Гражданское дело № 2-114/2022
54RS0030-01-2021-003715-62
РЕШЕНИЕ
ИМЕНЕМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
30 сентября 2022 г. г. Новосибирск
Новосибирский районный суд Новосибирской области
в составе:
Председательствующего судьи Сафроновой Е.Н.
При помощнике судьи Суняйкиной О.В.
с участием помощника прокурора
Новосибирского района ФИО1
рассмотрев в открытом судебном заседании гражданское дело по иску ФИО к Акционерному обществу «Московская акционерная страховая компания» о признании события страховым случаем, взыскании страхового возмещения,
установил:
ФИО обратилась к АО «МАКС» с иском, в котором просила взыскать с ответчика в свою пользу страховое возмещение в размере 248 760,60 руб.
В обоснование требований истец указала, что ДД.ММ.ГГГГ, следуя с работы домой в <адрес>, при спуске с лестницы железнодорожной станции Инская г. Новосибирска, примерно в 18 часов 40 минут из-за обледенения лестничных ступеней, упала и получила травму.
В медицинском учреждении был поставлен диагноз: диагноз. Обширная гематома мягких тканей правой голени. Телесное повреждение менее тяжкое. В связи с полученной травмы истец была освобождена от работы на 26 дней (ДД.ММ.ГГГГ ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ).
Между Федеральной таможенной службой России и АО «МАКС» заключен государственный контракт от ДД.ММ.ГГГГ №... на период с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ по обязательному государственному личному страхованию должностных лиц таможенных органов.
Поскольку истец является работником Сибирского таможенного управления, то ее жизнь и здоровье застрахованы в АО «МАКС».
По факту получения травмы комиссией Сибирского таможенного управления проведено служебное расследование, по итогам которого был составлен акт служебного расследования от ДД.ММ.ГГГГ №.... Комиссией установлено наличие причинно-следственной связи между полученной истцом травмой и исполнением служебных обязанностей.
ДД.ММ.ГГГГ в АО «МАКС» Сибирским таможенным управлением было направлено письмо с необходимыми документами о выплате страхового возмещения. ДД.ММ.ГГГГ АО «МАКС» отказало в страховой выплате, поскольку данный случай не был признан страховым.
ДД.ММ.ГГГГ истец направила претензию в АО «МАКС». По результатам рассмотрения претензии АО «МАКС» сообщило об отсутствии оснований для пересмотра ранее принятого решения и признания заявленного события страховым случаем.
ДД.ММ.ГГГГ истец обратилась в службу Финансового уполномоченного по правам потребителей финансовых услуг. ДД.ММ.ГГГГ финансовый уполномоченный ФИО отказал в удовлетворении требований. Данное решение истец считает незаконным и необоснованным.
Обращаясь в суд с указанным иском, истец полагает, что произошедшее событие является страховым случаем, в связи с чем, у страховщика возникла обязанность по выплате страхового возмещения в размере полугодового денежного содержания истца, что составляет 248 760,60 руб.
ФИО в судебном заседании доводы, изложенные в иске, поддержала, настаивала на удовлетворении заявленных требований. Суду пояснила, что с учетом имеющихся у неё нарушений функций движения и наличия болевого синдрома была признана временно нетрудоспособной на 26 суток. Полагает, что полученное ею телесное повреждение относится к разряду легкого вреда, причиненного здоровью, в связи с чем, подпадает под страховой случай. Результаты и выводы комиссии по служебному расследованию, установившей наличие причинно-следственной связи между полученной травмой и последующей нетрудоспособностью, страховой компанией не оспорены, не признаны недействительными, в связи с чем, отказ страховой компании полагает незаконным.
Представитель ответчика в судебном заседании возражал относительно заявленных требований, поддержал доводы, изложенные в письменных возражениях на иск, указав, что полученная истицей травма не является страховым случаем, в связи с чем, оснований для выплаты страхового возмещения не имеется.
