и младшим медицинским персоналом назначений и указаний по лечению и уходу за женщинами, за содержанием их в надлежащей чистоте и опрятности (п. 3.6 ч. 3); - проводить диагностические лечебные реабилитационные и профилактические процедуры с использованием разрешенных методов диагностики и лечения (п. 3.7 ч. 3); Вместе с тем, частью 4 указанной должностной инструкции предусмотрена ответственность врача акушера-гинеколога: - за невыполнение (ненадлежащее выполнение) своих обязанностей, предусмотренных должностной инструкцией, локальными нормативными актами больницы, в том числе правилами внутреннего трудового распорядка больницы (п. 4.1 ч. 4); - за неправильные действия и непринятие решений, входящих в сферу ее компетенции (п. 4.4 ч. 4); - за соблюдение установленных требований и стандартов оказания медицинской медпомощи (п. 4.7 ч. 4); - за необоснованный отказ в оказании медицинской помощи (п. 4.8 ч. 4); - за нарушение трудовой дисциплины, законодательных и нормативных-правовых актов врач акушер-гинеколог может быть привлечен в соответствии с действующим законодательством в зависимости от тяжести проступка к дисциплинарной, материальной, административной и уголовной ответственности.

В соответствии с квалификационной характеристикой специалиста врача акушера-гинеколога, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.07.2010 № 541-н (далее - квалификационная характеристика специалиста врача акушера-гинеколога), ФИО1 и ФИО2 знали и должны были использовать в своей профессиональной деятельности: законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения, защиты прав потребителей и санитарно-эпидемиологического благополучия населения; современные методы профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных по профилю «акушерство и гинекология»; теоретические аспекты всех нозологий как по профилю «акушерство и гинекология», так и других самостоятельных клинических дисциплин, их этиологию, патогенез, клиническую симптоматику, особенности течения; общие принципы и основные методы клинической, инструментальной и лабораторной диагностики функционального состояния органов и систем человеческого организма; правила оформления медицинской документации.

Таким образом, ФИО1 и ФИО2, являясь врачами акушерами-гинекологами акушерского отделения родильного отделения Больницы, имели необходимый и достаточный уровень профессиональной подготовки, владели теоретическими знаниями, практическими навыками в области акушерства и гинекологии, а также других областях медицины, тем самым имели возможность оказывать медицинскую помощь, в соответствии с установленными стандартами, требованиями закона и иных нормативно-правовых актов.

ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 00 минут ФИО64., ДД.ММ.ГГГГ года рождения, поступила в перинатальный центр ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница», расположенный по адресу: <адрес>. При осмотре установлено: отеки голени, АД 113/74-115/80 мм рт. Ст., пульс 76 в минуту; признаков страдания плода установлено не было (сердцебиение плода ясное, ритмичное, предлежащая часть – головка, прижата ко входу в малый таз) отсутствие родовой деятельности и незрелость шейки матки (шейка матки по проводной оси, умеренно размягчена, до 2,5 см; цервикальный канал проходим для кончика пальца, плодный пузырь цел). Окружность живота составила 111 см, высота дна матки – 37 см, первый день последней менструации – ДД.ММ.ГГГГ, рост 167 см, вес 91,2 кг. Ей выставлен диагноз «Беременность 40 недель. Головное предлежание. Отеки вызванные беременностью. Миопия I. Крупный плод». Запланирована подготовка к родоразрешению, в случае развития родовой деятельности роды вести через естественные пути на фоне спазмолитиков под эпидуральной анестезией. ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 00 минут ФИО64 для подготовки шейки матки к родам введен катетер Фоллея. При осмотре ДД.ММ.ГГГГ в 14 часов 00 минут отмечена динамика по подготовке родовых путей: укорочение шейки матки до 2 см, шейка матки мягкая. ДД.ММ.ГГГГ в 21 часов 00 минут повторно введен катетер Фоллея, запланировано проводить индуцированные роды.

Индукция родов – искусственно вызванная родовая деятельность с целью родоразрешения через естественные родовые пути.

Согласно клиническому протоколу «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», разработанному и утвержденному Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научный цент акушерства, гинекологии и перинатологии им академика ФИО3» Минздрасоцразвия России, индукция родов должна осуществляться в условиях родильного отделения. Обязательным для начала мероприятий по подготовке шейки матки и индукции родов является определение показаний, противопоказаний, наличия условия для проведения, оценка состояния матери и плода.

В зависимости от примененного метода для подготовки шейки матки в течение первых 30 минут – 2 часов пациентка должна находится под постоянным медицинским наблюдением: при индукции родов непрерывно. Проводится клиническая оценка жалоб, общего состояния, пульса, артериального давления, тонуса матки, положения и сердцебиения плода, диуреза, выделений из половых путей.

Перед проведением следующего этапа преиндукции показана повторная клиническая оценка состояния матери и плода, динамика созревания шейки матки, проведение кардиотокографического исследования для решения вопроса о возможности и целесообразности дальнейших мероприятий.

При появлении схваток на фоне преиндукции и с момента начала индукции родов показано проведение кардиомониторного наблюдения за состоянием плода.

При наличии признаков гипоксии плода по данным кардиотокографии, предполагаемых крупных размеров плода и других факторов рекомендуется родоразрешать беременную путем операции кесарева сечения.

Согласно клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде», разработанные в соответствии со ст. 76 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», средняя продолжительность родов у первородящих около 8-14 часов. Исходя из Приложения 3 вышеуказанных рекомендаций при индуцировании родов, стимуляции родовой деятельности окситоцином и использовании эпидуральной анестезии, показано проведение непрерывной кардиотокографии.

ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 00 минут врач – акушер-гинеколог ФИО2 и врач – акушер-гинеколог ФИО1 заступили на суточное дежурство в родильном отделении роддома ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница», расположенного по адресу: <адрес>, где приняли по смене из отделения патологии беременности для индуцированных родов ФИО64, ДД.ММ.ГГГГ года рождения, которой в 10 часов 30 минут ими начато введение окситоцина для родовозбуждения.

В вышеуказанный период времени и вышеуказанном месте у ФИО2, ФИО1 возник преступный умысел на неоказание помощи ФИО64. без уважительных причин, при наличии обязанности ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, группой лиц, предвидя возможность наступления смерти ФИО62., но самонадеянно рассчитывали, что его смерть не наступит.

ФИО2, ФИО1, будучи ответственными за качество оказываемой пациентам медицинской помощи, являясь лечащими врачами ФИО64., осознавая общественную опасность своего бездействия, в нарушение требований статей 4, 70, 71, 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статей 3, 4, 10, 11, 18, 34 Кодекса этики, пунктов 1, 3, 6, 12, 13, 28, 29, 30 части 2, пунктов 3.4, 3.5, 3.6, 3.7 части 3 своей должностной инструкции, клинического протокола «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде» указывающих на необходимость, проведения постоянной кардиотокографии при индуцированных родах, квалификационной характеристики специалиста врача акушера-гинеколога, в период с 10 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ до 02 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь в родильном отделении Больницы по адресу: <адрес> без уважительных причин, не исполнили свои профессиональные обязанности, а именно умышленно не стали проводить постоянную кардиотокографию ФИО64., вследствие чего ни одно из положений указанных методических рекомендаций и клинического протокола в части оценки состоянии плода при индуцированных родах, ими исполнено не было, чем ФИО2 и ФИО1 нарушили требования отраслевых стандартов и клинических рекомендаций, предъявляемых к их профессиональной деятельности.

В результате преступного бездействия ФИО2, ФИО1 в период с 10 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ до 02 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ диагностика гипоксии плода ФИО64. не проведена, что не позволило достоверно установить время начала, длительность и степень выраженности гипоксии плода, и указанное бездействие является дефектом диагностики, допущенным ФИО2, ФИО1

Одновременно с этим врач акушер-гинеколог ФИО2 и врач акушер-гинеколог ФИО1 исполняя свои профессиональные обязанности, находясь в родильном отделении Больницы, расположенном по вышеуказанному адресу, в 10 часов 30 минут начали введение окситоцина ФИО64 для родовозбуждения, <данные изъяты> внутривенно капельно по <данные изъяты>. В последующем в период времени с 10 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ до 02 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ ФИО2, ФИО1 постоянно увеличивали дозу окситоцина: ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 30 минут продолжена инфузия окситоцина <данные изъяты> по <данные изъяты>; ДД.ММ.ГГГГ в 16 часов 30 минут продолжена инфузия окситоцина по <данные изъяты>; ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 30 минут продолжена инфузия окситоцина по <данные изъяты>; ДД.ММ.ГГГГ в 22 часов 30 минут продолжена инфузия окситоцина по 7<данные изъяты>; ДД.ММ.ГГГГ в 00 часов 30 минут продолжена инфузия окситоцина по <данные изъяты>; ДД.ММ.ГГГГ в 02 часов 00 минут продолжена инфузия окситоцина по <данные изъяты>.

Согласно клиническому протоколу «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», разработанному и утвержденному Федеральным государственным бюджетным учреждением «Научный цент акушерства, гинекологии и перинатологии им академика ФИО3» Минздрасоцразвия России, окситоцин наиболее распространенный препарат для индукции родов. Применение окситоцина для индукции родов повышает частоту родоразрешения в течение 24 часов, хотя сочетается с более высокой частотой кесарева сечения.

ФИО1 и ФИО2, будучи ответственными за качество оказываемой пациентам медицинской помощи, являясь лечащими врачами ФИО64., осознавая общественную опасность своего бездействия, в нарушение требований статей 4, 70, 71, 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статей 3, 4, 10, 11, 18, 34 Кодекса этики, пунктов 1, 3, 6, 12, 13, 28, 29, 30 части 2, пунктов 3.4, 3.5, 3.6, 3.7 части 3 своей должностной инструкции, клинического протокола «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», указывающих на необходимость, проведения операции кесарева сечения при отсутствии эффекта от окситоцина, наличия крупного плода и иных показаний, квалификационной характеристики специалиста врача акушера-гинеколога, в период с 10 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ до 02 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь в родильном отделении Больницы по адресу: <адрес>, без уважительных причин не исполнили свои профессиональные обязанности, а именно с учетом длительности родов на фоне непрерывного введения увеличивающейся дозы окситоцина, наличия крупного плода, слабости родовой деятельности, не проведения постоянной кардиотокографии, умышленно не провели операцию кесарева сечение, чем бездействовали без уважительных причин, вследствие чего ни одно из положений указанных методических рекомендаций в части оценки клинической ситуации при индуцированных родах, исполнено не было, что является дефектом тактики, чем ФИО2 и ФИО1 нарушили требования отраслевых стандартов и клинических рекомендаций, предъявляемых к их профессиональной деятельности.

В результате преступного бездействия врачей акушеров-гинекологов ФИО2, ФИО1, ответственных за качество оказываемой пациентам медицинской помощи, являющихся лечащими врачами ФИО64., которым было достоверно известно о наличии крупного плода и слабости родовой деятельности у нее, выразившегося в умышленном не проведении операции кесарева сечение без уважительных причин, в нарушение требований статей 4, 70, 71, 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статей 3, 4, 10, 11, 18, 34 Кодекса этики, пунктов 1, 3, 6, 12, 13, 28, 29, 30 части 2, пунктов 3.4, 3.5, 3.6, 3.7 части 3 своей должностной инструкции, клинического протокола «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде», возникла гипоксия плода, которая привела к развитию асфиксии и аспирации меконием.

ДД.ММ.ГГГГ в 02 часа 15 минут ФИО64 установлен диагноз: Потужной период. Слабость потуг. Начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. С учетом вышеизложенного принято решение закончить роды путем операции вакуум-экстракции плода, которая проведена ДД.ММ.ГГГГ в период времени с 02 часов 15 минут до 02 часов 25 минут.

ФИО62 родился ДД.ММ.ГГГГ в 02 часа 25 минут в состоянии тяжелой асфиксии с оценкой по шкале Апгар 1 балл. При осмотрах отмечалось тяжелое состояние: угнетение сознания и рефлексов, мышечная гипотония, появление генерализованных тонических судорог, что свидетельствовало о поражении головного мозга, в результате перенесенной внутриутробной асфиксии.

ДД.ММ.ГГГГ в 05 часов 42 минуты ФИО4 переведен в ГБУЗ МО «Московский областной перинатальный цент», ввиду необходимости проведения терапевтической гипотерапии, куда поступил ДД.ММ.ГГГГ в 06 часов 40 минут, где находился до ДД.ММ.ГГГГ.

ДД.ММ.ГГГГ ФИО62., ввиду нахождения в крайне тяжелом состоянии, а также необходимости проведения специализированной медицинской помощи, в частности перитониального диализа, переведен в ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ», куда поступил ДД.ММ.ГГГГ в 11 часов 50 минут, где и проходил лечение.

Смерть ФИО62 наступила в ГБУЗ «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского ДЗМ» ДД.ММ.ГГГГ в 13 часов 50 минут от интранатальной асфиксии с аспирацией околоплодных мекониальных вод, что вызвало выраженное ишемическое поражение головного мозга и аспирационную пневмонию, которые осложнились полиорганной недостаточностью.

Таким образом, ФИО1 и ФИО2, в период времени с 10 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ до 02 часов 15 минут ДД.ММ.ГГГГ, находясь по адресу: <адрес>, на своем рабочем месте, являясь врачами акушерами-гинекологами, осознавая общественную опасность своего преступного бездействия, не исполнили свои должностные обязанности, в нарушение требований статей 4, 70, 71, 73 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ», статей 3, 4, 10, 11, 18, 34 Кодекса этики, пунктов 1, 3, 6, 12, 13, 28, 29, 30 части 2, пунктов 3.4, 3.5, 3.6, 3.7 части 3 своей должностной инструкции, клинического протокола «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение», клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде», заведомо зная о наличии крупного плода, слабости родовой деятельности, на фоне постоянно увеличивающейся дозы окситоцина, умышленно без уважительных причин не провели операцию кесарева сечение ФИО64., а также не проводили постоянную кардиотокографию, и как следствие не своевременно диагностировали гипоксию плода, предвидя возможность возникновения гипоксии и наступления смерти ФИО62 от интранатальной асфиксии с аспирацией меконием, но без достаточных к тому оснований самонадеянно рассчитывали, что его смерть не наступит.

Между бездействием ФИО2 и ФИО1, выразившемся в допущенных дефектах оказания медицинской помощи, а именно в дефекте диагностики по несвоевременному установлению гипоксии плода, а также дефекте тактики по не проведению операции кесарева сечение ФИО64. и наступившими неблагоприятными последствиями в виде смерти ФИО62 имеется прямая причинно-следственная связь.

Допрошенная в судебном заседании ФИО1 виновной себя в предъявленном обвинении не признала полностью, пояснив, что в ДД.ММ.ГГГГ года она состояла в должности врача акушера-гинеколога родового отделения родильного дома ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница». ДД.ММ.ГГГГ в 08 часов 00 минут она заступила на смену и приняла по дежурству пациентку ФИО64 Решение о индуцировании родов было принято врачом в отделении патологии и пациентку была принята уже со вскрытым плодным пузырем и составленным планом родов. На момент осмотра записывались данные КТГ плода, состояние пациентки было удовлетворительное, давление 120 на 80, сердцебиение плода ясное и ритмичное, из половых путей были выделения светлые воды. Данная пациентка поступила в отделение патологии ДД.ММ.ГГГГ, где находилась по ДД.ММ.ГГГГ в отдалении патологии ей проводилось обследование и подготовка родовых путей к родам. Был составлен план ведения, заведующей отделением и план был согласован с главным врачом. Она обратила внимание, что при поступлении в направлении врача, который вел пациентку в женской консультации, выставлялся диагноз предполагаемый крупный размер плода, такой же диагноз выставил и врач, который принимал ее в приемном покое. У доктора в отделении патологии ФИО69 был установлен диагноз – вес плода 3800, и учитывая размеры окружности живота, высота стояния дна матки она по формуле ФИО5 определила предполагаемую массу плода 3700 грамм. УЗИ не проводилось, поскольку в отделении нет аппарата УЗИ. Из документов она установила, что данная пациентка уже находилась в отделении патологии около 10-ти дней назад, где ей проводилось УЗИ, и установлена предполагаемая масса плода 3400. За две недели могло прибавиться максимально 300 грамм, методом сложения у неё получилось 3700, и она согласилась с весом плода, который был выставлен в отделении патологии и диагноз крупный плод не возник. Спустя 2 часа ей повторно произведен осмотр пациентки уже более подробно с влагалищным осмотром, состояние и мамы и плода удовлетворительное, но учитывая, что спонтанная родовая деятельность не развилась было принято решение начать медикаментозное родовозбуждение, для этого был введён внутривенный периферический катетер и согласно плана ведения была сделана «ношпа» 2 мл. внутривенно, глюкоза с аскорбинкой для профилактики внутриутробной гипоксии плода и начата инфузия окситоцином. Спустя 2 часа началась регулярная родовая деятельность, состояние пациентки было удовлетворительным, сердцебиение плода было ясным и ритмичным в 12 часов 30 минут на бумажный носитель был записан КТГ, который показал внутриутробное состояние плода хорошим. Роженица при первых болевых ощущениях с первой схватки вела себя возбужденно, требовала обезболивания, что в данной ситуации было естественно, учитывая первый период родов и накануне введенный катетер Фалея, который не дал полностью полноценно выспаться данной пациентке. Она опасаясь ложных результатов, решила прекратить запись на ленту КТГ на время стабилизации эмоционального состояния пациентки. Медикаментозно обезболить на данном этапе пациентку было нельзя, поскольку при обезболивании схватки бы прекратились и ситуация вышла бы из под контроля. Для любого обезболивания в родах, существует правило. В 15 часов 30 минут она повторно осмотрела пациентку, посмотрела, что динамика родовой деятельности хорошая, то есть открытие, за 3 часа родовой деятельности состояние плода и мамы удовлетворительное, тогда она решила обезболить пациентку, пригласила анастезиолога, который сделал эпидуральную анестезию. В дальнейшем за пациенткой наблюдала коллега, врач ФИО6, которая в 16 часов 00 минут поставила КТГ, так как состояние пациентки стабилизировалось, она успокоилась, начала дремать, запись КТГ показала удовлетворительное состояние плода. На 18 часов 30 минут они решили произвести совместный осмотр двух врачей, потому что безводный промежуток уже был 11 часов 10 минут. Осмотрев полностью пациентку с записью КТГ на бумажном носителе, они убедились, что состояние пациентки удовлетворительное, состояние внутриутробного плода удовлетворительное, динамика родовой деятельности хорошая и решили продолжить вести роды через естественные родовые пути. В дальнейшем, роды вела её коллега врач ФИО7, а она в это время исполняла свои обязанности по другим отделениям. Так как это была суббота и под ответственность двух врачей подпадали все пациенты данного центра. Обычно в перинатальном центре находится около 200 пациентов, включая послеродовое отделение, отделение патологии и родильный зал. Они обязаны осмотреть всех передающих по движению пациентов, сходить в отделение сходить в реанимации, где лежали женщины после операций, принимать поступивших женщин, либо в отделение патологии, либо в родильное отделение. Далее с 20 часов 40 минут по 21 час 35 минут она с ФИО6 проводили экстренное кесарево-сечение пациентке из отделения патологии, имелась угроза разрыва матки по рубцу. Оперировала ФИО7, а она была ассистентом. С 22 часов 00 минут по 00 часов 30 минут она вела еще одну пациентку у которой, в процессе родов тоже было выявлено клинически узкий таз и по жизненным показаниям пришлось экстренно оперировать. Эта женщина давала показания в качестве свидетеля в судебном заседании. Операция проводилась с 01 час 00 минут и закончилась в 1 час 45 минут. Во время ухода в операционную КТГ пациентке ФИО64 проводилось, к ним приходила акушерка и показывала ленту КТГ. Пациентка ФИО64 утверждает, что она была брошенная, но она была не брошенная, акушерка приходила к ним, показывала эту ленту, они убеждались, что с ребенком все хорошо и продолжали спокойно делать операцию. Если бы то возникли осложнения в родах у ФИО64 либо она либо ФИО7, вышли из операционной и вернулись к ФИО64 оказывать помощь. КТГ это для определения кардиомониторинга с длиной проводов около 2-х метров, то есть он ограничивал движение пациентки в родах, по клиническим рекомендациях пациентка должна вести в родах себя как хочет, произвольно, хочет ходить, хочет стоять, хочет ползать, то есть эти провода ограничивали движения и постоянно практически нереально писать именно на ленту. Когда датчики стоят, он работает и выводит на монитор, например, «140,120,130», лента выходит не всегда, чтобы шла запись на ленту нужно нажать и тогда пойдет запись на ленту. КТГ практически не выключался. Кроме того, они аускультативно выслушивали плод, это одна из основных методик диагностики состояния внутриутробного плода, потому, что не всегда ультразвуковые данные отражают результат, который есть в действительности, и поэтому врачи чаще всего доверяют уху. Выйдя из операционной, они пришли к ФИО64 и в 02 часа 00 минут у пациентки ФИО64. началась потужная деятельность. До этого запись КТГ была прекращена запись в 02 часа 03 минуты, по этой записи сердцебиение внутриутробного плода было в удовлетворительном состоянии. В потугах, после каждой потуги, как положено - аускультативно выслушивается сердцебиение плода. Оснований для проведения операции кесарево-сечения роженицы ФИО64 не было, а пожеланию роженицы такая операция не проводится. Спустя 15 минут от начала потужного периода они отметили, что сердцебиение плода стало уряжаться до 80, но потом восстанавливалось до 140. Они расценили это как пограничное состояние, в том числе и потому, что схватки у пациентки ослабли. Тогда было ими принято решение закончить роды путем операции. На том этапе выбором была вакуум-экстракция плода. Через 10 минут после наложения чашек вакуум-экстракции родился ребенок живой. Доношенный, весом 4520, с оценкой по Апгар 1-3-4 балла. До того как было принято решение закончить роды путем операции вакуум-экстракции, на роды был приглашен врач реаниматолог и в процессе родов он присутствовал. После родов ребенок был передан реаниматологу, и коллега произвела ручное отделение, выделение последа спустя 30 минут. Через 2 часа после родов пациентка была переведена в послеродовое отделение и откуда была выписана на 4 сутки в удовлетворительном состоянии. После того как они сделали операцию вакуум-экстракции плода, отдали ребенка в реанимацию, врач вторая сделала отделение последа, закончили заниматься с пациенткой и после этого сели писать историю, по-другому никак, они оказывали помощь. Медицинскую документацию заполняют исключительно врачи. Считает, что она сделала все в полном объеме, все что регламентировано в данной ситуации, все выполнила. Она – ФИО1 высказала свои сострадания потерпевшей стороне. В ее медицинской практике - такие обстоятельства сложились впервые.

