УИД 77RS0034-02-2021-019582-27
РЕШЕНИЕ
Именем Российской Федерации
31 января 2023 года адрес
Щербинский районный суд адрес в составе председательствующего судьи фио,
при секретаре фио,
с участием прокурора фио.
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело
№ 2-29/2023
по иску фио к ООО «Медицина 24/7» о защите прав потребителя,
УСТАНОВИЛ:
Истец обратился в суд с иском к ответчику, в котором просит денежные средства в размере 55.581,сумма в качестве возврата, внесенных в оплату по договору №20094 на оказание медицинских услуг от 07.01.2021 года, в связи с отказом истца от исполнения договора; компенсацию морального вреда в размере 3.200.000 руб., расходы по оплате юридических услуг в размере сумма, штраф.
Свои требования истец мотивирует тем, что 07.01.2021 года между истцом и ответчиком ООО «Медицина 24/7» был заключен Договор №20094 на оказание медицинских услуг. Заключение вышеуказанного Договора произошло при следующих обстоятельствах: 07 января 2021 года истец обратилась в частную медицинскую организацию ООО «Медицина 24/7». Причиной обращения в ООО «Медицина 24/7» явился воспалительный процесс в тканях в области ногтевой пластины левого указательного пальца (2й палец левой кисти). Ранее, а именно в период с 11.12.2020 года по 17.12.2020 года, истец находилась на лечении в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. фио по поводу болезненности в области второго пальца левой руки и была выписана на амбулаторное лечение под наблюдение гнойного хирурга. В конце декабря 2020 года состояние тканей в области ногтевой пластины левого указательного пальца ухудшалось, однако ввиду того, что лечащий врач истца находился в отпуске, ей пришлось обратиться в частную медицинскую организацию. По рекомендации врача ООО «Медицина 24/7» была назначена операция и 10.01.2020 года истцу прооперировали палец, сделав расширенную некрэктомию, а затем она приходила к Исполнителю на регулярные перевязки 11.01.2020 года и 13.01.2020 года, которые были проведены с врачом, а 14.01.2020 года истца передали врачу фио с которым истец дополнительно консультировалась через WhatsApp. После проведения операции врач сообщил истцу, что палец «ожил» и находится в состоянии анабиоза. После чего повязки истцу стали делать без присутствия врача, а медицинская сестра допустила грубейшую ошибку и ввела ей лекарственный препарат под кожу. При этом участок кисти и палец сразу опухли. При последующих перевязках истец жаловалась на боль и обращала внимание на состояние кисти, однако ее игнорировали. После перевязки 02.02.2020 года состояние очень сильно ухудшилось, ввиду чего сделали дополнительно МСКТ кисти. Утром 03.02.2020 года у истца поднялась температура, о чем она сразу сообщила врачу, и он написал ей звонить в скорую помощь. За оказанные медицинские услуги ООО «Медицина 24/7» истцом была оплачена сумма в размере 55.581,сумма При этом экземпляр Договора истцу на руки выдан сразу не был. В результате халатного отношения к истцу как к пациенту, через три недели после проведения операции в ООО «Медицина 24/7» у истца поднялась температура и кисть стала фиолетового цвета, а в Городскую клинической больнице №13 03.02.2020 года истцу ампутировали 2 фаланги левого указательного пальца, и поставили дренаж на оставшийся палец. Через день у истца вновь поднялась температура, очаг покраснения руки распространился уже ниже кисти, в связи с чем истец была вынуждена вызвать скорую неотложную помощь, ее госпитализировали в 7 Городскую клиническую больницу, в которой ей незамедлительно провели оперативное вмешательство по ампутации указательного пальца левой руки, и она провела 10 дней в реанимации и выписана была только 20.02.2020 года. Истец полагает, что ампутация указательного пальца левой руки как результат, явилась следствием неправильно проведенной в ООО «Медицина 24/7» операции и послеоперационной реабилитации, в связи с чем ответчиком были оказаны услуги не надлежащего качества, что послужило основанием для обращения с настоящими исковыми требованиями.
Истец, ее представитель по доверенности фио в судебное заседание явились, требования иска поддержали.
Представитель ответчика по доверенности фио в судебное заседание явился, требования иска не признал по основаниям, изложенным в письменном отзыве на иск.
Выслушав явившиеся стороны, исследовав материалы дела, заслушав мнение прокурора фио., полгавшей требования истца не подлежащими удовлетворению, суд приходит к следующему.
В соответствии с ч. 1 ст. 56 ГПК РФ каждая сторона должна доказать те обстоятельства, на которые она ссылается как на основания своих требований и возражений, если иное не предусмотрено федеральным законом.
В соответствии со статьей 779 ГК РФ по договору возмездного оказания услуг исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги.