Выслушав участников процесса, заключение прокурора, полагавшего, что иск удовлетворению не подлежит, допросив в судебном заседании эксперта, суд приходит к выводу об отсутствии правовых оснований для удовлетворения заявленных требований.
Истцом в обоснование своих требований указано, что она является государственной гражданской служащей и замещает должность главного государственного таможенного инспектора пенсионного обеспечения Сибирского таможенного управления (далее –СТУ).
Между АО «МАКС» и ФТС России был заключен государственный контракт на 2020 год, по условиям которого, ФИО является застрахованной. Однако, в выплате страхового возмещения ей было отказано.
В силу п. 1 ст. 934 ГК РФ по договору личного страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) в случае причинения вреда жизни или здоровью самого страхователя или другого названного в договоре гражданина (застрахованного лица), достижения им определенного возраста или наступления в его жизни иного предусмотренного договором события (страхового случая). Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор.
П. 1,2 ст. 935 ГК РФ предусмотрено, что законом на указанных в нем лиц может быть возложена обязанность страховать жизнь, здоровье или имущество других определенных в законе лиц, на случай причинения причинения вреда их жизни, здоровью или имуществу, обязанность страховать свою жизнь или здоровье не может быть возложена на гражданина по закону.
Частъю 2 статьи 935 ГК РФ предусмотрено, что обязанность страховать свою жизнь или здоровье не может быть возложена на гражданина по закону. Вместе с тем, такая обязанность может возникнут ь у гражданина в силу договора.
Согласно ч.2 ст. 969 ГК РФ обязательное государственное страхование осуществляется непосредственно на основании законов и иных правовых актов о таком страховании указанными в этих актах государственными страховыми или иными государственными организациями (страховщиками) либо на основании договоров страхования, заключаемых в соответствии с этими актами страховщиками и страхователями.
На основании части 3 статьи 940 ГК РФ страховщик при заключении договора страхования вправе применять разработанные им или объединением страховщиков стандартные формы договора (страхового полиса) по отдельным видам страхования.
В силу части 1 статьи 943 ГК РФ условия, на которых заключается договор страхования, могут быть определены в стандартных правилах страхования соответствующего вида, принятых, одобренных или утвержденных страховщиком либо объединением страховщиков (правилах страхования).
В части 1 статьи 944 ГК РФ указано, что при заключении договора страхования страхователь обязан сообщить страховщику известные страхователю обстоятельства, имеющие существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков от его наступления (страхового риска), если эти обстоятельства не известны и не должны быть известны страховщику.
Существенным признаются, во всяком случае, обстоятельства, определенно оговоренные страховщиком в стандартной форме договора страхования (страхового полиса) или в его письменном запросе.
На основании пункта 2 статьи 9 Закона Российской Федерации от 27.11.l992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
В соответствии с ч. 13 ст. 323 Федерального закона от 27.11.2010 № 311-ФЗ «О таможенном регулировании в Российской Федерации» должностные лица таможенных органов подлежат обязательному государственному личному страхованию за счет средств федерального бюджета. Объектами обязательного государственного личного страхования являются жизнь и здоровье должностных лиц таможенных органов.
Пунктом пункт 1 части 14 статьи 323 Федерального закона "О таможенном регулировании в Российской Федерации" определено, что страховыми случаями по договору обязательного государственного личного страхования являются:
1) гибель (смерть) должностного лица таможенного органа (далее - застрахованный) в период службы его в таможенных органах либо до истечения одного года после увольнения из таможенных органов вследствие ранения (контузии), иных телесных повреждений, заболевания, которые получены им при исполнении служебных обязанностей;
2) установление застрахованному инвалидности в связи с исполнением служебных обязанностей в период его службы в таможенных органах либо до истечения одного года после увольнения из таможенных органов;
3) получение застрахованным в связи с исполнением им служебных обязанностей в таможенных органах тяжкого телесного повреждения или менее тяжкого телесного повреждения.