Допрошенная в судебном заседании ФИО2 виновной себя в предъявленном обвинении не признала полностью, пояснив, что она находилась на суточном дежурстве с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ с 08 часов до 08 часов в паре с врачом ФИО1. В первой половине дня она делала обход в отделении патологии беременных, также проводила экскурсию по роддому в рамках дня открытых дверей. Около 16 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ она приступила к работе в родзале, где в том числе находилась роженица ФИО64 До 16 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ пациенткой ФИО64 занималась ФИО8, а после все решения они принимали совместно, ситуацию анализировали, и установили, что показаний к операции кесарево-сечения не имеется, были все условия и возможности для продолжения родов дальше естественным путем. Она с ФИО1 согласились с предполагаемой массой плода, выставленной в отделении патологии, вопроса об изменении тактики ведения не возникло. Она согласилась с тем планом ведения родов, который был выработан врачом в отделении патологии. ФИО64 уже находилась в процессе родов, ей проводилась родостимуляция и эпидуральная анестезия. В эмоциональном состоянии первородящая женщина, когда ей больно, то она требует кесарево-сечение, хотя обезболивание — это нормально. Болевой порог у всех пациенток разный. Когда к этому были показания пациентка была обезболена. В процессе родов ФИО64 осуществлялся контроль состояния плода путем записи КТГ, по результатам которой данных за гипоксию плода не было. Продолжительность родов была приемлемой для первородящих с эпидуральной анестезией. Меры по профилактике гипоксии плода предпринимались, ей назначались медикаментозные препараты и были выполнены. После 18 часов 00 минут, пациентке ФИО64 были в профилактических целях были назначены актовигин, витамины делались, спазмолитики. В процессе родов в 18 часов 30 минут она, ФИО1 и акушерка ФИО82 продолжили вводить препараты (глюкоза с аскорбиновой кислотой) для профилактики гипоксии плода. До момента ухода на операцию в 00 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ, она произвела внеплановое влагалищное исследование ФИО64., как раз с той целью, чтобы оценить ситуацию, насколько возможен их уход на операцию. Было констатировано в это время полное открытие и начало второго периода родов. Состояние ФИО64 было нормальное и нормальное состояние плода по данным имеющихся записей КТГ. Поскольку нормальное течение второго периода родов у первородящих занимает от одного до двух и на фоне эпидуральной анестезии даже до трех и четырех часов у них было время уйти на операцию. С ФИО64 осталавалась акушерка, которая следила за ее состоянием и состоянием плода, проводила КТГ мониторинг. На период времени 00 часов 30 минут опасений не было. Во время операции к ним неоднократно приходила акушерка и показывала записи КТГ и рассказывала о состоянии и поведении ФИО64 в данные моменты. В 1 час 45 минут операция закончилась и спустя 5-10 минут они вышли из операционной и она сразу подошла в род зал к ФИО64, у которой в это время уже начались потуги. Предыдущая сделанная запись КТГ была нормальная, далее между потугами сердцебиение просто выслушивалось, запись КТГ уже не велась, но аппарат работал. На тот момент состояние здоровья пациентки и ребенка не вызывало опасений, только увидя с 2 часов 00 минут до 2 часов 15 минут, что потуги слабые, редкие не продуктивные, они приняли решение об увеличении дозы окситоцина, но это не оказало должного эффекта, потуги были такими же слабыми и в тоже время начало уряжаться сердцебиение плода. Даже при нормальных родах допускается уряжение сердцебиения плода, но оно потом восстанавливается, это связано с тем, что головка плода во время потуги, проходя по родовым путям, сдавливается и сердцебиение уряжается и это бывает даже в норме. Где-то до 100 ударов может урядиться, но главным критерием является, то что оно в течение первой минуты после окончания потуги быстро восстанавливается и приходит в норму. В данном случае сердцебиение не восстанавливалось, оно поднималось до 100 и 110, то есть это уже считается патология, начинает развиваться гипоксия. Когда они заметили, что сердцебиение ребенка начало уряжаться головка ребенка опустилась на тазовое дно, практически на выход. Тогда ими было принято решение роды не продолжать в течении допустимых трех-четырех часов как это предусмотрено рекомендациями, а уже закончить роды немедленно путем вакуум-экстракции плода с целью спасения его жизни. И сразу же ею с ФИО1 была произведена операция вакуум-экстракция плода. На оперативные роды был вызван врач реаниматолог. Операция сама длилась 10 минут, ребенок был извлечен за 2 тракции, то есть за 2 вытягивания - это считается не осложненная операция. В ходе родов извлечен мальчик весом 4520 грамм. Сразу отделен от пуповины и передан детскому реаниматологу. В след за ребенком излились зеленые воды, это значит ребенок перенес гипоксию, в следствие чего в водах появляется меконий. Гипоксия у ребенка началась в потужном периоде, т.е с 02 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ. Медицинская помощь ФИО64 и ребенку была оказана в полном объеме. Дефектов оказания медицинской помощи не допущено. Даже до вскрытия пузыря невозможно установить точный вес плода, то после вскрытия и в процессе родовой деятельности это практически невозможно сделать с большой достоверностью. Показаний на каком-либо этапе для проведения ФИО64 операции кесарева- сечения не было. В процессе родов, осмотр происходил неоднократно по мере необходимости, оснований для изменения тактики или продолжении ранее принятого плана не имелось. В данном случае план ведения родов не менялся, так как необходимости для этого не было и в истории есть записи, учитывая нормальный темп родовой деятельности, нормальное состояние плода и роженицы. Состояние мамы было стабильное.

Несмотря на не признание подсудимыми вины, виновность ФИО1 и ФИО2 в неоказании помощи больному без уважительных причин лицом, обязанными ее оказывать в соответствии с законом и (или) со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного, то есть в совершении преступления, предусмотренного ст. 124 ч. 2 УК РФ подтверждена совокупностью следующих доказательств:

- показаниями потерпевшей ФИО64., из которых следует, что ДД.ММ.ГГГГ она в родильном отделении ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» родила живого мальчика ФИО62 массой 4520 гр, рост 55, по шкале Апкар 1/3/4, который не дышал, не кричал, после проведения первичной реанимации был направлен в ОРИТН ГБУЗ МО «МОПЦ» <адрес>, на 7-е сутки – в ОРИТН ГБУЗ г. Москвы «Детская городская больница им. Сперанского Г.Н.», где, находясь в коме, через 1 месяц 1 день – ДД.ММ.ГГГГ скончался. Причиной смерти считает незаконные действия должностных лиц, медицинских работников паталогического и родильного отделении ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница», которые отнеслись к ней невнимательно, неквалифицированно, легкомысленно, «проследили» момент начавшейся у ребенка гипоксии, отказали в проведении операции кесарево сечение как планово, так и экстренно, при наличии на то оснований (переношенная беременность, крупный плод), причинили телесные повреждения ребенку. В результате действий (бездействий) врачей именно этой больницы, наступили тяжкие последствия – смерть ребенка. Полагает, действия врачей находятся в прямой причинной связи с наступившими тяжкими последствиями – смертью ребенка. Беременность протекала хорошо, анализы всегда были хорошие, в больнице на сохранении или по иным причинам во время беременности не лежала. При рождении поставлен диагноз: «родился доношенный крупный ребенок в крайне тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апкар 1/3/4 балла Тяжелая интранатальная асфиксия. Неонатальная аспирация меконием. ДН.» В возрасте 4 часов 20 минут был переведен в ОРИН ГБУЗ МО «МОПЦ» г. Балашиха, где находился с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Диагноз: Основной: Церебральная ишемия. Конкурирующий: Инфекция, специфичная для перинатального периода. Осложнения: неонатальная кома, полиорганная недостаточность, дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, общий отечный синдром, анемия (состояние после гемотрансфузии от ДД.ММ.ГГГГ), перелом костей черепа при родовой травме, тяжелая интранатальная асфиксия. Манипуляции: перитонеальный диализ с ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ ребенок переведен в ОРИТН ГБУЗ г. Москвы «Детская городская больница им. Сперанского Г.Н.», где поставлен клинический диагноз (по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ): Основной: тяжелая интранатальная асфиксия. Кефалогематомы обеих теменных костей справа 4х6 см, слева 6х8 см. Неонатальная кома. Врожденная пневмония. Вентрикулит? Осложнения: сепсис. Полиорганная недостаточность. Сердечно-сосудистая недостаточность. Дыхательная недостаточность. Острая почечная недостаточность. Общий отечный синдром. Печеночная недостаточность. Отек головного мозга. Судорожный синдром (в анамнезе). Тромбоцитопения. Сопутствующий: Церебральная ишемия. Перевентрикулярная лейкомаляция. Анемия. Функционирующие фетальные коммуникации: ОАП, ООО. Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ. Трофические нарушения в области шеи. Чрезмерно-крупный размер плода к сроку гестации. Манипуляции: перитонеальный диализ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ сын умер (свидетельство о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ, выданное отделом ЗАГС г. Москва). При оказании ей медицинской услуги по родовспоможению врачами роддома ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» были допущены грубые нарушения должностных обязанностей, халатность, безответственность, что повлекло за собой совершение врачебных ошибок, приведших впоследствии к тяжелым последствиям – смерти ребенка. В период нахождения в родильном отделении ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» в 1 период родов (с 06-30 час ДД.ММ.ГГГГ по 02-00 час ДД.ММ.ГГГГ) врачами не была оказана надлежащая медицинская услуга по родовспоможению, что заключается в следующем. Одной из причин неверного принятия метода родоразрешения явилась преступная халатность со стороны врачей ФИО69., ФИО2, ФИО1, которые не диагностировали крупный плод. На следующий день после родов врач ФИО1 устно принесла ей извинения, отметив, что не предполагала наличие у нее такого крупного плода. Данное обстоятельство указывает на ее непрофессионализм. Между тем, крупный плод служит показанием для планового кесарева сечения. Врачи ФИО69., ФИО2, и фактически принимавшая у нее роды ФИО1 должны были это знать и принять все меры, чтобы ребенок не страдал от кислородного голодания. Видя, что у нее слабая родовая деятельность, они обязаны были помочь ей родить здорового малыша, который таковым и был во время беременности, однако легкомысленно надеясь на предотвращение тяжких последствий, этого не сделали. Так, имея основания: беременность 42-я неделя, крупный плод, мекониальные воды, длительное безводное предлежание плода – почти 20 часов- 19 час 05 мин, ее плохое самочувствие – рвота, температура, затянувшийся период родовой деятельности – около 20 часов, слабость родовой деятельности, слабые потуги, дистресс плода - острая гипоксия плода в родах, - врачи не приняли решение об оперативном проведении кесарева сечения КС, проигнорировав в том числе и ее неоднократные просьбы об этом. Врачи нарушили свои должностные обязанности, допустили главную врачебную ошибку в ее случае, не проведя ей операцию кесарева сечения, приведшее впоследствии к извлечению плода в состоянии тяжелой гипоксии, асфиксии, доведению ребенка до отравления меконием. В нарушение клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном прилежании (без осложнений) и в послеродовом периоде (2014)», направленных для организации медицинской помощи письмом Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 № 15-4/10/2-3185, не проведена непрерывная запись КТГ плода на протяжении всего родового периода в условиях стимуляции родовой деятельности окситоцином, при эпидуральной аналгезии родов (приложение № 3 к клиническим рекомендациям). Данное нарушение подтвердили и руководство роддома (ответ №№ от ДД.ММ.ГГГГ), и комиссия Министерства здравоохранения МО (ответ от ДД.ММ.ГГГГ № №). В дневнике родов указано, что в 02-15 час (2 период родов) развилась острая гипоксия плода. Полагает, что врач ФИО1 видела и знала, что у ребенка развилась гипоксия еще в 1 периоде родов, задолго до потуг, однако мер к нормальному родоразрешению (в том числе поменяв метод с естественных родов на экстренную операцию кесарево сечение), не приняла. Она просила, настаивала неоднократно, чтобы сделали операцию кесарево сечение, имея на то основания - слабая родовая деятельность, отсутствие потуг, длительный безводный период, что может привести к гипоксии плода, в проведении операции безмотивно было отказано, объяснив, что «не знают, что со мной делать». Врачи допустили развитие у малыша аспирации меконием. Меконий – первородный кал новорождённого младенца. Он образуется внутриутробно при заглатывании околоплодных вод и выделяется в первые часы жизни. Проблема связана с таким состоянием, когда происходит попадание мекония в лёгкие малыша. Если родовая деятельность затянулась, всегда существует опасность развития асфиксии либо гипоксии. Подобные состояния крайне страшны, поскольку скопившаяся в кровеносной системе углекислота раздражает мозговые дыхательные центры, рефлекторно ребёнок делает первый вдох уже в утробе, в связи с чем есть опасность наглотаться вод. При загрязнении же их меконием он проникает в респираторные органы, а это может стать причиной пневмоний в тяжёлых формах. В 1 периоде родов малыш, находясь в безводном пространстве, наглотался мекониальных вод в очень большом количестве. П осле рождения откачали 3 полных катетера мекония. Естественно, в дальнейшем начавшаяся пневмония повлекла разъедание и затем разрыв легких. Врачи ФИО9, ФИО2 видели и обязаны были принять меры к недопущению такой ситуации (в частности, могли сделать экстренную операцию КС, если бы малыш не наглотался такого количества мекония, то возможно справился бы впоследствии с таким осложнением, детки выживают, если мекония попало в легкие немного. У нее были зеленые воды, она сама видела пеленку с зелеными подтеками. В истории родов сведений о подтекании зеленых вод не имеется. ФИО9, ФИО2 специально умышленно не указали данные сведения, возможно, чтобы продлить срок ее родов, делая ей ЭДА, которая частично замедляет родовую деятельность. О наличии мекония указано только в конце 2 периода родов, после извлечения ребенка в 02 часа 25 минут ночи «после извлечения ребенка потекли зеленые воды». Однако наличие выкаченного у ребенка количества мекония указывает на обратное, на умысел скрыть действительные факты во избежание ответственности. Ей не оказали никакой надлежащей медицинской помощи, при наличии оснований не провели операцию кесарево сечение;

- показаниями потерпевшего ФИО94 из которых следует, что ФИО64 приходится ему супругой. Ребенок ФИО62 который умер, был первенцем. У супруги кроме набора веса никаких отклонений и заболеваний, связанных с беременностью не было. Она постоянно посещала врачей акушера-гинеколога и по направлению врача они обращались к врачам. Первый раз ФИО64 попала ДД.ММ.ГГГГ года в больницу г. Сергиев Посад. По прошествии недели ее выписали, сама она не уходила. Ей сказали, что сказали, что родовая деятельность не наступает. Второй раз в Сергиево-Посадский роддом она попала ДД.ММ.ГГГГ года, они постоянно созванивались до самого дня родов, жалоб от нее не поступало. Ждали когда наступит момент родов. ФИО64 рассказывала ему о том, что ей ставили катетер и, что проходили и осматривали ее врачи. Уже рано утром ДД.ММ.ГГГГ, примерно в 0 5 часов 00 минут ему позвонила супруга и не могла ничего объяснить. Пояснила, что ребенка отвезли в больницу г. Балашиха и он поехал уже туда. ФИО64 позвонила и сказала, что все очень плохо и ребенка реанимировали, и она дала согласие, чтобы его увезли в больницу г. Балашиха, далее он уехал в г. Балашиху, супруга осталась в больнице. Уже позже он узнал, что роды у нее принимали подсудимые ФИО1 и ФИО7 ДД.ММ.ГГГГ года он поехал в больницу к ребенку, там есть медицинский центр, ФИО62 оказывали помощь, его пустили к ребенку, на головке ребенка была «шапочка», которая охлаждала, чтобы не происходило дальнейшее разложение мозга. Он разговаривал с докторами в больнице, и те сообщили, что чудо, что он еще жив и хорошо, что его успели привезти. Позже он приехал к своей супруге, и она рассказала, что рожала длительное время и просила сделать кесарево сечение, но его не сделали, что привело к таким последствиям. Потом они ездили в больницу г.Балашиха, там проводили определенную операцию, чтобы можно было откачивать из ФИО62 жидкость, которая не выходила сама по себе. В последующем ребенка перевели в другую больницу. Ездили они каждый день или через день, это было очень тяжелое время. В последующем супруга обращалась к неврологу. Они обращались в следственный комитет, а до этого они ждали когда закончится проверка в Департаменте здравоохранения Московской области, так как они являются контролирующем органом. Они обратились в департамент, где провели проверку, они ждали когда придут результаты этой проверки, но в силу того, что пришли неоднозначные результаты проверки, они обратились в правоохранительные органы, по итогам которого было возбуждено настоящее уголовное дело. Следователь также проводил ряд следственных действий и изымал ряд документов из больницы и переписку по этому вопросу;

- показаниями свидетеля ФИО102, из которых следует, что ФИО64. ДД.ММ.ГГГГ по направлению участкового врача гинеколога Александровской ЦРБ поступила в ГБУЗ МО «СП РБ» отделение патологии беременности с диагнозом: Беременность 39-40 недель. Крупный плод. Анемия. Хроническая ФПН (фетоплацентарная недостаточность). При физикальном осмотре во время поступления от ДД.ММ.ГГГГ в 15 часов 40 минут выявлены отеки голени и ею выставлен диагноз: Отеки вызванные беременностью. Беременность 38 недель. Были пересчитаны сроки беременности и выставлен срок родов с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Данный срок родов был выставлен : на основании последней менструации ДД.ММ.ГГГГ а также первого ультразвукового скрининга от ДД.ММ.ГГГГ – 12 недель. При поступлении ею как лечащим врачом назначено полное клинико-лабораторное обследование, в том числе функцию почек. Она назначила общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови, куаголограмма, сахар крови, группа крови и резус фактор, ВИЧ, сифилис, гепатиты, время свертывания, кровотечения, мазок из влагалища, белок в суточной моче, анализ мочи по Зимницкому, проба Реберга, КТГ. Забор анализов проводился постовой акушеркой. УЗИ проводил врач ФИО104. В отделение проводилось обследование и лечение отеков, оценка за состоянием плода. За время наблюдения с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ состояние ФИО64. оценено как удовлетворительное, отеки купированы, данных за ухудшение состояния матери и плода нет. На основании проведенного обследования, диагноз: анемия, хроническая ФПН, крупный плод не подтверждены. Вес плода выставлен на основании УЗИ от ДД.ММ.ГГГГ – 3400 кг. Крупным считается вес плода более 4 кг. Выполнено 8 КТГ, по данным которых, каких-либо нарушений у плода не выявлено, данных о гипоксии плода не было. ДД.ММ.ГГГГ при совместно осмотре с заведующей отделением ФИО69 принято совместно решение о выписке пациентки из отделения, даны рекомендации. Выписана из отделения в связи с планами ФИО64. о родоразрешении по месту жительства. После всех обследований и проведенного лечения диагноз: Беременность 39 недель. Головное предлежание. Миопия 1 степени. Во время нахождения в стационаре, были назначены препараты, о чем свидетельствует лист назначения истории родов № № С ДД.ММ.ГГГГ валерьяна с седативной целью по одной таблетки три раза в день продолжительность 8 дней, а ДД.ММ.ГГГГ ФИО64. был назначен препарат «Хофитол» по 2 таблетки три раза в день, длительностью 6 дней с целью купирования отеков. Более никаких лекарственных средств ФИО64 не назначалось;