Правила настоящей главы применяются к договорам оказания услуг связи, медицинских, ветеринарных, аудиторских, консультационных, информационных услуг, услуг по обучению, туристическому обслуживанию и иных, за исключением услуг, оказываемых по договорам, предусмотренным главами 37, 38, 40, 41, 44, 45-47, 49, 51, 53 настоящего Кодекса.
На основании пункта 9 Постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судам гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей.
В силу статьи 4 Закона Российской Федерации «О защите прав потребителей» (далее Закон «О защите прав потребителей») продавец (исполнитель) обязан передать потребителю товар (выполнить работу, оказать услугу), качество которого соответствует договору.
Согласно пункту 27 Правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации 04.10.2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» исполнитель предоставляет платные медицинские услуги, качество которых должно соответствовать условиям договора, а при отсутствии в договоре условий об их качестве - требованиям, предъявляемым к услугам соответствующего вида.
В случае если федеральным законом, иными нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрены обязательные требования к качеству медицинских услуг, качество предоставляемых платных медицинских услуг должно соответствовать этим требованиям.
Пунктом 31 вышеуказанных правил предусмотрено, что за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательств по договору исполнитель несет ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации.
Судом установлено, что 07.01.2021 года между истцом и ответчиком ООО «Медицина 24/7» был заключен Договор №20094 на оказание медицинских услуг.
За оказанные медицинские услуги ООО «Медицина 24/7» истцом была оплачена сумма в размере 55.581,сумма
Как указала истец в иске, заключение вышеуказанного Договора произошло при следующих обстоятельствах: 07 января 2021 года истец обратилась в частную медицинскую организацию ООО «Медицина 24/7». Причиной обращения в ООО «Медицина 24/7» явился воспалительный процесс в тканях в области ногтевой пластины левого указательного пальца (2й палец левой кисти). Ранее, а именно в период с 11.12.2020 года по 17.12.2020 года, истец находилась на лечении в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. фио по поводу болезненности в области второго пальца левой руки и была выписана на амбулаторное лечение под наблюдение гнойного хирурга. В конце декабря 2020 года состояние тканей в области ногтевой пластины левого указательного пальца ухудшалось, однако ввиду того, что лечащий врач истца находился в отпуске, ей пришлось обратиться в частную медицинскую организацию. По рекомендации врача ООО «Медицина 24/7» была назначена операция и 10.01.2020 года истцу прооперировали палец, сделав расширенную некрэктомию, а затем она приходила к Исполнителю на регулярные перевязки 11.01.2020 года и 13.01.2020 года, которые были проведены с врачом, а 14.01.2020 года истца передали врачу фио с которым истец дополнительно консультировалась через WhatsApp. После проведения операции врач сообщил истцу, что палец «ожил» и находится в состоянии анабиоза. После чего повязки истцу стали делать без присутствия врача, а медицинская сестра допустила грубейшую ошибку и ввела ей лекарственный препарат под кожу. При этом участок кисти и палец сразу опухли. При последующих перевязках истец жаловалась на боль и обращала внимание на состояние кисти, однако ее игнорировали. После перевязки 02.02.2020 года состояние очень сильно ухудшилось, ввиду чего сделали дополнительно МСКТ кисти. Утром 03.02.2020 года у истца поднялась температура, о чем она сразу сообщила врачу, и он написал ей звонить в скорую помощь. При этом экземпляр Договора истцу на руки выдан сразу не был. В результате халатного отношения к истцу как к пациенту, через три недели после проведения операции в ООО «Медицина 24/7» у истца поднялась температура и кисть стала фиолетового цвета, а в Городскую клинической больнице №13 03.02.2020 года истцу ампутировали 2 фаланги левого указательного пальца, и поставили дренаж на оставшийся палец. Через день у истца вновь поднялась температура, очаг покраснения руки распространился уже ниже кисти, в связи с чем истец была вынуждена вызвать скорую неотложную помощь, ее госпитализировали в 7 Городскую клиническую больницу, в которой ей незамедлительно провели оперативное вмешательство по ампутации указательного пальца левой руки, и она провела 10 дней в реанимации и выписана была только 20.02.2020 года.
Истец полагает, что ампутация указательного пальца левой руки как результат, явилась следствием неправильно проведенной в ООО «Медицина 24/7» операции и послеоперационной реабилитации, в связи с чем ответчиком были оказаны услуги не надлежащего качества.
Определением суда от 07.09.2022 года судом была назначена судебная комплексная комиссионная медицинская экспертиза, проведение которой было поручено экспертам АНО ««Экспертный Центр «Независимость Профессионализм Объективность»».