Частью 18 ст. 323 Федерального закона "О таможенном регулировании в Российской Федерации" иные условия и порядок осуществления обязательного государственного личного страхования должностных лиц таможенных органов определяются договором между федеральным органом исполнительной власти, уполномоченным в области таможенного дела (страхователь), и страховой организацией (страховщик). В указанный договор включаются положения о размерах страховых сумм, сроке действия договора, размере, сроке и порядке уплаты страховой премии (страхового взноса), правах, об обязанностях и ответственности страхователя и страховщика.
Исходя из совокупности указанных норм права, направленных на реализацию указанных целей, пункт 1 части 14 статьи 323 Федерального закона "О таможенном регулировании в Российской Федерации", равно как и пункт 1 части 15 этой статьи, призван обеспечить защиту интересов должностных лиц таможенных органов, обусловлен особенностями и значением осуществляемой ими государственно-служебной деятельности.
ДД.ММ.ГГГГ между АО «МАКС» и ФТС России был заключен Государственный контракт №... по обязательному государственному личному страхованию должностных лиц таможенных органов Российской Федерации на 2020 год, сроком действия с ДД.ММ.ГГГГ по ДД.ММ.ГГГГ, в порядке, установленном Федеральным законом от 05.04.2013 N 44-ФЗ "О контрактной системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд".
Неотъемлемой частью указанного контракта, в том числе, является:
- регламент проведения обязательного государственного личного страхования должностных лиц таможенных органов Российской Федерации (далее - регламент);
- перечень увечий (ранений, травм, контузий), относящихся к тяжким и менее тяжким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая у застрахованных по обязательному государственному личному страхованию должностных лиц таможенных органов Российской Федерации» (Приложение №6).
Указанный перечень повреждений в приложении №6, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая, является исчерпывающим и расширенному толкованию не подлежит.
В соответствии с подпунктом «б» ч. 1 ст. 17 Федерального закона от 21.07.1997 N 114-ФЗ (ред. от 30.04.2021) "О службе в таможенных органах Российской Федерации" сотрудник таможенного органа обязан выполнять приказы и распоряжения начальников таможенных органов, отданные в пределах их должностных полномочий, за исключением заведомо незаконных.
Согласно п. 1.1, предметом Государственного контракта является обязательное государственное личное страхование должностных лиц таможенных органов Российской Федерации.
Согласно п. 3.1 Государственного контракта, страховыми случаями признаются в том числе:
3.1.3. получение Застрахованным лицом в связи с исполнением служебных обязанностей:
тяжкого телесного повреждения влечет выплату страховой суммы в размере годового денежного содержания.
менее тяжкого телесного повреждения влечет выплату страховой суммы в размере полугодового денежного содержания.
Согласно п. 5.1.2 Государственного контракта, страховщик обязан при наступлении страхового случая произвести страховую выплату в порядке, предусмотренном Регламентом проведения обязательного государственного личного страхования должностных лиц таможенных органов Российской Федерации, являющимся неотъемлемой частью Государственного контракта (приложение №1 к государственному контракту).
В порядке п. 5.3.2 Государственного контракта страховщик имеет право отказать в выплате страховой суммы (страховой выплате) в случаях, предусмотренных Регламентом.
Согласно п. 1.5 Регламента к Государственному контракту, под телесным повреждением или иным вредом здоровью понимается одномоментное повреждение здоровья (увечья, ранения, травма, контузия), полученное в результате несчастного случая, произошедшего в связи с исполнением застрахованным лицом служебных обязанностей. При телесных повреждениях, не повлекших стойкой утраты трудоспособности, выплата страховой суммы производится при представлении из лечебного учреждения, где проводилось лечение, медицинского заключения (справки) установленной формы, предусмотренной п. 3.5.3 регламента, с указанием полного диагноза телесного повреждения.
Застрахованный обязан первично обратиться в лечебное учреждение за медицинской помощью и установлением диагноза в срок не более суток с момента получения телесного повреждения.