- показаниями свидетеля ФИО110., из которых следует, что по истории болезни № № ФИО64. поступила в отделение патологии беременности (далее – ОПБ) ДД.ММ.ГГГГ г. с диагнозом беременность 28 недель головное предлежание, отеки, вызванные беременность, миопия 1 степени. Выписана ДД.ММ.ГГГГ из ОПБ с диагнозом беременность 29 недель головное предлежание, миопия 1 степени. На момент нахождения в отделении наблюдалась зав отделением ФИО69. По истории болезни № ДД.ММ.ГГГГ: дата поступления ДД.ММ.ГГГГ, дата выписка ДД.ММ.ГГГГ. Диагноз при поступлении: беременность 40 недель, головное предлежание, отеки вызванные беременностью, миопия 1 степени. Диагноз клинический: 41 неделя, головное предлажание, отеки вызванные беременность миопия 1 степени. По представленной истории с целью подготовки родовых путей был введен катетер Фоллея трансцервикально. Состояние плода и матери без изменений. 06.07.19 в 06 часов 00 минут после осмотра зав отделением ФИО10 переводится в родблок на плановую амниотомию с последующем родоразрешением. ФИО64 принимает дежурная бригада врачей акушер-гинекологов ФИО6 и ФИО8. В родблоке начало родовой деятельности в 12 часов 30 минут ДД.ММ.ГГГГ с периодическим КТГ контролем состояния плода родостимуляцией окситоцином, профилактика гипоксии плода. В 02 часа 15 минут ДД.ММ.ГГГГ в конце 2 периода родов по КТГ мониторингу диагностирована острая гипоксия плода (запись в истории родов ЧСС плода 80 ударов в минуту). Дежурной бригадой принято решение завершить роды вакуум-экстракцией плода в интересах ребенка. ДД.ММ.ГГГГ в 02 часа 25 минут родился живой доношенный мальчик весом 4520 кг длина 55 см. Состояние по шкале Апгар не указано. Ребенок передан детскому реаниматологу. ДД.ММ.ГГГГ в 02 часа 50 минут признаков отделения последа нет. Диагноз трети период родов, плодное предлежание плаценты (запись по истории родов). ДД.ММ.ГГГГ в 02 часа 55 минут операция ручное отделение и выделение последа, без особенностей. Хирург ФИО2 ДД.ММ.ГГГГ в 04 часа 20 минут родильница переведена в послеродовое отделение в удовлетворительном состоянии (протокол перевода в истории родов). На основании представленных материалов (история родов №) пациент ФИО64.) пояснил следующее диагнасцированная острая гипоксия плода в конце второго периода родов (нахождение головы плода в полости малого таза) исключает экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. Вопрос о родоразрешении в конце первого периода родов не стоял (согласно истории №) ввиду отсутствия показаний для родоразрешения путем операции кесарева сечение, так как были светлые околоплодные воды, запись КТГ (средние ЧСС 140), динамика родовой деятельности. Показания к экстренному родоразрешению зафиксированы в истории № по КТГ мониторингу с 01 часа 43 минуты по 02 часа 03 минуты. Но в указанное время голова плода находилась в полости таза, в конце второго периода родов, что исключает возможность проведения экстренного родоразрешения путем операции кесарево сечения. При индуцированных родах требуется адекватный КТГ контроль. Решение о продолжительности и непрерывности КТГ мониторинга принимается врачом акушер-гинекологом в индивидуальном порядке. Непрерывный КТГ контроль осуществляется при хронической гипоксии плод (зеленые околоплодные воды), наличие децилираций при КТГ мониторинге и анамнеза пациента. Решение об операции кесарево сечение принимает ситуационно, коллегиально дежурной бригадой акушер-гинекологов, т.е. в данном случае ФИО6, ФИО8., при условии незанятости всех врачей акушер-гинекологов в момент принятия решения. На основании представленных материалов в истории № проведение экстренного родоразрешения путем операции кесарево сечение было невозможно, так как голова плода на выходе из полости малого таза. Единственное решение, принятое в данный момент - форсировать второй период родов и завершить роды операцией вакуум-экстракцией плода. Согласно истории № начало второго периода родов ДД.ММ.ГГГГ в 00 часов 30 минут, о чем сделана запись в истории родов № за подписью врача ФИО2 Следующая запись о том, что в 02 часа 00 головка плода в полости малого таза, сердцебиение плода в пределах нормы (ЧСС 136 ударов в минуту). В 02 часа 05 минут сердцебиение 120-130, в 02 часа 10 минут (124-130). В 02 часа 15 минут ослабление схваток потужного характер, сердцебиение плода во время потуги снижается до 80 ударов в минуту. В не потуги 110-115 ударов в минуту. Диагноз: потужной период, слабость потуг, начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. План на данном этапе учитывая начавшуюся внутриутробную гипоксию плода слабость потуг решение завершить роды путем вакуум-экстракции плода. Вызваны врачи детской реанимации. Подпись ФИО6, ФИО8. По данным истории болезни невозможно определить положение головы плода относительно полости малого таза, ввиду отсутствия записей в истории родов. Невозможно сделать заключение о скорости продвижения головы плода в полости малого таза, ввиду отсутствия в истории родов протокола осмотра с влагалищным исследованием с 00 часов 30 минут 07.07.2019 по 02 часов 00 минут ДД.ММ.ГГГГ;

- показаниями свидетеля ФИО69., из которых следует, что ФИО64., поступила ДД.ММ.ГГГГ в отделение патологии. Диагноз: 40 недель, головное предлежание, отеки, вызванные беременности, миопия 1 степени. В этот же день в 12 часов я ее осмотрела и выставила диагноз: 40 недель, головное предлежание, отеки, вызванные беременностью, миопия 1 степени. Составлен план обследования и родоразрешения при развитии родовой деятельности и лечения отеков и подготовки к родам. В плане отмечено, что после обследования для подготовки родов они использовали катетер Фоллея, согласно клинических протоколам и методическим рекомендациям. ДД.ММ.ГГГГ после того как ФИО64. они поставили первый тур катетера Фоллея, все прошло хорошо. На все манипуляции взяты согласия ФИО64. ДД.ММ.ГГГГ они ее смотрели, оценивали. Шейка матки была еще недостаточно зрелая. ДД.ММ.ГГГГ провели повторный осмотр. В ходе осмотра установлено, что шейка недостаточно зрелая. Состояние ребенка по КТГ хорошее. Признаков гипоксии не было. Определилась что надо поставить еще один катетер Фоллея. Все доложено заведующему роддома. ДД.ММ.ГГГГ в 06 часов 00 минут она убирает катетер. Подсчитан срок - 41 неделя. У ФИО64 предполагался крупный плод. Пролонгировать беременность было нецелесообразно. Они решили провести ее на программированные роды. Они получили у нее согласие. Шейка была зрелая. После чего принято решение ее о переводе. Утром в 07 часов 20 минут она вскрыла околоплодный пузырь. Воды околоплодные были светлые. КТГ плода в норме. На тот момент никаких показаний для проведения операции кесарева сечения не было. Крупный плод не всегда является показанием к проведению операции кесарева сечения. Все зависит от размеров головки плода и размера таза матери. У ФИО64 все размеры были в порядке, и она была в состоянии родить без проведения операции кесарева сечения. Они когда переводили, составили предполагаемый план родоразрешения. Указанный план может менять дежурными врачами в течении родов. Соответственно врачи ФИО8 и ФИО6 в любой момент могли поменять план. Она сдала живую, здоровую женщину с живым, здоровым ребенком. Что было дальше, она не знает, так как там не присутствовала. Признаков гипоксии, когда она находилась в отделении патологии у плода не было, так как КТГ был в норме, воды были светлые. С вязи с чем, основания для профилактики и лечения гипоксии не было;

- показаниями свидетеля ФИО104., из которых следует, что ФИО64., поступила ДД.ММ.ГГГГ в отделение патологии. Диагноз: 40 недель, головное предлежание, отеки, вызванные беременности, миопия 1 степени. В этот же день в 12 часов ее осмотрели и выставили диагноз: 40 недель, головное предлежание, отеки, вызванные беременностью, миопия 1 степени. Составлен план обследования и родоразрешения при развитии родовой деятельности и лечения отеков и подготовки к родам. В плане отмечено, что после обследования для подготовки родов использовали катетер Фоллея, согласно клинических протоколам и методическим рекомендациям. Составлен план родоразрешения, совместно с заведующим. Оснований для плановой операции кесарева сечения не было. В ходе самих родов оснований для экстренной операции кесарева сечение не было. По смене была принята женщина ФИО64 Состояние расценено как удовлетворительное, сердцебиение плода ясное римтичное, родовой деятельности нет. Ей в 07 часов 20 минут вскрыт плодный пузырь с целью родовозбуждения. Спустя 02 часа 30 минут, при осмотре, отмечено, что женщина не в родах и ставится диагноз 41 неделя головное предлежание, ожирение 3 степени, миопия минус 2, отеки беременных. Амниотомия (вскрыли плодный пузырь). Учитывая, что родовой деятельности нет, принято решение начать медикаментозное родовозбуждение. Начата инфузия раствора окситоцином на физиологическом растворе через инфузомат, который регулирует количество окситоцина в час. С 12 часов 30 минут начата регулярная родовая деятельность на фоне внутривенного ведения окситоцина. Состояние удовлетворительное, сердцебиение плода ясное, ритмичное. Выделение из родовых путей светлые воды. На данном этапе продолжается инфузия окситоцина. В 14 часов 30минут родильница жалуется на болезненные схватки. Состояние удовлетворительное. Матка вне схватки расслабляется. Схватки через 4-5 минут по 25 секунд. Сердцебиение плода ясное ритмичное до 140 уд в минуту. Спустя два часа в 00 часов 30 минут, состояние удовлетворительное. Давление 120/80, температура 37.1. Схватки через 3 минут по 35 секунд. Вне сватки матка расслабляется. Головка большим сегментом во входе в малый таз. С сердцебиение плода ясное ритмичное 128 ударов в минуту. Воды текут светлые, мочилась. ФИО2 провела влагалищное исследование и при исследовании отмечает, что шейка-матка полностью сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет, предлежит головка большим сегментом во входе в малый таз. Выделение светлые воды. Ставится диагноз аналогичный ранее. И указывается что с 00 часов 30минут начинается второй период родов, так как полное открытие шейки-матки. В 02 часа 00 минут начались схватки потужного характера. Состояние удовлетворительное. Схватки через 1-2 минуты по 40-45 секунд. Давление женщины 130/80. Пульс 80. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение плода ясное, ритмичное до 136 ударов в минуты. В тот момент мы были вместе с ФИО6. Спустя 15 минут потуги ослабли. Стали через 3-4 минуты по 35-30 секунд. Состояние родильной удовлетворительное, давление130/80, пульс 82 удара в минуту. Головка плода в полости малого таза. Сердцебиение во время потуги уряжается до 80 ударов в минуту. Для выяснения акушерской ситуации, делается влагилищное исследование и выставляется диагноз: Потужной период, слабость потуг начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. План ведения: на данном этапе, учитывая начавшуюся внутриутробную гипоксию плода, слабость потуг, решено закончить роды путем вакуум-экстракцией плода. Согласие роженицы получено. И был вызван детский реаниматолог. Далее проведена операция вакуум-экстракция плода. В 02 часа 25 минут родился живой доношенный мальчик, массой 4520, длиной 55 см. Передан детскому реаниматологу. С оценкой по шкале Апгар 1/3/4 балла. Вслед за ребенком излились зеленые околоплодные воды. В ходе клинической конференции по разбору случаев мною были отмечены следующие недостатки в работе родильного зала, а именно врачей акушер-гинекологов ФИО1, ФИО2: - При выполнении амниотомии в плане родов выставлено – наблюдение несколько часов. Наблюдение конкретно выставляется время (4-6 часов). - При индукции родов путем амниотомии, родовозбуждении-стимуляции окситоцином, необходим непрерывный КТГ мониторинг. (Клинический протокол нормальных родов). В данном случае периодическая запись. - Проведение влагалищного исследования в 0-30 без обоснования показаний, через 2 часа от предыдущего исследования (риск инфицирования). - По записям в дневниках от полного открытия маточного зева (2 период до рождения – 01 час 55 минут, а при подсчете периодов родов второй период – 25 минут. - Не понятно из протокола операции вакуум-экстракции плода, когда начало операции и за сколько тракций извлечен плод. Постоянный КТГ мониторинг более информативен. Не постоянный КТГ мониторинг мог пропустить какие-то отклонения, но и постоянный КТГ мониторинг не является точным на 100 процентов;

- показаниями свидетеля ФИО82., из которых следует, что ФИО64 поступила ДД.ММ.ГГГГ утром в родильное отделение. Она пришла на смену, определили что ФИО64. будет вести она. Она помнит, что ФИО64. долго рожала, плод был крупный, это было понятно, так как был у нее очень большой живот. Ребёнок и родился около 4,5 кг. Из-за того, что он крупный, наверное долго шли роды. Каких-либо жалоб от ФИО64 ей не поступало. В послеродовом ФИО64. сказала ей спасибо, за то, что она была рядом. Врачи акушер-гинекологами в тот день были ФИО1 и ФИО2 и соответственно она выполняла их указания. По указанию врачей она делала КТГ, капельницы, может ставила какие-то лекарства. Обсуждали ли врачи изменение тактики родоразрешения ей не известно. Врачи ФИО64. посещали примерно раз в час;

- показаниями эксперта ФИО132., из которых следует, что она подтвердила заключение комиссии экспертов № № от ДД.ММ.ГГГГ г.. Асфиксия ФИО94. явилась следствием острой гипоксии плода в родах. Одним из признаков гипоксии плода в родах является показатель частоты сердечных сокращений. Согласно записям в медицинской карте показатели ЧСС у плода до начала потужного периода (до 02:00 ДД.ММ.ГГГГ) были в норме. Так как согласно записям в медицинской карте гипоксия плода развилась после входа головки в малый таз, то проведение операции кесарева сечения позволило бы избежать развития гипоксии плода с переходом ее в асфиксию. Таким образом, проведение кесарева сечения до начала гипоксии плода могло исключить рождение ребенка в асфиксии. При внесении данных из медицинских документов в обстоятельства были внесены неверные сведения из истории родов, а именно: в дневниковой записи от ДД.ММ.ГГГГ 00:30 указано, что раскрытие полное и в этой же записи – «раскрытие маточного зева 9 см. Это является технической ошибкой. Потуги в родах начинаются в II периоде, поэтому экспертная комиссия ориентировалась на дневниковую запись от ДД.ММ.ГГГГ в 02:00, когда были зафиксированы схватки потужного характера. I период родов длился 12 часов с 12:30 до 00:30. При наличии крупного плода, длительного безводного промежутка с 07:20, при индуцированных родах (на фоне постоянного введения окситоцина с увеличением дозы) следовало рассмотреть вопрос об оперативном родоразрешении в связи со слабостью родовой деятельности. Кроме того, необходимость в экстренном оперативном родоразрешении в родах может возникнуть при возникновении острой гипоксии плода. Одним из объективных методов диагностики острой гипоксии плода является кардиотокография. При индуцированных родах, какие были у ФИО64., необходимо проведение постоянного КТГ мониторинга. ФИО64. запись КТГ проводилась не постоянно, что не позволило оценить степень и выраженность гипоксии плода, а также установить время ее начала. С учетом установленной технической ошибки выводы о дефекте тактики ведения родов не меняются. Кесарево сечение, когда головка плода находилась большим сегментов во входе в малый таз проводить можно. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, пациентка находилась в родильном доме ГБУЗ МО Сергиево-ФИО11. При оказании медицинской помощи в этой организации в этот период времени комиссией был отражен дефект как- не рассчитана предполагаемая масса плода. Следующий стационарный этап это с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ также в родильном доме ГБУЗ МО Сергиево-ФИО11 здесь комиссией было установлены следующие дефекты: дефекты ведения медицинской документации, отсутствие расчетов предполагаемой массы плода по формулам, также перед установкой катетера Фалея ДД.ММ.ГГГГ года нет записи влагалищного исследования, также в медицинской карте нет обоснования использования именно этого метода подготовки шейки к родам, так как рекомендуется начинать сначала с медикаментозной подготовки шейки к родам, при неэффективности подготовки медикаментозным способом уже используются механические метода, одним из которых является установка катетера Фалея. Также нет в медицинской карте записи об удалении катетера Фалея установленного ДД.ММ.ГГГГ. Кроме того, при проведении операции вакуум эксракции плода в протоколе операции не описаны анатомические ориентиры головки плода и костного таза матери, то есть соотношение головки и костного таза. Обнаружено исправление срока беременности в дневниковой записи от ДД.ММ.ГГГГ. Следующий дефект это дефект диагностики, не проведение УЗИ при поступлении женщины при подозрении на крупный плод, если у врача был подозрение крупный плод и давность УЗИ составила более 7 дней, в этом случае следовало провести УЗИ исследование для уточнения предполагаемой массы плода. На л.д.29 уголовного дела и на листе 28 заключения комиссии экспертов №№ л.д.2-102, ДД.ММ.ГГГГ имеется запись в 07:20 «переведена в родильный зал» подпись врача ФИО69. ДД.ММ.ГГГГ года 8:00 «принята в отделение, состояние удовлетворительное жалоб нет, давление 125 на 80, при осмотре головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное ритмичное до 140 ударов в минуту, выделение, светлые воды» врач ФИО8. Следующая запись в 10:30 здесь более развернутый дневник, предположительный вес плода указан, стоит диагноз 41 неделя головное предложение, миопия, отеки беременных, амниотомия, предположительный вес плода тут указано 3800 +/-100 грамм. Из данной записи следует, что плод не крупный. При проведении экспертизы комиссией рассчитывался предположительный вес плода по формулам около 4 килограмм, когда уже можно считать, что плод крупный, в по данной записи 3800 грамм +/-100 грамм плод не купный, но без разъяснения, как рассчитывалось, а далее идет план ведения родов. Расчет проводился по формулам, учитывая окружность живота и высоту дна матки, по медицинским документам. При поступлении пациентки в стационар указана окружность живота, и высота дна матки по этим данным эксперты считали и у получилось 4 килограмм. На л.д.94 уголовного дела и на листе 93 заключения комиссии экспертов №№ имеются расчеты предполагаемой массы плода. Эти расчеты предположительного веса плода проводила комиссия и проводила по нескольким формулам, по формулам Жордания 4017 грамм, по формуле Джонсона 4030 грамм по Ланковицу 4070 грамм, по формуле ФИО5 3700 грамм. Данные УЗИ уже не учитываются, так как они двух недельной давности. При этом, если врачи поставили диагноз крупный плод, то есть более 4 килограмм, роды ФИО64 можно было вести естественным путем, это бы не повляло на тактику ведения родов, в связи с тем, что на начальном этапе это никак не влияет. С учетом размеров таза это не показание к операции кесарево сечение, можно было вести через естественные родовые пути, готовить шейку и так далее. В целом сложившаяся ситуация клиническая такая, что первородящая женщина с крупным плодом с индуцированными родами. Уже у нее сложность в том, что у нее крупный плод и роды стимулируются. И роды индуцируются не просто ровно, а доза введенного лекарственного вещества, окситоцин, она увеличивается, при этом не ведется постоянный контроль за состоянием плода, то есть в протоколе индуцированных родов прописано, что необходим постоянный КТГ контроль, для того, чтобы уловить, когда начнется страдание плода. В родах может возникнуть ситуация, когда понадобится экстренное кесарево сечение, если изначально женщина поступала и показаний для кесарева сечения комиссия тоже не усмотрела, можно было вести естественным путем роды, то в дальнейшем можно было бы рассмотреть вопрос о проведении операции кесарево сечения. Но так как КТГ велось не постоянно, то комиссия не смогла высказаться в какой конкретный момент времени возникла необходимость в проведении операции кесарево сечения. В выводах комиссия экспертов указывала, что можно было предотвратить развитие тяжелой асфиксии плода, при проведении операции кесарево сечения. Смерть ребенка наступила примерно через месяц после его рождения, но его тяжелое состояние было обусловлено тем, что во время родов у него развилась гипоксия. Гипоксия могла развиться в любой момент, но так как нет постоянной записи КТГ точно сказать в какой момент она развилась, не получится. При поступлении ФИО64 абсолютных показаний для операции кесарево сечения не было, то есть можно было начинать вести роды естественным путем под наблюдением, но учитывая сложившуюся коническую ситуацию, вопрос о проведении операции кесарево сечения можно было рассмотреть. Смерть ФИО62 наступила от интранатальной асфиксии с аспирацией околоплодных мекониальных вод, что вызвало выраженное ишемическое поражение головного мозга и аспирационную пневмонию, которые осложнились полиорганной недостаточностью. Между интранатальной асфиксией с аспирацией мекония и наступлением смерти ФИО62 имеется прямая причинно-следственная связь. Чтобы установить гипоксию, наиболее достоверным исследованием является КТГ, то есть по нему можно судить о состоянии плода, о длительности гипоксии и когда она началась, так как нет непрерывной записи эксперты не смогли высказаться, когда точно началась гипоксия. Если вначале КТГ было 145-140 ударов в минуту, то в 0:30 было 128 ударов это уже уменьшение. Здесь речь идет о том, что роды индуцированы, роды крупным плодом, то есть у женщины есть крупный плод, ей стали выполнять подготовку к родам, сначала подготовку шейки, затем индукцию родов, то есть стимуляцию родов введением окситоцина, при этом во время родов доза окситоцина уваливалась, и учитывая совокупность этих факторов, то что есть крупный плод, женщина первородящая, роды индуцированы, увеличивается доза окситоцина, прошло довольно таки много времени - 12 часов, стоило рассмотреть вопрос, чтобы родозрарешить женщину оперативным путем. 12-часовой период эксперты исчисляли с момента возникновения схваток, т.е. с 12:30 ДД.ММ.ГГГГ В выводах комиссии не указаны клинические показания, по которым нужно было проводить кесарево сечение, комиссия экспертов не указала, что вот это вот является клиническим показанием для проведения кесарево сечения. Операция кесарево сечения пациентам проводится с учетом клинических показаний. Ребенок родился с острой гипоксией - это является клиническим показанием. Для того, чтобы установить гипоксию плода необходимо проводить КТГ, постоянно. В рассматриваемом случае КТГ постоянно не проводилось, роды были индуцированы, поэтому высказаться комиссия о том, когда возникла гипоксия и когда точно возникли показания для проведения кесарево сечения, комиссия не смогла. Острая гипоксия плода является показанием для проведения операции кесарево сечения. Кроме острой гипоксии из показаний эксперты ничего не установили. С учетом первого периода родов более 12 часов, на фоне непрерывного введения увеличивающейся дозы окситоцина, наличие крупного плода можно было диагностировать слабость родовой деятельности ранее, а не когда уже слабость потуг пошла и в связи с этим необходимо решить вопрос об оперативном родоразрешении, которое было возможно до 2:00, когда головка плода находилась во входе в малый таз, с учетом сложившейся клинической ситуации можно было бы заподозрить слабость родовой деятельности и решить вопрос о кесарево сечении. Если при родах естественным путем ребенок родился в состоянии глубокой асфиксии, значит эта асфиксия развилась в течении родов естественным путем. Если бы до развития асфиксии провели бы кесарево-сечение, был бы шанс, что ребенок родился бы без глубокой гипоксии. Имеются абсолютные показания и относительные показания для проведения операции кесарево сечения. Так как для комиссии было недостаточно данных для того, чтобы установить точное время, когда возникли абсолютные показания для проведения кесарева сечения, когда конкретно возникли какие-то абсолютные показания высказаться не представляется возможным. При проведении экспертизы проводится ретроспективный анализ всех имеющихся документов, так как ребенок родился с гипоксией и эта гипоксия развилась в родах, то эту гипоксию можно было предотвратить проведением операции кесарево сечения, то есть была альтернативна вести роды естественным путем, индуцированные с крупным плодом или на каком то этапе провести кесарево сечение. Показания для кесарева сечения у женщины на момент начала родов не было. Оценивая клинические данные медицинских документов, можно сделать вывод, что гипоксия, которая возникла у ребенка развилась в момент родов. В ходе проведения экспертизы были установлены дефекты, в том числе дефекты диагностики. Есть исходная точка: перворожающая женщина 27 лет, поступает на сроке беременности 40 недель без признаков родовой деятельности, при поступлении у женщины имелась большая прибавка массы тела за всю беременность, при этом ей не проводился глюкоза толерантный тест на сроке беременности 24-28 недель. При поступлении женщины ее нужно было осмотреть и вывить все риски, которые могут возникнуть в течение родов. Кроме этого нужно определить правильную тактику ведения родов с учетом состояния женщины. В данном случае усматривается, что женщина поступает, без признаков родовой деятельности, у нее был крупный плод и на фоне проведения подготовки к родам, родовая деятельность развивается, но эта родовая деятельность стимулируется, то есть до начала родовой деятельности речи о каких-то страданий плода в том числе гипоксии не было. В течение стимулированных родов, то есть вызванных, диагностируется слабость родовой деятельности и плод рождается в состоянии асфиксии. Для того, чтобы иметь полную картину, врачам нужно было свежие результаты УЗИ, сделанные не за две недели до поступления и для, того, чтобы не пропустить страдания плода во время родов, предполагается проведение непрерывного КТГ мониторинга. В выводах написано, что целесообразно было бы родоразрешить кесарево сечением и тогда был бы шанс на рождение ребенка без гипоксии. Комиссия высказала предположение, что при таком течении родов, какой он есть, ребенок родился с гипоксией, но эта гипоксия развилась в родах, то есть она не была зафиксирована согласно медицинским документам до родов, то есть если бы изменили бы способ, метод, тактику ведения родов, то был шанс избежать этой гипоксии. Вакуум экстракция была проведена по показаниям, из-за развития острой гипоксии плода, но на тот момент, когда диагностирована острая гипоксия плода, операцию кесарева сечения провести было уже нельзя. В данном случае операция вакуум-экстракции проводилась из-за того, что слабость родовой деятельности была зафиксирована и на фоне этой слабости гипоксия плода в комплексе, то есть для этой операции нужны свои показания и как правило они экстренные и не хорошие. Вакуум-экстракция -это не способ обычных родов. После операции вакуум-экстракции ребенок может жить. На первой минуте ребенку были проведены реанимационные мероприятия в полном объеме. У ребенка на момент проведения операции вакуум-экстракции уже была диагностирована гипоксия. Клинических показаний для проведения операции кесарево сечения не хватает, потому что не хватает данных, не проведено УЗИ и нет КТГ. В экспертизе ссылка была на базовый протокол ведения родов ДД.ММ.ГГГГ. Это объясняется технической ошибкой это ДД.ММ.ГГГГ, название у него такое же «базовый протокол ведения родов». Ряд установленных экспертным путем дефектов относится к категории, так называемого бездействия. В выводах говорится, про УЗИ при поступлении, то есть при поступлении в роддом у женщины был старый результат УЗИ, которому было более 7 дней, при подозрении на крупный плод целесообразно было провести повторное УЗИ, чтобы посмотреть. Независимо от того, делают ли УЗИ и расчеты предполагаемого веса плода или нет, врач принимает сам решение о дальнейшей тактике ведения родов, они могут и в праве это сделать. В данном случае отсутствует постоянное КТГ, где невозможно поймать с большой долей вероятности период гипоксии;