Согласно выводам судебной экспертизы от 05.12.2022 года, Остеомиелит 2 пальца левой кисти является закономерным и ожидаемым осложнением травматического повреждения мягких тканей указательного пальца левой кисти, поскольку пациентка фио имеет сопутствующие заболевания (длительное время страдает сахарным диабетом 1 типа (со слов, с 12 лет) на базис-болюсной схеме инсулинотерапии (суточная доза инсулина составляла на момент заболевания 42 ЕД в сутки), с множественными уточненными осложнениями (диабетические макроангиопатня, полинейропатия, хроническая болезнь почек, диабетическая остеоартропатия - болезнь Шарко, по поводу чего проводилось оперативное лечение - ампутации на обеих стопах), вероятно на фоне декомпенсации диабета, что в данном случае стало основным г состоянием в патогенезе развития костно-некротических изменений левой кисти.
На это указывают сведения из представленных медицинских документов на имя фио, а именно: Со слов, считает себя больной с 2019 года, когда появилась длительно не заживающая рана вокруг ногтевой пластины указательного пальца левой кисти (после маникюра). В 2020 году в период стационарного обследования и лечения с 11.12.2020 года по 17.12.2020 года - проведение курсов гемодиализа - в НИИ СП им. фио, отделение трансплантации почки и поджелудочной железы, выявлен остеомиелит ногтевой и средней фаланг 2 пальца левой кисти, остеодистрофическими изменениями костей обоих стоп, пациентке рекомендовано лечение в отделении гнойной хирургии для санации инфекционного очага. Документы по дальнейшему проведению лечебно-диагностических мероприятий по лечению остеомиелита не представлены.
Со слов, в марте 2020 года появилось гнойное отделяемое из раны, была удалена ногтевая пластина, с этого времени рана без тенденции к заживлению. Пациентка самостоятельно выполняла перевязки. 07.01.2021 года обратилась на консультацию в клинику ООО «Медицина 24/7» к хирургу с целью выработки дальнейшей лечебной тактики.
Из медицинской карты пациента, получающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях 12889 (360521 ООО «Медицина 24/7» на имя фио (карта находится в материалах дела) известно, что при осмотре 07.01.2021 года имеется некроз кожи и ногтевой пластины указательного пальца левой кисти с наличием гнойного отделяемого, края кожи с участками некроза. Отмечается циркулярный отек и инфильтрация пальца. Выставлен диагноз: Другой хронический остеомиелит. Остеомиелит указательного пальца левой кисти. Выполнено: перевязка, обработка раны с раствором бетадина. Заключение: пациентке показана ампутация указательного пальца левой кисти, от которой сама пациентка воздерживается. Проведенное лечение: ежедневные перевязки, проведение вскрытия, некрэктомия и дренировпние гнойника указательного пальца левой кисти. Протокол 1 манипуляции от 09.01.2021 года: расширенная перевязка гнойной раны, расширенная некрэктомия. Диагноз: Остеомиелит ногтевой фаланги 2 пальца левой кисти. Далее, 13.01.2021 года, 18.01.2021 года, 19.01.2021 года, 24.01.2021 года, 02.02.2021 года проводились обработка раны раствором антисептиков, перевязки с мазью «Бетадин», наложение асептических повязок. 02.02.2021 года выполнена КТ левой кисти, заключение: КТ-картина остеомиелита смежных отделов дистальной и основной фаланга 2 пальца, левой кисти, с разрушением межфалангового сустава.
Далее, 03.02.2021 года пациентка обратилась самостоятельно, в экстренном порядке в ГКУЗ» ГКБ№ 13 ДЗМ адрес», диагноз клинический: Основной: Е 10.7. Сахарный диабет 1 типа Диабетическая макро- и микроангиопатия. Гангрена дистальной фаланги. Гнойный артрит дистального фалангового сустава, гнойный тендинит 2 пальца левой кисти. Диабетическая нефропатия. ХБП 5. модиализ. Сопутствующий: К 26.7 Язвенная болезнь 12-персииой кишки (ремиссия). Проведено оперативное лечение в срочном порядке - ампутация 2 пальца левой кисти, дренирование гнойного тендинита сгибателей 2 пальца левой кисти. От дальнейшего лечения пациентка фио отказалась, 03.02.2021 года выписана из стационара с рекомендациями, под наблюдение специалистов поликлиники. Состояние при выписке расценивалось как удовлетворительное.
Вечером 03.02.2021 года в связи с выраженным болевым синдромом самостоятельно вызывала бригаду скорой медицинской помощи, была оказана медицинская помощь - проведено обезболивание, болевой синдром купирован.
05.02.2021 года повторно вызвала бригаду СМП в связи с ухудшением состояния - повышение температуры до 38,8*С, озноб, гиперемия, отек, умеренный болевой синдром в области левой кисти. Больная доставлена в приемное отделение ГБУЗ ГКБ № 7 имени фио ДЗМ адрес в стабильном состоянии, средней степени тяжести, госпитализирована, период стационарного лечения с 05.02.2021 года по 20.02.2021 года. Основной диагноз: Флегмона левой кисти. Операция: Вскрытие флегмоны левой кисти 05.02.2021 года Осложнение: ССВР. Интоксикационный синдром.