Несчастным случаем, произошедшем в связи с исполнением застрахованным лицом служебных обязанностей, в рамках Регламента является одномоментное неожиданное и внезапное воздействие различных неподдающихся воле и контролю застрахованного лица внешних факторов (событии), которые происходят в определенный момент времени и в определенном месте и влекут ущерб здоровью застрахованного лица или приводят к его смерти.
К несчастному случаю относится воздействие следующих внешних факторов: стихийное явление природы, взрыв, воздействие высоких и низких температур, утопление, действие электрического тока, удар молнии, солнечный удар, нападение злоумышленников или животных, укусы насекомых, падение какого-либо предмета или самого застрахованного лица, внезапное удушение, случайное попадание в дыхательные пути инородного тела, случайное острое отправление ядовитыми растениями, химическими веществами (промышленными или бытовыми) лекарствами, недоброкачественными пищевыми продуктами, а также травмы, полученные при движении средств транспорта (автомобиля, поезда, травма и др.) или при их крушении, при пользовании машинами, механизмами, оружием и всякого рода инструментами.
Не относятся к несчастным случаям любые формы острых, хронических и наследственных заболеваний и их осложнения, как ранее диагностированные, так и впервые выявленные, включая спровоцированные воздействием внешних факторов (в том числе инфаркт, инсульт и прочие внезапные поражения органов, вызванные наследственной патологией или патологией в результате развития заболевания, аневризмы, опухоли, функциональная недостаточность органов, врожденные аномалии органов, анафилактический шок, инфекционные заболевания и др.).
Как установлено, абзацем 16 п. 1.8 Регламента, страховые суммы не выплачиваются в случае совершения застрахованным лицом действий, направленных на возникновение страхового случая.
Кроме того, из абзаца 18 п. 1.8 Регламента следует, что страховые суммы не выплачиваются, если диагноз телесного повреждения или иного вреда здоровья отсутствует в Перечне увечий.
Согласно, п. 1.9 Регламента, наступление вредных для застрахованного лица последствий общего заболевания, бытового травмирования, не связанных с исполнением служебных обязанностей, а также нарушение застрахованным лицом мер безопасности независимо от места и времени их наступления (территория таможенного органа, рабочий кабинет, пребывание в командировке и т.д.) не может быть признано основанием для применения положений частей 13-18 статьи 18 Федерального закона от 27 ноября 2010 №311-ФЗ «О таможенном регулировании в Российской Федерации» и выплаты страховых сумм, указанных в п. 1.4. настоящего Регламента.
В соответствии с абзацем 2 п. 1.12 Регламента решение о выплате страхового возмещения принимает страховщик.
Как установлено в судебном заседании, ДД.ММ.ГГГГ в 18 часов 40 минут, при спуске с лестницы железнодорожной станции «Инская» г. Новосибирска, ФИО упала из-за обледенения лестничных ступеней и получила травму. ДД.ММ.ГГГГ К. обратилась в ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России. Согласно консультации хирурга от ДД.ММ.ГГГГ, истице установлен диагноз: «диагноз». Указанная травма является: «бытовой».
Возражая относительно заявленных требований, ответчик указывает, что заявленное событие не является несчастным случаем в соответствии с условиями страхования, установленный истцу диагноз отсутствует в Приложении №6 к Государственному контракту, в связи с чем, основания для выплаты страхового возмещения отсутствуют.
Как указал ответчик, в соответствии с п. 1.5 Регламента, выплата производится в случае получения телесных повреждений в результате несчастного случая, а под несчастным случаем понимается одномоментное неожиданное и внезапное воздействие различных неподдающихся воле и контролю застрахованного лица внешних факторов (событии). Падение с лестницы, по мнению ответчика, не является несчастным случаем.
Кроме того, указанные истцом диагнозы отсутствуют в приложении №6 к Государственному контракту, при наличии которых страховщик принимает положительное решение о выплате страхового возмещения.
Степень тяжести телесных повреждений для определения размера страховых выплат устанавливает страховая компания на основании представленных медицинских заключений (справок) и с учетом данных о диагнозе, поставленном лечебным учреждением, и в соответствии с перечнем увечий.