- показаниями эксперта ФИО141 из которых следует, что она подтвердила заключение комиссии экспертов № № от ДД.ММ.ГГГГ г.. В экспертизе указан затяжной период родов более 12 часов, так как эти цифры имеют приблизительное значение, в связи с тем, что каждый случай родов рассматривается индивидуально, эти выводы носили предположительный характер, поэтому четко ответить на вопрос, невозможно не принимая участия в этих родах. Время не регламентировано, это предположительное значение с точки зрения специалиста каждый день ведущего роды и оказывающего акушерскую помощь женщинам, нет нигде указания о четком времени после которого необходимо проводить кесарево сечение, нет такого документа. 12-ти часовой период исчисляется с момента фиксации родовой деятельности это регулярные схватки. Однозначных показаний к проведению кесарева сечения ФИО64 не было. Вакуум экстракция это акушерская операция и она допускается Минздравом. Показания для проведения операции вакуум-экстракции пациентке ФИО64 были. При проведении операции вакуум-экстракции был ли причинен вред ребенку ответить не представляется возможным, в связи с тем, что в медицинской документации такой информации нет. Операция кесарево сечения не является абсолютно безопасной операцией. Она может нести опасность и для ребенка и для матери. При абсолютных показаниях на операцию кесарево сечения существует определенный риск, и женщина всегда подписывает информированное согласие о возможных осложнениях при проведении операции. Исходя из медицинской документации, врачи ФИО1 и ФИО7 предпринимали меры, чтобы спасти мать и ребенка. Во время родов существуют изменения частоты сердечных сокращений плода в разные периода родов, и есть различные интерпретации данных частоты сердечных сокращений. В 01 час 43 минуты, допустимая запись врача, который проводил выслушивание сердцебиение плода, здесь нормальная частота сердечных сокращений плода. КТГ записывается не только во время родов, но и на протяжении беременности женщине назначается КТГ для обследования состояния ребенка. Есть разные причины того, почему ребенок рождается в тяжелом состоянии, не обязательно отражается на КТГ, такие случаи бывают, когда пишут нормальный КТГ, а ребенок рождается в тяжелом состоянии, это может сбыть связано с заболеваниями или же с какими то иными проблемами. И наоборот, когда есть плохая запись КТГ, видно признаки гипоксии, это может быть также связано с разными причинами в частности компрессия пуповины во время родов. КТГ является вспомогательным методом оценки состояния плода, и объективно не всегда можно оценить, да в большинстве случаев показатели КТГ являются недостаточно объективными, но известны факты, что запись КТГ непрерывно в родах, увеличило частоту кесарево сечение именно по той причине, что не всегда правильно интерпретируется показания КТГ. Бывает, что всегда по показаниям делается кесарево сечение, в большинстве случае бывает так, что запись КТГ, которая констатирует гипоксию ребенка приводит действительно к тому, он рождается с гипоксией, но нельзя быть уверенным в том, что это связано с кесарево сечением, возможно ребенок родился бы в нормальном состоянии. Оценить объективно очень сложно, есть разные факторы, можно не знать тех заболеваний, которые были у ребенка и они могут быть не выяснены в ходе проведения исследований. Законодательных приказов, которые обязывают проводить запись КТГ постоянно не существует, есть клинические рекомендации, которые носят рекомендательный характер. Возможно проведение КТГ исследования и рекомендуется проведение непрерывного КТГ исследования если есть индуцированные роды. Индуцированные роды - это роды, ведущиеся с помощью медикаментозных методов, но допустимо выслушивание сердцебиения ребенка во втором периоде родов стетоскопом после каждой потуги. Очевидно можно было определить в рассматриваемом случае, что ребенок страдал, если был поставлен вопрос об оперативном родоразрешении путем вакуум экстракции, в течение какого времени у ребенка длилась гипоксия установить практически невозможно. В полости таза есть несколько плоскостей, есть широкая часть и если головка ребенка находится в широкой части то кесарево сечение проводить еще можно, если головка ребенка находится в узкой части, то проводить операцию кесарева сечения уже поздно и нужно применять вакуум экстракцию или щипцы. В протоколе вакуум экстракции не написано, где находилась головка ребенка и в связи с этим не могу сказать, где находилась головка ребенка на момент проведения операции вакуум экстракции. Есть термин «предполагаемая масса плода», окончательно установить вес плода невозможно до момента рождения. Есть акушерский приемы, которые позволяют нам по высоте дна матки, по окружности живота и еще по ряду параметров предположить вес ребенка, предполагаемый, но это имеет большую степень ошибки, к сожалению, в связи с чем определить точный вес ребенка не представляется возможным пока он не родился это зависит от самых разных причин, от особенностей анатомии женщины, от особенностей анатомии плода, от того как ребенок лежит и от целого ряда еще других моментов, поэтому окончательно установить вес ребенка это очень большая проблема. На момент планирования родов, когда пациентка ФИО64 поступила в родильное отделение, показаний для кесарева сечения не было, пациентка могла родить самостоятельно даже крупного ребенка. Роды крупным плодом возможны, при нормальных показателях антропометрических женщины, при нормальном характере родовой женщины, женщины самостоятельно рожают и 4500 грамм и 5 килограмм, поэтому заранее говорить том, что при нормальных параметрах, а у женщины были нормальные акушерские параметры, она могла родить крупного ребенка, здесь не было показаний для кесарева сечения. Выводы касались того пункта, что возможно уже постфактум на каком-то этапе родов мы могли бы поставить этот вопрос, но это трудно установить. Продолжительность второго периода родов у первородящих может длиться до 4-х часов. Если полное открытие у ФИО64 было диагностировано в 00 часов 30 минут, а ребенок родился в 2 часа 25 минут, то это нормальная длительность второго периода родов. Не всегда признаки гипоксии является показанием для проведения операции кесарева сечения. Проведение кесарево сечения до начла гипоксии плода, возможно могло дать шанс. Не было непрерывной записи КТГ в момент второго периода родов, поэтому оценить, из представленной документации, когда началась гипоксия не представляется возможным. Сколько может ребенок находиться в состоянии гипоксии и потом не иметь никаких последствий зависит от состояния ребенка, максимальное время, когда ребенок может испытывать гипоксические явления в родах-это 30 минут, если это будет более то последствия будут достаточно серьезные. Опять же все индивидуально, для какого-то ребенка достаточно 10 минут, а кто-то и 40 минут, иметь резервы для того, чтобы потом не иметь тяжелых последствий и определить это невозможно когда и в какой момент. КТГ может проводиться в любом положении, если датчики и аппарат КТГ позволяют, то роженица может и передвигаться с ними. Ультразвук должен быть проведен и оценена предполагаемая масса плода по данным УЗИ. Прирост массы плода — это сложный вопрос, бывают случаи, когда ребенок вырастает, оценить это очень сложно. Скорее всего при проведении УЗИ если предполагаемая масса плода скачет больше-меньше-больше, тут скорее всего техническая ошибка. На килограмм ребенок за неделю не мог вырасти это невозможно;

- заключением комиссии экспертов № № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 2 – 104 том 4), из которого усматривается, что: 1. Смерть ФИО62. наступила от интранатальной асфиксии16 с аспирацией околоплодных мекониальных вод17, что вызвало выраженное ишемическое поражение головного мозга и аспирационную пневмонию, которые осложнились полиорганной недостаточностью.

2. Между интранатальной асфиксией с аспирацией мекония и наступлением смерти ФИО62 имеется прямая причинно-следственная связь.

3. При оказании медицинской помощи ФИО64 в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. все необходимые обследования были проведены в полном объеме (проводились анализы крови - клинический, биохимический, определение группы крови и резус-фактора; мочи - клинический, суточный анализ на белок; анализы на определение антител к ВИЧ, гепатитам и сифилису; проба Реберга; исследование на флору).

При оказании медицинской помощи ФИО64 в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ.:

- проведены следующие исследования: анализы крови - клинический, биохимический, определение группы крови и резус-фактора; клинический анализ мочи, анализы на определение антител к ВИЧ, гепатитам и сифилису; исследование мазка из цервикального канала на флору; определение уровня глюкозы в крови; времени кровотечения; определение альфа-фетопротеина;

- не было проведено необходимых исследований: УЗИ плода, а также не постоянно проводилась запись КТГ плода во время родов.

4. Сразу же после рождения ФИО62 в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево- ФИО11» были проведены в полном объеме реанимационные мероприятия и после стабилизации состояния ребенок был переведен в ОРИТН в 03:05. Сразу же при поступлении была вызвана бригада для транспортировки мальчика в учреждение более высокого уровня для оказания ему специализированной медицинской помощи. Необходимые обследования были выполнены в полном объеме (проводился общий анализ крови, определены группа крови и уровень глюкозы в крови, исследовались кислотно-щелочное и электролитное состояние крови), также проводилось бактериологическое исследование мазков со слизистых оболочек зева, из уха, с поверхности пуповинного остатка и из подмышечной впадины с определением чувствительности к антибиотикам. В 04:30 прибыла бригада, которая после осмотра произвела транспортировку в ГБУЗ МО «МОПЦ». В течение всего периода пребывания в ОРИТН ребенку оказывалась медицинская помощь, в том числе обследования, в необходимом объеме.

5. При оказании медицинской помощи ФИО64 с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» был установлен дефект диагностики: не рассчитана предполагаемая масса плода по формулам.

При оказании медицинской помощи ФИО64 с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» были установлены дефекты, подробно изложенные в пункте 4 раздела «Результаты исследований».

При отсутствии дефектов диагностики и тактики, в случае своевременной диагностики острой гипоксии плода в родах и проведения в экстренном порядке кесарева сечения имелся шанс на рождение ребенка не в состоянии тяжелой интранатальной асфиксии.

6. Дефектов оказания медицинской помощи ФИО62. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» не установлено.

7. и 9. При оказании медицинской помощи ФИО64. с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. в Родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» был установлен дефект диагностики: не рассчитана предполагаемая масса плода по формулам.

При оказании медицинской помощи ФИО64 с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. в Родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» были установлены следующие дефекты:

- дефекты ведения медицинской документации: отсутствие расчетов ПВП; перед установкой катетера Фоллея 03.07.2019г. нет записи влагалищного исследования и обоснования использования именно этого метода, также в медицинской карте нет записи об удалении катетера Фоллея, установленного ДД.ММ.ГГГГ.; при проведении операции вакуум- экстракции плода в протоколе не описаны анатомические ориентиры головки плода и костного таза матери (стреловидный шов, плоскость, где располагалась головка, характер ее вставления); исправление срока беременности в дневниковой записи от ДД.ММ.ГГГГ;

- дефекты диагностики: непроведение УЗИ при поступлении при подозрении на крупный плод и давности проведения предыдущего УЗИ боле 7 дней назад; во время I и II периода родов запись КТГ проводилась не постоянно;

- дефект тактики: непроведение операции кесарево сечения при наличии крупного плода и длительности I периода родов более 12 часов на фоне постоянного введения окситоцина с увеличивающейся дозой.

Дефектов оказания медицинской помощи ФИО62. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» не установлено.

8. Так как при оказании медицинской помощи ФИО64 в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» были установлены дефекты ведения медицинской документации, диагностики и тактики, то медицинскую помощь ФИО64 нельзя признать правильной и своевременной.

При оказания медицинской помощи ФИО62 в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» дефектов не установлено. Следовательно, медицинская помощь ФИО62. была оказана правильно, своевременно.

10 и 11. При оказания медицинской помощи ФИО62 в Родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» дефектов не установлено. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды18. Таким образом, в ходе судебно-медицинской экспертизы для установления вреда, причиненного здоровью человека дефектами медицинской помощи, экспертная комиссия должна сначала установить наличие дефектов медицинской помощи, затем оценить подпадают ли установленные дефекты медицинской помощи под определение вреда, причиненного здоровью человека. Только в случае наличия дефектов медицинской помощи, которые выразились в нарушении анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды, то есть повлекли за собой новое состояние (заболевание) организма - они расцениваются как вред, причиненный здоровью человека.

При рассмотрении медицинской помощи ФИО64 в Родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» были выявлены дефекты, которые относятся к категории так называемого бездействия и, соответственно, не подпадают под определение вреда, причиненного здоровью человека. При оказания медицинской помощи ФИО62 в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» дефектов не установлено.

Таким образом, при оказании медицинской помощи вред здоровью ФИО64 и ФИО62. причинен не был.

Вопросы, поставленные потерпевшей ФИО64

1. При поступлении в Родильный дом ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» ДД.ММ.ГГГГ. показаний к проведению операции кесарево сечения у ФИО64. не было. Был установлен правильный диагноз «Беременность 40 недель. Головное предлежание. Отеки вызванные беременностью. Миопия I. Крупный плод». Пациентке была начата подготовка к родоразрешению, было запланировано в случае развития родовой деятельности роды вести через естественные родовые пути на фоне спазмолитиков под эпидуральной анестезией. В целом, план ведения родов был правильным, ведение родов через естественные родовые пути при наличии крупного плода и доношенной беременности допустимо с учетом функциональной оценки таза роженицы в родах. Согласно указанным размерам наружного таза, таз ФИО64. нельзя признать узким. Поэтому, ведение родов через естественные родовые пути было допустимым.

Однако, во время затянувшегося I периода индуцированных родов 19 (более 12 часов) на фоне непрерывного введения увеличивающейся дозы окситоцина, с учетом выставленного диагноза «Крупный плод» целесообразно было выполнить экстренное кесарево сечение. Проведение операции было возможно до 02-00, когда, согласно дневниковым записи, головка плода находилась еще во входе в малый таз.

2. При своевременном проведении операции кесарево сечения (до развития гипоксии плода) развитие асфиксии и аспирации меконием можно было бы избежать. Ввиду того, что КТГ плода в родах не проводилась в постоянном режиме, определить время начала кислородного голодания плода (гипоксии) в родах не представляется возможным.

3: В случае проведения операции кесарево сечения до появления признаков гипоксии плода возможно было избежать развитие интранатальной асфиксии и аспирации меконием, которые и явились причиной тяжелого состояния ФИО62. при рождении.

4. У ребенка при рождении имелись признаки интранатальной асфиксии и аспирации околоплодными мекониальными водами. Согласно записи в медицинской карте №№ при санации (очищении) верхних дыхательных путей перед проведением интубации трахеи был получен меконий «2 трубки 3,5мм». Причиной аспирации является состояние гипоксии/асфиксии в родах, из-за которой происходит выделение мекония (первородный кал) из кишечника плода с последующим попаданием его в дыхательные пути. Последствиями аспирации у ФИО62 явилось развитие пневмонии, признаки которой уже появились на рентгенограмме органов грудной клетки от №.;

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 8 – 15 том 3), из которого усматривается, что в ГБУЗ ДЗ г. Москвы «ДГКБ № 9 им Сперанского Г.Н» изъята медицинская карта № № в 2-томах;

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ ( л.д. 20 – 26 том 3), из которого усматривается, что в ГБУЗ МО «Московский областной центр изъята медицинская карта № №

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 31- 37 том 3), из которого усматривается, что в ГБУЗ ДЗ г. Москвы «ДГКБ им ФИО12» изъят протокол патологоанатомического вскрытия № №

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 119 – 126 том 3), из которого усматривается, что в ГБУЗ ВО «Александровская районная больница» изъята индивидуальная карта беременной и родильницы № №

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 147 – 151 том 3), из которого усматривается, что в ГБУЗ ДЗ г. Москвы «ДГКБ им ФИО12» изъяты 15 парафиновых блоков и 21 предметное стекло;

- протоколом выемки от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 203 – 209 том 3), из которого усматривается, что в ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» изъяты два приборных стекла с описанием;

- протоколом осмотра предметов от ДД.ММ.ГГГГ г. (л.д. 186 – 189 том 4), из которого усматривается, что были осмотрены индивидуальная карта № № беременной и родильницы из ГБУЗ Владимирской области «Александровская городская поликлиника»; история родов № № из ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская больница» Родильный дом; история родов № № из ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская больница» Родильный дом; история рождения новорожденного № №; медицинская карта № № ГБУЗ МОПЦ г. Балашиха; медицинская карта № № в 2-х томах ГБУЗ г. Москвы «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского»; протокол патологоанатомического вскрытия № № ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ г. Москвы «ДГКБ им ФИО12»; рентгенограммы – 11 штук; гистологический архив: парафиновые блоки – 15 штук, стекла с микропрепаратами – 21 штука из ГБУЗ г. Москвы «ДГКБ им ФИО12»; 2 стекла с микропрепаратами из ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница»;

- выпиской из приказа ЦРБ г. Загорска № №-к от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 105 том 3), из которой усматривается, что ФИО1 была принята на работу в должности врача-акушера-гинеколога;

- приказом ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» № № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 106 том 3), из которого усматривается, что трудовые отношения с ФИО1 прекращены с ДД.ММ.ГГГГ;

- приказом ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» № № от ДД.ММ.ГГГГ ( л.д. 107 том 3), из которого усматривается, что ФИО2 принята на работу в приемное отделение в должности врача-акушер-гинеколога;

- приказом ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» № № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 108 том 3), из которого усматривается, что ФИО2 переведена в акушерское отделение с родблоком на должность врача-акушер-гинеколога;

- должностной инструкцией врача акушера-гинеколога родового отделения ( л.д. 94 – 97 том 3), из которой усматривается, что были установлены права, обязанности и ответственность врача акушера-гинеколога родового отделения;

- материалом служебной проверки(л.д. 59 - 87 том 3), из которого усматривается, что в адрес ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» Министерством здравоохранения МО вынесено предписание о нарушении клинических рекомендаций, а именно не проведение непрерывной записи КТГ плода. В ходе заседания врачебной комиссии установлены следующие нарушения: перед родами не выполнено УЗИ, не диагностирован крупный плод, в родах не проводилось постоянное кардиотоко-мониторирование, что обязательно при индукции родов. С ФИО1 и ФИО2 получены объяснения. По результатам за установленные нарушения ФИО1 и ФИО2 привлечены к дисциплинарной ответственности в виде выговора.