Сопутствующий: Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8%. Диабетическая нефропатия. ХБП С5Д. Программный гемодиализ. Диабетическая полинейропатия, сенсомоторная форма, дистальный тип. Синдром диабетической стопы. Состояние после ампутации 3,5 пальцев правой стопы (март 2019 года), ампутация левой стопы в апреле 2019 года. В последующие дни, лечение продолжено. 08.02.2021 года выполнена операция: этапная некрэктомия гнойно-некротической раны левой кисти. Интраоперационный диагноз: Пандактилит 2 пальца левой кисти. Ситуация интраоперационно согласована с заместителем главного врача по хирургии фио: с учетом распространенности процесса, сохранение 2 пальца признано невозможным. Однако, с учетом отсутствия согласия на удаление пальца, выполнена некрэктомия - удалены все некротизированные ткани до кости. Планируется экзартикуляция пальца при получении согласия пациентки.
Заключение: Пандактилит 2 пальца левой кисти.
09.02.2021 года выполнена операция: «Этапная некрэктомия послеоперационной раны левой кисти», показания: Пандактилит 2 пальца левой кисти, гнойно-некротическая рана левой кисти
10.02.2021 года выполнена операция: «Этапная некрэктомия, экзартикуляция 2 пальца левой кисти. Этапная некрэктомия послеоперационной раны левой кисти проводилась также 12.02.2021 года, 15.02.2021 года.
08.02.2021 года - 15.02.2021 года общее состояние расценивалось как тяжелое, обусловлено водноэлектролитными и метаболическими нарушениями, интоксикацией, послеоперационным периодом. Осложнение: ССВР (синдром системной воспалительной реакции). Интоксикационный синдром. Анемия тяжелой степени. Декомпенсация сахарного диабета. Проводились лечебные мероприятия по купированию возникших системных жизнеугрожающнх состояний.
Остеомиелит - это гнойная инфекция, поражающая костную ткань (остит), окружающую кость надкостницу (периостит) и костный мозг (миелит). В данном случае длительного течения заболевания (2019-2021гг.) говорят о развитии хронического остеомиелита, как правило, имеющего серьезные осложнения.
Осложнения остеомиелита могут быть местного и общего характера.
К местным осложнениям относятся:
- абсцесс и флегмона мягких тканей - скопление гноя и гнойное пропитывание окружающих пораженную кость мягких тканей;
- гнойный артрит - гнойное воспаление сустава, расположенного рядом с остеомиелитическим очагом;
- самопроизвольные переломы - возникают при малейшей нагрузке из-за потери костной тканью прочности;
- контрактуры - нарушение подвижности вследствие образования рубцов в мышцах;
- окружающих гнойный очаг;
- анкилозы - потеря подвижности в пораженных гнойным артритом суставах, развитие злокачественных опухолей.
К осложнениям общего характера относят:
- сепсис - заражение крови;
- вторичную анемию - малокровие, развивается из-за угнетения кроветворения на фоне хронического воспаления;
- амилоидоз - аутоиммунное заболевание, поражающее в первую очередь почки, трудно поддается лечению.
В ходе анализа течения заболевания (остеомиелит указательного пальца), этапов проводимого обследования и лечения по поводу данной патологии очевидно, что развитие остеомиелита 2 пальца левой кисти, а затем его осложнений явилось закономерным и ожидаемым осложнением травматического повреждения мягких тканей указательного пальца, так как пациентка имеет очень учитывая сопутствующие заболевания, а воспалительный процесс сохранялся и прогрессировал длительное время. У пациентки сахарный диабет 1 типа с 12 лет на базис-болюсной схеме инсулинотерапии (суточная доза инсулина составляла на момент заболевания 42 ЕД в сутки), с множественными уточненными осложнениями (диабетические макроангиопатия, полинейропатия, хроническая болезнь почек, диабетическая остеоартропатия - болезнь Шарко, по поводу чего проводилось оперативное лечение - ампутации на обеих стопах), вероятно на фоне декомпенсации диабета, что в данном случае стало основным состоянием в патогенезе развития костно-некротических изменений левой кисти. У пациентки поздние осложнения сахарного диабета 1 типа:
- диабетическая макро-, микроангиопатия - это реологические нарушения, повреждение эндотелиальных клеток сосудов, их раннее атеросклеротическое повреждение на фоне длительной гипергликемии, ведущие к нарушению кровоснабжения и трофики органов и тканей. При понижении кровоснабжения ткани утрачивают чувствительность и способность восстанавливаться после травм. Любые мелкие повреждения или трещины кожи могут приводить к образованию длительно незаживающих диабетических язв, их инфицированию, распространению воспалительного процесса более глубокие тканевые и органные структуры.