Согласно п. 1.8 Регламента страховые суммы не выплачиваются, в том числе в случае, если в медицинском заключении (справке) установленной формы, предусмотренных п. 3.5.3. Регламента, указанный диагноз телесного повреждения или иного вреда здоровья отсутствует в Перечне увечий.
С учетом установленных обстоятельств ответчиком принято решение об отказе в выплате страхового возмещения.
Не согласившись с решением страховой компании, ФИО обратилась к финансовому уполномоченному.
По результатам рассмотрения обращения финансовый уполномоченный принимает решение о его полном или частичном удовлетворении или об отказе в его удовлетворении.
В силу ст. 23 Федерального закона № 123-ФЗ решение финансового уполномоченного вступает в силу по истечении десяти дней после даты его подписания финансовым уполномоченным.
Частью 2 статьи 25 Закона N2123-ФЗ предусмотрено, что потребитель финансовых услуг вправе заявлять в судебном порядке требования к финансовой организации, указанные в части 2 статьи 15 настоящего Федерального закона, только после получения от финансового уполномоченного решения по обращению, за исключением случаев, указанных в пункте 1 части 1 настоящей статьи.
В силу ч. 3 ст. 25 указанного Федерального закона, в случае несогласия с вступившим в силу решением Финансового уполномоченного потребитель финансовых услуг вправе в течение тридцати дней после дня вступления в силу указанного решения обратиться в суд и заявить требования к финансовой организации по предмету, содержащемуся в обращении, в порядке, установленном гражданским процессуальным законодательством Российской Федерации.
Исходя из приведенных правовых норм в их взаимосвязи, при обращении в суд, вместе с требованием о взыскании страхового возмещения, истец должен был оспорить вступившее решение финансового уполномоченного, а именно:
-заявить требования о признании решения недействительным в целом или в части, с указанием конкретных частей решения.
-указать доводы, по которым потребитель считает принятое решение незаконным.
-указать нормы закона, обосновывающие доводы потребителя.
-предоставить доказательства (документы), на которые ссылается потребитель в обоснование своих доводов.
В порядке ч. 10 ст. 20 ФЗ № 123-ФЗ, финансовым уполномоченным по рассмотрению обращения ФИО было принято решение об организации независимой экспертизы с привлечением экспертной организации ЗАО «Русмашлекс», предметом которой явилось проведение медицинской экспертизы для определения наступления страхового события.
Согласно экспертному заключению ЗАО «Русмашлекс» от ДД.ММ.ГГГГ № №..., подготовленному по инициативе финансового уполномоченного:
- представленные документы содержат достаточно сведений, позволяющих сделать выводы по существу вопросов, поставленных перед экспертом. Представленными документами факт наступления предусмотренного условиями страхования события не подтверждается.
- согласно условиям Регламента, страховые суммы не выплачиваются в случаях, в том числе, если в медицинском заключении (справке) установленной формы, предусмотренных пунктом 3.5.3 Регламента, указанный диагноз телесного повреждения или иного вреда здоровью отсутствует в Перечне увечий.
- согласно справке из ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России, заявителю поставлен диагноз: растяжение связок правого коленного и правого голеностопного суставов. Обширная гематома мягких тканей правой голени. Телесное повреждение менее тяжкое.
- указанный диагноз отсутствует в Перечне увечий, относящихся к тяжелым или легким, при наличии которых принимается решение о наступлении страхового случая.
Обращаясь с данным иском в суд, ФИО не выразила возражений относительно принятого финансовым уполномоченным решения, никаких доводов в опровержение позиции финансового уполномоченного не представила.
В ходе рассмотрения настоящего дела, с целью установления/опровержения всех обстоятельств по делу, проведена судебно-медицинская экспертиза в ООО «Международное бюро судебных экспертиз оценки и медиации».