Все доказательства согласуются между собой по фактическим обстоятельствам, времени, дополняют друг друга и не содержат противоречий, в связи с чем, суд признает данные доказательства допустимыми и достоверными, а их совокупность достаточной для признания вины подсудимого.

Таким образом, вина ФИО1 и ФИО2 в совершении неоказания помощи больному без уважительных причин лицом, обязанными ее оказывать в соответствии с законом и (или) со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного, то есть в совершении преступного деяния, предусмотренного ст. 124 ч. 2 УК РФ, нашла свое подтверждение в ходе судебного разбирательства и действия последних должны быть квалифицированы соответственно по вышеуказанным признакам, за которые они подлежит уголовному наказанию.

В ходе судебного следствия в качестве специалиста была допрошена ФИО13 - главный врач Московского областного перинатального центра, главным внештатным акушер-гинекологом Министерства здравоохранения Московской области, составившая рецензию (л.д. 55 – 56 том 1).

Из показаний специалиста ФИО172. следует, что она состоит в должности главного врача Московского областного перинатального центра, главного внештатного акушера-гинеколога Министерства здравоохранения Московской области. Согласно клиническим рекомендациям, которые были изданы 2014 году для первых родов продолжительность 8-14 часов, по клиническим рекомендациям, которые были изданы в 2021 этот период еще больше, то есть первый период латентная фраза до 20 часов может быть, активная фаза до 14 часов, то есть этот период удлинился согласно новым клиническим рекомендациям, соответственно первый период родов продолжительностью 12 часов не является затяжным периодом. Сама по себе продолжительность родов не является показанием для проведения операции кесарево сечения, даже на момент действия предыдущих клинических рекомендаций. Для проведения операции кесарево сечения есть определенные другие показания, то есть для операции продолжительность родов не является показанием для проведения этой операции. При поступлении любой женщины в стационар всегда проводят ее осмотр и наружное исследование, и соответственно вес плода устанавливается на основании наружных размеров это высота дна матки, окружность живота, это чисто математические расчеты, даже если есть ультразвуковые программы по определению веса плода они тоже не дают очень точный результат, именно потому называется «предполагаемый вес плода», так как это зависит от расположения, от положения, от количества вод, от толщины передней брюшной стенки. При поступлении в стационар женщина и врачи должны рассчитать предполагаемый вес плода. После вскрытия плодного пузыря показаний для проведения УЗИ нет и регламентирующих никаких указаний на этот счет нет. В рассматриваемом случае с ФИО64 при предоставлении ей медицинской документации вскрытие плодного пузыря было уже в родовом зале. УЗИ могут делать, а могут не делать, оно проводится по показаниям. В родовом зале после вскрытия околоплодного пузыря врачи родблока УЗИ исследование проводить не должны были. Медицинская помощь ФИО64 врачами оказывалась. Бездействие врачей не прослеживалось, на основании последних клинических рекомендаций оказания медицинской помощи, согласно этим критериям врачами все эти пункты были выполнены, пациентка обследована, пациентка аскультивно выслушивалась. И соответственно было приято решение с учетом клинической ситуации о предпринятые оперативного родоразрешения с помощью вакуум экстракции плода, так как для того, чтобы выбрать метод родоразрешения в данной ситуации, насколько она помнит из медицинской документации, было ослабление потуг и начавшаяся гипоксия плода, естественно три метода существует кесарево-сечение, щипцы, вакуум-экстракция. В данной ситуации это был наиболее быстрый и щадящий метод это вакуум-экстракция. О начале гипоксии свидетельствует уряжение сердцебиение плода до 80 и восстановление до 110 - это пограничная величина, и это уже говорит о начавшейся гипоксии, когда головка ребенка была в тазовом дне. Развитие гипоксии определяется двумя вариантами или аускультация стетоскопом или КТГ, на протяжении всего периода родов КТГ было нормальное, во втором периоде родов, когда уже потуги и есть два варианта возможно, как и в пером периоде или аускультация или КТГ. В данном случае крайне сложно установить, почему началась гипоксия плода, в связи с тем, что есть акушерские события, которые непосредственно связаны с асфиксией плода - это отслойка плаценты, выпадение петель пуповины, разрывы матки. Здесь акушерского события, которое бы повлияло на развитие гипоксии нет, сказать из-за чего возникла гипоксия сложно, она не знакома безусловно со всей медицинской документацией, ведения беременности и прочее, но конечно в рассматриваемом случае ситуация осложнилась тем, что были очень высокие маркеры воспаления у ребеночка, может быть какой-то элемент внутриутробной инфекции, сказать трудно, в связи с тем, что она не эксперт в области неонатологии. Задние воды они всегда свидетельствуют о гипоксии, но гипоксии острой, потому что передние воды на протяжении всех родов были светлые, то есть это что-то произошло достаточно остро, не то, что длительный какой-то процесс. Поэтому, на каком этапе произошла аспирация сказать сложно. При проведении операции вакуума экстракции в данном случае вред здоровью ребенка причинен не был. Кесарево-сечение в момент диагностики гипоксии плода при головке находящейся на тазовом дне это была более длительная и более травматичная операция. И извлечение плода также более травматично, когда голова уже в полости таза на тазовом дне. Она проводила рецензию по случаю с ФИО64 в связи с поручением Минздрава, которую поддержала. Все случаи анализируются и рецензируются. Когда писалась рецензия, она знакомилась только с историей ведения родов, потому что вопрос был поставлен конкретно. Вопрос был в правильности ведения родов. При написании рецензии она брала период нахождения мамы в родовом отделении и пришла к однозначному выводу. Когда делается рецензия, проверяется на соответствие порядкам, клиническим рекомендациям и так далее и медицинская помощь, оказанная ФИО64, полностью соответствовала им. Клинические рекомендации всегда носили рекомендательный характер. При проведении рецензии при анализе истории родов не было обнаружено дефектов оказания медицинской помощи, которые не соответствовали имеющимся порядкам, тогда был 572 порядок и клиническим рекомендациям. Всегда в любом учреждении, когда возникает подобная ситуация все равно это обсуждается еще и врачебным сообществом, на их врачебных комиссиях. Непрерывное мониторование при индуцированных родах проводилось. Непрерывное мониторирование не равно непрерывной записи КТГ. Мониторирование проводилось, путем аускультации, это прописано в клинических рекомендациях, слушали же сердцебиение плода. Сейчас крайне сложно сказать, если бы проводилось чаще КТГ запись или вообще непрерывно возможно было бы установить гипоксию, но с момента ее установления были предприняты все необходимые меры. До момента 2 часов 15 минут нет никаких подтверждающих данных о том, что у плода страдало сердцебиение, нет таких данных, что страдало сердцебиение и с момент выявления предприняли меры. Фиксация в истории есть этих моментов. Ребенок родился в тяжелом состоянии с очень выраженными маркерами воспаления вплоть до септического шока, полиарганной недостаточности, именно поэтому даже не удалось провести полный сеанс гипотермии, что они делают в таких ситуациях и это помогает спасти малышей, ребенку делали гипотремию, но не полный, к сожалению сеанс, за-за выраженного септического состояния полиорганной недостаточности, именно поэтому переводили ребенка в научный центр здоровья детей. Роды индуцировали, а потом родовая деятельность была нормальная. Безводный период не имеет никакого-либо критического значения, и даже то, что безводный период составлял 12 часов 05 минут не влияет на гипоксию, и согласно новым клиническим рекомендациям при доношенной беременности допускается и более длительный безводный промежуток, то есть это не является показанием, допустим к оперативному родоразрешения. Крупный вес плода никак не влияет на время безводного периода, это может повлиять на клиническую ситуацию, например возникновение клинически узкого таза, то есть когда ребеночек крупный, а головка плода не соответствует размерам таза и тогда, естественно пошли бы сразу на кесарево сечение. То есть, имеются специфические признаки этого осложнения, но в данном случае этого не было, то есть головка ребенка опустилась на тазовое дно. До этого оснований для проведения операции кесарево-сечения не было, признаков гипоксии не было, признаков затянувшихся родов тоже не было, До 14 часов даже по первым рекомендациям, по вторым так там вообще более суток. Когда был установлен диагноз начавшейся гипоксии, врачи естественно предприняли оперативное родоразрешение. Вакуум-экстракция это тоже оперативное родоразрешение. В истории зафиксирован факт уряжения сердцебиения плода, что свидетельствует об его гипоксии и в связи с этим было приято решение об оперативном родоразрешении путем проведения операции вакуум-экстракции плода. Сказать на каком этапе произошла аспирация очень сложно, она может проходить даже антенотально, то есть внутриутробно и без начала родовой деятельности. Может аспирация привести к пневмонии, потом с пневмонией справляются, с аспирацией тоже справляются, здесь ситуация была не совсем стандартная, потому, что очень быстрое септическое состояние, с которым не смогли справиться наши специалисты. Извне, например, при осмотре нельзя занести никакие вирусы, которые привели бы к такому результату. Из-за чего это произошло, сказать очень сложно. Причина внутриутробной инфекции не понятна, может быть, это были перенесенные какие-то воспалительные процессы. Сам по себе меконий не вызовет такую картину сепсиса. Для операции кесарево-сечение, как и для любой операции, нужны действительно четкие показания. Кесарево-сечение в нашей стране по желанию женщины не делается. Считает, что показаний по документам до развития гипоксии не было.

Согласно рецензии (л.д. 55 – 56 том 1) для проведения внеплановой документарной проверки предоставлены ксерокопия обменной карты беременной №№, ксерокопия истории родов; №№, ксерокопия истории родов №№ ГБУЗ МО «Сергиево - Посадская районная больница» пациентки ФИО64, ДД.ММ.ГГГГ., проживающая по адресу: <адрес>.Согласно данным медицинской документации ФИО64 имела в анамнезе заболевания: простудные, ветряная оспа, миопия 1 ст. Гинекологические заболевания отрицает. Менструальный цикл до беременности был без нарушений. Данная беременность. На диспансерном учете по поводу беременности состояла с 8 недель. Согласно обменной карте, в женской консультации проведено обследование согласно Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приказ № 572). Беременность протекала на фоне патологической прибавки веса во 2 триместре, в 3 триместре - анемии легкой степени. В 38 недель беременности получала стационарное лечение в ГБУЗ МО «Сергиево - Посадская районная больница» по поводу отеков вызванных беременностью с положительным эффектом, выписана из стационара в 39 недель гестации.ДД.ММ.ГГГГ беременная ФИО64. поступила в отделение патологии беременности ГБУЗ МО «Сергиево - Посадская районная больница» по направлению врача женской консультации от ДД.ММ.ГГГГ. с диагнозом: Беременность 39-40нед. Головное предлежание. Отеки» вызванные беременностью. Миопия 1ст.. При поступлении в отделение патологии беременности ФИО64.детально осмотрена совместно с заведующим отделения, установлен срок беременности 39- 40 недель, согласно. данным наружного акушерского исследования предполагаемая масса плода составила 3800 г. При внутреннем акушерском исследовании отмечены «незрелые» родовые пути ( по шкале Бишопа 3 балла).Проведено клинико-лабораторного обследования, данные которого свидетельствовали об удовлетворительном состоянии пациентки ее плода. Составлен план обследования и подготовки к родам. План составлен на ведение родов через естественные родовые пути, с профилактикой возможных осложнений. Принимая во внимание срок беременности, степень зрелости родовых путей, согласно намеченному плану, после получения информированного согласия, с целью подготовки к родам ДД.ММ.ГГГГ введен катетер Фолея, что регламентировано Приказом № 572 от 01.11.2012 года "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приказ № 572). Ввиду отсутствия достаточной степени зрелости шейки матки после введения катетера Фолея, ДД.ММ.ГГГГ., после совместного осмотра с заведующим отделения патологии- беременности, под контролем за состоянием плода повторно введен катетер Фолея. ДД.ММ.ГГГГ. в связи тенденцией к перенашиванию беременности ( срок гестации составлял 41-42 недели), наличием «зрелых» родовых путей ( оценка степени зрелости шейки матки по шкале Бишопа 9 баллов), ФИО64 переведена в родовое отделение на программированные роды, метод родовозбуждения - амниотомия. В 7 час. 20 мин. вскрыт плодный пузырь, излилось 20 мл светлых околоплодных вод. Через 3 часа после амниотомии, ввиду отсутствия регулярной родовой деятельности и структурных изменений шейки матки при удовлетворительном состоянии плода (согласно данным КТГ) начато родовозбуждение окситоцином. На фоне родовозбуждения окситоцином достигнут положительный эффект: началась регулярная родовая деятельность, через 3 часа открытие шейки матки составило 3 см. С целью обезболивания родов использован метод эпидуральной аналгезии. Согласно истории родов с момента начала родовой деятельности на протяжении родов роженица ФИО14 осматривалась врачом акушером - гинекологом регулярно с ведением партограммы, записью КТГ плода и записью полноценных дневников наблюдения в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (Приказ №572н). в 0 час. 30 мин. ДД.ММ.ГГГГ ( через 14 часов после начала родовой деятельности) при внутреннем акушерском исследовании зафиксировано полное открытие шейки матки, описано расположение головки плода большим сегментом во входе в малый таз, правильное вставление головки плода (1-я позиция, передний вид затылочного предлежания). В диагнозе отмечено начало второго периода родов, ведение родов - без изменения намеченного ранее плана. В 2 час. 00 мин. регистрируется расположение головки плода на -тазовом дне. Начались схватки потужного характера. На данном этапе роды велись при аускультативном наблюдении за состоянием плода. С 02 час. 05 мин в истории родов нет доказательств наблюдения -за состоянием родовой деятельности и состоянием плода методом кардиотокографии (отсутствуют записи КТГ). Согласно клиническим рекомендациям (протокол лечения) "Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в. затылочном предлежании (без осложнений) и в. послеродовом периоде", регламентированные Письмом Министерства здравоохранения РФ от 6 мая 2014 г. N 15-4/10/2-3185, при наличии показаний в родах производится непрерывная КТГ плода. Одним из таких показаний в приложении №3 к клиническим рекомендациям отмечена стимуляция родовой деятельности окситоцином. В 2.15 зафиксированы слабые потуги, урежение сердцебиения плода Сердцебиение плода во время потуги до 80 в 1 мин, вне потуги выравнивается до 110 в 1 мин. В связи с резвившейся слабостью потуг, начавшейся гипоксией плода при расположении головки плода на тазовом дне, принято решение закончить роды путем наложения вакуум-экстрактора. Одним из показаний к проведению к ‘ вакуумной экстракции плода является начавшаяся острая гипоксия плода. В данной клинической ситуации для быстрого родоразрешения можно было применить операцию наложения выходных акушерских щипцов, однако -врачи предпочли вакуумную экстракцию, как менее травмирующую плод операцию. В момент извлечения плода произведена эпизиотомия. В 2.25 родился живой доношенный мальчик массой 4520г, длиной 55 см в состоянии тяжелой асфиксии ( оценка по шкале Апгар 1-3-4 балла), задние воды мекониальные. Неонатологами проводились соответствующие реанимационные мероприятия 3-й период осложнился полным плотным прикреплением последа. Выполнено ручное отделение плаценты и выделение последа. Продолжительность родов у ФИО64 составила 14 ч 55 мин второго периода 1 час 55 мин., потуги 15 мин, что соответствует допустимо нормам. Согласно Клиническим рекомендациям "Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и послеродовом периоде" (письмо Минздрава России от 06.05.2014 N 15-4/10 3185) средняя продолжительность родов у первородящих 8-14час максимальная длительность второго периода родов у первородящих длится до часа. В послеродовом периоде назначена утеротоиическая, антибактериалы терапия. На 4- сутки послеродового периода пациентка выписана под наблюден срача женской консультации с нормальными клинико - лабораторными ультразвуковыми показателями. Таким образом, при документарной проверке не выявлено нарушений требований Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Обследование и подготовка к родам пациентки в ГБУЗ МО «Сергиево - Посадская районная больница» по профилю «акушерство и гинекология» проводилось в соответствии с установленным диагнозом. Достоверно установить предполагаемую массу плода и, возможно, изменить план ведения пациентки ни одним из диагностических методов, практически невозможно. Отсутствие КТГ в родах за 20 мин. до ее родоразрешения не оказало влияния на исход Законченного случая. Дистресс плода диагностирован методом аускультации и предприняты медицинские мероприятия для быстрого родоразрешения.

В ходе судебного следствия была назначена и проведена повторная комиссионная судебно- медицинская экспертиза.

Из заключения эксперта № № от ДД.ММ.ГГГГ г. ( л.д. 3 – 62 том 7), усматривается, что:

Ответы на вопросы 2, 6, 7: ДД.ММ.ГГГГ года ФИО64. поступила в родильный дом ГБУЗ Московской области «Сергиево-Посадская районная больница» по направлению врача женской консультации. Жалоб при поступлении не предъявляла. В этот же день была осмотрена врачом, собран анамнез, произведен клинический и специальный гинекологический осмотр. На основании анамнеза и результатов осмотра выставлен диагноз «Беременность 38 недель. Головное предлежание. Отеки, вызванные беременностью. Миопия I». Пациентка госпитализирована для обследования. За время пребывания в стационаре ФИО64. было проведено полное обследование: исследование крови на ВИЧ, сифилис, гепатиты, клинический, биохимический анализы, коагулограмма, определена группа крови и резус-фактор; исследование мочи (общий, биохимический, проба Реберга, исследование по Зимницкому, ФИО15, суточный анализ на белок); исследование мазка на флору из моче-половых органов, выполнено ультразвуковое исследование плода с допплером, выполнялось кардиотокографическое (КТГ) исследование плода. После проведения полного обследования был выставлен окончательный диагноз «Беременность 38 недель. Головное предлежание. Отеки, вызванные беременностью, Миопия I». Каких-либо патологических изменений со стороны беременной или плода не выявлено. Проводилась терапия, направленная на борьбу с отеками (хофитол, валериана). Каких-либо дефектов оказания медицинской помощи экспертной комиссией не выявлено. Медицинская помощь оказана правильно, в полном объеме, в соответствии с приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». Пациентка выписана в удовлетворительном состоянии, беременность пролонгирована.

ДД.ММ.ГГГГ года ФИО64. поступила в родильный дом ГБУЗ Московской области «Сергиево-Посадская районная больница» для родоразрешения. При поступлении предъявляла жалобы на отеки голеней и стоп. При поступлении состояние удовлетворительное, родовой деятельности нет. На основании анамнеза, жалоб, результатов проведенного клинического и специального гинекологического обследования выставлен диагноз «Беременность 40 недель. Головное предлежание. Отеки, вызванные беременностью. Миопия слабой степени. Крупный плод». Госпитализирована в отделение патологии беременности, где была осмотрена врачом совместно с заведующим отделением. Указана предполагаемая масса плода 3800±100. Однако, каким образом определена предполагаемая масса в документах не указано. Формулы не приведены (по Жорданиа - ОЖ><ВДМ=4017 г., по Джонсону - (ВДМ-11)* 155=4030 г., по ФИО16- вицу - (ВДМ+ОЖ+МТ+Р)* 10=4070 г., по ФИО5 (ОЖ+ВДМ)* 100/4=3700 г.), УЗИ не выполнено. Кроме того, в выставленном диагнозе указаний на «Крупный плод» нет. Составлен план ведения родов. Роды обоснованно решено вести через естественные родовые пути. Учитывая срок беременности, незрелую шейку матки решение о начале преиндукции принято правильно. Следует отметить, что перед преиндукцией и последующей индукцией (родовозбуж- дением) необходимо проведение акушерско-гинекологического обследования, которое кроме клинических данных должно включать ультразвуковое исследование сроком давности не более 7 дней, фокусируя внимание на положении, предлежании, массе плода, топографо-анатомических особенностях локализации плаценты, пуповины и ее сосудов (приказ Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)). Перед началом преиндукции не проведено влагалищное исследование с определением степени зрелости шейки матки в соответствии со шкалой Бишопа. С целью подготовки родовых путей (преиндукция) к родам принято решение об установке катетера Фолея интрацервикально. ДД.ММ.ГГГГ интрацервикально введен катетер Фолея. Согласно описанию шейки матки от ДД.ММ.ГГГГ. (шейка матки отклонена кзади, умеренно-размягчена, длиной 2,5см, цервикальный канал сомкнут), экспертная комиссия в соответствии со шкалой Бишоп, считает, что шейка матки была незрелой (36). В соответствии с клиническими рекомендациями «Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение» (Москва, 2012), при наличии незрелой шейки матки (0-5 баллов) независимо от паритета родов начальным препаратом преиндукции является мифепристон. Важным фактором является наличие достаточного резерва времени для проведения преиндукции, так как продолжительность до получения эффекта в среднем составляет 28 часов (максимально до 72 часов). Если применение мифепристона в течение 48 часов приводит к достижению недостаточно зрелой или зрелой шейки матки далее можно продолжить подготовку шейки матки или родовозбуждение; если шейка матки остается незрелой после преиндукции мифепристоном, следует решить вопрос о родо- разрешении путем операции кесарева сечения. В данном случае ДД.ММ.ГГГГ года в 14:00 врачами был установлен катетер Фолея, обоснования его применения в истории родов не имеется. Кроме того, в истории родов имеется запись о предполагаемой массе плода 3800±100. Однако, в истории родов не указано каким образом и по каким формулам был рассчитан предполагаемый вес плода, УЗИ не проведено. Соответственно, установить предполаемый вес плода (без специальных рассчетов и УЗИ) было невозможно. Диагноз «Крупный плод» выставлен только при поступлении, во всех дальнейших записях данный диагноз не выставлялся. Через сутки после применения катетера Фолея, то есть ДД.ММ.ГГГГ года в 14:00, шейка матки оставалась незрелой. ДД.ММ.ГГГГ года при влагалищном осмотре родовые пути незрелые. Диагноз «Беременность 41-42 недели. Головное предлежание. Отеки, вызванные беременностью. Миопия слабой степени». Повторно установлен катетер Фолея. ДД.ММ.ГГГГ года в 06:00 катетер Фолея удален, шейка матки зрелая. Учитывая переношенную беременность и зрелую шейку матки пациентка переведена на индуцированные роды. С целью родовозбуждения в 07:20 произведена амниотомия. До 10:30 родовой деятельности не возникло, начато родовозбуждение окситоцином. Родовая деятельность развилась с 12:30. Следует отметить, что во время родов, кардиомониторинг проводился не постоянно, то есть не в соответствии с клиническим протоколом «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде». (М., 2014), где указано, что при индуцированных родах КТГ проводится постоянно.