- диабетическая полинейропатия - снижение всех видов чувствительности из-за токсической, действия глюкозы на нервные окончания, при снижении нервной стимуляции ткани утрачиваю, чувствительность и способность восстанавливаться после травм. Как правило, у лиц с сахарным диабетом 1 типа, развивается через 5-7 лет от начала заболевания. На фоне диабетической нейропатии развивается диабетическая остеоартропатия, которая проявляется деструкция костной и суставной I ткани, которая чаще всего заканчивается удалением пораженного участка кости (у пациентки удалены пальцы обеих стоп).
- хроническая болезнь почек (ХБП) 5 ст. - одно из самых тяжелых осложнений сахарного диабета, повреждение почек, причиной которого является продолжительный сахарный диабет, высокий уровень глюкозы крови, как отягчающий фактор - курение (у пациентки стаж курения 11 лет). ХБП проявляется анемией, электролитными нарушениями, изменением pH крови (ацидоз) нарушениями фосфорно-кальциевого обмена. ХБП имеет 5 стадий. У пациентки С5 - терминальная почечная недостаточность, получает плановый гемодиализ, что является серьезным отягчающим фактором течения любого хронического заболевания или воспалительного состояния с развитием угрожающих жизни ситуаций на фоне интоксикации.
Тяжелое течение остеомиелита, прогрессирование процесса на фоне проводимого лечения является динамиков течения патологии в данном случае. Усугубило ситуацию позднее обращение пациентки за медицинской помощью и ее отказ от ампутации 2 пальца левой кисти, предложенной в самом начале лечения (07.01.2021 года).
На момент обращения в ООО «Медицина 24/7» у фио были диагностированы заболевания, согласно МКБ -10, диагноз клинический до 07.01.2021 года: (Е 10.7) Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8%. Диабетическая микро,- макроангнопатия. Диабетическая ретинопатия 3 адрес нефропатия. ХБП С5Д. Программный гемодиализ. Нефрогенная анемия. Вторичная артериальная гипертензия. Нарушение фосфорно-кальциевого обмена. Вторичный гиперпаратиреоз. Диабетическая полинейропатия сенсомоторная форма, дистальный тип. Синдром диабетической стопы. Диабетическая артропатия (стопа Шарко). Состояние после ампутации 2,5 пальцев правой стопы (март 2019 года), ампутации плюсне-фаланговых суставов 1-5 пальцев левой стопы (апрель 2019 года). Хронический рефлюкс-эзофагит.
Язвенная болезнь 12-перстной кишки (ремиссия) (К 26.7).
В 2020 году - в период ожидания постановки в очередь и при проведении курсов гемодиализа выявлен остеомиелит ногтевой и средней фаланг 2 пальца левой кисти, остеомиелит костей предплюсны и плюсны правой стопы - НИИ СП им. фио, отделение трансплантации почки и поджелудочной железы, стационарное лечение с 11.12.2020 года по 17.12.2020 года. Рекомендовано: в связи с выявленным остеомиелитом ногтевой и средней фаланг 2 пальца левой кисти, остеодистрофическими изменениями костей обоих стоп, пациентке показано лечение в отделении гнойной хирургии для санации инфекционного очага. Документы по дальнейшему проведению лечебно-диагностических мероприятий по лечению остеомиелита за период с 17.12.2020 года по 07.01.2021 года (после выписки из НИИ СП им. фио 17.12.2020 года до 06.01.2021 года (до обращения в клинику «Медицина» 24/7, не представлены.
Хирургический анамнез: 1999 год аппендэктомия. формирование артериовенозной фистулы 2018 Март 2019 года - ампутация 2,5 пальцев правой ноги, апрель 2019 год - ампутация плюсне-фаланговых суставов 1-3 пальцев левой стопы Дополнительно из анамнеза: ОРЗ, ОРВИ в течение жизни. Курит, стаж курения 11 лет Аллергологический анамнез не отягощен.
Со стороны врачей ООО «Медицина 24/7» своевременная и полная медицинская помощь оказана ФИО1 была оказана. При осмотре хирургом ООО «Медицина 24/7» оценка ситуации проведена в полном объеме, своевременно, в день обращения, диагноз хронического остеомиелита ногтевой фаланги 2 пальца левой кисти выставлен верно. До пациентки доведено, что необходима ампутация 2 пальца левой кисти, но согласие не получено, в связи с чем полное лечение провести не представлялось возможным. Проводилось симптоматическое лечение - проведение вскрытия, расширенная некрэктомия и дренирование гнойника указательного пальца левой кисти, ежедневные перевязки, что в данном случае было показано, но недостаточно, учитывая соматический фон пациентки, ее сопутствующие заболевания.
У пациентки сахарный диабет 1 типа с множественными тяжелыми осложнениями, терминальная почечная недостаточность на плановом гемодиализе. Соответственно, прогностически ухудшение ситуации по развитию осложнений на фоне имеющейся патологии при проведении симптоматического и патогенетического лечения, которое не являлось радикальным, было ожидаемо. Ампутация 2 пальца левой кисти была необходима. Кроме того, не проведено о следование, лабораторные исследования для оценки тяжести воспалительного процесса, гликемии, показателей функции печени и почек. Ухудшение клинико-лабораторных показателей явилось ы прогностически неблагоприятным признаком продолжения лечения в объеме, назначенном хирургом от 07.01.2021 года.