По результатам проведенных исследований экспертами сделан вывод о том, что у ФИО был обнаружен кровоподтек правого коленного сустава, который образовался от воздействия твердого тупого предмета ( предметов) в срок и при обстоятельствах, указанных в материалах дела. В соответствии с п. 9 Приказа Минздравсоцразвития РФ от ДД.ММ.ГГГГ №...н, поверхностные повреждения, в том числе ссадина, кровоподтек, ушиб мягких тканей, включающий кровоподтек и гематому, поверхностная рана и другие повреждения, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью человека. Подтвердить либо исключить диагноз: «растяжение связок правого коленного и правого голеностопного суставов», установленный врачом-хирургом ФГБУЗ СОМЦ ФМБА России от ДД.ММ.ГГГГ, по имеющимся данным не представляется возможным ввиду отсутствия данных МРТ исследования, УЗИ сустава, артроскопии.
Допрошенный в судебном заседании эксперт ФИО пояснил, что медицинскими документами на основании визуального осмотра зафиксировано наличие у ФИО кровоподтека, тогда как для установления диагноза «растяжение связок» необходимо было выполнить дополнительные обследования, в частности, УЗИ. Анамнез пациента был отягощен иными заболеваниями, в частности, по данным рентгенологического исследования у ФИО установлен диагноз диагноз. Полученная травма усилила болевой синдром, в связи с чем, истица находилась на больничном 26 суток. Длительность листка нетрудоспособности определяется лечащим врачом исходя из симптомов, озвучиваемых пациентом. Врачом при первичном обращении был выставлен диагноз «диагноз» на основании характера жалоб, отека, кровоподтека. Но эти симптомы в совокупности не свидетельствуют безусловно о растяжении связок. Посттравматическое растяжение связок могло показать УЗИ, но оно в отношении ФИО не проводилось.
Оценивая экспертизу как доказательство по делу, с учетом пояснений эксперта в ходе судебного разбирательства, суд признает экспертное заключение относимым и допустимым доказательством по делу и полагает, что оно в полном объеме отвечает требованиям ст. 86 ГПК РФ, поскольку содержит подробное описание произведенных исследований, сделанные в их результате выводы и научно обоснованные ответы на поставленные вопросы, в обоснование сделанных выводов эксперт приводит соответствующие данные из представленных в распоряжение эксперта материалов, указывает на применение методов исследований, основывается на исходных объективных данных.
Суд соглашается с выводами эксперта и полагает, что экспертное заключение является обоснованным, не противоречит иным доказательствам по делу. Право экспертов ФИО и ФИО на дачу подобного рода заключений, их компетентность в поставленных судом вопросах подтверждены документально. Не доверять указанному заключению эксперта, который обладает специальными познаниями и предупрежден об уголовной ответственности за дачу заведомо ложного заключения, у суда оснований не имеется.
Доводы истца о том, что стаж эксперта ФИО составляет всего два года, судом отклоняются, поскольку указанное обстоятельство не умаляет профессиональные знания эксперта, имеющего специальную подготовку по судебной медицине.
Кроме того, суд принимает во внимание, что выводы данных экспертов аналогичны выводам эксперта, полученным финансовым уполномоченным при рассмотрении обращения ФИО
Таким образом, выводы двух экспертиз установили отсутствие оснований для возмещения страхового возмещения в пользу истца, не признав полученную ею травму страховым событием.
На основании изложенного, с учетом установленных диагнозов истцу, которые не подтверждены объективными данными, опровергнуты судебной экспертизой, исходя из обстоятельств дела, отсутствия доказательств получения телесных повреждений при исполнении служебных обязанностей и наступления страхового случая, основания для удовлетворения требований ФИО отсутствуют.
Руководствуясь ст. 194-199 ГПК РФ, суд
РЕШИЛ:
В удовлетворении исковых требований ФИО - отказать.
Решение может быть обжаловано в апелляционном порядке в течение одного месяца с даты изготовления судом мотивированного решения путем подачи апелляционной жалобы в Новосибирский областной суд через Новосибирский районный суд.
Мотивированное решение изготовлено 06 октября 2022 г.
Судья /подпись/ Е.Н. Сафронова.