Учитывая болезненные схватки ДД.ММ.ГГГГ года в 14:30 обосновано принято решение о проведении обезболивания методом эпидуральной анестезии. То есть, обезболивание проведено по медицинским показаниям, противопоказаний для его применения не было. Перед обезболиванием осмотрена анестезиологом. Без технических трудностей врачом-анестезиологом произведена пункция перидурального пространства, заведён катетер, введён ропивакаина (наропин). Дозировка препаратов была рассчитана правильно, с учётом веса пациентки, применён современный анестетик, который не обладает токсическим или другим неблагоприятным влиянием на состояние плода или новорождённого. То есть, анестезиологическое пособие в родах оказано правильно, в соответствии с клиническими рекомендациями «Нейроаксиаль- ные методы обезболивания родов» от 2018 года, утверждёнными Общероссийской общественной организацией «Федерация анестезиологов и реаниматологов» и Общероссийской общественной организацией «Ассоциация акушерских анестезиологов и реаниматологов».

Далее роды велись консервативно, в соответствии с клиническим протоколом «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде». (М., 2014). Учитывая безводный период 13 часов в 20:30 начата профилактика гипоксии у плода, в 00:30 с целью профилактики септических осложнений введен антибиотик. Согласно записям в истории родов, с момента развития регулярной родовой деятельности каких-либо отклонений в течении родов до ДД.ММ.ГГГГ года 02:15 не было. 07.07.2019 года в 02:00 зафиксированы схватки потужного характера, сердцебиение плода при этом ясное, ритмичное (120-130 в мин). Согласно записям в истории родов сердцебиение выслушивалось регулярно через каждые 5 минут. В 02:15 отмечено, что потуги ослабли, сердцебиение при этом во время потуги урежается до 80 в мин, вне потуги 110-115 в мин. Данное состояние было правильно расценено как начавшаяся внутриутробная гипоксия плода. При острой внутриутробной гипоксии родоразрешение необходимо проводить экстренно. В момент, когда гипоксия была зафиксирована, проведение кесарева сечения было технически невозможно и врачами было принято правильное решение о применении вакуум-экстрактора. Произведена эпизиотомия перед извлечением головки. Однако, в предоставленном медицинском документе не указано за сколько тракций извлечен плод, не описаны анатомические ориентиры головки плода и костного таза матери, что является дефектом (недостатком) заполнения медицинской документации. ДД.ММ.ГГГГ года родился живой, доношенный мальчик, массой 4520 г, длиной 55 см, вслед за ребенком излились зеленые воды. До 02:50 минут послед самостоятельно не отделился, что говорит о плотном прикреплении плаценты. ДД.ММ.ГГГГ г в 02:55 произведено ручное отделение и выделение последа. В дальнейшем течение послеродового периода без особенностей, проводилась утеротоническая, антибактериальная терапия, уход за швами. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Таким образом, при оказании медицинской помощи ФИО64. в родильном доме ГБУЗ Московской области «Сергиево-Посадская районная больница» экспертная комиссия обнаружила следующие дефекты:

- недообследование перед родами: не проведено УЗИ; не определена предполагаемая масса плода (указанная масса в истории родов не ясно каким образом определена);

- нецелесообразная преиндукция родов катетером Фолея вместо мифипрестона;

- перед преиндукцией не проведено влагалищное исследование с оценкой половых путей по шкале Бишоп;

- в родах непостоянно проводился кардиомониторинг;

- дефекты заполнения медицинской документации при проведении вакуум-экстракции плода; диагноз «Крупный плод» выставлен однократно только при поступлении, в остальных записях в диагноз не вынесен; исправление срока беременности от ДД.ММ.ГГГГ

Таким образом, медицинская помощь ФИО64 оказана не в соответствии приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий), с клиническими рекомендациями «Подготовка шейки матки к родам и ро до возбуждение», клиническим протоколом «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном предлежании (без осложнений) и в послеродовом периоде».

В соответствии с п. 5 Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причинённого здоровью человека (утверждены приказом Минздравсоцразвития РФ от 24 апреля 2008 года № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определении степени тяжести вреда причинённого здоровью человека») под вредом, причинённым здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды.

В п. 25 Приложения к приказу Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 года № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью» указано: «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью», т.е. ухудшение состояния здоровья человека должно быть следствием выявленного дефекта оказания медицинской помощи и находится с ним в прямой причинно-следственной связи. Дефектов оказания медицинской помощи, приведших к утяжелению состояния ФИО14 не выявлено. Соответственно, признаков причинения вреда здоровью не имеется.

Ответ на вопросы 8-10: Показания к плановому КС во время беременности: Полное предлежание плаценты. Несостоятельность рубца на матке (после операции КС, миомэктомии, перфорации матки, удаления рудиментарного рога, иссечения угла матки при трубной беременности). Два и более рубца на матке. Препятствие со стороны родовых путей для рождения ребёнка (анатомически узкий таз II и более степени сужения, деформация костей таза, опухоли матки, яичников, органов малого таза). Выраженный симфизит. Предположительно крупный плод (масса тела плода более 4500 г). Выраженные рубцовые сужения шейки матки и влагалища. Наличие в анамнезе пластических операций на шейке матки, влагалище, ушивания мочеполовых и кишечнополовых свищей, разрыва промежности III степени. Тазовое предлежание, при массе тела плода более 3600-3800 г (в зависимости от размеров таза пациентки) или менее 2000 г, разгибание головки III степени по данным УЗИ, смешанное ягодичноножное предлежание. При многоплодной беременности: тазовое предлежание первого плода при двойне у первородящих, тройня (или большее количество плодов), сросшиеся близнецы. Монохориальная, мо- ноамниотическая двойня. Злокачественное новообразование. Множественная миома матки с наличием крупных узлов, особенно в области нижнего сегмента матки, нарушение питания узлов. Устойчивое поперечное положение плода. Тяжёлые формы гестоза, эклампсия при неэффективности терапии. ЗРПIII степени, при эффективности её лечения. Миопия высокой степени с изменениями на глазном дне. Острый генитальный герпес (высыпания в области наружных половых органов). Пересадка почки в анамнезе. Гибель или инвалидизация ребёнка при предыдущих родах. ЭКО (экстракорпоральное оплодотворение), особенно неоднократное, при наличии дополнительных осложнений.

Показания к экстренному КС во время беременности: Любой вариант предлежания плаценты, кровотечение. ПОНРП (преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты). Угрожающий, начавшийся, свершившийся разрыв матки по рубцу. Острая гипоксия плода. Экстрагенитальные заболевания, ухудшение состояния беременной. Состояние агонии или внезапная смерть женщины при наличии живого плода.

Показания к экстренному КС во время родов (кроме вышеуказанных): Не корригируемые нарушения сократительной деятельности матки (слабость, дискоординация). Клинически узкий таз. Выпадение пуповины или мелких частей плода при головном предлежании плода. Угрожающий, начавшийся или свершившийся разрыв матки.

Анализ представленных на экспертизу материалов показывает, что документально зарегистрированных показаний к операции кесарева сечения в истории родов не значится.

Изучив предоставленные документы, экспертная комиссия установила, что в течение 15 минут от начала потуг ДД.ММ.ГГГГ в 02:00 до диагностирования острой гипоксии плода в 02:15, согласно пленке согласно записям в истории родов плода было нормальным (136 в мин), признаков гипоксии не было. В 02:15 зафиксирована слабость потуг и урежение сердцебиения плода до 80 ударов в минуту. При острой внутриутробной гипоксии родоразрешение необходимо проводить экстренно. В момент, когда гипоксия была зафиксирована, проведение кесарева сечения было технически невозможно.

Ответ на вопросы 1, 4: ФИО62 родился ДД.ММ.ГГГГ года в 02:25 с массой 4520г, длиной 55 см. Состояние при рождении было крайне тяжелым, что было обусловлено гипоксией тяжелой степени. Оценка по шкале Апгар 1 балл, то есть имелись единичные сердцебиения. Реанимационные мероприятия начали проводиться сразу в родзале: ребенок был принят в лучистое тепло, на первой минуте произведена санация и интубация трахеи, переведен на искуственную вентиляцию легких, проводился непрямой массаж сердца, катетеризирована пупочная вена, вводился адреналин эндотрахеально и внутривенно. Реанимационные мероприятия были выполнены правильно и в полном объеме, с положительным эффектом: к концу 5 минуты ЧСС до 140 уд в минуту, АД70/42 мм рт ст., сатурация 65%. После оказания первичной реанимационной помощи переведен в отделение реанимации в транспортном кювезе, на ИВЛ. Состояние ребенка в отделении реанимации было очень тяжелым за счет перенесенной интранатальной асфиксии: сознание угнетено до комы, мышечная гипотония, арефлексия, в 03:40 отмечены тонические судороги, акроцианоз. В отделении реанимации проводилась инфузионная терапия, направленная на поддержание и стабилизацию жизненноважных функций организма: респираторная поддержка, инфузионная, антигеморрагическая, противосудорожная терапия. За время пребывания в реанимации проводился мониторинг витальных функций организма (температура, АД, сатурация, ЧСС, ЧДД) и лабораторный мониторинг (исследование кислотно-основного состояния, определена группа крови и резус-фактор, микробиологическое исследование). В 04:30 ребенок осмотрен рачом Щелковского перинатального центра и для решения вопроса о проведении терапевтической гипотермии переведен в другое лечебное учреждение. Таким образом, медицинская помощь ФИО62 в родильном доме ГБУЗ Московской области «Сергиево-Посадская районная больница» была оказана правильно и своевременно, в полном объеме, в соответствии с Методическим письмом «Первичная и реанимационная помощь новорождённым детям» от 21.04.2010г. (Правительство г. Москвы Департамент Здравоохранения г. Москвы). Дефектов оказания медицинской помощи ФИО17 в родильном доме ГБУЗ «ГКБ им. С.С. Юдина ДЗМ» не выявлено. Назначенная терапия содержала все основные необходимые компоненты.

Ответ на вопросы 5, 3: Смерть ФИО62 наступила ДД.ММ.ГГГГ года в 13:50 от интранатальной асфиксии с аспирацией околоплодными мекониальными водами, что вызвало ишемическое поражение головного мозга, аспирационную пневмонию и осложнилось развиттием полиорганной недостаточности. Данный вывод подтверждается клиническими данными, результатами патологоанатомического исследования и данными судебно-гистологического исследования, проведенного в рамках настоящей экспертизы.

Дефектов оказания медицинской помощи ФИО62 в родильном доме ГБУЗ Московской области «Сергиево-Посадская районная больница» не имеется.

Ответ на вопрос 11: У ребенка ФИО64 имелась аспирация околоплодными водами с меконием, что подтверждено клиническими данными: при санации верхних дыхательных путей трахелобронхи- ального дерева получено 2 трубки по 3,5 мм мекония; результатами патологоанатомического исследования и данных судебно-гистологического исследования, выполненного в рамках настоящей экспертизы, при котором выявлено наличие лануго и плоские клетки в ряде альвеол резко избыточно расположены; множественные интраальвеолярные геморрагии с карнифика- цией; кровоизлияния с исходом в гемосидероз в мягких мозговых оболочках в области больших полушарий головного мозга с начальной реаканализацией отдельных сосудов; тотальный некроз коры и белого вещества со свободным золотисто-жёлтым пигментом с организацией со стороны мозговой оболочки; кольцевидная субдуральная гематома из гемолизированных эритроцитов, отграниченная тонкой капсулой из фибробластов (4-8 клеток), менинготелиальных клеток, бледных соединительно-тканных волокон в области спинного мозга; ишемический некроз серого вещества спинного мозга с организацией; организация некрозов кардиомиоцитов, реактивный перикардит. Причиной аспирации является внутриутробная (интранатальная) асфиксия, которая вызвала ишемию головного мозга и аспирационную пневмонию.

Ответ на вопросы 12,13: Данные вопросы носят прогностический характер и не относятся к компетенции судебно- медицинской экспертной комиссии.

После проведения повторной комиссионной судебно- медицинской экспертизы был допрошен эксперт ФИО193

Из показаний эксперта ФИО193., следует, что она в полном объеме подтвердила заключение эксперта № № от ДД.ММ.ГГГГ г.. Установлены дефекты оказания медицинской помощи пациентке ФИО64.: недообследование перед родами: не проведено УЗИ; не определена предполагаемая масса плода (указанная масса в истории родов не ясно каким образом определена); нецелесообразная преиндукция родов катетером Фолея вместо мифипрестона; перед преиндукцией не проведено влагалищное исследование с оценкой половых путей по шкале Бишоп; в родах непостоянно проводился кардиомониторинг; дефекты заполнения медицинской документации при проведении вакуум-экстракции плода; диагноз «Крупный плод» выставлен однократно только при поступлении, в остальных записях в диагноз не вынесен; исправление срока беременности от ДД.ММ.ГГГГ.При этом, дефект - Недообследование перед родами, не проведение УЗИ, не определение предполагаемой массы плода, нецелесообразная преиндукция родов, установление катетера Фолея - это дефекты дородовой диагностики. Перед периндукцией врачом патологии не проведено влагалищное исследование перед родами, так как для того, чтобы провести преиндукцию, нужно установить показания к этой преиндукции и дальнейшей индукции, то есть это делает врач патологии. Исправление в медицинской документации срока беременности, который был исправлен раньше до родов, ребенок родился 7-го, срок беременности был исправлен 5-го. Не постоянное проведение в родах КТГ, заполнения медицинской документации при проведении вакуум-экстракции плода – это дефект врачей, принимающих роды у пациентки. Касаемо дефекта – Не проведение постоянного КТГ при индуцированных родах пациентки ФИО64 пояснила, что кардиомониторинг (КТГ) является более достоверным методом исследования, чем аускультативное выслушивание сердцебиения плода, но постоянное кардиомониторирование не гарантирует 100% гарантии в родах. В момент, когда была зафиксирована гипоксия, плод уже в тот момент находился в полости малого таза, головка опустилась, и врачам технически невозможно было бы достать ребенка при кесаревом сечении, то есть единственным методом разрешения в данном случае это было родоразрешение через вагинальные пути, либо вакуум-экстрактором, как было сделано в рассматриваемом случае. Диагноз «крупный плод» выставлен однократно только при поступлении, в остальных записях такой диагноз не выставлен. При поступлении ФИО14 в роддом, в приемном отделении однократно выставлялся диагноз крупный плод, потом этот диагноз не выносился. На момент поступления ФИО64 в роддом не было проведено УЗИ, и как врачами был определен примерный вес плода 3800 грамм плюс минус 100-200 грамм установить по мед.документам не представилось возможным, и такая масса не является показанием для кесарево-сечения. В родах, у врачей уже не было возможности предположить массу плода, поскольку когда произошло истечение околоплодных вод, когда плодный пузырь вскрылся и воды выделились, у врачей уже не было технической возможности никаким образом посчитать массу плода, то есть они могли действовать только на основании той клинической ситуации, которая складывалась в родах. То есть когда воды отделились, соответственно живот опустился, естественно померить его окружность, или померить высоту дна матки, так как это должно быть это уже невозможно, это было неинформативно. УЗИ в родах тоже не проводится по тем же причинам.Согласно представленным материалам комиссия пришла к выводу, что у ФИО64 развилась регулярная родовая деятельность. Слабости родовой деятельности не было, так как роды были индцуированы. Дозу окситоцина корректировали в пределах той клинической ситуации, которая развивалась. Увеличение дозы окситоцина не говорит о слабой родовой деятельности. Окситоцин это является одиним из пунктов протокола о индукции и преиндукции родовой деятельности, то есть при отсутствии родовой деятельности вводится окситоцин. Слабость родовой деятельности это когда родовая деятельность развилась и стала слабой. Так как в родах не было проведено КТГ в полном объеме достоверно с точностью до 100% сказать, когда именно наступила гипоксия не представляется возможным. При этом, согласно истории родов, ФИО64. постоянно проводилась аускультация, то есть сердцебиение плода выслушивалось врачами или акушеркой и ни на каком этапе не отмечено о том, что имеет место внутриутробное страдание плода до 02 часов 15 минут, то есть если оно и было, то его не видели. По имеющейся пленке КТГ, в период с 12 часов 44 минут, пусть и не постоянному, до 02 часов 03 минут сердцебиение плода в пределах нормы. Если предположить, что гипоксию не диагностировали, что она была именно там, где не было КТГ.

Доводы ФИО1 и ФИО2 в той части, что в их действиях отсутствует состав преступного деяния, предусмотренного ст. 124 ч. 2 УК РФ, суд во внимание не принимает и отвергает, считая их вымышленными, по следующим основаниям:

Из показаний потерпевшей ФИО64 следует, что ДД.ММ.ГГГГ она в родильном отделении ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» родила живого мальчика ФИО62 массой 4520 гр, рост 55, по шкале Апкар 1/3/4, который не дышал, не кричал, после проведения первичной реанимации был направлен в ОРИТН ГБУЗ МО «МОПЦ» г. Балашиха Московской области, на 7-е сутки – в ОРИТН ГБУЗ г. Москвы «Детская городская больница им. Сперанского Г.Н.», где, находясь в коме, через 1 месяц 1 день – ДД.ММ.ГГГГ скончался. Причиной смерти считает незаконные действия должностных лиц, медицинских работников паталогического и родильного отделении ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница», которые отнеслись к ней невнимательно, неквалифицированно, легкомысленно, «проследили» момент начавшейся у ребенка гипоксии, отказали в проведении операции кесарево сечение как планово, так и экстренно, при наличии на то оснований (переношенная беременность, крупный плод), причинили телесные повреждения ребенку. В результате действий (бездействий) врачей именно этой больницы, наступили тяжкие последствия – смерть ребенка. Полагает, действия врачей находятся в прямой причинной связи с наступившими тяжкими последствиями – смертью ребенка. Беременность протекала хорошо, анализы всегда были хорошие, в больнице на сохранении или по иным причинам во время беременности не лежала. При рождении поставлен диагноз: «родился доношенный крупный ребенок в крайне тяжелом состоянии с оценкой по шкале Апкар 1/3/4 балла Тяжелая интранатальная асфиксия. Неонатальная аспирация меконием. ДН.» В возрасте 4 часов 20 минут был переведен в ОРИН ГБУЗ МО «МОПЦ» г. Балашиха, где находился с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. Диагноз: Основной: Церебральная ишемия. Конкурирующий: Инфекция, специфичная для перинатального периода. Осложнения: неонатальная кома, полиорганная недостаточность, дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, общий отечный синдром, анемия (состояние после гемотрансфузии от ДД.ММ.ГГГГ), перелом костей черепа при родовой травме, тяжелая интранатальная асфиксия. Манипуляции: перитонеальный диализ с ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ ребенок переведен в ОРИТН ГБУЗ г. Москвы «Детская городская больница им. Сперанского Г.Н.», где поставлен клинический диагноз (по состоянию на ДД.ММ.ГГГГ): Основной: тяжелая интранатальная асфиксия. Кефалогематомы обеих теменных костей справа 4х6 см, слева 6х8 см. Неонатальная кома. Врожденная пневмония. Вентрикулит? Осложнения: сепсис. Полиорганная недостаточность. Сердечно-сосудистая недостаточность. Дыхательная недостаточность. Острая почечная недостаточность. Общий отечный синдром. Печеночная недостаточность. Отек головного мозга. Судорожный синдром (в анамнезе). Тромбоцитопения. Сопутствующий: Церебральная ишемия. Перевентрикулярная лейкомаляция. Анемия. Функционирующие фетальные коммуникации: ОАП, ООО. Ангиопатия сосудов сетчатки ОИ. Трофические нарушения в области шеи. Чрезмерно-крупный размер плода к сроку гестации. Манипуляции: перитонеальный диализ с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ. ДД.ММ.ГГГГ сын умер (свидетельство о смерти № от ДД.ММ.ГГГГ, выданное отделом ЗАГС г. Москва). При оказании ей медицинской услуги по родовспоможению врачами роддома ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» были допущены грубые нарушения должностных обязанностей, халатность, безответственность, что повлекло за собой совершение врачебных ошибок, приведших впоследствии к тяжелым последствиям – смерти ребенка. В период нахождения в родильном отделении ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница» в 1 период родов (с 06-30 час ДД.ММ.ГГГГ по 02-00 час ДД.ММ.ГГГГ) врачами не была оказана надлежащая медицинская услуга по родовспоможению, что заключается в следующем. Одной из причин неверного принятия метода родоразрешения явилась преступная халатность со стороны врачей ФИО69 ФИО2, ФИО1, которые не диагностировали крупный плод. На следующий день после родов врач ФИО1 устно принесла ей извинения, отметив, что не предполагала наличие у нее такого крупного плода. Данное обстоятельство указывает на ее непрофессионализм. Между тем, крупный плод служит показанием для планового кесарева сечения. Врачи ФИО69 ФИО2, и фактически принимавшая у нее роды ФИО1 должны были это знать и принять все меры, чтобы ребенок не страдал от кислородного голодания. Видя, что у нее слабая родовая деятельность, они обязаны были помочь ей родить здорового малыша, который таковым и был во время беременности, однако легкомысленно надеясь на предотвращение тяжких последствий, этого не сделали. Так, имея основания: беременность 42-я неделя, крупный плод, мекониальные воды, длительное безводное предлежание плода – почти 20 часов- 19 час 05 мин, ее плохое самочувствие – рвота, температура, затянувшийся период родовой деятельности – около 20 часов, слабость родовой деятельности, слабые потуги, дистресс плода - острая гипоксия плода в родах, - врачи не приняли решение об оперативном проведении кесарева сечения КС, проигнорировав в том числе и ее неоднократные просьбы об этом. Врачи нарушили свои должностные обязанности, допустили главную врачебную ошибку в ее случае, не проведя ей операцию кесарева сечения, приведшее впоследствии к извлечению плода в состоянии тяжелой гипоксии, асфиксии, доведению ребенка до отравления меконием. В нарушение клинических рекомендаций «Оказание медицинской помощи при одноплодных родах в затылочном прилежании (без осложнений) и в послеродовом периоде (2014)», направленных для организации медицинской помощи письмом Министерства здравоохранения РФ от 06.05.2014 № 15-4/10/2-3185, не проведена непрерывная запись КТГ плода на протяжении всего родового периода в условиях стимуляции родовой деятельности окситоцином, при эпидуральной аналгезии родов (приложение № 3 к клиническим рекомендациям). Данное нарушение подтвердили и руководство роддома (ответ №-0 от ДД.ММ.ГГГГ), и комиссия Министерства здравоохранения МО (ответ от ДД.ММ.ГГГГ № №). В дневнике родов указано, что в 02-15 час (2 период родов) развилась острая гипоксия плода. Полагает, что врач ФИО1 видела и знала, что у ребенка развилась гипоксия еще в 1 периоде родов, задолго до потуг, однако мер к нормальному родоразрешению (в том числе поменяв метод с естественных родов на экстренную операцию кесарево сечение), не приняла. Она просила, настаивала неоднократно, чтобы сделали операцию кесарево сечение, имея на то основания - слабая родовая деятельность, отсутствие потуг, длительный безводный период, что может привести к гипоксии плода, в проведении операции безмотивно было отказано, объяснив, что «не знают, что со мной делать». Врачи допустили развитие у малыша аспирации меконием. Меконий – первородный кал новорождённого младенца. Он образуется внутриутробно при заглатывании околоплодных вод и выделяется в первые часы жизни. Проблема связана с таким состоянием, когда происходит попадание мекония в лёгкие малыша. Если родовая деятельность затянулась, всегда существует опасность развития асфиксии либо гипоксии. Подобные состояния крайне страшны, поскольку скопившаяся в кровеносной системе углекислота раздражает мозговые дыхательные центры, рефлекторно ребёнок делает первый вдох уже в утробе, в связи с чем есть опасность наглотаться вод. При загрязнении же их меконием он проникает в респираторные органы, а это может стать причиной пневмоний в тяжёлых формах. В 1 периоде родов малыш, находясь в безводном пространстве, наглотался мекониальных вод в очень большом количестве. После рождения откачали 3 полных катетера мекония. Естественно, в дальнейшем начавшаяся пневмония повлекла разъедание и затем разрыв легких. Врачи ФИО9, ФИО2 видели и обязаны были принять меры к недопущению такой ситуации (в частности, могли сделать экстренную операцию КС, если бы малыш не наглотался такого количества мекония, то возможно справился бы впоследствии с таким осложнением, детки выживают, если мекония попало в легкие немного. У нее были зеленые воды, она сама видела пеленку с зелеными подтеками. В истории родов сведений о подтекании зеленых вод не имеется. ФИО9, ФИО2 специально умышленно не указали данные сведения, возможно, чтобы продлить срок ее родов, делая ей ЭДА, которая частично замедляет родовую деятельность. О наличии мекония указано только в конце 2 периода родов, после извлечения ребенка в 02 часа 25 минут ночи «после извлечения ребенка потекли зеленые воды». Однако наличие выкаченного у ребенка количества мекония указывает на обратное, на умысел скрыть действительные факты во избежание ответственности. Ей не оказали никакой надлежащей медицинской помощи, при наличии оснований не провели операцию кесарево сечение.

Согласно заключению комиссии экспертов № № от ДД.ММ.ГГГГ (л.д. 2 – 104 том 4) : 1. Смерть ФИО62. наступила от интранатальной асфиксии16 с аспирацией околоплодных мекониальных вод17, что вызвало выраженное ишемическое поражение головного мозга и аспирационную пневмонию, которые осложнились полиорганной недостаточностью.

3. При оказании медицинской помощи ФИО64. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. все необходимые обследования были проведены в полном объеме (проводились анализы крови - клинический, биохимический, определение группы крови и резус-фактора; мочи - клинический, суточный анализ на белок; анализы на определение антител к ВИЧ, гепатитам и сифилису; проба Реберга; исследование на флору).

При оказании медицинской помощи ФИО64. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ.:

4. Сразу же после рождения ФИО62. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево- ФИО11» были проведены в полном объеме реанимационные мероприятия и после стабилизации состояния ребенок был переведен в ОРИТН в 03:05. Сразу же при поступлении была вызвана бригада для транспортировки мальчика в учреждение более высокого уровня для оказания ему специализированной медицинской помощи. Необходимые обследования были выполнены в полном объеме (проводился общий анализ крови, определены группа крови и уровень глюкозы в крови, исследовались кислотно-щелочное и электролитное состояние крови), также проводилось бактериологическое исследование мазков со слизистых оболочек зева, из уха, с поверхности пуповинного остатка и из подмышечной впадины с определением чувствительности к антибиотикам. В 04:30 прибыла бригада, которая после осмотра произвела транспортировку в ГБУЗ МО «МОПЦ». В течение всего периода пребывания в ОРИТН ребенку оказывалась медицинская помощь, в том числе обследования, в необходимом объеме.

5. При оказании медицинской помощи ФИО64 с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» был установлен дефект диагностики: не рассчитана предполагаемая масса плода по формулам.

При оказании медицинской помощи ФИО64. с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» были установлены дефекты, подробно изложенные в пункте 4 раздела «Результаты исследований».

6. Дефектов оказания медицинской помощи ФИО62. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» не установлено.

7. и 9. При оказании медицинской помощи ФИО64 с ДД.ММ.ГГГГ. по ДД.ММ.ГГГГ. в Родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» был установлен дефект диагностики: не рассчитана предполагаемая масса плода по формулам.

- дефекты ведения медицинской документации: отсутствие расчетов ПВП; перед установкой катетера Фоллея ДД.ММ.ГГГГ. нет записи влагалищного исследования и обоснования использования именно этого метода, также в медицинской карте нет записи об удалении катетера Фоллея, установленного ДД.ММ.ГГГГ.; при проведении операции вакуум- экстракции плода в протоколе не описаны анатомические ориентиры головки плода и костного таза матери (стреловидный шов, плоскость, где располагалась головка, характер ее вставления); исправление срока беременности в дневниковой записи от ДД.ММ.ГГГГ;

Дефектов оказания медицинской помощи ФИО62. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» не установлено.

8. Так как при оказании медицинской помощи ФИО64. в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» были установлены дефекты ведения медицинской документации, диагностики и тактики, то медицинскую помощь ФИО64 нельзя признать правильной и своевременной.

10 и 11. При оказания медицинской помощи ФИО62. в Родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» дефектов не установлено. Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды18. Таким образом, в ходе судебно-медицинской экспертизы для установления вреда, причиненного здоровью человека дефектами медицинской помощи, экспертная комиссия должна сначала установить наличие дефектов медицинской помощи, затем оценить подпадают ли установленные дефекты медицинской помощи под определение вреда, причиненного здоровью человека. Только в случае наличия дефектов медицинской помощи, которые выразились в нарушении анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды, то есть повлекли за собой новое состояние (заболевание) организма - они расцениваются как вред, причиненный здоровью человека.

При рассмотрении медицинской помощи ФИО64. в Родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» были выявлены дефекты, которые относятся к категории так называемого бездействия и, соответственно, не подпадают под определение вреда, причиненного здоровью человека. При оказания медицинской помощи ФИО62 в родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево-ФИО11» дефектов не установлено.

Таким образом, при оказании медицинской помощи вред здоровью ФИО64. и ФИО62 причинен не был.

Вопросы, поставленные потерпевшей ФИО64.

Вышеуказанное заключение комиссии экспертов № № от ДД.ММ.ГГГГ было подтверждено экспертами ФИО141., ФИО132 допрошенными в ходе судебного следствия.

Из показаний эксперта ФИО132 следует, что асфиксия ФИО94. явилась следствием острой гипоксии плода в родах. Одним из признаков гипоксии плода в родах является показатель частоты сердечных сокращений. Согласно записям в медицинской карте показатели ЧСС у плода до начала потужного периода (до 02:00 ДД.ММ.ГГГГ) были в норме. Так как согласно записям в медицинской карте гипоксия плода развилась после входа головки в малый таз, то проведение операции кесарева сечения позволило бы избежать развития гипоксии плода с переходом ее в асфиксию. Таким образом, проведение кесарева сечения до начала гипоксии плода могло исключить рождение ребенка в асфиксии. При внесении данных из медицинских документов в обстоятельства были внесены неверные сведения из истории родов, а именно: в дневниковой записи от ДД.ММ.ГГГГ 00:30 указано, что раскрытие полное и в этой же записи – «раскрытие маточного зева 9 см. Это является технической ошибкой. Потуги в родах начинаются в II периоде, поэтому экспертная комиссия ориентировалась на дневниковую запись от ДД.ММ.ГГГГ в 02:00, когда были зафиксированы схватки потужного характера. I период родов длился 12 часов с 12:30 до 00:30. При наличии крупного плода, длительного безводного промежутка с 07:20, при индуцированных родах (на фоне постоянного введения окситоцина с увеличением дозы) следовало рассмотреть вопрос об оперативном родоразрешении в связи со слабостью родовой деятельности. Кроме того, необходимость в экстренном оперативном родоразрешении в родах может возникнуть при возникновении острой гипоксии плода. Одним из объективных методов диагностики острой гипоксии плода является кардиотокография. При индуцированных родах, какие были у ФИО64., необходимо проведение постоянного КТГ мониторинга. ФИО64 запись КТГ проводилась не постоянно, что не позволило оценить степень и выраженность гипоксии плода, а также установить время ее начала. С учетом установленной технической ошибки выводы о дефекте тактики ведения родов не меняются. Кесарево сечение, когда головка плода находилась большим сегментов во входе в малый таз проводить можно. В период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, пациентка находилась в родильном доме ГБУЗ МО Сергиево-ФИО11. При оказании медицинской помощи в этой организации в этот период времени комиссией был отражен дефект как- не рассчитана предполагаемая масса плода. Следующий стационарный этап это с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ также в родильном доме ГБУЗ МО Сергиево-ФИО11 здесь комиссией было установлены следующие дефекты: дефекты ведения медицинской документации, отсутствие расчетов предполагаемой массы плода по формулам, также перед установкой катетера Фалея ДД.ММ.ГГГГ нет записи влагалищного исследования, также в медицинской карте нет обоснования использования именно этого метода подготовки шейки к родам, так как рекомендуется начинать сначала с медикаментозной подготовки шейки к родам, при неэффективности подготовки медикаментозным способом уже используются механические метода, одним из которых является установка катетера Фалея. Также нет в медицинской карте записи об удалении катетера Фалея установленного ДД.ММ.ГГГГ. Кроме того, при проведении операции вакуум эксракции плода в протоколе операции не описаны анатомические ориентиры головки плода и костного таза матери, то есть соотношение головки и костного таза. Обнаружено исправление срока беременности в дневниковой записи от ДД.ММ.ГГГГ. Следующий дефект это дефект диагностики, не проведение УЗИ при поступлении женщины при подозрении на крупный плод, если у врача был подозрение крупный плод и давность УЗИ составила более 7 дней, в этом случае следовало провести УЗИ исследование для уточнения предполагаемой массы плода. На л.д.29 уголовного дела и на листе 28 заключения комиссии экспертов №№ л.д.2-102, ДД.ММ.ГГГГ года имеется запись в 07:20 «переведена в родильный зал» подпись врача ФИО10. ДД.ММ.ГГГГ 8:00 «принята в отделение, состояние удовлетворительное жалоб нет, давление 125 на 80, при осмотре головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода ясное ритмичное до 140 ударов в минуту, выделение, светлые воды» врач ФИО8. Следующая запись в 10:30 здесь более развернутый дневник, предположительный вес плода указан, стоит диагноз 41 неделя головное предложение, миопия, отеки беременных, амниотомия, предположительный вес плода тут указано 3800 +/-100 грамм. Из данной записи следует, что плод не крупный. При проведении экспертизы комиссией рассчитывался предположительный вес плода по формулам около 4 килограмм, когда уже можно считать, что плод крупный, в по данной записи 3800 грамм +/-100 грамм плод не купный, но без разъяснения, как рассчитывалось, а далее идет план ведения родов. Расчет проводился по формулам, учитывая окружность живота и высоту дна матки, по медицинским документам. При поступлении пациентки в стационар указана окружность живота, и высота дна матки по этим данным эксперты считали и у получилось 4 килограмм. На л.д.94 уголовного дела и на листе 93 заключения комиссии экспертов №№ имеются расчеты предполагаемой массы плода. Эти расчеты предположительного веса плода проводила комиссия и проводила по нескольким формулам, по формулам Жордания 4017 грамм, по формуле Джонсона 4030 грамм по Ланковицу 4070 грамм, по формуле ФИО5 3700 грамм. Данные УЗИ уже не учитываются, так как они двух недельной давности. При этом, если врачи поставили диагноз крупный плод, то есть более 4 килограмм, роды ФИО64. можно было вести естественным путем, это бы не повляло на тактику ведения родов, в связи с тем, что на начальном этапе это никак не влияет. С учетом размеров таза это не показание к операции кесарево сечение, можно было вести через естественные родовые пути, готовить шейку и так далее. В целом сложившаяся ситуация клиническая такая, что первородящая женщина с крупным плодом с индуцированными родами. Уже у нее сложность в том, что у нее крупный плод и роды стимулируются. И роды индуцируются не просто ровно, а доза введенного лекарственного вещества, окситоцин, она увеличивается, при этом не ведется постоянный контроль за состоянием плода, то есть в протоколе индуцированных родов прописано, что необходим постоянный КТГ контроль, для того, чтобы уловить, когда начнется страдание плода. В родах может возникнуть ситуация, когда понадобится экстренное кесарево сечение, если изначально женщина поступала и показаний для кесарева сечения комиссия тоже не усмотрела, можно было вести естественным путем роды, то в дальнейшем можно было бы рассмотреть вопрос о проведении операции кесарево сечения. Но так как КТГ велось не постоянно, то комиссия не смогла высказаться в какой конкретный момент времени возникла необходимость в проведении операции кесарево сечения. В выводах комиссия экспертов указывала, что можно было предотвратить развитие тяжелой асфиксии плода, при проведении операции кесарево сечения. Смерть ребенка наступила примерно через месяц после его рождения, но его тяжелое состояние было обусловлено тем, что во время родов у него развилась гипоксия. Гипоксия могла развиться в любой момент, но так как нет постоянной записи КТГ точно сказать в какой момент она развилась, не получится. При поступлении ФИО64. абсолютных показаний для операции кесарево сечения не было, то есть можно было начинать вести роды естественным путем под наблюдением, но учитывая сложившуюся коническую ситуацию, вопрос о проведении операции кесарево сечения можно было рассмотреть. Смерть ФИО62 наступила от интранатальной асфиксии с аспирацией околоплодных мекониальных вод, что вызвало выраженное ишемическое поражение головного мозга и аспирационную пневмонию, которые осложнились полиорганной недостаточностью. Между интранатальной асфиксией с аспирацией мекония и наступлением смерти ФИО62 имеется прямая причинно-следственная связь. Чтобы установить гипоксию, наиболее достоверным исследованием является КТГ, то есть по нему можно судить о состоянии плода, о длительности гипоксии и когда она началась, так как нет непрерывной записи эксперты не смогли высказаться, когда точно началась гипоксия. Если вначале КТГ было 145-140 ударов в минуту, то в 0:30 было 128 ударов это уже уменьшение. Здесь речь идет о том, что роды индуцированы, роды крупным плодом, то есть у женщины есть крупный плод, ей стали выполнять подготовку к родам, сначала подготовку шейки, затем индукцию родов, то есть стимуляцию родов введением окситоцина, при этом во время родов доза окситоцина уваливалась, и учитывая совокупность этих факторов, то что есть крупный плод, женщина первородящая, роды индуцированы, увеличивается доза окситоцина, прошло довольно таки много времени - 12 часов, стоило рассмотреть вопрос, чтобы родозрарешить женщину оперативным путем. 12-часовой период эксперты исчисляли с момента возникновения схваток, т.е. с 12:30 ДД.ММ.ГГГГ В выводах комиссии не указаны клинические показания, по которым нужно было проводить кесарево сечение, комиссия экспертов не указала, что вот это вот является клиническим показанием для проведения кесарево сечения. Операция кесарево сечения пациентам проводится с учетом клинических показаний. Ребенок родился с острой гипоксией - это является клиническим показанием. Для того, чтобы установить гипоксию плода необходимо проводить КТГ, постоянно. В рассматриваемом случае КТГ постоянно не проводилось, роды были индуцированы, поэтому высказаться комиссия о том, когда возникла гипоксия и когда точно возникли показания для проведения кесарево сечения, комиссия не смогла. Острая гипоксия плода является показанием для проведения операции кесарево сечения. Кроме острой гипоксии из показаний эксперты ничего не установили. С учетом первого периода родов более 12 часов, на фоне непрерывного введения увеличивающейся дозы окситоцина, наличие крупного плода можно было диагностировать слабость родовой деятельности ранее, а не когда уже слабость потуг пошла и в связи с этим необходимо решить вопрос об оперативном родоразрешении, которое было возможно до 2:00, когда головка плода находилась во входе в малый таз, с учетом сложившейся клинической ситуации можно было бы заподозрить слабость родовой деятельности и решить вопрос о кесарево сечении. Если при родах естественным путем ребенок родился в состоянии глубокой асфиксии, значит эта асфиксия развилась в течении родов естественным путем. Если бы до развития асфиксии провели бы кесарево-сечение, был бы шанс, что ребенок родился бы без глубокой гипоксии. Имеются абсолютные показания и относительные показания для проведения операции кесарево сечения. Так как для комиссии было недостаточно данных для того, чтобы установить точное время, когда возникли абсолютные показания для проведения кесарева сечения, когда конкретно возникли какие-то абсолютные показания высказаться не представляется возможным. При проведении экспертизы проводится ретроспективный анализ всех имеющихся документов, так как ребенок родился с гипоксией и эта гипоксия развилась в родах, то эту гипоксию можно было предотвратить проведением операции кесарево сечения, то есть была альтернативна вести роды естественным путем, индуцированные с крупным плодом или на каком то этапе провести кесарево сечение. Показания для кесарева сечения у женщины на момент начала родов не было. Оценивая клинические данные медицинских документов, можно сделать вывод, что гипоксия, которая возникла у ребенка развилась в момент родов. В ходе проведения экспертизы были установлены дефекты, в том числе дефекты диагностики. Есть исходная точка: перворожающая женщина 27 лет, поступает на сроке беременности 40 недель без признаков родовой деятельности, при поступлении у женщины имелась большая прибавка массы тела за всю беременность, при этом ей не проводился глюкоза толерантный тест на сроке беременности 24-28 недель. При поступлении женщины ее нужно было осмотреть и вывить все риски, которые могут возникнуть в течение родов. Кроме этого нужно определить правильную тактику ведения родов с учетом состояния женщины. В данном случае усматривается, что женщина поступает, без признаков родовой деятельности, у нее был крупный плод и на фоне проведения подготовки к родам, родовая деятельность развивается, но эта родовая деятельность стимулируется, то есть до начала родовой деятельности речи о каких-то страданий плода в том числе гипоксии не было. В течение стимулированных родов, то есть вызванных, диагностируется слабость родовой деятельности и плод рождается в состоянии асфиксии. Для того, чтобы иметь полную картину, врачам нужно было свежие результаты УЗИ, сделанные не за две недели до поступления и для, того, чтобы не пропустить страдания плода во время родов, предполагается проведение непрерывного КТГ мониторинга. В выводах написано, что целесообразно было бы родоразрешить кесарево сечением и тогда был бы шанс на рождение ребенка без гипоксии. Комиссия высказала предположение, что при таком течении родов, какой он есть, ребенок родился с гипоксией, но эта гипоксия развилась в родах, то есть она не была зафиксирована согласно медицинским документам до родов, то есть если бы изменили бы способ, метод, тактику ведения родов, то был шанс избежать этой гипоксии. Вакуум экстракция была проведена по показаниям, из-за развития острой гипоксии плода, но на тот момент, когда диагностирована острая гипоксия плода, операцию кесарева сечения провести было уже нельзя. В данном случае операция вакуум-экстракции проводилась из-за того, что слабость родовой деятельности была зафиксирована и на фоне этой слабости гипоксия плода в комплексе, то есть для этой операции нужны свои показания и как правило они экстренные и не хорошие. Вакуум-экстракция -это не способ обычных родов. После операции вакуум-экстракции ребенок может жить. На первой минуте ребенку были проведены реанимационные мероприятия в полном объеме. У ребенка на момент проведения операции вакуум-экстракции уже была диагностирована гипоксия. Клинических показаний для проведения операции кесарево сечения не хватает, потому что не хватает данных, не проведено УЗИ и нет КТГ. В экспертизе ссылка была на базовый протокол ведения родов ДД.ММ.ГГГГ. Это объясняется технической ошибкой это ДД.ММ.ГГГГ название у него такое же «базовый протокол ведения родов». Ряд установленных экспертным путем дефектов относится к категории, так называемого бездействия. В выводах говорится, про УЗИ при поступлении, то есть при поступлении в роддом у женщины был старый результат УЗИ, которому было более 7 дней, при подозрении на крупный плод целесообразно было провести повторное УЗИ, чтобы посмотреть. Независимо от того, делают ли УЗИ и расчеты предполагаемого веса плода или нет, врач принимает сам решение о дальнейшей тактике ведения родов, они могут и в праве это сделать. В данном случае отсутствует постоянное КТГ, где невозможно поймать с большой долей вероятности период гипоксии.