Ампутация пальца уже была показана 07.01.2021 года, при обращении в ООО «Медицина 24/7». Но пациентка не дала согласие на оперативное лечение. Проведение лечения в объеме от 07.01.2021 года способствовало прогрессированию воспалительного процесса и развитию дальнейших осложнении в виде пандактилита 2 пальца, флегмоны левой кисти, а также развития ССВР (синдрома системной воспалительной реакции, интоксикационного синдрома, то есть септического состояния), диагностически тяжелого - развитие полиорганной недостаточности на фоне интоксикации, декомпенсации сахарного диабета, терминальной почечной недостаточности (пациентка на плановом гемодиализе).
Необходимость в экстренной ампутации указательного пальца левой кисти фио имелась. Для прекращения развития местного гнойно-некротического разрушения тканей, а также для предотвращения осложнений септического характера на фоне продолжающейся вторичной интоксикации вследствие прогрессирования гнойного воспаления.
Пациентка поступила в лечебное учреждение с диагнозом: Флегмона левой кисти. Осложнения: ССВР. Интоксикационный синдром. Диагноз установлен на основании данных анамнеза, физикального осмотра, инструментального обследования, клинико-лабораторного обследования, консультации врачей-специалистов. Синдром системной воспалительной реакции (ССВО) - неспецифическая реакция организма на инфекционные и неинфекционные агенты, скрининговая категория, характеризующаяся несколькими критериями: гипертермия (гипотермия), тахикардия, тахипноэ (одышка), лейкоцитоз (лейкопения). Сопровождается выраженной интоксикацией (сепсис) с последующим развитием полиорганной недостаточности и летальным исходом. Оперативное лечение проводилось по показаниям поэтапно - вскрытие флегмоны, этапная некрэктомия гнойно некротической раны левой кисти. Интраоперационно (во время операции, по факту осмотра тканей выявле пандактилит 2 пальца левой кисти. Пандактилит - это самая тяжелая гнойная патология пальца, характеризуется поражением всех анатомических структур пальца (кожи, клетчатки сухожилий, костей и суставов) и распространяется минимум на две фаланги, единственным способом: лечения которой является ампутация. Комиссионно хирургами принято решение, что сохранение 2 пальца левой кисти невозможно. Произведена экзартикуляция 2 пальца левой кисти. В последующие дни оперативное лечение продолжалось в виде Состояние пациентки расценивалось как тяжело лечение с 05.02.2021 года по 15.02.2021 года проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Тяжесть состояния обусловлена основной и сопутствующей патологией, интоксикацией. 08.02.2021 года консультирована эндокринологом. Текст осмотра: «На момент осмотра жалоб не предъявляет. Анамнез заболевания: Сахарный диабет 1 типа в течение 18 лет. На момент осмотра на инсулинотерапии: инсулин гларгин 300 ед/мл (туджео) 26 ед, инсулин ультракороткого действия новорапид по 6 ед перед завтраком, обедом и ужином. В течение 3 лет получает программный гемодиализ. Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы бледные, теплые, нормальной влажности. Подкожно-жировая клетчатка развита нормально. Отеки отсутствуют. Лабораторные исследования: Клинический анализ крови от 08.02.2021 года: Гемоглобин 85 г/л, эритроциты 3,29х1012/л, МСН 25,7 пг, тромбоциты 316x109//л, лейкоциты 13 х 109 /л, палочкоядериые 10%. Сегментоядерные 87%, Эозинофилы 3%, Лимфоциты 14%, Моноциты 6%, Анизоцитоз ++, Пойкилоцнтоз +, Гематокрит 28,2, MCV 85,6, МСНС-301.0; RDW 16,2; MPV 9,3; РСТ 0,29; LYM 1,55; LYM % -11.8%; MON 1,88; MON % -14,3%, BAS 0,02; BAS % 0,2%, EOS 0,82; EOS % 6,2%. Биохимический анализ сыворотки крови от 07.02.21: глюкоза 7,8 ммоль/л, Мочевина 5,6 ммоль/л, ФИО2 287 мкмоль/л. Коагулограмма от 08.02.21: Фибриноген 8,12 г/л, АЧТВ 30,1, МНО 0.85; Протромбиновое время 11,9; ФИО3 тест по Квику 127,0%. Сопутствующий эндокринологический диагноз; Сахарный диабет 1 типа, целевой уровень гликированного гемоглобина менее 8%.Диабетическая нефропатия. ХБП С5Д. Программный гемодиализ. Диабетическая полинейропатня, сенсомоторная форма, дистальный тип. Синдром диабетической стопы. Состояние после ампутации 3,5 пальцев правой стопы (март 2019 г), ампутация левой стопы в апреле 2019 года». То есть, имели место жизнеугрожающие состояния - декомпенсация сахарного диабета, анемия, выраженный лейкоцитоз на фоне системного воспаления и прогрессирования почечной недостаточности, нарушение кислотно-щелочного состояния крови. В плане лечения пациентке проводились дезинтоксикацнонная инфузионная терапия, коррекция гликемии введением инсулина через инфузомат, коррекция электролитных гемодинамических показателей, проведение срочного гемодиализа, антибиотикотералия. В плане хирургического лечения проведены оперативные вмешательства для купирования гнойного воспаления как этиологического фактора синдрома системного воспаления - 10.02.2021 года, - этапная некрэктомия, экзартикуляция 2 пальца левой кисти. Этапная некрэктомия послеоперационной раны левой кисти. 12.02.2021 года, 15.02.2021 года. Только при проведении комплексных лечебно-диагностических мероприятий была достигнута положительная динамика в виде стабилизации состояния и регресса воспалительных изменений.
Пациентка обратилась в учреждение с клиническими проявлениями остеомиелита 2 пальца левой кисти. Симптоматическое местное лечение без устранения причины - разрушенной остеомиелитическим процессом фаланги 2 пальца левой кисти - способствовало распространению гнойно-некротических изменений по тканям кисти, учитывая ее анатомические особенности, и генерализации воспалительного процесса с развитием интоксикационного синдрома и синдрома системной воспалительной реакции.
ФИО4 - это протеолитическое средство, действие которого основано на специфические особенности расщеплять некротизированные ткани и фибринозные образования, разжижать вязкие секреты, экссудаты и сгустки крови, а при внутримышечном введении оказывая противовоспалительное действие. По отношению к здоровым тканям фермент неактивен и безопасен. Представляет собой лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, местного и наружного применения по 10 мг в стеклянные флаконы - 10 шт в уп. Показания Нагноительные заболевания органов дыхания (бронхоэктатическая болезнь, пневмония, абсцесс легких, ателектаз, экссудативный плеврит, эмпиема плевры, бронхит). Ожоги, пролежни, гнойные раны. Тромбофлебит, пародонтоз; (воспалительно-дистрофические формы). В офтальмологии: свежие обширные тромбозы центральной, вены сетчатки, острая непроходимость центральной артерии сетчатки, помутнение стекловидного тела травматического и воспалительного происхождения, экстракция катаракты. В отоларингологии: гнойный синусит, подострый ларинготрахеит, после трахеостомии для облегчения удаления густого вязкого экссудата, при острых, подострых, гнойных, хронических средних отитах и евстахиитах с вязким экссудатом. Противопоказания Гиперчувствительность, злокачественные новообразования, туберкулез легких (открытая форма), хроническая сердечная недостаточность II - III степени, дистрофия и цирроз печени, вирусный гепатит, панкреатит, геморрагический диатез, эмфизема легких с дыхательной недостаточностью. Нельзя вводить в кровоточащие полости, наносить на изъязвленные поверхности злокачественных опухолей во избежание распространения злокачественного процесса.
С осторожностью: Эмпиема плевры туберкулезной этиологии (рассасывание экссудата может в некоторых случаях способствовать развитию бронхоплевральной фистулы). Беременность и лактация.
Данных о применении препарата при беременности и в период лактации нет. Способ применения и дозы: Для внутримышечного введения растворяют непосредственно перед применением 5 мг препарата в 1 -2 мл 0,9% раствора натрия хлорида для инъекций или 0,5-2 % раствора прокаина. Курс лечения - 6- 15 инъекций. При заболеваниях органов дыхания препарат применяют внутримышечно в дозах по 5-10 мг в день в течение 10-12 дней, возможно сочетание с применением ФИО4 аэрозольно в 5% водном растворе в количестве 3-4 мл. Через 7-10 дней курс лечения может быть повторен. При лечении ожогов и пролежней ФИО4 в дозе 20 мг растворяют в 20 мл 0,25% раствора прокаина и тонкой иглой несколькими уколами вводится под струп. На гнойные раневые поверхности накладывают на 8 I часов стерильные салфетки, смоченные раствором 25 - 50 мг ФИО4 в 10-50 мл 0,25% раствора прокаина. Для лечения гнойных ран внутримышечные введения препарата сочетают с местным лечением раны тампонами, смоченными 5% водным раствором ФИО4. Побочные действия: Аллергические реакции, повышение температуры тела до субфебрильной, тахикардия. После ингаляционного введения: раздражение слизистых оболочек верхних дыхательных путей, охриплость голоса.