Из показаний эксперта ФИО141., следует, что в экспертизе указан затяжной период родов более 12 часов, так как эти цифры имеют приблизительное значение, в связи с тем, что каждый случай родов рассматривается индивидуально, эти выводы носили предположительный характер, поэтому четко ответить на вопрос, невозможно не принимая участия в этих родах. Время не регламентировано, это предположительное значение с точки зрения специалиста каждый день ведущего роды и оказывающего акушерскую помощь женщинам, нет нигде указания о четком времени после которого необходимо проводить кесарево сечение, нет такого документа. 12-ти часовой период исчисляется с момента фиксации родовой деятельности это регулярные схватки. Однозначных показаний к проведению кесарева сечения ФИО64. не было. Вакуум экстракция это акушерская операция и она допускается Минздравом. Показания для проведения операции вакуум-экстракции пациентке ФИО64 были. При проведении операции вакуум-экстракции был ли причинен вред ребенку ответить не представляется возможным, в связи с тем, что в медицинской документации такой информации нет. Операция кесарево сечения не является абсолютно безопасной операцией. Она может нести опасность и для ребенка и для матери. При абсолютных показаниях на операцию кесарево сечения существует определенный риск, и женщина всегда подписывает информированное согласие о возможных осложнениях при проведении операции. Исходя из медицинской документации, врачи ФИО1 и ФИО7 предпринимали меры, чтобы спасти мать и ребенка. Во время родов существуют изменения частоты сердечных сокращений плода в разные периода родов, и есть различные интерпретации данных частоты сердечных сокращений. В 01 час 43 минуты, допустимая запись врача, который проводил выслушивание сердцебиение плода, здесь нормальная частота сердечных сокращений плода. КТГ записывается не только во время родов, но и на протяжении беременности женщине назначается КТГ для обследования состояния ребенка. Есть разные причины того, почему ребенок рождается в тяжелом состоянии, не обязательно отражается на КТГ, такие случаи бывают, когда пишут нормальный КТГ, а ребенок рождается в тяжелом состоянии, это может сбыть связано с заболеваниями или же с какими то иными проблемами. И наоборот, когда есть плохая запись КТГ, видно признаки гипоксии, это может быть также связано с разными причинами в частности компрессия пуповины во время родов. КТГ является вспомогательным методом оценки состояния плода, и объективно не всегда можно оценить, да в большинстве случаев показатели КТГ являются недостаточно объективными, но известны факты, что запись КТГ непрерывно в родах, увеличило частоту кесарево сечение именно по той причине, что не всегда правильно интерпретируется показания КТГ. Бывает, что всегда по показаниям делается кесарево сечение, в большинстве случае бывает так, что запись КТГ, которая констатирует гипоксию ребенка приводит действительно к тому, он рождается с гипоксией, но нельзя быть уверенным в том, что это связано с кесарево сечением, возможно ребенок родился бы в нормальном состоянии. Оценить объективно очень сложно, есть разные факторы, можно не знать тех заболеваний, которые были у ребенка и они могут быть не выяснены в ходе проведения исследований. Законодательных приказов, которые обязывают проводить запись КТГ постоянно не существует, есть клинические рекомендации, которые носят рекомендательный характер. Возможно проведение КТГ исследования и рекомендуется проведение непрерывного КТГ исследования если есть индуцированные роды. Индуцированные роды - это роды, ведущиеся с помощью медикаментозных методов, но допустимо выслушивание сердцебиения ребенка во втором периоде родов стетоскопом после каждой потуги. Очевидно можно было определить в рассматриваемом случае, что ребенок страдал, если был поставлен вопрос об оперативном родоразрешении путем вакуум экстракции, в течение какого времени у ребенка длилась гипоксия установить практически невозможно. В полости таза есть несколько плоскостей, есть широкая часть и если головка ребенка находится в широкой части то кесарево сечение проводить еще можно, если головка ребенка находится в узкой части, то проводить операцию кесарева сечения уже поздно и нужно применять вакуум экстракцию или щипцы. В протоколе вакуум экстракции не написано, где находилась головка ребенка и в связи с этим не могу сказать, где находилась головка ребенка на момент проведения операции вакуум экстракции. Есть термин «предполагаемая масса плода», окончательно установить вес плода невозможно до момента рождения. Есть акушерский приемы, которые позволяют нам по высоте дна матки, по окружности живота и еще по ряду параметров предположить вес ребенка, предполагаемый, но это имеет большую степень ошибки, к сожалению, в связи с чем определить точный вес ребенка не представляется возможным пока он не родился это зависит от самых разных причин, от особенностей анатомии женщины, от особенностей анатомии плода, от того как ребенок лежит и от целого ряда еще других моментов, поэтому окончательно установить вес ребенка это очень большая проблема. На момент планирования родов, когда пациентка ФИО64. поступила в родильное отделение, показаний для кесарева сечения не было, пациентка могла родить самостоятельно даже крупного ребенка. Роды крупным плодом возможны, при нормальных показателях антропометрических женщины, при нормальном характере родовой женщины, женщины самостоятельно рожают и 4500 грамм и 5 килограмм, поэтому заранее говорить том, что при нормальных параметрах, а у женщины были нормальные акушерские параметры, она могла родить крупного ребенка, здесь не было показаний для кесарева сечения. Выводы касались того пункта, что возможно уже постфактум на каком-то этапе родов мы могли бы поставить этот вопрос, но это трудно установить. Продолжительность второго периода родов у первородящих может длиться до 4-х часов. Если полное открытие у ФИО64 было диагностировано в 00 часов 30 минут, а ребенок родился в 2 часа 25 минут, то это нормальная длительность второго периода родов. Не всегда признаки гипоксии является показанием для проведения операции кесарева сечения. Проведение кесарево сечения до начла гипоксии плода, возможно могло дать шанс. Не было непрерывной записи КТГ в момент второго периода родов, поэтому оценить, из представленной документации, когда началась гипоксия не представляется возможным. Сколько может ребенок находиться в состоянии гипоксии и потом не иметь никаких последствий зависит от состояния ребенка, максимальное время, когда ребенок может испытывать гипоксические явления в родах-это 30 минут, если это будет более то последствия будут достаточно серьезные. Опять же все индивидуально, для какого-то ребенка достаточно 10 минут, а кто-то и 40 минут, иметь резервы для того, чтобы потом не иметь тяжелых последствий и определить это невозможно когда и в какой момент. КТГ может проводиться в любом положении, если датчики и аппарат КТГ позволяют, то роженица может и передвигаться с ними. Ультразвук должен быть проведен и оценена предполагаемая масса плода по данным УЗИ. Прирост массы плода — это сложный вопрос, бывают случаи, когда ребенок вырастает, оценить это очень сложно. Скорее всего при проведении УЗИ если предполагаемая масса плода скачет больше-меньше-больше, тут скорее всего техническая ошибка. На килограмм ребенок за неделю не мог вырасти это невозможно.

Заключение комиссии экспертов № № от ДД.ММ.ГГГГ отвечает требованиям ст. 204 УПК РФ, содержит полные ответы на все поставленные вопросы, ссылки на примененные методики и другие необходимые данные, в том числе заверены подписями экспертов записи, удостоверяющие то, что им разъяснены права и обязанности, предусмотренные ст. 57 УПК РФ, и они предупреждены об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения. Представленные на исследование материалы дела были достаточны для ответов на поставленные перед экспертами вопросы. Выводы экспертов, которые имеют длительный стаж и опыт работы в области медицины, обоснованы, представляются ясными и понятными, не содержат противоречий.

Таким образом, при оказании медицинской помощи ФИО64 с ДД.ММ.ГГГГ г. по ДД.ММ.ГГГГ. в Родильном доме ГБУЗ МО «Сергиево – ФИО11» были установлены следующие дефекты ведения медицинской документации, дефекты диагностики, дефекты тактики: не проведение операции кесарево сечения при наличии крупного плода и длительности первого периода родов более 12 часов на фоне постоянного введения окситоцина с увеличивающейся дозой, которые относятся к категории бездействия. При поступлении в Родильный дом ГБУЗ МО «Сергиево – ФИО11» ДД.ММ.ГГГГ показаний к проведению операции кесарево сечения у ФИО64 не было, ведение родов через естественные родовые пути было допустимым. Однако во время затянувшегося первого периода индуцированных родов 19 (более 12 часов) на фоне непрерывного введения увеличивающейся дозы окситоцина, с учетом выставленного диагноза «Крупный плод» целесообразно было выполнить экстренное кесарево сечение. Проведение операции было возможно до 02-00 когда, согласно дневниковым записям, головка плода находилась еще во входе в малый таз. При своевременным проведении операции кесарево сечение (до развития гипоксии плода) развитие асфиксии и аспирации меконием можно было бы избежать. Ввиду того, что КТГ плода в родах не проводилась в постоянном режиме, определить время кислородного голодания плода (гипоксии) в родах не представилось возможным. В случае операции кесарево сечения до появления гипоксии плода возможно было избежать развитие интранатальной асфиксии и аспирации меконием, которое и явилось причиной тяжелого состояния ФИО62 при рождении.

Судом установлено, что у ФИО2 и ФИО1 возник преступный умысел на неоказание помощи ФИО64 без уважительных причин при наличии обязанности ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, группой лиц, выразившийся в умышленном не проведении операции кесарева сечение ФИО64 с учетом длительности родов на фоне непрерывного введения увеличивающейся дозы окситоцина, наличия крупного плода, слабости родовой деятельности, не проведения постоянной кардиотокографии при индуцированных родах, вследствие чего возникла гипоксия плода, которая привела к развитию асфиксии и аспирации меконием, а также смерти ребенка ФИО62

Заключение эксперта № № от ДД.ММ.ГГГГ г., которое было подтверждено в ходе судебного следствия экспертом ФИО193 не противоречит заключению комиссии экспертов № № от ДД.ММ.ГГГГ.

Суд, проанализировав заключения судебно-медицинских экспертиз, как в отдельности, так и в совокупности с другими доказательствами, пришел к выводу об объективности заключения комиссии экспертов № № от ДД.ММ.ГГГГ, в связи с чем положил его в основу приговора, учитывая, что данное заключение согласуется с другими доказательствами по делу, в том числе с показаниями потерпевшей и свидетелей.

Вместе с тем, каких-либо нарушений требований УПК РФ и Федерального закона от 31 мая 2001 года N 73-ФЗ "О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации" которые влекли бы признание заключения эксперта № № от ДД.ММ.ГГГГ недопустимыми доказательствами суд не установил.

Суд критически относится к показаниям специалиста ФИО172 а также к рецензии (л.д. 55 – 56 том 1). Мнение специалиста для суда не является обязательным, а потому, рецензионный анализ медицинской документации не имеет юридической силы и согласно ст. 75 УПК РФ не может использоваться для доказывания любого из обстоятельств, предусмотренных ст. 73 УПК РФ.

В правдивости и достоверности показаний потерпевших ФИО64 ФИО94 свидетелей ФИО102 ФИО110 ФИО69 ФИО104 ФИО82 и экспертов ФИО141 ФИО132., суд не сомневается, оснований к оговору подсудимых с их стороны стороной защиты не приведено, не установлено таких же оснований и судом, каких-либо сведений о заинтересованности потерпевших, свидетелей и экспертов при даче показаний в отношении подсудимых, равно как и противоречий в их показаниях по обстоятельствам дела, ставящих эти показания под сомнение, у суда не имеется. Показания потерпевших, свидетелей и экспертов не противоречат собранным и исследованным по делу письменным доказательствам.

В судебном заседании установлено, что как устные, так и письменные доказательства, добыты в ходе предварительного следствия в соответствии с нормами уголовно-процессуального закона, являются относимыми, допустимыми и достоверными доказательствами, которые согласуются друг с другом и в своей совокупности являются достаточными для подтверждения виновности подсудимых ФИО2 и ФИО1 в совершении преступления, предусмотренного ст. 124 ч. 2 УК РФ нарушений, влекущих безусловное признание их недопустимыми, не установлено.

Доводы ФИО2 и ФИО1 суд расценивает, как избранный каждой способ защиты с целью смягчения наказания за содеянное, ухода от надлежащей ответственности за содеянное, что не противоречит их процессуальному положению как подсудимых, однако, дает основания относиться к ним критически.

При таких обстоятельствах суд считает, что оснований для оправдания ФИО2 и ФИО1 по предъявленному им обвинению по ст. 124 ч. 2 УК РФ, а также для переквалификации их действий по предъявленному обвинению по ст. 124 ч. 2 УК РФ не имеется.

Действия ФИО2 и ФИО1 квалифицированы судом по ст. 124 ч. 2 УК РФ.

Назначая подсудимым ФИО2 и ФИО1 наказание, суд учитывает характер и степень общественной опасности преступлений, личность виновных, а также влияние назначенного наказания на исправление каждого подсудимого и условия жизни его семьи.

При определении вида и размера наказания ФИО2 суд учитывает отсутствие у нее в прошлом судимости и административных правонарушений, положительную характеристику по месту жительства, наличие у нее двоих несовершеннолетних детей, что является обстоятельствами смягчающими ее наказание.

В соответствии с п. "в" ч. 1 ст. 63 УК РФ обстоятельством, отягчающим наказание ФИО2 суд признает совершение преступления в составе группы лиц.

С учетом изложенных обстоятельств, личности ФИО2, не состоящей на специализированных учетах в медицинском учреждении, характера и степени общественной опасности совершенного ею вышеуказанного умышленного преступления средней тяжести, в целях ее исправления и предупреждения совершения ею новых преступлений суд, приходит к выводу об определении ей наказания за совершенное преступление, предусмотренное ст. 124 ч. 2 УК РФ в виде лишения свободы условно с лишением права заниматься определенной деятельностью, не изменяя при этом, в соответствии со ст. 15 ч. 6 УК РФ, категорию преступления на менее тяжкую, поскольку лишь только данная мера наказания в настоящее время будет наилучшим образом способствовать ее исправлению и перевоспитанию без реальной изоляции от общества в течение испытательного срока определенного ей судом в течение которого она должна своим поведением доказать свое исправление, с возложением на нее некоторых обязанностей.

Только вышеуказанное наказание, по мнению суда, с учетом требований ст.43 УК РФ, ст.60 УК РФ, будет способствовать восстановлению социальной справедливости, исправлению подсудимой, а также отрицательно не скажется на условиях жизни ее самой и ее родственников.

Оснований для постановления приговора без назначения наказания ФИО2 или освобождения ее от наказания, или с применением ст.64 УК РФ, у суда не имеется.

При определении вида и размера наказания ФИО1 суд учитывает отсутствие у нее в прошлом судимости и административных правонарушений, положительную характеристику по месту жительства, что является обстоятельствами смягчающими ее наказание.

В соответствии с п. "в" ч. 1 ст. 63 УК РФ обстоятельством, отягчающим наказание ФИО1 суд признает совершение преступления в составе группы лиц.

С учетом изложенных обстоятельств, личности ФИО1, не состоящей на специализированных учетах в медицинском учреждении, характера и степени общественной опасности совершенного ею вышеуказанного умышленного преступления средней тяжести, в целях ее исправления и предупреждения совершения ею новых преступлений суд, приходит к выводу об определении ей наказания за совершенное преступление, предусмотренное ст. 124 ч. 2 УК РФ в виде лишения свободы условно с лишением права заниматься определенной деятельностью, не изменяя при этом, в соответствии со ст. 15 ч. 6 УК РФ, категорию преступления на менее тяжкую, поскольку лишь только данная мера наказания в настоящее время будет наилучшим образом способствовать ее исправлению и перевоспитанию без реальной изоляции от общества в течение испытательного срока определенного ей судом в течение которого она должна своим поведением доказать свое исправление, с возложением на нее некоторых обязанностей.

Рассматривая исковые требования потерпевших ФИО64 и ФИО94 о взыскании с ФИО2 и ФИО1 материального ущерба в размере <данные изъяты>, морального вреда в размере <данные изъяты>, суд считает, что для разрешения заявленных исковых требований в части компенсации материального ущерба и морального вреда требуется отложение судебного разбирательства, поскольку имеется необходимость в участии ГБУЗ МО «Сергиево – Посадская районная больница» в деле в качестве соответчика, в связи с чем суд считает возможным оставить за ФИО64. и ФИО94 право на обращение в суд с соответствующим иском в порядке гражданского судопроизводства поскольку в соответствии со ст.1064 ГК РФ, вред, причиненный личности или имуществу гражданина, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред.

Руководствуясь ст.ст.296-299, 302-304, 307-309 УПК РФ, суд –

ПРИГОВОР И Л :

ФИО1 признать виновной в совершении преступления предусмотренного ст. 124 ч. 2 УК РФ, за которое назначить ей наказание в виде лишения свободы на один год с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок один год.

В соответствии со ст. 73 УК РФ назначенное ФИО1 наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком на один год в течение которого она должна своим поведением доказать свое исправление.

Избрать в отношении ФИО1 меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении до вступления приговора суда в законную силу.

Обязать ФИО1 :

- не менять своего постоянного места регистрации и жительства без письменного уведомления Филиала по Сергиево-Посадскому району ФКУ УИИ УФСИН России по Московской области;

- один раз в месяц, в день установленный Филиалом по Сергиево-Посадскому району ФКУ УИИ УФСИН России по Московской области, являться в вышеуказанную инспекцию для регистрации.

ФИО2 признать виновной в совершении преступления предусмотренного ст. 124 ч. 2 УК РФ, за которое назначить ей наказание в виде лишения свободы на один год с лишением права заниматься врачебной деятельностью на срок один год.

В соответствии со ст. 73 УК РФ назначенное ФИО2 наказание в виде лишения свободы считать условным с испытательным сроком на один год в течение которого она должна своим поведением доказать свое исправление.

Избрать в отношении ФИО2 меру пресечения в виде подписки о невыезде и надлежащем поведении до вступления приговора суда в законную силу.

Обязать ФИО2:

Признать за потерпевшими ФИО64 и ФИО94 право на предъявление гражданских исков о возмещении материального ущерба и морального вреда, причиненных в результате преступления, в порядке гражданского судопроизводства.

Вещественные доказательства: индивидуальную карту № № беременной и родильницы из ГБУЗ Владимирской области «Александровская городская поликлиника»; историю родов № № из ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская больница» Родильный дом; историю родов № № из ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская больница» Родильный дом; историю рождения новорожденного № №; медицинскую карту № № ГБУЗ МОПЦ г. Балашиха; медицинскую карту № № в 2-х томах ГБУЗ г. Москвы «ДГКБ № 9 им. Г.Н. Сперанского»; протокол патологоанатомического вскрытия № № ДД.ММ.ГГГГ ГБУЗ г. Москвы «ДГКБ им ФИО12»; рентгенограммы – 11 штук; гистологический архив: парафиновые блоки – 15 штук, стекла с микропрепаратами – 21 штука из ГБУЗ г. Москвы «ДГКБ им ФИО12»; 2 стекла с микропрепаратами из ГБУЗ МО «Сергиево-Посадская районная больница, хранящиеся в камере вещественных доказательств следственного отдела по г. Сергиев Посад ГСУ СК России по Московской области, возвратить по принадлежности по вступлении приговора суда в законную силу.

Приговор может быть обжалован в апелляционном порядке в Московский областной суд в течение пятнадцати суток со дня провозглашения.

В случае подачи апелляционных жалоб или представления, ФИО1 и ФИО2 вправе ходатайствовать о своем участии и (или) об участии защитника, в том числе по назначению, в рассмотрении уголовного дела судом апелляционной инстанции, о чем должны указать в апелляционных жалобах, либо в письменных ходатайствах, в срок, установленный для обжалования приговора либо в срок, предоставленный для подачи возражений на апелляционные жалобы или представление.

Судья подпись

Копия верна Судья Е.М. Пронина