При субконъюнктивальном введении возможны раздражение и отечность конъюнктивы; в таких случаях рекомендуется уменьшать концентрацию применяемого раствора. После внутримышечного введения могут возникнуть болезненность и гиперемия на месте инъекций. Передовика: Сведений о передозировке нет. Лекарственное взаимодействие не описано. Особые указания: влияние препарата на способность к управлению транспортными средствами и механизмами: Не отмечено каких-либо отрицательных эффектов на способность управлять транспортными средствами и механизмами. (Информация взята с сайта apteka.ni. адрес) То есть, к применению препарата химотрипсин пациентки имелись прямые показания - глубокие некротические изменения тканей левой кисти. Способ введения препарата в данном случае мог быть подкожным, учитывая глубин) поражения. Применение химотрипсина ускоряет процессы заживления раны и способствует быстрому заживлению раневых дефектов. В пределах Противопоказаний к применению химотрипсина у пациентки фио нет.
Суд доверяет указанному заключению, поскольку оно составлено экспертом, имеющим соответствующую квалификацию.
Разрешая заявленные требования, суд принимает во внимание следующее.
Как указала истец в иске, в период с 11.12.2020 года по 17.12.2020 года она находилась на лечении в Научно-исследовательском институте скорой помощи им. фио по оводу болевого синдрома в области второго пальца левой кисти, после чего была выписана на амбулаторное лечение под наблюдение гнойного хирурга. Вместе с этим в последующие дни состояние тканей в области ногтевой пластины второго пальца левой кисти прогрессивно ухудшалось. Также истец указывает на то, что ей пришлось обратиться в частную медицинскую организацию по причине отсутствия её лечащего врача на рабочем месте.
Вместе с тем, выбор конкретного врача и медицинской организации в соответствии со ст. 21 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ (ред. от 22.12.2020) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» всегда остается за пациентом, однако следует отметить, что все граждане Российской Федерации имеют право на медицинскую помощь, в том числе лечение оказанное истцу ответчиком в рамках программы обязательного медицинского страхования, то есть бесплатно и выбор платного лечения является исключительно желанием и добровольным выбором самого истца.
Как установлено судом, при поступлении в ООО «Медицина 24/7» истцом не было предоставлено ни каких выписок из карт стационарного или амбулаторного больного, чем фио скрыла факт проведенного ей ранее лечения и обследования, а также реального состояния здоровья. Пациентка обратилась за платной амбулаторной медицинской помощью к хирургу.
Установлено, что фио страдает длительное время таким заболеванием, как сахарный диабет, которое само по себе приводит к поражению периферических нервов, сосудов, кожи и мягких тканей, костей и суставов, и создает условия для формирования острых и хронических язв, костно-суставных поражений и гнойно-некротических процессов, что и имеется у фио однозначно подтверждается имеющемся у нее синдромом диабетической стопы, по поводу которого ей удалена стопа.
Кроме того, в день заключения договора, пациенткой было дано информированное добровольное согласие на получение медицинских услуг, чем подтвердила, что проинформирована о целях и методах лечения, рисках и возможных вариантах развития и медицинских вмешательствах, об ожидаемой эффективности лечения и предполагаемых результатах оказания медицинских услуг.
После проведенного оперативного вмешательства была отмечена некоторая положительная динамика, однако с учетом сопутствующих патологий, в том числе сахарного диабета, произошел регресс достигнутых при лечении ООО «Медицина 24/7» положительных результатов, ухудшение состояния и, по всей видимости при обращении в иную медицинскую организацию, пациентке все-таки произвели ампутацию пальца.
В соответствии со статьей 67 Гражданского процессуального кодекса РФ суд оценивает доказательства по своему внутреннему убеждению, основанному на всестороннем, полном, объективном и непосредственном исследовании имеющихся в деле доказательств. Никакие доказательства не имеют для суда заранее установленной силы.
При таких обстоятельствах, исследовав и оценив представленные по делу доказательства в их совокупности с точки зрения относимости, допустимости и достоверности, правильного распределив бремя доказывания и установив фактические обстоятельства дела, принимая во внимание выводу судебной комплексной комиссионной медицинской экспертизы, суд приходит к выводу об отсутствии вины ответчика в причинении вреда истцу, напротив, судом установлено, что медицинские услуги истцу были оказаны правильно, в связи с чем суд приходит к выводу об отказе в удовлетворении заявленных исковых требований в полном объеме.
В силу положений ст. 96 ГПК РФ с истца в пользу АНО «Экспертный Центр «Независимость Профессионализм Объективность» подлежат взысканию расходы по проведению судебной экспертизы в размере сумма
На основании изложенного, руководствуясь ст.ст.194-198 ГПК РФ, суд,
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований фио к ООО «Медицина 24/7» о защите прав потребителя – отказать.
Взыскать с фио (паспортные данные) в пользу Автономной Некоммерческой Организации «Экспертный Центр «Независимость Профессионализм Объективность» (ОГРН <***>) расходы по проведению судебной экспертизы в размере сумма
Решение может быть обжаловано сторонами в Московский городской суд в течение месяца со дня изготовления в окончательной форме через Щербинский районный суд адрес.
Судья: фио